Про документ
| Дата | 2003-12-15 |
| Тип документу | Наказ Протокол |
| Редакцiя | 2005-12-29 |
| Назва | Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги |
| Номер | 582 |
| Дата скасування | 2014-05-08 |
| Введенно в дiю | 2005-12-29 |
| Автори | Міністерство охорони здоров'я (МОЗ) |
| 2005-12-29 | 2006-12-27 | 2008-11-03 | 2011-12-27 |
Документ втратив чиннiсть!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
15.12.2003 N 582
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 310 від 08.05.2014 )
Про затвердження клінічних протоколів
з акушерської та гінекологічної допомоги
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 782 від 29.12.2005 )
( Клінічний протокол "Профілактика передачі ВІЛ від матері
до дитини" визнано таким, що не застосовується згідно з
Наказом Міністерства охорони здоров'я
N 716 від 14.11.2007 )
На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 п.а.2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги наказую:
1. Затвердити Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги (додаються).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міських державних адміністрацій:
2.1. Забезпечити впровадження клінічних протоколів, що додаються в діяльність лікувально-профілактичних закладів починаючи з 2004 року.
2.2. Організувати здійснення контролю надання акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності до затверджених цим наказом клінічних протоколів.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я О.М.Орду.
Міністр А.В.Підаєв
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
15.12.2003 N 582
Клінічні протоколи
з акушерської та гінекологічної допомоги
2003 рік
Ведення нормальних пологів
Шифр МКХ-10 - O80.
Ведення нормальних пологів
Нормальні пологи - це пологи з спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику у термін вагітності 37-42 тижні, у потиличному передлежанні плода, у задовільному стані матері та новонародженого після пологів.
За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень, такі пологи вважаються неускладненими.
На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі залучення близьких до присутності на пологах.
Принципи ведення нормальних пологів:
- оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги;
- визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою;
- контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;
- знеболювання пологів за показаннями;
- оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей матері.
Діагностика і підтвердження пологів:
- у вагітної після 37 тижня з'являються переймоподібні болі в низу живота та крижах з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;
- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;
- зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне укорочення шийки матки і її згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення діаметру просвіту шийки матки, вимірюється у сантиметрах;
- поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).
Діагностика періодів і фаз пологів
------------------------------------------------------------------
| Симптоми і ознаки | Період | Фаза |
|--------------------------------+-------------+-----------------|
|Шийка не розкрита |Хибні пологи/| |
| |відсутність | |
| |пологової | |
| |діяльності | |
|--------------------------------+-------------+-----------------|
|Шийка розкрита менше, ніж на |Перший |Латентна |
|3 см | | |
|--------------------------------+-------------+-----------------|
|Шийка розкрита на 3-9 см |Перший |Активна |
|Швидкість розкриття ш/матки не | | |
|менше (або більше) - 1 см/год | | |
|Початок опускання голівки плода | | |
|--------------------------------+-------------+-----------------|
|Повне розкриття шийки (10 см) |Другий |Рання |
|Голівка плода у порожнині таза | | |
|Нема позивів до потуг | | |
|--------------------------------+-------------+-----------------|
|Повне розкриття шийки (10 см) |Другий |Пізня (потужна) |
|Передлегла частина плода досягає| | |
|дна тазу | | |
|Роділля починає тужитись | | |
------------------------------------------------------------------
Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням плаценти.
Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів:
1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні (лікар акушер-гінеколог):
- ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності та спостереження її у жіночій консультації. Звертає увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної жінки;
- для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами;
- здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначається термін вагітності та дата пологів, очікувана маса плода;
- запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускультація серцебиття плода;
- проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається положення, позиція та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;
- за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі записуються в історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою A.Coopland, приділяючи увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику;
- встановлюється акушерський діагноз і визначається план ведення пологів (указується метод розродження, об'єм обстеження та спостереження, обсяг надання можливої допомоги) і узгоджується із жінкою, що народжує.
- пацієнтка направляється у фізіологічне пологове відділення у разі відсутності показань до госпіталізації у обсерваційне відділення;
- у роділь з групи низького ступеню перинатального та акушерського ризику тактика ведення пологів має відповідати принципам ведення нормальних пологів.
Призначення клізми та гоління лобка роділлі не рекомендується [А].
2. Спостереження та допомога роділлі в пологах
Для динамічного і наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері і плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми (додаток до протоколу) - [А].
Спостереження за станом роділлі у I періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться акушер-гінекологом до партограми:
1) Оцінюється стан плода:
- підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода необхідно використовувати дворазову аускультацію (до і після перейм або потуг);
- якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину), це розцінюється як початок розвитку дистресу плода.
2) Оцінюється загальний стан матері:
- вимірювання температури тіла - кожні 4 години; визначення параметрів пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; сеча - визначення кількості - кожні 4 години;
- визначення рівня білка і ацетону за показаннями;
- періодичне визначення характеру дихання.
3) Ефективність пологової діяльності визначається:
- частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм - щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі;
- за даними внутрішнього акушерського дослідження - кожні 4 години;
- рівнем опускання голівки плода - при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження.
4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколоплідних вод:
- наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистреса плода;
- відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на зменшення обсягу амніотичної рідини, що може бути зв'язане з дистресом плода.
Немає доказів ефективності проведення ранньої амніотомії у разі нормальних пологів [А].
3. Підтримуючий догляд під час пологів і розродження [А]:
1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею тренера під час пологів і розродження;
2) Забезпечується гарне порозуміння і психологічна підтримка медичного персоналу до роділлі:
- пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується дозвіл на їх проведення; підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні, поважне відношення до бажань жінки; забезпечується конфіденційність стосунків.
3) Підтримується чистота роділлі та її оточення:
- заохочується самостійне прийняття ванни чи душу жінкою на початку пологів;
- обмиваються зовнішні статеві органи і промежина, ретельно миються руки і одягаються стерильні гумові одноразові рукавички перед кожним піхвовим дослідженням;
4) Забезпечується рухливість роділлі:
- жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;
- допомагається жінці вибрати положення для пологів.
5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини швидко відновлює фізичні сили роділлі.
4. Знеболювання пологів за погодженням жінки
Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг:
- психологічно підтримується та заспокоюється;
- пропонується перемінити положення тіла (малюнок 1); заохочується до активних рухів; пропонується партнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами; порадити жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видох) - у більшості випадків це зменшує відчуття болю;
- з успіхом можна застосовувати для знеболювання пологів музику та ароматерапію ефірними маслами, а також використовувати інші неінвазивні, нефармакологічні методи зняття болю (душ, ванна, масаж).
Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовують неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональну анестезію. За фізіологічних пологів з цією метою застосовуються системні анальгетики, опіоїдні алкалоїди (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см), похідні фенотіозину та анальгетики інших груп.
При застосуванні системних анальгетиків - похідних фенотіозину та анальгетиків інших груп - є обов'язковим урахування їх трансплацентарного проникнення та можливої дії на дихальний та інші життєво важливі центри плода, експозиції від часу введення до народження плода.
Малюнок 1. Положення, що може прийняти жінка
в пологах
З малюнком 1 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".
5. Надання ручної допомоги у II періоді пологів
У II періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.
У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс - кожні 10 хвилин), станом плода - контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.
Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводять амніотомію.
Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини, але й попередження внутрішньочерепної та спінальної травми плода.
Якщо промежина є суттєвою перепоною до народження голівки (загроза розриву промежини), проводиться епізіо- або перінеотомія лікарем за суворими показаннями із забезпеченням попереднього знеболювання [А].
6. Ведення III періоду пологів
З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом'язово вводиться 10 ОД окситоцину (А).
Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції.
За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.
Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відзразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.
Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.
Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров'яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 години у післяпологовій палаті.
Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяродовому періоді - не застосовується [А].
7. Оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннього прикладання до грудей
За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена; чисті навколоплідні води; дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м'язовий тонус), дитина утримується на руках акушерки (на рівні або нижче промежини), одночасно здійснюючи обсушування сухою пелюшкою, відсмоктування слизу грушею або електровідсмоктувачем, надівання на головку шапочки і викладання її на живіт матері. Після цього здійснюють клемування і перерізання пуповини. Потім дитину накривають разом з матір'ю ковдрою для забезпечення "теплового ланцюжка". Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюють спостереження за її життєвоважливими функціями. Дитина може знаходитись на животі у матері до 30 хвилин для реалізації смоктального рефлексу. Далі дитина вільно пеленається і знаходиться біля матері до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься.
Оцінку за шкалою Апгар здійснюють на 1-ій і 5-ій хвилинах, а також забезпечують підтримування температури тіла дитини.
Протягом перших 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого.
Профілактику офтальмії всім новонародженим протягом 1-ї години життя проводять застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування.
У разі виникнення відхилень у стані новонародженого, діяти необхідно відповідно до наказу МОЗ України від 10.02.03 N 59 "Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)".
Пактограма
(вкладиш до історії пологів - облікова форма О96/0)
З пактограмою можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".
Порядок запису партограми
Партограма (графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода) призначена для занесення інформації щодо результатів спостереження під час пологів за станом матері, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки плода. Партограма дозволяє чітко розрізняти нормальний перебіг пологів від патологічного та визначати період ускладнення пологів, що потребує втручання.
Партограма складається з трьох основних компонентів, які відображають 7 таблиць:
I - стан плода - частота серцевих скорочень, стан плодового міхура та навколоплідних вод, конфігурацію голівки (табл. 1, 2).
II - перебіг пологів - темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки, режим введення окситоцину (табл. 3, 4, 5).
III - стан жінки - пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об'єм, білок, ацетон), ліки, що вводяться під час пологів (табл. 6, 7).
Заповнення партограми починається за умови упевненості у відсутності ускладнень вагітності, які вимагали б термінових дій.
Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, ім'я, по батькові роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час госпіталізації, час розриву навколоплідних оболонок, N історії пологів.
I - Стан плода
Частота серцевих скорочень
Таблиця 1 служить для запису частоти серцевих скорочень плода, які у I періоді пологів підраховуються і заносяться до партограми кожні 15 хвилин, а у II періоді вислуховуються кожні 5 хвилин після потуги і заносяться до партограми кожні 15 хвилин. Кожен квадрат у таблиці представляє собою проміжок часу в 15 хв. Частоту серцевих скорочень плода потрібно реєструвати впродовж 1 хв. (до і після перейм або потуг), жінка при цьому лежить на боці.
Навколоплідні води та конфігурація голівки плода
Таблиця 2 відображає:
а) цілісність плідного міхура (Ц - цілий плодовий міхур) і стан навколоплідних вод при розриві плодових оболонок (П - навколоплідні води прозорі, М - меконіальне забарвлення вод; К - води, забарвлені кров'ю), що визначається при кожному внутрішньому акушерському дослідженні;
б) ступінь конфігурації голівки плода (I ст. - кістки черепа роз'єднані сполучною тканиною, шви легко прощупуються, II ст. - кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються, III ст. - кістки находять одна на другу, не розділяються, виражена конфігурацію голівки). На партограмі I ст. конфігурації позначається позначкою (-), II ст. - (+), III ст. - (++).
II - Перебіг пологів
Розкриття шийки матки та опускання голівки плода
Таблиця 3 відображає:
а) динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Ці дані визначаються під час кожного внутрішнього акушерського дослідження, що здійснюється при поступленні у пологове відділення, після злиття навколоплідних вод або кожні 4 години протягом пологів. Результати відмічаються на партограмі позначкою (Х) у клітині відповідно ступеню розкриття і часу обстеження. З лівого боку графіка біля квадратів проставлені числа від 0 до 10: кожен квадрат представляє 1 см розкриття. Знизу графіка кожен квадрат - 1 год.
У I-му періоду пологів виділяють латентну, активну фази та фазу затримки. Тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин. За цей час відбувається згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см. Темп розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів становить не менше 1,0 см/год. Фаза затримки характеризується ослабленням пологової діяльності протягом 1-1,5 години наприкінці I періоду.
Лінія тривоги (1) - починається у тій точці, що відповідає розкриттю 3 см і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки з темпом розкриття 1 см/год.
Лінія дії (2) - проходить паралельно лінії 1, відступивши на 4 години вправо від лінії тривоги.
За умови нормального перебігу пологів графічне зображення розкриття шийки матки не заходить вправо за лінію тривоги. Якщо це відбувається, то вважається, що необхідно провести критичну оцінку причини затримки розкриття шийки матки та прийняти рішення щодо відповідного лікування такого стану.
Коли жінка поступає в активній фазі I періоду пологів, ступінь розкриття шийки матки наноситься на лінію тривоги. За умови задовільного перебігу пологів відображення процесу розкриття буде на лінії тривоги або зліва від неї.
У випадках, коли тривалість пологів у латентну фазу менше 8 годин, відображення процесу пологів слід одразу перенести пунктирною лінією з області латентної фази в область активної фази на лінію тривоги.
б) - опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7 см. Для визначення відношення голівки плода до площини входу у малий таз зовнішнім акушерським дослідженням (мал. 1) використовується метод пальпації голівки плода над симфізом і ширина пальців акушера, кількість яких відповідає ступеню вставлення голівки плода до малого тазу - (позначається знаком - о). Наприклад, 5/5 - ширина 5 пальців акушера визначає голівку плода над симфізом - голівка плода знаходиться над входом до малого тазу, 4/5 - ширина 4 пальців акушера, голівка притиснута до входу у малий таз, 3/5 - ширина 3 пальців акушера, голівка малим сегментом у вході до м/тазу, 2/5 - ширина 2 пальців акушера, голівка великим сегментом у вході до м/тазу, 1/5 - ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу, 0/5 - на тазовому дні. Цей метод є більш надійним за внутрішнє дослідження у разі формування великого набряку передлежачої частини голівки плода. Відношення нижнього полюсу голівки плода до lin. Interspinalis визначається у разі проведення внутрішнього акушерського дослідження.
Мал. 1 див.
З мал. 1 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".
Таблиця 4. Кожен квадрат відповідає 1 переймі. Спостереження за переймами проводяться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Частота перейм підраховується за 10 хвилин спостереження у секундах. Тривалість перейм визначається від моменту, коли перейма відчувається у черевній порожнині до моменту, коли вона проходить, виміряється в секундах; відповідно до цього заштриховується необхідна кількість квадратів.
-----
|. .| - менше 20 секунд
-----
-----
|/ /| - між 20 і 40 секундами
-----
-----
|ХХХ| - більше 40 секунд
-----
Для того, щоб почати заповнення партограми, слід пересвідчитись, що у жінки спостерігається достатня кількість перейм. В латентній фазі - 1 чи більше перейм протягом 10 хв., кожна з яких триває 20 сек. або довше. В активній фазі - 2 чи більше - за 10 хв. тривалістю 20 сек. або довше.
Таблиця 5 заповнюється у разі стимуляції пологової діяльності. Кожні 30 хвилин записується кількість крапель окситоцину за хвилину. Записується доза та спосіб введення утеротонічного засобу.
III - Стан жінки
Таблиця 6 заповнюється у разі застосування інших медикаментів.
Таблиця 7 відображає АТ (визначається кожні 2 години), частоту пульсу (відмічається кожні 2 години позначкою *), температуру тіла (відмічається кожні 4 години), об'єм виділеної сечі (кожні 4 години), білок, ацетон сечі (за показаннями).
Аномалії пологової діяльності
Аномалії пологової діяльності - стан, коли частота, тривалість, ритм й сила перейм та потуг не забезпечують динамічного, в межах фізіологічних параметрів часу, пристосування пологових шляхів до розмірів плода, переміщення його та вигнання без порушення біомеханізму пологів й підвищеного ризику травми роділлі й плода. Можливі розлади кожного з показників скоротливої діяльності матки - тривалості пологів, інтервалу між переймами й потугами, тонусу й ритму, частоти й координації скорочень. Аномалії пологової діяльності зустрічаються у 10-15% пологів.
I. Класифікації аномалій пологової діяльності.
1. Класифікація МКХ-10
O47 Удавані перейми
O61.0 Невдала спроба стимуляції пологової діяльності
O61.1 -"-
O61.8 -"-
O61.9 -"-
O62.0 Первинна слабкість пологової діяльності
O62.1 Вторинна слабкість пологової діяльності
O62.2 Інші види слабкості пологової діяльності
O62.3 Стрімкі пологи
O62.4 Гіпертонічні, некоординовані та затяжні скорочення матки
O62.8 Інші види порушення пологової діяльності
O62.9 Порушення сили пологової діяльності неуточнені
O63 Затяжні пологи
O63.0 Затяжний перший період
O63.1 Затяжний другий період
O63.2 Затримка народження другого плода із двійні, трійні тощо
O63.9 Затяжні пологи неуточнені
2. Класифікація порушень пологової діяльності ВООЗ (1995)
Первинна слабкість пологової діяльності:
- відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;
- первинна гіпотонічна дисфункція матки.
Вторинна слабкість пологової діяльності:
- припинення перейм у активній фазі пологів;
- вторинна гіпотонічна дисфункція матки.
Інші види аномалій пологової діяльності:
- атонія;
- хаотичні перейми;
- слабкі перейми.
Стрімкі пологи.
Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:
- дистоція матки;
- дискоординована родова діяльність;
- гіпертонічна дисфункція матки;
- тетанічні скорочення.
3. Клінічна класифікація аномалій скоротливої діяльності матки (Чернуха Е.А., 1999):
Патологічний прелімінарний період.
Слабкість пологової діяльності (гіпоактивність або інертність матки):
- первинна;
- вторинна;
- слабкість потуг (первинна, вторинна).
Надмірна пологова діяльність (гіперактивність) матки.
Дискоординована пологова діяльність.
- дискоординація;
- гіпертонус нижнього сегменту (зворотній градієнт);
- тетанія матки;
- циркулярна дистонія (контракційне кільце).
Прелімінарний період у нормі характеризується рідкими, слабкими переймоподібними болями низом живота і у попереку, які виникають на фоні нормального тонусу матки при зрілій шийці матки (шкала Бішопа). Тривалість його може сягати 6-8 год.
Шкала Бішопа*
------------------------------------------------------------------
| Параметри | Бали |
| |-------------------------------------|
| | 0 | 1 | 2 | 3 |
|--------------------------+--------+--------+---------+---------|
|Положення шийки матки | -3 | -2 | -1-0 | +1-+2 |
|відносно крижової кістки, | | | | |
|відстань від провідної | | | | |
|вісі у см | | | | |
|--------------------------+--------+--------+---------+---------|
|Розкриття каналу шийки | 0 | 1-1 | 3-4 | 4 |
|матки, см | | | | |
|--------------------------+--------+--------+---------+---------|
|Довжина шийки матки, см | 3 | 2 | 1 | 0 |
|--------------------------+--------+--------+---------+---------|
|Консистенція шийки матки | Щільна |Середня | М'яка | |
|--------------------------+--------+--------+---------+---------|
|Положення шийки матки | Заднє |Середнє | Переднє | |
|відносно провідної вісі | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Примітки: 0-2 бала - шийка "незріла";
3-4 бала - шийка "недостатньо зріла";
5-8 балів - шийка "зріла".
II. Діагностика.
Діагноз аномалії пологової діяльності ставиться при динамічному спостереженні за роділлею протягом 5-6 годин, з використанням гістерографії - протягом 2-3 год. при порівнянні графіку розкриття шийки матки і просування передлеглої частини по пологовим шляхам із нормальною партограмою.
Тривалість першого і другого періодів пологів
------------------------------------------------------------------
| Період пологів | Першородячі |Повторнородячі|
| | | |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Перший період пологів | | |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Фаза повільного розкриття шийки | | |
|матки (розкриття до 4 см) | | |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Середня тривалість, год | 6,4 | 4,8 |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Максимально допустима тривалість, | 20,1 | 13,6 |
|год | | |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Швидкість розкриття, см/год | 0,35 | |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Фаза швидкого розкриття шийки | | |
|матки (розкриття з 4 до 10 см) | | |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Середня тривалість, год | 4,6 | 2,4 |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Максимально допустима тривалість, | 11,7 | 5,2 |
|год | | |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Мінімально допустима швидкість | 1,2 | 1,5 |
|розкриття, см/год | | |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Другий період пологів | | |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Максимально допустима тривалість, | 2 | 1 |
|год | | |
------------------------------------------------------------------
E.A.Fridman., 1978 (B)
Діагностичні ознаки:
В перебігу пологів пальпаторно й засобом КТГ обліковують ряд якісних і кількісних ознак, зокрема:
- потрійний низхідний градієнт - хвиля скорочення починається з дна й поширюється у напрямку нижнього сегменту з поступовим зменшенням сили й тривалості;
- ритм і частота пологових перейм (не менш 3-4 за 10 хв.), що відрізняє останні від прелімінарних;
- максимальне скорочення виникає через 30-60 сек., внутрішньоамніальний тиск досягає 50-55 мм.рт.ст. Послаблення триває 60-120 сек., після чого матка набуває базального тонусу;
- базальний тонус (тонус спокою) - напруження стінки матки й внутрішньоамніальний тиск між переймами становить 10 мм.рт.ст;
- амплітуда перейм (інтенсивність) - різниця між внутрішньоамніальним тиском на висоті перейм і базальним тонусом;
- активність пологової діяльності у од. Монтевідео - добуток від множення амплітуди перейм на їх частоту за 10 хв. (звичайно близько 90-120 ОМ в латентну фазу й 170-172 ОМ в перебігу активної фази пологів). Поріг відчуття болю становить близько 15-20 мм.рт.ст. Чим вищий базальний тонус матки, тим частішими, але слабшими за амплітудою перейми, аж до повної зупинки пологової діяльності.
Дискоординована пологова діяльність
Спостерігається з частотою близько 1-3%.
Клінічні ознаки дискоординованої пологової діяльності:
- біль, порушення ритму перейм, набряк, відсутність динаміки розкриття шийки й переміщення передлежачої частини вподовж провідної вісі тазу;
- відсутність синхронної хвилі скорочень у різних відділах матки;
- гіпертонус нижнього сегмента матки (зворотний градієнт);
- судомоподібні перейми (тетанія матки);
- дистоція шийки матки.
Лікування
1. Вірогідне обчислення строку пологів й надання допомоги за патологічним перебігом прелімінарного періоду з метою поліпшення психоемоційного стану жінки, за потребою застосуванням транквілізаторів, анестетиків, медикаментозного сну.
2. Доцільне активне положення роділлі під час перейм (поза ліжком). Роділлі пояснюється, що у лежачому положенні на спині підвищено тиск на порожнисту вену і, як наслідок, обмежено кровообіг й постачання кисню плоду. Під час перейм ліпше обрати одну з цілком природних й сприятливих поз.
3. Заходи протидії болючим скороченням матки, що не набули характеру перейм, але виникли на тлі підвищення базального тонусу (> 10 мм.рт.ст.), та для прискорення визрівання шийки матки шляхом застосування анальгетиків, спазмолітиків, седативних засобів, естрогенів, бета-адреноміметиків.
Анксіолітичного (від лат. anxietas, -atis - страх, занепокоєність), седативного й гіпнотичного ефекту досягають сполученням діазепаму з діпразином чи дімедролом в середньотерапевтичних дозах. Для знеболення можна використовувати 2% розчин промедолу 1-2 мл п/ш, або 5 мл баралгіну довенно чи внутрішньом'язово.
При вчасній діагностиці аномалії пологової діяльності комплексно застосовують:
- наркотичні й ненаркотичні анальгетики;
- регіональну й інгаляційну анестезії, електроанальгезію;
- тономоторні й токолітичні чинники;
- антигіпоксанти;
- засоби запобігання інфекції;
- втручання з метою розродження.
Прогнозовані ускладнення залежно від тривалості
і типу порушень пологової діяльності
------------------------------------------------------------------
| Гіподинамічна пологова | Гіпердинамічна пологова |
| діяльність | діяльність |
|------------------------------+---------------------------------|
|Передчасний розрив плідного |Допологове вилиття навколоплідних|
|міхура |вод |
|------------------------------+---------------------------------|
|Висхідна інфекція |Висхідна інфекція |
|------------------------------+---------------------------------|
|Випадіння пуповини й мілких |Відшарування плаценти |
|частин плода | |
|------------------------------+---------------------------------|
|Аспірація плодом |Гостре порушення |
|навколоплідних вод |матково-плацентарного кровообігу |
|------------------------------+---------------------------------|
|Гіпоксія плода |Дистрес плода |
|------------------------------+---------------------------------|
|Підвищена частота кесаревого |Емболія навколоплідними водами, |
|розтину й інших втручань для |ДВЗ-синдром, кровотеча |
|розродження | |
|------------------------------+---------------------------------|
|Пологова травма |Пологова травма |
|------------------------------+---------------------------------|
|Гіпотонічна кровотеча |Гіпотонічна кровотеча |
------------------------------------------------------------------
Варіанти терапії аномалій пологової діяльності
------------------------------------------------------------------
| Гіподинамія | Дискоординація | Гіпердинамія |
|----------------------------------------------------------------|
| Психопрофілактика, транквілізатори |
|----------------------------------------------------------------|
| Знеболення (Епідуральна блокада, загальна анестезія) |
|----------------------------------------------------------------|
|Підсилення пологової |Наркотичні |Індометацин чи |
|діяльності |анальгетики, |аспірин (не пізніше |
|(простагландини в/в, |епідуральна |34 тижнів вагітності|
|парентерально, |анестезія, |при загрозі |
|окситоцин в/в) |медикаментозний сон, |передчасних |
| |підсилення пологової |пологів), токоліз |
| |діяльності |застосуванням магнію|
| | |сульфата, |
| | |партусистену |
| | |(фенотеролу), |
| | |алупенту, ритодріну,|
| | |гініпралу. |
------------------------------------------------------------------
Вибір тих чи інших засобів лікування аномальної пологової
діяльності залежать від стану роділлі й динаміки пологів.
Профілактика і лікування аномалій пологової
діяльності відповідно фазам пологів (Cohen,. Friedman)
------------------------------------------------------------------------------
| Характер пологової | Діагностичні критерії | Засоби | Засоби |
| діяльності |-----------------------| попередження | лікування |
| | Перші | Повторні | | |
| | пологи | пологи | | |
|---------------------+-----------+-----------+---------------+--------------|
|Уповільнення |> 20 годин |> 14 годин |Медикаментозна |Окситоцин, |
|тривалості | | |корекція. |кесарський |
|(Уповільнена латентна| | |Знеболення |розтин за |
|фаза) | | | |ургентними |
| | | | |показаннями |
|---------------------+-----------+-----------+---------------+--------------|
|Уповільнення | | | |Кесарський |
|активності: | | | |розтин при |
|1. Уповільнено фазу |<1,2 см/год|<1,5 см/год| |клінічній |
|розкриття шийки | | | |невідповід- |
|2. Уповільнене |<1,0 см/год|<2,0 см/год|Очікування й |ності |
|просування | | |підтримка |голівки й тазу|
|передлежачої частини | | | | |
|плоду | | | | |
|---------------------+-----------+-----------+---------------+--------------|
|Затримка розвитку | | |За відсутністю |Знеболення й |
|пологів: | | |клінічної |родостимуляція|
|1. Тривала фаза |>3 год. |>1 год. |невідповідності| |
|децелерації* | | |голівки й тазу | |
| | | |- окситоцин | |
|2. Вторинна затримка |>2 год. |>2 год. | -"- | -"- |
|розкриття шийки | | | | |
|3. Затримка |>1 год. |>1 год. |Кесарський |Кесарський |
|просування | | |розтин при |розтин |
|передлежачої частини | | |ознаках | |
|4. Відсутність ознак | | |клінічної |Кесарський |
|просування | | |невідпвідності |розтин |
|передлеглої частини | | |голівки й тазу | |
------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Час перебування передлежачої частині на тазовому дні від
повного відкриття шийки до початку потуг.
Знеболення
Методом вибору є епідуральна блокада за допомогою 80-120 мг лідокаїну кожні 2 години мікроструйно або тримекаїну 3% 6-8 мл з двогодинним інтервалом;
За тими ж показаннями - бупівакаїн 0,5% 4-6 мл через 4 години, ропівакаїн 0,5% 4-6 мл з приводу болю при амплітуді перейм вище 25-30 мм.рт.ст. у 1-му періоді пологів.
З початком 1-го періоду можливо введення в епідуральний простір наркотичних анальгетиків - промедолу 10 мг чи морфіну 5 мг, альфентанілу, реміфентанілу чи фентанілу 50-100 мкг.
Протипоказанням до знеболення можуть бути:
- поінформована відмова пацієнтки;
- гіперчутливість до місцевих анестетиків;
- деформації хребта;
- оперована матка;
- аномалії положення плода;
- фіксований серцевий викид і т.п.
Умови проведення знеболення
Для ефективної анестезії потрібно керуватись не (не стільки) інтервалами введення чинника, а клінічними ознаками послаблення епідуральної блокади і не допускати появи болю та підвищення артеріального тиску.
Гіпносугестивний вплив забезпечують:
- засоби психопрофілактики,
- музикотерапії,
- присутність на пологах чоловіка роділлі, тощо,
- так само, як і вибір найбільш функціонального положення тіла роділлі в періоді вигнання.
Засоби регуляції пологової діяльності:
- транквілізатори (фенотіазини - аміназин, пропазин, діпразин);
- похідні бутірофенона - дроперідол, галоперідол в поєднанні з фентанілом),
- міорелаксанти центральної й периферічної дії (сібазон, діазепам, робаксін, релаксин, миокаин, мефедол, тощо, пересічно в дозах 0,25-0,35 г.;
- анальгетики (промедол, естоцин, лексір, фентаніл, діпідолор, кетамін). Кетамін - стабілізований розчин у флаконах по 10 і 2 мл з, відповідно, 50 й 10 мг препарата в 1 мл 5% розчину (0,5-1 мг/кг);
- спазмоанальгетики (баралгін), бутарфанола (морадола) по 0,025 мг/кг й трамадола (трамал);
- центральні й периферичні холінолітики (спазмолітин, апрофен, метацин, галідор);
- Н-холінолітиків (ганглерон, пентамін);
- антиадренергічних препаратів (пірроксан, клофелін - 0,5-1,0 0,01% розчину в/м, в/в, п/к) тощо.
З метою короткочасного (2-3-години) медикаментозного сну при тривалих, неефективних переймах, втомі роділлі призначають внутрім'язово 1 мл 2% розчину промедолу, 1 мл 2% розчину дімедролу й 1 мл 0,1% розчину атропіну.
З цією ж метою можна використовувати 20% розчин натрія оксибутірата (ГОМК) довенно, повільно у кількості 50-65 мг/кг маси тіла (пересічно 4 г сухої речовини), або комплекс з 1 мл 0,25% розчину дроперідолу, 2 мл 0,5% розчину седуксену й 100 мг елєніуму в 10 мл дистилльованої води.
Енергетичні потреби роділлі забезпечують довенним введенням 300 мг аскорбінової кислоти й 50-100 мг тіаміну броміду у 50 мл 40% розчину глюкози.
Потребу в кальції задовольняють введенням внутрівенно 10 мл 10% розчину кальцію хлориду або 10 мл 10% розчину кальцію глюконату у 250 мл 5% розчину глюкози разом з 2 мл 1% розчину сигетину.
Якщо після медикаментозного сну пологова діяльність не відновилась, то в наступні 1-2 години вдаються до утеротонічних засобів.
Використання простагландинів (ПГ) для регуляції пологової діяльності
Показання. З властивостей ПГ, як ендо- так і екзогенних, що спричинюють скорочення міометрію, відомою є висока здатність до трансмембранальної дифузії й сприяння мобілізації та переміщенню кальцію, тобто йонофорнадію.
Простин Е2 (Динопростон) у гелевидній та розчинній формах. Гель (2,5 мл утримують 0,5 мг динопростона) вводять ендо- і екзоцервікально з метою прискорення "дозрівання" шийки матки й індукції пологів:
- у вагітних високого ризику (симптоми дистресу плода, плацентарна недостатність) доцільно сумісне використання E-адреноміметиків (партусистен, алупент, бріканіл, гініпрал) разом з ПГ, окрім спостережень гіперстимуляції матки й погіршення стану плода;
- при передчасному відходженні навколоплідних вод й незрілій шийці матки.
- з метою лікування слабкості пологової діяльності при недозрілій шийці матки.
За потребою повторне введення можна здійснити через 12 годин.
Для індукції пологів використовують концентрат для інфузії (1 мг динопростону у 1 мл розчину). Звичайно 0,75 мл концентрату розчиняють у 500 мл 5% розчину глюкози чи 0,9% розчину натрія хлориду для в/в інфузії. Цим самим створюється оптимальна концентрація препарату (1,5 мкг/мл). Початкова доза - 5 мл за 30 хвилин (0,25 мкг/хв.), після чого швидкість інфузії може бути відкорегованою. За додержанням такої технології можна уникнути застосування тономоторних засобів.
Для мобілізації й посилення продукції ендогенних простагландинів успішно використовують лінетол (30 мл) або арахіден по 20 крапель 2-3 рази в перебігу пологів.
Протипоказання до застосування ПГ:
- органічні захворювання серця;
- гіпертензія більш 140/90 мм.рт.ст.;
- захворювання органів дихання (бронхіальна астма, алергічний бронхіт, емфізема, бронхоектатична хвороба, туберкульоз);
- виразкова хвороба, виразковий коліт, важкі порушення функцій нирок та печінки, епілепсія, глаукома;
- захворювання крові (серповидноцелюлярна анемія, коагулопатія);
- колагенози, обтяжений алергологічний анамнез (анафілаксія);
- оперована матка (кесарів розтин, консервативна міомектомія), міома, виродливість матки.
Застосування окситоцину з метою підсилення пологової діяльності
Показання:
- при розкритті шийки матки до 2-3 см і більше, розриві плідного міхура.
- за первинною й вторинною слабкістю потуг - окситоцин довенно чи у таблетованій формі (дезаміноокситоцин). Таблетки дезаміноокситоцину (ОДА 914) трансбукально, стартова доза 25 ОД з інтервалом 30 хвилин. За потребою дозу можна підвищити до 100 ОД.
Спосіб застосування. Для довенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотончного розчину натрія хлориду чи 5% розчину глюкози й вводять краплями (починаючи з 6-8 крапель/хв. (0,5-1,0 мОД/хв). За відсутністю гіперстимулюючого ефекту дозу можна підвищувати кожні 20-30 хв. спостереження й КТГ контролю приблизно на 0,5 мОД/хв. (але не більш 30-40 крапель/хв.). Терапевтичний ефект пересічно спостережено при дозах окситоцину не вище 8 мОД/хв.
При відчутному поліпшенні активності перейм (у од. Монтевідео) дозу окситоцину можна поступово зменшувати, потреба у повному використанні дози відсутня.
Ускладнення. Передозування призводить до гіпертонусу матки, гіпоксії плода, скорочення набувають характеру судом, погіршується матково-плацентарний кровообіг, зростає загроза відшарування плаценти, ризик травми й хірургічного втручання за невідкладними показаннями.
Призначення окситотичних речовин та намагання пальцевого розширення шийки матки на тлі дискоординованої пологової діяльності є помилкою з непередбачуваними наслідками. Дискоординована пологова діяльність може передувати розриву матки.
Умови призначення тономоторних засобів:
- відсутність плідного міхура;
- ведення партограми, КТГ-моніторинг.
Протипоказання. За відсутністю структурних змін, розкриття шийки матки амніотомія та призначення окситоцину передчасні.
Протипоказаннями до призначення утеротонічних засобів є:
- клінічно й анатомічно вузький таз;
- оперована матка;
- втома роділлі;
- аномальні положення й передлежання плоду;
- дистрес плода;
- повне передлежання плаценти;
- передчасне відшарування нормально й низько розташованої плаценти;
- стріктура піхви, відновлений розрив III ступеня;
- дістоція, атрезія, рубцеві зміни шийки матки;
- гіперчутливість до окситоцину.
Гіпердинамічна пологова діяльність.
Існує обсяжний перелік лікарських речовин, здатних пригнічувати збудливість міометрію, послабити перейми, що можуть бути застосованими за показаннями з урахуванням протипоказань:
- магнію сульфат - антагоніст Са2+, заторможує активацію кінази легкого ланцюга міозину і, завдяки цьому, здатний попередити перейми та передчасні пологи;
- токолітики (бета-адреноміметики - партусистен, алупент, ритодрін, гініпрал покращують матково-плацентарний кровоплин й стан плода. Токоліз починають з довенного введення краплями 0,0005 г. партусистена, чи 0,0002 г. алупента, чи 0,001 г. ритодрина у 200-400 мл реополіглюкіну (повільно, 10-15 крапель/хв.). Гініпрал вводять по 25 мкг (5 мл) в 500 мл ізотонічного розчину натрія хлориду чи 5% розчину глюкози до 30 крапель/хв. під спостереженням за активністю перейм;
- спазмолітики, що мають бути застосованими при відкритті шийки не менш 3 см (2-4 мл 2% розчину но-шпи, або 2 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду, 5 мл баралгіну чи 2,5 мл бускопану в/м та інш. кожні 2,5-3 години)
При гіпертонусі для відновлення потрійного низхідного градієнту з скоротливою домінантою в проекції дна матки доцільне використання лікувального акушерського наркозу, амніотомія за пласким плідним міхуром, тощо.
На всіх етапах спостереження динаміки пологів потрібне забезпечення контролю стану плода.
За відсутністю умов, протипоказаннями до корекції пологової діяльності, при неефективності медикаментозної корекції аномалії пологової діяльності методом розродження є операція кесаревого розтину.
Пологовий травматизм (В,С)
Розрив матки
Шифр МКХ-10 - O71.0 - розрив матки до початку пологів
O71.1 - розрив матки під час пологів
Розрив матки - це порушення цілісності стінки її тіла у будь-якому відділі під час вагітності або пологів.
Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984).
I. За патогенезом:
1. Спонтанний розрив матки:
- при морфологічних змінах міометрію;
- при механічній перешкоді народження плоду;
- при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плоду.
2. Примусовий розрив матки:
- чистий (при пологорозроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);
- змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плоду).
II. За клінічним перебігом:
1. Ризик розриву матки.
2. Загрожуючий розрив матки.
3. Розрив матки, що відбувся.
III. За характером пошкодження:
1. Неповний розрив матки (не проникаючий в черевну порожнину).
2. Повний розрив матки (проникаючий в черевну порожнину).
IV. За локалізацією:
1. Розрив в нижньому сегменті матки:
- розрив передньої стінки;
- боковий розрив;
- розрив задньої стінки;
- відрив матки від піхвових склепінь.
2. Розрив в тілі матки:
- розрив передньої стінки;
- розрив задньої стінки.
3. Розрив в дні матки.
Діагностичні критерії
До групи вагітних, у кого можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:
- вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної, трубної вагітності;
- вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;
- вагітні, що народили багато разів.
До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів належать:
- перелічені в попередньому пункті;
- вагітні з плодом великої маси;
- при патологічному вставленні голівки (лобному, високому прямому стоянні голівки);
- при патологічному положенні плода (поперечному, косому);
- при звуженому (вузькому) тазі роділлі;
- при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода;
- при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів;
- при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій;
- при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу.
Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, обов'язковою є ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.
Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері:
1. Надмірна пологова діяльність.
2. Недостатнє розслаблення матки після переймів.
3. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки.
4. Болісність при пальпації нижнього сегменту матки.
5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.
6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання).
7. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку.
8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті маточного зіва, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода.
9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.
10. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу.
11. Утруднене сечопускання; при тривалому перебігу пологів - поява крові у сечі.
12. Матка у вигляді "пісочного годинника".
13. Погіршення стану плода.
14. Кров'яні виділення з порожнини матки.
15. Позитивний симптом Генкель-Вастена.
Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, "мовчазною" течією.
Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного):
1. Патологічний "прелімінарний" період.
2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.
3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію.
4. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів в ділянці рубця на матці або нижнього сегменту, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають в крижі; частіше - відсутність насторожуючого болю.
5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку.
6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит)
7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.
Клінічні симптоми розриву матки:
1. Припинення пологової діяльності.
2. Зміна контурів та форми матки.
3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті перейм, потуги, на тлі тривалих непродуктивних потуг при повному розкритті маткового зіву, при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній області при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).
4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність; здуття.
5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.
6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома).
7. Симптом "перекритого дна" матки.
8. Народження плода в черевну порожнину - пальпація його частин через черевну стінку.
9. Симптоми подразнення очеревини.
10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.
11. Зростання симптомів геморагічного шоку.
12. Внутрішньоутробна загибель плода.
Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:
1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.
2. Інколи відсутні признаки відділення плаценти.
3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.
4. Можливо здуття живота, нудота, блювання.
5. Дно матки не контурується (симптом "перекритого дна матки"), так як перекрите здутими петлями кишківника.
6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.
7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).
8. Гіпертермія.
Лікування
У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється план родорозрішення (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо способу родорозрішення (абдомінальний або через природні пологові шляхи).
При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можуть народжувати жінки, у яких:
- показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються;
- в анамнезі один кесарський розтин;
- попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки;
- в анамнезі - попередні пологи через природні пологові шляхи;
- нормальне потиличне передлежання плода;
- при пальпації через переднє піхвове склепіння ділянка нижнього сегменту відчувається однорідною, без занурень, безболісною;
- при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму, товщину більш 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію;
- можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень;
- можливість проведення моніторування пологів;
- отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.
