МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України,
Міністерства праці та
соціальної політики України,
Фонду соціального
страхування з тимчасової
втрати працездатності,
Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
03.11.2004
N 532/274/136-ос/1406

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 листопада 2004 р. за N 1455/10054

Технічний опис
листка непрацездатності

1. Загальний вигляд листка непрацездатності

1.1. Листок непрацездатності виготовлено на аркуші паперу формату 146 х 210 мм з допуском +-0,5 мм.

1.2. Текст листка непрацездатності розміщується на обох боках аркуша. Формат набору: на лицьовому боці - 194 х 131 мм з допуском +-0,5 мм, на зворотному боці - 188 х 126 мм з допуском +-0,5 мм.

1.3. Поля:

1.3.1. Лицьовий бік:

- верхнє - 7 мм;

- нижнє - 9 мм;

- ліве - 4 мм;

- праве - 10 мм.

Допуск на розміри полів +-0,5 мм.

1.3.2. Зворотний бік:

- верхнє - 10 мм;

- нижнє - 11 мм;

- ліве - 10 мм;

- праве - 10 мм.

Допуск на розміри полів +-0,5 мм.

1.4. Загальний вигляд:

1.4.1. Лицьовий бік:

З правого боку листка непрацездатності на відстані 10 мм від краю проходить вертикальна суцільна лінія.

Лицьовий бік листка непрацездатності складається з двох частин, розділених одна від одної суцільною лінією відрізу, що проходить паралельно до верхнього краю аркуша на відстані 39 +-0,5 мм від нього і проводиться від правого до лівого поля. Верхня частина розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить від верхнього поля до лінії відрізу на відстані 17 +-0,5 мм від лівого краю.

Нижня частина лицьового боку аркуша розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 8 мм +-0,5 мм від лівого краю і проводиться від лінії відрізу до нижнього поля, права частина - для оформлення текстової частини листка непрацездатності. Угорі і внизу нижньої частини лицьового боку справа прямокутником, окресленим суцільною лінією, виділено місце для печатки лікувально-профілактичного закладу. Розмір

прямокутника - 16 х 9 мм з допуском на розміри +-0,5 мм. Прямокутники розміщуються горизонтально на відстані 20 +-0,5 мм

від лінії відрізу і нижнього краю аркуша.

1.4.2. Зворотний бік:

Зворотний бік листка непрацездатності складається з п'яти частин, що розділяються одна від одної суцільними лініями, які проходять паралельно до верхнього краю на відстані 39, 71, 91, 122 мм з допуском +-0,5 мм на кожний розмір від правого до лівого поля.

Перша частина є цілісною і містить текст, її нижнім краєм є лінія відрізу.

Друга, третя, четверта і п'ята частини поділяються на дві половини вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 24 +-0,5 мм від лівого краю аркуша від лінії відрізу до нижнього поля.

До складу п'ятої частини входять дві таблиці: перша складається з 4 колонок і 8 рядків, друга - з 6 колонок і 2 рядків. Таблиці починаються від вертикальної лінії, що ділить частини на дві половини, і закінчуються біля правого поля.

2. Основні технічні та захисні характеристики паперу
для виготовлення бланків листків непрацездатності

Для виготовлення бланків листків непрацездатності використовується папір, що має такі технічні характеристики:

1. Склад за волокном: деревна целюлоза - 100 %.

2. Маса 1 кв. м - 70 г.

3. Відсутність оптичного вибілювача.

4. Колір - білий.

5. Розривна довжина, м, не менше - 3000.

6. Ступінь проклеювання, мм: 1,2-1,8.

7. Гладкість (за Бекком), С: 30-80.

8. Непрозорість, % - 86.

9. Водяний знак двотоновий плоскосітчастий.

10. Захисні волокна двох видів:

- видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів;

- не видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів.

3. Текст листка непрацездатності

3.1. Лицьовий бік:

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності вертикально розміщено текст: "Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров'я". Висота першої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура - Times New Roman, кг 8/8).

