МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
31.08.2004 N 436

Про затвердження клінічних Протоколів лікування
дітей зі спеціальності "Дитяча нефрологія"

На виконання доручення Президента України від 06.03.03 вих. N 1-1/152 п.а. 2. наказую:

1. Затвердити:

1.1. Протокол лікування дітей з гострим та хронічним гломерулонефритом (додається).

1.2. Протокол лікування дітей з нефротичним синдромом (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів лікування з гострим та хронічним гломерулонефритом і нефротичним синдромом починаючи з 1 вересня 2004 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча нефрологія".

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям раз в три роки переглядати та вносити пропозиції щодо зміни до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча нефрологія".

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Білого В.Я.

Міністр А.В.Підаєв

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
31.08.2004 N 436

Протокол
лікування дітей з гострим та хронічним
гломерулонефритом

Шифр МКХ-10:

- N00 гострий нефритичний синдром

- N01 швидкопрогресуючий нефритичний синдром

- N02 рецидивуюча та стійка гематурія

- N03 хронічний нефритичний синдром

- N06 ізольована протеїнурія

1. Термінологія

Нефрит - первинне захворювання нирок на імунній основі з пошкодженням усього нефрону. При переважному ушкодженні гломерул говорять про гломерулонефрит, тубулоінтерстиційної тканини - про тубулоінтерстиційний нефрит (при абактеріальному характері останнього діагностують інтерстиційний нефрит, виявленні бактеріального агента - пієлонефрит). Загальне ушкодження нефрону (гломерул і тубулоінтерстиція) фігурує в діагнозі як гломерулонефрит із тубулоінтерстиційним компонентом.

Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. На сьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій.

2. Класифікація

Основою робочої клінічної класифікації ГН у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у м. Вінниці класифікація первинного ГН.

------------------------------------------------------------------
|         Форма          |    Активність    |   Стан ниркових    |
|                        |ниркового процесу |      функцій       |
|------------------------+------------------+--------------------|
|Гострий ГН              |1. Період         |- без порушення     |
|- з нефритичним         |   початкових     |  функції нирок     |
|  синдромом             |   проявів        |- з порушенням      |
|- з нефротичним         |2. Період         |  функції нирок     |
|  синдромом             |   зворотного     |- гостра ниркова    |
|- з ізольованим сечовим |   розвитку       |  недостатність     |
|  синдромом             |3. Перехід в      |                    |
|- з нефротичним         |   хронічний ГН   |                    |
|  синдромом,            |                  |                    |
|  гематурією та/чи      |                  |                    |
|  гіпертензією          |                  |                    |
|------------------------+------------------+--------------------|
|Хронічний ГН*           |1. Період         |- без порушення     |
|- нефротична форма      |   загострення    |  функції нирок     |
|- змішана форма         |2. Період         |- з порушенням      |
|- гематурична форма     |   часткової      |  функції нирок     |
|                        |   ремісії        |- хронічна          |
|                        |3. Період повної  |  ниркова           |
|                        |   клініко-       |  недостатність     |
|                        |   лабораторної   |                    |
|                        |   ремісії        |                    |
|------------------------+------------------+--------------------|
|Підгострий              |                  |- з порушенням      |
|(швидкопрогресуючий) ГН |                  |  функції нирок     |
|                        |                  |- хронічна ниркова  |
|                        |                  |  недостатність     |
------------------------------------------------------------------

_______________

* клінічно виправдано виділення при хронічному ГН додаткового варіанта - ізольованого сечового синдрому

Гострий ГН - це гостре пошкодження нирок, що виникає після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання, з інших причин через певний проміжок часу (2-6 тижні) і має, звичай, циклічний перебіг (за міжнародними стандартами гострий ГН - це ГН, що виникає спорадично після стрептококової інфекції, підтвердженої висівом із зіва стрептокока, наявністю в сироватці стрептококових антигенів та антитіл, гіпокомплементемії). Тривалість гострого ГН обмежується 1 роком від початку захворювання, при давності процесу більше 3-х місяців говорять про тенденцію до затяжного перебігу, більше 6-ти місяців - про затяжний перебіг, більше 1 року - про перехід в хронічний ГН (іноді виділяють первинно-хронічний варіант, коли ГН виявляється випадково). Швидкопрогресуючий (злоякісний) ГН характеризується надвисокою активністю захворювання, що супроводжується прогресуючим падінням функції нирок, гіпертензією, анемією, розвитком термінальної уремії в строки до декількох місяців.

Клінічно розрізняють

- ізольований сечовий синдром - сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) без екстраренальних проявів (може відмічатися при гострому ГН чи бути виходом іншого клінічного синдрому при хронічному ГН),

- нефритичний синдром - екстраренальні прояви (набряки та/чи гіпертензія) та сечовий синдром у поєднанні з нормальною чи мінімально зміненою протеїнограмою у вигляді гіпергамаглобулінемії (варіант гострого ГН),

- гематурична форма - сечовий синдром з переважанням гематурії (варіант хронічного ГН, може маскувати хворобу Берже, спадковий нефрит, захворювання тубулоінтерстиційної тканини й судин нирок, дизметаболічні нефропатії, тощо),

- нефротичний синдром (при гострому ГН) чи форма (при хронічному ГН), змішана форма (при хронічному ГН) - висвітлені окремо, в "Протоколах діагностики і лікування нефротичного синдрому".

При швидкопрогресуючому ГН виділяють різні імунопатогенетичні типи:

I. Аутоімуний ГН з антитілами до базальної мембрани (при синдромі Гудпасчера).

II. Імунокомплексний ГН (постстрептококовий, при пурпурі Шенляйн-Геноха, системному червоному вовчаку).

III. ГН з антитілами до цитоплазми нейтрофілів (ANCA) без імунних депозитів (при гранулематозі Вегенера, вузелковому періартеріїті).

Перебіг ГН може бути

- циклічним - проходити всі стадії послідовно (при гострому ГН),

- рецидивуючим - зі спонтанними чи медикаментозно обумовленими ремісіями різної тривалості (рідкорецидивуючий - до 2 рецидивів за 6 місяців від початку терапії, часторецидивуючий - більше 2 рецидивів),

- торпідним - з високою активністю патологічного процесу, що тривало утримується,

- прогресуючим - з розвитком хронічної ниркової недостатності.

Відрізняють

- первинний ГН (самостійні, первинні пошкодження клубочків) та

- ГН, обумовлений великою групою вроджених, спадкових чи набутих захворювань (дифузними захворюваннями сполучної тканини, системними васкулітами, нирковим дизембріогенезом, хворобами обміну речовин, інфекційними захворюваннями, тромбозом ниркових вен, тощо).

Морфологічно ГН може бути представлено

- хворобою мінімальних змін,

- фокально-сегментарним гломерулосклерозом,

- мембранозною нефропатією,

- мезангіопроліферативним ГН,

- мембранозно-проліферативним (мезангіокапілярним) ГН,

- екстракапілярним ГН,

- фібропластичним ГН.

В залежності від реакції на терапію глюкокортикоїдами (ГК), які призначаються при певних умовах, відрізняють

- гормоночутливі варіанти - досягнення клініко-лабораторної ремісії на 2-4 тижні лікування максимальними дозами,

- частково гормоночутливі (пізня гормоночутливість) - досягнення часткової ремісії після 8 тижнів лікування на підтримуючій дозі ГК,

- гормонорезистентні - відсутність ремісії на фоні лікування і після його закінчення,

- гормононегативні - погіршення клініко-лабораторних показників на фоні лікування.

Приклад формування клінічного діагнозу:

гострий гломерулонефрит, нефритичний синдром, період розгорнутих клінічних проявів, з порушенням функції нирок;

хронічний гломерулонефрит, гематурична форма, часткова клініко-лабораторна ремісія, без порушення функції нирок.

Окрім того, в заключному діагнозі уточнюється:

при визначеному етіологічному чинникові захворювання - первинність процесу,

у разі дослідження антитіл до базальної мембрани чи ANCA - їх наявність,

морфологічний діагноз при проведенні морфобіопсії,

у випадку лікування глюкокортикоїдами - чутливість до терапії.

3. Діагностичні критерії

3.1. Клінічні критерії:

- макрогематурія чи гемоглобінурія

- артеріальна гіпертензія

- набряки

3.2. Параклінічні критерії:

- гіпергамаглобулінемія

- екскреція білку > 0,2-1,0 г/доба

3.3. Основні можливі клінічні прояви

- початок - поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших ознак - причинний фактор (інфекція, сенсибілізація, вакцинація, введення білкових препаратів, переохолодження, стрес, тощо)

- симптоми інтоксикації

- олігурія

- абдомінальний синдром

- біль в попереку

- інтестінальний синдром

- гіпертермія

- порушення сечопуску

- артралгії

- висипка

3.4. Можливі лабораторні ознаки

- аналіз крові

- клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз зрушення лейкоцитарної формули вліво)

- біохімічний (диспротеїнемія, гіперкоагуляція, азотемія)

- імунологічний (зменшення С3-фракції комплемента, зростання Ig G, М, кріоглобулінемія, виявлення антистрептококових антитіл, позитивний стрептозімний тест)

- аналіз сечі

- еритроцитурія (макрогематурія, мікрогематурія; значна - > 100 еритроцитів в полі зору, помірна - 25-100 еритроцитів в полі зору, незначна - < 15-20 еритроцитів в полі зору),

гемоглобінурія

- абактеріальна лейкоцитурія

- зміна питомої ваги (гіперстенурія при значній протеїнурії чи макрогематурії, гіпостенурія при порушенні функції нирок)

- циліндрурія

Стандарти параклінічних досліджень

- Лабораторні дослідження

А. Обов'язкові:

аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів

аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню холестерину, креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

визначення добової екскреції білку

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, М, А, комплементу (С3-фракція), циркулюючих імунних комплексів (по можливості).

Б. Уточнюючі (за потребою):

------------------------------------------------------------------
|Період     |Період     |Період     |При        |    Примітки    |
|розгорнутих|зворотного |ремісії    |інтер-     |                |
|клінічних  |розвитку   |           |курентних  |                |
|проявів    |симптомів  |           |захворюванн|                |
|           |           |           |ях         |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули,     |
|тромбоцитів                                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |1 раз на   |1 раз на   |одноразово |*частіше при    |
|7-10 днів* |2-3 тижні* |3-6        |           |пригніченні     |
|           |           |місяців*   |           |гемопоезу,      |
|           |           |           |           |імуносупресивній|
|           |           |           |           |терапії         |
|----------------------------------------------------------------|
|Гематокріт                                                      |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |           |           |           |*при діуретичній|
|3 дні чи   |           |           |           |терапії         |
|частіше*   |           |           |           |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Час згортання                                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |           |           |           |*при            |
|3 дні чи   |           |           |           |тромбоемболічних|
|частіше*   |           |           |           |ускладненнях,   |
|           |           |           |           |кровотечі,      |
|           |           |           |           |ДВС-синдромі,   |
|           |           |           |           |при терапії     |
|           |           |           |           |антикоагулянтами|
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення загального білку крові, холестерину, протеїнограма   |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |1 раз на   |1 раз на   |одноразово*|*при появі      |
|12-14 днів |2-3 тижні  |3-6 місяців|           |протеїнурії     |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення креатиніну, сечовини крові                           |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |1 раз на   |1 раз на   |           |*частіше при    |
|2-3 тижні* |1-2 місяця*|3-6        |           |азотемії        |
|           |           |місяців*   |           |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)             |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |1 раз на   |           |           |*частіше при    |
|2-3 тижні* |1-2 місяця*|           |           |форсованому     |
|           |           |           |           |діурезі,        |
|           |           |           |           |азотемії        |
|----------------------------------------------------------------|
|Печінкові проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції)            |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |1 раз на   |1 раз на   |           |*частіше при при|
|місяць*    |2-3 місяця*|3-6        |           |гепатиті,       |
|           |           |місяців*   |           |HbsAg-емії      |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення рівню глюкози крові                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |одноразово |1 раз на   |одноразово |                |
|           |           |3-6 місяців|           |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Коагулограма                                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |           |           |           |*при            |
|2 тижні*   |           |           |           |тромбоемболічних|
|           |           |           |           |ускладненнях,   |
|           |           |           |           |кровотечі,      |
|           |           |           |           |ДВС-синдромі,   |
|           |           |           |           |при терапії     |
|           |           |           |           |антикоагулянтами|
|----------------------------------------------------------------|
|Імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, М, А,  |
|комплементу (С3-фракція), ЦІК                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |одноразово |           |           |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення групи крові та резус-фактору                         |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |           |           |           |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Швидкість клубочкової фільтрації (за кліренсом ендогенного      |
|креатиніну)                                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |одноразово |1 раз      |*          |*за необхідності|
|           |           |на 6-12    |           |                |
|           |           |місяців    |           |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення діурезу                                              |
|----------------------------------------------------------------|
|щоденно    |*          |*          |*          |*при появі чи   |
|           |           |           |           |збільшенні      |
|           |           |           |           |набряків        |
|----------------------------------------------------------------|
|Загальний аналіз сечі                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на 3 |1 раз на   |1 раз на   |1 раз на   |                |
|дні        |6-7 днів   |місяць     |тиждень    |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення добової протеїнурії                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |1 раз на   |*          |*          |*при появі білку|
|6-7 днів   |2 тижні    |           |           |в загальному    |
|           |           |           |           |аналізі сечі    |
|----------------------------------------------------------------|
|Аналіз сечі за Нечипоренком                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |1 раз на   |*          |*          |*при появі      |
|6-7 днів   |2 тижні    |           |           |гематурії та/чи |
|           |           |           |           |лейкоцитурії    |
|----------------------------------------------------------------|
|Ортостатична проба                                              |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |*          |*          |*          |*за необхідності|
|----------------------------------------------------------------|
|Аналіз сечі за Зимницьким                                       |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на   |1 раз на   |1 раз на   |           |                |
|місяць     |3 місяці   |3-6 місяців|           |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Аналіз сечі на цукор                                            |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |одноразово |1 раз на   |одноразово |                |
|           |           |3-6 місяців|           |                |
|----------------------------------------------------------------|
|Уролейкограма                                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|*          |*          |*          |*          |*при            |
|           |           |           |           |лейкоцитурії    |
|----------------------------------------------------------------|
|Бактеріологічне дослідження сечі                                |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |*          |*          |*          |*при            |
|           |           |           |           |лейкоцитурії,   |
|           |           |           |           |бактеріурії     |
|----------------------------------------------------------------|
|Дослідження транспорту солей                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |*          |*          |*          |*за необхідності|
|----------------------------------------------------------------|
|Аналіз кала на дисбіоз                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|*          |*          |*          |*          |*за необхідності|
------------------------------------------------------------------