Пологи у таких жінок проводяться при дуже ретельному спостереженні за станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних змінах міометрію).
У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводиться шляхом кесарського розтину на 40 тижні при "зрілих" пологових шляхах.
Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:
- відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;
- біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);
- при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма.
Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:
- при поєднанні вузького тазу I-II ст. та великої маси плоду (3800 і більше);
- при лобному вставлянні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;
- при поперечному, косому положенні плода;
- при вузькому тазі III-IV ст.;
- при блокуванні пологових шляхів пухлинами;
- при рубцевих змінах шийки матки, піхви.
У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь оперативного розродження.
При ознаках загрожуючого розриву матки:
- припинити пологову діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), транспортувати вагітну в операційну;
- негайно завершити пологи оперативним шляхом:
1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином;
2) при гістопатичному розриві найчастіше теж кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) у площину вузької частини тазу або виходу з тазу передлеглої частини плода можливе розродження через природні шляхи.
Особливості кесарського розтину: обов'язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок.
Лікування розриву матки, що відбувся:
- роділля негайно транспортується в операційну, якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;
- термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;
- здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;
- забезпечується адекватна розміру крововтрати інфузійно-трансфузійна терапія та корекція порушень гемокоагуляції.
Оперативне втручання проводиться в наступному об'ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об'єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.
Показання до органозберігаючої операції:
- неповний розрив матки;
- невеликий повний розрив;
- лінійний розрив з чіткими краями;
- відсутність ознак інфекції;
- невеликий безводний проміжок;
- збережена скоротлива спроможність матки.
Показання до надпіхвової ампутації матки:
- свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.
Показання до екстирпації матки:
- розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями;
- травма судинного пучка;
- неможливість визначення нижнього кута рани;
- розрив шийки матки з переходом на тіло.
Показання до екстирпації матки з матковими трубами:
- попередні при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);
- при проявах хоріоамніоніту, ендометриту;
- наявності хронічної інфекції.
У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції обов'язково проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів.
При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур ввести 200 мл, бажано підфарбленого, розчину з метою визначення надходження його у рану, контролювати кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі - 200 мл).
При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно ввести метиленовий синій та простежити його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.
При масивній крововтраті виконується перев'язка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев'язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об'єму операції.
За умови відсутності досвідченого спеціаліста, що може виконати перев'язку внутрішніх клубових артерій і для цього необхідний певний час, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.
Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток:
- при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування.
- у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.
Розриви промежини
Шифр МКХ-10 - O70 - розрив промежини при розродженні
O70.0 - розрив промежини I ступеня під час розродження
O70.1 - розрив промежини II ступеня під час розродження
O70.2 - розрив промежини III ступеня під час розродження
O70.3 - розрив промежини IV ступеня під час розродження
O70.9 - розрив промежини під час розродження, неуточнений
Ступені розриву промежини:
I ступінь - розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), м'язи промежини лишаються цілими.
II ступінь - ушкодження шкіри промежини, стінки піхви та м'язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими.
III ступінь - крім розривів шкіри та м'язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки - повний розрив III ступеня.
Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.
Діагностичні критерії загрози розриву промежини.
- синюшність шкіри промежини;
- набряк та своєрідний блиск промежини з послідуючою блідістю шкіри.
Діагностичні критерії розриву промежини.
- дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.
Лікування:
- розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правил асептики і антисептики та загально хірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладають на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обов'язковим знеболенням);
- розриви промежини I-II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);
- при накладанні швів на м'язи, клітковину та слизову оболонку піхви застосовують розсмоктуючі нитки, на шкіру промежини - шовк, капрон, тощо.
- розриви III ступеня зашивають під наркозом;
- стінку прямої кишки ушивають лавсаном або кетгутом вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервним кетгутовими швами ушивають задню стінку піхви, окремими кетгутовими швами - ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці - окремі шовкові шви на шкіру промежини;
- післяопераційний догляд: обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном і змащують розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Шкірні шви з промежини знімають на 5-й день, перед їх зняттям рекомендується призначення препаратів, які мають діарейний ефект. Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів.
- при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа;
- при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції, для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.
Розриви шийки матки
Шифр МКХ-10 - O71.3 - акушерський розрив шийки матки.
Класифікація розривів шийки матки:
I ступінь - розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше 2 см;
II ступінь - розрив довжиною більше 2 см, який не доходить до склепіння піхви;
III ступінь - розрив шийки матки до склепіння піхви, або який переходить на верхній відділ піхви.
Діагностичні критерії
- постійна кровотеча із статевих шляхів;
- діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах - дефект, розрив тканин шийки матки.
Лікування
Ушивання розривів шийки матки вузлуватими кетгутовими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I - слизово-м'язовий із занурюванням у цервікальний канал, II - слизово-м'язовий вузлуватий, що звернений у вагіну.
У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7 день після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал.
Розриви піхви
Шифр МКХ-10 - O71.4 - акушерський розрив тільки верхнього відділу піхви.
Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо піхвову клітковину.
Діагностичні критерії
- кровотеча із статевих шляхів;
- діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера.
Лікування
Зашивають розриви піхви окремими або безперервними кетгутовими швами за правилами хірургічного лікування ран.
Гематома зовнішніх статевих органів та піхви
Шифр МКХ-10 - O71.7 - акушерська гематома тазу
O71.8 - інша уточнена акушерська травма
Діагностичні критерії
- при огляді - пухлиноподібне утворення синьо-багрового забарвлення;
- при гематомі вульви великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;
- гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;
- найчастіше являється симптомом не діагностованого у пологах розриву матки;
- при невеликих за розміром гематомах немає суб'єктивних відчуттів;
- при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з'являється відчуття тиску, розпирання, пекучій біль, при лабораторному дослідженні - ознаки анемії;
- при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЄ.
Лікування
При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування:
- ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або обшивання гематом кетгутовим безперервним швом, антибактеріальна терапія.
При великих за розміром гематомах:
- стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах.
- при її зростанні та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев'язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Не доцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми - розтинання, дренування, призначення антибіотиків.
Пологовий травматизм
З рисунком можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".
Гіпертензія, викликана вагітністю (прееклампсія)
Гіпертензія, викликана вагітністю (прееклампсія) - загальна назва станів, викликаних вагітністю, які характеризуються розвитком гіпертензії з протеїнурією чи набряками, або тим і іншим, а при тяжких формах - набряком мозку і судомами, що проявляються переважно у другій половині вагітності або протягом першого тижня після пологів (переважно перших 48 годин).
Класифікація МКХ-10:
O13 Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія без значної протеїнурії
- спричинена вагітністю гіпертензія
- прееклампсія легкого ступеня
O14 Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія зі значною протеїнурією
O14.0 Прееклампсія (нефропатія) середньої тяжкості
O14.1 Тяжка прееклампсія
O14.9 Прееклампсія не уточнена
O15 Еклампсія
O15.0 Еклампсія під час вагітності
O15.1 Еклампсія під час пологів
O15.2 Еклампсія в післяпологовому періоді
O15.9 Еклампсія не уточнена за терміном, еклампсія БДВ (без додаткових вказівок).
Визначають атипові форми прееклампсії - сполучені прееклампсії, які виникають при наявності екстрагенітальної патології у вагітних, HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз, котрі спричинюють значний ризик для плода та вагітної і потребують негайних адекватних заходів.
Критерії прееклампсії різних ступенів тяжкості:
1. Прееклампсія легкого ступеня (гіпертензія, викликана вагітністю, без значної протеїнурії):
Підвищення систолічного тиску більше ніж на 30 мм.рт.ст., діастолічного - більше ніж на 15 мм.рт.ст. від вихідного рівня (до вагітності або до 16 тижнів гестації). Артеріальний тиск вищий чи рівний 130/90 мм.рт.ст., але не вищий за 150/100 мм.рт.ст. Добова протеїнурія менше 0,3 г/л, в разовій порції сечі - до 1 г/л. Набряки тільки на ногах, немає набряків обличчя і рук.
2. Прееклампсія середнього ступеня тяжкості (гіпертензія, викликана вагітністю, із значною протеїнурією):
Артеріальний тиск вищий чи рівний 150/100 мм.рт.ст., але не вищий за 170/110 мм.рт.ст. Діастолічний тиск > 90 мм рт.ст., але < 110 мм.рт.ст. Протеїнурія добова більше 0,3 г/л, але менше 1,0 г/л, в разовій порції сечі - від 1,0 до 3,0 г/л. Набряки на ногах, обличчі, руках.
3. Тяжка прееклампсія (гіпертензія, викликана вагітністю, із значною протеїнурією):
Артеріальний тиск вищий чи рівний 170/110 мм.рт.ст., діастолічний тиск рівний або вищий за 110 мм.рт.ст. Протеїнурія добова більше чи рівна 1,0 г/л, у разовій порції сечі - більше 3,0 г/л. Генералізовані набряки.
4. Еклампсія:
Поява одного чи більше судомних припадків на фоні прееклампсії.
Таблиця 1. Критерії оцінки ступеня тяжкості прееклампсії
(ВООЗ, 1994)
------------------------------------------------------------------
| Ознаки | Прееклампсія (ступінь тяжкості) |
| |------------------------------------------------|
| | Легка |Середнього ступеня| Тяжка |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Систолічний АТ |130-150 |150-170 |> 170 мм.рт.ст. |
| |мм.рт.ст. |мм.рт.ст. | |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Діастолічний АТ|85-90 |> 90 мм.рт.ст., |> 110 мм.рт.ст. |
| |мм.рт.ст. |але | |
| | |< 110 мм.рт.ст. | |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Протеїнурія |від 0,033 до|від 0,3 г/л до |> 1,0 г/л - в |
| |0,3 г/л - в |1 г/л - в добовій |добовій або > |
| |добовій або|або від 1,0 г/л до|3,0 г/л - в |
| |до 1,0 г/л -|3,0 г/л в будь-які|будь-якій пробі |
| |в будь-якій |пробі сечі |сечі |
| |пробі сечі | | |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Набряки |На нижніх |На нижніх і |Генералізовані |
| |кінцівках |верхніх кінцівках,|набряки |
| | |обличчі | |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Головний біль |Немає |Може бути |Є |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Порушення зору |Немає |Немає |Може бути |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Біль в |Немає |Немає |Може бути |
|епігастральній | | | |
|області | | | |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Олігурія |Немає |Немає |Є |
|(< 500 мл за | | | |
|24 години) | | | |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Зниження |Немає |Може бути |Є |
|активності | | | |
|плода | | | |
------------------------------------------------------------------
Лікування
1. Жіноча консультація
1.1. Оцінка стану вагітної, встановлення діагнозу.
1.2. Розробка плану обстеження та ведення вагітності, оцінка ступеня ризику вагітності для матері і плода.
У разі виявлення гіпертензії, яка викликана вагітністю, - визначення наявності або відсутності протеїнурії, набряків. Вагітна оглядається лікарем-терапевтом з метою виключення сполученої прееклампсії, уточнюється ступінь тяжкості гіпертензії.
Навіть при легкій прееклампсії вагітна госпіталізується для додаткового обстеження параметрів гомеостазу та стану плода. Лікування проводиться виключно в умовах стаціонару.
При категоричній поінформованій відмові від госпіталізації вагітної та її родини при прееклампсії легкого ступеня доцільно проведення лікувально-профілактичних заходів в умовах денного стаціонару або стаціонару на дому зі щоденним оглядом лікарем акушером-гінекологом, вимірюванням АТ, маси тіла та контролем загального аналізу сечі.
При найменшому погіршенні стану вагітної вона негайно госпіталізується у відділення патології вагітних акушерського стаціонару.
2. Відділення патології вагітності акушерського стаціонару.
2.1. Алгоритм допомоги при легкій прееклампсії:
Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках 2 рази на добу, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).
Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 2 годин на день з почерговою зміною положення тіла вагітної - на правому, лівому боках, в колінно-ліктьовому положенні, на спині з піднятим тазовим відділом.
Раціональне харчування (кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з підвищеним вмістом білків та вітамінів). Не доцільне обмеження солі та води;
- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень.
Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:
- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі; визначення добової протеїнурії;
- один раз на тиждень - загальний аналіз крові (визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів);
- біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, коагулограмма;
- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 2 тижні лікування;
- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення, а далі за показаннями;
- консультація окуліста, консультація невропатолога.
Медикаментозні засоби:
- призначення комплексних вітамінних препаратів для вагітних (прегнавіт, матерна); спазмолітиків (но-шпа 0,08 мг, або папаверин 1 т. тричі на добу), м'яких рослинних транквілізаторів (валеріана або Ново-пасит);
- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень;
- гіпотензивні препарати із спазмолітичним ефектом (дібазол 1-2 таб. або 3-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово) при необхідності;
- в залежності від динаміки стану вагітної, відповідно до ступеня тяжкості прееклампсії, визначається план розродження.
Діуретики не використовуються!
2.2. Алгоритм допомоги при прееклампсії середнього ступеня тяжкості (допомога надається в палаті інтенсивної терапії або у відділенні акушерської реанімації):
Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках кожні 3 години, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).
Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 30 хвилин в день.
Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не проводиться.
Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:
- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми;
- двічі на тиждень - загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограмма;
- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 1 тиждень лікування або при необхідності - частіше;
- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення та в динаміці;
- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні до відділення та при необхідності - в динаміці;
- консультація, консультація невропатолога.
Лікування:
1) вітаміни - прегнавіт або матерна;
2) гіпотензивні препарати: дібазол 1% по 4-5 мл та папаверина гідрохлорид 2% 2 мл тричі на день; допегіт по 1 таб. (0,5 г) 3-4 рази на добу, або ніфедипін (коринфар) по 1 драже 2-3 рази на добу, або адалат по 1 капсулі (10 мг) тричі на день, або кордафен 1 таб. (10 мг) тричі на день; сульфат магнію 25% 20 мл внутрішньовенно двічі на добу в 200 мл 5%-го розчину глюкози
3) спазмолітичні засоби (при необхідності): но-шпа по 2-4 мл внутрішньом'язово, папаверин 2% по 2 мл внутрішньом'язово, платифілін 0,2% 1-2 мл двічі на день під шкіру;
4) седативні засоби (валеріана, Ново-пасит);
5) препарати, які покращують мікроциркуляцію та впливають на внутрішньоклітинний метаболізм (трентал по 1 драже тричі на день, актовегін по 80-160 мг (2-4 мл) внутрішньовенно в 200 мл 5%-го розчину глюкози);
6) препарати, що покращують функцію печінки та стабілізують функціонування клітинних мембран (ессенціале 2 капсули тричі на день або 5 мл розчину внутрішньовенно на аутокрові, хофітол по 2 драже тричі на день два тижні або 5 мл внутрішньовенно на 20 мл 0,9% NaCl на протязі 5 діб);
7) ентеросорбенти;
8) оксигенотерапія.
Діуретики не призначають!
Сульфат магнію використовується як препарат вибору при лікуванні прееклампсії та еклампсії. Внутрішньовенне введення сульфату магнію при лікуванні прееклампсії є профілактикою судом!
Використання зазначених лікарських засобів спрямовано також на лікування фетоплацентарної недостатності, яка обов'язково розвивається при прееклампсії.
При терміні вагітності менше 37 тижнів, незрілому плоді, стан якого є стабільним, задовільному стані вагітної, лікування та нагляд за вагітною проводять до закінчення вагітності з паралельною підготовкою до пологів, які проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах, для чого найбільш раціональним є закис азоту.
При прогресуванні симптомів прееклампсії або відсутності ефекту від лікування протягом 5-7 днів розпочинається підготовка до дострокового розродження, в тому числі призначення кортикостероїдів для прискоренні дозрівання легенів плода (дексаметазон 4 мг двічі внутрішньом'язово через 24 години). При "готових" пологових шляхах розродження проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах закисом азоту, при недостатній "готовності" родових шляхів проводять підготовку з використанням Pg E2, при "неготових" пологових шляхах - розродження шляхом операції кесаревого розтину.
2.3. Алгоритм допомоги при тяжкій прееклампсії
Лікування та нагляд проводять в палаті інтенсивної терапії або відділенні акушерської реанімації та інтенсивної терапії.
При наданні допомоги у разі розвитку тяжкої прееклампсії основним завданням є підготовка вагітної до розродження.
З моменту госпіталізації необхідно почати інтенсивне спостереження, інтенсивну терапію і готувати вагітну до пологів:
Визначення терміну вагітності та "готовності" пологових шляхів: якщо пологові шляхи не готові, призначають фолікулін по 10 тис. МО на добу внутрішньом'язово, Pg E2 - місцево.
Оцінка стану вагітної (наявність скарг на головний біль, двоїння та "мерехтіння мушок" в очах, біль в епігастрії, порушення свідомості, об'єм набряків, рівень АТ, ЧСС).
Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:
- щоденний контроль почасового та добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми, загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограми;
- УЗД з доплерометрією кровообігу в плаценті та судинах пуповини і мозку плода, КТГ плода - щоденно;
- консультація терапевта, ЕКГ - щоденно;
- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні у відділення та при необхідності;
- консультація окуліста для обстеження очного дна, консультація невропатолога;
Охоронний режим - суворий постільний з виключенням фізичної та психічної напруги;
Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не потрібне;
Лікування:
Інтенсивна терапія розробляється спільно з лікарем ВРІТ з почасовим розкладом під контролем життєвих показників матері (АТ, ЧСС, почасовий діурез, ЦВТ) та плода (КТГ, УЗД, доплерометрія) і повинна включати:
1) седацію (малі транквілізатори - сібазон, нозепам; антигістамінні препарати - димедрол, піпольфен, супрастин;
2) при судомній готовності - магнію сульфат (дозування залежно від середнього АТ - див. таблицю 2); дроперідол, діазепам, короткочасний масочний закисно-фторотановий наркоз;
3) корекцію судинного спазму (гіпотензивні препарати - дібазол, папаверин, платифілін, допегіт, коринфар, адалат, кордафен;
4) при необхідності - гангліоблокатори - пентамін, гігроній, спазмолітичні препарати - но-шпа, папаверин, платифілін);
5) корекція гіповолемії - інфузійна терапія: об'єм інфузійної терапії за добу не повинен перевищувати 1000-1500 мл рідини. Для інфузійної терапії більш доцільно використовувати 10-20% розчин глюкози та/чи препарати оксиетильованого крохмалю. Обов'язково при інфузії розчину глюкози додатково вводити інсулін із розрахунку одна одиниця на 5 г сухої речовини. При дефіциті білка вводять альбумін 20% - 100 мл або суху плазму 100-150 мл. При великих набряках та наявності клітинної гіпергідратаціїї, тільки після ліквідації гіповолемії проводять збалансований діурез з використанням осмодіуретиків (манітол 20% - 200-250 мл) або салуретиків (лазікс 20-40 мг);
6) лікування тканинної гіпоксії та фетоплацентарної недостатності (актовегін 80-160 мг, хофітол 5 мл, ессенціале, трентал 150 мг, кокарбоксілаза, рібоксин, вітаміни, реополіглюкин).
7) Магнезіальна терапія є обов'язковим компонентом лікування тяжкої прееклампсії, оскільки сульфат магнію має гіпотензивний, спазмолітичних, протисудомний, сечогінний, легкий наркотичний ефекти та здатен знижувати внутрішньочерепний тиск. Дозування сульфату магнію залежить від рівня середнього АТ (САТ=(АТ сист. + 2 АТ діаст.) :3) та складає в середньому 1-2-3 г/годину (добова доза не більше 10-12 г). Оптимальний шлях введення - перфузатором під час проведення інфузійної терапії або внутрішньвенно дуже повільно чи крапельно, у зв'язку з можливістю виникнення значного подразнення в стінці вени.
Таблиця 2. Швидкість введення сульфату магнію в залежності
від рівня САТ
------------------------------------------------------------------
| САТ, |Доза MgSO4,|Швидкість | мл/годину | Швидкість |
|мм.рт.ст. |25% розчину|введення | | введення, |
| |на 250 мл |MgSO4 | |крапель/хвилину|
| |5% глюкози |г/годину (в | | |
| | |перерахунку | | |
| | |на суху | | |
| | |речовину) | | |
|----------+-----------+-------------+-----------+---------------|
| 100-110 | 20 мл | 1 г/годину | 33 мл/год | 11 |
| | | | |крапель/хвилину|
|----------+-----------+-------------+-----------+---------------|
| 111-120 | 30 мл |1,8 г/годину | 50 мл/год | 16-17 |
| | | | |крпель/хвилину |
|----------+-----------+-------------+-----------+---------------|
| 121-130 | 40 мл |2,5 г/годину | 66 мл/год | 22 |
| | | | |краплі/хвилину |
|----------+-----------+-------------+-----------+---------------|
| > 130 | 50 мл |3,2 г/годину | 100 мл/год| 33 |
| | | | |краплі/хвилину |
------------------------------------------------------------------
8) при наявності умов - гіпербарична оксигенація в барокамері при тиску 1,5 атмосфери протягом години щодня (5-7 сеансів)
9) при наявності умов - використання екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез).
10) ентеросорбенти (активоване вугілля, СКН-3м по 1 ст. л. тричі на день).
Терапія тяжких форм прееклампсії повинна продовжуватись не більше 24 годин (1 доби) паралельно з підготовкою вагітних до пологів. При позитивному ефекті від терапії вагітність можна пролонгувати, при відсутності позитивного ефекту - родорозрішення. При погіршені стану - термінове родорозрішення.
Тактика ведення пологів
В терміні вагітності 37 тижнів і більше необхідно провести розродження: при готових пологових шляхах провести амніотомію, якщо протягом 2-3 годин не розвилась спонтанна пологова діяльність, проводять родозбудження окситоцином; при недостатній готовності пологових шляхів з терміну початку лікування преклампсії призначають фолікулін по 10 тис. МО внутрішньом'язово та/або препарати Pg E2 (препіділ-гель).
При терміні гестації менше 37 тижнів додатково призначають профілактику респіраторного дистрес-синдрому плода (дексаметазон 4 мг внутрішньом'язево 1-3 дні).
Розродження проводити з урахуванням акушерської ситуації. Переважно - через природні пологові шляхи, на фоні адекватного знеболення (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). Але при відсутності ефекту від підготовки шийки матки та/чи прогресуванні симптомів гіпертензії, погіршенні стану плода розродження провести шляхом операції кесаревого розтину.
При погіршенні стану вагітної або плода в другому періоді пологів - акушерські щипці.
В третьому періоді пологів: скорочувальна терапія (окситоцин внутрішньовенно крапельно). Вишкрібання стінок порожнини матки є обов'язковим!
Лікування прееклампсії продовжується і після пологів в залежності від стану жінки та клінічної симптоматики і лабораторних показників.
2.4. Алгоритм допомоги при еклампсії
Еклампсія - судоми чи їхні еквіваленти на тлі прееклампсії будь-якого ступеня тяжкості.
Клініка, що свідчить про високий ризик розвитку судом: головний біль, дуже високий АТ, нудота або блювота, порушення зору, біль в епігастрії.
1. Лікування у разі появи судом розпочинається на місці.
2. Після купування судом хвора переводиться до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
3. Лікування проводиться спільно лікарями акушером-гінекологом та анестезіологом-реаніматологом ВРІТ.
4. Купування судом: положення хворої в ліжку на лівому боці, звільнення дихальних шляхів (роторозширювач, язикотримач), подача кисню, антисудомна терапія (фентаніл, реланіум, дроперідол внутрішньовенно, сульфат магнію 25% - 20,0 внутрішньовенно повільно). Проводиться катетеризація магістральних вен, сечового міхура (для оцінки погодинного діурезу), введення трансназального зонду у шлунок.
5. Оцінка клінічних ознак та симптомів прееклампсії проводиться кожну годину та документується.
6. Лабораторні аналізи, консультація невропатолога здійснюється після приступу: повний аналіз крові з визначенням швидкості згортання крові, кількості тромбоцитів, гемоглобіну, гематокриту, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня білку, цукру, сечовини, креатініну, трансаміназ та електролітів, рівня кальцію та магнію, коагулограма, аналіз сечі, визначення кліренсу креатиніну.
7. Оцінка статусу плода (КТГ, УЗД, доплерометрія).
8. Якщо приступ судом продовжується, розпочинають штучну вентиляцію легень. Показане термінове розродження в залежності від акушерської ситуації.
9. Лікування продовжується і після пологів відповідно до стану хворої.
2.5. Алгоритм допомоги породіллям з прееклампсією, встановленою одразу після пологів:
1. Охоронний режим, контроль АТ.
2. Збалансоване харчування.
3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (включаючи гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (печінкові ферменти, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма.
4. Лікування: гіпотензивні, спазмолітичні препарати, сульфат магнію за показаннями відповідно рівню АТ (контроль скоротливої функції матки та кровотечі), полівітаміни, седативні засоби (залежно від стану хворої);
5. Виписка із пологового будинку проводиться після нормалізації стану хворої. При відсутності стабілізації стану жінка переводиться до терапевтичного відділення.
6. При виписці лікар акушер-гінеколог проводить бесіду з питань раціонального харчування, режиму, питань контрацепції та планування наступної вагітності.
2.6. Спостереження за жінкою, що перенесла тяжку або середнього ступеня прееклампсію після виписки із пологового будинку.
В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводиться спостереження за жінкою: при нормальному рівні АТ - патронаж на дому після виписки із пологового будинку, консультації суміжних спеціалістів (при необхідності), обстеження через 6 тижнів після пологів; жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки із пологового будинку повинні проходити огляд щотижня з обов'язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії і креатиніну в плазмі крові.
При гіпертензії, яка зберігається протягом 3 тижнів після пологів, показана госпіталізація в терапевтичний стаціонар.
Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної тяжкої або середнього ступеня прееклампсії - 1 рік.
Об'єм і терміни обстеження:
- загальний аналіз сечі - через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;
- загальний аналіз крові - через 1 і 3 місяці;
- офтальмоскопія - через 1, 3 і 12 місяців;
- ЕКГ - через 1 місяць, при необхідності - далі за призначенням терапевта;
- Вимірювання АТ при кожній явці до лікаря будь-якого профіля.
Алгоритм дії лікаря при тяжкій прееклампії
З алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".
Ведення вагітності у хворих
на передгестаційний цукровий діабет
Шифр МКХ-10 E.10-E.14
Цукровий діабет - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.
Класифікація:
1. Тип:
- тип 1;
- тип 2.
2. Ступінь тяжкості:
- легкий;
- середній;
- тяжкий.
3. Стан компенсації:
- компенсація;
- субкомпенсація;
- декомпенсація.
4. Ускладнення:
4.1. Гострі:
- кетоацидотична кома;
- гіперосмолярна кома;
- лактацидемічна кома;
- гіпоглікемічна кома.
4.2. Хронічні (пізні):
Мікроангіопатії:
- нефропатія;
- ретинопатія;
- мікроангіопатія нижніх кінцівок.
Макроангіопатії:
- ішемічна хвороба серця;
- ішемічна хвороба мозку;
- макроангіопатія нижніх кінцівок;
- інші.
Нейропатії.
Ураження інших органів:
- діабетична катаракта;
- гепатопатія;
- ентеропатія;
- остеоартропатія;
- інше.
Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.
Спеціалізована медична допомога:
1. У першому триместрі вагітності.
1.1. Детально ознайомитися з історією хвороби, провести спільно з ендокринологом огляд хворої, призначити комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С; показники функції нирок, огляд очного дна.
1.2. Вирішити питання щодо можливості виношування вагітності.
1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):
- діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;
- клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок);
- кома або прекоматозний стан у I триместрі;
- концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С у I триместрі >10%.
1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відмінити пероральні цукрознижуючі засоби і призначити людський інсулін у картриджній формі.
1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 "перевести" з інсуліну тваринного походження на людський інсулін, провести корекцію (зазвичай, зменшення) дози.
1.5. Провести УЗД у 10-12 тижнів.
2. У другому триместрі (див. алгоритм).
2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:
- нормоглікемія натще (3,3-5,6 ммоль/л);
- нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);
- відсутність гіпоглікемій;
- відсутність ацидозу.
2.2. Планова госпіталізація у 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки утробного розвитку або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень.
2.3. Показання до негайної госпіталізації:
- декомпенсація вуглеводного метаболізму;
- прогресування судинних ускладнень;
- артеріальна гіпертензія;
- ниркова недостатність;
- ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія);
- порушення стану плода.
2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:
- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше;
- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше;
- підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.
3. У третьому триместрі (див. алгоритм).
3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день.
3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:
- подвійний контур голівки;
- подвійний контур тулуба;
- багатоводдя;
- макросомія (при нормальних розмірах голівки).
3.3. Ознаки гіпоксії плода:
- зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25%;
- дихальні рухи за типом "задуха", "гикавкоподібні" рухи, періоди апное (> 100 с);
- прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %);
- базальна брадикардія;
- ареактивний тип кардіотокограми;
- спонтанні децелерації великої амплітуди;
- подовжені децелерації;
- зменшення у динаміці кількості рухів плода на п'ять і більше щодня за даними актографії.
3.4. Оцінку зрілості легенів плода проводять за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.
3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:
- співвідношення лецитин/сфінгомієлін тау 3:1;
- співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота тау 4,5:1;
- фосфатидилгліцерин присутній.
3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:
- жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у III триместрі (А);
- пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А);
- фосфатидилхолінові ліпосоми 10-15 мг/кг внутрішньовенно повільно або краплинно 10 днів (С);
- амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно краплинно (40-45 крап./хв.) 5 днів (С).
3.6. Підготовку шийки матки за необхідності проводять лише препаратами простагландину Е2 (динопростон).
Розродження
1. Показання до планового кесаревого розтину:
- "свіжі" крововиливи у сітківку;
- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;
- гіпоксія плода;
- тазове передлежання;
- маса плода > 4000 г.
2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.
3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починають з амніотомії і проводять внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл 5% глюкози.
4. Контроль глікемії під час родів проводять щогодини.
5. Контроль стану плода здійснюють моніторним спостереженням.
6. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія.
7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.
8. Виведення голівки проводять в інтервалі між потугами, аби народження плечового поясу співпало з наступною потугою.
9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішують питання про закінчення родів шляхом кесаревого розтину.
Лікування.
1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності - максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.
2. Критерії ефективності лікування - див. п. 4.2.1.
За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі - до 8,5 ммоль/л.
3. Дієта:
3.1. Добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла.
3.2. Якісний склад добового раціону:
- білки - 25-30% калорійності;
- вуглеводи - 45-50%;
- жири - 30%.
Легкозасвоювані вуглеводи виключають.
3.3. Їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години.
4. Інсулінотерапія:
4.1. Середня добова доза:
I триместр 0,5-0,6 ОД/кг,
II триместр 0,7 ОД/кг,
III триместр 0,8 ОД/кг.
4.2. Режими інсулінотерапії.
4.2.1. Інтенсифікований - використовується лише інсулін короткої дії 4-5 разів на добу за умови обов'язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром.
4.2.2. Базис-болюсний - інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20-30 хв. перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (напівдобовий інсулін) - перед сніданком та ввечері перед сном.
- 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) - простим.
- 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 - ввечері.
Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке:
сніданок 5:1
обід 7:1
вечеря 7:1.
4.3. Мета інсулінотерапії під час родів - підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л.
4.4. Для корекції глікемії під час родів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5% або 10% глюкози.
Алгоритм ведення хворої на цукровий діабет
у II триместрі вагітності (С)
--------------------------------------
| Хвора на цукровий діабет |
--------------------------------------
V
--------------------------------------
| Динамічний контроль |
|компенсації вуглеводного метаболізму|
--------------------------------------
V V
-------------------- ----------------------
| Стан компенсації | | Стан декомпенсації |
-------------------- ----------------------
V V
------------------------------ -------------------------------
| Амбулаторне спостереження | | Госпіталізація до |
| | | спеціалізованого відділення |
| Огляд акушера-гінеколога | | екстрагенітальної |
| 1 раз на 2 тижні | | патології |
| | -------------------------------
| УЗД у 16-18 тижні | |
| | V
| Посів сечі | -------------------------------
| | | Компенсація вуглеводного |
| Аналіз сечі кожні 2 тижні | | метаболізму |
------------------------------ -------------------------------
V |
------------------------------ V
|Госпіталізація у 22-24 тижні|----------> Ускладнення
| | | |
| Корекція дози інсуліну | V V
| |
| Біофізичний профіль плода | Немає Є
------------------------------
| | |
| ------------------------ V
| V
| ----------------------- ------------------------
--->| Виписка під нагляд | | Лікування ускладнень |
|жіночої консультації | ------------------------
----------------------- ---------------------
A | |
| V V
| ---------------- ----------------
----------| Стан | | Ускладнення |
|нормалізовано | | прогресують |
---------------- ----------------
V
----------------
| Вирішення |
| питання про |
| переривання |
|вагітності або|
| передчасне |
| розродження |
----------------
Алгоритм ведення хворої на цукровий діабет
у III триместрі вагітності (С)
---------------------------------------
| Хвора на цукровий діабет |
---------------------------------------
V
---------------------------------------
| Динамічний контроль |
| компенсації вуглеводного метаболізму|
---------------------------------------
| |
V V
-------------------- ----------------------
| Стан компенсації | | Стан декомпенсації |
-------------------- ----------------------
| |
V V
------------------------------- ------------------------
| Амбулаторне спостереження | | Госпіталізація до |
| Огляд акушера-гінеколога | | спеціалізованого |
| щотижня | | відділення |
| Контроль АТ |<-- | екстрагенітальної |
| Визначення біофізичного | | | патології |
| профілю плода у 28-32 | | ------------------------
| тижні | | |
| Посів сечі | | V
| Аналіз сечі щотижня | | ------------------------
------------------------------- | | Компенсація |
| | | вуглеводного |
V | | метаболізму |
------------------------------- | ------------------------
| Госпіталізація до | | |
| спеціалізованого | | V
| відділення | | Ускладнення
| екстрагенітальної | | | |
| патології | | V V
| у 33-34 тижні | |
------------------------------- ------- Немає Є
| |
V V
Ускладнення -----------------------
| | --------> | Інтенсивне лікування|
| | | | ускладнень |
Немає Є ------------- -----------------------
| |
| V
| Ефект
| ---------------------- | |
| | Допологова | V V
----->| підготовка | <------ Є Немає
| Моніторинг стану | |
| плода | V
| Контроль АТ | -----------------------
---------------------- | Визначення зрілості |
| | легенів плода |
V -----------------------
-------------------- V
| Розродження | -----------------------
| у 37-38 тижнів | | Розродження |
| Спосіб - залежно | | передчасне |
| від стану плода | | (34-36 тиж.) шляхом |
-------------------- | кесаревого розтину |
-----------------------
Ведення вагітності у хворих на гестаційний діабет
Шифр МКХ-10 O.24.4
1. Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності.
2. Діагностика (див. алгоритм).
2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (А):
- діабет у родичів першого ступеня;
- гестаційний діабет за попередньої вагітності;
- ожиріння (>120% від ідеальної маси тіла);
- багатоводдя;
- обтяжений акушерський анамнез:
- крупний плід (> 4000 г);
- мертвонародження;
- вроджені вади розвитку плода.
- глюкозурія (встановлена двічі або більше)
2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові тау 5,0 ммоль/л (А).
2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час, необов'язково натще, вагітній дають випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначають глікемію у плазмі венозної крові.
2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 100 г: вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюють катетер і беруть кров для визначення глікемії, дають випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку, кров для визначення глікемії беруть через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.
2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові вагітних при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози (А):
натще < 5,83;
1 год. < 10,55;
2 год. < 9,16;
3 год. < 8,05.
3. Лікування (див. алгоритм).
3.1. Дієтотерапія (А).
3.1.1. Калорійність добового раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси (2000-2400 ккал/доб).
3.1.2. У разі ожиріння (>120% ідеальної маси тіла) - 25 ккал/кг/доб, при недостатній масі (< 80%) - 40 ккал/кг/доб.
3.1.3. Якісний склад харчового раціону:
- вуглеводи - 45-50% добового калоражу;
- білки - 20-30%;
- жири - 25-30%.
3.1.4. Повністю виключають легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендують вживання продуктів, багатих на клітковину.
3.1.5. Режим харчування:
- сніданок - 25% добового калоражу;
- другий сніданок 25%;
- обід 35%;
- вечеря 15%.
Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначають один-два малокалорійних додаткових в інтервалах між ними.
3.2. Інсулінотерапія (С).
3.2.1. Призначення здійснюють лише в стаціонарі.
3.2.2. використовують лише людський інсулін у картриджній формі (вводять шприц-ручкою).
3.2.3. До першого введення проводять внутрішньошкірну пробу.
3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії.
3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2-4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л (або у капілярній крові тау 5,0 ммоль/л), призначають додатково ін'єкцію інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.
3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т.ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.
4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).
4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору слід госпіталізувати до ендокринологічного відділення.
4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.
4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю.
4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.
4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму амніотичної рідини.
4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів слід проводити оцінку зрілості легенів плода.
4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це слід проводити за допомогою препаратів простагландину Е2 місцево.
Алгоритм діагностики гестаційного діабету (В)
-----------------
| Вагітна жінка |
-----------------
-------------------------------------
V V
-------------------------- -----------------------------------
|Чинники ризику відсутні | | Є один чинник ризику або більше |
-------------------------- -----------------------------------
V V
------------------------------ -----------------------------------
| Годинний ТТГ з 50 г глюкози| | Годинний ТТГ з 50 г глюкози |
| у 24-28 тижнів | | при першому відвідуванні |
------------------------------ -----------------------------------
V V V V
---------------- ----------------- ---------------- ------------------
|Глікемія | |Глікемія | | Глікемія | | Глікемія |
| < 7,8 ммоль/л| |тау 7,8 ммоль/л| | < 7,8 ммоль/л| | тау 7,8 ммоль/л|
---------------- ----------------- ---------------- ------------------
V V | |
-------------- --------------- <------------+-----------------
| Порушень | | Тригодинний | <------------+--------------------------
|вуглеводного| | ТТГ з 100 г | V |
| метаболізму| | глюкози | ------------------------- |
| немає | | | |Повторно годинний ТТГ з| |
| (здорова) | | | | 50 г глюкози у 24-28 | |
-------------- --------------- | тижнів | |
| | | ------------------------- |
-------------- | ------- | | |
V V V | | |
----------- ------------ ----------------- | | |
| Усі | | Один | | Два чи більше | | | |
| чотири | | показник | | показників | V V |
|показники| | глікемії | | глікемії | ---------- ----------- |
|глікемії | | перевищує| | перевищують | |Глікемія| | Глікемія| |
|нормальні| | норму | | норму | | < 7,8 | |тау 7,8 |---
----------- ------------ ----------------- |ммоль/л | | ммоль/л |
| | | ---------- -----------
| | ----------- ---------
| | | |
V V V V
--------- ------------------------- ---------------- ------------
|Здорова| | Повторно тригодинний | | Діагноз - | | Здорова |
--------- | ТТГ з 100 г глюкози у | | гестаційний | ------------
| 30 тижнів, але не | | діабет |
|раніше, ніж за 2 тижні | ----------------
| після попереднього |
-------------------------
Алгоритм лікування хворої на гестаційний діабет (С)
----------------------------------------
| Вагітна жінка з гестаційним діабетом |
----------------------------------------
V
------------------
| Глікемія натще |
------------------
-----------------------------------------
V V
-------------------- -----------------
| 5,83-6,9 ммоль/л | | > 6,9 ммоль/л |
-------------------- -----------------
V V
---------------- ---------------------------
| Дієтотерапія | -> | Дієта + інсулінотерапія |
---------------- | ---------------------------
V | V
----------------------------------- | ---------------------
| Контроль глікемії через тиждень | | | Контроль глікемії |
----------------------------------- | ---------------------
V V | V V
------------------- ---------------------- -------------- ---------------
|Глікемія натще | |Глікемія натще тау | | Стан | | Компенсації |
| < 5,83 ммоль/л | |5,83 ммоль/л та/або | |компенсації | | немає |
| за годину після | |за годину після іжі | -------------- ---------------
| їжі | | тау 7,8 ммоль/л | | |
| < 7,8 ммоль/л | | | | |
------------------- ---------------------- | |
| | |
V V V
----------------- ----------------- -----------------
| Дієтотерапія | | Продовження | | Корекція дози |
| до закінчення | | лікування під | | інсуліну в |
| вагітності | | контролем | | умовах |
----------------- | глікемії | | стаціонару |
----------------- -----------------
A V
| -----------------
---------| Стан |
| компенсації |
-----------------
Алгоритм ведення вагітності у хворої
на гестаційний діабет (С)
----------------------------------------
| Вагітна жінка з гестаційним діабетом |
----------------------------------------
V V
-------------------------------- --------------------------------
| Компенсації досягнуто дієтою | | Компенсації досягнуто дієтою |
-------------------------------- | та інсуліном |
| --------------------------------
V V
--------------------------- --------------------------------
| Контроль глікемії натще | | Самоконтроль глікемії натще |
| та через 1 год. після | | та через 1 год. після їжі |
| обіду щотижня | | щодня |
--------------------------- --------------------------------
V V
---------------------------- ----------------------------
| Термін вагітності | | Термін вагітності |
---------------------------- ----------------------------
V V V V V V
------------ ------------ --------- ------------ ------------ ---------
|до 32 тиж.| |32-37 тиж.| |більше | |до 32 тиж.| |32-35 тиж.| |більше |
| | | | |37 тиж.| | | | | |35 тиж.|
------------ ------------ --------- ------------ ------------ ---------
V V | V V |
------------ ---------------- | ------------ --------------- |
| Огляд | |Огляд акушера-| | | Огляд | | Огляд | |
|акушера- | | гінеколога | | | акушера- | | акушера- | |
|гінеколога| | 1 раз на | | |гінеколога| | гінеколога | |
|1 раз на | | 2 тижні | | | 1 раз на | | щотижня | |
| 4 тижні | | Біофізичний | | | 2 тижні | | Біофізичний | |
|УЗД плода | |профіль плода | | |УЗД плода | |профіль плода| |
| | | Актографія | | | | | Актографія | |
------------ ---------------- | ------------ --------------- |
V V | V V |
--------------- | --------------- |
| Ускладнення | | | Ускладнення | |
--------------- | --------------- |
--------------------- | --------------- |
V V | V V |
Немає Є | Немає Є |
| | | | | |
V | | | | |
------------------- | | | | |
| Продовження |<---+-------+------- | |
| амбулаторного | | | V |
| спостереження | | | --------------------------- |
------------------- | | | Госпіталізація до | |
| -> | спеціалізованого |<-----
---------> |акушерського стаціонару |
---------------------------
V
------------------------------------ Ускладнення
| Підтримка компенсації діабету | ---------------
| Спостереження за станом плода | V V
|(актографія, біофізичний профіль) |<--- Немає Є
------------------------------------
V
-------------------------- ------------------------
| Розродження через | | Лікування ускладнень |
| природні родові шляхи | ------------------------
| після 38 тиж. | V
-------------------------- Ефект лікування
-----------------
V V
Є Немає
| |
V V
---------------------------- ------------------- ---------------
|Розродження після 37 тиж. | | Продовження | | Розродження |
| Спосіб - залежно від |<---| лікування і | | шляхом |
| стану плода та зрілості | | спостереження | | кесаревого |
| родових шляхів | | за станом плода | | розтину |
---------------------------- ------------------- ---------------
Кесарів розтин
Шифр МКХ-10 O82
I. Показання до операції кесарева розтину
Показання з боку матері:
1. Анатомічно вузький таз III й IV ступенів звуження (c. verа < 7 см) і форми вузького таза, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток і ін.).