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом: "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами). Гарнітура - Pragmatica Cond СТТ, кг 14, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм. У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА (гарнітура Times New Roman, кг 9), висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" розміщено слова, написані великими літерами напівжирним шрифтом Pragmatica Cond СТТ, кг 9: "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N", висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Продовжується напис пунктирною лінією довжиною 20 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Наступні два рядки призначені для заповнення лікарем паспортних даних хворого і позначені пунктирною лінією довжиною 76 мм. Під першою пунктирною лінією зроблено напис малими літерами в дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)" (Times New Roman, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм), під другою - напис "(місце роботи, найменування підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче - напис "Виданий" (Times New Roman кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 65 мм, рядок закінчується текстом "20.... р." Під пунктирною лінією - напис у дужках "(число, місяць)" (Times New Romann, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Відстань між рядками - 7 мм.

Праворуч від цього напису проведена пунктирна лінія довжиною 37 мм, розміщена на 2 мм нижче від першої пунктирної лінії, під нею - напис "(прізвище лікаря)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче від цієї лінії зроблено напис "N медичної карти" (Times New Roman, кг 8/10, висота літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 8 мм, а ще на 7 мм нижче - пунктирна лінія довжиною 37 мм, під пунктирною лінією - напис "Підпис одержувача" (Times New Roman, кг 6, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Справа у верхній частині листка непрацездатності за суцільною вертикальною лінію розміщено вертикальний напис "КОРІНЕЦЬ" великими літерами. Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

Верхня частина лицьового боку відокремлена від нижньої суцільною лінією, під якою в центрі аркуша - напис "ЛІНІЯ ВІДРІЗУ" (великими літерами) (Times New Roman, кг 8, розряджений). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм.

Справа внизу, у нижній половині листка непрацездатності, за суцільною вертикальною лінією розміщено напис "ПРИМІТКА:" Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений). На нижній частині лицьового боку зліва на відстані 8 +-0,5 мм від лівого краю проходить вертикальна суцільна лінія від лінії відрізу до нижнього краю листка. Зліва, у нижній половині листка, проходить вертикальний текст "ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ" (великими літерами). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

У лівій половині нижньої частині листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами) (гарнітура - Pragmatica Cond СТТ, кг 14, напівжирний, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм).

У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА, гарнітура Times New Roman, кг 9, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом, гарнітура Times New Roman, кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами)

розміщено слова великими літерами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" (напівжирним шрифтом Pragmatica Cond СТТ, кг 9, висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм), які продовжуються пунктирною лінією довжиною 18 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Під написами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" та "відповідне підкреслити" на відстані один від одного 7 мм +-0,5 мм розташовані 4 пунктирні лінії довжиною 103 мм +-0,5 мм.

Під першою пунктирною лінією у дужках зроблено напис "назва і місцезнаходження закладу охорони здоров'я" (висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Гарнітура з Times New Roman, кг 6). Таким самим шрифтом зроблено написи: Під другою пунктирною лінією посередині напис у дужках "(число місяць)".

Під третьою пунктирною лінією напис у дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)".

Під четвертою пунктирною лінією напис у дужках "(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)".

На початку другої пунктирної лінії надруковане слово "Виданий" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), закінчується рядок текстом "20.... р."

Третя пунктирна лінія за 14 мм до кінця має слово "Вік" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм) і продовжується пунктирною лінією на 8 мм.

Під пунктирною лінією у дужках напис "(повних років)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Справа в таблиці набрано текст (гарнітура Times New Roman, кг 6) у 4 графи:

- "Печатка закладу охорони здоров'я" 16 х 9 мм;

- "Чол.", "Жін." (позначення) 16 х 4 мм;

- "відповідне підкреслити" 16 х 7 мм;

- "Шифр МКХ-10" 16 х 7 мм; продовжується пунктирною лінією довжиною 7 мм.