В. Допоміжні:

Крові:

визначення антистрептокінази

визначення антитіл до базальної мембрани клубочків та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)

кислотно-лужний стан

визначення рівня лужної фосфатази, амілази

ліпідограма

визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок), білково-осадових проб (тимолова, Вельтмана), ревматоїдного фактору

визначення продуктів деградації фібрину, протамінсульфатний та етаноловий тести

вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатитів

обстеження на TORCH-інфекцію

визначення антитіл у складі Ig G, М до вірусів кору, цитомегалії, герпеса

виявлення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

HLA-типування

визначення інтерферонової активності

визначення рівня лізоцима

визначення рівню бета-2-мікроглобуліна

дослідження транспорту солей

Сечі:

визначення осмоляльності

дослідження транспорту солей

визначення рівню бета-2-мікроглобуліна

визначення рівня лізоцима

Зіва:

мікроскопія букального змиву

мазок на гемолітичний стрептокок

Кала:

копрограма

- Інструментальні дослідження

А. Обов'язкові:

------------------------------------------------------------------
| Вид обстеження |          Стадія ГН            |    Частота    |
|----------------+-------------------------------+---------------|
|Контроль        |період розгорнутих клінічних   |щоденно        |
|артеріального   |проявів та при наявності       |               |
|тиску           |артеріальної гіпертензії в     |               |
|                |подальшому                     |               |
|                |-------------------------------+---------------|
|                |період зворотного розвитку та  |2 рази на      |
|                |ремісії                        |тиждень        |
|                |-------------------------------+---------------|
|                |період ремісії                 |за необхідності|
|----------------+-------------------------------+---------------|
|Контроль ваги   |при набряках                   |щоденно        |
|тіла            |-------------------------------+---------------|
|                |в інших випадках               |1 раз на       |
|                |                               |1-2 місяці     |
|----------------+-------------------------------+---------------|
|Проба Мак-Клюра |при прихованих набряках        |за необхідності|
|----------------+-------------------------------+---------------|
|Дослідження     |період розгорнутих клінічних   |щомісячно      |
|очного дна      |проявів, при лікуванні         |               |
|                |делагілом                      |               |
|                |-------------------------------+---------------|
|                |при наявності ангіоспастиної   |частіше        |
|                |енцефалопатії                  |               |
|                |-------------------------------+---------------|
|                |в подальшому                   |за необхідності|
|----------------+-------------------------------+---------------|
|ЕКГ             |період розгорнутих клінічних   |одноразово     |
|                |проявів                        |               |
|                |-------------------------------+---------------|
|                |в подальшому                   |за необхідності|
|----------------+-------------------------------+---------------|
|УЗД сечової     |період розгорнутих клінічних   |одноразово     |
|системи з       |проявів                        |               |
|імпульсною      |-------------------------------+---------------|
|доплерометрією  |період зворотнього розвитку    |одноразово     |
|                |-------------------------------+---------------|
|                |період ремісії                 |за необхідності|
|----------------+-------------------------------+---------------|
|УЗД органів     |період розгорнутих клінічних   |одноразово     |
|черевної        |проявів                        |               |
|порожнини       |-------------------------------+---------------|
|                |в подальшому                   |за необхідності|
|----------------+-------------------------------+---------------|
|Рентгенологічне |                               |за необхідності|
|дослідження     |                               |               |
|кісток, легень  |                               |               |
|----------------+-------------------------------+---------------|
|Радіонуклідні   |період розгорнутих клінічних   |двічі          |
|дослідження -   |проявів                        |               |
|при             |                               |               |
|можливості      |-------------------------------+---------------|
|(непряма        |в подальшому                   |1 раз на       |
|ренангіографія, |                               |1-2 роки       |
|динамічна та    |                               |               |
|статична        |                               |               |
|реносцин-       |                               |               |
|тіграфія)       |                               |               |
|----------------+-------------------------------+---------------|
|Біопсія нирки   |до призначення програмного     |одноразово     |
|пункційна       |лікування                      |               |
|(бажана)        |-------------------------------+---------------|
|                |після завершення програмного   |одноразово     |
|                |лікування                      |               |
|                |-------------------------------+---------------|
|                |перед зняттям з диспансерного  |одноразово     |
|                |обліку                         |               |
------------------------------------------------------------------

Б. Допоміжні:

добовий моніторинг артеріального тиску

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідностю)

ЕЕГ

ФКГ

ехокардіографія з оцінкою функціонального стану

УЗД кісток

екскреторна урографія - в період ремісії

мікційна цистографія - в період ремісії (за необхідностю)

гепатобілісцинтіграфія

аудіограма

біопсія сіновіальної оболонки - Консультації спеціалістів оторіноларінголога, окуліста, стоматолога, за необхідності - гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гематолога, ендокринолога, уролога, гінеколога, інших.

4. Загальні принципи лікування

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, усунення провокуючих факторів. Підтримуюча терапія проводиться амбулаторно тривало (1-2,5 роки).

Перед призначенням препаратів враховуються

- можливість спонтанної ремісії,

- необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів,

- можливі ускладнення та побічні ефекти лікування. - Основним принципом лікування залишається індивідуальний підхід.

4.1. Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

На першому році від початку захворювання відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах).

4.2. Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) ГН використовуються раціони N 7 по Певзнеру. - Обмеження солі проводиться

- в перші 2 тижні гострого процесу,

- при вираженому набряковому синдромі та/чи гіпертензії

надалі. - Обмеження м'яса проводиться

- в перші тижні гострого процесу,

- при азотемії. - Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в харчуванні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка). - При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею.

В періоді ремісії - стіл N 5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

4.3. Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об'єм рідинного навантаження (випито + в продуктах харчування + довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні + блювота + рідкий стілець + 200-250 мл (чи 250 мл/кв. м поверхні тіла).

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

4.4. Усунення провокуючих ГН факторів

Проводиться з урахуванням попереднього захворювання та наявності вогнищ інфекції.

Антибактеріальна терапія, як правило, призначається на 2-4 тижні (при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше). Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності) в поєднанні з антигістамінними препаратами I-II покоління (за показаннями).

При виявленні TORCH-інфекції призначаються противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія, при документованому специфічному процесі - заходи, відповідно до виявленного чинника (протисифілітичні, протималярійні, протитуберкульозні, тощо).

4.5. Сечогінні препарати

Застосовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків. - При застосуванні сечогінних препаратів слід пам'ятати:

- добір дози і шляху введення проводиться індивідуально в

залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу

- ефект діуретиків зменьшується при низькому онкотичному

тиску чи набряку інтерстицію нирки

- при відсутності ефекту від препарата збільшувати дозу слід

поступово, під контролем діурезу, гематокріту, рівня калію

крові, ЕКГ

- дробне введення має переваги в зв'язку з більш рівномірним

перерозподілом рідини в організмі

- необхідно узгоджувати початок дії та тривалість ефекту від

препарату з режимом дитини (щоб максимум не припадав на сон)

- для молодшої вікової групи характерна значна лабільність

водно-електролітного балансу

- можливість діуретичниого ефекту від глюкокортикоїдів на

7-10 день їх застосування

4.6. Гіпотензивні препарати

Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У випадку загрози еклампсії дом'язово вводять допамін, лазікс, при еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.

Докладніше гіпотензивну терапію викладено у "Протоколі лікування ренальної гіпертензії".

4.7. Відновлення функції нирок

При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо).

При неефективності консервативної терапії та наростанні азотемії - екстракорпоральні методи детоксикації.

4.8. Патогенетичне лікування

До "агресивних" методів, які грубо порушують гомеостатичні процеси і призначаються на етапі вираженої активності патологічного процесу (в першу чергу при НС, швидкопрогресуючому ГН) відносять глюкокортикоїди, цитостатичні і альтернативні препарати, плазмаферез (впливають на імунне запалення) та гепарін (діє на неімунні фактори прогресування). Більш м'яка, "зберігаюча", нефропротекторна дія притамана препаратам, що впливають на неімунні фактори прогресування ГН - делагілу, інгібіторам АПФ, антиагрегантам, антагоністам кальція, АРА, нестероїдним протизапальним препаратам, гіполіпідемічним засобам, мембраностабілізаторам.

4.8.1. Інгібітори АПФ.

На сьогодні являються основним засобом лікування ГН за відсутності НС в зв'язку з вираженою антипротеїнуричною та антисклеротчною дією (при збільшенні дози вдвічі та вище і тривалому - більше 6 місяців - застосуванні під контролем вмісту калію та креатиніну крові).

Призначаються при наявності

- артеріальної гіпертензії,

- сечового синдрому з переважанням протеїнурії в разі

відсутності активності ГН за біохімічними показниками,

- зниження функції нирок.

Ефект посилюється при низькосольовій дієті та одночасному призначенні діуретиків. Найчастіше використовуються еналаприл, лізіноприл, раміприл, в разі підвищення креатиніну - моноприл або моексіприл.

4.8.2. Глюкокортикоїди, цитостатики та альтернативні препарати

Глюкокортикоїди (ГК) застосовуються при

- НС,

- певних морфологічних субстратах ГН без НС,

- швидкопрогресуючому ГН,

- значній активності патологічного процесу в нирках та

прогресуючому перебігу ГН,

- системних захворюваннях.

Програми лікування ГК викладено в "Протоколах діагностики і лікування нефротичного синдрому". При підозрі на швидкопрогресуючий ГН і у окремих хворих з документованою гормонорезистентністю проводиться "пульс"-терапія преднізолоном чи метілпреднізолоном,

Цитостатичні препарати призначаються за тих же умов за програмами, прийнятими для лікування НС. Найчастіше використовуються алкілуючі агенти (хлорбутін, циклофосфан). Азатіопрін, в зв'язку з меншою ефективністю, насьогодні застосовується рідко. З сучасних селективних імунодепресантів призначення такролімуса знаходиться в стадії розробки, циклоспорін А і мофетил мікофенолат (сел-септ) має ефективність при певних морфологічних варіантах НС (докладніше - в "Протоколах лікування нефротичного синдрому"). "Пульс" - терапія циклофосфаном проводиться при

- швидкопрогресуючому ГН (ANCA +),

- гормонорезистентності чи часторецидивуючому ГН у окремих хворих як терапія "другого ряду".

4.8.3. 4 - оксихінолінові препарати.

Делагіл (плаквеніл) застосовується як м'яка антисклеротична, стабілізуюча терапія у разі

- вираженої еритроцитурії (> 30-50 в полі зору) в періоді зворотного розвитку гострого ГН,

- часткової ремісії хронічного ГН при наявності постійної еритроцитурії (> 50 в полі зору),

- вичерпаних можливостях інших режимів лікування при прогресуючому перебігу ГН,

- НС за певних умов (докладніше - в "Протоколах лікування нефротичного синдрому").

4.8.4. АРА.

Мають нефропротекторний ефект і призначаються протягом не менше 6-12 місяців в терапевтичних дозах (з можливим наступним збільшенням дози в 2-3 рази). Найчастіше використовуються АРА II - вальсатран, лазартан, ірбезатран.

4.8.5. Антагоністи кальція (блокатори кальцієвих каналів).

Нефропрототекторний ефект, поряд з гіпотензивним, при тривалому застосуванні (більше 3-6 місяців) має ділтиазем.

4.8.6. Дезагреганти та ангіопротектори.

Для покращення ниркового кровотоку і попередження тромбоутворення використовуються діпірідамол (курантіл), пентоксифіллін, тиклопедін, клопідогрель протягом 1-6 місяців.

4.8.7. Антикоагулянти.

Рекомендуються при

- високому ризику тромбоутворення (НС чи змішаний варіант ГН,

швидкопрогресуючий ГН),

- гострій нирковій недостатності

- затяжному перебігу.

Застосовуються препарати

- прямої дії, що впливають на фактори згортання безпосередньо

в крові (гепарін, тіклопідін (тіклід), гепаріни з низькою

молекулярною вагою),

- непрямої дії, що пригнічують синтез факторів згортання.

4.8.8. Гіполіпідемічна терапія.

Поряд з гіпохолестериновою дієтою, збагаченою поліненасиченими жирними кислотами класу омега-3 (морська риба) і омега-6 (олія), при ГН (в тому числі без гіпер- та дисліпідемії) використовують фібрати, статіни (флювастатін, ловастатін), іонообмінні смоли, пробукол, нікотінову кислоту. Препарати призначаються тривало (6 і більше місяців).

4.8.9. Нестероїдні протизапальні препарати.

Селективні інгібітори ЦОГ-2 призначаються в період розгорнутих клінічних проявів на 2-4 тижні.

4.8.10. Мембраностабілізатори.

Застосовуються як підтримуюча терапія після завершення програмного лікування чи в періоді розгорнутих клінічних проявів ГН при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо). Найчастіше використовуються вітаміни А і Е, дімефосфон, рібоксін, фосфаден, есенціале, ліпостабіл строками по 2 тижні - 2 місяці за загальноприйнятими схемами.

4.8.11. Плазмаферез.

При гормонорезистентних та гормононегативних варіантах НС, швидкопрогресуючому ГН застосовується щоденно 3 дні підряд чи 3 рази через день, в подальшому можливо продовження сеансів 1 раз на тиждень.

4.9. Інші заходи

Корекція дисбіозу (пробіотики, мультипробіотики типу сімбітера).

Ентеросорбція (ентеросгель, інші).

5. Медикаментозне лікування

5.1. Програмне лікування основного захворювання

5.1.1.Гострий ГН з підтвердженною стрептококовою етіологією:

- антибактеріальна терапія 2-4 тижня, при збереженні надалі

титру АСЛ-О > 600 ОД - біцілінотерапія протягом 6 місяців,

- нестероїдні протизапальні препарати 2 тижня,

- симптоматична терапія 4-6 тижнів,

- інгібітори АПФ.

5.1.2. Гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим та нефритичним синдромом:

- терапія, спрямована на провокуючий фактор - 2-4 тижня,

- симптоматична терапія 4-6 тижнів.