2. Клінічно вузький таз.
3. Центральне передлежання плаценти.
4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.
5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.
6. Розрив матки, що загрожує або почався.
7. Два або більше рубців на матці.
8. Неспроможність рубця на матці.
9. Рубець на матці після корпорального кесарева розтину.
10. Рубцеві деформації шийки матки.
11. Аномалії пологової діяльності, що не коригуються медикаментозно.
12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.
13. Вади розвитку матки і піхви, що перешкоджають пологам через природні родові шляхи.
14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.
15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.
16. Пухлини органів малого таза, що перешкоджають народженню дитини.
17. Рак шийки матки.
18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості екстреного розродження через природні родові шляхи.
19. Травматичні ушкодження тазу і хребта.
20. Екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія III стадії, коарктація аорти, аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду 40%, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії, захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження, портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила, гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання) при наявності висновку профільного спеціаліста.
Показання з боку плода:
1. Гіпоксія плода, яка підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.
2. Хронічна гіпоксія і синдром затримки розвитку плода, які не піддаються медикаментозній терапії
3. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.
4. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
5. Поперечне положення плода після вилиття навколоплідних вод при відсутності умов для розродження через природні родові шляхи.
6. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.
7. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицевого).
8. Вагітність внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безплідності.
9. Верифікований генітальный герпес у III триместрі вагітності
10. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.
11. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.
12. Багатоплідна вагітність при поперечному положенні одного з плодів при початку пологової діяльності
13. Гіпоксія або тазове передлежання плода, або маса плода більше 4000 г при наявності цукрового діабету у матері.
14. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій.
Умови виконання операції
1. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня)
2. Цілий плідний міхур або безводний період до 6 год. (до 24 год. на III рівні надання акушерсько-гінекологічної допомоги) ( Пункт 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 782 від 29.12.2005 )
3. Відсутність станів лихоманки у жінки.
II. Організаційні умови проведення операції кесарева розтину
1. Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження.
2. Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операції з початком пологової діяльності).
3. Визначення методу і типу антибіотику для антибіотико профілактики.
4. Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації (анестезіолога, неонатолога).
III. Анестезіологічне забезпечення операції кесарева розтину
1. Ендотрахеальний наркоз.
2. Епідуральна анестезія.
3. У виключних випадках - місцева інфільтраційна анестезія.
IV. Методи операції кесарева розтину
1. Інтраперитонеальний:
- корпоральний;
- в нижньому сегменті матки поперечним розрізом.
2. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.
3. Екстраперитонеальний кесарів розтин.
4. Метод Старка.
Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією оператора.
Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:
1. Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесаревого розтину.
2. Поперечне положення плода зі спинкою оберненою донизу.
3. Вади розвитку плода (зрощені близнюки).
4. Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки.
5. Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки.
V. Підготовка до проведення оперативного втручання
1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками
2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки справа).
3. Мобілізація вени та налагодження внутрішновенної інфузії кровозамінників.
4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання - встановлення постійного катетера.
5. Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).
6. Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).
VI. Техніка проведення операції кесарева розтину в нижньому сегменті матки поперечним розтином
1. Розсічення передньої черевної стінки - нижня серединна лапаротомія або розтин за Пфаненштілем. При проведенні екстреного оперативного втручання, неясному обсязі оперативного втручання, кровотечі, гострій гіпоксії плода - виключно нижня серединна лапаротомія.
2. Після вскриття черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великих серветки для попередження попадання у черевну порожнину навколоплідних вод і крові.
3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.
4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.
5. Ножницями вскривається по середині міхурові-маткова складка очеревини на 2-3 см вище прикріплення її до сечового міхура і розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв'язок.
6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової складки.
Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10-12 см довжиною).
Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.
7. Народження дитини:
Техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода в матці.
- при головному передлежанні в порожнину матки вводять II-V пальці правої руки таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоплюється і обережно повертається потилицею допереду, потім злегка зміщується до переду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;
- після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно-вісочні ділянки і обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та народжують дитину;
- при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному перед лежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;
- при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;
- асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.
8. Видалення посліду може проводиться активно, з ручним відділенням плаценти, або шляхом масажу матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.
Примітка. При встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без придатків.
9. Профілактика кровотечі починається одразу після народження дитини шляхом введення внутрішньовенно крапельно розчину окситоцину 10 ОД у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель у хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин).
10. Після відділення дитини проводиться антибіотикопрофілактика визначеним антибіотиком (цефалоспорини II-III покоління).
11. Після видалення посліду проводиться вискрібання стінок порожнини матки, при необхідності - розширення цервікального каналу з наступною зміною хірургічних рукавиць.
12. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода.
- ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка).
Примітка. Якщо при кесаревому розтині виявлена матка Кювелера проводиться екстирпація матки без придатків, рішення про розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом присутніх лікарів.
13. Ушивання передньої черевної стінки.
Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:
- контроль гемостазу;
- видалення згортків крові із черевної порожнини;
- видалення серветок із бокових каналів;
- контроль цілісності сечового міхура;
- підрахунок серветок і інструментів.
Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину.
Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.
Плацента скеровується на гістологічне дослідження.
Можливі ускладнення під час операції:
Кровотеча:
- провести масаж матки;
- продовжити вливання окситоцину і введення ергометрину 0,2 мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;
- за необхідності провести інфузію кровозамінників, гемотрансфузію крові;
- при відсутності ефекту та наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев'язка магістральних судин матки.
Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:
- контроль стану матки;
- контроль кількості виділення крові з піхви;
- контроль гемодинаміки;
- адекватне знеболення.
Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині
Перев'язка маткових труб може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством.
Техніка стерилізації по Померою.
- захопити найменш васкуляризировану середню частину фаллопієвої труби затискачем Бебкока або Алліса;
- на основу виділеної петлі накладають судинний затискач, який замінюють на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується;
- проводять резекцію виділеної петлю вище місця перев'язки лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводиться маніпуляції з другої сторони.
Невиношування вагітності (В, С)
Шифр МКХ-10 - N96
Невиношування вагітності - самовільне (спонтанне) передчасне переривання вагітності (до 12 тижнів - ранній самовільний аборт, у 13-27 тижнів - пізній самовільний аборт, у 28-36 тижнів - передчасні пологи). Частота невиношування складає в середньому від 10-12% до 20-35% від загальної кількості вагітностей, в осінній та весняний періоди цей показник збільшується.
Невиношування - поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес в матці може бути чинником передчасного переривання вагітності.
-------------------------
----------------------------------------| Причини невиношування |
| -------------------------
| -------------------
| |Генетичні фактори|
| --|та хромосомні | -----------------------------------
| | |набори | |Порушення в системі |
| | ------------------- |гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, |
| | |гіпофункція яєчників: |
| | ------------------- |- гіпофункція гіпофіза; |
| |-|Нейроендокринні |-------|- СПКЯ; |
| | |фактори | |- гіперпролактинемія; |
| --------------------------- | ------------------- |- гіперандрогенія (яєчникового, |
| |I. Патологія стану | | |надниркового, змішаного генезу); |
|--|організму матері |--| |- гіпофункція яєчників |
| --------------------------- | -----------------------------------
| | -------------------------------
| | --|бактеріальні |
| | | -------------------------------
| | ------------------- | -------------------------------
| | | Інфекційні | |-|вірусні |
| |-| фактори |-----| -------------------------------
| | ------------------- | -------------------------------
| | |-|паразитарні |
| | | -------------------------------
| | | -------------------------------
| | --|викликані умовно-патогенними |
| | |мікроорганізмами |
| | -------------------------------
| | ------------------------------------
| | |Аутоімунні процеси: |
| | |- антифосфоліпідний синдром (АФЛ);|
| | --|- системний червоний вовчок та |
| | ------------------- | |інші аутоімунні захворювання |
| | | Імунологічні | | |----------------------------------|
| |-| фактори |-----| |Аллоімунні процеси: |
| | ------------------- | |- ізоантигенна несумісність крові |
| | |-|матері і плоду за резус-фактором |
| | | |та системою АВО; |
| | | |- сенсибілізація за фетальними |
| | | |антигенами |
| | | |----------------------------------|
| | --|імунодефіцитні процеси |
| | ------------------------------------
| | ------------------------------------
| | --|вади розвитку статевих органів |
| | | |----------------------------------|
| | ------------------- |-|істміко-цервікальна недостатність |
| | | Генітальні | | |(органічна, функціональна) |
| --| фактори |-----| |----------------------------------|
| ------------------- | |дефекти матки: гіпоплазія, |
| |-|аденоміоз, хр. ендометрит, |
| | |оперативні втручання та ін. |
| | |----------------------------------|
| --|пухлини матки, яєчників |
| ------------------------------------
| ----------------
| ---------------|прееклампсія |
| --------------------------- | ----------------
|--|II. Патологія вагітності |--| ------------------------------
| --------------------------- |--------------|неправильне положення плоду |
| | ------------------------------
| | ------------------------------
| |--------------|багатопліддя |
| | ------------------------------
| | ---------------------------------------------
| |--------------|аномалії прикріплення і розвитку плаценти, |
| | |передчасне відшарування плаценти |
| | ---------------------------------------------
| | ---------------
| | ---| багатоводдя |
| | ----------------- | ---------------
| ---|Інші порушення |--| ---------------
| ----------------- ---| маловоддя |
| ---------------
| ----------------------------
| ---------------|серцево-судинна патологія |
| | ----------------------------
| | ----------------------------
| |--------------|захворювання нирок |
| | ----------------------------
| | ----------------------------
| |--------------|цукровий діабет |
| --------------------------- | ----------------------------
|--|III. Екстрагенітальні |--| ------------------------------------------
| |захворювання матері | |--------------|захворювання органів черевної порожнини |
| --------------------------- | ------------------------------------------
| | -------------------------------------------------
| ---------------|хірургічні втручання при захворюваннях інших |
| |органів і систем |
| -------------------------------------------------
|
| ----------------------------------------------------
|--|IV. Патологія стану організму батька, в тому числі|
| |фактори, які сприяють виникненню патологічних |
| |змін еякулятору |
| ----------------------------------------------------
| ----------------------------
| ---------------| екологічні |
| | ----------------------------
| | ----------------------------
| |--------------| вік матері |
| | ----------------------------
| | ----------------------------
| --------------------------- |--------------| умови життя |
|--|V. Соціально-середовищні |--| ----------------------------
| |фактори | | ----------------------------
| --------------------------- |--------------| виробничі шкідливості |
| | ----------------------------
| | ----------------------------
| |--------------| шкідливі звички |
| | ----------------------------
| | ----------------------------
| ---------------| стресові ситуації |
| ----------------------------
|
| ---------------------------
---|VI Фактори неясної |
| етіології |
---------------------------
Алгоритм діагностики невиношування вагітності
--------------------
| Скарги вагітної |
--------------------
----------------------------+---------------------------
V V V
------------------------------ -------------------------- ------------------------------
|Аналіз клінічних проявлень: | |Лабораторні дослідження | |Інструментальні обстеження: |
------------------------------ |------------------------| ------------------------------
| |Діагностика інфекційних | |
V |захворювань | V
------------------------------ |------------------------| ------------------------------
|- больовий синдром | |Діагностика ендокринних | |- УЗД органів малого таза |
|- характер кровотеч | |порушень | |- КТГ плода |
|- стан шийки матки | |------------------------| |- доплерометричні обстеження|
|- величина матки | |Медико-генетичне | |системи мати-плацента-плід |
|- ознаки початку родової | |обстеження | | |
|діяльності | -------------------------- | |
------------------------------ ------------------------------
| -------------------------------------------------
V V
--------------------------------------------- -------------------------------------------
|наявність клінічних знаків та допоміжних | |відсутність клінічних ознак та допоміжних|
|інструментально-лабораторних обстежень, які| |інструментально-лабораторних даних, |
|підтверджують невиношування вагітності | |підтверджуючих невиношування вагітності |
--------------------------------------------- -------------------------------------------
V V
--------------------------------------------- -------------------------------------------
|Лікування вагітної за обліком з'ясованої | |Спостереження в умовах жіночої |
|причини | |консультації |
--------------------------------------------- -------------------------------------------
Самовільний аборт
Шифр МКХ-10 - O06
Класифікація за клінічними типами:
1. Загрозливий аборт.
2. Аборт, що розпочався.
3. Аборт "в ходу" (неминучий).
4. Неповний аборт.
5. Повний аборт.
Діагностика самовільного переривання вагітності
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дані анамнезу | Скарги вагітної | Клінічні ознаки | Результати |Результати ультразвукового |
| | | | ендоскопічного | обстеження |
| | | | обстеження | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ЗАГРОЗЛИВИЙ АБОРТ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. Пізнє менархе та |1. Болі внизу |1. Збудливість матки,|1. Зміни кольпоцитограми |Ехографічні прояви загрози|
|тривалий період |живота, нижньому |підвищення її тонусу |(естрогенний тип мазка, |аборту передують клінічним|
|становлення |відділі спини |2. Зниження базальної|збільшення |1. Наявність локального |
|менструального циклу |2. Відчуття |(ректальної) |каріопіктонічного |потовщення міометрію у |
|2. Захворювання вірусної|тяжкості, тиску |температури у |індексу до 50% і вище |вигляді валика, що |
|етіології та |на сечовий міхур, |I триместрі до |2. Зменшення вмісту |випинається у порожнину |
|інфекційно-алергічного |пряму кишку, |37 град. С і нижче |хоріонічного |матки |
|характеру в пре- та |піхву, дискомфорт |3. Розм'якшення, |гонадотропіну у крові у |2. Деформація контурів |
|пубертатному періоді у |в надлобковій |вкорочення шийки |I триместрі |плідного яйця, його |
|дівчат |ділянці |матки. Шийка матки |3. Зменшення вмісту |вдавлення за рахунок |
|3. Розлад менструального|3. Наявність |може бути сформована |прогестерону у крові та |гіпертонусу матки |
|циклу. |кров'янистих |4. Зовнішній зів |співвідношення вмісту |3. Низьке розміщення |
|4. Медичні аборти, |виділень, але |закритий. Може бути |естрогенів та |плідного яйця (ембріона, |
|особливо перший аборт, |вони можуть бути |його відкриття |прогестерону у плазмі |плода) в порожнині матки |
|їх ускладнення |відсутні. |У II триместрі: |крові (при фізіологічному|4. Відсутність жовтого |
|5. Безпліддя, особливо |Виділення мізерні,|5. Пролабування |перебігу вагітності він |тіла вагітності у |
|вилікуване методами |темні чи бурі, |плідного міхура |дорівнює 1:5) |яєчниках |
|допоміжних |іноді яскраві у |6. Відходження |4. Наявність змін у |5. Наявність дільниць |
|репродуктивних |дні відповідно |навколоплідних вод |концентраціях |відшарування хоріону чи |
|технологій |припустимих | |плацентарного лактогену, |плаценти |
|6. Загроза або наявність|місячних, які | |естріолу, естрадіолу, |6. Ознаки ІЦН: |
|самовільного переривання|являються | |альфа-фетопротеїну |а) вкорочення шийки |
|попередніх вагітностей |критичними | |5. Підвищення |матки до 3 см і менше; |
|7. Перинатальні втрати | | |дегідроепіандростендіолу,|б) збільшення діаметру |
|в анамнезі | | |кортизолу, тестостерону, |внутрішнього зіву шийки |
|8. Патологічний перебіг | | |17-гідропрогестерону, |матки більше 1 см; |
|попередніх вагітностей | | |17-кетостероідів, |У II триместрі: |
|та пологів | | |андростерону у крові - |7. Пролабування |
|9. Гінекологічні | | |при гіперандрогенії |плодового міхура у |
|операції | | |6. Зниження вільних |цервікальний канал |
|10. Перенесенні | | |Т4, Т3 при підвищенні | |
|TORCH-інфекції в | | |ТТГ - при гіпотиреозі | |
|репродуктивному періоді | | |7. Т4, Т3 підвищені, | |
|11. Хронічні | | |зниження ТТГ, підвищення | |
|захворювання в анамнезі | | |тіреостимульованих | |
|(у т.ч. хр. тонзиліт, | | |антитіл (гіпертиреоз) | |
|пупковий сепсис) | | |8. рН-метрія виділень>4,4| |
|12. Алергічні | | |- бактеріоскопічне, | |
|захворювання | | |бактеріологічне | |
|полівалентного характеру| | |дослідження, зшкребок | |
|13. Провокуючі фактори | | |цервікального канала | |
|(травма, падіння, | | |- виявлення антигенів до | |
|фізичне навантаження, | | |інфекції TORCH методом | |
|coitus) | | |ПЦР і співвідношення | |
| | | |антитіл за методом ІФА | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| АБОРТ, ЩО РОЗПОЧАВСЯ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Ті самі |1. Як правило більш |1. Підвищення тонусу |Ті самі |1. Підвищення тонусу |
| |сильні болі внизу |матки, її болючість, |Можливе зменшення вмісту |міометрію |
| |живота, болі в |але розміри матки |як прогестерону, так і |2. Часткове відшарування |
| |попереку |відповідають терміну |естрогенів у крові |плідного яйця (плаценти) |
| |2. Часте |вагітності |(особливо у II та III |3. Подальше вкорочення |
| |сечовиділення, |2. Зниження базальної |триместрах) |та розкриття шийки матки |
| |випорожнення |(ректальної) | | |
| |3. Кров'янисті |температури | | |
| |виділення |3. Подальші структурні| | |
| | |зміни шийки матки | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| АБОРТ "В ХОДУ" |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Ті самі |1. Сильні |1. Розкриття шийки | Ті самі |1. Плідне яйце розташоване |
| |переймоподібні болі |матки | |низько, частково у |
| |внизу живота |2. Плідне яйце | |цервікальному каналі |
| |2. Кров'янисті |частково у | | |
| |виділення |цервікальному каналі | | |
| |3. Підтікання |та піхві | | |
| |навколоплідних вод | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| НЕПОВНИЙ АБОРТ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Ті самі |1. Болі внизу живота |1. Величина матки не | - |1. Порожнина матки |
| |незначної |відповідає терміну | |розширена, плідне яйце |
| |інтенсивності |вагітності (менша) | |не візуалізується |
| |2. Кров'янисті |2. Консистенція матки | | |
| |виділення з піхви |не щільна. | | |
| |різного ступеня |Цервікальний канал | | |
| |вираженості |відкритий | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ПОВНИЙ АБОРТ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Ті самі |1. Болі внизу живота |1. Розміри матки не | - |1. Порожнина матки вільна, |
| |2. Кров'янисті |відповідають терміну | |щілиноподібна |
| |виділення з піхви |вагітності (менша) | | |
| |припиняються |2. Цервікальний канал | | |
| | |закритий, іноді не | | |
| | |повністю | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ДІАГНОСТИКА ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|ті самі + |1. Скарги на |1. Скорочення матки |1. Зовнішня токографія |УЗД - низьке розміщення |
|1. Передчасні |нерегулярний біль в |або матка легко |для оцінки частоти і |передлеглої частини плоду, |
|пологи в минулому |нижній частині живота |збудлива, тонус її |тривалості маткових |зменшення навколоплідних |
|2. Інтервал між |2. Напруга в животі, |підвищений |скорочень |вод, ознаки відшарування |
|пологами менш за |в тазу, в попереку |2. Збільшення або |2. Визначення кількості |плаценти |
|2 роки |3. Дизурія |зміна характеру |лейкоцитів кожні 12 г., | |
|3. Перебіг даної |4. Підвищення рухової |вагінальних виділень |посів з ц/каналу, мазки | |
|вагітності |діяльності плода |3. Високий надрив |кожні 5 днів | |
|4. Запальні |5. Значної сили |плідного міхура або | | |
|захворювання |переймоподібний біль |відходження | | |
|геніталій під час |внизу живота чи |навколоплідних вод | | |
|вагітності |регулярні перейми |4. Шийка матки | | |
|5. Тяжкі інфекції,| |скорочена, згладжена, | | |
|які переносить | |має місце її | | |
|вагітна | |розкриття | | |
|6. Уроджені вади | | | | |
|плоду | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Обсяг обстеження
при звичному невиношуванні вагітності
(2 і більше самовільних переривань вагітності підряд)
------------------------------------------------------------------
| N | Характер обстеження |До настання | Під час |
|з/п | | вагітності |вагітності|
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|1 |Вивчення анамнезу (менструальна, | + | + |
| |генеративна функція захворювання) | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|2 |Огляд спеціалістів за показаннями | + | + |
| |(ендокринолога, імунолога, | | |
| |генетика, нефролога, | | |
| |психотерапевта, ЛОР, терапевта, | | |
| |невролога) | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|3 |Бактеріологічне, бактеріоскопічне | + | + |
| |та вірусологічне обстеження | | |
| |(імуноферментний метод для | | |
| |визначення специфічних антитіл | | |
| |класу IgM і IgG в сироватці крові | | |
| |та метод ПЦР для вияву антигену | | |
| |інфекційного агенту) | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|4 |Тести функціональної діагностики | + | ро |
| |(базальна температура, феномени | | |
| |папороті та вічка) | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|5 |Визначення гормонів та їх | + | + |
| |метаболітів (кольпоцитологія; | | |
| |статеві гормони, гормони гіпофіза | | |
| |та щитовидної залози у крові; | | |
| |екскреція ДЕАС, кортизола,17-КС, | | |
| |17-гідропрогестерона) за | | |
| |показаннями | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|6 |УЗД | + | + |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|7 |Стан гіпофіза (МРТ, Rо-графія | + | ро |
| |турецького сідла) за показаннями | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|8 |Імунологічне обстеження (АВО та Rh | + | + |
| |антитіл; антитіла до фосфоліпідів, | | |
| |кардіоліпінів, бета2-глікопротеіду | | |
| |та фетальних антигенів, визначення | | |
| |вовчакового антикоагулянту) за | | |
| |показаннями | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|9 |Антитіла до хоріонічного | + + | + - |
| |гонадотропіну; антиспермальні та | | |
| |антиоварільні антитіла за | | |
| |показаннями | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|10 |Генетичне обстеження (каріотип | + | - |
| |подружжя) | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|11 |Пренатальна діагностика | - | + |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|12 |Гістероскопія за показаннями | + | - |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|13 |Гістеросальпінгографія | + | - |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|14 |Гемостазіограма | + | + |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|15 |Спостереження за станом шийки матки| + |З 12 тижня|
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|16 |Доплерометрія плодово-плацентарного| - |З 16 тижня|
| |кровотоку | | |
|----+-----------------------------------+------------+----------|
|17 |КТГ | - |З 32 тижня|
------------------------------------------------------------------
Акушерська тактика при самовільних абортах: при загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження вагітності; в інших випадках - інструментальне видалення плідного яйця або його залишків.
При появі ознак загрози переривання вагітності жінка госпіталізується у стаціонар. Амбулаторне лікування загрози викидня не проводиться. Пацієнтка дотримується ліжкового режиму.
До комплексу лікувальних заходів входять:
1. Обов'язкова госпіталізація при явищах загрози аборту, а також жінок групи ризику в критичні періоди вагітності (8-12, 16-22, 26-28, 28-32 тижнів) та перед термінами, в які відбулося переривання попередніх вагітностей.
2. Нормалізація нервово-психічного статусу вагітної: седативні засоби: настій валеріани, собачої кропиви, півонії по 20 крап. 2 рази на день, препарати типу "Пасит", "Персен". У II триместрі, при необхідності - тазепам, седуксен по 1 табл. 1-2 рази на день. Актуальна психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких формується "синдром нереалізованого материнства", що характеризується невротичними розладами, наявністю депресії.
3. Усунення або ослаблення причин невиношування вагітності.
4. Забезпечення життєдіяльності ембріона (плода).
5. Спазмолітична терапія для усунення гіпертонусу матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2-3 рази на день або по 1-2 таблетки тричі на день; папаверину гідрохлорид по 2,0 мл в/м або у вигляді ректальних свічок (по 0,02 г) 2-3 рази на день; "вібуркол" у свічах ректально 2-3 рази на день, спазмалгон (за схемою но-шпи). Після 16 тижнів вагітності, особливо при вираженому больовому синдромі, з цією ж метою застосовуються препарати типу баралгіну (5,0 мл), тригану (2,0 мл), максигану (2,0 мл), міналгану (2,0 мл) як в/м, так і всередину 2-3 рази на добу.
6. Токолітична терапія (після 16 тижнів вагітності): сірчанокислий магній в/в крапельно (40,0 мл 25% розчину на 400,0 мл 5% розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду в/в, або в/м - по 10,0 мл 25% розчину 1-2 рази на день); Магне В6 по 1 табл. 4-6 разів на добу (200-300 мг магнію на добу), або 2-3 ампули на добу - в залежності від ступеня загрози викидня і тонусу матки; бета-адрепоміметики (партусистен, гініпрал, алупент, рітодрин та їх аналоги). Партусистен у дозі 0,5 мг (10,0 мл) і гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) чи 25 мкг (5 мл) застосовуються у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл інфузійного розчину (5% глюкози, ізотонічного р-ну натрію хлориду) зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину. За 1-2 години до закінчення інфузії призначають прийом цих препаратів у таблетованій формі: партусистен по 0,5 мг, гініпрал по 500 мкг. Приймати спочатку по 1 табл. кожні 3 години, потім кожні 4-6 годин (від 4 до 8 таблеток на добу) і запивати невеликою кількістю рідини.
Для усунення побічної дії бета-адреноміметиків одночасно з ними необхідно приймати препарати - антагоністи кальцію: ізоптин (верапаміл) по 2,0 мл (5 мг) - в/в 2-3 рази на добу, або по 1 табл. (40 мг) всередину - 3 рази; фенігідин по 1 табл (10 мг) - всередину аналогічно.
Токолітична терапія може проводитись тільки блокаторами кальцієвих каналів. Для гострого токоліза призначається коринфар (ніфедіпін) по 10 мг через 20 хвилин до зникнення симптомів загрози передчасних пологів. Сумарна добова доза в перший день лікування не перевищує 100 мг. Лікування проводиться під контролем артеріального тиску. Підтримуюча токолітична терапія по 10 мг кожні 3-4 години в залежності від клінічних проявів.
7. Терапія, спрямована на нормалізацію гормональних взаємовідносин у системі мати-плацента-плід (під контролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагітної і гормональної кольпоцитограми).
Принципи гормональної терапії:
1) обґрунтованість застосування гормональних препаратів;
2) індивідуальний підбір дози;
3) віддається перевага призначенню гормональних засобів після 8 тижнів вагітності. Виняток для вагітних з вилікуваним безпліддям після застосування допоміжних репродуктивних технологій. Гормональна корекція у цих пацієнток проводиться зразу після перенесення ембріону. З естрогенів застосовують фолікулін по 2-5 тис. МО в/м щоденно, тільки за строгими показаннями. Застосування естрогенів для гормонального гемостазу на ранніх термінах вагітності без попереднього гемостазіологічного обстеження сумнівне, тому що вони мають активуючий вплив на агрегаційні властивості тромбоцитів.
Гестагенні препарати: прогестерон по 10-25 мг на добу; утрожестан по 100 мг всередину або вагінально 2 рази на день (до 27 тижнів); дуфастон - 40 мг всередину одномоментно, потім по 1 табл. (10 мг) 2-3 рази на добу.
Доза гормональних препаратів збільшується при збільшенні терміну вагітності. Вказана гормональна терапія проводиться до 12-16 тижнів вагітності (до становлення функції плаценти), після чого потреба у введенні гормонів відпадає. Виключенням є гестагенні препарати: дуфастон та утрожестан можуть застосовуватися і в більш пізні терміни під контролем гормонів у сироватці крові. Відміняються поступово, різка відміна може спровокувати переривання вагітності.
При гіперандрогенії надниркового генезу лікування кортикостероїдами: преднізолон - по 1,25-5 мг, дексаметазон по 0,125-0,5 мг на добу всередину. Мета призначення кортикостероїдів - пригнічення секреції АКТГ, що сприяє зниженню синтезу андрогенів у надниркових залозах матері. Така терапія проводиться до 32 тижнів вагітності, потім відміняється аби не пригнічувати функцію наднирникових залоз плода. Критичні строки гестації при цієї патології - 13, 24, 28 тижнів, коли проявляється гормональна активність плоду.
При гіперандрогенії яєчникового генезу кортикостероїди призначаються до 20-24 тижнів.
8. Вітамінотерапія: вітамін Є по 200 мг на день всередину у вигляді капсул, таблеток або масляного розчину; може призначатися ізольовано або у складі інших препаратів, полівітамінів (прегнавіт, пренатал, гендевіт, матерна).
9. Призначення фолієвої кислоти в дозі 0,4 мг на добу до 12 тижнів, що позитивно впливає на формування нервової трубки в умовах загрози переривання вагітності. Жінкам, у яких в анамнезі було діагностовано таку ваду розвитку плода, як дефект нервової трубки, фолієва кислота призначається в дозі 4 мг/добу.
10. Інгібітори простагландинів призначаються з метою пригнічення надлишкової продукції простагландинів, які спричиняють скорочення матки (препарати типу індометацин, діклофенак у вигляді ректальних свічок по 50 мг двічі на добу), після 16 тижнів вагітності і не пізніше 34 тижнів. Курс лікування - 7 днів.
11. З метою зниження продукції ендогенних простагландинів та для запобігання гормонального впливу на плід, за наявності антифосфоліпідного синдрому призначається дексаметазон по 1/4-1 пил. на ніч курсами протягом 2-3 тижні з перервами, аспірин протягом 1 місяця в дозі 0,05 г один раз на день (з другого триместру вагітності), плазмаферез 3-4 сеанси на курс (таких курсів може бути декілька), імуноглобулін людини нормальний: 4,5 мл 1 раз на добу в/м з перервою в 3 дні або внутрішньовенний імуноглобулін по 25,0 мл на 150,0 фіз. розчину в/в крапельно 40-50 крапель у хвилину N 3-5. Також застосовується реокорегуюча терапія: реополіглюкін 400,0 в/в N 2 та курантил 2,0 мл на 5% глюкозі 500,0 мл в/в N 2, чередуючі ці препарати, трентал 5,0 мл на 5% глюкозі 500,0 мл; антикоагулянтна терапія: фраксипарин 0,3 мл 1 раз на день під шкіру під контролем гемостазіограми; лікування ФПН.
12. Використання немедикаментозних методів: електроанальгезії (N 8-10), електрорелаксації (N 1-3), іглорефлексотерапії, а також фізіотерапії - електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (N 5-8), баротерапія (N 3-5).
13. Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) у II триместрі вагітності. Лікування полягає в накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внутрішнього зіву для звуження цервікального каналу (операції Макдональда, Любимової, Мамедалієвої). Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Для забезпечення успіху операції дотримуються таких умов:
1) оптимальні терміни операції 12-16 тижнів, хоча можливе накладання шва і в більш пізні терміни. При діагностування ІЦН до вагітності шов накладається і в більш ранні терміни - у 8-10 тижнів;
2) бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження матеріалу з сечостатевих шляхів жінки в період підготовки до операції, при необхідності - санація;
3) токолітична терапія під час операції і в післяопераційному періоді;
4) врахування протипоказань до операції. Відносні протипоказання: з боку матері - виражений гіпертонус матки, кольпіт; абсолютні - неможливість виношування вагітності за станом здоров'я матері, внутрішньоматкова інфекція. З боку плода - аномалії розвитку.
Після операції ліжковий режим протягом 1-2 діб. Шов знімають в 37-38 тижнів, при відходженні навколоплідних вод або на початку передчасних пологів.
14. Якщо причиною невиношування вагітності є інфекція, виявити її вогнище і провести його санацію.
15. Для забезпечення життєдіяльності і розвитку плідного яйця, плода при виявленні плацентарної недостатності застосовуються засоби, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові (еуфілін, теонікол, трентал, реополіглюкін, гепарін, низькомолекулярні гепарини, курантил), функцію плаценти, стан плода (внутрішньовенне вливання глюкози з актовегіном, інстеноном, есенціале, гіпербарична оксигенація, озонотерапія). Додатково проводиться метаболічна терапія, яка включає застосування препаратів-синергістів, субстратів і кофакторів циклу Кребса (тіамінпірофосфат, рибофлавін мононуклеатид, ціанокобаламін, фітин, оротат калію, витамін Е, фолієва кислота, хофітол, метіонін).
16. У жінок з загрозою передчасних пологів проводиться профілактика респіраторного дистрес-синдрому. На курс лікування призначається 24 мг дексаметазону: по 4 мг 2 рази на день внутрішньом'язово 3 дні, ця доза може бути введена одноразово або у таблетках по 2 мг 4 рази у перший день, по 2 мг 3 рази на другий день, по 2 мг 2 рази на третій день. Крім дексаметазону можна застосовувати преднізолон у дозі 60 мг на добу протягом 2 днів, дексазон у дозі 24 мг.
17. Для пригнічення підсиленої імунної відповіді організму матері на антигени ФПК з метою попередження реакції відторгнення застосовують:
1) імунал, афлубін, енгістол, протефлазід, свічки "реафірон" та "віферон";
2) анти-Rho(D) імуноглобулін (резус-негативним жінкам, які вагітні резус-позитивним плодом у 28 тижнів при відсутності антитіл);
3) сорбційну терапію. Ентеросорбенти: ентеросгель, сорбогель, гемосорбенти;
4) системну ензимотерапію, яка при необхідності може поєднуватись із гормонотерапією (рекомендований препарат - Вобензим);
5) плазмаферез для лікування аутоімунних станів та при інфекційних захворюваннях по показанням.
Профілактика невиношування вагітності
Полягає в своєчасному (поза вагітністю) виявленню, постановці на облік та обстеженні жінок груп ризику по невиношуванню вагітності (див. таблицю 2). За результатами обстеження проведення санації відповідно до виявлених розладів у жінки та її чоловіка (партнера) з подальшим спостереженням до та під час вагітності.
Попередження передачі віл від матері до дитини
Шифр МКХ-10
Хвороби, зумовлені ВІЛ, мають уніфіковані коди від B20 до B24
B20 - хвороба, зумовлена ВІЛ, яка проявляється інфекційними та паразитарними хворобами
B21 - хвороба, зумовлена ВІЛ, що проявляється у вигляді злоякісних пухлин
B22 - хвороба, зумовлена ВІЛ, яка проявляється іншими уточненими хворобами
B23.0 - гострий ВІЛ-інфекційний синдром
В23.1 - хвороба, зумовлена ВІЛ, з проявами (стійкої) генералізованої лімфаденопатії
B23.2 - хвороба, зумовлена ВІЛ, з проявами гематологічних та імунологічних порушень, не класифікованих в інших рубриках
B24 - хвороба спричинена ВІЛ, неуточнена
Існують також наступні шифри:
Z21 - безсимптомне носійство ВІЛ. Виключено хвороби, спричинені ВІЛ (B20-B24) і лабораторне виявлення ВІЛ (R75).
Класифікація ВООЗ
1. Стадія гострого захворювання
2. Стадія безсимптомного носійства
3. Стадія ПГЛ
4. СНІД-АК
5. СНІД
Методи діагностики ВІЛ
Діагностика ВІЛ включає 2 етапи:
1) встановлення власне факту інфікування ВІЛ;
2) визначення стадії захворювання.
Лабораторні критерії для постановки діагнозу ВІЛ-інфекції
1. Критерії високої вірогідності:
- виділення ВІЛ із крові або інших тканин з подальшою ідентифікацією виділеної культури.
2. Критерії значної вірогідності:
- виділення антитіл до окремих антигенів ВІЛ методом імунного блоту.
3. Критерії великої вірогідності:
- виявлення антитіл до окремих діагностично значимих білків ВІЛ різними методами;
- виявлення генного матеріалу ВІЛ або антигенів ВІЛ.
Для постановки діагнозу ВІЛ необхідне поєднання двох і більше критеріїв великої вірогідності.
Етапи перебігу ВІЛ-інфекції:
1. Інфікування вірусом
2. Первинна ВІЛ-інфекція
3. Сероконверсія
4. Латентний період:
- з персистуючою генералізованою лімфаденопатією (ПГЛ)
- без ПГЛ
5. Рання симптоматика ВІЛ-інфекції (СНІД-АК)
6. СНІД
7. Прогресуюча ВІЛ-інфекція, що характеризується зниженням CD4+ клітин до 50 у 1 мкл крові.
Шляхи передачі ВІЛ від матері до дитини:
- транс плацентарний;
- гематогенний;
- висхідний - через амніотичні оболонки та навколоплідні води;
- ятрогенний при діагностичних маніпуляціях;
- при грудному вигодовуванні.
Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД) - невід'ємна частина комплексної допомоги ВІЛ-інфікованій жінці та її дитині.
Вимоги до ППМД
Тестування на ВІЛ повинне бути добровільним. Обов'язкові компоненти процедури отримання добровільної згоди: надання пацієнтці повної інформації та допомога у її засвоєнні.
ВІЛ-позитивним вагітним слід надати можливість самостійно усвідомлено вирішити долю своєї вагітності, для чого забезпечити повною інформацією щодо ризику передачі ВІЛ від матері до дитини та заходах попередження передачі.
Схиляти ВІЛ-інфіковану до переривання вагітності недопустимо.
Проведення антиретровірусної профілактики ППМД за максимально ефективною схемою.
В підборі антиретровірусної терапії (АРТ) повинен приймати участь спеціаліст із центру профілактики і лікування ВІЛ/СНІДу.
Діагностику ВІЛ-інфекції у новонароджених доцільно проводити методом ПЦР.
Профілактика перинатальної передачі ВІЛ-інфекції, в залежності від терміну звернення ВІЛ-інфікованої жінки (безсимптомний перебіг ВІЛ-інфекції) за допомогою
Для вагітних, що звернулися до 20 тижнів:
- починаючи з 28-32 тижнів ретровір (зидовудін, ZDV) у дозі 300 мг 2 рази на день перорально до початку пологів;
- у пологах - ретровір (зидовудін, ZDV) внутрішньовенно, початкова доза 2 мг/кг ваги протягом години, потім - безперервно інфузія в дозі 1 мг/кг ваги до розродження або перорально по 300 мг кожні 3 години до розродження;
- дитині - ретровір (зидовудін, ZDV) усередину у вигляді сиропу у дозі 2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин протягом 4-6 тижнів, якщо ентеральне введення препарату неможливе - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 6 годин, недоношеним перших 2 тижнів при неможливості ентерального введення - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 12 годин;
- матері відмінити препарат після пологів.
Для вагітних, що звернулися в пізніх термінах до початку пологової діяльності:
- з моменту взяття на облік - ретровір у дозі 300 мг 2 рази на день перорально;
- в пологах - внутрішньовенно, початкова доза 2 мг/кг ваги протягом години, потім - безперервно інфузія в дозі 1 мг/кг ваги до розродження або перорально по 300 мг кожні 3 години до розродження;
- дитині - ретровір (зидовудін, ZDV) усередину у вигляді сиропу у дозі 2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин протягом 4-6 тижнів, якщо ентеральне введення препарату неможливе - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 6 годин, недоношеним перших 2 тижнів при неможливості ентерального введення - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 12 годин;
- матері відмінити препарат після пологів.
