МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
21.03.2012 N 182

Звіт
про надання антиретровірусної терапії
ВІЛ-інфікованим особам
(Форма N 56 (місячна))

З формою N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за _____ місяць 20___ року" можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми", підрозділ "Звітність за 2012 р.", папка "Звітність за місяць".

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
21.03.2012 N 182

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
18 травня 2012 р. за N 798/21111

Інструкція
щодо заповнення форми звітності N 56 (місячна)
"Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим
особам за ______ місяць 20__ року"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ___ місяць 20__ року" (далі - форма N 56).

2. Форму N 56 заповнюють заклади охорони здоров’я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. У формі N 56 відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які:

отримують АРТ;

потребують АРТ;

отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування.

Інформація передбачає дані стосовно статевого розподілу пацієнтів (чоловіки, жінки), вікового розподілу пацієнтів (діти віком 0 - 3 роки включно, діти віком 4-10 років включно, діти віком 11-14 років включно та діти віком 15-18 років, дорослі); розподілу пацієнтів за статусами: активний туберкульоз, активний споживач ін’єкційних наркотиків; за режимами АРТ: схеми 1-го, 2-го, 3-го рядів; за джерелами фінансування.

4. У закладах охорони здоров’я або структурних підрозділах закладів охорони здоров’я, що здійснюють тільки диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими, заповнюють розділ І. "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують та потребують АРТ" у частині про кількість осіб, які потребують АРТ.

5. Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям, у формі N 56 та цій Інструкції особи віком до 18 років поділені таким чином: діти віком 0-3 роки включно (3 роки 11 місяців і 29 днів), діти віком 4-10 років включно (10 років 11 місяців і 29 днів), діти віком 11-14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та діти віком 15-18 років.

6. Форма N 56 складається станом на кінець кожного місяця та подається відповідальною особою закладу охорони здоров’я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

7. Форму N 56 заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров’я або їх структурних підрозділів, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводять АРТ.

8. Форму N 56 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого"; N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі" (далі - форма N 510-3/о); N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).

9. У формі N 56 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, код за ЄДРПОУ.

10. У кінці форми N 56 обов’язково мають бути зазначені цифровим способом дата, прізвище, ім’я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форма N 56 повинна бути підписана керівником закладу охорони здоров’я та завірена печаткою закладу охорони здоров’я.

11. У розділі І таблиці 1000 "ВІЛ-інфіковані особи, які отримують та потребують АРТ" відображається кількість осіб, які отримують та потребують АРТ.

11.1. У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб. Дані рядка 1 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2 та 3.

11.2. У рядку 2 за всіма графами зазначається загальна кількість дорослих від 18 років і старше. Дані рядка 2 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2.1 та 2.2.

11.3. У рядку 2.1 зазначаються дані про кількість чоловіків від 18 років і старше.

11.4. У рядку 2.2 зазначаються дані про кількість жінок від 18 років і старше.

11.5. У рядку 3 зазначається загальна кількість дітей віком 0-18 років.

Дані рядка 3 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 3.1.1 та 3.1.2.

Дані рядка 3 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 3.2.1-3.2.4.

11.6. У рядку 3.1.1 зазначаються дані про кількість дітей віком 0-18 років чоловічої статі.

11.7. У рядку 3.1.2 зазначаються дані про кількість дітей віком 0-18 років жіночої статі.

11.8. У рядку 3.2.1 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 0-3 років включно.

11.9. У рядку 3.2.2 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 4-10 років включно.

11.10. У рядку 3.2.3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 11-14 років включно.

11.11. У рядку 3.2.4 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 15-18 років.

11.12. У рядку 4 із загальної кількості осіб, вказаних у рядку 1, за кожною із граф зазначають число осіб зі статусом "активний туберкульоз" (далі - ТБ). Інформація наводиться за даними форм N 025/о та N 030-5/о. У позначеннях до кодів у формі N 030-5/о статусу активний ТБ відповідають коди: Т3 - легеневий ТБ; Т4 - позалегеневий ТБ.