- патогенетична терапія

------------------------------------------------------------------
|       Препарат        |     Тривалість    |      Примітки      |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|Нестероїдні            |2 тижня            |доцільно призначати |
|протизапальні препарати|                   |при протеїнурії     |
|                       |                   |> 0,5 г/доба,       |
|                       |                   |обмежено -          |
|                       |                   |при захворюваннях   |
|                       |                   |шлунково-кишкового  |
|                       |                   |тракту, гіпертензії |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|Антикоагулянти прямої  |4-6 тижнів         |при високій         |
|дії, або тиклопедін    |                   |активності процесу  |
|(клопідогрель), чи     |                   |                    |
|антиагреганти          |                   |                    |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|Інгібітори АПФ або     |6-12 місяців       |при сечовому        |
|ділтиазем, чи АРА      |                   |синдромі з наявністю|
|                       |                   |протеїнурії         |
|                       |                   |(< 1 г/доба)        |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|Інгібітори АПФ +       |6-12 місяців       |при сечовому        |
|ділтиазем чи АРА       |                   |синдромі з          |
|                       |                   |переважанням        |
|                       |                   |протеїнурії         |
|                       |                   |( > 1 г/доба)       |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|Делагіл                |12-18 місяців      |при еритроцитурії   |
|                       |                   |            3       |
|                       |                   |> 40-60 х 10 /мл    |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|Глюкокортикоїди        |4 тижні в          |при протеїнурії     |
|                       |терапевтичній дозі |> 1,5 г/доба        |
|                       |(див. "Протоколи   |                    |
|                       |лікування          |                    |
|                       |нефротичного       |                    |
|                       |синдрому") без     |                    |
|                       |переходу на        |                    |
|                       |підтримуючу терапію|                    |
------------------------------------------------------------------

5.1.3. Гострий гломерулонефрит з НС, НС з гематурією та/чи гіпертензією:

Згідно "Протоколів діагностики і лікування нефротичного снндрому".

5.1.4. Хронічний гломерулонефрит, гематурична форма:

5.1.5.

------------------------------------------------------------------
|        Препарат       |     Тривалість    |      Примітки      |
|----------------------------------------------------------------|
|                      Період загострення                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Глюкокортикоїди в      |4-6 тижнів в       |при протеїнурії     |
|поєднані с             |терапевтичній дозі |> 2,0 г/доба        |
|цитостатичними         |та 4-8 тижнів      |та масивній         |
|препаратами            |підтримуючої       |еритроцитурії       |
|                       |терапії            |                    |
|                       |(див. "Протоколи   |                    |
|                       |лікування          |                    |
|                       |нефротичного       |                    |
|                       |синдрому")         |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|                        Період ремісії                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Інгібітори АПФ,        |від 6-12 місяців   |при сечовому        |
|ділтиазем, АРА в       |                   |синдромі з          |
|монотерапії чи         |                   |протеїнурією        |
|комбінації             |                   |> 1 г/доба,         |
|                       |                   |гіпертензії або     |
|                       |                   |зниженні функції    |
|                       |                   |нирок               |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|Протиліпідна терапія   |тривало (при       |при високому індексі|
|                       |можливості         |атерогенності       |
|                       |постійно)          |                    |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|Делагіл                |12-18 місяців      |при еритроцитурії   |
|                       |                   |            3       |
|                       |                   |> 40-60 х 10 /мл    |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|Мембраностабілізатори  |2 тижні - 2 місяці |                    |
------------------------------------------------------------------

5.1.6. Хронічний гломерулонефрит, нефротична та змішана форми:

Згідно "Протоколів діагностики і лікування нефротичного снндрому".

5.1.7. Швидкопрогресуючий ГН:

використовуються протоколи, прийняті для дорослих хворих.

------------------------------------------------------------------
|                  Протокол                 |      Примітки      |
|-------------------------------------------+--------------------|
|4-х компонентна схема (Р. Kincaid-Smith):  |призначається при   |
|преднізолон 1 мг/кг/доба щоденно чи через  |відсутності         |
|день 6 місяців + хлорбутін                 |технічних умов для  |
|0,2-0,25 мг/кг/доба 6 тижнів,              |проведення          |
|потім 0,1-0,125 мг/кг/доба                 |"пульс"-терапії чи в|
|6 місяців + гепарін 150-250 ОД/кг/доба     |ініціальній терапії |
|4-6 тижнів + курантіл                      |                    |
|2-5 мг/кг/доба 1-3 місяців                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|"Пульс"-терапія метілпреднізолоном з       |                    |
|наступним лікуванням преднізолоном та      |                    |
|цитостатиком за протоколами, прийнятими    |                    |
|для НС, при можливості - проведення        |                    |
|плазмаферезу                               |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Синхронна терапія: "пульс"-терапія         |                    |
|метипредом і циклофосфаном на фоні         |                    |
|звичайних доз преднізолону, при можливості |                    |
|- проведення плазмаферезу                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Преднізолон 60 мг/доба до покращення стану |при 1 типі ШПГН     |
|з наступним зниженням протягом 12 тижнів чи|(з антитілами до    |
|"пульс"-терапія метипредом по 1 г/доба     |базальної мембрани),|
|3-5 днів з переходом на звичайні дози ГК + |в разі креатинінемії|
|циклофосфан 2-3 мг/кг/доба протягом 10     |> 0,6 мкмоль/л      |
|тижнів + плазмаферез щоденно N 10-14, при  |імуносупресія       |
|стабілізації процесу - інгібітори АПФ      |малоефективна,      |
|тривало                                    |показано проведення |
|                                           |гемодіалізу         |
|-------------------------------------------+--------------------|
|"Пульс"-терапія метипредом по 1 г/доба     |при 2 типі ШПГН     |
|3-5 днів, потім преднізолон 60 мг/доба до  |(імунокомплексному) |
|покращення стану з наступним зниженням     |                    |
|протягом 12 тижнів + при системному        |                    |
|червоному вовчаку та кріоглобулінемії -    |                    |
|циклофосфан 2-3 мг/кг/доба протягом        |                    |
|10 тижнів чи "пульс"-терапія               |                    |
|в дозі 400-600 мг довенно один раз         |                    |
|на 2-4 тижні + плазмаферез                 |                    |
|при кріоглобулінемії + альфа-інтерферон    |                    |
|при HCV                                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Преднізолон 60 мг/доба до покращення стану,|при 3 типі ШПГН     |
|потім зниження протягом 12 тижнів чи       |(ANCA +)            |
|"пульс"-терапія + циклофосфан              |                    |
|2-3 мг/кг/доба протягом 10 тижнів          |                    |
|з переходом на підтримуючу терапію         |                    |
|циклофосфаном або 400-600 мг               |                    |
|один раз довенно в 2-4 тижні не            |                    |
|менше 3 місяців, потім - 1 раз на          |                    |
|2-3 місяці протягом                        |                    |
|6-18 місяців + плазмаферез                 |                    |
|N 7-10 за 2 тижні при швидкому розвитку    |                    |
|ниркової недостатності                     |                    |
------------------------------------------------------------------

5.1.8. Особливості лікування в залежності від морфологічного типу ГН

А. При відсутності НС:

Застосовуються схеми, викладені в пунктах 5.1.2, 5.1.4 (згідно клінічного варіанту).

При мезангіокапілярному ГН і мембранозній нефропатії на фоні набутих захворювань (дифузних захворюваннях сполучної тканини, системних васкулітах, хворобах обміну речовин) патогенетичне лікування не проводиться, доцільна терапія основної патології. При первинному ГН, представленому прогностично несприятливими морфологічними субстратами (мезангіокапілярний ГН, мембранозна нефропатія) можливо проведення активної тривалої імуносупресивної терапії ГК та алкілуючими агентами за протоколами, прийнятими для НС.

При екстракапілярному ГН показана "пульс" терапія преднізолоном та/чи циклофосфаном.

При фібропластичному ГН чи наявності ознак склерозування - обмежене застосування глюкокортикоїдів, призначення терапевтичних доз цитостатиків на цикловій дачі преднізолону (без попереднього чи паралельного лікування високими дозами ГК), подовження тривалості цитостатичної терапії.

Б. При наявності НС:

лікування згідно протоколу, прийнятому для НС.

При частому рецидуванні чи гормонорезистентності, при ускладненні від терапії алкілуючими агентами, особливо при хворобі мінімальних змін і фокальносегментарному гломерулосклерозі, застосовується циклоспорін А (чи інші селективні імунодепресанти).

"Пульс"-терапію преднізолоном та/чи циклофосфаном рекомендовано проводити при наявності фокальносегментарного гломерулосклерозу, мезангіокапілярному ГН, мембранозній нефропатії.

При вичерпаних можливостях ГК та цитостатичної терапії застосовуються схеми, викладені в пункті 5.1.4.

5.2. Лікування ускладнень основного захворювання

------------------------------------------------------------------
|  Ускладнення   |  Контроль стану |  Основні лікувальні заходи  |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|Гіповолемічний  |Контроль         |Інфузійна терапія            |
|шок             |артеріального    |(реополіглюкін, поліглюкін на|
|                |тиску, пульсу,   |глюкозі, альбумін 10-20% з   |
|                |частоти дихання, |розрахунку 10-15 мл/кг       |
|                |годинного        |швидко, в кінці - струйно    |
|                |діурезу,         |лазікс 3-5 мг/кг), довенно   |
|                |температури тіла,|гідрокортізон чи             |
|                |аналізу крові    |метілпреднізолон 5-7 мг/кг і |
|                |загального,      |більше, корекція             |
|                |тромбоцитів, часу|метаболічного ацидозу        |
|                |згортання,       |(4% розчин бікарбонату       |
|                |гематокріту,     |натрія), свіжозаморожена     |
|                |кислотно-лужного |плазма, антикоагулянти       |
|                |стану,           |                             |
|                |електролітів,    |                             |
|                |сечовини,        |                             |
|                |креатиніну крові,|                             |
|                |коагулограми,    |                             |
|                |ЕКГ, консультація|                             |
|                |реаніматолога    |                             |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|ДВС-синдром     |Контроль         |Лікування відповідно до      |
|                |артеріального    |стадії                       |
|                |тиску, пульсу,   |                             |
|                |аналізу крові    |                             |
|                |загального,      |                             |
|                |тромбоцитів, часу|                             |
|                |згортання,       |                             |
|                |гематокріту,     |                             |
|                |кислотно-лужного |                             |
|                |стану,           |                             |
|                |електролітів,    |                             |
|                |коагулограми,    |                             |
|                |продуктів        |                             |
|                |деградації       |                             |
|                |фібрину,         |                             |
|                |консультація     |                             |
|                |гематолога       |                             |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|Гостра ниркова  |Згідно протоколу |Згідно протоколу лікування   |
|недостатність   |діагностики і    |                             |
|                |лікування        |                             |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|Серцева         |Згідно           |Згідно протоколу лікування   |
|недостатність   |протоколів,      |                             |
|                |прийнятих для    |                             |
|                |діагностики і    |                             |
|                |лікування        |                             |
|                |невідкладних     |                             |
|                |станів,          |                             |
|                |консультація     |                             |
|                |реаніматолога    |                             |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|Тромботичні     |Клінічний нагляд |Водне навантаження, руховий  |
|ускладнення     |аналіз крові     |режим, тромболітики довенно  |
|                |загальний,       |(стрептокіназа, урокіназа),  |
|                |тромбоцити,      |свіжезаморожена плазма,      |
|                |гематокріт,      |антикоагуляти, антиагреганти,|
|                |коагулограма,    |вазоділятатори, місцево -    |
|                |визначення       |гепарінова мазь              |
|                |продуктів        |                             |
|                |деградації       |                             |
|                |фібрину,         |                             |
|                |протамін-        |                             |
|                |сульфатний       |                             |
|                |та етаноловий    |                             |
|                |тести, УЗД,      |                             |
|                |доплерографія,   |                             |
|                |консультація     |                             |
|                |гематолога       |                             |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|Ангіоспастична  |Контроль         |Довенно допамін, у важких    |
|енцефалопатія   |артеріального    |випадках - нітропруссід      |
|(ниркова        |тиску,           |натрію 0,5-0,8 мкг/кг в      |
|еклампсія)      |спостереження    |хвилину, еуфіллін, лазікс,   |
|                |окуліста,        |седуксен 0,3-0,5 мг/кг,      |
|                |консультація     |натрію оксибутірат           |
|                |невролога        |100-150 мг/кг, 25% розчин    |
|                |                 |сульфату магнію,             |
|                |                 |гепарінотерапія, киснетерапія|
------------------------------------------------------------------

5.3. Побічні дії та ускладнення при застосуванні препаратів, що використовуються при програмній терапії, їх корекція.

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (стану рецепторів до ГК, нейроендокрінної регуляції, обміну речовин, тощо), характеру захворювання.

Побічні дії та ускладнення ГК та ЦС терапії викладено в "Протоколах діагностики та лікування нефротичного синдрому".