Для вагітних, що поступили із початком пологової діяльності:
- невірапін (NVP) в дозі 200 мг одноразово з початком пологової діяльності;
- дитині - невірапін (NVP) усередину у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг одноразово у віці 48-72 години після народження. Якщо мати прийняла препарат менш ніж за 1 годину до пологів, новонародженому вводять першу дозу препарату - 2 мг/кг - відразу після народження, другу дозу - 2 мг/кг - у віці 72 години.
Для породіть, доставлених після "пологів вдома", які відбулися поза лікарняним закладом:
- матері профілактика не призначається;
- новонародженому вводять першу дозу препарату - 2 мг/кг - відразу після надходження у дитяче відділення, другу дозу - 2 мг/кг - у віці 72 години.
Плановий (елективний) кесарський розтин доцільно виконувати у терміні повних 38 тижнів вагітності у випадках, коли вірусне навантаження становить більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок. Одночасно жінка приймає антиретровірусні препарати за однією із схем профілактики.
Протипоказання до призначення схем профілактики:
до призначення жінці ретровіру:
- гранулоцитопенія - рівень нейтрофільних гранулоцитів нижче 0,75х10 в степені 9/л;
- виражена анемія - у жінки рівень гемоглобіну нижче 75 г/л, у дитини - анемія тяжкого ступеня;
- тромбоцитипенія - вміст тромбоцитів менш ніж 100х10 в степені 9/л;
- АлАТ і АсАТ перевищують норму в 2,5 рази;
- креатинін сироватки крові перевищує норму в 1,4 рази.
до призначення жінці невірапіну:
- пологи відбуваються у терміні вагітності менше 28 тижнів;
- вагітна раніше приймала невірапін або препарати групи ненуклеозидних аналогів;
- інгібіторів зворотної транскриптази;
- є дані про гіперчутливість до даного препарату;
- порушення функції печінки, рівень АЛТ перевищує норму більше ніж у 10 разів;
- неможливо забезпечити ентеральне введення.
до призначення невірапіну новонародженому
- гестаційний вік менш ніж 28 тижнів;
- наявність несумісних з життям уроджених вад розвитку;
- значне порушення функції печінки;
- неможливо забезпечити ентеральне введення.
Консультування ВІЛ-інфікованої жінки з питань вигодовування її дитини
Проводиться персоналом установи, де здійснюється пренатальний нагляд. У разі виявлення ВІЛ-інфекції у пологах, відразу після народження дитину до грудей не прикладають і у першу добу після пологів інформують жінку про ризик передачі ВІЛ при грудному вигодовуванні. Поінформоване свідоме рішення щодо способу вигодовування дитини приймає мати.
Після пологів матері проводиться консультування з питань раціонального та безпечного вигодовування дитини.
Планування сім'ї
Шифр МКХ-10 Z30
Планування сім'ї - це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини в залежності від віку батьків та інших факторів, визначати кількість дітей в сім'ї.
При наданні інформації дотримуються правил консультування "ЗРАДІЙ" - це спосіб запам'ятати основні елементи процесу консультування.
З = зустрінути: дружелюбно, з повагою, з готовністю допомогти.
Р = розпитати: про потреби в ПС, занепокоєність, досвід використання контрацепції.
А = адаптувати інформацію згідно з потребами та обставинами пацієнтки.
Д = допомогти прийняти рішення і обрати метод, якому вона надає перевагу.
І = інструктувати так, щоб пацієнтки запам'ятали.
Й = йдіть до нас знову: пацієнтка, що приходить ще раз, заслуговує на увагу.
Класифікація за медичними критеріями прийнятності методів ПС:
------------------------------------------------------------------
|Клас ВООЗ |Визначення |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Клас 1: метод застосовується при|Стан, при якому немає жодних |
|будь-яких умовах |обмежень до застосування методу|
|--------------------------------+-------------------------------|
|Клас 2: метод звичайно |Стан, при якому користь від |
|застосовується |застосування методу звичайно |
| |переважає теоретичний або |
| |доведений ризик |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Клас 3: застосування методу |Стан, при якому теоретичний або|
|звичайно не рекомендується, за |доведений ризик звичайно |
|винятком випадків, коли більш |переважає користь від |
|доцільні методи недоступні або |застосування методу |
|неприйнятні | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Клас 4: метод не слід |Стан, при якому застосування |
|застосовувати |контрацепції створює |
| |недопустимий ризик для здоров'я|
------------------------------------------------------------------
Перед початком використання будь-якого контрацептивного методу здійснюються заходи на виключення вагітності.
Принципи призначення контрацепції:
1. Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.
2. Поінформоване бажання жінки застосовувати метод контрацепції.
3. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров'я жінки.
4. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки.
5. Вибір контрацептива з урахуванням можливостей жінки.
1-2. Оцінка потреб пацієнтки
-----------------------------------------------------------------
| Провести оцінку потреб пацієнки з ПС |
-----------------------------------------------------------------
| | |
-------------------------- ------------------------- ---------------
| Новий користувач | | Постійний користувач | | Невідкладна |
-------------------------- ------------------------- | контрацепція|
| | ---------------
V V V
-------------------------- -------------------------------- ----------------
|Первинне консультування | | Чи є які-небудь проблеми або | |Див. протокол |
| з ПС | | переваги | |"Невідкладна |
-------------------------- -------------------------------- |контрацепція" |
V | | ----------------
-------------------------- | |
|Надати інформацію з | Проблеми/ Немає
|різних методів | переваги проблем/
|контрацепції: таблетки, | | переваг
|бар'єрні методи, ДМПА, | V |
|ВМП, МЛА, звичайні | -------------------- |
|методи, постійні методи | |Визначити проблеми| V
-------------------------- | або переваги | ----------------------
V -------------------- |Надати метод та див.|
-------------------------- | | |протоколи методів |
|Зроблений інформований | Які-небуть Хоче |контрацепії. |
|вибір методу | побічні перейти на |Підтримувати |
-------------------------- ефекти інший метод |повторні візити |
| | | -------> | |
------------------------------ V ----------------------
|Бажаний метод||Бажаний метод| -----------------------------------------------
| доступний || недоступний | |Див. протоколи з методів або, якщо мають |
------------------------------ |місце мажучі кров'янисті виділення або |
| | |кровотечі при використанні гормональної |
| -------> |контрацепції, див. протоколи "Кровотеча/ |
V |мажучі кров'янисті виділення при |
--------------------------- |використанні ДМПА" |
|Надати метод та додати | -----------------------------------------------
|докладну інструкції з її |
|використання, якщо |
|метод буде доступний |
|пізніше, надати |
|тимчасовий метод та |
|призначати повторний |
|візит |
---------------------------
------------------------------------------------------------------
|Якщо пацієнтка вагається зробити вибір методу контрацепції, |
|допомогти їй зробити інформований вибір, надаючи докладну |
|інформацію по кожному методу, надати тимчасовий метод та |
|призначити повторний візит |
------------------------------------------------------------------
Природні методи планування сім'ї
Природні методи можуть мати місце, якщо жінка може визначити початок та кінець фертильного періоду у своєму менструальному циклі. Фертильний період - це час, коли у жінки може наступити вагітність.
Ефективність природних методів середня (9-20 вагітностей на 100 жінок протягом першого року користування).
Календарний метод (1)
Необхідно підрахувати дні для визначення початку і кінця фертильного періоду. Для цього треба знати тривалість попередніх менструальних циклів:
- жінці належить записувати тривалість кожного менструального циклу, як мінімум протягом 6 місяців та запобігати вагітності негормональними методами або утримуватись від статевих контактів;
- перший день менструальної кровотечі вважається першим днем менструації;
- належить відрахувати 18 днів із самого короткого менструального циклу - це і буде перший день фертильного (небезпечного) періоду; потім відрахувати 11 днів із самого довгого менструального циклу - це визначить останній день фертильного (небезпечного) періоду для цієї жінки.
Наприклад: у жінки найдовший цикл складає 30 днів, а найкоротший - 26 днів.
Проводиться розрахунок:
короткий цикл - 26 днів - 18 днів = 8 дн.
довгий цикл - 30 днів - 11 днів = 19 дн.
У відповідності з розрахунками фертильним є період з 8 по 19 день менструального циклу. Для запобігання вагітності жінці необхідно утримуватись від статевих контактів в цей час.
Метод базальної температури (1)
Визначаючи фертильний період, вимірюється температура прямої кишки:
- вимірюється температура вранці, не встаючи з ліжка, в один і той самий час окремим градусником протягом 7-10 хвилин;
- відмічається температура на графіку;
- базальна температура піднімається на 0,2-0,5 град. С в період овуляції. Якщо підвищення температури не відбулося, припускається, що овуляція не відбулася;
- фертильним періодом вважається час від початку менструального циклу до тих пір, коли базальна температура не підвищиться протягом 3-х наступних днів;
- якщо у жінки є захворювання з підвищенням температури тіла, цей метод в цей час застосовувати не доцільно.
Метод цервікального слизу (1) (використовується за умови відсутності запальних процесів статевих органів)
Жінка визначає фертильну фазу, спостерігаючи за слизовими виділеннями із піхви. В той час, коли виділення прозорого тягучого слизу, жінка може бути фертильною. Останній день прозорого тягучого слизу називається "днем пік"; це означає, що овуляція вже близька або тільки що відбулася. Після закінчення менструальної кровотечі у більшості жінок спостерігається відсутність виділень з піхви протягом декількох днів - "сухі дні". Для спостереження за слизом та визначення методу слід утримуватись від статевих контактів щонайменше під час 1 циклу. Спостереження за слизом ведуться протягом дня, оскільки слиз може змінюватись, ведеться запис спостережень, використовуючи для цього умовні позначки: кровотеча - червоний колір, сухі дні - літера "С", фертильні дні - літера "Ф", непрозорий, не фертильний слиз - літера "Н". При появі слизу або відчуття вологості в піхві - утримуються від статевих контактів. Останній день прозорого тягучого слизу - "пік" фертильного періоду, тому утримуються від статевих контактів ще протягом 3-х днів.
Симптомотермальний метод (1)
Цей метод є комбінацією методів цервікального слизу та базальної температури.
Перерваний статевий контакт (1)
Це традиційний метод планування сім'ї, при якому чоловік повністю виводить статевий член із піхви жінки до еяколяції:
- перед статевим контактом пара домовляється про узгодження дій.
- перед статевим контактом чоловіку опорожняє сечовий міхур та витирає головку статевого органа для видалення сперми від попередньої еякуляції.
- перед еякуляцією чоловік виводить статевий орган із піхви, щоб сперма не потрапила на геніталії жінки.
Алгоритм
призначення природних методів планування сім'ї
---------------------------------------------------
| Пацієнтка бажає використовувати природні методи |
---------------------------------------------------
|
V
-----------------------------------------------------------
|Пояснити техніку кожного методу: |
|- календарного; |
|- цервікального слизу; |
|- базальної температури тіла; |
|- симптомотермального; |
|- перерваного статевого контакту. |
|Навчити пацієнтку, як записувати спостереження за |
|менструальним циклом протягом 6 місяців. |
|Розглянути використання перерваного статевого контакту |
|або утримання на цей час. |
|Повторний візит - через 6 місяців. |
-----------------------------------------------------------
|
V
----------------------------------------------
|Підрухувати фертильні дні у менструальному |
|циклі відповідно вибраного методу. |
|Розказати про невідкладну контрацепцію, |
|якщо необхідно (див. протокол "Невідкладна |
|контрацепція"). |
|Заохочувати повторні візити для уточнення |
|інструкції |
----------------------------------------------
Бар'єрні методи та сперміциди
Презерватив
Презерватив - єдиний метод, який в достатній мірі захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Відноситься до бар'єрних методів контрацепції. Може використовуватись як допоміжний метод при застосуванні інших контрацептивів для захисту від ІПСШ.
Правила використання чоловічого презерватива:
- користуватися новим презервативом при кожному статевому контакті;
- одягати презерватив перед статевим контактом на статевий член у стані ерекції; змащена сторона презерватива повинна бути ззовні, перевірити, чи достатньо змазки;
- не можна використовувати змазку на масляній основі (вазелін, косметичні креми, кулінарні масла), тому що вони руйнують латекс;
- обережно розгорнути презерватив вздовж усієї довжини статевого члена;
- прослідкувати, щоб в кінцевій частині презерватива (спермоприймальника) не було повітря - для цього стиснути кінцеву частину двома пальцями під час розкриття презерватива;
- для того щоб запобігти зісковзуванню презерватива при вийманні його з піхви після еякуляції притримувати презерватив за обідок і зняти, поки стан ерекції зберігається;
- парам, які використовують інші методи контрацепції, наприклад, гормональні таблетки або внутрішньоматкові засоби, належить також використовувати презервативи за умови ризику зараження ІПСШ;
- купувати презервативи в аптеках і звертати увагу на термін придатності та непошкодженість упаковки;
- зберігати у сухому прохолодному місці;
- відкривати упаковку краще руками, не слід використовувати ножиці.
- після використання загорнути презерватив у папір і викинути в сміття.
Алгоритм призначення презервативу
-----------------------------------------
| Пацієнт/пацієнтка бажає запобігти |
| вагітності або мати захист від ІПСШ |
-----------------------------------------
|
V
-------------------------------------------------------
|Пояснити правила: |
|- використання презерватива; |
|- знищення використаного презерватива. |
|Обговорити можливості невідкладної контрацепції у |
|випадку невдачі при використанні презерватива. |
|Надати презервативи при можливості. |
|Провести первинне консультування про методи |
|контрацепції |
-------------------------------------------------------
Сперміциди
Сперміциди - хімічні поверхнево-активні речовини, які інактивують сперматозоїди у піхві до попадання у верхні відділи статевого тракту та, в певній мірі, захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).
Особливо виражена сперміцидна та бактеріцидна дія у хлориду бензалконію.
Сперміциди відносяться до бар'єрних методів. Випускаються у формі таблеток, супозиторіїв, кремів, аерозолів, тампонів, плівок. Можуть використовуватись практично всіма жінками як самостійний метод та допоміжний при застосуванні інших контрацептивів.
------------------------------------------------------------
| Пацієнтка бажає запобігти вагітності, знизити ризик ЗПСШ |
------------------------------------------------------------
V
------------------------------------------------------------------
| - пояснити правила застосування сперміцидів - |
| ефективність їх залежить від правильності користування; |
| - метод контролюється жінкою і може використовуватись |
| лише за необхідністю; |
| - підбирається оптимальна форма сперміциду, враховуючи, |
| що крем має виражену зволожуючу дію, свічі - помірну, а |
| вагинальні таблетки не зволожують взагалі; |
| - будь-який сперміцид вводиться глибоко в піхву не |
| раніше, ніж за 1 годину до статевого контакту. Таблетки, |
| супозиторії, плівки вводяться не пізніше 10 хвилин до початку |
| статевого контакту. Спринцювання не проводиться мінімум |
| 6 годин після контакту; |
| - вводиться перед кожним статевим актом; |
| - додатково сперміцид вводиться перед кожним новим |
| статевим контактом та еякуляцією сперми в піхву; |
| - сперміциди можуть в певній мірі захистити від деяких |
| інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ); |
| - обговорюється можливість невідкладної контрацепції; |
| - при потребі у допомозі, пораді або зміні методу |
| контрацепції необхідна повторна консультація в будь-який |
| зручний для клієнтки час |
------------------------------------------------------------------
Можливі проблеми та їх вирішення
------------------------------------------------------------------
|Алергічна реакція на сперміцид |Визначаються ознаки інфекції та|
|або підвищена чутливість до |призначається лікування |
|нього, що проявляється печією та|При відсутності інфекції |
|свербіжом |пропонується інший тип |
| |сперміциду або інший метод |
| |контрацепції |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Турбує надмірна вологість |Перехід на вагінальні таблетки |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Не влаштовує час очікування |Перехід на крем або тампони |
|початку дії | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Не влаштовує необхідність |Перехід на тампони |
|введення нової дози при | |
|повторному статевому контакті | |
------------------------------------------------------------------
Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)
Однофазні: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногеста, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодена, 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодена, 30 мкг ЕЕ + 3 мг дроспиренона.
Трифазні: 35 мкг ЕЕ + 50 мкг дезогестрела/30 мкг ЕЕ + 100 мкг дезогестрела/30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЕЕ + 50 мкг левоноргестрела/40 мкг ЕЕ + 75 мкг левоноргестрела/30 мкг ЕЕ + 125 мкг левоноргестрела.
Високодозовані: 50 мкг ЕЕ + 1 мг норетистерона ацетату.
Низькодозовані: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногеста, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодена, 30 мкг етинілестрадіола (ЕЕ) + 150 мкг левоноргестрела.
Мікродозовані: 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодена.
Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо нема вагітності (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендовано допоміжний метод протягом 7 днів).
Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком прийому з нової упаковки.
Дії за умови пропуску прийому таблеток:
------------------------------------------------------------------
|Пропущена 1 активна таблетка |Прийняти пропущену таблетку, як |
| |тільки згадаєте, а наступну Ц у |
| |відповідний час |
|------------------------------+---------------------------------|
|Пропущені 2 і більше активних |Приймати по 2 таблетки на день, |
|таблеток |поки не досягнете графіка і |
| |застосовувати додатковий метод |
| |протягом 7 днів |
|------------------------------+---------------------------------|
|Пропущені неактивні таблетки |Викинути пропущені таблетки та |
| |закінчити упаковку по графіку |
------------------------------------------------------------------
Розподіл користувачів КОК за класами ВООЗ: (2)
------------------------------------------------------------------
|Клас 1: |Клас 3: |
|- вік (від менархе до 40 років)|- АТ 140/90-160/100 мм.рт.ст.; |
|- після аборту (в першому, |- куріння більше 15 сигарет у |
|другому триместрі або |віці понад 35 років; |
|септичного) |- діабет ускладнений або |
|- рак молочної залози в |протягом 20 років; |
|сімейному анамнезі; |- кровотеча зі статевих органів |
|- цервікальний ектропіон; |невідомої етиології; |
|- рак ендометрія і яєчників; |- захворювання жовчовивідних |
|- запальні хвороби органів |шляхів зараз; |
|малого тазу, включаючи ІППШ; |- холестаз в анамнезі, |
|- носійство вірусу гепатиту; |пов'язаний з використанням КОК; |
|- фіброміома матки; |- мігрень з неврологічними |
|- позаматкова вагітність в |симптомами у віці >= 35 років. |
|анамнезі; | |
|- патологія щитовидної залози; |Клас 4: |
|- анемія; |- годування груддю |
|- дисменорея; |(до 6 місяців); |
|- ендометріоз; |- після пологів у жінок, що не |
|- варикозне розширення вен; |годують, до 21 дня; |
|- доброякісні пухлини молочних |- куріння більше 15 сигарет на |
|залоз; |день у віці > 35 років; |
|- головні болі, незначні; |- гіпертензія: АТ вище |
|- прееклампсія в анамнезі. |160/100 мм.рт.ст.; |
| |- захворювання судин; |
|Клас 2: |- тромбоз глибоких вен, |
|- вік понад 40 років; |тромбоемболія легеневої артерії |
|- >= 6 місяців після пологів; |в анамнезі або зараз; |
|- куріння і вік до 35 років; |- ішемічна хвороба серця зараз |
|- ожиріння; |або в анамнезі або інсульт |
|- діабет, неускладнений |в анамнезі; |
|тривалістю < 20 років; |- захворювання клапанів серця, |
|- тромбоз поверхневих вен; |ускладнене легеневою |
|- неускладнені захворювання |гіпертензією, фібриляцією або |
|клапанів серця; |ендокардит в анамнезі; |
|- мігрень без вогнищевих |- головні болі з вогнищевими |
|змін в віці < 35 років; |неврологічними сиптомами; |
|- холецистектомія в анамнезі |- рак молочної залози; |
| |- вірусний гепатит |
| |(активна форма); |
| |- цироз печінки |
| |(декомпенсований); |
| |- пухлини печінки |
|----------------------------------------------------------------|
|При прийманні антибіотиків (рифампіцин та гризеофульвін) або |
|протисудомних препаратів (фенитоїн, карбамазепин, барбітурати і |
|примідон) необхідно призначення КОК з більш високою дозою |
|гормонів або застосування допоміжного методу |
------------------------------------------------------------------
Тривожні симптоми при застосуванні КОК (пацієнтці необхідно
терміново звернутися до лікаря):
------------------------------------------------------------------
|- болі внизу живота/болі в |- сильний головний біль; |
|ділянці малого таза; |- проблеми із зором (втрата |
|- біль в грудях (сильний), |або порушення зору); |
|кашель, затруднення дихання |- сильні болі в нижніх |
| |кінцівках (гомілці або стегні) |
------------------------------------------------------------------
Пацієнтці необхідно звернутися в ЦПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:
- під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);
- протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).
Побічні ефекти прийому КОК:
------------------------------------------------------------------
|Побічний ефект |Усунення |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Нудота |Прийом таблетки доцільно здійснювати перед |
| |сном або після вечері |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Діарея або блювання |Застосування допоміжного метод протягом |
| |7 днів |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Кров'янисті |Див. Алгоритм "Кровотеча/мажучі |
|виділення або |кров'янисті виділення при використанні КОК"|
|кровотеча | |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Жовтяниця |Припиняється приймати КОК, консультація |
| |спеціаліста |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Масталгія |Припиняється через 3 місяці. Розглядається |
| |можливість використання бруфену |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Аменорея |Обстеження на наявність вагітності. За |
| |умови відсутності вагітності можливе |
| |продовження прийому КОК |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм
призначення комбінованих оральних контрацептивів (КОК)
-------------------------------------------------
| Пацієнтка бажає використовувати КОК |
-------------------------------------------------
V V
---------------------- ------------------------
| Новий користувач | | Постійний користувач |
---------------------- ------------------------
V V
--------------------------- -------------------------
| Наявність вагітності | |Перевіряти правильність|
--------------------------- |прийому КОК |
Ні Так |Повторити інструкцію |
| | |Спитати про побічні дії|
V V |Передивитися |
------------------- ------------------- |протипоказання |
|Оцінка пацієнтки | |Спостереження в | |Видати КОК на 3-12 |
|(див. контрольні | |ж/к відповідно до| |циклів по можливості |
|листи з методів | |наказу МОЗ від | -------------------------
|та таблицю | |28.12.02 N 503 |
|класів ВООЗ) | -------------------
-------------------
V
-------------------------
| Метод допустимий |
-------------------------
Ні Так
| |
V V
------------------------------------------------
|Допомогти ||Виміряйте АТ: 140/90 або вище |
|вибрати |--------------------------------
|альтернативний| | Ні
|метод | Так |
---------------- | V
| ----------------------------------
V |Надати метод на 3 цикли |
---------------------- |по можливості |
|Проконсультувати | |Проінструктувати щодо правил |
|щодо альтернативного| |прийому КОК |
|методу та направити | |Розказати про можливі побічні |
|до терапевта | |ефекти та засоби їх запобігання |
---------------------- |Дати інструкції щодо тривожних |
|симптомів при користуванні КОК |
|Домовитись про повторний візит |
|через 3 місяці |
|Порадити пацієнтці звернутись |
|раніше, якщо з'являться проблеми|
----------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Необхідне обстеження перед початком використання КОК: |
|- АТ; |
|- молочних залоз; |
|- огляд живота; |
|- гінекологічний огляд; |
|- мазок на онкоцитологію |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|При обтяженому сімейному анамнезі - скринінгове обстеження |
|системи гемостазу, ліпідного та вуглеводного обміну |
------------------------------------------------------------------
Кровотеча/мажучі кров'янисті виділення при використанні КОК
Мажучі кров'янисті виділення та кровотечі "прориву" звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК).
Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, переконати пацієнтку в тому, що може виникнути кровотеча "прориву", що найчастіше не шкодить здоров'ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і стає проблемою для пацієнтки, допомогти їй вибрати інший метод.
------------------------------------------------------------------
|Оцінка |Захід (1) |
|Спитати пацієнтку, |Якщо вона пропустила таблетку(и), |
|чи не пропустила |допомогти їй відновити регулярний і |
|вона одну або більше|правильний прийом. Якщо ж це неможливо, |
|таблеток, чи не |то допомогти їй вибрати інший метод |
|змінила вона час | |
|прийому КОК | |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Спитати пацієнтку, |Якщо жінка мала блювання або діарею, |
|чи мала вона сильне |пояснити їй, що це може мати вплив на |
|блювання або діарею |ефективність КОК. |
| |Порекомендувати використовувати допоміжний |
| |метод (презерватив, сперміциди або |
| |утримання від статевих контактів), доки не |
| |закінчиться блювання/діарея і пацієнтка |
| |не прийме 7 активних таблеток |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Спитати, чи приймає |Антибіотики рифампіцин та гризеофульвін, |
|вона антибіотики або|а також протисудомні препарати, крім |
|протисудомні |вальпроінової кислоти, значно посилюють |
|препарати |метаболізм естрогену і прогестину в |
| |печінці, що знижує їх рівень у крові, |
| |викликаючи кров'янисті виділення. |
| |Можливі засоби вирішення проблеми: |
| |- якщо кров'янисті виділення не становлять |
| |велику проблему, при короткочасних курсах |
| |лікування цими препаратами використати |
| |додатковий метод (презерватив, сперміциди) |
| |для підвищення контрацептивного ефекту; |
| |- перехід на ДМПА або інші ефективні |
| |негормональні методи; |
| |- перехід на високодозовані КОК, які мають |
| |50 мкг етинілестрадіолу або по |
| |1,5-2 таблетки КОК, які мають 30-35 мкг |
| |етинілестрадіолу |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Виключити |Провести обстеження: |
|гінекологічні |- огляд живота; |
|проблеми: |- огляд у дзеркалі; |
|- пухлини; |- бімануальний огляд; |
|- вагітність; |- огляд інших спеціалістів при |
|- аборт; |необхідності |
|- запальні процеси в|- гемоглобін за показаннями |
|органах малого тазу;| |
|- ендометріоз; | |
|- позаматкову | |
|вагітність; | |
|- патологію шийки | |
|матки | |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм дій
при кровотечі/мажучих кров'янистих виділеннях
під час використання КОК
----------------------------- --------------------------------- -------------------
|Якщо проводяться лікування | |Пацієнтка скаржиться на | |При неправильному|
|tbc або епілепсії, порадити| |кров'янисті виділення/кровотечу| |прийомі таблеток |
|використовувати допоміжний |<---|на фоні прийому КОК, ознак |--->|проінструктувати |
|метод або перейти на інший | |інфекції органів малого тазу | |про правила |
|контрацептив до закінчення | |нема | |прийому |
|лікування основної хвороби | --------------------------------- -------------------
----------------------------- |
V
------------------------------------------------
| Болі у животі та виражена кровотеча |
------------------------------------------------
| |
Так Ні
| |
V V
-------------------------- ---------------------------------
|Обстеження: | | Коли почався прийом КОК? |
|- огляд живота; | ---------------------------------
|- огляд у дзеркалах; | | |
|- бімануальний огляд; | < 3 місяців тому > 3 місяців тому
|- УЗО (при можливості) | | |
-------------------------- V V
| ------------------- ---------------------------
Виявлена патологія |Заспокоїти. | |Заспокоїти. |
| |Проінструктувати | |Запитати жінку: |
V |про правила | |- як вона приймала КОК; |
---------------------------------- |прийому КОК. | |- чи було блювання або |
|Якщо є підозра на неповний | |Порадити вести | |діарея; |
|аборт, позаматкову вагітність, | |запис днів | |- чи почала вона приймати|
|див. протокол "Кровотеча при | |кровотечі. | |антибіотики або |
|терміні вагітності до 22 тижнів"| |Заохочувати до | |протисудомні препарати |
---------------------------------- |повторних візитів| ---------------------------
------------------- V
----------------- ---------------------------
| Спостерігати | <-- Так -----| Проблема вирішена |
----------------- ---------------------------
|
Ні
|
V
---------------------------------------------------------------------
|Заспокоїти. |
|Якщо жінка не бажає продовжувати прийом КОК, допомогти їй вибрати |
|інший надійний метод. |
|Якщо жінка бажає продовжувати прийом КОК, перевести її на таблетки |
|з більш високою дозою. |
|Порадити відмічати дні кровотечі у календарі. |
|Домовитись про повторний візит через 3 місяці |
---------------------------------------------------------------------
|
V
-------------------------- ----------------------------
|Спостерігати за прийомом| <-- Так -----| Проблема вирішена |
|таблеток більш високої | ----------------------------
|дози, розглянути | |
|можливість переходу на | Ні
|низькодозовані КОК | |
-------------------------- V
--------------------------------------
| Допомогти вибрати інший надійний |
| метод контрацепції |
--------------------------------------
Чисто прогестинові оральні контрацептиви (ЧПОК)
ЧПОК - таблетки, що містять тільки гестагенний компонент (лінестренол).
Переваги:
- єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що годують груддю;
- придатні до використання при станах та захворюваннях, коли не можна рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40 років, серцево-судинні захворювання.
------------------------------------------------------------------
| Показання/умови прийому | Коли починати |
|------------------------------+---------------------------------|
|Грудне годування |Через 6 тижнів після пологів |
|------------------------------+---------------------------------|
|Після пологів, якщо жінка не |Терміново або в будь-який час |
|годує груддю |впродовж 4 тижнів після пологів. |
| |В будь-який час пізніше, якщо є |
| |впевненість, що жінка не вагітна |
|------------------------------+---------------------------------|
|Після викидня або аборту |Терміново або впродовж перших |
| |7 днів |
| |Пізніше, якщо є впевненість, що |
| |жінка не вагітна |
|------------------------------+---------------------------------|
|Після припинення використання |Терміново |
|іншого методу контрацепції | |
|------------------------------+---------------------------------|
|Менструальний цикл |В будь-який час, якщо остаточно |
| |відомо, що жінка не вагітна: |
| |- якщо перша таблетка вжита в |
| |один з перших 5 днів |
| |менструального циклу, додаткових |
| |методів використовувати |
| |непотрібно; |
| |- якщо жінка почала приймати |
| |таблетки пізніше, необхідно, як |
| |мінімум, впродовж 48 годин |
| |використовувати бар'єрні засоби |
| |або уникати статевих стосунків |
------------------------------------------------------------------
Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.
Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу.
Жінка, що годує грудьми та використовує ЧПОК в якості додаткового методу, буде захищена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом таблеток
У випадку, коли жінка, що не годує грудьми або годує, але в неї досі відсутні місячні, запізнилась з прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар'єрні засоби.
Тривожні симптоми при застосуванні ЧПОК (пацієнтці необхідно
терміново звернутися до лікаря):
------------------------------------------------------------------
|- ознаки вагітності, в тому |- сильний головний біль, що |
|числі позаматкової; |посилився при використанні |
|- жовтяниця; |ЧПОК; |
| |- значні кровотечі (в 2 рази |
| |триваліші та сильніші ніж |
| |завжди) |
------------------------------------------------------------------
Можливі зміни характеру менструальних кровотеч та їх
вирішення:
------------------------------------------------------------------
|Аменорея або нерегулярні |Заспокоїти жінку. Пояснити їй, що|
|кровотечі у жінок, що годують |це нормальне явище в період |
|груддю |грудного годування і не залежить |
| |від приймання ЧПОК |
|------------------------------+---------------------------------|
|Аменорея або нерегулярні |Спитати в жінки, чи були в неї |
|кровотечі у жінок, що не |регулярні місячні в період |
|годують груддю |приймання ЧПОК та виключити |
| |вагітність. |
| |Якщо ви впевнені, що жінка не |
| |вагітна, пояснити їй, що такий |
| |характер кровотеч - нормальне |
| |явище при використанні ЧПОК та |
| |є абсолютно безпечним для |
| |здоров'я |
|------------------------------+---------------------------------|
|Недіагностовані вагінальні |Жінка може продовжувати |
|кровотечі |використовувати ЧПОК, доки не |
| |буде встановлена причина |
| |кровотеч. |
| |Виключити позаматкову |
| |вагітність та інші |
| |гінекологічні проблеми |
------------------------------------------------------------------
Метод лактаційної аменореї
МЛА - контрацептивний метод, який базується на годуванні груддю. Використовується як тимчасовий метод контрацепції.
МЛА дає природний захист від вагітності. Метод дуже ефективний в перші 6 місяців після пологів при дотриманні зазначених нижче критеріїв використання.
Критерії використання МЛА:
- минуло не більше 6 місяців після пологів;
- у жінки аменорея;
- жінка годує виключно груддю:
- вона годує дитину по вимозі;
- щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування) і дитині не дають іншої їжі крім материнського молока;
- інтервал між годуваннями складає не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі;
- інша їжа або пиття повинні складати менше 15% всього годування.
Якщо жінка не хоче покладатися лише на МЛА, необхідно використовувати інші методи: презервативи, сперміциди, ЧПОК, ДМПА, ВМС.
Алгоритм призначення методу лактаційної аменореї
---------------------------------------------
| Пацієнтка бажає використовувати метод МЛА |
---------------------------------------------
|
V
---------------------------------------------
| Менструації відновилися |
---------------------------------------------
| |
Ні Так
| |
V V
--------------------- -------------------------
| Вік дитини |-- 6 місяців та --> |Порадити альтернативний|
--------------------- більше | метод |
| -------------------------
до 6 місяців
|
V
------------------------------------------------------------------
|Критерії виключно годування груддю: |
|Дитина не отримує допоміжну їжу або рідину, крім материнського |
|молока на регулярній основі. |
|Немає тривалих перерв між денним та нічним годуванням |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
Критерії дотримані Критерії не дотримані
| |
V V
------------------------------ ----------------------------------
|Порадити продовжити МЛА для | |Порадити використати допоміжний |
|контрацепції до 6 місяців | |метод контрацепції та продовжити|
------------------------------ | годування груддю |
----------------------------------
ВМС, яка містить у собі мідь
Типи ВМС:
- Мультилоуд Cu 375;
- T Cu 380 A.
Успішне використання ВМС залежить від:
- ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ;
- кваліфікованого введення ВМС та дотримання правил профілактики інфекцій;
- ретельного та уважного консультування пацієнтки.
Стани, які не мають обмежень при користуванні ВМС (Клас 1: ВМС ввести можливо): ВМС можливо використовувати при багатьох екстрагенітальних хворобах: гіпертензії, інсульті, хворобах ендокринної системи, після неускладненого аборту, першого та другого триместру та ін.
Класи ВООЗ:
------------------------------------------------------------------
|Клас 2: |Клас 4: |
|- жінки, які не народжували; |- вагітність; |
|- фіброміома матки без |- після септичного аборта; |
|деформації порожнини матки; |- післяпологовий сепсис; |
|- після аборту другого |- кровотеча із піхви неясної |
|триместру; |етиології; |
|- ендометріоз |- рак шийки матки та |
| |ендометрія; |
|Клас 3: |- злоякісна гестаційна пухлина;|
|- після пологів (від 48 годин |- ЗЗОТ зараз або в останні три |
|до 4 тижнів); |місяці; |
|- хвороба трофобласта; |- ІПСШ зараз або в останні три |
|- рак яєчників; |місяці; |
|- ЗЗОТ без наступної вагітності;|- аномалії розвитку статевих |
|- високий ризик ІПСШ, ВІЛ/СНІД |органів з деформацією порожнини|
| |матки; |
| |- туберкульоз органів малого |
| |тазу; |
| |- фіброміома матки з |
| |деформацією порожнини |
------------------------------------------------------------------
Проблеми, які потребують дій до введення ВМС:
------------------------------------------------------------------
|Проблема |Заходи |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Анемія Hb < 90 г/л, гематокрит |Необхідне лікування анемії |
|< 27% | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дисменорея |ВМС (крім прогестинових) не має|
| |бути першим вибором |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Порок серця (легенева |Для профілактики ендокардиту |
|гіпертензія, бактеріальний |проводиться профілактичне |
|ендокардит в анамнезі) |лікування антибіотиками |
------------------------------------------------------------------
Обстеження:
------------------------------------------------------------------
|- огляд живота: больові |- бімануальний огляд: стан |
|симптоми, виключити |шийки матки, збільшення або |
|новоутворення в черевній |болючість матки та додатків; |
|порожнині; |- аналізи: кров на Hb, |
|- обстеження в дзеркалах: стан |гематокрит та мазок із піхви та|
|шийки матки, піхви, виділення |цервікального каналу на флору |
------------------------------------------------------------------
Тривожні симптоми при застосуванні ВМС - пацієнтці необхідно
звернутися до лікаря, якщо у неї:
------------------------------------------------------------------
|- затримка менструації, мажучі |- біль при статевому контакті; |
|кров'янисті виділення або |- підвищення температури, дрож |
|кровотеча; |(на фоні болю в животі); |
|- біль у животі, сильні спазми; |- жінка не може намацати |
| |вусики ВМС |
------------------------------------------------------------------
Побічні ефекти:
------------------------------------------------------------------
|Побічні |Оцінка |Усунення |
|ефекти (1) | | |
|--------------+---------------------+---------------------------|
|Аменорея |Обстежити на |Якщо виявлена вагітність, |
| |вагітність: |проконсультувати про ризик |
| |- бімануальний огляд;|переривання вагітності на |
| |- тест на вагітність |фоні ВМС та при її |
| | |видаленні. Якщо вагітність:|
| | |- до 12 тижнів, ВМС можна |
| | |видалити за бажанням жінки,|
| | |якщо видно вусики; |
| | |- понад 12 тижнів, ВМС |
| | |видаляти не рекомендується |
|--------------+---------------------+---------------------------|
|Кровотеча |Треба виключити: |При виявленні ектопічної |
| |- ектопічну |вагітності направити у |
| |вагітність; |гінекологічне відділення. |
| |- неповний аборт; |При ЗЗОТ видалити ВМС та |
| |- запальний процес |призначити лікування |
| | |антибіотиками. |
| | |При відсутності патології |
| | |заспокоїти жінку і |
| | |призначити ібупрофен 200 мг|
| | |через 8 годин на добу |
| | |протягом 1 тижня |
|--------------+---------------------+---------------------------|
|Біль у животі |Обстежте на: |При ЗЗОТ видалити ВМС та |
| |- ЗЗОТ; |провести антибіотикотерапію|
| |- часткову |Причина не виявлена, болі |
| |експульсію; |несильні - ібупрофен 200 мг|
| |- ектопічну |через 8 годин на добу |
| |вагітність |Причина не виявлена, болі |
| | |сильні - видалити ВМС, |
| | |допомогти вибрати інший |
| | |метод. |
| | |Ектопічна вагітність - |
| | |госпіталізація в |
| | |гінекологічне відділення |
|--------------+---------------------+---------------------------|
|Партнер |Виключити часткову |Після виключення експульсії|
|скаржиться на |експульсію |вкоротити вусики на рівні |
|відчуття | |зовнішнього вічка. Зробити |
|вусиків ВМС | |відмітку в історії хвороби |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм призначення ВМС, яка містить у собі мідь
--------------------------------------
| Пацієнтка бажає користуватись ВМС |
--------------------------------------
|
V
---------------------------------------------
| Оцінка на вагітність |
---------------------------------------------
| |
Ні Так
| |
V V
--------------------------------------------- --------------------
|Оцінка пацієнтки (див. контрольний лист по | |Спостереження в |
|методу таблиці класів ВООЗ та проблем, які | |ж/к відповідно до |
|портребують дій до введення ВМС) | |наказу МОЗ від |
--------------------------------------------- |28.12.02 N 503 |
| | --------------------
Нема проблем Є проблеми
| |
V V
--------------------------- -----------------------------
|Направити на введення ВМС| |Проконсультувати та надати |
|Проінструктувати жінку: | |альтернативний метод |
|- як перевіряти "вусики";| -----------------------------
|- про побічні ефекти; |
|- про тривожні симптоми; |
|- про повторні візити. |
|Переконатися, що жінка |
|знає про оптимальний |
|термін використання ВМС |
---------------------------
------------------------------------------------------------------
|Пацієнтці з ІПСШ можна почати користуватись ВМС через 3 місяці |
|після лікування, якщо у неї не було рецидивів та немає ризику |
|зараження ІПСШ у майбутньому |
------------------------------------------------------------------
ДМПА
ДМПА - депо-медроксипрогестерон ацетата (так званий "Депо-Провера") є ін'єкційним контрацептивом, який вводиться через кожні три місяці. Кожна доза містить 150 мг гормону.
Введення ін'єкції: з дотриманням правил асептики та антисептики. Перед введенням легко струсити флакон, не допускаючи утворення піни; набрати розчин у шприц, для ін'єкцій використовувати ту саму голку, якою набирали розчин. Після дезинфекції шкіри спиртом дати антисептику просохнути, Після введення голки глибоко у м'яз, перевірити чи не потрапила вона у судину (відтягнути поршень назад). Не доцільно масажувати місце введення препарату.
Жінкам, які не народжували і які є потенційними користувачами ДМПА пояснити, що при користуванні ДМПА може мати місце затримка у поверненні фертильності. Ця затримка не означає наявності безплідності.