Нижче розміщена графа висотою 10 мм на всю ширину аркуша, розділена на 2 колонки:

- у лівій колонці шириною 64 мм напис "Діагноз первинний:" (Pragmatica Cond СТТ, кг 7, висота літери великої - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - 1,5 мм, ширина - 1 мм);

- у правій колонці шириною 74 мм напис "Діагноз заключний:", шрифт однаковий з лівою колонкою (кг 7, гарнітура Pragmatica Cond СТТ).

Далі графа висотою 14 мм на всю ширину листка, ширина графи - 127 мм.

Графа містить текст:

"Причина непрацездатності: захворювання загальне - 1, професійне та його наслідки - 2, наслідок аварії на ЧАЕС - 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки - 4, невиробничі травми - 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство - 6, санаторно-курортне лікування - 7, вагітність та пологи - 8, ортопедичне протезування - 9, догляд (вік) ....... - 10".

Текст набраний кг 8, гарнітура - Times New Roman, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм.

Далі листок непрацездатності оформлений як таблиця висотою приблизно в 37 мм, що складається з двох колонок.

Ліва колонка має чотири графи:

- Перша графа висотою 7 мм, довжиною 63 мм з написом "РЕЖИМ:" (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами) у лівому верхньому куті графи.

- Друга графа лівої колонки висотою 10 мм, довжиною 63 мм містить написи у вигляді двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- у першому рядку напис "Перебував у стаціонарі";

- у другому рядку напис "З", потім пунктирна лінія довжиною 18 мм, далі напис "20.... р. до", пунктирна лінія довжиною 18 мм та напис "20.... р." і має такий вигляд:

"Перебував у стаціонарі

з ........... 20.. р. до ........... 20.. р."

- Третя графа лівої колонки висотою 12 мм, довжиною 63 мм містить 3 рядки з написом (Times New Roman, кг 8):

- перший рядок має напис "Перевести тимчасово на іншу роботу";

- другий рядок має напис "з ........... 20.. р. до ............. 20.. р.";

- третій рядок містить напис "Підпис голови ЛКК" (ЛКК - великими літерами), який закінчується пунктирною лінією довжиною 27 мм, у кінці лінії - місце для печатки у вигляді прямокутника з розміром по вертикалі - 5 мм, по горизонталі - 10 мм, що містить дві великі літери "М.П.".

- Четверта графа складається з двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- перший рядок містить напис "Видачу листка непрацездатності дозволяю:";

- другий рядок містить напис "Підпис головного лікаря", який продовжується пунктирною лінією довжиною 20 мм і закінчується місцем для печатки у вигляді прямокутника з розмірами по вертикалі 5 мм, по горизонталі - 10 мм з великими літерами "М.П." (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами).

Права колонка має три графи:

- Перша графа висотою 7 мм, довжиною до 63 мм містить 2 рядки:

- перший рядок містить напис "Відмітки про порушення режиму:" (гарнітура Times New Roman, кг 8);

- другий рядок має напис "Підпис лікаря" (гарнітура Times New Roman, кг 7) і пунктирну лінію довжиною 42 мм.

- Друга графа містить 2 рядки:

- перший рядок містить напис "Направлений до МСЕК (МСЕК - великими літерами)", потім пунктирна лінія довжиною 26 мм закінчується написом "20.. р." (гарнітура Times New Roman, кг 8);

- другий рядок містить напис "Підпис голови ЛКК (ЛКК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 38 мм" (Times New Roman, кг 8).

- Третя графа має 4 рядки (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- перший рядок містить напис "Оглянутий у МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 28 мм закінчується написом "20.. р.";

- другий рядок містить напис "Висновок МСЕК" (МСЕК - великими літерами) і закінчується пунктирною лінією довжиною 40 мм;

- третій рядок - пунктирна лінія довжиною 61 мм;