Побічні дії та ускладнення терапії делагілом

------------------------------------------------------------------
|   Побічний  | Методи діагностики |   Профілактика та корекція  |
|    ефект,   |     та контролю    |                             |
| ускладнення |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Зниження     |Спостереження у     |Лікування у окуліста,        |
|гостроти     |окуліста            |зменшення дози чи відміна    |
|зору,        |                    |препарату                    |
|ретінопатія, |                    |                             |
|катаракта    |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Токсичний    |Аналіз крові        |Дезинтоксикація,             |
|гепатит      |загальний, печінкові|мембраностабілізатори,       |
|             |проби,              |гепатопротектори,            |
|             |білково-осадові     |антиоксиданти, поліпшення    |
|             |проби, визначення   |мікрогемо- та                |
|             |лужної фосфатази,   |лімфоциркуляції, в разі      |
|             |амілази крові,      |необхідності - відміна       |
|             |вірусологічні       |делагілу                     |
|             |дослідження маркерів|                             |
|             |гепатитів,          |                             |
|             |УЗД органів черевної|                             |
|             |порожнини,          |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |гастроентеролога,   |                             |
|             |інфекціоніста       |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Диспепсичні  |Копрограма, аналіз  |Корекція дози препарату,     |
|явища        |кала на дисбіоз,    |детоксикація, антациди,      |
|             |ендоскопія,         |спазмолітики, корекція       |
|             |консультація        |дисбіозу                     |
|             |гастроентеролога    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Зміна кольору|Клінічний огляд     |Має тимчасовий характер      |
|волосся      |                    |                             |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення терапії інгібіторами АПФ

------------------------------------------------------------------
|   Побічний  | Методи діагностики |   Профілактика та корекція  |
|    ефект,   |    та контролю     |                             |
| ускладнення |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Сухий кашлюк |Клінічний огляд     |Призначення препартів заліза,|
|(частіше -   |                    |в разі необхідності - зміна  |
|при          |                    |чи відміна препарату         |
|застосування |                    |                             |
|каптопрілу)  |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Гіпотонія    |Контроль            |Корекція дози препарату      |
|             |артеріального тиску |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Ангіоневротич|Клінічний огляд     |Відміна препарату,           |
|ний набряк   |                    |десенсибілізуюча,            |
|             |                    |детоксикаційна терапія,      |
|             |                    |діуретики                    |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Гіперкаліемія|Клінічний огляд,    |Залужуючі заходи, водне      |
|             |ЕКГ, контроль       |навантаження + лазікс,       |
|             |електролітного стану|довенно інсулін,             |
|             |крові               |кальцій, бікарбонат          |
|             |                    |натрія, в важих випадках -   |
|             |                    |гемодіаліз                   |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Зростання    |Контроль вмісту     |Обережне призначення у хворих|
|вмісту       |креатиніну та       |з ознаками ниркової          |
|азотистих    |сечовини крові      |недостатності, зменшення дози|
|речовин крові|                    |чи заміна препарату,         |
|             |                    |детоксикація                 |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Лейкопенія   |Клінічний аналіз    |Зміна препарату, стимулятори |
|(частіше -   |крові, консультація |лейкопоезу                   |
|при          |гематолога          |                             |
|застосуванні |                    |                             |
|каптоприлу)  |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Диспепсичні  |Копрограма, аналіз  |Корекція дози препарату,     |
|явища        |кала на дисбіоз,    |детоксикація, антациди,      |
|             |ендоскопія,         |спазмолітики, корекція       |
|             |консультація        |дисбіозу                     |
|             |гастроентеролога    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Алергічні    |Клінічний огляд,    |Десенсибілізуюча терапія,    |
|реакції      |консультація        |дезинтоксикація, водне       |
|             |алерголога          |навантаження, зміна чи       |
|             |                    |відміна препарату            |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Токсичний    |Аналіз крові        |Дезинтоксикація,             |
|гепатит      |загальний, печінкові|мембраностабілізатори,       |
|             |проби,              |гепатопротектори,            |
|             |білково-осадові     |антиоксиданти, поліпшення    |
|             |проби, визначення   |мікрогемо- та                |
|             |лужної фосфатази,   |лімфоциркуляції, зміна чи    |
|             |амілази крові,      |відміна препарату            |
|             |вірусологічні       |                             |
|             |дослідження маркерів|                             |
|             |гепатитів, УЗД      |                             |
|             |органів черевної    |                             |
|             |порожнини,          |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |гастроентеролога,   |                             |
|             |інфекціоніста       |                             |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення терапії АРА

------------------------------------------------------------------
|  Побічний   | Методи діагностики |   Профілактика та корекція  |
|   ефект,    |    та контролю     |                             |
| ускладнення |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Гіпотонія    |Контроль            |Корекція дози препарату      |
|             |артеріального тиску |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Урікозурія   |Клінічний аналіз    |Водне навантаження, дієта,   |
|             |сечі, дослідження   |ензімотерапія, фітотерапія,  |
|             |транспорту солей    |в разі необхідності - зміна  |
|             |                    |препарату                    |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Порушення    |Клінічний огляд,    |За протоколами, прийнятими в |
|серцевого    |ЕКГ, контроль       |кардіології                  |
|ритму        |електролітів крові, |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |кардіолога          |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Анемія       |Аналіз крові        |Відміна чи зменшення дози,   |
|             |загальний,          |стимулятори еритропоезу      |
|             |консультація        |                             |
|             |гематолога          |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Тромбо-      |Аналіз крові        |Відміна чи зменшення дози,   |
|цитопенія    |загальний з         |стимулятори тромбопоезу      |
|             |визначенням         |                             |
|             |тромбоцитів,        |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |гематолога          |                             |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення терапії блокаторами кальцієвих каналів

------------------------------------------------------------------
|   Побічний  | Методи діагностики |   Профілактика та корекція  |
|    ефект,   |    та контролю     |                             |
| ускладнення |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Погіршення   |Контроль вмісту     |Обережне призначення у хворих|
|залишкової   |креатиніну та       |з ознаками ниркової          |
|функції нирок|сечовини крові      |недостатності, детоксикація, |
|при хронічній|                    |зменшення дози чи заміна на  |
|нирковій     |                    |препарат                     |
|недостатності|                    |дігідропропиірідінового ряду,|
|             |                    |комбінація з АРА чи          |
|             |                    |інгібіторами АПФ             |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення терапії гіполіпідемічними засобами

------------------------------------------------------------------
|  Побічний   | Методи діагностики |   Профілактика та корекція  |
|   ефект,    |    та контролю     |                             |
| ускладнення |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Судинні      |Клінічний огляд     |Має тимчасовий характер      |
|реакції      |                    |                             |
|(нікотінова  |                    |                             |
|кислота)     |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Диспепсичні  |Копрограма, аналіз  |Корекція дози препарату,     |
|явища        |кала на дисбіоз,    |детоксикація, антациди,      |
|             |ендоскопія,         |спазмолітики, корекція       |
|             |консультація        |дисбіозу                     |
|             |гастроентеролога    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Зростання    |Контроль печінкових |Має тимчасовий характер,     |
|рівня АлТ    |проб                |детоксикація                 |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Токсичний    |Аналіз крові        |Дезинтоксикація,             |
|гепатит      |загальний, печінкові|мембраностабілізатори,       |
|             |проби,              |гепатопротектори,            |
|             |білково-осадові     |антиоксиданти, поліпшення    |
|             |проби, визначення   |мікрогемо- та                |
|             |лужної фосфатази,   |лімфоциркуляції, в разі      |
|             |амілази крові,      |необхідності - відміна       |
|             |вірусологічні       |терапії                      |
|             |дослідження маркерів|                             |
|             |гепатитів, УЗД      |                             |
|             |органів черевної    |                             |
|             |порожнини,          |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |гастроентеролога,   |                             |
|             |інфекціоніста       |                             |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення терапії антиагрегантами, антикоагулянтами

------------------------------------------------------------------
|  Побічний   | Методи діагностики |   Профілактика та корекція  |
|   ефект,    |    та контролю     |                             |
| ускладнення |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Кровотеча,   |Контроль часу       |Гемостаз згідно протоколів,  |
|геморагічні  |згортання крові,    |прийнятих в гематології,     |
|ускладнення  |протромбінового     |призначення гепарінів з      |
|             |індексу,            |низькою молекулярною вагою   |
|             |коагулограми,       |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |гематолога, в разі  |                             |
|             |необхідності -      |                             |
|             |хірурга             |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Тромбо-      |Аналіз крові        |Відміна чи зменшення дози,   |
|цитопенія    |загальний з         |стимулятори тромбопоезу      |
|             |визначенням         |                             |
|             |тромбоцитів,        |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |гематолога          |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Почервоніння |Клінічний огляд     |Має тимчасовий характер      |
|обличчя      |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Селективний  |Клінічний огляд,    |Залужуючі заходи, водне      |
|гіперальдосте|ЕКГ, контроль       |навантаження + лазікс,       |
|ронізм з     |електролітного стану|довенно інсулін, кальцій,    |
|гіпер-       |крові, консультація |бікарбонат натрія            |
|каліемією    |ендокринолога       |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Остеопороз   |Рентгенологічне     |Корекція дози ГК, призначення|
|             |дослідження, УЗД    |препаратів кальцію,          |
|             |кісток, визначення  |вітаміна Д, анаболічних      |
|             |екскреції кальцію з |препаратів (в стадії         |
|             |сечею, визначення   |ремісії), ортопедичні        |
|             |електролітів крові, |заходи, лікувальна           |
|             |лужної фосфатази,   |фізкультура                  |
|             |денсітометрія,      |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |ортопеда            |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Алергічні    |Клінічний огляд,    |Десенсибілізуюча терапія,    |
|реакції      |консультація        |дезинтоксикація, водне       |
|(гіпертермія,|алерголога          |навантаження, зміна чи       |
|міалгія,     |                    |відміна препарату            |
|висипка)     |                    |                             |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення терапії діуретиками

------------------------------------------------------------------
|   Побічний  | Методи діагностики |   Профілактика та корекція  |
|    ефект,   |    та контролю     |                             |
| ускладнення |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Гіповолемія, |Контроль            |Регідратація, довенно ГК,    |
|гіпотонія    |артеріального тиску,|харчова сіль та калій per os,|
|             |пульсу, годинного   |корекція дози препаратів     |
|             |діурезу, аналізу    |                             |
|             |крові загального,   |                             |
|             |гематокріту,        |                             |
|             |кислотно-лужного    |                             |
|             |стану, електролітів,|                             |
|             |ЕКГ                 |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Гіпокаліемія,|Контроль годинного  |4% розчин бікарбонату натрію |
|метаболічний |діурезу, аналізу    |довенно чи per os,           |
|алкалоз      |крові загального,   |регідратація, харчова сіль та|
|             |гематокріту,        |калій per os, корекція дози  |
|             |кислотно-лужного    |препаратів                   |
|             |стану, електролітів,|                             |
|             |ЕКГ                 |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Порушення    |Визначення рівня    |Дієта, корекція дози чи зміна|
|толерантності|глікемії,           |препарата, ліпотропні        |
|до глюкози   |глюкозурічний       |препарати                    |
|             |профіль,            |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |ендокринолога       |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Зростання    |Контроль вмісту     |Обережне призначення у хворих|
|вмісту       |креатиніну та       |з ознаками ниркової          |
|азотистих    |сечовини крові      |недостатності, зменшення дози|
|речовин крові|                    |чи заміна препарату,         |
|             |                    |детоксикація                 |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Алергічні    |Клінічний огляд,    |Десенсибілізуюча терапія,    |
|реакції,     |консультація        |дезинтоксикація, водне       |
|фотосенсибілі|алерголога          |навантаження, зміна чи       |
|зація        |                    |відміна препарату            |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Гострий      |Згідно протоколів   |Згідно протоколів лікування  |
|тубуло-      |діагностики         |інтерстиційного нефриту      |
|інтерстицій- |інтерстиційного     |                             |
|ний нефрит   |нефриту             |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Диспепсичні  |Копрограма, аналіз  |Корекція дози препарату,     |
|явища        |кала на дисбіоз,    |детоксикація, антациди,      |
|             |ендоскопія,         |спазмолітики, корекція       |
|             |консультація        |дисбіозу                     |
|             |гастроентеролога    |                             |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення терапії нестероїдними протизапальними препаратами

------------------------------------------------------------------
|   Побічний  | Методи діагностики |   Профілактика та корекція  |
|    ефект,   |    та контролю     |                             |
| ускладнення |                    |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Шлунково-    |Клінічний нагляд,   |Прийом препаратів після їжі, |
|кишкова      |аналіз кала на      |дієта, відміна препарату,    |
|кровотеча    |приховану кров,     |гемостаз за протоколами      |
|             |ендоскопічне        |лікування шлунково-кишкової  |
|             |дослідження, аналіз |кровотечі                    |
|             |крові загальний,    |                             |
|             |коагулограма,       |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |гастроентеролога,   |                             |
|             |хірурга             |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Стоматит     |Клінічний огляд,    |Місцеві заходи               |
|             |консультація        |                             |
|             |стоматолога         |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Васкуліт     |Клінічний огляд,    |Відміна препарату,           |
|             |аналізи крові       |десенсибілізуюча та          |
|             |загальний та        |дезінтоксикаційна терапія,   |
|             |біохімічні для      |мембраностабілізатори        |
|             |виключення          |                             |
|             |системного процесу, |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |алерголога,         |                             |
|             |гематолога          |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Нейтрофіло-  |Аналіз крові        |Зменшення дози чи відміна    |
|пенія,       |загальний з         |препарату, лікування за      |
|тромбоцито-  |лейкоцитарною       |протоколами гематологічної   |
|пенія,       |формулою,           |клініки                      |
|гемолітична  |тромбоцитами,       |                             |
|анемія       |ретікулоцитами,     |                             |
|             |консультація        |                             |
|             |гематолога          |                             |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Гіперкаліемія|Клінічний огляд,    |Залужуючі заходи, водне      |
|             |ЕКГ, контроль       |навантаження + лазікс,       |
|             |електролітів крові  |довенно інсулін, кальцій,    |
|             |                    |бікарбонат натрія, в важих   |
|             |                    |випадках - гемодіаліз        |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Зниження     |Контроль вмісту     |Обережне призначення у хворих|
|клубочкової  |креатиніну та       |з ознаками ниркової          |
|фільтрації   |сечовини крові,     |недостатності, зменшення дози|
|             |кліренсова проба    |чи відміна препарату,        |
|             |                    |детоксикація                 |
|-------------+--------------------+-----------------------------|
|Алергічні    |Клінічний огляд,    |Десенсибілізуюча терапія,    |
|реакції      |консультація        |дезинтоксикація, водне       |
|             |алерголога          |навантаження, зміна чи       |
|             |                    |відміна препарату            |
------------------------------------------------------------------

5.4. Невідкладна допомога

Показання до переведення у відділення інтенсивної терапії:

- екстракорпоральна детоксикація при вичерпаних можливостях консервативної терапії,

- ультрафільтрація при вичерпаних можливостях традиційної терапії діуретиками,

- плазмаферез при синхронній терапії,

- гостра ниркова недостатність,

- ускладнення захворювання - гіповолемічний шок, ДВС-синдром, ангіоспастична енцефалопатія, тощо.

6. Критерії ефективності лікування

Безпосередній ефект лікування оцінюється на 3 місяці від початку терапії як

- повна клініко-лабораторна ремісія (повна нормалізація показників),

- часткова клініко-лабораторна ремісія (відсутність набряків, відновлення функції нирок, зменшення протеїнурії, гематурії),

- відсутність позитивної динаміки,

- перехід в інший клінічний варіант ГН.

Найближчий результат терапії оцінюється на кінець 1 року від початку ГН як

- відсутність переходу в хронічну форму (стійка повна клініко-лабораторна ремісія),

- перехід в хронічний ГН з

- частковою ремісією і відсутністю прогресування захворювання,

- торпідним плином, розвитком хронічної ниркової недостатності,

- перехід в інший клінічний варіант ГН.