Класи ВООЗ: (2)
------------------------------------------------------------------
|Клас 1: |Клас 2: |
|- вік > 18 до 45 років; |- вік < 18 та > 45 років; |
|- годування груддю дитини у віці|- гіпертензія: |
|понад 6 тижнів; |АТ 140/90-160/100 мм.рт.ст.; |
|- зразу ж після пологів, якщо |- діабет неускладнений протягом|
|пацієнтка не годує груддю; |до 20 років; |
|- після аборту (в першому, |- ожиріння; |
|другому триместрі або |- операції з тривалою |
|септичного); |імобілізацією; |
|- куріння у будь-якому віці; |- головні болі, мігрень без |
|- прееклампсія в анамнезі; |неврологічних симптомів; |
|- тромбоз поверхневих вен, |- рак шийки матки; |
|оперативні втручання без |- цироз печінки (легка форма); |
|тривалої імобілізації нижніх |- захворювання жовчного міхура,|
|кінцівок; |холестаз, пов'язаний з |
|- захворювання клапанів серця |використанням КОК, |
|(неускладнені, ускладнені); |холецистектомія в анамнезі; |
|- незначні головні болі; |- тромбоз глибоких вен, |
|- доброякісні пухлини молочних |тромбоемболія легеневої артерії|
|залоз; |в анамнезі |
|- рак молочної залози в | |
|сімейному анамнезі; |Клас 3: |
|- цервікальний ектропіон; |- АТ >= 160/100 мм.рт.ст.; |
|- рак ендометрію і яєчників; |- годування груддю < 6 тижнів |
|- запальні хвороби органів |після пологів; |
|малого таза, включаючи ІПСШ; |- діабет ускладнений або |
|- носійство вірусу гепатиту; |протягом понад 20 років; |
|- холестаз в анамнезі, що має |- ішемічна хвороба серця зараз |
|відношення до пологів; |або в анамнезі, інсульт, |
|- фіброміома матки; |головні болі з неврологічними |
|- позаматкова вагітність |симптомами; |
|в анамнезі; |- вірусний гепатит |
|- патологія щитовидної залози; |(активна форма); |
|- хвороби трофобласта; |- цироз печінки |
|- анемія, епілепсія; |(некомпенсований); |
|- дисменорея, ендометріоз; |- пухлини печінки; |
|- туберкульоз; |- тромбоз глибоких вен, |
|- варикозне розширення вен; |тромбоемболія легеневої |
|- доброякісні пухлини яєчників |артерії зараз; |
| |- кровотеча з статевих органів |
| |неясної етіології |
| |(до встановлення діагнозу) |
| | |
| |Клас 4: |
| |- рак молочної залози зараз |
------------------------------------------------------------------
Тривожні симптоми при застосуванні ДМПА (жінці терміново звернутися до лікаря, якщо з'являться будь-які з зазначених симптомів): кровотеча із статевих органів, біль, гіперемія, інфільтрат на місці ін'єкції).
------------------------------------------------------------------
|Побічний ефект |Усунення |
|------------------+---------------------------------------------|
|Кров'янисті |Див. протокол "Кровотеча/мажучі кров'янисті |
|виділення або |виділення при використанні ДМПА" |
|кровотеча | |
|------------------+---------------------------------------------|
|Масталгія |Проходить через 3 місяці. Розглянути |
| |можливість використання бруфена |
|------------------+---------------------------------------------|
|Аменорея |Обстежити на вагітність. Якщо вагітності |
| |немає, заохочувати продовження прийому ДМПА |
|------------------+---------------------------------------------|
|Збільшення ваги |Пояснити пацієнтці, що вона може набрати |
| |1-2 кг. Дати поради щодо раціонального |
| |харчування та фізичного навантаження |
|------------------+---------------------------------------------|
|Головний біль |Зібрати анамнез. Заміряти АТ. Якщо він |
| |підвищений, направити до терапевта. Пройти |
| |обстеження у отоларинголога (гайморит, |
| |синусит) |
|------------------+---------------------------------------------|
|Зміна настрою |Зібрати анамнез та проконсультувати жінку. |
| |Якщо депресія пов'язана з використанням ДМПА |
| |і стан погіршується, допомогти вибрати інший |
| |метод |
|------------------+---------------------------------------------|
|Жовтяниця |Виключити активний гепатит. У разі активного |
| |гепатиту можна продовжувати ДМПА, якщо цей |
| |метод непридатний, тому що вагітність для |
| |такої жінки більш ризикована, ніж ДМПА |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм призначення ДМПА
--------------------------------------------------------
| Пацієнтка бажає використовувати ДМПА |
--------------------------------------------------------
| |
------------------------- --------------------------
| Новий користувач | | Постійний користувач |
------------------------- --------------------------
| |
V V
------------------------- --------------------------------
| Наявність вагітності | | Остання ін'єкція зроблена не |
------------------------- | пізніше 14 тижнів тому |
| | --------------------------------
Ні Так | |
| | Так Ні
V V | |
------------------------------------ V |
|Оцінка жінки ||Направити в ж/к| ------------------------ V
|(див. контрольні |----------------- |Надати метод. | ----------------------
|листи по методах | |Розказати про можливі | |Виключити вагітність|
|та таблицю класів| |побічні дії та засоби | ----------------------
|ВООЗ) | |їх усунення. | |
------------------- |Дати інструкції щодо | V
V |тривожних симптомів | ----------------------
------------------- |при користуванні ДМПА.| |Наявність вагітності|
| Метод прийнятний|---- Так -------->|Домовитись про | ----------------------
------------------- |повторний візит через | | |
| |3 місяці. | Ні Так
Ні |Порадити звернутись | | |
| |при виникненні |<------ |
V |проблем | V
-------------------- ------------------------ ---------------------
|Допомогти вибрати | |Спостереження в |
|інший метод. | |ж/к відповідно до |
|Усунути проблеми | |наказу МОЗ від |
|або направити до | |28.12.02 N 503 |
|спеціалістів | ---------------------
--------------------
------------------------------------------------------------------
|Для пацієнток з анемією - перевага ДМПА в тому, що зменшується |
|втрата крові через розвиток аменореї. |
------------------------------------------------------------------
Кровотеча/мажучі кров'янисті виділення
при використанні ДМПА
Зміна менструального циклу спостерігається майже у всіх жінок.
Нерегулярні, тривалі кровотечі або невеликі мажучі кров'янисті виділення відмічаються протягом перших двох-шести місяців. Кровотечі зменшуються та зовсім проходять після 9-12 місяців користування ДМПА
------------------------------------------------------------------
|Кров'янисті виділення|Заходи (1) |
|---------------------+------------------------------------------|
|Мажучі кров'янисті |Заспокоїти жінку: сказати їй, що це |
|виділення або |звичайне явище при використанні ДМПА і |
|незначна кровотеча |якщо у неї виникнуть проблеми, вона зможе |
|(менше, ніж під час |прийти на консультацію в будь-який час. |
|менструації, не |Якщо жінка відчуває слабкість і є симптоми|
|становлять загрози, |анемії, призначаються препарати заліза і |
|навіть якщо вони |фолієвої кислоти. |
|продовжуються |Якщо жінка залишається незадоволеною після|
|протягом декількох |консультації, їй призначаються |
|тижнів) |низькодозовані монофазні оральні |
| |контрацептиви протягом 7-21 дня, які вона |
| |має приймати по одній таблетці кожного |
| |дня (4). |
| |Проводиться оцінка пацієнтки для |
| |виключення станів, при яких не слід |
| |вживати КОК (див. протокол "КОК" та |
| |контрольний лист). |
| |Як альтернатива, можна зробити наступну |
| |ін'єкцію раніше на чотири тижні |
| |призначеного терміну, що тимчасово |
| |зменшить кровотечу |
|---------------------+------------------------------------------|
|Помірна кровотеча |Сказати жінці, що це нормальне явище при |
|(еквівалентна |використанні ДМПА в перші три місяці. З |
|менструальній, тільки|часом періоди кровотечі стануть коротші, а|
|більш тривала, у два |сама кровотеча - незначною. Якщо |
|рази довша, ніж |консультування та засвідчення у безпеці |
|звичайна менструація)|недостатні, призначити низкодозовані |
| |оральні контрацептиви протягом 7-21 дня, |
| |які вона має приймати по одній таблетці |
| |кожного дня (4). (Естроген, який є в КОК, |
| |викликає проліферацію ендометрія і зменшує|
| |кровотечу). Альтернативно призначається |
| |ібупрофен (200 мг) 3 рази на день протягом|
| |5 днів). Можна також зробити наступну |
| |ін'єкцію на чотири тижні раніше |
| |призначеного терміну, щоб тимчасово |
| |зменшити кровотечу. Нерегулярні або |
| |тривалі кровотечі можуть повторюватися, |
| |незважаючи на усі ці заходи до того часу, |
| |поки не наступить аменорея. Це звичайно |
| |трапляється не раніше, ніж через дев'ять |
| |місяців прийому препарату |
|---------------------+------------------------------------------|
|Сильна кровотеча |Призначити пацієнтці низькодозовані |
|(більш сильна та |оральні контрацептиви протягом 7-21 дня, |
|тривала, ніж при |які вона має приймати по одній таблетці |
|менструації; такі |кожного дня. |
|кровотечі |Якщо кровотеча дуже значна і не |
|спостерігаються |зменшується: |
|доволі рідко) |1. Обстежити жінку, для того щоб знайти |
| |інші причини кровотечі. |
| |2. Після повного обстеження призначити |
| |їй по 2 таблетки КОК (подвоїти дозу |
| |естрогену) щоденно протягом 3-7 днів, |
| |після чого продовжити приймання КОК по |
| |одній таблетці на день протягом 21 дня |
------------------------------------------------------------------
Зазвичай при кровотечах на фоні ДМПА спеціальне обстеження не потрібне, крім випадків, коли кровотеча продовжується, незважаючи на лікування.
При обстеженні виключається вагітність, включаючи ектопічну, аборт, інфекції репродуктивного тракту, онкологічні та інші захворювання.
Обстеження органів малого тазу для виключення інших причин кровотечі може заспокоїти пацієнтку.
Алгоритм дій
у разі виникнення кровотечі/мажучих кров'янистих
виділень при використанні ДМПА
-------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на кров'янисті виділення/кровотечі |
|на фоні використання ДМПА. Ознак інфекції малого тазу нема |
-------------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------------------------------------
|Обстеження: - огляд у дзеркалах; |
|- АТ; - бімануальний огляд; |
|- огляд живота; - гемоглобін за показаннями |
-------------------------------------------------------------
| |
V V
---------------------- -----------------------------------
| Патологія виявлена | | Патологія не виявлена |
---------------------- -----------------------------------
| | |
V Кров'янисті виділення, Кров'янисті виділення,
------------------------- що мажуться < 8 днів що мажуться > 8 днів
|Якщо є підозра на | | або сильні, у 2 рази
|неповний аборт, | | більше звичайної
|позаматкову вагітність,| | менструації
|направити до | | |
|гінекологічного | V V
|відділення | ---------------------------------------
------------------------- | Проконсультувати пацієнтку |
---------------------------------------
V
-------------- ---------------------------------------
|Спостерігати|<-- Так -----| Пацієнтка задоволена консультацією |
-------------- ---------------------------------------
| |
V V
------------------- Ні
|Проблема вирішена| |
------------------- V
| | --------------------------------------------------
Так Ні | Призначити низькодозовані КОК по 1 таблетці в |
| | | день протягом 7-21 дня або ібупрофен 200 мг |
V ---------->| 3 рази на день протягом 5 днів. |
--------------- | Домовитись про повторний візит через 3-5 днів. |
| Продовжити | | Попередити, що після закінчення прийому КОК |
|спостереження| | можуть бути кров'яні виділення протягом тижня |
--------------- --------------------------------------------------
|
V -------------------
--------------------- |Спостерігати за |
| Проблема вирішена |-- Так -->|прийомом таблеток|
--------------------- -------------------
|
Ні
|
V
-----------------------------------------------
| Кровотеча не зменшилась або стала сильнішою |
-----------------------------------------------
V
------------------------------------------------------------------
| Призначити низькодозовані КОК по 2 таблетки протягом 3-7 днів, |
| а потім по 1 таблетці кожного дня до 21 дня. |
| Попередити, що після закінчення прийому КОК можуть бути |
| кров'янисті виділення протягом тижня |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
------------------------------------- -----------------------------
| Проблема не вирішена: | | Проблема вирішена: |
|розглянути можливість використання | |повернутися до звичайного |
|іншого методу | |режиму; заохочувати до |
------------------------------------- |повторних візитів |
-----------------------------
Невідкладна контрацепція
Невідкладна контрацепція не повинна використовуватися часто.
Після проведення невідкладної контрацепції обов'язково допомогти жінці зробити інформований вибір регулярного контрацептивного методу.
Ситуації, які виникають і при яких рекомендується невідкладна контрацепція:
- незахищений статевий контакт;
- порушення цілісності, зісковзування презервативу;
- сексуальне насильство;
- статевий контакт у фертильні дні при використанні природних методів ПС (також при помилковому підрахунку фертильних днів);
- якщо пацієнтка турбується про можливу вагітність (невдача при використанні інших методів, жінка забула випити таблетки або пропустила термін наступної ін'єкції ДМПА та ін.)
Для невідкладної контрацепції можна використовувати однофазні низькодозовані КОК, чисто прогестинові таблетки, а також ВМС, які містять в собі мідь. Чисто прогестинові таблетки, які містять левоноргестрел, дають таку ж саму ефективність, як і КОК, проте останні мають меншу кількість побічних ефектів.
Низькодозовані КОК, які містять 30 мкг етинілестрадіола в якості естрогена та 150 мкг левоноргестрела або 150 мкг дезогестрела, або 75 мкг гестодена у якості гестагена.
Режим вживання: першу дозу (4 таблетки) слід прийняти якомога раніше, проте не пізніше 72 годин після незахищеного статевого контакту, прийняти другу дозу (4 таблетки) через 12 годин після першої дози.
Чисто прогестинові таблетки
- 750 мкг левоноргестрела
Режим вживання: 1 таблетку слід прийняти як можна раніше, проте не пізніше ніж 72 години після незахищеного статевого контакту і прийняти ще 1 таблетку через 12 годин.
ВМС, які мають у своєму складі мідь, можуть бути застосовані для невідкладної контрацепції протягом 5 днів після незахищеного статевого контакту лише при відсутності протипоказань.
Усунення побічних ефектів (нудоти та блювання):
- якщо у жінки було блювання протягом 2 годин після приймання їжі, їй належить прийняти цю дозу повторно;
- якщо блювання повторюється, ввести таблетки у піхву.
Якщо жінка приймала таблетки невідкладної контрацепції на фоні вагітності, пояснити їй, що це не несе шкідливих впливів на внутрішньоутробний плід. Однак рішення про виношування вагітності залишається за жінкою.
Алгоритм призначення невідкладної контрацепції
------------------------------------------------
| Пацієнтка потребує невідкладної контрацепції |
------------------------------------------------
|
V
--------------------------------------------------
| Минуло < 72 годин після статевого контакту |
--------------------------------------------------
| |
Так Ні
| |
V V
---------------------------------- -----------------------------------------
|Дати 4 таблетки низькодозованих | | Минуло > 72 годин, але < 5 днів після |
|монофазних ОК або 1 таблетку, що| | статевого контакту |
|містить 750 мкг левоноргестрелу | -----------------------------------------
|негайно для прийому та додатково| | |
|4 таблетки низькодозованих | Так Ні
|монофазних ОК або 1 таблетку, що| | |
|містить 750 мкг левоноргестрелу | V V
|- для прийому через 12 годин | ------------------------ --------------------------
|після першого прийому. | |Провести оцінку на | |Невідкладна контрацепція|
|Розказати про можливі побічні | |прийнятність ВМС | |не підходить: |
|дії та їх усунення. | |(див. протокол ВМС). | |Проконсультувати про |
|Проінструктувати про дії у разі | |Направити на введення,| |методи контрацепції, |
|появи блювання протягом перших | |якщо цей метод | |ІПСШ, порадьте |
|двох годин після прийому | |прийнятний | |дочекатись менструації |
|таблеток. | ------------------------ |та повернутися для |
|Попросити жінку прийти знову, | |вибору оптимального |
|якщо менструація не почнеться | |методу. |
|через 3 тижні | |Попросити прийти знову, |
---------------------------------- |якщо менструація не |
|почнеться через 3 тижні |
--------------------------
------------------------------------------------------------------
|Якщо менструація не почалася протягом трьох тижнів після |
|проведення невідкладної контрацепції, провести оцінку на |
|вагітність |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Якщо з метою невідкладної контрацепції була введена ВМС, то |
|рішення про те, чи видалити її чи залишити, залежить від жінки. |
|Усім жінкам, котрим була проведена невідкладна контрацепція, |
|треба проконсультуватись про методи регулярної контрацепції |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Левоноргестрел та міфепристон більш ефективні для невідкладної |
|контрацепції, але мають допустимі побічні ефекти (А) |
------------------------------------------------------------------
( Клінічний протокол "МЕДИЧНИЙ АБОРТ" втратив чинність
на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 782 від 29.12.2005 )
Тактика ведення жінок з безпліддям
Безплідною подружньою парою є та, у якої за бажання мати дитину при активних статевих стосунках, без використання контрацептивних засобів, зачаття не наступає протягом 12 місяців [А, С]. Вважається, що вагітність настає за умови регулярних (два-три рази на тиждень) статевих стосунків протягом 1 року у 75% подружніх пар без використання контрацептивів [А].
Термін первинне безпліддя застосовується у випадках, коли в анамнезі не відбувалося зачаття, вторинне безпліддя - наявність зачаття у минулому [А, В, С].
Головні причини жіночого безпліддя:
- ендокринні фактори - 35-40%
- трубний і перитонеальний фактори - 20-30%
- імунологічні фактори - 20%
- шийковий фактор - 5% [А, В].
Приблизно у 10-15% випадків причина безпліддя залишається невиясненою [А, В].
Шифр МКХ-10 N97.
Класифікація жіночого безпліддя за МКХ-10 (N97.0-N97.9)
------------------------------------------------------------------
|N97 Жіноче безпліддя |
|N97.0 Жіноче безпліддя, пов'язане з відсутністю овуляції |
|N97.1 Жіноче безпліддя трубного походження пов'язане з |
|природженою аномалією маткових труб |
|Трубна: |
|- непрохідність; |
|- закупорка; |
|- стеноз |
|N97.2 Жіноче безпліддя маткового походження пов'язане з |
|природженою аномалією матки |
|Дефект імплантації яйцеклітини |
|N97.3 Жіноче безпліддя цервікального походження |
|N97.4 Жіноче безпліддя, пов'язане з чоловічими факторами |
|N97.8 Інші форми жіночого безпліддя |
|N97.9 Жіноче безпліддя неуточнене |
------------------------------------------------------------------
Ускладнення, пов'язані із штучним заплідненням (МКХ-10 (N98.0-N98.9)
------------------------------------------------------------------
|N98 Ускладнення, пов'язані з штучним заплідненням |
|N98.0 Інфекція, пов'язана з штучним заплідненням |
|N98.1 Гіперстимуляція яєчників |
|Гіперстимуляція яєчників: |
|- БДУ; |
|- пов'язана з індукованою овуляцією |
|N98.2 Ускладнення, пов'язані із спробою імплантації заплідненої |
|яйцеклітини після екстракорпорального запліднення |
|N98.3 Ускладнення, пов'язані із спробою імплантації ембріона |
|N98.8 Інші ускладнення, пов'язані з штучним заплідненням |
|Ускладнення штучної інсемінації: |
|- донорською спермою; |
|- спермою чоловіка |
|N98.9 Ускладнення, пов'язані з штучним заплідненням, неуточнені |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя
------------------------------------------------------------------
| | Об'єм обстеження | Терміни |
| | | виконання |
|-------------+-----------------------------------+--------------|
|1. Обстеження|- збір соматичного, гінекологічного|при постановці|
|жінок |та репродуктивного анамнезу, |на облік |
| |загальний і гінекологічний огляд; | |
| |- RW, ВІЛ; | |
| |- графік базальної температури за | |
| |2 місяці; | |
| |- кольпоскопія; | |
| |- аналіз виділень, обстеження на |7-28 день |
| |урогенітальну інфекцію, цитологічне|менстр. циклу |
| |обстеження; | |
| |- УЗД органів малого тазу; |1-14 день |
| | |менстр. циклу |
| |- гістеросальпінгоскопія; |7-11 день |
| | |менстр. циклу |
| |Гормональне обстеження: | |
| |- ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, |3-7 день |
| |тестостерон; |менстр. циклу |
| |- прогестерон |20-22 день |
| | |менстр. циклу |
| |- імунологічні тести |12-16 день |
| |(Шуварського-Хунера, |менстр. циклу |
| |Курцрокка-Міллера, Мар-тест); | |
| |- гістероскопія, лапороскопія; |7-14 день |
| | |менстр. циклу |
| |Додаткові дослідження за ознаками: | |
| |- гормональне обстеження (кортізол,|7-28 день |
| |ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, |менстр. циклу |
| |антитіла до тіреоглобуліну) та | |
| |проби; | |
| |- обстеження мамолога, мамографія; |7-10 день |
| |- R-графія турецького сідла, ЯМР |менстр. циклу |
| | | |
|2. Обстеження|- RW, ВІЛ; |при постановці|
|чоловіків |- обстеження на урогенітальну |на облік |
|(проводиться |інфекцію; | |
|спільно і |- обстеження еякуляту за |3-4 дні |
|одночасно з |класифікацією ВООЗ |статевого |
|обстеженням | |покою |
|жінки) |При наявності патології у | |
| |спермограмі додатково проводиться: | |
| |- бак. посів сперми на |за ознаками |
| |стерильність; | |
| |- гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, | |
| |пролактин, тестостерон); | |
| |- пробна капацитація; | |
| |- УЗД передміхурової залози та | |
| |мошонки | |
------------------------------------------------------------------
Типи жіночого непліддя за класифікацією ВООЗ
---------------------------------
| Жінки, страждають на непліддя |
---------------------------------
|
------------------------------------
| Клінічні/лабораторні дослідження |
------------------------------------
|
------------------------------ | ------------------------------
|Нормальний рівень пролактину|---------------|Підвищений рівень пролактину|
------------------------------ ------------------------------
| |
-------------------- |
| | |
------------- --------------- |
| Спонтанна | | Аменорея | |
| кровотеча | --------------- |
------------- | |
| ----------------------- |
| |Провокаційна проба з | |
| | прогестероном | |
| ----------------------- |
| | |
| -------------------- |
| | | |
| -------------- ----------------------- |
| | Кровотеча | |Відсутність кровотечі| |
| -------------- ----------------------- |
| | | |
| ----------- ----------------------------------- |
| | | | | |
| | ------------------ --------------- ------------------- |
| | |Рівень ФСГ та ЛГ| |Рівень ФСГ та| |Порушення функції| |
| | |не підвищено | |ЛГ підвищено | |статевих органів | |
| | ------------------ --------------- ------------------- |
| | ------------- | | |
| | --------- ------------- | | -----------------
| | |Пухлина| |Вітсутність| | | ----------- ---------------
| | --------- ------------- | | | Пухлина | | Відсутність |
| | | | | ----------- ---------------
| | | | | | |
---------- ----------- ---------- ----------- ----------- ---------- ----------
|Група II| |Група VII| |Група I | |Група III| |Група IV | |Група V | |Група VI|
---------- ----------- ---------- ----------- ----------- ---------- ----------
------------------------------------------------------------------
|Група I - Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність; |
|Група II - Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція, у більшості |
|пацієнток цієї групи мають місце ознаки СПКЯ; |
|Група III - Первинна недостатність яєчників; |
|Група IV - Порушення функції геніталій; |
|Група V - Гіперпролактинемія при наявності пухлини гіпофіза; |
|Група VI - Гіперпролактинемія при відсутності пухлини |
|гіпофіза, що не піддається виявленню |
|Група VII - Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність при |
|наявності пухлини гіпофіза |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм лікування різних форм безпліддя у шлюбі
------------------------------------------------------------------
| Нозологічна форма | Лікування | Терміни |
| | |лікування|
|---------------------+--------------------------------+---------|
|1. Безпліддя, | | |
|пов'язане з | | |
|порушенням овуляції | | |
|Група I |1 етап | |
|Гіпоталамо- |Підготовча, замісна, циклічна |3-12 міс.|
|гіпофізарна |терапія естрогенами і | |
|недостатність (ГГН) |гестагенами | |
|ЛГ < 5 МЕ/л |--------------------------------+---------|
|ФСГ < 3 МЕ/л |2 етап | |
|Е2 < 70 нмоль/л |Індукція овуляції з |3-6 міс. |
| |використанням прямих |в залеж- |
| |стимуляторів яєчників - |ності від|
| |менопаузальних і рекомбінантних | віку |
| |гонадотропинів (пурегон або | жінки |
| |гонал F, профазі або прегніл) | |
| |--------------------------------+---------|
| |Якщо індукція моноовуляції без |до 6 міс.|
| |эфекта ЕКО з ПЕ на фоні індукції| |
| |суперовуляції | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|Группа II | | |
|Гіпоталамо- | | |
|гіпофізарна | | |
|дисфункція (ГГД) | | |
|яєчникова форма |Підготовча терапія синтетичними |3-6 міс. |
| |прогестинами (Діане-35, марвелон| |
| |та ін.) | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|надниркова форма |Підготовча терапія |3-6 міс. |
| |глюкокортикоїдами (преднізолон | |
| |та ін.) - 2-3 г на добу в | |
| |залежності від рівня андрогенів | |
| |При нормалізації рівня | |
| |андрогенів стимуляція овуляції | |
| |за допомогою кломіфен-цитрата | |
| |(клостильбегіт) під контролем | |
| |УЗД і рівня Е2 у крові | |
| |Профазі (прегніл) 5-10 тис. ОД | |
| |в/м одноразово при наявності | |
| |фолікула 18-20 мм | |
| |--------------------------------+---------|
| |При відсутності ефекту від |3-6 міс. |
| |використання кломіфен-цитрата - | |
| |стимуляція овуляції | |
| |гонадотропінами (гонал F, | |
| |пурегон) | |
| |--------------------------------+---------|
| |Неефективність гормональної | |
| |терапії при яєчникової формі - | |
| |оперативна лапароскопія | |
| |--------------------------------+---------|
| |При відсутності ефекту від | |
| |операції протягом 3-6 міс. - | |
| |ЕКО з ПЕ | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|Группа III |ЕКО з донацією ооцитів або |до 6 міс.|
|Яєчникова |усиновлення | |
|недостатність, | | |
|пов'язана з | | |
|гіперфункцією | | |
|аденогіпофізу | | |
|(гіпергонадотропний | | |
|гіпогонадизм | | |
|(ФСГ > 20 МЕ/л і | | |
|ЛГ > 30 МЕ/л) | | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|Группа IV |Хірургічна корекція |1 менстр.|
|Порушення функції | | цикл |
|статевих органів | | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|Группа V-VII |При відсутності показань до |6-24 міс.|
|Гіперпролактинемія |нейрохірургічного лікування - | |
| |препарати бромкріптину в | |
| |залежності від рівня пролактину | |
| |під контролем пролактину, | |
| |базальної температури та рівня | |
| |прогестерону на 21 день | |
| |менструального циклу | |
| |--------------------------------+---------|
| |При нормалізації рівня | 3 міс. |
| |пролактину стимуляція овуляції | |
| |кломіфен-цитратом | |
| |--------------------------------+---------|
| |За відсутності ефекту - |до 6 міс.|
| |використання гонадотропинів | |
| |(гонал F, пурегон) | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|2. Жіноче безпліддя |Оперативна лапароскопія для | |
|трубного генезу |відновлення прохідності маткових| |
| |труб | |
| |Якщо вагітність після операції | до 6-12 |
| |протягом 6-12 міс. не наступає | менстр. |
| |показано ЕКО з ПЕ | цикл. |
| | | |
| |При відсутності маткових труб | до 6-12 |
| |або неможливості відновлення їх | менстр. |
| |проходження ЕКО з ПЕ | цикл. |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|3. Жіноче безпліддя | | |
|маткового генезу: | | |
|а) відсутність матки |Сурогатне материнство | |
|б) аномалії розвитку |За умови наявних можливостей - | |
|матки |оперативне, реконструктивне | |
|в) синехії у |лікування | |
|порожнині матки | | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|4. Жіноче безпліддя |ІСЧ (інсемінація спермою |до 6 міс.|
|шийкового генезу |чоловіка) у фізіологічному або | |
| |індукованому циклі | |
| |При відсутності ефекту ЕКО з ПЕ | до 6 |
| | | менстр. |
| | | цикл. |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|5. Імунологічне |Внутрішньоматкова інсемінація | до 4 |
|безпліддя: |спермою чоловіка | менстр. |
|а) з наявністю | | цикл. |
|антиспермових антитіл| | |
|тільки у | | |
|цервікальному слизі | | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|б) з наявністю |Внутрішньоматкова інсемінація | до 4-6 |
|антиспермальних |спермою донора на фоні | менстр. |
|антитіл у крові |стимуляції овуляції | цикл. |
|жінки, яйцеклітині, | | |
|фолікулярній рідині | | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|6. Інші форми | | |
|жіночого безпліддя: | | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|а) жіноче безпліддя, |Антибактеріальна терапія |до 3 міс.|
|обумовлене |відповідно до виявленого | |
|урогенітальною |збудника інфекції у чоловіка та | |
|інфекцією |жінки | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|б) ендометріоз і |Оперативна лапароскопія, |до 6 міс.|
|безпліддя |гормональна терапія, в | |
| |післяопераційному періоді ГнРГ | |
| |або антигонадотропні препарати | |
| |(даназол) | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|в) міома матки і |В залежності від розмірів та |3-6 міс. |
|безпліддя |розташування фіброматозних | |
| |вузлів - оперативне лікування | |
| |(консервативна міомектомія) або | |
| |консервативна терапія з | |
| |використанням агоністів ГнРГ | |
| |рилізінг-гормонів (золодекс, | |
| |діферелін), прогестагенів | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
| |Далі індукція овуляції в | |
| |залежності від гормонального | |
| |фону | |
| |--------------------------------+---------|
| |При відсутності ефекту від | |
| |лікування - сурогатне | |
| |материнство | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|7. Безпліддя, |При олігоастеноспермії 1-2 |3-4 міс. |
|обумовлене чоловічим |ступені лікування у андролога і | |
|фактором |ІСЧ | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
| |При олігоастеноспермії 3 ступеня| до 6 |
| |і азооспермії ІСД (інсемінація | менстр. |
| |спермою донора) або ICSI | цикл. |
| |--------------------------------+---------|
| |При відсутності ефекту ЕКО з ПЕ | |
| |з донорською спермою | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|8. Безпліддя неясного|ІСЧ | 3 міс. |
|генезу (при | | |
|використанні всіх | | |
|попередніх тестів) | | |
|---------------------+--------------------------------+---------|
| |При відсутності ефекту - | до 6 |
| |ЕКО з ПЕ | менстр. |
| | | цикл. |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| Жінки, що страждають на ановуляцію |
------------------------------------------------
|
------------------------------------------------------------------
| | |
---------------- --------------------------- --------------------------- --------------------
| Клінічні | |Олігоменорея чи аменорея | |Аменорея з від'ємною | |Відсутність ознак |
---------------- |з позитивною реакцією на | |реакцією на провокаційну | |недостатності |
|провокаційну пробу з | |пробу з прогестероном | |гіпофіза |
|прогестероном | | | | |
--------------------------- --------------------------- --------------------
| | |
------------------------ -------------- |
| | | | |
---------------- ------------------- ---------------- ----------- ----------- -------------
| Оцінка | |ФСГ від лямбди до| |ФСГ від лямбди| |ФСГ ню ню| |ФСГ пі пі| | ПРЛ ню |
---------------- |пі, ЛГ > 10 МЕ/л | | | |Лг ню ню | |Лг пі пі | | |
------------------- ---------------- ----------- ----------- -------------
| | | | |
| | | | |
---------------- ----------------------- | | | |
|Ультразвукове | |Збільшення яєчників | | | | |
|дослідження | |(> 10 см.куб.), | | | | |
---------------- |внутрішня структура | | | | |
|з гіперплазією строми| | | | |
|та наявність кіст | | | | |
|різних за розмірами, | | | | |
|як звичай не більше | | | | |
|10 мм в діаметрі | | | | |
----------------------- | | | |
| | | | |
---------------- ----------------------- | | | |
| Діагностична | |Збільшені яєчники з | | | | |
---------------- |гладкою, "перлинно- | | | | |
|білою", мутною або | | | | |
|крапчатою синьою | | | | |
|капсулою | | | | |
----------------------- | | | |
| | | | |
---------------- -------- ----------------------- --------------- ---------------------- --------------------
| Діагноз | | СПКЯ | |Гіпоталамо-гіпофізна | |Первинна | |Гіпоталамо-гіпофізна| |Гіперпролактинемія|
---------------- | | | дисфункція | |недостатність| | недостатність | | |
-------- ----------------------- |яєчників | ---------------------- --------------------
---------------
------------------------------------------------------------------
|Лямбда - нормальний рівень; ню - дуже високий; |
|пі - дуже низький; ФСГ - фолікулостимулюючий гормон; |
|ЛГ - лютеінізуючий гормон; СПКЯ - синдром полікістозу яєчників |
------------------------------------------------------------------
Пубертатні маткові кровотечі (В,С)
Шифр МКХ-10 N92.2
Пубертатні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі - це дисфункціональні маткові кровотечі у періоді статевого дозрівання (з менархе до 18-річного віку).
Причиною виникнення пубертатних кровотеч є порушення гормонального гомеостазу дівчини при відсутності органічних порушень статевої сфери (пухлини, аномалії розвитку, порушення згортання крові, тромбоцитопенія, тощо).
Основні симптоми пубертатних маткових кровотеч:
- тривалі (більш ніж 7-8 діб) кров'янисті виділення з статевих шляхів;
- кровотечі, інтервал між якими менший 21 дня;
- крововтрата більш ніж 100-120 мл на добу.
Важкість захворювання визначається:
- характером крововтрати (інтенсивність, тривалість її);
- ступенем вторинної постгеморагічної анемії (легка, середня, тяжка).
Згідно рекомендаціям ВООЗ, нижня границя нормального рівню гемоглобіну (Hb) у жінок становить 120 г/л, у підлітків - 130 г/л. Якщо цей показник знижений, то це є ознакою анемії.
Розрізняють 3 ступеня важкості анемії:
- легка - рівень Hb 119-90 г/л;
- середня - рівень Hb 89-70 г/л;
- тяжка - рівень Hb 69 г/л та нижче.
Фактори, які можуть сприяти виникненню пубертатних маткових кровотеч:
- несприятливий перебіг антенатального періоду;
- гострі та хронічні інфекційні захворювання;
- хронічні соматичні захворювання;
- гострі та хронічні форми стресу;
- патологічні стани ендокринних залоз (щитовидна залоза, наднирники, гіпоталамічний синдром).
Алгоритм обстеження
дівчат з пубертатними матковими кровотечами
--------------------------------
| Кровотеча із статевих шляхів |
--------------------------------
|
V
------------------------------------------------------------
|Анамнез |
|Обстеження (у присутності матері, родички): |
|- загальний стан: забарвлення шкіри та слизових оболонок; |
|- огляд живота; |
|- огляд зовнішніх статевих органів, оцінка ступеню |
|кровотечі (виключити пошкодження статевих органів); |
|- еритроцити, гемоглобін, згортання крові (по можливості) |
------------------------------------------------------------
|
V
------------------------------------
| Направити до дитячого гінеколога |
| (чи при відсутності його до |
| акушера-гінеколога) |
------------------------------------
Діагностика пубертатних маткових кровотеч
Анамнез
------------------------------------------------------------------
|- початок кровотечі; |- перенесені соматичні |
|- тривалість кровотечі та її |захворювання дівчини; |
|особливості; |- запальні захворювання |
|- менархе, особливості перебігу |статевої та сечовидільної |
|менструальної функції, попереднє|системи; |
|лікування; |- наявність алергії; |
|- особливості перебігу |- особливості травлення, |
|вагітності та пологів у матері |наявність гіповітамінозу; |
|цієї дівчини; |- соціально-побутові умови, |
| |екологічні фактори; |
| |- наявність психічних травм, |
| |гострого, хронічного стресу |
------------------------------------------------------------------
Обстеження:
- загальний стан (з урахуванням гемодинамічних показників: пульс, артеріальний тиск);
- забарвлення шкіри та слизових оболонок;
- фізичний розвиток, зріст, маса тіла;
- ступень розвитку вторинних статевих ознак (молочні залози, оволосіння пахви, лобка), наявність гіперандрогенії;
- огляд живота (виключення пухлини черевної порожнини).
Гінекологічний огляд (проводиться у присутності матері хворої дівчини чи близьких родичів):
- огляд зовнішніх статевих органів (ступень розвитку, наявність аномалій розвитку, характер кровотечі);
- ректоабдомінальне обстеження - для оцінки стану внутрішніх статевих органів;
- огляд за допомогою гінекологічних дзеркал та бімануальне обстеження у сексуально-активних дівчат.
Ультразвукове дослідження органів малого тазу, що дозволяє оцінити розміри та структуру матки, розміри та стан фолікулярного апарату яєчників, наявність гіперплазії ендометрія.
Лабораторне обстеження:
- клінічний аналіз крові загальний, включаючи визначення початку та закінчення кровотечі, її тривалості, кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів;
- біохімічний аналіз крові з визначенням сироваткового заліза;
- коагулограма;
- при можливості - вивчення рівня гонадотропних (ЛГ, ФСГ, ПРЛ) і статевих гормонів в крові, кольпоцитограма.
Консультації суміжних спеціалістів: ендокринолога, гематолога, педіатра, невролога.
Алгоритм диференційної діагностики хворих зі скаргами
на кров'янисті виділення із статевих шляхів
1. Анамнез.
2. Обстеження:
- загальний огляд, АТ, пульс;
- огляд зовнішніх статевих органів;
- гінекологічний огляд (ректоабдомінальний чи вагінальний у сексуально-активних дівчат);
- УЗД органів малого тазу;
- лабораторне обстеження крові (еритроцити, Hb, тромбоцити, тривалість кровотечі).
-------------------------- -----------------------
|Первинне порушення | |Консультація та |
|коагуляційних |--------->|подальше лікуваня |
|властивостей крові | |гематологом |
-------------------------- -----------------------
-------------------------- -----------------------
|Травматичне |--------->|Хірургічне лікування |
|ушкодження геніталій | | |
-------------------------- -----------------------
-------------------------- -----------------------
|Стани, що пов'язані |--------->|Лікування згідно |
|з вагітністю | |клінічної ситуації |
-------------------------- -----------------------
-------------------------- -----------------------
|Поліп уретри, кровотечі |--------->|Направлення до |
|з прямої кишки | |уролога, хірурга |
-------------------------- -----------------------
-------------------------- -----------------------
|Пухлини стінок піхви |--------->|Направлення до |
|та шийки матки | |онкогінеколога |
-------------------------- -----------------------
-------------------------- -----------------------
|Дисфункціональна |--------->|Лікування у дитячого |
|маткова кровотеча | |гінеколога або |
| | |акушера-гінеколога |
-------------------------- -----------------------
Лікування пубертатних маткових кровотеч складається з двох етапів:
I етап:
- власне гемостаз (проводиться у відділеннях дитячої гінекології або гінекологічних відділеннях).
II етап:
- профілактика рецидивів захворювання (проводиться амбулаторно).
Алгоритм лікування пубертатних маткових кровотеч
----------------- ------------------- ---------------------
| Компенсований | | Декомпенсований | | Стан, що загрожує |
| стан дівчини | | стан дівчини | | життю дівчини |
----------------- ------------------- ---------------------
| | |
V V V
---------------------------------- -------------------------
| Консервативне лікування | | Хірургічне лікування |
---------------------------------- -------------------------
V V
---------------- -------------- -----------------------------
|Симптоматична | ефекту немає |Гормональний| ефекту немає |Лікувально-діагностичне |
| терапія |--------------->| гемостаз |--------------->|вишкрібання порожнини матки|
---------------- -------------- -----------------------------
V V V
---------------- ---------------- ----------------
|Гемостаз є | |Гемостаз є | |Гемостаз є |
---------------- ---------------- ----------------
V V V
--------------------------------------------------------------
| Противорецидивна терапія в амбулаторних умовах |
--------------------------------------------------------------
Об'єм, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів визначається:
- особливостями перебігу маткових кровотеч;
- наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх важкості.
NB перед призначенням медикаментозного лікування необхідно проводити вивчення анамнезу з метою виявлення медикаментозної алергії та протипоказань з боку соматичної захворюваності дівчини на певний лікарський засіб. Гормональні препарати призначаються дівчатам-підліткам за згодою їх батьків.