- четвертий рядок містить напис "Підпис голови МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 25 мм, яка закінчується прямокутником розміром по вертикалі - 6 мм, по горизонталі - 10 мм, з написом у прямокутнику в два рядки - у першому дві великі літери "М.П.", у другому рядку напис "МСЕК" (великими літерами). Написи "РЕЖИМ", "ЛКК", "МСЕК", "М.П." і перші літери початку написів у рядках надруковані літерами висотою приблизно 2 мм, шириною - приблизно 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Усі інші написи зроблені літерами висотою приблизно 1,5 мм, шириною приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Нижче колонок розміщується графа висотою 4 мм, шириною на весь бланк, де напис "ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД РОБОТИ" (великими літерами, розряджений) розміщується посередині графи, висота літер - приблизно 2 мм, ширина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Далі нижче розміщено 5 граф на всю ширину листка, перша - висотою 5,5 мм і 4 однакові графи висотою приблизно до 7 мм.

Усі графи розділені на чотири вертикальні колонки:

- перша колонка - ширина приблизно 20 мм, у верхній графі має напис "З якого числа", усі чотири нижчі графи мають текст "З" (велика літера, кг 7, гарнітура Times New Roman), потім тоновану смугу шириною приблизно 15 мм, висотою - приблизно 3 мм, під нею в дужках - напис "число, місяць, рік " (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);

- друга колонка, ширина приблизно 53 мм, у верхній графі напис "До якого числа включно" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери); під тонованою смугою в усіх чотирьох графах напис у дужках "словами число і місяць" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);

- третя колонка у верхній графі містить напис "Посада і прізвище лікаря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7);

- четверта колонка у верхній графі має напис "Підпис та печатка лікаря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7).

Нижче цих граф: листок непрацездатності фігурною дужкою розділений надвоє. Зліва напис "СТАТИ ДО РОБОТИ" (великими літерами), висота літер - 2 мм, ширина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літерами, кг 7). Нижче напис "З" (гарнітура Times New Roman, великою літерою, кг 7); потім - тонована смуга довжиною 68 мм, під нею напис у дужках "(словами число і місяць)" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6).

Нижче посередині напис "ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ" (великими літерами), висота літер - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літерами, кг 7).

Нижче рядок з написом з великої літери "Видано новий листок непрацездатності (продовження) N" і пунктирна лінія довжиною 10 мм. Літери висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 6). Праворуч фігурної дужки на рівні тонованої смужки - 2 паралельні пунктирні лінії довжиною 30 мм на відстані 7 мм одна від одної, під першою пунктирною лінією напис "посада, прізвище", під другою пунктирною лінією напис "підпис лікаря" (Times New Roman, малими літерами, кг 6).

У правому нижньому кутку листка непрацездатності місце для печатки закладу охорони здоров'я у вигляді прямокутника довжиною 16 мм, висотою 8 мм. Посередині напис "Печатка закладу охорони здоров'я". Написи зроблені літерами висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (Times New Roman, починається з великої літери, кг 6).

3.2. Зворотний бік:

У верхній половині першої частини зворотного боку посередині великими літерами зроблений напис "ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ", виділений напівжирним шрифтом, прописними літерами (гарнітура Times New Roman, кг 9/13).

Далі - текст оформлено з кожного нового рядка:

- "Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності." напівжирним шрифтом (гарнітура Times New Roman, кг 9).

- "Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності." (Times New Roman, кг 9, п/ж ). Відстань між рядками - 5 мм.

Далі - розмір тексту, аналогічний прийнятому на лицьовому боці (гарнітура Times New Roman, кг 7).

У лівій половині другої частини розміщено вертикальний напис

"Заповнюється табельником або уповноваженою особою".

У правій половині другої частини - пунктирна лінія довжиною 107 мм, під якою - напис у дужках "(назва підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, малими літерами, кг 6). Нижче розміщено текст з кожного нового рядка; починається з великої літери (гарнітура Times New Roman, кг 7):

- "Структурний підрозділ" продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм, "Посада" (продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм); "Таб. N" (продовжено пунктирною лінією довжиною 11 мм);

- "Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити)";

- "Не працював з "...."................ 20.. р. до "...."............. 20.. р.";

- "Неробочі дні за період непрацездатності ......................" (продовжено пунктирною лінією довжиною 64 мм, під якою - напис у дужках "(числа)", надрукований малими літерами (гарнітура Times New Roman, кг 6);

- "До роботи став з "...."........................ 20.. р.";

- "Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи" (продовжено пунктирною лінією довжиною 49 мм);

- "Дата" (продовжено пунктирною лінією довжиною 38 мм).