У віддаленому періоді документується

- умовне видужання (збереження повної ремісії понад 5 років),

- трансформація вихідних варіантів ГН в ізольований сечовий синдром,

- торпідний перебіг ГН,

- хронічна ниркова недостатність.

Критерії ефективності лікування:

- тривалість ремісії,

- кількість рецидивів,

- перехід гострого ГН в хронічний,

- трансформація клінічних варіантів ГН,

- швидкість прогресування ГН до розвитку хронічної ниркової недостатності,

- швидкість наростання порушення функції нирок,

- тривалість життя,

- якість життя.

7. Реабілітаційні заходи, диспансерізація

Диспансерний нагляд дітей з ГН проводиться нефрологом та/чи педіатром протягом 5 років після нормалізації клініко-лабораторних показників, після цього строку з диспансерного обліку не знімаються пацієнти з нефротичним синдромом чи змішаною формою ГН. Хворим оформляється інвалідність згідно наказу МОЗ України N 454/471/516 (розділ 5, пункт 2) від 8 листопада 2001 року.

Після завершення лікування в умовах стаціонару хворий переходить під амбулаторно-поліклінічній нагляд. Протягом 1-го року від початку захворювання проводиться щоквартальне обстеження в умовах нефрологічного стаціонару, амбулаторно дитина оглядається педіатром 1-2 рази на тиждень (при можливості - нефрологом 1-2 рази на місяць). В наступному рекомендується стаціонарне обстеження 1-2 рази на рік, огляд педіатра щомісячно, нефролога - 1 раз на 3-6 місяці. Під час огляду звертається увага на

- регулярність обстеження у окуліста, ЛОР, стоматолога (1 раз на 6 місяців)

- дотримання рекомендацій стаціонару

- загальний стан та фізичний розвиток

- адекватність діурезу

- артеріальний тиск

- наявність сечового синдрому

- функціональний стан нирок

- виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії

- усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, вакцинації)

- профілактику прогресування ГН (інгібітори АПФ)

- вакцінацію проти респіраторних інфекцій

- психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків.

Після завершення лікування режим розширюється - дозволяється відвідання школи в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів в зв'язку з ризиком приєднання інфекцій, здатних спровокувати рецидив ГН.

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в п. 3 ("Стандарти параклінічних досліджень").

Можливо лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-укріплюючий ефект).

При необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам'ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцінація під час імуносупресивної терапії проводяться тільки по епідеміологічним показанням, а після завершення - за індивідуальним графіком, з обов'язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та антигістамінних препаратів (7-10 днів напередодні і після вакцинації).

Проведення реакції Манту - за графіком.

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
31.08.2004 N 436

Протокол
лікування дітей з нефротичним синдромом

Шифр МКХ-10:

- N04 нефротичний синдром

1. Термінологія

Нефротичний синдром (НС) - клініко-лабораторний симтомокомплекс, що характеризується протеїнурією більше 1 г/кв. м на добу (2-3 г/доба), гіпопротеїнемією з гіпоальбумінемією < 25 г/л, гіпер-альфа-2-глобулінемією, гіперліпопротеїнемією, ліпідурією, набряками.

Нефротичний синдром як окреме захворювання з 1968 року включено в номенклатуру хвороб, травм і причин смерті ВООЗ.

Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. На сьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій.

2. Класифікація

Основою робочої клінічної класифікації НС у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у Вінниці класифікація первинного ГН.

------------------------------------------------------------------
|        Форма        |Активність ниркового |    Стан ниркових   |
|                     |       процесу       |       функцій      |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гострий ГН           |3. Період початкових |- без порушення     |
|- з нефротичним      |   проявів           |  функції нирок     |
|  синдромом          |4. Період зворотного |- з порушенням      |
|- з нефротичним      |   розвитку          |  функції нирок     |
|  синдромом,         |5. Перехід у         |- гостра ниркова    |
|  гематурією та/чи   |   хронічний ГН      |  недостатність     |
|  гіпертензією       |                     |                    |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Хронічний ГН -       |3. Період загострення|- без порушення     |
|нефротична форма -   |4. Період часткової  |  функції нирок     |
|змішана форма        |   ремісії           |- з порушенням      |
|                     |5. Період повної     |  функції нирок     |
|                     |   клініко-          |- хронічна ниркова  |
|                     |   лабораторної      |  недостатність     |
|                     |   ремісії           |                    |
------------------------------------------------------------------

Гострий ГН - це гостре пошкодження нирок, що виникає після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання через певний проміжок часу (2-6 тижні) і має, звичай, циклічний перебіг. Тривалість гострого ГН обмежується 1 роком від початку захворювання, при давності процесу більше 3-х місяців говорять про тенденцію до затяжного перебігу, більше 6-ти місяців - про затяжний перебіг гострого ГН, більше 1 року - про перехід у хронічний ГН.

Клінічно розрізняють

- повний і неповний НС (відсутність 1-2 ознак),

- чистий і змішаний (з гематурією і/чи гіпертензією).

Перебіг ГН може бути

- циклічним (зміна всіх стадій послідовно - при гострому ГН),

- рецидивуючим (зі спонтанними чи медикаментозно обумовленими ремісіями різної тривалості):

- рідкорецидивуючий - < 2 рецидивів за 6 місяців від початку первинної терапії,

- часторецидивуючий - > 2 рецидивів за 6 місяців від початку програмної терапії,

- торпідним (з повільним прогресуванням процесу),

- прогресуючим (з розвитком хронічної ниркової недостатності протягом 2-5 років).

Морфологічно НС може бути представлено

- хворобою мінімальних змін,

- фокально-сегментарним гломерулосклерозом,

- мембранозною нефропатією,

- мезангіопроліферативним ГН,

- фібропластичним ГН,

- мембранозно-проліферативним ГН,

- мезангіокапілярним ГН,

- екстракапілярним ГН,

тощо.

Відрізняють

- первинний НС (самостійні, первинні пошкодження клубочків, становить 65-70% всіх випадків) та

- НС, обумовлений великою групою вроджених, спадкових чи набутих захворювань - дифузними захворюваннями сполучної тканини, системними васкулітами, нирковим дизембріогенезом, хворобами обміну речовин, інфекційними захворюваннями, амілоїдозом, тромбозом ниркових вен, тощо.

В залежності від реакції на глюкокортикоїди (ГК), що використовуються в програмній терапії НС, визначають

- гормоночутливий варіант - досягнення клініко-лабораторної ремісії на 2-4 тижні лікування максимальними дозами,

- частково гормоночутливий (пізня гормоночутливість) - досягнення часткової ремісії після 8 тижнів лікування на підтримуючих дозах препаратів,

- гормонорезистентний - відсутність ремісії на фоні лікування і після його закінчення,

- гормононегативний - погіршення клініко-лабораторних показників на фоні лікування,

- гормонозалежний - рецидив на фоні лікування чи після його завершення.

Приклад формування клінічного діагнозу:

гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром з гематурією, період розгорнутих клінічних проявів, з порушенням функції нирок;

хронічний гломерулонефрит, змішана форма, торпідний перебіг, без порушення функції нирок.

При формуванні заключного діагнозу обов'язково уточнюється чутливість до глюкокортикоїдної терапії, первинність процесу, морфологічний діагноз (за наявності морфобіопсії).

3. Діагностичні критерії

3.1. Клінічні критерії:

- набряки

3.2. Параклінічні критерії:

- гіподиспротеїнемія

- гіпопротеїнемія

- гіпоальбумінемія < 25 г/л

- гіпер-альфа-2-глобулінемія

- гіперхолестерінемія

- збільшення рівня загальних ліпідів крові

- добова екскреція білку із сечею > 2-5 г або 50 мг/кг, або 1 г/кв. м

3.3. Основні можливі клінічні прояви

- початок - поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших симптомів - причинний фактор (інфекція, вакцинація, введення білкових препаратів, масивна сенсибілізація, переохолодження, тощо)

- симптоми інтоксикації

- олігурія

- артеріальна гіпертензія

- абдомінальний синдром

- біль ДЕ попереку

- інтестінальний синдром

- гіпертермія

- порушення сечопуску

- арталгії

- висипка

3.4. Можливі лабораторні ознаки

- аналіз крові

- клінічний (збільшення ШЗЕ, помірний лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво)

- біохімічний (гіпогамаглобулінемія, збільшення В-ліпопротеїдів, гіперкоагуляція)

- імунологічний (зменшення С3-фракції комплемента)

- аналіз сечі

- зміна питомої ваги сечі (гіперстенурія при значній протеїнурії, гіпостенурія при порушенні функції нирок)

- циліндрурія

- абактеріальна лейкоцитурія

- еритроцитурія

Стандарти параклінічних досліджень

- Лабораторні дослідження

А. Обов'язкові

аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів

аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню холестерину, креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

визначення добової екскреції білку

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, М, А, комплементу (С3-фракція), циркулюючі імунні комплекси (по можливості).

Б. Уточнюючі

------------------------------------------------------------------
|Період    |Період    |Період    |При       |     Примітки       |
|розгор-   |зворотного|ремісії   |інтер-    |                    |
|нутих     |розвитку  |          |курентних |                    |
|клінічних |симптомів |          |захворю-  |                    |
|проявів   |          |          |ваннях    |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули,     |
|тромбоцитів                                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |1 раз на  |одноразово|*частіше при        |
|7-10 днів*|2-3 тижні*|3-6       |          |пригніченні         |
|          |          |місяців*  |          |гемопоезу,          |
|          |          |          |          |нефротичному кризі  |
|----------------------------------------------------------------|
|Гематокріт                                                      |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |          |          |          |*при діуретичній    |
|3 дні чи  |          |          |          |терапії чи          |
|частіше*  |          |          |          |діуретичному        |
|          |          |          |          |ефектові ГК         |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення загального білку крові, холестерину, протеїнограма   |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |1 раз на  |одноразово|*при появі          |
|12-14 днів|2-3 тижні |3-6       |*         |протеїнурії         |
|          |          |місяців   |          |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення креатиніну, сечовини крові                           |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |1 раз на  |          |*частіше при        |
|2-3 тижні*|1-2       |3-6       |          |азотемії            |
|          |місяця*   |місяців*  |          |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)             |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |          |          |*частіше при        |
|2-3 тижні*|1-2       |          |          |форсованому діурезі,|
|          |місяця*   |          |          |нефротичному кризі, |
|          |          |          |          |азотемії, терапії ГК|
|----------------------------------------------------------------|
|Печінкові проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції)            |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |1 раз на  |          |*частіше при        |
|місяць*   |2-3       |3-6       |          |цитостатичній       |
|          |місяця*   |місяців*  |          |терапії, гепатиті,  |
|          |          |          |          |HbsAg-емії          |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення рівню глюкози крові                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |1 раз на  |одноразово|*частіше при терапії|
|2-3 тижні*|1-2       |3-6       |          |ГК                  |
|          |місяця*   |місяців*  |          |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Коагулограма                                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |*         |*         |*         |*при                |
|2 тижні*  |          |          |          |тромбоемболічних    |
|          |          |          |          |ускладненнях,       |
|          |          |          |          |кровотечі,          |
|          |          |          |          |ДВС-синдромі, при   |
|          |          |          |          |терапії             |
|          |          |          |          |антикоагулянтами    |
|----------------------------------------------------------------|
|Час згортання                                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |          |          |          |*при                |
|3 дні чи  |          |          |          |тромбоемболічних    |
|частіше*  |          |          |          |ускладненнях,       |
|          |          |          |          |кровотечі,          |
|          |          |          |          |ДВС-синдромі, при   |
|          |          |          |          |терапії             |
|          |          |          |          |антикоагулянтами    |
|----------------------------------------------------------------|
|Імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, М, А,  |
|комплементу (С3-фракція), ЦІК                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово|одноразово|          |          |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення групи крові та резус-фактору                         |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово|          |          |          |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Загальний аналіз сечі                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |1 раз     |1 раз на  |                    |
|3 дні     |6-7 днів  |на місяць |тиждень   |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення добової протеїнурії                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |*         |*         |*при появі білку в  |
|6-7 днів  |2 тижні   |          |          |загальному аналізі  |
|          |          |          |          |сечі                |
|----------------------------------------------------------------|
|Аналіз сечі за Нечипоренком                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |1 раз на  |          |*рідше при          |
|3 дні*    |6-7 днів* |місяць    |          |відсутності         |
|          |          |          |          |гематурії та/чи     |
|          |          |          |          |лейкоцитурії        |
|----------------------------------------------------------------|
|Кліренс ендогенного креатиніну                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово|одноразово|1 раз на  |          |*частіше при        |
|*         |*         |6-12      |          |порушенні функції   |
|          |          |місяців*  |          |инрок               |
|----------------------------------------------------------------|
|Визначення діурезу                                              |
|----------------------------------------------------------------|
|щоденно   |*         |*         |*         |*при появі чи       |
|          |          |          |          |збільшенні набряків |
|----------------------------------------------------------------|
|Ортостатична проба                                              |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово|*         |*         |*         |*за необхідності    |
|----------------------------------------------------------------|
|Аналіз сечі за Зимницьким                                       |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на 3|1 раз на  |          |                    |
|місяць    |місяці    |3-6       |          |                    |
|          |          |місяців   |          |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Аналіз сечі на цукор                                            |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |1 раз на  |          |          |                    |
|тиждень   |2 тижні   |          |          |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Уролейкограма                                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|*         |*         |*         |*         |*при лейкоцитурії   |
|----------------------------------------------------------------|
|Бактеріологічне дослідження сечі                                |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово|*         |*         |*         |*при лейкоцитурії,  |
|          |          |          |          |бактеріурії         |
|----------------------------------------------------------------|
|Дослідження транспорту солей                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово|*         |*         |*         |*за необхідності    |
|----------------------------------------------------------------|
|Аналіз кала на приховану кров                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на  |          |          |          |                    |
|3 дні     |          |          |          |                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Аналіз кала на дисбіоз                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|*         |*         |*         |*         |*за необхідності    |
------------------------------------------------------------------

В. Допоміжні:

визначення антитіл до базальної мембрани клубочків та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)

ліпідограма

кислотно-лужний стан

визначення лужної фосфатази, амілази крові

визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок), білково-осадових проб (тимолова, Вельтмана)

визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові, протамінсульфатний та етаноловий тести

вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатитів

обстеження на TORCH-інфекцію

серологічні дослідження для визначення антитіл у складі Ig G, М до вірусів кору, цитомегалії, герпеса, тощо)

визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

HLA-типування

визначення експресії ГК рецепторів на лімфоцитах

інтерферонова активність сироватки крові

визначення рівня лізоцима в крові та сечі

мікроскопія букального змиву

дослідження гормонального профілю (стан наднирників, щитовидної і паращитовидних залоз)

визначення рівню бета-2-мікроглобуліну в крові та сечі

визначення осмоляльності сечі

дослідження транспорту солей

визначення екскреції кальцію з сечею

визначення рівню 17-ОКС і 17-КС в сечі

копрограма

- Інструментальні дослідження

А. Обов'язкові дослідження

------------------------------------------------------------------
| Вид обстеження |         Стадія ГН            |    Частота     |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Контроль        |період розгорнутих клінічних  |щоденно         |
|артеріального   |проявів та при наявності      |                |
|тиску           |артеріальної гіпертензії в    |                |
|                |подальшому                    |                |
|                |------------------------------+----------------|
|                |період зворотнього розвитку та|2 рази на       |
|                |ремісії                       |тиждень         |
|                |------------------------------+----------------|
|                |період ремісії                |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Контроль ваги   |при набряках                  |щоденно         |
|тіла            |------------------------------+----------------|
|                |в інших випадках              |1 раз на        |
|                |                              |1-2 місяці      |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Проба Мак-Клюра |при прихованих набряках       |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Дослідження     |період розгорнутих клінічних  |щомісячно       |
|очного дна      |проявів, при лікуванні        |                |
|                |делагілом                     |                |
|                |------------------------------+----------------|
|                |при наявності ангіоспастиної  |частіше         |
|                |енцефалопатії                 |                |
|                |------------------------------+----------------|
|                |в подальшому                  |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|ЕКГ             |період розгорнутих клінічних  |одноразово      |
|                |проявів                       |                |
|                |------------------------------+----------------|
|                |в подальшому                  |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|УЗД сечової     |період розгорнутих клінічних  |одноразово      |
|системи з       |проявів                       |                |
|імпульсною      |------------------------------+----------------|
|доплерометрією  |період зворотнього розвитку   |одноразово      |
|                |------------------------------+----------------|
|                |період ремісії                |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|УЗД органів     |період розгорнутих клінічних  |одноразово      |
|черевної        |проявів                       |                |
|порожнини       |------------------------------+----------------|
|                |в подальшому                  |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Рентгенологічне |                              |за необхідності |
|дослідження     |                              |                |
|кісток, легень  |                              |                |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Радіонуклідні   |період розгорнутих клінічних  |двічі           |
|дослідження при |проявів                       |                |
|можливості      |------------------------------+----------------|
|(непряма        |в подальшому                  |1 раз на        |
|ренангіографія, |                              |1-2 роки        |
|динамічна та    |                              |                |
|статична        |                              |                |
|реносцинті-     |                              |                |
|графія)         |                              |                |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Біопсія нирки   |до призначення програмного    |одноразово      |
|пункційна       |лікування                     |                |
|(бажано)        |------------------------------+----------------|
|                |після завершення програмного  |одноразово      |
|                |лікування                     |                |
|                |------------------------------+----------------|
|                |перед зняттям з диспансерного |одноразово      |
|                |обліку                        |                |
------------------------------------------------------------------

Б. Допоміжні дослідження

добовий моніторинг артеріального тиску

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідністю)

ЕЕГ

ФКГ

ехокардіографія з оцінкою функціонального стану

УЗД кісток

екскреторна урографія - в період ремісії

мікційна цистографія - в період ремісії (за необхідністю)

гепатобілісцинтіграфія (бажано)

- Консультації спеціалістів оторіноларінголога, окуліста, стоматолога, за необхідності - гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гематолога, ендокринолога, уролога, гінеколога, інших.

4. Загальні принципи лікування

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, вплив на провокуючий фактор. Патогенетичне лікування призначається після уточнення діагнозу на фоні симптоматичної терапії.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами тривало (1-2,5 роки).

Обсяг терапії залежить від чутливості до прийнятих протоколів, її ускладнень, частоти рецидивів НС.

Перед призначенням препаратів враховуються

- можливість спонтанної ремісії,

- необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів,

- можливі ускладнення та побічні ефекти лікування. - Основним принципом лікування залишається індивідуальний підхід.

5.2. Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

На фоні підтримуючої патогенетичної терапії відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах).

5.3. Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) НС використовуються раціони N 7 по Певзнеру.

В періоді ремісії - стіл N 5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень. - Обмеження солі проводиться

- в перші 2 тижні гострого процесу,

- при вираженому набряковому синдромі надалі,

- при значній артеріальної гіпертензії. - Обмеження м'яса проводиться

- в перші тижні гострого процесу,

- при азотемії, що зберігається. - Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в раціоні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка). - При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею.

5.4. Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об'єм рідинного навантаження (випито + в продуктах харчування + довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні + блювота + рідкий стілець + 200-250 мл (чи 250 мл/кв. м поверхні тіла).

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

5.5. Усунення провокуючого чинника

Проводиться з урахуванням терапії попереднього захворювання та вогнищ інфекції. Антибактеріальна терапія призначається на початку маніфестації НС строком на 2-4 тижні, при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше. Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності)*.

При виявленні TORCH-інфекції - противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія.

_______________
* В разі призначення антибіотиків до початку глюкокортикоїдної терапії - обов'язкове паралельне застосування антигістамінних препаратів I-II покоління.

5.6. Сечогінні препарати

Використовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретиків можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків. - При застосуванні сечогінних препаратів слід пам'ятати:

- добір дози і шляху введення проводиться індивідуально в залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу

- ефект діуретиків зменьшується при низькому онкотичному тиску чи набряку інтерстицію нирки

- при відсутності ефекту від препарата збільшувати дозу слід поступово, під контролем діурезу, гематокріту, рівня калію крові, ЕКГ

- дробне введення має переваги в зв'язку з більш рівномірним перерозподілом рідини в організмі

- необхідно узгоджувати початок дії та тривалість ефекту від препарату з режимом дитини (щоб максимум не припадав на сон)

- для молодшої вікової групи характерна значна лабільність водно-електролітного балансу

- можливість діуретичниого ефекту від глюкокортикоїдів на 7-10 день їх застосування

5.7. Гіпотензивні препарати

Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У випадку загрози еклампсії дом'язово вводять допамін, лазікс, при еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.

Докладніше гіпотензивну терапію викладено у "Протоколі лікування ренальної гіпертензії".

5.8. Відновлення функції нирок

При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо).

При неспроможності консервативної терапії, наростанні азотемії - екстракорпоральні методи детоксикації.

5.9. Патогенетичне програмне лікування

НС являється абсолютним показанням до застосування "агресивних" методів патогенетичної терапії, що включають призначення глюкокортикоїдів, цитостатиків чи альтернативних препаратів, в ряді випадків - гепаріну (діє на неімунні фактори прогресування), плазмаферезу.

"Зберігаючими" патогенетичними засобами з нефропротекторною дією являються антиагреганти, хінолінові препарати, інгібітори АПФ, антагоністи кальція, АРА, мембраностабілізатори.

4.8.1. Глюкокортикоїди, цитостатики та альтернативні препарати.

Глюкокортикоїди (ГК) - один з основних засобів патогенетичної терапії, що застосовуються в стартовому лікуванні НС. Призначається тривало в максимальній дозі, потім переходять на підтримуючу терапію (докладніше - в наступному розділі). У окремих хворих застосовується "пульс"-терапія преднізолоном чи метілпреднізолоном, після завершення якої проводиться стандартне лікування ГК за зазначеним вище протоколом.

Проведення "пульс"-терапії ГК рекомендується при

- підозрі на швидкопрогресуючий ГН,

- системному захворюванні,

- гормонозалежності (часторецидивуючому НС) чи гормонорезистентності у окремих хворих.

Цитостатичні препарати застосовуються в разі

- установленої гормонорезистентності (повної чи часткової) в послідовному режимі (одночасно з початком зниження максимальної дози преднізолону після 6 тижнів лікування),

- первинної терапії НС одночасно з початком лікування ГК при

прогнозованій гормонорезистентності,

- первинної терапії у підлітків,

- рецидиву НС.

Найчастіше використовуються алкілуючі агенти (хлорбутін, циклофосфан). При повторному лікуванні, при значному набряковому синдромі та у підлітків перевага надається парентеральним формам препаратів.

З сучасних селективних імунодепресантів застосування такролімуса знаходиться в стадії розробки, а циклоспорін А має найбільшу ефективність при хворобі мінімальних змін та фокально-сегментарному гломерулосклерозі, мофетил мікофенолат (сел-септу) - при проліферативних варіантах ГН з НС.

Препарати призначаються тривало в максимальній дозі, потім переходять на підтримуючу терапію (докладніше - в наступному розділі).

"Пульс"-терапія циклофосфаном проводиться при

- швидкопрогресуючому ГН ANCA +,

- гормонорезистентності чи гормонозалежності у окремих хворих.

4.8.2. 4-оксихінолінові препарати.

Делагіл (плаквеніл) застосовується як м'яка антисклеротична, стабілізуюча терапія у разі

- першого епізоду гормоночутливого НС (після максимальних доз ГК),

- при вичерпаних можливостях інших режимів лікування при прогресуючому перебігу ГН.

4.8.3. Інгібітори АПФ.

Мають антипротеїнуричну та антисклеротину дію при збільшенні дози вдвічі та вище і тривалому (> 6 місяців) застосуванні під контролем вмісту калію та креатиніну крові.

Призначаються при

- артеріальної гіпертензії,

- сечовому синдромі з переважанням протеїнурії в разі відсутності активності ГН за біохімічними показниками,

- порушенні функції нирок.

Ефект посилюється при додеожанні низькосольової дієти та призначенні діуретиків. Найчастіше використовуються еналаприл, лізіноприл, раміприл, в разі підвищення креатиніну - моноприл або моексіприл.

4.8.4. АРА.

Мають нефропротекторний ефект і призначаються протягом 3-6 місяців в терапевтичних дозах (з можливим підвищенням вдвічі до появи гіпотензивного ефекту). Найчастіше використовуються АРА-II - вальсатран, лазартан, ірбезатран.

4.8.5. Антагоністи кальція (блокатори кальцієвих каналів).

Найбільший нефропротекторний ефект, поряд з гіпотензивним, при тривалому застосуванні (> 3-6 місяців) має ділтиазем.

4.8.6. Дезагреганти та ангіопротектори.

Для покращення ниркового кровотоку і попередження тромбоутворення використовуються діпірідамол (курантіл), пентоксифіллін, тиклопедін, клопідогрель протягом 1-6 місяців.

4.8.7. Антикоагулянти.

Застосовуються препарати

- прямої дії, що впливають на фактори згортання безпосередньо в крові (гепарін, тіклопідін (тіклід), гепаріни з низькою молекулярною вагою),

- непрямої дії, що пригнічують синтез факторів згортання.

4.8.8. Гіполіпідемічна терапія.

Поряд з гіпохолестериновою дієтою, збагаченою поліненасиченими жирними кислотами класу омега-3 (морська риба) і омега-6 (олія), при НС використовують фібрати, статіни (флювастатін, ловастатін), іонообмінні смоли, пробукол, нікотінову кислоту, що призначаються тривало (6 і більше місяців).

4.8.9. Мембраностабілізатори.

Застосовуються як підтримуюча терапія після завершення програмного лікування чи в періоді розгорнутих клінічних проявів ГН при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо). Найчастіше використовуються вітаміни А і Е, дімефосфон, рібоксін, фосфаден, есенціале, ліпостабіл строками по 2 тижні - 2 місяці за загальноприйнятими схемами.

4.8.11. Плазмаферез.

При гормонорезистентних та гормононегативних варіантах НС, швидкопрогресуючому ГН застосовується щоденно 3 дні підряд чи 3 рази через день, в подальшому можливо продовження сеансів 1 раз на тиждень.

5.10. Інші заходи

Корекція дисбіозу (пробіотики, мультипробіотики типу сімбітера).

Ентеросорбція (ентеросгель, інші).

5. Медикаментозне лікування

5.1. Патогенетичне програмне лікування основного захворювання

5.1.1. Глюкокортикоїди (ГК).

Найчастіше застосовується преднізолон або метипред (еквівалентні дози інших ГК системної дії представлено в додатку). Препарат призначають з урахуванням циркадного ритму роботи наднирників в першу половину дня, під час їжі, запивають молоком.

------------------------------------------------------------------
|Шлях введення|Розподіл дози|  Проба   |       Примітки          |
|-------------+-------------+----------+-------------------------|
|Внутрішньо   |9.00-50%     |1         |звичайний режим          |
|-------------|12.00-30%    |мг/кг/доба|-------------------------|
|Парентерально|15.00-20%    |3 дні     |при значному набряковому |
|             |             |          |синдромі                 |
------------------------------------------------------------------

Лікування максимальною дозою (за преднізолоном)

------------------------------------------------------------------
|    Розрахунок    |Тривалість| Зниження |       Примітки        |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
|1,5-2 мг/кг/доба  |8 тижнів  |5 мг/доба |при гормоночутливості  |
|(до 50 мг)        |----------|          |-----------------------|
|або 3-4 мг/кг/доба|6 тижнів  |          |при                    |
|при               |          |          |гормонорезистентності  |
|парентеральному   |          |          |(частковій чи повній)  |
|введенні          |----------|          |-----------------------|
|                  |4 тижня   |          |при гормононегативності|
------------------------------------------------------------------

Лікування підтримуючою дозою (за преднізолоном)*

------------------------------------------------------------------
|Розра-|   Режим    |Трива- | Зниження  |       Примітки         |
|хунок |            |лість  |           |                        |
|------+------------+-------+-----------+------------------------|
|30-50%|інтер-      |6-8    |2,5 мг раз |звичайний режим         |
|від   |мітуючий    |місяців|в 8 тижнів |                        |
|макси-|(прийом     |       |до 2,5-5 мг|                        |
|маль- |3 дні на    |       |-----------+------------------------|
|ної   |тиждень -   |       |2,5 мг раз |при                     |
|дози  |4 дні       |       |в 4-6 тижні|гормонорезистентності,  |
|      |перерва)    |       |до 2,5-5 мг|гормононегативності,    |
|      |            |       |           |проградієнтному перебігу|
|      |------------|       |-----------+------------------------|
|      |альтернуючий|       |2,5 мг раз |при лабільному          |
|      |(через день)|       |в 6-8      |водно-електролітному    |
|      |            |       |тижнів до  |балансі, у молодшій     |
|      |            |       |2,5-5 мг   |віковій групі           |
------------------------------------------------------------------

_______________

* При приєднанні інтеркурентних інфекцій гормоночутливих хворих преднізолон призначається в дозі 12,5-20 мг/доба неперервно 10-15 днів з одномоментним поверненням до вихідної підтримуючої дози.