1. Медикаменти, що застосовуються з метою гемостазу (симптоматична терапія) хворим з пубертатними матковими кровотечами
------------------------------------------------------------------
| Фармако- | Назва | Спосіб | Добова | Тривалість |
|терапевтична | препарату |застосування| доза | призначення |
|група засобів| | | | |
|-------------+--------------+------------+--------+-------------|
|Гормон |Окситоцин |в/венно |1 мл |до 7 днів |
|задньої | |крапельно з | | |
|частки | |500 мл 5% | | |
|гіпофізу | |розчином | | |
| | |глюкози | | |
|-------------+--------------+------------+--------+-------------|
|Гемостатичні |Етамзилат |- в/м'язово |2 мл |7 днів |
|засоби |натрію | |1-4 рази| |
| | |- всередину |0,25x4 | |
| | | | | |
| |Вікасол |- в/м'язово |1% 1 мл |3 дні |
| | |- всередину |по 0,015|3 дні |
| | | |3 рази | |
|Засоби, які | | | | |
|зміцнюють |Аскорутин |- всередину |по 0,25 |7 днів |
|судинну | | |3 рази | |
|стінку | | | | |
| | | | | |
|Засоби, які |Кропива, |- всередину |100 мл |7 днів |
|підвищують |водяний |у вигляді |3 рази | |
|тонус та |перець, |настоїв | | |
|скоротливу |грицики | | | |
|активність |звичайні | | | |
|міометрія | | | | |
| | | | | |
|Протианемічні|Залізовмістні |- всередину |1 раз в |до |
|засоби |препарати | | день |нормалізації |
| | | | |Hb |
------------------------------------------------------------------
2. Медикаменти, що застосовуються з метою гормонального гемостазу
-------------------------------------------------------------------
| | Склад | Кількість |Добова доза|Тривалість |
| | | діючої |(таблетки) |призначення|
| | | речовини в | | |
| | |таблетці, мг| | |
|------------+---------------+------------+-----------+-----------|
| Гестаген |Дидрогестерон | 10 мг | 2 таб. |15-21 день |
| |---------------+------------+-----------+-----------|
| |Норетістерона | 5 мг | 1-2 таб. |15-21 день |
| | ацетат | | | |
|------------+---------------+------------+-----------+-----------|
|Комбіновані |Етинілестрадіол| 0,05 | 1-3 таб. |15-21 день |
|естроген- | + | | | |
|гестагенні |Норетістерона | 1,0 | | |
| препарати | ацетат | | | |
| (КОК) |---------------+------------+-----------+-----------|
| |Етинілестрадіол| 0,05 | 1-3 таб. |15-21 день |
| | + | | | |
| |Левоноргестрел | 0,15 | | |
| |---------------+------------+-----------+-----------|
| |Етинілестрадіол| 0,03 | 1-3 таб. |15-21 день |
| | + | | | |
| |Левоноргестрел | 0,15 | | |
-------------------------------------------------------------------
Показання до гормонального гемостазу:
- тривала та рясна кровотеча з наявністю вторинної анемії;
- відсутність ефекту від симптоматичної терапії при помірній та тривалій кровотечі;
- тривалі кровотечі та наявність гіперплазії ендометрія (М-ехо більше 10 мм).
Терапія статевими стероїдними гормонами у дівчат-підлітків вимагає виконання наступних принципів:
- можливість цілеспрямовано впливати на оптимізацію процесу статевого дозрівання;
- гормонотерапія не повинна порушувати фолікулогенез та повинна сприяти нормалізації стероідогенезу та секреторної трансформації ендометрія;
- гормонотерапія не повинна загострювати хронічні соматичні захворювання;
- гормонотерапія не повинна виявляти прямої та потенційної онкогенної дії на органи-мішені.
3. Хірургічне лікування
Лікувальне-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки проводиться за наступними показниками:
- профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю пацієнтки;
- виражена вторинна анемія (Hb 70 г/л та нижче, гематокрит нижче 25,0%);
- підозра на патологічні зміни структури ендометрія (поліп ендометрія за даними УЗД малого тазу).
Обов'язкові умови для проведення лікувально-діагностичного вишкрібання матки:
- згода батьків неповнолітньої хворої;
- наявність анестезіологічної служби для адекватного знеболення;
- наявність інструментарію, що надає змогу провести вишкрібання зі збереженням цілісності дівочої перетинки, що досягається правильним введенням відповідних інструментів в піхву пацієнтки;
- патогістологічне дослідження отриманого матеріалу.
II етап - профілактика рецидивів захворювання
Обов'язковим етапом лікування ПМК є формування менструального циклу у хворих з пубертатними матковими кровотечами, що відіграє важливу роль у попередженні подальших порушень менструальної функції:
- ліквідація етіологічних чинників, що сприяють виникненню пубертатних маткових кровотеч;
- нормалізація менструальної функції дівчини забезпечується призначенням медикаментозних засобів;
- додержання режиму повноцінного харчування, загальнооздоровчі засоби;
- при наявності вторинної анемії призначення залізовмісних засобів.
Алгоритм протирецидивної терапії
в залежності від типу гемостазу
--------------------------- -------------------------------
| Консервативний гемостаз | | Лікувально-діагностичне |
| | |вишкрібання порожнини матки |
--------------------------- -------------------------------
| |
V V
--------------------------- -------------------------------
| I курс симптоматичної | |Патогістологічне дослідження |
| терапії | | |
--------------------------- -------------------------------
| | | |
V V V V
----------- --------------- ----------------- -----------------
| Ефект є | | Ефекту немає| | Гіперпроліфе- | | Гіперпроліфе- |
| | | | |ративні процеси| |ративні процеси|
| | | | | ендометрія | | ендометрія на |
| | | | | | |тлі хронічного |
| | | | | | | ендометриту |
----------- --------------- ----------------- -----------------
| | | |
V V V V
--------------- ------------ ---------------- -----------------
|Симптоматична| |Гестагени | | Гестагени | | Курс |
| терапія | |або КОК | | 3-6 місяці | |протизапальної |
| 2 місяці | | 2 місяці | |(в залежності | | терапії, |
| | | | | від ПГЗ) | | гестагени |
| | | | | | | 3-6 місяців |
| | | | | | |(в залежності |
| | | | | | | від ПГЗ) |
--------------- ------------ ---------------- -----------------
V V V
-------------------------------------------------
| Симптоматична терапія 2 місяці |
-------------------------------------------------
V
-----------------------------------------------------
|Спостереження протягом року до повної нормалізації |
| менструальної функції |
-----------------------------------------------------
Медикаменти, що застосовуються з метою
нормалізації менструального циклу
Симптоматична терапія (протирецидивна терапія)
------------------------------------------------------------------
| Фармако- | Назва | Спосіб | Добова | Тривалість |
|терапевтична | препарату |застосування| доза |призначення |
|група засобів| | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Вітаміни |Фолієва |всередину |1 мг x |5-15 день |
| |кислота | |3 рази |циклу |
| |------------+------------+-----------+------------|
| |Токоферола |всередину |100 мг |16-28 день |
| |ацетат | | |циклу |
| |------------+------------+-----------+------------|
| |Аскорбінова |всередину |50 мг x |16-28 день |
| |кислота | |3 рази |циклу |
|--------------------------+------------+-----------+------------|
|Гомеопатичні препарати, що|всередину | |3 місяці |
|нормалізують менструальний| | | |
|цикл | | | |
------------------------------------------------------------------
Протирецидивну терапію гормональними препаратами призначають протягом 2-3 менструальних циклів. Кількість циклів гормональної терапії залежить від загального стану дівчини, а також стану яєчників, ендометрію (за даними ультразвукового дослідження). При цьому, якщо гормони призначали на фоні гіперплазії ендометрія, то на час настання менструальноподібної реакції хворій необхідно рекомендувати госпіталізацію.
При наявності, за результатами гістологічного дослідження, виразних гіперпластичних процесів ендометрію (аденоматозних поліпів) гестагени призначаються з 5-го дня від проведеного лікувально-діагностичного вишкрібання по 25-й день менструального циклу, що створюється протягом 3 місяців з обов'язковим УЗД малого тазу у динаміці лікування. При цьому необхідно звертати особливу увагу пацієнток на необхідність позачергового обстеження з УЗД при затримці менструації на 10 днів і більше для своєчасного виявлення гіперплазії ендометрія. За даними УЗД ендометрію матки через 3 місяці вирішується питання про подальше призначення гормональної терапії.
Медикаменти, що застосовуються з метою гормональної
корекції (протирецидивна терапія)
------------------------------------------------------------------
| | Склад |Кількість |Добова доза | Тривалість |
| | | діючої | (таблетки) |призначення |
| | |речовини в| | |
| | |таблетці, | | |
| | | мг | | |
|-----------+---------------+----------+------------+------------|
| Гестаген |Дидрогестерон | 10 мг | 2 таб. | 16-25 день |
| |---------------+----------+------------+------------|
| |Норетістерона | 5 мг | 1 таб. | 16-25 день |
| | ацетат | | | |
|-----------+---------------+----------+------------+------------|
|Комбіновані|Етинілестрадіол| 0,05 | 1 таб. | 5-25 день |
|естроген- | + Гестоден | 0,075 | | |
|гестагенні |---------------+----------+------------+------------|
| препарати |Етинілестрадіол| 0,03 | 1 таб. | 5-25 день |
| (КОК) | + Дезогестрел | 0,15 | | |
| |---------------+----------+------------+------------|
| |Етинілестрадіол| 0,02 | 1 таб. | 5-25 день |
| | + Гестоден | 0,075 | | |
------------------------------------------------------------------
Критерії ефективності лікування пубертатних маткових кровотеч:
- нормалізація менструального циклу протягом року;
- відсутність рясних та тривалих крововиділень під час місячних;
- відсутність больового синдрому під час місячних;
- відсутність патологічних змін з боку внутрішніх геніталій при ректоабдомінальному та ультразвуковому їх обстеженні.
Інфекції, що передаються статевим шляхом
Шифр МКХ-10 - A56, A60.0
Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), - це група найбільш поширених інфекцій статевих шляхів, які викликаються невеликою кількістю мікроорганізмів (бактерій, вірусів та грибків).
Тактика ведення та консультування пацієнтки
------------------------------------------------------------------
| Скарги: виділення із статевих | Огляд у дзеркалах: |
|шляхів. |шийка матки і |
| Анамнез: |цервікальний канал |
|- коли з'явилися виділення; |(відкритий чи закритий), |
|- коли був останній статевий контакт; |піхвові склепіння і при |
|- чи використовувалися презервативи; |виведенні дзеркала |
|- число статевих партнерів; |оглядаються стінки піхви.|
|- зв'язок між скаргами і статевим | Звертається увага на: |
|контактом; |- сип, роздряпи на шкірі;|
|- подібні симптоми в партнера; |- лобкові воші і гниди; |
|- наявність подібних симптомів ІПСШ |- кондиломи, ерозії, |
|в анамнезі з датою і лікуванням; |виразки; |
|- лікування антибіотиками протягом |- колір, кількість і |
|останніх 3 місяців; |запах виділень з піхви; |
|- алергійні реакції; |- характер виділень з |
|- менструальний цикл і вагітності в |цервікального каналу: |
|анамнезі. |прозорі слизові, |
| Оцінка ризику ІПСШ: |слизово-гнійні, гнійні, |
|- заняття пацієнта, деякі заняття |з домішкою крові. |
|можуть мати підвищений ризик, | Бімануальний огляд: |
|наприклад, надання сексуальних послуг;|пальпація шийки матки, |
|- більш одного партнера протягом |матки, ділянки придатків,|
|останніх 3 місяців; |склепінь піхви. |
|- чи має партнер симптоми ІПСШ чи | При огляді звертається|
|проходив він лікування з приводу ІПСШ;|увага на: |
|- заняття партнера; | - хворобливість, |
|- чи був партнер у від'їзді протягом |наявність |
|останніх 3 місяців; |пухлиноподібного |
|- чи мав партнер інших сексуальних |утворення в ділянці |
|партнерів протягом останніх 3 місяців.|придатків матки, |
| Обстеження: |збільшення матки і |
|- огляд шкірних покровів; |придатків, стан склепінь |
|- огляд порожнини рота на наявність |піхви; |
|виразок і ерозій; |- біль при русі шийки |
|- огляд долонь і стоп; |матки свідчать про |
|- огляд живота, передньої черевної |наявність ЗЗОТ. |
|стінки; |Проводиться/направляється|
|- пальпація пахових лімфовузлів |на лікування. |
|(збільшення, хворобливість). |Консультування/ |
| Огляд зовнішніх статевих органів,|інформування про |
|промежини, анальної ділянці. Руками в |ІПСШ/ВІЛ/СНІД. |
|рукавичках відсовую великі статеві |Контакти: переконатися, |
|губи й огляньте малі статеві губи і |що сексуальний партнер |
|вхід у піхву. |одержує лікування. |
| |Презервативи: |
| |рекомендується |
| |використання і по |
| |можливості надаються |
| |презервативи. |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Мікроорганізми, що викликають |Мікроорганізми, що |
|вагініти: |викликають цервіцити: |
|- Candida albicans |- Neisseria gonorrhoea |
|- Trichomonas vaginalis |- Chlamydia trachomatis |
|- Gardnarella vaginalis | |
|- Micoplasma hominis | |
|- Micoplasma genitalium | |
|- Ureaplasma urealiticum | |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм клінічного обстеження жінок з ІПСШ
------------
|Скарги на:| - біль внизу живота;
| | - значні виділення з статевих шляхів;
| | - свербіж та/або печію в ділянці статевих органів;
| | - неплідність;
| | - пухирцеві висипання;
| | - появлення папілом в ділянці статевих шляхів,
| | на промежині;
| | - мажучі кров'янисті виділення при непорушеному
| | менструальному циклі
------------
V
------------
|Анамнез: | - коли з'явилися виділення;
| | - коли був останній статевий контакт;
| | - чи використовувалися презервативи;
| | - число статевих партнерів;
| | - зв'язок між скаргами і статевим контактом;
| | - подібні симптоми у партнера;
| | - наявність подібних симптомів ІПСШ в анамнезі;
| | - чи використовувалися в лікуванні антибіотики;
| | - алергічні реакції.
------------
V
------------
|Оцінка | - пацієнта з групи підвищеного ризику;
|ризику | - більшт одного партнера;
|ІПСШ: | - чи має партнер симптоми ІПСШ;
| | - чи проходив він лікування з приводу ІПСШ;
| | - партнер з групи підвищеного ризику.
------------
V
------------
|Огляд: | - шкірних покривів та слизових на наявність виразок;
| | - долонь і стоп;
| | - живота, передньої черевної стінки;
| | - зовнішніх статевих органів, промежини.
------------
V
------------
|Пальпація | - пахових лімфовузлів (збільшення, болючість).
------------
V
------------
|Огляд у | - шийки матки і цервікального каналу;
|дзеркалах:| - піхвових склепінь, стінки піхви.
------------
V
-----------------------------------------------------------------
| Забір матеріалу та перехід до лабораторного етапу діагностики |
| ІПСШ |
-----------------------------------------------------------------
Алгоритм лабораторного обстеження жінок з ІПСШ
--------------------------------- ------------------------------
|Мікроскопічний метод: | |Бактеріологічний метод: |
|- склад супутньої мікрофлори; | |- ідентифікація аеробної та |
|- інфільтрація нейтрофілами; | |анаеробної мікрофлори; |
|- інфільтрація лімфоцитами; | |- антибіотикограма |
|- дистрофія; | | |
|- проліферація; | | |
|- метаплазія епітеліальних | | |
|клітин; | | |
|- посилена десквамація; | | |
|- набухання; | | |
|- цитоліз; | | |
|- дегенеративні зміни ядер; | | |
|- поява еозинофілії; | | |
|- "ключові" клітини; | | |
|- внутрішньоклітинні включення;| | |
|- маркери вірусного ураження | | |
|клітин | | |
--------------------------------- ------------------------------
| |
V V
------------------------- ---------------------------------------
|Визначення антигенів | |Серологічний метод визначення титрів |
|збудників | |антитіл |
|-----------------------| |-------------------------------------|
|ІФА |ІФЛ |ПЛР |КК | |IgM |IgA |IgG |
| | | | | | | |Дослідження парних |
| | | | | | | |сироваток з інтервалом |
| | | | | | | |14 днів |
------------------------- ---------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Лікування ІПСШ |
------------------------------------------------------------------Виділення з піхви (1)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | | ні A
V V V |
-------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
-------------------- ----------------------------------- |
| | |
| V |
| -------------------- так |
| | Виявлено гонорею |------------|
| -------------------- |
| | ні |
| V |
| -------------------- |
| |Виявлено хламідіоз| |
| -------------------- |
| | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Симптоми | | Лікування хламідіозу | |
| вагініта/вульвовагініта | | (IV) | |
---------------------------- --------------------------- |
| | |
так | |
| | |
V V |
------------ ----------------- ----------------------- |
|Виділення | |Лікування | | Лікування ефективне | ні |
|з піхви |--->|кандидозу (I), |-->| |----------
|сировидні | |повторний візит| | |
| | |через 7 днів | | |
------------ ----------------- -----------------------
|
так
|
V
--------------------------------
|Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання |
|презервативів при кожному |
|статевому контакті |
--------------------------------Лікування вагінального кандидоза (1):
Системне антимікотичне лікування:
- триазол (флуконазол) - внутрішньо по 150 мг одноразово або по 50 мг протягом семи днів,
або
- ітроконазол (Орунгал) - внутрішньо по 200 мг 2 рази на день протягом одного дня.
Місцеве антимікотичне лікування:
- клотримазол - по 1 вагінальній таблетці (200 мг) 1 раз на день протягом 3 днів. Доза 500 мг щотижнево може бути використана при рецидивуючому кандидозі або
- міконазол - по 1 вагінальній свічці (400 мг) щоденно протягом 3 днів або в дозі 1200 мг одноразово.
Існує цілий ряд інших препаратів.
Імуномодулятори рослинного походження (за показаннями).
Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять (L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus).
При вагітності (II та III триместр) і лактації призначаються препарати тільки місцевої дії.
Критерії виліковності вагінального кандидозу:
1. Відсутність скарг.
2. Відсутність клінічних проявів кандидозу протягом року.
3. Відсутність лабораторних даних за кандидоз.
4. Подальше спостереження проводиться тільки за жінками з персистуючими симптомами і наявністю чотирьох і більше рецидивів з клінічними проявами протягом року.
Виділення з піхви (2)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
-------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
-------------------- ----------------------------------- |
| | |
| V |
| -------------------- так |
| | Виявлено гонорею |------------|
| -------------------- |
| | ні |
| V |
| -------------------- |
| |Виявлено хламідіоз| |
| -------------------- |
| | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Симптоми | | Лікування хламідіозу | |
| вагініта/вульвовагініта | | (IV) | |
---------------------------- --------------------------- |
| | |
так | |
| | |
V V |
------------ ----------------- ----------------------- |
|Виділення | |Лікування | | Лікування ефективне | ні |
|з піхви |--->|бактеріального |-->| |----------
|гомогенні,| |вагіноза (II), | | |
|кремовидні| |повторний візит| | |
| | |через 7 днів | | |
------------ ----------------- -----------------------
|
так
|
V
--------------------------------
|Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання |
|презервативів при кожному |
|статевому контакті |
--------------------------------Критерії діагностики бактеріального вагінозу:
Критерії Амсела (необхідна наявність трьох симптомів із нищенаведених чотирьох):
1. Рідкі гомогенні кремовидні виділення (інколи піністі).
2. Підвищення рН піхвових виділень > 4,5.
3. Позитивний амінний тест (наявність "рибного запаху" після додавання краплі 10% розчину КОН).
4. Наявність "ключових клітин" при прямій мікроскопії мазка.
Лікування бактеріального вагінозу (2)
Системне лікування:
- метронідазол по 400-500 мг в середину двічі на день протягом 5-7 днів (препарат першого вибору)
Місцеве антибактеріальне лікування:
- кліндаміцин (Далацин) - по 1 вагінальній свічці протягом 7-10 днів.
Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять біфідо- та лактобактерії, після антимікотичного лікування:
- вагілак - по 1 вагінальній свічці щоденно протягом 10 днів.
При вагітності (II та III триместр) і лактації призначаються препарати тільки місцевої дії. Запобігати використання високих доз.
Критерії виліковності бактеріального вагінозу:
1. Відсутність скарг.
2. Відсутність клінічних проявів кандидозу протягом року.
3. Відсутність лабораторних даних за кандидоз.
4. Подальше спостереження проводиться тільки за жінками з персистуючими симптомами.
Виділення з піхви (3)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
-------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
-------------------- ----------------------------------- |
| | |
| V |
| -------------------- так |
| | Виявлено гонорею |------------|
| -------------------- |
| | ні |
| V |
| -------------------- |
| |Виявлено хламідіоз| |
| -------------------- |
| | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Симптоми | | Лікування хламідіозу | |
| вагініта/вульвовагініта | | (IV) | |
---------------------------- --------------------------- |
| | |
так | |
| | |
V V |
------------ ----------------- ----------------------- |
|Виділення | |Лікування | | Лікування ефективне | ні |
|з піхви |--->|трихомоніаза |-->| |----------
|пінисті | |(III), | | |
| | |повторний візит| | |
| | |через 7 днів | | |
------------ ----------------- -----------------------
|
так
|
V
--------------------------------
|Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання |
|презервативів при кожному |
|статевому контакті |
--------------------------------Лікування вагінального трихомонозу (3)
Проводиться одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.
Системне антипротозойне лікування:
- метронідазол по 500 мг в середину двічі на день протягом 5-7 днів (препарат першого вибору)
Місцеве лікування:
- метронідазол по 500 мг (1 вагінальній свічці) протягом 7-10 днів.
Імуномодулятори (призначаються після дослідження імунного статусу):
солкотриховак К - вакцинація по 0,5 мл через 2 тижні, 3 ін'єкції.
Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus.
При вагітності (II та III триместр) і лактації призначаються препарати тільки місцевої дії. Запобігати використання високих доз.
Критерії виліковності вагінального трихомонозу:
1. Відсутність скарг.
2. Відсутність клінічних проявів та лабораторних даних за трихомоноз протягом 2-3 менструальних циклів.
3. Подальше диспансерне спостереження проводиться за жінками з персистуючими симптомами.
Виділення з піхви (4)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
-------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
-------------------- ----------------------------------- |
| |
V |
-------------------- так |
| Виявлено гонорею |-------------
--------------------
| ні
---------------------
V V
-------------------- --------------------
| Визначення | |Визначення титрів |
| хламідійних | | хламідійних |
| антигенів | | антитіл |
|------------------| |------------------|
|ІФА |ІФЛ |ПЛР |КК | | IgM |IgG |IgA |
-------------------- -------------------|
| |
V V
-------------------------
| Виявлено хламідіоз |
-------------------------
V
-----------------------------
| Лікування хламідіоза (IV) |
-----------------------------
|
V
-----------------------------
| Ефективне лікування |
-----------------------------
|
так
|
V
--------------------------------
|Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання |
|презервативів при кожному |
|статевому контакті |
--------------------------------Лікування генітального хламідіозу (4)
Проводиться одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.
Системне антибактеріальне лікування:
- азитроміцин (напівсинтетичний макролід) внутрішньо 1,0 г в 1 день, далі по 0,5 г 1 раз на добу протягом 3-х днів або кларитроміцин - внутрішньо по 250 мг 2 рази на добу протягом 7-14 днів або рокситроміцин - внутрішньо по 0,3 г 2 рази на добу протягом 10-14 днів.
Імуностимулятори (призначаються після дослідження імунного статусу):
- циклоферон - внутрим'язево по 250 мкг через день N 5.
Антимікотичні препарати з метою профілактики кандидоза:
- флуконазол - внутрішньо по 50 мг через день до 10 днів.
Місцеве лікування:
- еритроміцин - мазеві вагінальні аплікації протягом 10-14 днів.
Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus.
Вакцинотерапія (при стійкій ремісії):
- антихламідійний імуноглобулін людини - внутрим'язево по 1,5 мл 1 раз на три дні N 5.
При вагітності (II та III триместр) і лактації при наявності клінічних проявів призначаються:
- еритроміцин - внутрішньо по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів або спіраміцин - внутрішньо по 3 млн 2 рази на добу протягом 7-10 днів.
Критерії виліковності генітального хламідіозу:
1. Культуральний, імунофлюоресцентний, серологічний метод - через 2 тижні після лікування; ПЛР - через 3-4 тижні після лікування.
2. Повторний скринінг жінок через декілька місяців після лікування може бути ефективною стратегією для виявлення хламідійного реінфікування і попередження захворюваності серед осіб групи ризику, наприклад підлітків.
Виділення з піхви (5)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
------------------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми уретрита, вагініта, |------>|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
|вульвовагініта, цервіта | ----------------------------------- |
------------------------------- | |
| V |
----------------------------- -------------------- так |
| | | Виявлено гонорею |------------|
V V -------------------- |
-------------------------- ---------- | ні |
|Визначення | |Тест на | V |
|уреаплазменних антигенів| | уреазу | -------------------- |
|------------------------| ---------- |Виявлено хламідіоз| |
| ІФА | ІФЛ | ПЛР | КК | -------------------- |
-------------------------- | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Виявлено уреаплазмоз | | Лікування хламідіозу | |
---------------------------- | (IV) | |
V --------------------------- |
---------------------------- | |
|Лікування уреаплазмозу (V)| | |
---------------------------- | |
V V |
----------------------- ----------------------- ні |
| Лікування ефективне | | Лікування ефективне |----------
----------------------- -----------------------
| |
так так
| |
V V
-------------------------------- --------------------------------
|Переконатися, що проводиться | |Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, | |лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання | |рекомендувати використання |
|презервативів при кожному | |презервативів при кожному |
|статевому контакті | |статевому контакті |
-------------------------------- --------------------------------
Виділення з піхви (6)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
------------------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми уретрита, вагініта, |------>|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
|вульвовагініта, цервіта | ----------------------------------- |
------------------------------- | |
| V |
| -------------------- так |
| | Виявлено гонорею |------------|
V -------------------- |
-------------------------- | ні |
|Визначення | V |
|мікоплазменних антигенів| -------------------- |
|------------------------| |Виявлено хламідіоз| |
| ІФА | ІФЛ | ПЛР | КК | -------------------- |
-------------------------- | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Виявлено мікоплазмоз | | Лікування хламідіозу | |
---------------------------- | (IV) | |
V --------------------------- |
---------------------------- | |
|Лікування мікоплазмозу (V)| | |
---------------------------- | |
V V |
----------------------- ----------------------- ні |
| Лікування ефективне | | Лікування ефективне |----------
----------------------- -----------------------
| |
так так
| |
V V
-------------------------------- --------------------------------
|Переконатися, що проводиться | |Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, | |лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання | |рекомендувати використання |
|презервативів при кожному | |презервативів при кожному |
|статевому контакті | |статевому контакті |
-------------------------------- --------------------------------
Лікування мікоплазмозу/уреаплазмозу (5, 6).
Проводиться одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.
Системне антибактеріальне лікування:
- доксіциклін - внутрішньо по 0,1 г 2 рази на добу протягом 7-10 днів або кларитроміцин - внутрішньо по 0,5 г 2 рази на добу протягом 10-14 днів.
Імуностимулятори (призначаються після дослідження імунного статусу):
- циклоферон - внутрим'язево по 250 мкг через день N 5.
Антимікотичні препарати з метою профілактики кандидозу:
- флуконазол - внутрішньо по 50 мг через день до 10 днів.
Місцеве лікування:
- еритроміцин - мазеві вагінальні аплікації протягом 10-14 днів.
Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus.
При вагітності (II та III триместр) і лактації при наявності клінічних проявів призначаються:
- еритроміцин - внутрішньо по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів, або спіраміцин - внутрішньо по 3 млн 2 рази на добу протягом 7-10 днів.
Критерії виліковності уреаплазмозу:
Культуральний, імунофлюоресцентний, імуноферментний метод, тест на уреазу - через 2-3 тижні після лікування; ПЛР - через 3-4 тижні після лікування.
Генітальний герпес (7)
---------------------------------------- ------------------------
| Пацієнтка скаржиться на генітальні | |Усіх пацієнтів з |
| виразки | |підозрою на ІПСШ |
---------------------------------------- |обстежують на |
V |ВІЛ/СНІД, гепатит, |
---------------------------------------- |сифіліс |
|Анамнез | ------------------------
|Огляд шкіри, долонь і стоп, порожнини |
|рота, регіональних лімфовузлів, |
|зовнішніх статевих органів |
|Огляд у дзеркалах |
----------------------------------------
V
------------------------------------------------------------------
| Виразка (-и) |
------------------------------------------------------------------
| |
є немає
| |
V V
---------------- ------------- ------------------------
|Відкрита | ні |Маються | |Заохочення |
|виразка |----->|везикули | |використання |
|(болюча чи | |Пацієнтка | |презервативів і при |
|безболісна) | |відзначає | |можливості їх надання |
|Збільшення | |рецидиви | |Повторний візит |
|пахових | |везикул чи | | |
|лімфовузлів | |поверхневі | | |
| | |виразки в | | |
| | |анамнезі | | |
---------------- ------------- ------------------------
| |
так так
| -------------------------
V V V
------------------- --------------------- -----------------------
|Направити до | | Визначення | | Визначення титрів |
|дерматовенеролога| | герпетичних | | герпетичних антитіл |
------------------- | антигенів | | |
|-------------------| |---------------------|
|ІФА |ІФЛ |ПЛР |КК | | IgM | IgG | IgA |
--------------------- -----------------------
V V V V V V V
----------------------------------------------
| Виявлено герпетичну інфекцію |
----------------------------------------------
V
----------------------------------------------
| Лікування герпетичної інфекції (VII) |
----------------------------------------------
|
V
----------------------------------------------
| Лікування ефективне |
----------------------------------------------
|
так
|
V
----------------------------------------------
|Переконатися, що проводиться лікування |
|статевого партнера. Рекомендувати |
|використання презервативів при кожному |
|статевому контакті |
----------------------------------------------
Лікування генітального герпеса (7)
Лікування первинного епізода генітального герпеса:
Системні противірусні препарати:
- ацикловір - внутрішньо по 200 мг 5 раз на добу протягом 5 днів або
- фамцикловір - внутрішньо по 250 мг 3 рази на добу протягом 5 днів або
- валацикловір - внутрішньо по 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів.
Місцеве лікування:
- ацикловір крем наноситься в місцях уражень 5 раз на добу протягом 5-10 днів.
Імуномодулятори:
- циклоферон - внутрим'язево по 250 мкг через день N 10.
Знеболюючі, вітамінотерапія, антиоксиданти.
Вакцинотерапія (після лікування при стійкій ремісії):
- вакцинація герпетичною вакциною (через 2 місяці після лікування) проводиться внутришкірно на згинальній поверхні передпліччя по 0,2 мл 1 раз на 3 дні, всього 5 ін'єкцій. Перерва 2 тижні - і ще 5 ін'єкцій по 0,2 мл 1 раз на тиждень. У випадку появи герпетичних висипань проміжки між ін'єкціями збільшити в 2 рази.
Лікування рецидивуючого генітального герпесу:
Системні противірусні препарати:
- ацикловір 200 мг 5 разів на день протягом 5 днів, потім підтримуюча терапія 200 мг 4 рази на день протягом 2 тижнів.
Існує цілий ряд інших противірусних препаратів.
Подальше лікування таке саме, як при лікуванні первинного епізода генітального герпесу.
Діагностика, лікування і профілактика
запальних захворювань органів малого тазу
Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) є наслідком висхідного інфікування з шийки матки, яке призводить до розвитку ендометриту, сальпінгіту, параметриту, оофориту, тубооваріального абсцесу та/або тазового перитоніту.
До запальних захворювань органів малого тазу відносяться запалення ендометрію і міометрію, маткових труб, яєчників та тазової очеревини.
Сальпінгоофорит належить до найчастішої локалізації ЗЗОМТ [А, В].
Класифікація
1. Класифікація запальних хвороб органів малого тазу у жінок згідно МКХ-10 (N70-N73)
------------------------------------------------------------------
|Cальпінгіт та оофорит |N70 |
|Включені: абсцес: фаллопієвої труби, яєчника, | |
|тубооваріальний | |
|Піосальпінкс | |
|Сальпінгооофорит | |
|тубооваріальне запальне захворювання | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Гострий сальпінгіт та оофорит |N70.0 |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Хронічний сальпінгіт та оофорит |N70.1 |
|Гідросальпінкс | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Сальпінгіт та оофорит, неуточнені |N70.9 |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Запальна хвороба матки, за винятком шийки матки |N71 |
|Включені: | |
|- ендоміометрит; - метрит; - міометрит; | |
|- піометра; - абсцес матки | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Гостре запальне захворювання матки |N71.0 |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Хронічне запальне захворювання матки |N71.1 |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Запальне захворювання матки, не уточнене |N71.9 |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Гострий параметрит і тазовий целюліт. |N73.0 |
|Абсцес: - широкої зв'язки; - параметрія | |
|(уточнені як гострі) | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Хронічний параметрит і тазовий целюліт. |N73.1 |
|(Будь-який із станів у підрубриці N73.0, | |
|визначений як хронічний). | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Параметрит і тазовий целюліт, неуточнений |N73.2 |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Гострий тазовий перитоніт у жінок |N73.3 |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Хронічний тазовий перитоніт у жінок |N73.4 |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Тазові перитонеальні спайки у жінок (виключено |N73.6 |
|післяопераційні тазові спайки) | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Інші уточнені запальні хвороби органів малого |N73.8 |
|таза у жінок | |
------------------------------------------------------------------
2. Відповідно до клінічного перебігу і на основі патоморфологічних досліджень виділяють дві клінічні форми гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів - неускладнені і ускладнені.
До неускладнених відносяться ендометрит, гострий гнійний сальпінгіт, пельвіоперитоніт, до ускладнених - всі осумковані запальні пухлини придатків матки, гнійні тубооваріальні утворення.
3. Відповідно клінічних проявів розрізняють:
- гострий або підгострий сальпінгіт, який спричиняє тазові болі різної інтенсивності, а також клінічні і біологічні ознаки запалення;
- хронічний сальпінгіт, який може протікати без клінічних проявів і діагностується при виникненні відтермінованих ускладнень (безпліддя, позаматкова вагітність).
Збудники, які найчастіше викликають запалення фаллопієвих труб [А, В, С]:
1. Neisseria gonorroeae - грамвід'ємний диплокок; є штами, що виділяють пеніциліназу, що утруднює терапію; єдиний мікроорганізм, що виділяється безпосередньо з культури матеріалу, взятого з піхви, у третини жінок з гострими ЗЗОМТ.
2. Chlamydia trachomatis - облігатний внутрішньоклітинний організм; виявляють у культурі матеріалу, взятого з маткових труб, у 20% жінок з сальпінгітом; виявляється разом з Neisseria gonorroeae у 25-40% випадків.
3. Ендогенні аеробні мікроорганізми - E.coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus spp.
4. Ендогенні анаеробні мікроорганізми - Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus.
5. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum.
6. Actinomyces israelii - виявляються у 15% випадків ЗЗОМТ, пов'язаних з ВМС, особливо при односторонніх тубооваріальних абсцесах; захворюваність збільшується при використанні ВМС більше 2 років.
У однієї третини обстежених виявляють Neisseria gonorroeae і різноманітну ендогенну аеробну і анаеробну флору. У однієї третини обстежених виявляють тільки ендогенну аеробну і анаеробну флору. Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorroeae виявляють разом у 25-40% випадків.
Фактори ризику [А, В, С]:
1. Ранній початок статевого життя.
2. Наявність декількох статевих партнерів.
3. ВМС.
4. Наявність ЗЗОМТ в анамнезі - рецидиви виникають у 25% випадків.
5. ЗПСШ в анамнезі (у хворої або її партнера).
6. Бактеріальний вагіноз.
Провокуючі чинники розвитку або загострення ЗЗОМТ [А]:
1. Менструація.
2. Статевий акт.
3. Ятрогенні причини: медичний аборт; вишкрібання стінок порожнини матки; введення ВМС; гістеросальпінгографія, процедура запліднення in vitro.
Показання для госпіталізації:
1. Клінічні прояви гострого запального процесу органів малого таза.
2. Тубооваріальні гнійні пухлини.
3. Необхідність виключення гострої хірургічної патології.
4. Важкий стан хворої (блювота, гіпертермія, дегідратація, ознаки "гострого живота").
5. Неефективна амбулаторна терапія.
Діагностика
Діагноз гострого сальпінгіту ґрунтується на наявності трьох або більше клінічних ознак [А, В]:
1. Загострення або поява симптомів під час або одразу після менструації.
2. Біль у ділянці малого тазу (дво- або однобічний).
3. Метрорагія.
4. Слизово-гнійні виділення з піхви та цервікального каналу.
5. Температура тіла 38 град. С або вище.
6. Дизурія.
7. Збільшення і болючість придатків матки при внутрішньому бімануальному дослідженні.
8. Зміни клінічного аналізу крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ).
ЗЗОМТ - клінічний діагноз. Однак приблизно у 50% випадків спостерігається нехарактерна клінічна картина, яка симулює інші захворювання (гострий апендицит, ниркова колька, цистит). Якщо діагноз ґрунтується тільки на клінічній симптоматиці, ймовірність хибнопозитивних результатів складає 35%, хибнонегативних результатів - тільки 15% [А, В].
Найбільш точний метод діагностики ЗЗОМТ - пряма візуалізація при проведенні лапароскопії [А, В].
Лапароскопію рекомендується проводити в 1-й день перебування пацієнтки у гінекологічному стаціонарі, після проведення лабораторного обстеження, паралельно з антибіотикотерапією. Можуть бути утруднення у діагностиці ендометриту та слабо виражених змін фалопієвих труб.
Алгоритм обстеження хворих на ЗЗОМТ
-----------------------------------------------------------
| Скарги |
| Гострий біль у ділянці малого тазу (дво- або однобічний)|
| Температура тіла 38 град. С або вище. |
| Метрорагія. |
| Слизо-гнійні виділення з піхви. |
| Дизурія. |
| Нудота і блювота |
-----------------------------------------------------------
|
| -----------------------------------------
V | Огляд у дзеркалах та бімануальне |
----------------------------------- | гінекологічне дослідження |
| Анамнез | |Слизо-гнійні виділення з цервікального |
|Поява симптомів після менструації| |каналу |
|Незахищений статевий акт | |Ерозія шийки матки |
|Аборт | |Незначне збільшення та болючість матки |
|Гістеросальпінгографія |-->|Збільшення і болючість придатків |
|Наявність ВМК | |(одно- або двобічне) |
|Ранній початок статевого життя | |Обмеження рухомості придатків |
|Наявність декількох статевих | |Болючість при зміщенні матки |
|партнерів | |Аміно-тест |
|ЗЗОМТ і ЗПСШ в анамнезі | |Визначення рН піхви |
----------------------------------- -----------------------------------------
| | |
V | V
----------------------------------- | -----------------
| Клініко-лабораторне обстеження | | | УЗД |
|Загальний аналіз крові | | -----------------
|(лейкоцитоз, зсув формули вліво, | |
|підвищення ШОЕ) | |
|Загальний аналіз сечі | |
|Обстеження на ВІЛ/СНІД, сифіліс | |
----------------------------------- |
| |
| |
V V
-------------------------------------------------------------------------
| Бактеріоскопічне дослідження виділень з цервікального каналу |
| Бактеріологічне дослідження мазків з калалу шийки матки для |
|визначення флори і чутливості її до антибіотиків. |
| Дослідження мазків з уретри, цервікального каналу, вивідних |
|проток парауретральних залоз на Neisseria gonorroeae. |
|Визначення збудників (хламідії, трихомонади, мікоплазми, уреаплазми) |
|у зішкрябах зі слизових уретри та цервікального каналу імуноферментним,|
|імунофлюоресцентним методом або полімеразної ланцюгової реакції. |
|Відсутність хламідій, гонококів в каналі шийки матки не виключає ЗЗОМТ |
-------------------------------------------------------------------------
| |
V V
------------------------- --------------------------
| Лапароскопія |---------->| Лікувальні заходи |
| |<----------| |
------------------------- --------------------------
Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:
1. Ектопічна вагітність.
2. Ускладнена кіста яєчника.
3. Гострий апендицит.
4. Генітальний ендометріоз.
5. Запальні захворювання кишківника.
6. Некроз міоматозного вузла.
Ускладнення гострого сальпінгіту та оофориту [А, С]:
1. Піосальпінкс (абсцес маткової труби).
2. Гідросальпінкс (заповнена серозною рідиною, розширена, з витонченою стінкою маткова труба, за звичай повністю непрохідна).
3. Часткова непрохідність маткових труб з утворенням крипт (чинник розвитку ектопічної вагітності).
6. Повна непрохідність маткових труб і безпліддя.
7. Трубно-яєчникові абсцеси.
8. Перитубарні та периоваріальні зрости.
9. Зрости у порожнині тазу і черевній порожнині.
10. Розриви абсцесів з розвитком сепсису і шоку.
11. Хронічний тазовий біль і диспареунія.
Лікування гострого сальпінгоофориту
Медикаментозна терапія, яка була б одночасно ефективна проти основних збудників Neisseria gonorroeae, Chlamydia trachomatis і анаеробних мікроорганізмів, має включати антибіотики широкого спектру дії [А, В]:
Основний курс терапії високими дозами антибіотиків в/в або в/м (кратність та тип парентерального введення залежать від клінічної картини) продовжується протягом 3-5-7 діб (до зникнення клінічних симптомів і ще одну добу після клінічного покращення), з наступним переходом на пероральні схеми, або, при необхідності, зміною антибіотику та шляхів його введення. Загальна тривалість лікування має складати не менше 14 діб.
Схеми стаціонарного лікування:
I. Цефалоспорини II покоління (цефокситин по 1,0-2,0 г три-чотири рази на добу в/в або в/м) плюс Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].