11.13. У рядку 5 із загальної кількості осіб, вказаних в рядку 1, за кожною із граф зазначають кількість осіб зі статусом активний споживач ін’єкційних наркотиків. Інформація наводиться за даними форм N 025/о та N 030-5/о. У позначеннях до кодів у формі N 030-5/о статусу активний споживач ін’єкційних наркотиків відповідають коди: С3 - не заперечує епізодичне вживання психоактивних речовин ін’єкційним шляхом; С4 - не заперечує систематичне вживання психоактивних речовин ін’єкційним шляхом; С5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної терапії.

11.14. У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують АРТ. Дані отримують з форми N 510-3/о. Дані таблиці 1000, рядка 1, графи 1 повинні дорівнювати даним таблиці 2000, рядка 1, графи 4.

11.15. У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які потребують, але не отримують АРТ. Дані отримують з форми N 030-5/о.

11.16. У графі 3 за всіма рядками зазначається загальна кількість осіб, які отримують АРТ та які потребують, але не отримують АРТ. Дані графи 3 повинні збігатися із підсумком даних граф 1, 2 за всіма рядками.

12. У розділі II таблиці 2000 "ВІЛ-інфіковані особи, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування" відображається кількість осіб, які отримують АРТ, з урахуванням джерел фінансування. Зазначена інформація надається за схемами АРТ, які належать до 1-го, 2-го, 3-го рядів, за віком: дорослі віком від 18 років і старші та діти віком 0-18 років.

12.1. У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які отримують АРТ за схемами 1-го, 2-го, 3-го рядів. Дані рядка 1 мають збігатися із підсумком даних рядків 2, 7, 12 за всіма графами. Дані таблиці 2000, рядка 1, графи 4 повинні дорівнювати даним таблиці 1000, рядка 1, графи 1.

12.2. У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 2 мають збігатися із підсумком даних рядків 3 та 5 за всіма графами.

12.3. У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 3 мають збігатися із підсумком даних рядка 4 за всіма графами.

12.4. У рядку 4 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 1-го ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старше. Підсумок даних рядка 4 має збігатися з даними рядка 3 за всіма графами.

12.5. У рядку 5 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0-18 років, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 5 мають збігатися із підсумком даних рядка 6 за всіма графами.

12.6. У рядку 6 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 1-го ряду, які отримують діти віком 0 - 18 років. Підсумок даних рядка 6 має збігатися з даними рядка 5 за всіма графами.

12.7. У рядку 7 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 7 мають збігатися із підсумком даних рядків 8 та 10 за всіма графами.

12.8. У рядку 8 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старше, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 8 мають збігатися із підсумком даних рядка 9 за всіма графами.

12.9. У рядку 9 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 2-го ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старше. Підсумок даних рядка 9 має збігатися з даними рядка 8 за всіма графами.

12.10. У рядку 10 за всіма графами зазначається кількість дітей 0-18 років, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 10 мають збігатися із підсумком даних рядка 11 за всіма графами.

12.11. У рядку 11 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 2-го ряду, які отримують діти 0 - 18 років. Підсумок даних рядка 11 має збігатися з даними рядка 10 за всіма графами.

12.12. У рядку 12 за всіма графами зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ 3-го ряду. Дані рядка 12 мають збігатися із підсумком даних рядків 13 та 15 за всіма графами.

12.13. У рядку 13 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком 18 років і старше, які отримують схеми АРТ 3-го ряду. Дані рядка 13 мають збігатися із підсумком даних рядка 14 за всіма графами.

12.14. У рядку 15 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 18 років, які отримують схеми АРТ 3-го ряду. Дані рядка 15 мають збігатися із підсумком даних рядка 16 та доданих рядків за всіма графами.

12.15. У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.

12.16. У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти Глобального фонду.

12.17. У графі 3 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за інші кошти (якщо такі мають місце).

12.18. У графі 4 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ. Дані стовпчика 4 мають збігатися із підсумком даних граф 1, 2, 3 за всіма рядками.

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги М.К. Хобзей