"Пульс"-терапія ГК

------------------------------------------------------------------
|Препарат | Доза  |   Шлях   | Крат- |Трива- |     Примітка      |
|         |разова | введення | ність |лість  |                   |
|---------+-------+----------+-------+-------+-------------------|
|Предні-  |10-20  |довенно   |один   |3 дні  |в подальшому на    |
|золон    |мг/кг  |крапельно |раз на |       |фоні звичайних доз |
|         |(не    |протягом  |день   |       |ГК терапія може    |
|         |більше |30-40     |       |       |повторюватися 1 раз|
|         |1000 г)|хвилин    |       |       |на тиждень, або в  |
|---------+-------|          |       |       |іншому             |
|Метіл-   |25-30  |          |       |       |режимі в залежності|
|предні-  |мг/кг  |          |       |       |від ефекту та стану|
|золон    |       |          |       |       |дитини.            |
------------------------------------------------------------------

5.1.2. Цитостатики.

------------------------------------------------------------------
| Препарат |    Шлях   | Розподіл дози |   Проба  |   Примітки   |
|          |  введення |               |          |              |
|----------+-----------+---------------+----------+--------------|
|Лейкеран  |внутрішньо | 9.00 - 50%    |0,1       |звичайний     |
|(хлор-    |           |17.00 - 50% або|мг/кг/доба|режим         |
|бутін)    |           | 9.00 - 35%    |3 дні     |              |
|          |           |13.00 - 30%    |          |              |
|          |           |17.00 - 35%    |          |              |
|----------+-----------+---------------+----------+--------------|
|Циклофос- |дом'язово  |13.00 - 300%   |1 мг/кг   |при значному  |
|фан       |           |1 раз на 3 дні |одноразово|набряковому   |
|          |           |або 100% -     |- 3 дні   |синдромі      |
|          |           |щоденно        |перерва   |              |
------------------------------------------------------------------

Лікування максимальною дозою

------------------------------------------------------------------
|  Препарат   | Розрахунок |Тривалість |        Примітки         |
|-------------+------------+-----------+-------------------------|
|Лейкеран     |0,15-0,2    |8 тижнів   |при гормоночутливості    |
|(хлорбутін)  |мг/кг/доба  |-----------+-------------------------|
|             |            |10-12      |при                      |
|             |            |тижнів     |гормонорезистентності,   |
|             |            |           |торпідному та            |
|             |            |           |проградієнтному перебігу,|
|             |            |           |у підлітків              |
|-------------+------------+-----------+-------------------------|
|Циклофосфан  |2-3         |8-12 тижнів|при                      |
|             |мг/кг/доба  |           |гормонорезистентності,   |
|             |            |           |гормононегативності,     |
|             |            |           |торпідному та            |
|             |            |           |проградієнтному перебігу,|
|             |            |           |у підлітків              |
------------------------------------------------------------------

Лікування підтримуючою дозою (застосовується лейкеран чи хлорбутін).

------------------------------------------------------------------
| Препа- | Розра- | Режим |Трива-  | Зниження |     Примітки     |
| рат    | хунок  |       |лість   |          |                  |
|--------+--------+-------+--------+----------+------------------|
|Лейке-  |50% від |щоденно|6-10    |до 30-25% |при               |
|ран     |макси-  |       |місяців |від       |гормоночутливості |
|(хлор-  |мальної |       |--------|максималь-|------------------|
|бутін)  |дози    |       |10-12   |ної дози  |при частковій     |
|        |        |       |місяців |          |гормонорезистент- |
|        |        |       |        |          |ності             |
|        |        |       |--------|          |------------------|
|        |        |       |12-14   |          |при гормоно-      |
|        |        |       |місяців |          |резистентності    |
------------------------------------------------------------------

"Пульс"-терапія циклофосфаном

------------------------------------------------------------------
| Препа-|  Доза  |   Шлях    |Крат- |Трива- |      Примітка      |
|  рат  | разова | введення  |ність |лість  |                    |
|-------+--------+-----------+------+-------+--------------------|
|Цикло- |10-12   |довенно    |1 раз |3 рази |в подальшому на фоні|
|фосфан |мг/кг   |крапельно в|на    |       |звичайних доз       |
|       |(курсова|100-150 мл |тиж-  |       |преднізолона пульс  |
|       |доза 200|фізіоло-   |день  |       |терапія може        |
|       |мг/кг)  |гічного    |      |       |повторюватися 1 раз |
|       |        |розчину    |      |       |на місяць, або в    |
|       |        |протягом   |      |       |іншому режимі в     |
|       |        |30-40      |      |       |залежності від      |
|       |        |хвилин     |      |       |ефекту та стану     |
|       |        |           |      |       |дитини.             |
------------------------------------------------------------------

5.1.3. 4-оксихінолінові препарати (делагіл)

------------------------------------------------------------------
|  Розрахунок  |Тривалість |              Примітки               |
|----------------------------------------------------------------|
|                       Максимальна доза                         |
|----------------------------------------------------------------|
|5-8 мг/кг/доба|6 місяців  |приймається ентерально ввечері 1 раз |
|              |           |на день, проба - прийом 50% дози     |
|              |           |протягом 2-3 днів                    |
|----------------------------------------------------------------|
|                       Підтримуюча доза                         |
|----------------------------------------------------------------|
|4 мг/кг/доба  |6 місяців  |при необхідності курс продовжується  |
|              |           |до 12-18 місяців в дозі 25% від      |
|              |           |максимальної                         |
------------------------------------------------------------------

5.1.4. Антиагреганти і антикоагулянти

------------------------------------------------------------------
| Препарат  |                 Доза                   |Тривалість |
|----------------------------------------------------------------|
|                         Антиагреганти                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Діпірідамол|10-15 мг/кг/доба (проба - 3-5 мг/кг/доба|1-3 місяців|
|(курантіл) |перші 3 дні, в наступному добова доза не|           |
|           |перевищує 200-400 мг)                   |           |
|----------------------------------------------------------------|
|                         Антикоагулянти                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Гепарін    |підшкірно 100-300 ОД/кг/доба в 4 рази - |3-6 тижнів |
|           |до подовження часу згортання в 2 рази   |           |
|           |через 6-8 годин після ін'єкції,         |           |
|           |призначення та відміна препарату -      |           |
|           |поступово, зі зміною дози на 15-25% за  |           |
|           |добу                                    |           |
|-----------+----------------------------------------+-----------|
|Тіклопідін |6-8-10 мг/кг/доба                       |4-8 тижнів |
------------------------------------------------------------------

5.2. Лікування рецидиву НС

5.2.1. Глюкокортикоїди

Лікування максимальною дозою (за преднізолоном)

------------------------------------------------------------------
|  Розрахунок   | Трива- |   Зниження    |        Примітки       |
|               | лість  |               |                       |
|---------------+--------+---------------+-----------------------|
|1,5-2          |8 тижнів|5 мг/доба      |звичайний режим        |
|мг/кг/доба     |        |---------------+-----------------------|
|(до 60 мг) або |        |5 мг/доба до   |при гормонозалежності  |
|3-4 мг/кг/доба |        |підтримуючої   |                       |
|при            |        |дози           |                       |
|парентеральному|--------+---------------+-----------------------|
|введенні       |6 тижнів|те саме        |при високій            |
|               |        |               |гормоночутливості      |
|               |--------+---------------+-----------------------|
|               |2-4     |те саме        |при гормононегативності|
|               |тижня   |               |                       |
------------------------------------------------------------------

Лікування підтримуючою дозою (за преднізолоном)

------------------------------------------------------------------
|Розра-|  Режим  |Трива-  |    Зниження    |      Примітки       |
|хунок |         |лість   |                |                     |
|------+---------+--------+----------------+---------------------|
|30-50%|інтермі- |6-10    |2,5 мг раз      |звичайний режим      |
|від   |туючий   |місяців |в 4-6 тижнів    |                     |
|максим|(прийом  |        |до 2,5-5 мг     |                     |
|аль-  |3 дні на |        |----------------+---------------------|
|ної   |тиждень -|        |2,5 мг раз      |при гормоно-         |
|дози  |4 дні    |        |в 2-4 тижні     |резистентності,      |
|      |перерва) |        |до 2,5-5 мг     |гормононегативності, |
|      |         |        |                |проградієнтному      |
|      |         |        |                |перебігу             |
|      |         |        |----------------+---------------------|
|      |         |        |2,5 мг раз в    |при гормонозалежності|
|      |         |        |10-12 тижнів до |                     |
|      |         |        |5 мг            |                     |
|      |---------|        |----------------+---------------------|
|      |альтерну-|        |2,5 мг раз      |при                  |
|      |ючий     |        |в 4-6 тижнів    |гормонозалежності,   |
|      |(через   |        |до 2,5-5 мг     |при лабільному       |
|      |день)    |        |                |водно-електролітному |
|      |         |        |                |балансі, у молодшій  |
|      |         |        |                |віковій групі        |
------------------------------------------------------------------

5.2.2. Цитостатики

Лікування максимальною дозою

------------------------------------------------------------------
|Препарат |    Розрахунок    | Трива- |        Примітки          |
|         |                  | лість  |                          |
|---------+------------------+--------+--------------------------|
|Лейкеран |0,15-0,2          |6 тижнів|при гормоночутливості,    |
|(хлорбу- |мг/кг/доба        |        |перший рецидив            |
|тін)     |                  |--------+--------------------------|
|         |                  |8 тижнів|звичайний режим           |
|         |                  |--------+--------------------------|
|         |                  |10-12   |при гормонорезистентності,|
|         |                  |тижнів  |торпідному та             |
|         |                  |        |проградієнтному перебігу, |
|         |                  |        |у підлітків               |
|---------+------------------+--------+--------------------------|
|Цикло-   |2-3 мг/кг/доба    |8-12    |при гормонорезистентності,|
|фосфан   |                  |тижнів  |гормононегативності,      |
|         |                  |        |торпідному та             |
|         |                  |        |проградієнтному перебігу, |
|         |                  |        |у підлітків               |
|---------+------------------+--------+--------------------------|
|Цикло-   |3-5 мг/кг/доба    |6-12    |при хворобі мінімальних   |
|спорін А |(внутрішньо, під  |місяців |змін та                   |
|         |контролем вмісту  |        |фокально-сегментарному    |
|         |препарату         |        |гломерулосклерозі         |
|         |в крові -         |        |                          |
|         |90-120-200 нг/мл  |        |                          |
|         |цільної крові)    |        |                          |
------------------------------------------------------------------

Лікування підтримуючою дозою хлорбутіна та "пульс"-терапія циклофосфаном проводиться за протоколом 5.1.2.

5.3. Режим лікування

------------------------------------------------------------------
| Ініціальна  |  Послідовне |           Застосування             |
|  терапія    | призначення |                                    |
|-------------+-------------+------------------------------------|
|Преднізолон  |Делагіл      |первинна терапія гормоночутливого НС|
|-------------+-------------+------------------------------------|
|Преднізолон  |Цитостатик   |терапія рецидиву гормончутливого НС |
|             |             |первинна терапія при повній чи      |
|             |             |частковій гормонорезистентності     |
|             |             |первинна терапія при                |
|             |             |гормононегативності первинна терапія|
|             |             |при проградієнтному перебігу ГН     |
|             |             |первинна терапія у підлітків        |
|-------------+-------------+------------------------------------|
|Преднізолон +|             |терапія першого рецидиву            |
|цитостатик   |             |гормончутливого НС у дітей молодшого|
|             |             |віку повторна терапія при           |
|             |             |гормонорезистентності у підлітків   |
|-------------+-------------+------------------------------------|
|Преднізолон  |Цитостатик   |при гормононегативності, повторна   |
|(підтримуюча |             |терапія при гормонорезистентності   |
|доза)        |             |                                    |
|-------------+-------------+------------------------------------|
|Делагіл      |             |вичерпані можливості ГК та          |
|             |             |цитостатичної терапії               |
|-------------+-------------+------------------------------------|
|Преднізолон +|             |при гормонорезистентності (повній чи|
|цитостатик + |             |частковій), при гормононегативності,|
|антико-      |             |при проградієнтному перебігу, при   |
|агулянт +    |             |змішанному варіанті ГН, у підлітків |
|антиагрегант |             |                                    |
|-------------+-------------+------------------------------------|
|Інгібітори   |             |паралельно з іншими режимами,       |
|АПФ, АРА,    |             |ізольовано при сечовому синдромі з  |
|блокатори    |             |переважанням протеїнурії в разі     |
|кальцієвих   |             |відсутності активності ГН за        |
|каналів -    |             |біохімічними показниками            |
|комбінація чи|             |                                    |
|монотерапія  |             |                                    |
|-------------+-------------+------------------------------------|
|Гіполіпі-    |             |при можливості - постійно           |
|демічна      |             |                                    |
|терапія      |             |                                    |
------------------------------------------------------------------

5.4. Особливості лікування змішаного варіанту ГН

- застосування більш "агресивних" режимів в зв'язку з вірогідно несприятливим перебігом,

- призначення антикоагулянтів та антиагрегантів.

5.5. Особливості лікування в залежності від морфологічного типу НС

- корекція терапії згідно міжнародних стандартів (докладніше в "Протоколах діагностики і лікування гломерулонефриту").