II. Цефалоспорини III покоління (цефотаксим по 1,0 г в/в три-чотири рази на добу; цефтріаксон 1,0-2,0 г в/в один раз на добу) плюс Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].
III. Кліндаміцін (900 мг в/в 3 рази на добу ) і гентаміцин (1,0 мг/кг три рази на добу в/в або в/м) не менше 4-5 діб, потім або кліндаміцин по 450 мг 4 рази на добу перорально до завершення 14-денного курсу; або доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].
IV. Цефалоспорини III покоління (цефотаксим по 1,0-2,0 г в/в 2-3 рази на добу) плюс гентаміцин (2,0 мг/кг в/в або в/м один раз на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].
Альтернативні схеми лікування [А, В]:
I. Офлоксацин по 400 мг в/в два рази на добу плюс метранідазол 500 мг в/в 3 рази на добу (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення). Тривалість лікування - 14 діб.
II. Ципрофлоксацин по 200 мг в/в два рази на день плюс доксиціклін по 100 мг в/в (або перорально) двічі на день плюс метронідазол по 500 мг в/в три рази на день (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення). Тривалість лікування - 14 діб.
Принципи лікування гострого сальпінгоофориту
Антибактеріальна терапія доповнюється десенсибілізуючою, інфузійною, антиоксидантною, симптоматичною, протикандидозною терапією.
----------------------------------------------------------------------
| Група | Міжнародна | Доза, кратність і шлях | Рівень |
| препарату | назва | введення |доказовості|
| | препарату | | |
|--------------------------------------------------------------------|
| Антибактеріальна терапія |
|--------------------------------------------------------------------|
|Цефалоспорини | цефокситин |1,0-2,0 г кожних 6-8 год| А |
|II покоління | |в/в або в/м | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Цефалоспорини | цефотаксим |по 1,0 г три-чотири | А |
|III покоління | цефтріаксон |рази на добу в/в; | |
| | |1,0-2,0 г один раз на | |
| | |добу в/в | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Карбоксіпені- | Тикарциллін |150-300 мг/кг/добу, | А |
|циліни | натрію |кратність введення - | |
| | |кожних 6 години. | |
| | |Максимальна добова доза | |
| | |- 24 г | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Тетрацикліни | Доксіциклін |100 мг в/в два рази на | А |
| | |добу або 100 мг | |
| | |перорально двічі на добу| |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Лінкозаміни | Кліндаміцин |900 мг в/в 3 рази на | А |
| | |добу, потім по 450 мг | |
| | |перорально 4 рази на | |
| | |добу | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Аміноглікозиди | Гентаміцин |1,0 мг/кг в/в або в/м | А |
| | |три рази на добу або | |
| | |2,0 мг/кг в/в (в/м) | |
| | |один раз на добу | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Фторхінолони | Офлоксацин |200-400 мг в/в два рази | А, В |
| | |на добу, потім | |
| | |200-400 мг перорально | |
| | |двічі на добу | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Фторхінолони |Ципрофлоксацин|200 мг в/в два рази на | А, В |
| | |добу, потім 250-500 мг | |
| | |перорально двічі на добу| |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Антибактеріальні| Метронідазол |500 мг в/в через 8 год. | А |
|засоби | |або 400 мг перорально | |
| | |двічі на добу | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Протикандидозні | Флюконазол |150 мг в/в 1 раз на сім | А |
|засоби | |діб | |
|--------------------------------------------------------------------|
| Інфузійна терапія |
|--------------------------------------------------------------------|
|Розчини для | 5% розчин |200-400 мл в/в крапельно| А |
|в/в вливання | глюкози 0,9% | | |
| | розчин NaCl | | |
|--------------------------------------------------------------------|
| Десенсибілізуюча, імуномодулююча, антиоксидантна терапія |
|--------------------------------------------------------------------|
|Антигістамінні | | | А |
|препарати | | | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Рослинні | | | А |
|імуномодулятори | | | |
|--------------------------------------------------------------------|
| Симптоматична терапія |
|--------------------------------------------------------------------|
|Спазмолітики | Дротаверин |40 мг тричі на добу | А |
| | Папаверин | | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
| | | | |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Аналгезуючі | диклофенак |25 мг 3 рази на добу | А |
|засоби | |перорально або у | |
| | |ректальних свічках | |
|--------------------------------------------------------------------|
| Відновлення біоценозу піхви |
|--------------------------------------------------------------------|
|Пробіотики | |Вагінально | А |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Еубіотики | |Вагінально | А |
----------------------------------------------------------------------
Якщо антибіотикотерапія за наведеними схемами є неможливою із-за відсутності деяких препаратів або за іншими причинами, необхідно проводити лікування протягом 14 діб антибіотиками, які є ефективними проти:
Neisseria gonorroeae (фторхфнолони, цефалоспорини, пеніциліни)
Chlamydia trachomatis (тетрацикліни, макроліди)
Анаеробних бактерій (метранідазол).
При неефективності консервативної терапії протягом 72 год. проводиться подальше обстеження, перегляд лікувальної тактики, і/або оперативне лікування з видаленням запального вогнища та дренуванням черевної порожнини [А, В, С].
Діагностика і лікування генітального ендометріозу
Генітальний ендометріоз - доброякісне гормонозалежне захворювання, в основі якого лежить гетеротопія ендометрію на тлі порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, імунного дисбалансу при наявності генетичної схильності.
N80 Ендометріоз
N80.0 Ендометріоз матки
Аденоміоз
N80.1 Ендометріоз яєчника
N80.2 Ендометріоз маткової труби
N80.3 Ендометріоз тазової очеревини
N80.4 Ендометріоз прямокишково-піхвової перетинки і піхви
N80.5 Ендометріоз кишечника
N80.6 Ендометріоз шкірного рубця
N80.8 Інший ендометріоз
N80.9 Ендометріоз, не уточнений
Ендометріоз (топічна класифікація) (С):
I. Генітальний ендометріоз.
1. Внутрішній ендометріоз.
1.1. Ендометріоз тіла матки (I, II, III (аденоміоз) стадії в залежності від глибини ураження міометрію):
- залозиста, кистозна, фіброзна форма;
- вогнищева, вузлова, дифузна форма.
1.2. Ендометріоз цервікального каналу.
1.3. Ендометріоз інтрамуральної частини маткових труб.
2. Зовнішній ендометріоз.
2.1. Перитонеальний ендометріоз:
- ендометріоз яєчників (інфільтративна, пухлинна форма);
- ендометріоз маткових труб;
- ендометріоз тазової очеревини (червоні, чорні, білі форми).
2.2. Екстраперитонеальний ендометріоз:
- ендометріоз піхвової частини шийки матки;
- ендометріоз піхви, вульви;
- ретроцервікальний ендометріоз;
- ендометріоз маткових зв'язок;
- ендометріоз параметральної, паравезикальної, паракольпальної клітковини (без і з проростанням в сечовий міхур, пряму кишку).
3. Зовнішньо-внутрішній ендометріоз.
4. Сполучені форми генітального ендометріозу (генітальний ендометріоз в сполученні з іншою генітальною або екстрагенітальною патологією).
II. Екстрагенітальний ендометріоз (ендометріоз шлунково-кишкового тракту, сечовивідних органів, шкіри, пупця, післяопераційних ран, легень, плеври і т.ін.).
Фактори ризику:
- наявність в анамнезі патологічних пологів, гінекологічних операцій (аборти, кесарів розтин, вишкрібання порожнини матки, електрокоагуляція, кріодеструкція, електроексцизія шийки матки);
- гормональні порушення;
- тривале носіння ВМС;
- наявність ендометріозу у матері, сестер;
- зниження імунологічної толерантності.
Діагностика:
------------------------------------------------------------------
| Можливі скарги (С): |
|- больовий синдром (альгодисменорея, біль внизу живота, |
|не пов'язаний з менструальним циклом, диспареунія); |
|- безплідність (первинна, вторинна); |
|- геморагічний синдром (передменструальні кровомазання, |
|метрорагія, гіперполіменорея, порушення менструального циклу); |
|- тривале безефективне лікування хронічних аднекситів, |
|метритів); |
|- психоневрологічні розлади; |
|- порушення функції суміжних органів |
|(дизурія, болючість при дефекації); |
|- відсутність симптомів |
------------------------------------------------------------------
I.
----------------------------
| Внутрішній ендометріоз |
| (ендометріоз тіла матки, |
| цервікального каналу, |
| інтрамуральної частини |
| маткових труб) |
----------------------------
|
V
----------------------------
| Бімануальне дослідження |
----------------------------
|
V
-----------------------------------------------------------
|- помірне збільшення матки в передньо-задньому розмірі; |
|- болючість при пальпації (С) |
-----------------------------------------------------------
| | | |
V V V V
-------------------- ----------------- ------------------ ---------------
|Ультразвукове | |Гістероскопія | |Гістеросальпін- | |Лапароскопія |
|дослідження | |(С): | |гографія (А, С):| |(А, С): |
|абдомінальним, | |- наявність | |- наявність | |- сині, |
|вагінальним, | |синіх або | |позаконтурних | |багряні, |
|ректальним | |багряних плям, | |тіней; | |кістозні, |
|датчиком (А, С): | |кіст, білявих | |- проксимальна | |крапчасті або|
|- помірне | |вузликів, | |тубарна оклюзія | |вузликові |
|збільшення матки, | |нерівностей, | |(стадія не | |структури, |
|особливо її | |ригідність | |визначається) | |біляві або |
|передньо-заднього | |рельєфу | | | |сіруваті |
|розміру; | |ендометрію; | | | |вузлики (при |
|- округлість її | |- отвори | | | |III стадії |
|форми; | |ендометріоїдних| | | |аденоміозу) |
|- поширення | |ходів | | | | |
|перешийку; | |(стадія не | | | | |
|- потовщення | |визначається) | | | | |
|однієї зі стінок | | | | | | |
|матки; | | | | | | |
|- нерівність | | | | | | |
|контурів матки; | | | | | | |
|- деформація | | | | | | |
|М-ехо; | | | | | | |
|- порушення | | | | | | |
|акустичної | | | | | | |
|структури | | | | | | |
|міометрію (I, II, | | | | | | |
|III стадія в | | | | | | |
|залежності від | | | | | | |
|глибини ураження | | | | | | |
|міометрію) | | | | | | |
|(деформація і | | | | | | |
|розширення зони | | | | | | |
|підвищеної | | | | | | |
|ехогенності | | | | | | |
|навколо М-ехо, | | | | | | |
|наявність | | | | | | |
|анехогенних | | | | | | |
|комірок з | | | | | | |
|ехогенним | | | | | | |
|контуром, | | | | | | |
|утворення | | | | | | |
|підвищеної | | | | | | |
|ехогенності | | | | | | |
|неправильної | | | | | | |
|форми, кістозні | | | | | | |
|структури) | | | | | | |
-------------------- ----------------- ------------------ ---------------
II.
----------------------------
| Ендометріоз яєчників, |
| маткових труб, очеревини |
----------------------------
|
V
----------------------------
| Бімануальне дослідження |
----------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
|- збільшення, тяжистість, нерухливість, фіксація в позаматковому|
|просторі додатків; |
|- обмеження в рухливості органів малого тазу; |
|- болючість при пальпації (С) |
------------------------------------------------------------------
| | | |
V V V V
----------------- ---------------- --------------- ----------------
|Ультразвукове | |Лапароскопія | |Комп'ютерна | |Визначення |
|дослідження | |(А): | |томографія, | |онко-маркерів |
|абдомінальним, | |- сині, | |магнітно- | |(СА-125) |
|вагінальним, | |багряні, | |резонансна | |(А, С) |
|ректальним | |кістозні, | |томографія | | |
|датчиком (А): | |крапчасті або | |(А, С): | | |
|- збільшення | |вузликові | |- утворення | | |
|додатків, їх | |структури, | |круглявої | | |
|неоднорідна | |біляві або | |форми з | | |
|акустична | |сіруваті | |достатньо | | |
|щільність, | |вузлики; | |щільною | | |
|фіксація в | |- наявність | |капсулою; | | |
|задньому | |рубцевих змін,| |- зрощення з | | |
|склепінні; | |спайкового | |іншими | | |
|- наявність | |процесу; | |структурами | | |
|утворення | |- синюваті | | | | |
|круглявої | |кістозні | | | | |
|форми з чіткою | |структури - | | | | |
|капсулою, слабо| |ендометріоїдні| | | | |
|ехогенною | |кісти | | | | |
|внутрішньою | | | | | | |
|структурою | | | | | | |
|(зависсю); | | | | | | |
|- ознаки | | | | | | |
|перифокального | | | | | | |
|спайкового | | | | | | |
|процесу | | | | | | |
----------------- ---------------- --------------- ----------------
III.
-----------------------------------
| Ретроцервікальний ендометріоз, |
| ендометріоз зв'язок, клітковини |
-----------------------------------
|
V
-----------------------------------
| Бімануальне дослідження |
-----------------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
|- потовщення, скорочення крижово-маткових, кардинальних зв'язок;|
|- дрібно вузловаті структури позаду шийки матки на рівні |
|внутрішнього вічка, часто різко болючі; |
|- обмеження рухливості органів малого тазу; |
|- болючість при пальпації (С) |
------------------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------------
| Лапароскопія (А): |
| - сині, багряні, кістозні, |
| крапчасті або вузликові структури,|
| біляві або сіруваті вузлики; |
| - наявність рубцевих змін, |
| спайкового процесу |
-------------------------------------IV.
------------------------------------
| Ендометріоз піхвової частини |
| шийки матки (інтрацервікальний, |
| субепітеліальний), піхви, вульви |
------------------------------------
|
V
------------------------------------
| Бімануальне дослідження |
------------------------------------
|
V
-----------------------------------
| Без особливостей, або щільні |
| болючі вузли, рубці, потовщення |
| в стінці піхви, вульви (С) |
-----------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Кольпоцервікоскопія (С): |
| - вузлики, плями або крапки синього, |
| багряного кольору на шийці матки, |
| вульві, піхві |
----------------------------------------V.
--------------------------------------
| Зовнішньо-внутрішній ендометріоз |
--------------------------------------
|
V
--------------------------------------
| Різні комбінації I, II, III, IV |
--------------------------------------Цитологічне і гістологічне дослідження матеріалу з порожнини матки та шийки матки малоінформативне, достовірна гістологія біопсійного матеріалу, матеріалу гістерорезекції та післяопераційних препаратів (С).
Диференційна діагностика проводиться з лейоміомою матки, хронічним аднекситом, пухлинами геніталій, кишечника, гіперпластичними процесами ендометрію, позаматковою вагітністю, нефроптозом, сечокам'яною хворобою, апендицитом, парапроктитом, проктитом, колітом, спайковою кишковою непрохідністю.
Лікування:
Вибір тактики лікування залежить від:
- віку жінки;
- локалізації і ступеню поширеності захворювання;
- виразності симптомів і тривалості захворювання;
- наявності фертильності і необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідності;
- наявності супутніх гінекологічних захворювань;
- ефективності попереднього лікування;
- стану інших органів і систем.
----------------------------------
| Внутрішній ендометріоз |
----------------------------------
|
V
----------------------------------
| Консервативна терапія |
----------------------------------
|
V
---------------------------------------------------------------------------
| 1. Гормональна терапія: |
---------------------------------------------------------------------------
| | | |
V V V V
------------------------------------------------------------------------------------------
|Нормальний рівень |Нормальний рівень|Нормальний |Гіперпродукція |
|фолікулостимулюючого гормону, |фолікулостимулюю-|рівень фолікуло-|фолікулостиму- |
|нормо- або незначна |ого гормону, |стимулюючого |люючого |
|гіперестрогенемія, дефіцит |лютеїнізуючого |гормону, |гормону, |
|прогестерону і надлишок |гормону, |лютеїнізуючого |лютеїнізуючого |
|лютеїнізуючого гормону |гіперпродукція |гормону, |гормону, |
| |естрогенів |прогестерону, |естрогенів |
| | |виражена гіпер- | |
| | |естрогенемія | |
| | | | |
| | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | |
V V V V V
------------------------------------------------------------------------------------------
|В репродуктивному|В перименопаузі |Антигонадотропні |Антиестрогенні |Агоністи |
|віці - естроген- |гестагенні |препарати (А) |препарати (С): |гонадотропін- |
|гестагенні |препарати (А): |(з урахуванням |- тамоксифен |рилізинг |
|препарати (А): |- прогестерон |матеріальних |(зитазоніум, |гормонів (А) |
|- нон-овлон, |(утрожестан) |можливостей і |нолвадекс) |(з урахуванням |
|овідон, |200-300 мг/добу |побажань |20-40 мг на |матеріальних |
|ригевідон, |в прийоми |пацієнта): |добу 6-9 міс.; |можливостей |
|марвелон, |з 14 по 26 або |- даназол |- тореміфен |і побажань |
|фемоден, |з 5 по 26 день |(дано-вал, |(фарестон) |пацієнта): |
|Діане-35, логест,|менструального |данол, даноген) |10-20 мг х |- трипторелін |
|жанін та ін. |циклу вагінально |200 мг х 1-4 |2-3 рази на |(диферелін, |
|Перевага |або перорально |рази на добу |добу 6-9 міс. |дека-пептил) |
|надається |6-9 міс.; |після їжі |Протипоказання: |3,75 мг |
|монофазним |- дидрогестерон |з 5 по 26 день |вагітність, |підшкірно в |
|комбінованим |(дуфастон) |менструального |лактація, |передню черевну |
|оральним |10 мг х 1-3 рази |циклу; |підвищена |стінку протягом |
|контрацептивам з |на добу з 5 по 25 |в перименопаузі -|чутливість |перших 5 днів |
|сильним |або з 14 по 26 |в безперервному |до препарату, |менструального |
|прогестагенним |день |режимі 3-6 міс. |виражена |циклу кожні 28 |
|ефектом. |менструального |Протипоказання: |тромбоцитопенія,|днів, 3-6 міс.; |
|По 1 таб./добу у |циклу 6-9 міс.; |підвищена |лейкопенія, |- гозереліну |
|безперервному |- медроксипрогес- |чутливість до |гіперкальціємія.|ацетат |
|режимі протягом |терону ацетат |препарату, |Побічні ефекти: |(золадекс) |
|6-9-12 міс., |(Провера) |захворювання |диспепсія, |3,6 мг |
|збільшуючи дозу |10 мг х З рази |печінки, нирок, |депресія, |підшкірно в |
|до 2-3 табл. при |на добу |судинні |головний біль, |передню черевну |
|проривних |безперервно |захворювання |тромбоцитопенія,|стінку протягом |
|кровотечах. |3 міс.; |(тромбофлебіт, |анемія, |перших 5 днів |
|Протиноказання: |- медроксипроге |висока |припливи, |менструального |
|вагітність, |-стерону ацетат |гіпертензія, |набряки, |циклу кожні 28 |
|лактація, |депо |серцева |гіперкальціємія,|днів, 3-6 міс.; |
|підвищена |(Депо-Провера) |недостатність). |біль в кістках, |- бузерелін |
|чутливість до |50 мг 1 раз/тиж. |Побічні ефекти: |зуд в області |(супрефакт-депо)|
|препарату, |або 100 мг |андрогеноанабо- |зовнішніх |900-1200 мг/добу|
|тромбоемболічні |1 раз/2 тиж. або |лічні розлади |статевих |ендоназально або|
|процеси, |150 мг на 14 день |(припливи, |органів, |підшкірно |
|серцево-судинні |менструального |гірсутизм, |алопеція, |200-400 мг/добу,|
|захворювання |циклу 6 міс; |зниження тембру |флебіт, |3-6 міс.; |
|(інфаркт, |- 17-оксипрогес- |голосу, |тромбоемболія, |- нафареліну |
|інсульт), |терону капронат |збільшення маси |ретинопатія |ацетат (синарел)|
|онкологічні |12,5% 1 мл |тіла, набряки, | |0,4-0,8 г/добу |
|захворювання, |1 раз/тиж. на |мігрень, | |інтраназально в |
|вагінальні |7, 14, 21 день |зниження | |2 прийоми, |
|кровотечі неясної|менструального |лібідо, | |3-6 міс; |
|етіології, |циклу, 3-6 міс.; |себорея, акне, | |- лейпролід |
|важкі порушення |- норетистерон |зменшення | |(люпрон) 3,75 мг|
|функції печінки, |(норколут, |молочних залоз, | |підшкірно в |
|мігрень, важкий |примолют-нор) |порушення | |передню черевну |
|цукровий діабет |5-10 мг/добу |функції | |стінку протягом |
|з судинними |з 14 по 25 або |печінки, | |перших 5 днів |
|ускладненнями, |з 5 по 26 день |підвищення | |менструального |
|порушення |менструального |інсулінорезис- | |циклу кожні 28 |
|ліпідного обміну.|циклу 6-9-12 міс.;|тентності, | |днів, 3-6 міс. |
|Побічні ефекти: |- гестонорону |зниження | |Протипоказання: |
|диспепсія, |капронат |ліпопротеїнів | |вагітність, |
|нагрубання |(депос-тат) |високої | |лактація, |
|молочних залоз, |200 мг 1 раз/тиж. |щільності, | |підвищена |
|мігрень, |З міс.; |диспепсія | |чутливість |
|алергічні |- лінестренол | | |до препаратів. |
|реакції, |(оргаметрил) | | |Побічні ефекти: |
|зниження лібідо, |5-10 мг/добу | | |менопаузаль |
|депресія, |з 14 по 25 день | | |ноподібні |
|хлоазма, |менструального | | |симптоми |
|збільшення маси |циклу або в | | |(припливи, |
|тіла, порушення |безперервному | | |сухість в піхві,|
|функції печінки, |режимі 6-9-12 міс.| | |диспареунія, |
|набряки |Протипоказання: | | |зменшення |
| |вагітність, важкі | | |молочних залоз, |
| |захворювання та | | |вегето-судинна |
| |порушення функції | | |дистонія, |
| |печінки, | | |мігрень, |
| |вагінальні | | |депресія, |
| |кровотечі неясної | | |зменшення |
| |етіології, | | |лібідо, |
| |підвищена | | |остеопороз, |
| |чутливість до | | |збільшення |
| |препаратів. | | |маси тіла |
| |Побічні ефекти: | | | |
| |сонливість, | | | |
| |ациклічні | | | |
| |кровотечі, | | | |
| |скорочення | | | |
| |менструального | | | |
| |циклу, зниження | | | |
| |лібідо, | | | |
| |збільшення маси | | | |
| |тіла, диспепсія, | | | |
| |депресія, | | | |
| |нервозність, | | | |
| |мігрень, | | | |
| |пітливість, акне, | | | |
| |гірсутизм, | | | |
| |алергічні | | | |
| |реакції, набряки, | | | |
| |зміна профілю | | | |
| |ліпопротеїнів, | | | |
| |функціональних | | | |
| |показників | | | |
| |печінки, зниження | | | |
| |толерантності до | | | |
| |глюкози | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|2. Неспецифічна протизапальна терапія: |
|- нестероїдні протизапальні препарати (А) (диклофенак |
|(вольтарен) 1 супозиторій ректально, або 25-50 мг х 2-3 рази |
|на добу після їжі, індометацин 25-50 мг х 2-3 рази на добу |
|після їжі, німесулід (месулід, німегезик) 100 мг х 2 рази/добу |
|або ректально 1 супозиторій протягом 10-15 днів та ін.); |
|- контрикал 10000 Од. на 200 мл фізіологічного розчину |
|внутрішньовенно крапельно протягом 10-15 днів. |
|3. Засоби, що впливають на центральну нервову систему |
|(седативні препарати, малі транквілізатори, психотерапія) (С). |
|4. Розсмоктуюча терапія (системна ензимотерапія (вобензим, |
|флагензим 3-5 табл. 3 рази/добу 1-2 міс.) (С). |
|5. Імуномодулятори, антиоксиданти, вітамінотерапія (А, С) |
|(вітамін С, вітамін А, вітамін Е 1 капсула х 1-3 рази/добу, |
|Т-активин 1 мл підшкірно, інтерферон (лаферон) 1 млн Од |
|внутрішньом'язово протягом 10 днів та ін.). |
|6. Засоби, що підтримують функцію шлунково-кишкового тракту і |
|гепатобіліарної системи (С) (гепатопротектори (гепабене |
|1 капсула х 3 рази на добу, есенціале 2 капсули х 2-3 рази на |
|добу, хофітол 2 табл. х 2-3 рази на добу під час їжі |
|20-30 днів). |
|7. Фізіотерапевтичні методи (при наявності спайкового процесу) |
|(ультразвук з електрофорезом міді та цинку, електрофорез з |
|лідазою, трипсином, радонові ванни, голкорефлексотерапія, |
|низькоінтенсивне лазерне випромінювання, магнітотерапія в |
|імпульсному режимі 15-20 сеансів і т.і. (С). |
|8. Лікування супутніх генітальних та екстрагенітальних |
|захворювань (С). |
|9. Дієта у відповідності з супутніми екстрагенітальними |
|захворюваннями (С). |
------------------------------------------------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
| Контроль ефективності |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
-------------------------------------- --------------------------
|При неефективності гормональної | |При позитивному ефекті |
|терапії, безплідності, пухлинних | |- диспансерне |
|формах внутрішнього ендометріозу, | |спостереження, |
|підозрі на малігнізацію | |періодичні курси терапії|
| | |3-6 міс. |
-------------------------------------- --------------------------
|
V
-----------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
-----------------------------------
| |
V V
-------------------------------------------------------------
|В репродуктивному віці - |В перименопаузі - хірургічне |
|органозберігаюче хірургічне |лікування в об'ємі |
|лікування лапаротомним або |гістеректомії, субтотальної |
|лапароскопічним доступом (С)|гістеректомії з висіченням |
| |цервікального каналу, |
| |екстирпації матки з трубами |
-------------------------------------------------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування (А),|
|лікування безплідності |
------------------------------При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних та злоякісних форм.
-------------------------------------
| Ендометріоз яєчників |
-------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Інфільтративна форма | Пухлинна форма |
------------------------------------------------------------------
| | |
V V V
------------------------------------------------------------------
|Консервативне |При протипоказаннях| Хірургічне лікування (А) |
|лікування |до гормональної | |
|(див. лікування|терапії - | |
|внутрішнього |хірургічне | |
|ендометріозу) |лікування | |
| | | |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Контроль ефективності | Консервативне лікування |
| | (див. лікування внутрішнього |
| | ендометріозу) |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
---------------------------------------------
|При неефективності |При позитивному |
|консервативного |ефекті - диспансерне|
|лікування, |спостереження, |
|безплідності, розвитку|періодичні курси |
|пухлинних форм |терапії 3-6 міс. |
---------------------------------------------
|
V
---------------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
---------------------------------------
| |
V V
-----------------------------------------------
|В репродуктивному віці -|В перименопаузі з |
|органозберігаючий об'єм |переходом процесу |
|операції лапаротомним |на тіло матки - |
|або лапароскопічним |надпіхвова ампутація|
|доступом: кістектомія, |матки з додатками, |
|резекція яєчника, |при наявності |
|аднексектомія, лазерна |патології в |
|вапоризація, електро-, |цервікальному каналі|
|термокоагуляція, |або на шийці матки -|
|використання |екстирпація матки з |
|ультразвукового |додатками |
|скальпеля, аргонового | |
|коагулятора, | |
|пресакральна | |
|нейротомія (С) | |
-----------------------------------------------
|
V
-----------------
|Консервативне |
|лікування (А) |
|(див. лікування|
|внутрішнього |
|ендометріозу), |
|лікування |
|безплідності |
-----------------При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, злоякісне переродження.
------------------------------
| Ендометріоз маткових труб |
------------------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього|
|ендометріозу) |
------------------------------
|
V
------------------------------
| Контроль ефективності |
------------------------------
| |
V V
--------------------------------- -------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування, | |диспансерне спостереження, |
|безплідності | |при рецидивах - |
| | |хірургічне лікування |
--------------------------------- -------------------------------
|
V
----------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
----------------------------------
| |
V V
-------------------------- -------------------
|В репродуктивному віці -| |В перименопаузі -|
|лазерна вапоризація | |тубектомія |
|вогнищ, електро-, | |лапаротомним або |
|термокоагуляція, | |лапароскопічним |
|використання | |доступом |
|ультразвукового | | |
|скальпеля | | |
-------------------------- -------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього|
|ендометріозу) |
------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм.
-----------------------------------------
| Ендометріоз тазової очеревини |
-----------------------------------------
|
V
--------------------------------------------------------
|Хірургічне лікування лапаротомним або лапароскопічним |
|доступом (видалення вогнищ ендометріозу за допомогою |
|СО2 лазера, електро-, термокоагуляція) (А) |
--------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) |
-------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених форм.
--------------------------------
| Ендометріоз піхвової частини |
| шийки матки, піхви, вульви |
--------------------------------
|
V
-------------------------------
| Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього |
| ендометріозу) |
-------------------------------
|
V
---------------------------------------
| Контроль ефективності |
---------------------------------------
| |
V V
--------------------------------- ------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування - | |диспансерне спостереження, |
|кріохірургічне лікування, | |періодичні курси терапії |
|видалення вогнищ | | |
|ендометріозу (С) | | |
--------------------------------- ------------------------------
|
V
---------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) |
---------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, які потребують хірургічного лікування в об'ємі ампутації шийки матки, резекції піхви, вульвектомії.
---------------------------
|Ретроцервікальний |
|ендометріоз, ендометріоз |
|зв'язок, клітковини |
---------------------------
|
V
---------------------------
|Хірургічне лікування (А) |
|лапаротомним або |
|лапароскопічним доступом |
---------------------------
| |
V V
------------------------------- ---------------------------------
|В репродуктивному віці - | |В перименопаузі - видалення |
|електро-, термокоагуляція, | |вогнищ ендометріозу, |
|лазерна вапоризація, при | |з екстирпацією матки з |
|розповсюдженні на суміжні | |додатками, при пропостанні |
|органи - за участю суміжних | |в пряму кишку або сечовий |
|спеціалістів (С) | |міхур, сечовід - за участю |
| | |суміжних спеціалістів (С) |
------------------------------- ---------------------------------
| |
V V
------------------------------- ---------------------------------
|Консервативне лікування (А) | |Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього | |(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) | |ендометріозу) |
------------------------------- ---------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, порушення функції суміжних органів.
----------------------------------------
| Зовнішньо-внутрішній ендометріоз |
----------------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Консервативне лікування |
| (див. лікування внутрішнього |
| ендометріозу) |
----------------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Контроль ефективності |
----------------------------------------
| |
V V
-------------------------------- --------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування, | |диспансерне спостереження, |
|безплідності, пухлинних | |періодичні курси терапії |
|формах | |3-6 міс. |
-------------------------------- --------------------------------
|
V
--------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
--------------------------------
| |
V V
---------------------- --------------------
|В репродуктивному | |В перименопаузі - |
|віці - хірургічне | |екстирпація |
|лікування в | |матки з додатками |
|органозберігаючому | | |
|об'ємі (див. | | |
|хірургічне лікування| | |
|внутрішнього та | | |
|зовнішнього | | |
|ендометріозу) | | |
---------------------- --------------------
|
V
------------------
|Консервативне |
|лікування (А) |
|(див. лікування |
|внутрішнього |
|ендометріозу) |
------------------
При відсутності лікування можливо прогресування захворювання з розвитком поширених пухлинних форм, злоякісне переродження, порушення функції суміжних органів.
Показання до хірургічного лікування генітального ендометріозу:
- внутрішній ендометріоз в сполученні з гіперпластичними процесами яєчників і/або передраком ендометрію;
- аденоміоз (дифузна або вузлова форма), що супроводжується гіперплазією ендометрію;
- ендометріоїдні кісти яєчників (розміром більше 5 см, що стабільно функціонують);
- відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводилось безперервно протягом 6 місяців;
- залучення до патологічного процесу інших органів і систем з порушенням їх функції;
- гнійне ураження додатків матки, уражених ендометріозом;
- спайковий процес з залученням ампулярних відділів маткових труб, супутній ендометріозу, що являється головною причиною безплідності;
- ендометріоз пупця;
- ендометріоз післяопераційного рубця;
- сполучення ендометріозу з деякими аномаліями статевих органів;
- наявність соматичної патології, що виключає можливість тривалої гормональної терапії.
Критерії ефективності лікування:
- відсутність рецидивів захворювання;
- відновлення репродуктивної функції (при консервативному лікуванні і органозберігаючих операціях);
- позитивна динаміка якості життя.
Лейоміома
Лейоміома - гормонзалежна доброякісна пухлина міометрію.
Класифікація за МКХ-10:
D25 Лейоміома матки
D25.0 Підслизова лейоміома матки
D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки
D25.2 Субсерозна лейоміома матки
D25.9 Лейоміома матки, неуточнена
Класифікація лейоміоми матки за локалізацією вузлів [Г.Б.Безнощенко, 2001]:
- міжм'язові (інтрамуральні);
- підочеревинні (субсерозні);
- підслизові (субмукозні).
Розрізняють атипові форми за локалізацією: зашийкова, передшийкова, заочеревинна, надочеревинна, парацервікальна, міжзв'язкова.
Ріст вузла може бути: центрипетальним (всередину), експансивним (розмежування тканин), ексцентричним (назовні), інтралігаментарним (в листках широкої зв'язки).
Клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки
[D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002]:
Тип I - один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см). Відсутність субмукозних вузлів.
Тип II - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3-6 см). Відсутність субмукозних вузлів.
Тип III - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (більше 6 см). Відсутність субмукозних вузлів.
Тип IV - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли. Підозра або наявність доведеного субмукозного вузла.
Клініка
У більшості жінок міома матки має безсимптомний перебіг, однак 20-50% пацієнток виявляють скарги, які є клінічними проявами ускладнень міоми:
- тазовий біль, тяжкість внизу живота;
- при виникненні таких ускладнень, як некроз вузла, інфаркт, перекрути ніжки вузла, може розвинутися картина "гострого живота". Можуть бути різкі болі внизу живота та попереку, ознаки подразнення очеревини (блювота, порушення функції сечового міхура та прямої кишки), лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення температури тіла;
- збільшення частоти сечовипускання;
- інші симптоми здавлювання суміжних органів: здавлювання оточуючих тканин вузлом міоми, який росте, сприяє виникненню порушень кровообігу з варикозними розширеннями, тромбозами судин пухлини, набряком, геморагічними інфарктами, некрозом пухлини, які проявляються постійно вираженим больовим синдромом, іноді - високою температурою тіла;
- при субсерозній локалізації міом в залежності від їх розташування можуть виникати порушення функцій суміжних органів (сечового міхура, сечоводів, прямої кишки);
- при збільшенні розмірів пухлини більше як 14 тижнів вагітності можливий розвиток мієлопатичного та ради кулалгічного синдромів:
у випадку мієлопатичного варіанту, який є результатом спінальної ішемії, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через 10-15 хвилин після початку ходьби та які зникають після короткочасного відпочинку;
при радикулалгічному синдромі, який розвивається внаслідок здавлення маткою сплетень малого тазу або окремих нервів, жінок хвилюють болі в попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлад чутливості у вигляді парестезій або гіперпатій.
Маткові кровотечі з відповідним розвитком анемії. Маткові кровотечі - одне з найбільш частих ускладнень лейоміоми, обумовлені наступними причинами:
- патологічна трансформація матки зі збільшенням її порожнини та площі ендометрію;
- порушення скоротливості матки внаслідок наявності субмукозних вузлів або великих поліпів ендометрію;
- нерівномірність морфофункціональних змін ендометрію та порушення процесу його розташування, що призводить до передчасного відшарування ще не підготовленого до відторгнення ендометрію;
- порушення функції яєчників;
- міжм'язова локалізація вузлів, крім збільшення порожнини матки та площі ендометрію, нерідко призводить до порушення регіонарного кровообігу і також сприяє розвитку гіперполіменореї або дисменореї.
Діагностика
1. Бімануальне дослідження.
2. Ультразвукове дослідження органів малого тазу, яке дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру вузлів, виявити наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології придатків.
3. В окремих випадках проводиться МРТ.
4. Гістологічне дослідження зішкрібка з цервікального каналу та порожнини матки.
5. Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових фіброматозних вузлів, стану ендометрія, в деяких випадках - гістеросальпінгографія. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрію.
6. Порівняно рідко виникає необхідність в діагностичній лапароскопії, переважно при необхідності диференційної діагностики (лейоміома або пухлина придатків) і для розпізнання вторинних змін в міомі та доплеросонографії, що використовується для виявлення особливостей васкуляризації вузлів.
Алгоритм ведення пацієнток з міомою матки
--------------------------------------------
| Жінки в репродуктивному віці з міомою, | ------------------
|діагностованою при клінічному дослідженні | |Дообстеження |
-------------------------------------------- |для виявлення |
| |патології, що |
V |сприяє росту |
------------------------------------- |міоми і подальше|
|Підтверджується трансабдомінальним | |її лікування |
|або трансвагінальним УЗД | ------------------
------------------------------------- A
| |
| V
| --------------
| |Контрольний |
V ------------- |огляд 1 раз |
------------- Ні |Розміри > | Ні |на рік або |
| Симптомні |-------------------------->|12 тижнів? |--->|частіше при |
------------- ------------- |появі |
Так |-------------------- |Так |симптомів |
| | | --------------
V V V | A
--------------- ---------------------- ---------------- | |
| Патологічні | |Біль, постійне | |Консервативне | | |
| кровотечі | |відчуття дискомфорту| |або оперативне| | |
--------------- ---------------------- | лікування | | |
| | ---------------- | |
V V | |
------------------------ | |
| Медикаментозне | | |
| лікування міоми | | |
------------------------ | |
| | |
V ----------------- | |
---------------------- Так | Продовжувати |------+-----
| Успішне лікування |---------->| терапію | |
---------------------- ----------------- |
|Ні |
V |
--------------------- V
| Трансвагінальна | -------------------
| гістеросонографія | | Лікування при |
--------------------- | порушенні |
| ---------------- | фертильності |
V V | (оклюзія труб) |
--------------- ----------------- -------------------
| Субмукозна | |Інтрамуральна |
| міома | |або субсерозна |
--------------- -----------------
| |
V V
----------------------- -----------------
|Хірургічне лікування | | Хірургічне |
|(переважно | | лікування |
|гістероскопічна | -----------------
|резекція) |
-----------------------
Коментарі до алгоритму
Принципи ведення пацієнток:
Жінкам з невизначеним діагнозом лейоміоми після проведення трансвагінального ультразвукового дослідження та трансвагінальної соногістерографії або тим, які відмовляються від проведення трансвагінальної ультрасонографії в зв'язку з можливим дискомфортом, можна рекомендувати МРТ (С).
Жінкам, у яких діагностовано лейоміому матки, доцільно обстежувати стан щитоподібної залози, зважаючи на те, що у 74% випадках міома розвивається на тлі патології щитоподібної залози (С).
При розмірах лейоміоми більше 12 тижнів слід надавати перевагу трансабдомінальному ультразвуковому дослідженню (С).
Метод трансвагінальної ехографії є високоінформативним у діагностиці гіперплазії ендометрія, але за допомогою цього методу часто неможливо розрізніти субмукозну міому та поліпи (А).
Застосування трансвагінальної ехографії та трансвагінальної соногістерографії має більшу діагностичну цінність при визначенні локалізації субмукозних вузлів у порівнянні з гістероскопією (А). Попереднє проведення трансвагінальної соногістерографії у жінок з внутрішньоматковою патологією у 40% випадків дозволяє уникнути гістероскопії (А).
При проведенні гістероскопії повинні бути виконані наступні рекомендації:
- більш доцільним є використання фізрозчину (А);
- процедура повинна виконуватися під анестезією (А).
Жінки з безсимптомним перебігом міоми розмірами до 12 тижнів, при відсутності інших патологічних утворень органів малого тазу потребують подальшого поглибленого обстеження для виявлення іншої патології, що спричиняє розвиток лейоміоми матки та відповідно її лікування. Вони повинні звертатися до лікаря 1 раз на рік, або у разі виникнення симптомів захворювання (С) - частіше.
Жінки з асимптомною міомою більше 12 тижнів повинні консультуватися у спеціалістів в узгодженому індивідуально режимі спостереження, але не рідше одного разу на рік і отримувати консервативну терапію (С) у разі відмови від операції або при наявності протипоказів до неї. Навіть при відсутності клінічних проявів захворювання, в зв'язку з несприятливим прогнозом перебігу міоми розмірами більше 12 тижнів, зважаючи на зниження гальмуючої дії гормональної терапії при великих розмірах міом, рекомендується жінкам, зацікавленим в збереженні репродуктивної функції консервативна міомектомія (С).
Медикаментозне лікування міоми
Медикаментозна терапія є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього. Варто відмітити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії (С).
Медикаментозне лікування включає негормональні засоби та препарати гормональної терапії. Негормональні засоби - переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи, направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози, запальні процеси геніталіїв) і на нормалізацію обміну речовин (антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапя) (С).
Гормональна терапія - основа медикаментозного лікування лейоміоми являє собою корегуючу гормональну терапію, направлену на зменшення як системної, так і локальної дисгормонемії (С).
Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу (В).
Даназол не рекомендується як початкове лікування фіброміоми, оскільки він не є таким ефективним як аГн-РГ та має андрогенні побічні ефекти (В).