У лівій половині третьої частини зроблено вертикальний напис:

"Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою".

У правій половині третьої частини розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери).

- "Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеранів війни (потрібне підкреслити)";

- "Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити)"

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами).

У лівій половині четвертої частини зроблено вертикальний напис:

"Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги".

У правій половині четвертої частини словосполучення "ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:" розташоване посередині сторінки (напівжирний шрифт, великими літерами, гарнітура Times New Roman, кг 7). Нижче розміщено текст з кожного нового рядка (починається з великої літери, гарнітура Times New Roman, кг 7). Вигляд має такий:

- "З тимчасової непрацездатності в розмірі ........... % за ........... робочих (календарних) днів";

- "З вагітності та пологів у розмірі ............ % за ......... робочих (календарних) днів";

- "Допомога не надається з причини: ..............." (далі - пунктирна лінія довжиною 70 мм, яка продовжується з нового рядка, її довжина - 107 мм);

- "Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від .... ............ 20.. р. N ............".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами).

У лівій половині п'ятої частини розміщується вертикальний напис "Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери), а посередині правої половини - словосполучення "ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літерами).

Нижче розміщено текст "Місячний оклад (далі - пунктирна лінія довжиною 24 мм) грн.", "Денна тарифна ставка (пунктирна лінія довжиною 26 мм) грн.".

Далі текст оформлений як таблиця, що складається з 4 колонок і 8 рядків. Висота першого рядка - 6 мм, з другого до восьмого рядка - 3 мм. Ширина першої колонки - 14 мм, другого - 14 мм, третього - 42 мм, четвертого - 42 мм. У першому рядку відповідно в стовпчиках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери):

- "Місяці";

- "Кількість робочих днів (годин)";

- "Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески";

- "Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата". На восьмому рядку розміщено слово "Усього:", під яким - суцільна лінія довжиною 112 мм. Нижче розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери) "При переведенні під час хвороби на іншу роботу з "....".............. 20.. р. до "....".............. 20.... р. заробітна плата за .... днів становить ................. грн.".

Посередині правої половини розміщено словосполучення "НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літерами, п/ж). Далі - текст, оформлений як таблиця, що складається з 6 колонок і 3 рядків.

Висота першого рядка - 7 мм, другого і третього - по 3 мм. Ширина першої колонки - 14 мм, другої - 13 мм, третьої - 15 мм, четвертої - 19 мм, п'ятої - 14 мм, шостої - 38 мм. У першому рядку відповідно в колонках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7):

- "З якого часу і до якого";

- "За скільки днів (годин)";

- "Розмір допомоги в % до заробітної плати";

- "Денна (годинна) допомога в грн. і коп.";

- "Усього нараховано";

- "Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(усього нараховано - сума словами)" "(гарнітура Times New Roman, кг 6).

Нижче розміщено такий текст (гарнітура Times New Roman, кг 7):

"Включено до платіжної відомості за (пунктирна лінія довжиною 28 мм) місяць 20.. р.".

Нижче текст, набраний гарнітурою Times New Roman, кг 7. Вигляд має такий:

     "Печатка       Прізвище і підпис       Підпис головного
                    керівника .........     (старшого) бухгалтера"

В.о. директора Департаменту організації медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я України В.М.Таран

Директор Департаменту політики державного соціального страхування
Міністерства праці та соціальної політики України О.П.Скрипник

Начальник Управління з питань надання допомоги
Виконавчої дирекції Фонду соціального страхування з
тимчасової втрати працездатності В.Г.Єнін

Начальник Управління медико-соціальних послуг потерпілим
Виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань України Л.В.Гайдук