Прогестагени застосовуваються в комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30 мг з 5-го по 25 день менструального циклу (МЦ), норетістерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20 мг з 5 по 25 день МЦ) (В).
Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців в зв'язку з розвитком синдрому медикаменозної менопаузи при тривалому застосуванні (А). Жінкам з міомою, що мають гіперпластичні процеси ендометрію рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) сумісно з призначенням дідрогестерону по 20 мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу) (С).
Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) в комбінації з ЗГТ ("add-back" терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи і є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформовану відмову від операції (В).
Жінкам з діагностованою лейоміомою, які мають кров'янисті виділення при застосуванні ЗГТ, слід рекомендувати зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону (С).
Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод в лікуванні лейоміоми (С).
Таблиця. Рекомендовані засоби гормональної терапії міоми
--------------------------------------------------------------------------- | |Рівень |Покращення|Зменшення |Максимальна |Можливі | | |досто- |симптомів |розмірів |тривалість |побічні | | |вірнос-| |міоми |застосування |ефекти | | |ті | | | | | | |ефекти-| | | | | | |вності | | | | | |----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------| |КОК |б |Позитивний|Відсутність|Не обмежена |Нудота, | |(при наявності | |вплив |ефекту |при |головний | |важкої | | | |відсутності |біль, | |менструальної | | | |протипоказань|масталгія | |кровотечі) | | | |з боку |мізерні | | | | | |екстрагеніта-|місячні, | | | | | |льних |експульсія | | | | | |захворювань | | |----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------| |Аналоги Гн-Рг |а |Позитивний|Позитивний |6 міс. |Симптоми | |(гозерелін | |вплив |ефект | |медикамен- | |3,75 мг 1 раз | | | | |тозної | |на 28 днів) | | | | |менопаузи | |----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------| |ВМС з |д |Позитивний|Вплив не |5 років |Нерегулярні| |левоноргестрелом| |вплив |доведено | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------| |Прогестагени |д |Позитивний|Вплив не |6 міс. |Нудота, | |з вираженим | |вплив |доведено | |головний | |впливом на | | | | |біль, | |ендометрії | | | | |масталгія | |(при супутній | | | | | | |гіперплазії | | | | | | |ендометрію) | | | | | | |----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------| |Даназол |а |Досліджень|Позитивний |6 міс. |Андрогенні | | | |не |ефект | |побічні | | | |достатньо | | |ефекти | ---------------------------------------------------------------------------
Хірургічне лікування
Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається в залежності від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів (С):
Жінкам з великими розмірами матки (більше 18 тижнів) або наявністю анемії до проведення хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, тріпторелін) протягом 2 місяців (В) за умови відсутності онкогінекологічного анамнезу.
Жінкам з діагностованою субмукозною лейоміомою та значними кровотечами як альтернативу гістеректомії слід також проводити гістероскопічну міомектомію, абляцію або резекцію ендометрію (В).
Жінкам віком до 45 років з субсерозними або інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленим в збереженні матки як альтернатива гістеректомії рекомендується міомектомія (С) з обов'язковим інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням видаленого вузла.
Не слід застосовувати лапароскопічну міомектомію жінкам, які планують завагітніти, у зв'язку з даними про збільшення ризику розриву матки (С).
Немає достатніх даних рекомендувати застосування адгезівних засобів при кровотечах на тлі лейоміоми (В).
Немає достатніх даних про ефективність використання окситоцину, вазопресину під час операції для зменшення крововтрати (В).
Немає достатніх даних для оцінки ефективності лазеріндукованої інтерстинціальної термотерапії, міолізісу або кріоміолізісу (С).
Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії (С).
Оперативне лікування випадково виявленою безсимптомної міоми з метою профілактики її малігнізації - не рекомендується (С).
Деталізація основних положень лікування лейоміоми
Основні принципи лікування лейоміом матки:
1. Всі види впливу на функцію яєчників, які знижують продукцію естрадіолу та нормалізують співвідношення факторів росту (IGF-1/IGF-2), є патогенетично обгрунтованими методами лікування міом матки.
2. Вилучення "сторонніх" (аномальних) гормонозалежних мас (вузлів міоми, гіперплазії ендометрію) з матки розкриває хибне коло "стимуляції споживанням", різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонемії матки і веде до інволюції гіпертрофованого міометрію.
3. Профілактика розвитку лейоміоми полягає в попереджені розвитку гіперестрогенних станів - вчасна корекція порушень менстуального циклу, ановуляції, діагностика та лікування гіперплазії ендометрію як естрадіолспоживаючого субстрату.
Показання до консервативної терапії лейоміоми матки:
1. Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.
2. Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.
3. Міома матки, яка не перевищує розмірів 14 тижнів вагітності.
4. Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.
5. Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями з високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.
6. Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія в післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.
Комбінована терапія міоми
Полягає в застосуванні хірургічного лікування в обсязі консервативної міомектомії на тлі медикаментозної терапії (використання аналогів Гн-РГ в до-та післяопераційному періоді).
Показання для комбінованої терапії (застосування агоністів та лейоміомектомії):
1. Зацікавленість жінки в збереженні матки та репродуктивній функції.
2. Міома з великою кількістю вузлів.
3. Міома з вузлом розміром понад 5 см.
Етапи комбінованої терапії:
I етап - 2-4 ін'єкції аГн-РГ з інтервалом 28 днів.
II етап - консервативна міомектомія.
III етап - третя ін'єкція аГн-РГ.
Показання до міомектомії, як II етап комбінованого лікування:
1. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2-х ін'єкцій аналогів Гн-РГ. Зважаючи на дані літератури про високий ризик малігнізації аГн-РГ резистентних вузлів вважається доцільним проводити термінове хірургічне втручання.
2. Збереження клінічної симптоматики (біль, розлади функції сусідніх органів, тощо) навіть при позитивній динаміці розмірів вузла.
Переваги проведення хірургічних втручань на тлі призначення аГн-РГ:
- зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати;
- зменшення часу операції;
- зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії.
Хірургічне лікування лейоміоми
Показання до хірургічного лікування лейоміоми:
1. Симптомна лейоміома (з геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).
2. Величина лейоміоми 13-14 тижнів та більше.
3. Наявність субмукозного вузла.
4. Підозра на порушення живлення вузла.
5. Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (в зв'язку з можливістю перекрута вузла).
6. Швидкий ріст (на 4-5 тижнів на рік та більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ).
7. Лейоміома в сполученні з передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.
8. Безпліддя внаслідок лейоміоми матки.
9. Наявність супутньої патології додатків.
Принципи вибору доступу для гістеректомії:
1. Як для абдомінальної (АГ), так і для вагінальної гістеректомії (ВГ) існують чіткі покази та протипокази.
2. У ряді випадків показана ВГ з лапароскопічною асистенцією (ЛАВГ);
3. Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, то в інтересах пацієнтки перевага визначається в наступному порядку ВГ>ЛАВГ>АГ.
Показання та умови для виконання ВГ:
- відсутність супутньої патології додатків;
- достатня рухливість матки;
- достатній хірургічний доступ;
- розміри матки до 12 тижнів;
- досвідчений хірург.
Протипоказання до проведення ВГ:
- розміри матки більше 12 тижнів;
- обмеженість рухомості матки;
- супутня патологія яєчників та маткових труб;
- недостатній хірургічний доступ;
- гіпертрофія шийки матки;
- недосяжність шийки матки;
- операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;
- інвазивний рак шийки матки.
Стани, при яких надається перевага застосуванню АГ:
- є протипокази до ВГ, ЛАВГ ускладнена або ризикована;
- обов'язкове виконання оофоректомії, що неможливо виконати іншим способом;
- спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;
- швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію);
- підозра на малігнізацію додатків;
- лейоміома широкої зв'язки;
- сумніви щодо доброякісності ендометрію;
- супутня екстрагенітальна патологія.
Показання до різних видів гістеректомії з залежності від клінічної ситуації
------------------------------------------------------------------ | Показання/ситуація | Доступ | | |-------------------------------------| | |вагіналь-| пробно |ЛАВГ |абдоміналь-| | | ний |вагіналь-| | ний | | | | ний | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Дисфункційно маткові |А | | | | |кровотечі | | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Аденоміоз |А | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Лейоміома: матка до 12 |А | | | | |тижнів | | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Лейоміома: матка 13-16 | | |В1 |А | |тижнів | | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Лейоміома: матка 17-24 | | |В1 |А | |тижнів | | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Лейоміома: матка > 22-24 | | | |А | |тижнів | | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Ендометріальна гіперплазія|А | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Рецидивуючий поліп |А | | | | |цервікального каналу або | | | | | |ендометрію | | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Супутні психічні розлади |А | | |В1 | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Інтраепітеліальна |А | | | | |неоплазія шийки матки | | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Злоякісні процеси |В2 | |В1 |А | |ендометрію | | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Доброякісна патологія | | |А |В1 | |придатків при добрій її | | | | | |рухомості | | | | | |--------------------------+---------+---------+-----+-----------| |Доброякісна патологія | | |В1 |А | |придатків при вираженому | | | | | |спайковому процесі | | | | | ------------------------------------------------------------------
Примітка. А - метод першого вибору, В1 - перший альтернативний метод; В2 - другий альтернативний метод.
Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки):
1. У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу.
2. Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.
3. Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв'язку з підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.
4. Необхідність термінової гістеректомії в надзвичайних випадках (відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значення при виконанні термінового оперативного втручання).
Відношення пацієнток до об'єму операції визначається частіше не бажанням, а порадою лікаря та тією формою, в якій ця порада представлена.
Об'єм оперативного втручання у відношенні придатків базується на основі принципів:
На користь профілактичної оваріоектомії є наступні аргументи:
Перший - в 1-5% випадків виникає необхідність у повторній операції доброякісних пухлин яєчників.
Другий - функція яєчників після гістеректомії дещо погіршується і вже після двох років у більшості жінок розвивається синдром виснаження яєчників.
Проти профілактичної оваріоектомії свідчать наступні аргументи:
Перше - високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи після видалення яєчників, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, що потребують у більшості випадків тривалого застосування ЗГТ.
Друге - психологічні аспекти, пов'язані з видаленням яєчників.
Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки - як самостійний метод, так і в якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити об'єм інтраопераційної крововтрати.
Переваги емболізації судин:
- менший об'єм крововтрати;
- нижча частота інфекційних ускладнень;
- нижчий рівень летальності;
- скорочення термінів одужання;
- збереження фертильності.
Можливі ускладнення емболізації:
- тромбоемболічні ускладнення;
- запальні процеси;
- некроз субсерозного вузла;
- аменорея.
Алгоритм ведення післяопераційного періоду після
гістеректомії -----------------
| Гістеректомія |
-----------------
----------------------------------------------
------------------ ------------------
| субтотальна | | тотальна |
------------------ ------------------
| | | |
-------------------- -------------------- ------------------- ------------------
| З оваріоектомією | | Без оваріоектомії| |Без оваріоектомії| |З оваріоектомією|
-------------------- -------------------- ------------------- ------------------
| | | |
--------------------- ----------------------- ---------------------
|ЗГТ (комбіновані | | Профілактика СВЯ | |ЗГТ (моноестрогени |
|монофазні | ----------------------- ---------------------
|естроген-гестагенні|
|препарати) |
--------------------- Хірургічна тактика стосовно яєчників та ведення
післяопераційного періоду при гістектомії Старше
До 45 років 46-55 років 55 років-------------------------- --------------------- -------------------------- ---------------------
|Немає патології яєчників| | Патологія яєчників| |Немає патології яєчників| | Патологія яєчників|
-------------------------- --------------------- -------------------------- ---------------------
-------------------------- ---------- ---------- --------------- ---------------
| Без оваріоектомії | |Резекція| |Оваріо- | |Низький ризик| |Високий ризик|
-------------------------- |яєчників| |ектомія | |розвитку СВЯ | |розвитку СВЯ |
---------- ---------- --------------- ---------------
------------ ------------ --------------- -----------------------------
| Високий | | Низький | | Без | | Оваріоектомія |
| ризик | | ризик | |оваріоектомії| -----------------------------
| розвитку | | розвитку | ---------------
| СВЯ | | СВЯ | ---------
------------ ------------ | ЗГТ |
------------ ------------ ------------ --------- ------------ ---------
|Профілак- | | Спостере-| |Профілак- | |Профілак- | | ЗГТ |
|тика СВЯ | | ження | |тика СВЯ | |тика СВЯ | ---------
------------ ------------ ------------ -------------------------------------------------------------------------------- | | Механізм дії | Препарат, доза та режим прийому | |------------------------------------------------------------------| | Антистресові препарати | |------------------------------------------------------------------| |1 |- антистресова дія |1. Ново-пасит по 1 табл. | | |- ноотропний ефект |2-3 раз/добу | | |- покращення |2. Н-ка пустирнику по | | |мікроциркуляції та |30-50 крапель до їжі 3-4 раз/добу | | |обмінних процесів в ЦНС |3. Адаптол по 1 табл. 3 раз/добу | | |з метою нормалізації |4. Гідазепам по 1 табл. 3 раз/добу | | |регуляції в ситемі |5. Н-ка валеріана | | |гіпоталамус-гіпофіз-яєчники| | |------------------------------------------------------------------| | Вітаміни, антиоксиданти | |------------------------------------------------------------------| |2 |- антиоксидантна дія |1. Віт. В1 по 1,0 в/м'язово | | |- нормалізація |2. Віт. В2 по 1,0 в/м'язово | | |взаємовідносин в системі |3. Віт. В3 по 1,0 в/м'язово | | |гіпоталамус-гіпофіз-яєчники|4. Віт. С по 500 мг/добу с 1-го по | | |- участь в синтезі |25-й день менструального циклу | | |стероїдних гормонів |5. Віт. Е по 200 мг/добу з 14-го | | |- адаптогенна дія |по 25-й день менструального циклу | | | |6. Віт. А 150000-200000 МО/добу з | | | |5-го по 25-й день менструального | | | |циклу | | | |7. Фолієва кислота | | | |8. Полівітаміни | |------------------------------------------------------------------| | Венотоніки | |------------------------------------------------------------------| |3 |- покращення |1. Гінкор форт по 1 капс | | |мікроциркуляції; |2-4 раз/добу | | |- підвищення венозного |2. Ескузан 1 табл. 3 раз/добу | | |тонусу; | | | |- покращення функціонування| | | |дренажної системи; | | | |- покращення тканинної | | | |гідратації | | |------------------------------------------------------------------| | Імунокоректори, адаптогени | |------------------------------------------------------------------| |4 |- стимуляція клітинного та |1. Тімалин по 1,0 мл в/м'язово N 10| | |гуморального імунітету; |2. Метилурацил по 500 мг 3 раз/добу| | |- підвищення неспецифічної |3. Препарати системної | | |резистентності організму; |ензимотерапії | | |- підвищення адаптаційних |4. Ербісол 1 амп. внутрішньом'язово| | |можливостей організму; |N 10 щоденно | | |- протизапальна дія; | | | |- зниження продукції | | | |факторів росту | | |------------------------------------------------------------------| | Гестагени (при супутній гіперплазії ендометрію) | |------------------------------------------------------------------| |5 |- секреторна трансформація |1. Дідрогестерон по 20-30 мг/добу | | |ендометрію з метою |з 5-го по 25-й день менструального | | |ліквідації |цикла або в неперервному режимі | | |"ендометріального" |протягом 3-6 міс. | | |компоненту локальної |2. Норетістерон по 10 мг/добу у | | |гормонемії; |тому ж режимі | | |- пригнічення експресії |3. Лінестренол по 10 мг/добу у | | |естрогенних рецепторів; |тому ж режимі | | |- зниження чутливості |4. 17-ОПК 12,5% по 2 мл 1-2 рази | | |тканин пухлини до |на тиждень протягом 3-6 міс. | | |естрогенів; | | | |- блокування росту на | | | |рівні нодозного проліферата| | |------------------------------------------------------------------|
| Антигонадотропні препарати | |------------------------------------------------------------------| |6 |- пригнічення продукції |1. Даназол по 400 мг/добу 3-6 міс. | | |ФСГ та ЛГ; | | | |- зниження стероїдогенезу | | | |в яєчниках; | | | |- атрофія ендометрію | | |------------------------------------------------------------------| | Аналоги Гн-РГ | |------------------------------------------------------------------| |7 |- пригнічення функції |1. Гозерелін по 3,6 мг підшкірно | | |гіпофізу (медикаментозна |1 раз в 28 днів N 3-6 | | |менопауза); |2. Тріпторелін по 3,75 мг | | |- зниження стероїдогенезу |внутрим'язово 1 раз в 28 днів N 3-6| | |в яєчниках; | | | |- атрофія ендометрію; | | | |- зниження синтезу | | | |факторів росту; | | | |- зменшення захвату | | | |тимідина міоцитами; | | | |- блокада сприйняття до | | | |естрогенів та гестагенів; | | | |- зменшення клітинної | | | |проліферації | | |------------------------------------------------------------------| | ВМС, що виділяють гестагени | |------------------------------------------------------------------| |8 |- секреторна трансформація |1. ВМС з левоноргестрелом, що | | |ендометрію з метою |вивільнює 20 мг левоноргестрелу на | | |ліквідації |добу | | |"ендометріального" | | | |компоненту локальної | | | |гормонемії; | | | |- пригнічення експресії | | | |естрогених рецепторів; | | | |- зниження чутливості | | | |тканин пухлини до | | | |естрогенів; | | | |- блокування росту на | | | |рівні нодозного | | | |проліферата; | | | |- максимальна локальна | | | |дія при мінімальних | | | |системних ефектах | | --------------------------------------------------------------------
Діагностика та лікування дисфункційних маткових
кровотеч у жінок репродуктивного та
перименопаузального віку
Дисфункційна маткова кровотеча (ДМК) - це аномальна (надмірна, часта або пролонгована) кровотеча із матки, не пов'язана з органічною патологією органів малого тазу, із системними захворюваннями, або з ускладненнями вагітності.
Визначення основних понять, що використовуються в рекомендаціях по діагностиці та лікуванню дисфункційних маткових кровотеч:
Менструація - це маткова кровотеча, що виникає при відторгненні функціонального шару ендометрію внаслідок зниження рівня естрогенів та прогестерону в кінці нормального менструального циклу (L.A.Salamonsen, 1997).
Нормальна менструальна крововтрата - крововтрата, що не перевищує 80 мл за період місячних (крововтрата понад 80 мл може призводити до зниження рівня гемоглобіну та виникнення інших ознак залізо-дефіцитного стану).
Гіперполіменорея (меноррагія) - це порушення менструальної функції, яке проявляється надмірними менструальними крововтратами, що перевищують 80 мл за одну менструацію при збереженні регулярності менструального циклу.
Гостра меноррагія - маткова кровотеча, яка виникає раптово; найчастіше пов'язана з травмами, розладами коагуляції, з ускладненнями вагітності в ранніх термінах.
Хронічна меноррагія - щомісячна маткова кровотеча, яка спостерігається протягом тривалого періоду (роки).
Рефрактерна меноррагія - це меноррагія, яка не піддається медикаментозним методам лікування (M.C.P.Rees, 1999).
Метроррагія - надмірні тривалі кровотечі при нерегулярних інтервалах між місячними.
При відсутності регулярності циклу оцінка кровотечі проводиться з використанням наступної термінології ВООЗ:
Епізод кровотеч - один або більше послідовних днів кровотеч, обмежених не менш як одним днем вільного від кровотеч періоду.
Вільний від кровотеч інтервал - це один або більше послідовних днів без кровотеч чи кровомазання, обмежених не менш як одним днем кровотеч.
Сегмент кровотеч - це епізод кровотеч та наступний за ним вільний від кровотеч інтервал разом.
Класифікація дисфункційних маткових кровотеч
Класифікація за МКХ-10
N92 - надмірні, часті та нерегулярні менструації
N92.0 - надмірні та часті менструації з регулярним циклом;
Періодичні надмірні менструації без додаткових вказівок, що означає також "не установлені" або "не уточнені" (БДВ).
Меноррагія БДВ
Поліменорея
N92.1 - надмірні та часті менструації з нерегулярним циклом
Нерегулярні кровотечі в міжменструальному періоді
Нерегулярні, вкорочені інтервали між менструальними кровотечами
Менометроррагія
Метроррагія
N92.3 Овуляційна кровотеча
Регулярна міжменструальна кровотеча
N92.4 Надмірна кровотеча в перименопаузальний період
Меноррагія або метроррагія:
- клімактерична
- менопаузна
- передклімактерична
- передменопаузна
N92.5 - Інша уточнена нерегулярна менструація
N92.6 - Нерегулярна менструація, неуточнена
Нерегулярні:
- кровотеча БДВ
- менструальні цикли БДВ
Клініко-патогенетична класифікація маткових кровотеч
(I.S.Fraser, G.J.Arachchi, 1999)
Овуляторні кровотечі - кровотечі при овуляторному менструальному циклі, які виникають в результаті порушень на рівні ендометріальних факторів регуляції (порушення метаболізму простагландинів, розлади місцевих систем коагуляції та фібрінолізу, порушення активності цитокінів, матричних металопротеїназ, тощо).
Ановуляторні кровотечі - це кровотечі при ановуляторному менструальному циклі, які виникають в результаті порушень в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій регуляції.
Ановуляторні кровотечі підрозділяються (Cordon, Sperov, 1994) на:
естрогенні кровотечі прориву;
естрогенні кровотечі відміни;
прогестинові кровотечі прориву;
прогестинові кровотечі відміни.
Морфофункціональна класифікація (Ю.А.Гуркин, 1994)
Ановуляторні кровотечі:
короткочасна персистенція фолікула;
тривала персистенція фолікула;
атрезія недозрілого (одного або декількох) фолікулів.
Овуляторні кровотечі:
недостатність жовтого тіла;
персистенція жовтого тіла.
Клініка ДМК
Особливості клінічного перебігу і дані анамнезу дозволяють вже на етапі первинного обстеження припустити той чи інший варіант ДМК.
Ановуляторні кровотечі
Естрогенні кровотечі прориву. Найчастіше розвиваються на тлі абсолютної або відносної гіперестрогенії при персистенції фолікула і клінічно проявляються затримкою місячних, утворенням кісти яєчника та профузною кровотечею після затримки, що описано R.Shreder (1915) як геморагічна метропатія Шредера).
Постійні низькі дози естрогенів, характерні для атрезії недозрілих фолікулів, викликають тривалі кровомазання, як правило, без масивних крововтрат.
Естрогенні кровотечі відміни (як правило, ятрогенні): виникають після білатеральної оваріоектомії або відміни прийому екзогенних естрогенів (гормональних препаратів).
Гестагенні кровотечі прориву: виникають на тлі аномально високого співвідношення прогестерон/естроген, наприклад, при прийомі пролонгованих гестагенних препаратів або низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів і можуть проявлятись як у вигляді кровомазання, так і масивними кровотечами.
Гестагенні кровотечі відміни: виникають в результаті відміни гестагенного впливу, якщо в ендометрії відбулись проліферативні зміни під дією екзогенних чи ендогенних естрогенів, наприклад, позитивна проба з прогестероном.
Овуляторні кровотечі
Клінічно характеризуються надмірною менструальною крововтратою без порушення регулярності циклу.
Клімактеричні кровотечі (кровотечі в перименопаузі)
За патогенетичним варіантом найчастіше ановуляторні естрогені кровотечі прориву, що розвиваються в результаті відносної гіперестрогенії на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії і виникають, як правило, після затримки місячних.
Рідше мають місце кровотечі без порушень регулярності менструального циклу (овуляторні кровотечі), що розвиваються в результаті недостатності лютеїнової фази і вторинного формування дисбалансу локальних ендометріальних факторів на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії.
При обох клінічних варіантах морфологічним субстратом кровотечі в ендометрії як правило є гіперпластичний процес.
Діагностика ДМК
------------- -------------------------------------------------
|I етап | - |Етап підтвердження наявності кровотечі на |
| | |основі оцінки істинності скарг на менорагію |
------------- -------------------------------------------------
|
V
------------- -------------------------------------------------
|II етап | - |Етап диференційно-діагностичного пошуку і |
| | |і власне встановлення діагнозу ДМК |
------------- -------------------------------------------------
|
V
------------- -------------------------------------------------
|III етап | - |Етап встановлення клініко-патогенетичного |
| | |варіанту ДМК |
------------- -------------------------------------------------
Малюнок 1. Етапи діагностики дисфункційних маткових кровотеч.
Деталізація дій на етапах діагностики ДМК
I етап. Оцінка істинності скарг на менорагію
В динаміці проводиться аналіз крові з визначенням гемоглобіну, гематогриту, кількості еритороцитів. При необхідності визначається вміст заліза в сироватці крові.
З метою об'єктивізації скарг застосовується також візуальна оцінка кровотечі, запропонована Янсенем. Жінкам пропонують заповнити спеціальну візуальну таблицю з підрахунком кількості використаних прокладок та тампонів у різні дні менструації. Загальна кількість балів обчислюється згідно ступеня промокання санітарного матеріалу, а саме: 1; 5 та 20 балів - для прокладок та 1; 5 і 10 балів - для тампонів. Кількість балів 185 та вище є показником менорагії.
Малюнок 2. Візуальна схема оцінки істинності скарг на менорагію (Thompson J.R., 2001) (не наводиться).
II етап
Завдання II етапу діагностики - виключити системні захворювання та органічну патологію, що може спричинити кровотечу (див. алгоритм диференціально-діагностичного пошуку при маткових кровотечах на мал. З та схему обстеження пацієнток з меноррагією на мал. 4).
III етап
Для встановлення клініко-патогенетичного варіанту необхідне детальне обстеження пацієнток з визначенням функціонального стану різних органів та систем і гормонального гомеостазу (див. схему обстеження пацієнток з меноррагією на рис. 4 та коментарі).
-----------------------------
| Маткова кровотеча |
-----------------------------
-----------------------------------------------
V V
---------------- --------------------
-----------| Гостра |----- | Хронічна |
| ---------------- | --------------------
V | | V ----------------------------------------------
-------------- | | ------------------- V V V
| Травма | | | |Рак шийки матки | ------------------- ------------------ -----------------
-------------- | | |або ендометрію | |Патологія органів| | Системні | | ДМК |
| -------------- | | ------------------- |малого тазу | | захворювання | -----------------
| |Ускладнення |<--| | ------------------- ------------------ V V
| | вагітності | | | ------------------- | | ------------ --------------
| -------------- | -->| Народжуючийся | V V |Овуляторні| |Ановуляторні|
| -------------- | |субмукозний вузол| ------------------- ------------------ ------------ --------------
| |Порушення |<--- ------------------- |Лейоміома | |Коагулопатія |
| |коагуляції | |Аденоміоз | |Гіпотіреоз |
| -------------- ------------------- |Поліп ендометрію | |СКВ |
| | Ановуляторні | |Рак ендометрію | |Хронічні |
---> | ДМК | |ВМС | |захворювння |
------------------- |Рідкі причини | |печінки |
------------------- |Хронічна серцева|
|недостатність |
------------------
Малюнок 3. Алгоритм диференційно-діагностичного пошуку при маткових кровотечах (по I.S.Fraser, G.J.Arachchi, 1999 з змінами та доповненнями).
-----------------------------------------------------
| Оцінка істиності скарг меноррагії |
-----------------------------------------------------
|
V
---------------
| Анамнез |
---------------
V
------------------------------------- -----------------------
| Огляд та гінекологічне обстеження |------->| Повний аналіз крові |
------------------------------------- -----------------------
| V
-------------------- | ----------------------
| Гостра менорагія |<----------------------------- | Хронічна менорагія |
-------------------- ----------------------
V V
----------------------------------- -------------------------
| Лікувально-діагностичне | | Трансванінальне УЗД |
| вишкрібання | -------------------------
----------------------------------- V
V | ---------------------------
---------------------- | | Виключення запального |
|Виключення патології| | | процесу геніталів |
|малого тазу: | | | (бактеріоскопія, УЗД) |
|трансвагінальне УЗД,| | ---------------------------
|гістероскопія і др. | | V
|(за показами) | | ---------------------------------------
---------------------- | | Лікувально-діагностичне вишкрібання |
V | ---------------------------------------
---------------------- V
|Підтвердження | -----------------------------------------------
|діагнозу ДМК | | Виключення системного захворювання: |
---------------------- | коагулограма, оцінка стану щитовидної |
| | залози, маркери аутоімунного процесу, |
| | печінкові проби і др. |
| -----------------------------------------------
| V
| ------------------------------------------------------
| | Поглиблене обстеження для виключення патології |
| | малого тазу (гістероскопія, гістеросонографія, |
| | інколи МРТ) |
| ------------------------------------------------------
V
--------------------------------------------------------------
| Встановлення клініко-патогенетичного варіанту ДМК (оцінка |
| результатів гістологічного дослідження, визначення |
| гормонального статусу, проведення тестів на овуляцію) |
--------------------------------------------------------------
V V
------------------ --------------
| ановуляторні | | овуляторні |
------------------ --------------
Малюнок 4. Схема обстеження пацієнток з меноррагією.
----------------------------
| Меноррагія (метроррагія) |
----------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| | | V
V V V --------------------
------------------------------------ -------------------- ------------------- |Ятрогенна причина |
|Системної та органічної патології | |Системна патологія| |Патологія органів| --------------------
|органів малого тазу не виявлено | -------------------- | малого тазу | V V
------------------------------------ | | ------------------- ---------- ----------------
V V | | | | ВМК | |Антикоагулянти|
----------------- ----------------- | | | ---------- ----------------
| Ановуляторний | | Овуляторний | | | | V |
| цикл | | цикл | | V | ------------------------ |
----------------- ----------------- V --------------- | |Мефенамінова кислота | |
| | ---------------- |Інши системні| | |Амінокапронова кислота| |
| | | Коагулопатія | |захворювання | | ------------------------ |
| | ---------------- --------------- | V V
V V V | | ----------------- ----------------
----------------- ----------------- V | | Видалення ВМК | |Зміни до |
|Амінокапронова | | Мефенамінова | --------------- | ----------------- |антикоагулянта|
| кислота | | кислота | | Лікування | | ----------------
| Мефенамінова | |Амінокапронова |<---| основного | -------------------------------------------------
| кислота | | кислота | | системного | V V V V
| ОК | | Прогестагени | |захворювання | -------------------- -------------- ----------- ----------
| Гестагени | | ЛНГ-ВМС | --------------- |Гіперплазія або | |Ендометріоз,| |Лейоміома| |Запальні|
| ЛНГ-ВМС | | ОК | |поліпоз ендометрія| | аденоміоз | ----------- |процеси |
| Агоністи ГнРГ | | Агоністи ГнРГ | -------------------- -------------- | |тазових |
----------------- ----------------- | | | |органів |
----------------------------------------- ----------
| Лікувально-діагностичне вишкрібання | |
----------------------------------------- |
V V V V
-------------------- ---------------- ---------------
| Гестагени | | ОК | |Протизапальна|
| ОК | | Агоністи ГнРГ|<--| терапія |
| ЛНГ-ВМС | | ЛНГ-ВМС | ---------------
| Агоністи ГнРГ | ----------------
-------------------- |
| |
V V
-------------------------------------------------------------
|Гістероскопія та абляція ендометрію (в разі неефективності)|
-------------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------
| Гістеректомія |
-------------------------------
Мал. 5. Алгоритм етіопатогенетичного лікування мено-метроррагії (G.Khastgir, J.Studd, 1999 з доповненнями).
Примітка: групи препаратів в схемі представлені в порядку послідовності їх застосування, на II етапі терапії (протирецидивне лікування).
Коментарі до схеми обстеження пацієнток з мено-меноррагією
1. Детальний збір анамнезу на етапі первинного обстеження (див. Схема збору анамнезу) - одна з основних передумов первинної діагностики, що зводить до мінімуму необхідність застосування консервативних та інвазивних методів (С).
2. Тести функціональної діагностики - контроль базальної температури, гормональна кольпоцитологія, симптоми естрогенної насиченості (симптоми "вічка", "папоротника") - допомагають визначити гормональний гомеостаз пацієнтки, особливо при відсутності можливостей визначення вмісту гормонів в біологічних рідинах (в сироватці крові) (В).
3. УЗД, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрію - це найнадійніші методи оцінки стану порожнини матки (Д). Чутливість УЗД у визначенні внутрішньоматкової патології становить 54%, а чутливість гістероскопії - 79% (S.Sheth, G.Allahbadia, 1999).
4. Діагностичне вишкрібання є обов'язковим для всіх пацієнток пери- та постменопаузального віку, а також для молодих пацієнток при наявності УЗ-ознак патології ендометрію та факторів ризику розвитку у них гіперпроліферативних процесів ендометрію (В).
5. Гістеросонографія - УЗД тазових органів при заповненні порожнини матки фізіологічним розчином дозволяє виявити субмукозні вузли, поліпи, та інші патологчні утворення ендометрію, які можуть бути не виявлені при діагностичному вишкрібанні (W.J.Walker, 1999) (В).
6. Гістероскопія - на сучасному рівні медицини є найбільш точним і безпечним методом дослідження порожнини матки (С).
7. Гормональне обстеження (визначення вмісту ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону в сироватці крові, особливо при проведенні їх в динаміці) допомагає оцінити гормональний статус (В).
8. МРТ, комп'ютерна томографія, лапароскопія, гістеросальпінгографія, ангіографія - всі ці обстеження потребують багато затрат і дуже рідко дають додаткову інформацію після застосування більш простих та менш коштовних методів діагностики (В).
9. Тест на вагітність (визначення хоріонічного гонадотропіну) є важливим для виключення позаматкової вагітності, трофобластичної хвороби, ускладеної маткової вагітності (В).
Схема збору анамнезу у пацієнтки з мено-метрорагією
1. Соматичний анамнез: історії тривалих кровотеч після травм, системні захворювання, гіпертензія, захворювання печінки, гіпотиреоз та ін;
2. Менструальний анамнез: вік менархе, характер менархе, причини та термін змін менструального циклу тощо;
3. Гінекологічний анамнез: сексуальна активність, наявність симптомів вагітності, наявність тазового болю, перенесені гінекологічні захворювання (запальні процеси, ендометріоз тощо). Вид контрацепції, особливо використання оральних контрацептивів, ВМС.
4. Перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичні вишкрібання порожнини матки та ін.
5. Прийом медикаментів, які могли б викликати меноррагію (естрогенів, прогестагенів, антикоагулянтів, пропранололу, фенотіазінів, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів, кортикостероїдів, дігоксину) термін, тривалість, дози та шляхи їх застосування.
Лікування
Лікування мено-метрорагій повинно бути етапним та комплексним.
Етапи терапії ДМК
I етап. Гемостаз.
II етап. Профілактика рецидиву.
I етап
Хірургічний гемостаз (вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу) - є найбільш ефективним не лише лікувальним, а й діагностичним методом. Діагностичне вишкрібання вважається головним методом зупинки кровотечі у жінок репродуктивного та клімактеричного періоду, з огляду на зростання частоти раку ендометрію у загальній популяції (J.Gordon, L.Speroff, 1999) (В).
Гормональний гемостаз можна проводити лише молодим пацієнткам, що не народжували та не відносяться до груп ризику по розвитку гіперпроліферативних процесів ендометрію; або, якщо діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін в ендометрії.
Найпоширенішим та найефективнішим методом гормонального гемостазу є гемостаз з використанням монофазних комбінованих оральних контрацептивів (КОК).
З цією метою застосовують препарати, які містять 0,03-0,05 мг етінілестрадіолу та гестагени групи 19-норстероїдів, що мають виражену супресивну дію на ендометрій:
- етінілестрадіол (0,03 мг) - левоноргестрел (0,15 мг),
- етінілестрадіол (0,03 мг) - дезогестрел (0,15 мг),
- етінілестрадіол (0,03 мг) - дієногест (2,0 мг),
- етінілестрадіол (0,03 мг) - гестоден (0,75 мг),
- етінілестрадіол (0,05 мг) - норетистерон (1,0 мг),
- етінілестрадіол (0,05 мг) - левоноргестрел (0,25 мг).
Препарати призначають у дозі 3-6 табл. на добу, поступово знижуючи дозу на 1 табл. кожні 1-3 дні після досягнення гемостазу, в подальшому прийом продовжують по 1 табл. (загальний термін прийому складає 21 день).
Гестагений гемостаз. Його застосування патогенетично обгрунтовано при ановуляторних гиперестрогених кровотечах прориву. При цьому слід зазначити, що такий гемостаз досягається повільніше, ніж при призначенні КОК, і може бути рекомендований лише пацієнткам, що не мають вираженої анемії.
З метою гестагеного гемостазу застосовують таблетки дідрогестерона (10,0 мг), норетістерона (5,0 мг), лінестренола (10,0 мг). Препарати призначають по 3-5 таблеток на добу до досягнення гемостазу з подальшим зменшенням дози на 1 таблетку кожні 2-3 дні. Загальний термін застосування згаданих гестагенів (по 2 таблетки на добу) не менше 10 днів з подальшим формуванням наступного менструального циклу після менструальноподібної кровотечі на відміну гестагенів.
Симптоматична (негормональна), гемостатична терапія - доведена ефективність застосування інгібіторів фібрінолізу - амінокапронова кислота та її похідні (В). Амінокапронова кислота призначається внутрішньовенно крапельно 100 мл 5% розчину або перорально по 30 мл 3-5 разів на добу.
II етап
Загальні принципи протирецидивного лікування ДМК
1. Проведення загальнозміцнюючих заходів - регуляція режиму праці, харчування та відпочинку з уникненням стресових ситуацій та негативних емоцій.
2. Лікування анемії (препарати заліза, полівітамінні та мінеральні засоби, замінники та препарати крові).
3. Інгібітори синтезу простагландинів (мефенамінова кислота 0,5 г 3 рази на добу, німесулід 100 мг 2 рази на добу) в перші 1-2 дні місячних.
4. Антифібрінолітики в перші 1-2 дні місячних (амінокапронова кислота та її похідні).
5. Вітамінотерапія: токоферолу ацетат протягом 2 місяців, фолієва кислота 1 таблетка на день з 5-го дня циклу протягом 10 днів, аскорбінова кислота по 1,0 г на добу з 16-го дня циклу протягом 10 днів, а також полівітамінні та мінеральні препарати, що містять залізо та цинк.
6. Препарати, що стабілізують ЦНС (настоянка валеріани, новопасит, тощо).
7. Препарати негормональної дії рекомендуються як при овуляторних, так і при ановуляторних кровотечах.
Гормональна терапія призначається диференційовано залежно від патогенетичного варіанту ДМК:
При овуляторних кровотечах препарати першого вибору:
1) гестагени в лютеїнову фазу менструального циклу (з 15-го по 25-й день):
- дідрогестерон у дозі 10-20 мг на добу,
- норетістерон у дозі 5-10 мг на добу,
- лінестренол 10-20 мг на добу,
- мікронізований прогестерон 200 мг на добу.
Період лікування гестагенами становить 3-6 місяців.
2) ВМС з левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ).
Гормональна терапія при ановуляторних кровотечах.
Препарати першого вибору:
1) монофазні естроген-гестагенні препарати у циклічному режимі:
- етінілестрадіол (0,03 мг) - левоноргестрел (0,15 мг);
- етінілестрадіол (0,03 мг) - дезогестрел (0,15 мг);
- етінілестрадіол (0,03 мг) - дієногест (2,0 мг);
- етінілестрадіол (0,03 мг) - гестоден (0,75 мг);
- етінілестрадіол (0,05 мг) - норетистерон (1,0 мг);
- етінілестрадіол (0,05 мг) - левоноргестрел (0,25 мг).
Кількість курсів індивідуальна, однак не менше 3-6 місяців.
2) при наявності гіперпроліферативних процесів ендометрію гестагени призначаються з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців:
- дідрогестерон у дозі 20-30 мг на добу,
- норетістерон у дозі 10-20 мг на добу,
- лінестренол 10-20 мг на добу;
- або ВМС з левоноргестрелом.
Гормональними препаратами другого вибору для лікування як овуляторних, так і ановуляторних ДМК, є агоністи ГнРГ (гозерелін або трипторелін), що призначаються по одній ін'єкції у 28 днів протягом 3-4 місяців.
1. Хірургічні методи лікування меноррагій:
- абляція ендометрію проводиться у випадках неефективності гормонотерапії з застосуванням лазера, або резестоскопа, або петлі, чи шарикового електроду під контролем гістероскопа. Метод застосовується у пацієнток, що не зацікавлені у дітонародженні, або мають протипоказання до хірургічного лікування, або відмовляються від нього.
- гістеректомія - радикальний метод лікування меноррагії. Вона показана пацієнткам, що не відповідають на медикаментозну терапію і є останнім етапом лікування, особливо у пацієнток з рефрактерною меноррагією (В).
Лікування ДМК в перименопаузальному періоді
Основні умови ефективної терапії кровотеч в перименопаузальному віці:
- встановлення морфологічної структури ендометрію;
- виявлення супутньої генітальної патології;
- виявлення ендокринних захворювань і метаболічних порушень та їх корекція.
Тактика лікування залежить від морфологічної структури ендометрію, наявності чи відсутності органічної патології матки або придатків.
При наявності гіперплазії терапія проводиться згідно тактики лікування гіперпластичних процесів ендометрію. При відсутності гіперплазії - принципи та методи аналогічні відповідним у репродуктивному віці.