5.6. Лікування ускладнень основного захворювання

------------------------------------------------------------------
|  Ускладнення   |     Контроль стану     |  Основні лікувальні  |
|                |                        |        заходи        |
|----------------+------------------------+----------------------|
|Нефротичний криз|Нагляд хірурга для      |Інфузійна терапія     |
|(гостре         |виключення перитоніту,  |(реополіглюкін,       |
|погіршення стану|аналіз крові загальний, |поліглюкін на глюкозі,|
|у хворих з      |біохімічний             |альбумін 10-20% з     |
|важким НС,      |(електроліти,           |розрахунку            |
|проявляється    |протеїнограма),         |10-15 мл/кг, в кінці -|
|абдомінальним   |гематокріт, визначення  |струйно лазікс        |
|синдромом,      |кислотно-лужного стану, |1-2 мг/кг),           |
|мігруючими      |можлива діагностична    |антикоагулянти,       |
|бешихоподібними |лапаротомія,            |збільшення дози ГК    |
|еритемами, при  |консультація хірурга    |парентерально, при    |
|прогресуванні - |                        |необхідності -        |
|гіповолеміним   |                        |антибіотико терапія,  |
|шоком)          |                        |місцево - гепарінова  |
|                |                        |мазь                  |
|----------------+------------------------+----------------------|
|Гіповолемічний  |Контроль артеріального  |За протоколами        |
|шок             |тиску, пульсу, частоти  |лікування у відділенні|
|                |дихання, годинного      |реанімації і          |
|                |діурезу, температури    |інтенсивної терапії   |
|                |тіла, аналізу крові     |                      |
|                |загального, тромбоцитів,|                      |
|                |часу згортання,         |                      |
|                |гематокріту,            |                      |
|                |кислотно-лужного стану, |                      |
|                |електролітів, сечовини, |                      |
|                |креатиніну крові,       |                      |
|                |коагулограми, ЕКГ,      |                      |
|                |консультація            |                      |
|                |реаніматолога           |                      |
|----------------+------------------------+----------------------|
|ДВС-синдром     |Контроль артеріального  |Лікування відповідно  |
|                |тиску, пульсу, аналізу  |до стадії за          |
|                |крові загального,       |протоколами лікування |
|                |тромбоцитів, часу       |гематологічних хворих |
|                |згортання, гематокріту, |                      |
|                |кислотно-лужного стану, |                      |
|                |електролітів,           |                      |
|                |коагулограми, продуктів |                      |
|                |деградації фібрину,     |                      |
|                |консультація гематолога |                      |
|----------------+------------------------+----------------------|
|Гостра ниркова  |Згідно протоколу        |Згідно протоколу      |
|недостатність   |лікування, консультація |лікування             |
|                |реаніматолога           |                      |
|----------------+------------------------+----------------------|
|Тромботичні     |Клінічний нагляд аналіз |Водне навантаження,   |
|ускладнення     |крові загальний,        |руховий режим,        |
|                |тромбоцити, гематокріт, |тромболітики довенно, |
|                |коагулограма, визначення|свіжезаморожена       |
|                |продуктів деградації    |плазма, антикоагуляти,|
|                |фібріну,                |антиагреганти,        |
|                |протамінсульфатний та   |вазоділятатори,       |
|                |етаноловий тести, УЗД,  |місцево - гепарінова  |
|                |доплерографія,          |мазь                  |
|                |консультація гематолога |                      |
|----------------+------------------------+----------------------|
|Ангіоспастична  |Контроль артеріального  |Довенно допамін, у    |
|енцефалопатія   |тиску, спостереження    |важких випадках -     |
|(ниркова        |окуліста, консультація  |нітропруссід натрію   |
|еклампсія)      |невролога               |0,5-0,8 мкг/кг в      |
|                |                        |хвилину, еуфіллін,    |
|                |                        |лазікс, седуксен      |
|                |                        |0,3-0,5 мг/кг, натрію |
|                |                        |оксибутірат           |
|                |                        |100-150 мг/кг,        |
|                |                        |25% розчин сульфату   |
|                |                        |магнію,               |
|                |                        |гепарінотерапія,      |
|                |                        |киснетерапія          |
------------------------------------------------------------------

5.7. Побічні дії та ускладнення при застосуванні препаратів, що використовуються при програмній терапії, їх корекція.

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (стану рецепторів до ГК, нейроендокрінної регуляції, обміну речовин, тощо), характеру захворювання.

Побічні дії та ускладнення ГК терапії

------------------------------------------------------------------
|  Побічний  |  Методи діагностики |   Профілактика та корекція  |
|   ефект,   |      та контролю    |                             |
|ускладнення |                     |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Гіпофункція |Вимір артеріального  |Повернення до попередньої    |
|наднирників |тиску, дослідження   |дози ГК, при зменшенні дози  |
|            |електролітів крові,  |ГК - призначення гліцираму,  |
|            |визначення 17-ОКС і  |поступова відміна ГК,        |
|            |17-КС сечі,          |врахування циркадного ритму  |
|            |консультація         |наднирників, при необхідності|
|            |ендокринолога        |- інфузійна терапія          |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Септичні    |Клінічний огляд,     |Санація вогнищ хронічної     |
|ускладнення |аналіз крові,        |інфекції, дезинтоксикація    |
|            |рентгенологічне      |(водне навантаження,         |
|            |дослідження,         |інфузійна терапія),          |
|            |визначення вогнищ    |екстракорпоральні методи     |
|            |інфекції,            |детоксикації, призначення    |
|            |консультація хірурга |лізоциму, інтерферону,       |
|            |                     |імуномодуляторів,            |
|            |                     |антибіотиків при             |
|            |                     |необхідності, хірургічна     |
|            |                     |корекція                     |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Підвищення  |Вимір артеріального  |Корекція режиму застосування |
|артеріально-|тиску, дослідження   |ГК, обмеження солі,          |
|го тиску    |очного дна,          |заспокійливі та гіпотензивні |
|            |консультація окуліста|препарати                    |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Тромбо-     |Дослідження          |Достатнє водне навантаження, |
|емболічні   |тромбоцитів,         |руховий режим,               |
|ускладнення |гематокріту,         |антикоагулянти,              |
|            |гемоглобіну,         |антиагреганти, вазоділятатори|
|            |коагулограми,        |                             |
|            |визначення продуктів |                             |
|            |деградації фібріну,  |                             |
|            |протамінсульфатний та|                             |
|            |етаноловий тести,    |                             |
|            |консультація         |                             |
|            |гематолога           |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Остеопороз, |Рентгенологічне      |Корекція дози ГК, призначення|
|остеонекроз |дослідження, УЗД     |препаратів кальцію,          |
|(асептичний |кісток, визначення   |вітаміна Д,                  |
|некроз),    |екскреції кальцію з  |анаболічних препаратів       |
|затримка    |сечею, визначення    |(в стадії ремісії),          |
|росту       |електролітів крові,  |ортопедичні заходи,          |
|            |лужної фосфатази,    |лікувальна фізкультура       |
|            |денсітометрія,       |                             |
|            |консультація ортопеда|                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Виразкова   |Клінічний нагляд,    |Прийом препаратів після їжі, |
|хвороба     |аналіз кала на       |дієта, корекція дози ГК,     |
|            |приховану кров,      |антациди та інші засоби      |
|            |ендоскопічне         |                             |
|            |дослідження, аналіз  |                             |
|            |крові при виникненні |                             |
|            |кровотечі,           |                             |
|            |консультація         |                             |
|            |гастроентеролога,    |                             |
|            |хірурга              |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Діабетоген- |Визначення рівня     |Дієта, корекція дози ГК,     |
|ний ефект   |глікемії,            |ліпотропні препарати         |
|            |глюкозурічний        |                             |
|            |профіль, консультація|                             |
|            |ендокринолога        |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Катаракта   |Огляд окуліста       |Корекція дози ГК, лікування  |
|            |                     |у окуліста                   |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Психоневро- |Клінічний нагляд,    |Охоронний режим, седативні   |
|логічні     |консультація         |препарати                    |
|ускладнення |психоневролога       |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Міопатія,   |Контроль м'язевої    |Лікувальна фізкультура,      |
|м'язова     |сили, консультація   |анаболічні препарати -       |
|атрофія     |невролога            |карнітін, оротат калія       |
|            |                     |(в стадії ремісії)           |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Гіпокаліемія|Визначення рівня     |Дієта, призначення препаратів|
|            |калію крові, контроль|калію, корекція діуретиків   |
|            |артеріального тиску, |                             |
|            |ЕКГ                  |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Затримка    |Визначення рівня     |Дієта, корекція дози ГК,     |
|натрію      |натрію крові,        |сечогінні препарати          |
|            |контроль набрякового |                             |
|            |синдрому             |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Прояви      |Клінічний огляд,     |Корекція режиму ГК, зміна    |
|екзогенного |контроль ваги тіла,  |препарату                    |
|гіперкорті- |консультація         |                             |
|цизму       |ендокринолога        |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Ерітроцитоз,|Контроль аналізу     |Водне навантаження           |
|лейкоцитоз, |крові, гематокріту,  |                             |
|тромбоцитоз |консультація         |                             |
|            |гематолога           |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Рецидивуючі |Клінічний огляд,     |Імуномодулятори, при         |
|інтер-      |огляд ЛОР            |необхідності -               |
|курентні    |                     |антібіотікотерапія,          |
|захворю-    |                     |противірусні препарати       |
|вання       |                     |                             |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення цитостатичної терапії

------------------------------------------------------------------
|  Побічний  | Методи діагностики  |  Профілактика та корекція   |
|   ефект,   |     та контролю     |                             |
|ускладнення |                     |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Лейкопенія  |Аналіз крові         |При зменшенні рівню          |
|            |загальний з          |                    9        |
|            |лейкоцитарною        |лейкоцитів до 1 х 10 /л і    |
|            |формулою,            |                          9  |
|            |консультація         |лімфоцитів менш ніж 3 х 10 /л|
|            |гематолога           |відміна цитостатика,         |
|            |                     |стимулятори лейкопоезу,      |
|            |                     |збільшення дози ГК           |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Тромбоцито- |Аналіз крові         |Відміна чи зменшення дози    |
|пенія       |загальний з          |цитостатика, стимулятори     |
|            |визначенням          |тромбопоезу                  |
|            |тромбоцитів,         |                             |
|            |консультація         |                             |
|            |гематолога           |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Анемія      |Аналіз крові         |Відміна чи зменшення дози    |
|            |загальний,           |цитостатика, стимулятори     |
|            |консультація         |еритропоезу                  |
|            |гематолога           |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Септичні    |Клінічний огляд,     |Санація вогнищ хронічної     |
|ускладнення |аналіз крові,        |інфекції, дезинтоксикація    |
|            |рентгенологічне      |(водне навантаження,         |
|            |дослідження,         |інфузійна терапія),          |
|            |визначення вогнищ    |екстракорпоральні методи     |
|            |інфекції,            |детоксикації, призначення    |
|            |консультація хірурга |лізоциму, інтерферону,       |
|            |                     |імуномодуляторів,            |
|            |                     |антибіотиків при             |
|            |                     |необхідності, хірургічна     |
|            |                     |корекція                     |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Геморагіч-  |Аналіз крові         |Призначення цитостатиків в   |
|ний цистіт  |загальний, визначення|ранішні часи, відміна чи     |
|            |часу згортання крові,|зниження дози препарату,     |
|            |коагулограма, аналаз |МЕСНА, гемостатична терапія  |
|            |сечі загальний, за   |                             |
|            |Нечипоренком,        |                             |
|            |уролейкограма,       |                             |
|            |цистоскопія,         |                             |
|            |консультація уролога |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Токсичний   |Аналіз крові         |Дезинтоксикація,             |
|гепатит     |загальний, печінкові |мембраностабілізатори,       |
|            |проби,               |гепатопротектори,            |
|            |білково-осадові      |антиоксиданти, поліпшення    |
|            |проби, визначення    |мікрогемо- та                |
|            |лужної фосфатази,    |лімфоциркуляції, в разі      |
|            |амілази крові,       |необхідності - відміна       |
|            |визначення маркерів  |цитостатика                  |
|            |гепатитів, УЗД       |                             |
|            |органів черевної     |                             |
|            |порожнини,           |                             |
|            |консультація         |                             |
|            |гастроентеролога,    |                             |
|            |інфекціоніста        |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Алергічні   |Клінічний огляд,     |Десенсибілізуюча терапія,    |
|реакції     |консультація         |дезинтоксикація, водне       |
|            |алерголога           |навантаження, зміна чи       |
|            |                     |відміна препарату            |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Диспепсичні |Копрограма, аналіз   |Детоксикація, антациди,      |
|явища       |кала на дисбіоз,     |спазмолітики, корекція       |
|            |ендоскопія,          |дисбіозу                     |
|            |консультація         |                             |
|            |гастроентеролога     |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Рецидивуючі |Клінічний огляд,     |Імуномодулятори, при         |
|інтер-      |огляд ЛОР            |необхідності -               |
|курентні    |                     |антібіотікотерапія,          |
|захворю-    |                     |противірусні препарати       |
|вання       |                     |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Мікоз       |Мікроскопія нативного|Відміна цитостатика,         |
|            |матеріалу, виділення |призначення антимікозної     |
|            |культури,            |терапії, імуномодулятори     |
|            |гістологічне         |                             |
|            |дослідження,         |                             |
|            |імунологічні         |                             |
|            |дослідження          |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Порідіння   |Клінічний огляд,     |Загальноукріплююча терапія,  |
|волосся,    |консультація         |вітамінотерапія, місцево -   |
|алопеція    |дерматолога          |подразнююча терапія          |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення терапії делагілом

------------------------------------------------------------------
|  Побічний  | Методи діагностики  |   Профілактика та корекція  |
|   ефект,   |    та контролю      |                             |
|ускладнення |                     |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Зниження    |Спостереження у      |Лікування у окуліста,        |
|гостроти    |окуліста             |зменшення дози чи відміна    |
|зору,       |                     |препарату                    |
|ретінопатія,|                     |                             |
|катаракта   |                     |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Токсичний   |Аналіз крові         |Дезинтоксикація,             |
|гепатит     |загальний, печінкові |мембраностабілізатори,       |
|            |проби,               |гепатопротектори,            |
|            |білково-осадові      |антиоксиданти, поліпшення    |
|            |проби, визначення    |мікрогемо- та                |
|            |лужної фосфатази,    |лімфоциркуляції, в разі      |
|            |амілази крові,       |необхідності - відміна       |
|            |визначення маркерів  |делагілу                     |
|            |гепатитів, УЗД       |                             |
|            |органів черевної     |                             |
|            |порожнини,           |                             |
|            |консультація         |                             |
|            |гастроентеролога,    |                             |
|            |інфекціоніста        |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Диспепсичні |Копрограма, аналіз   |Корекція дози препарату,     |
|явища       |кала на дисбіоз,     |детоксикація, антациди,      |
|            |ендоскопія,          |спазмолітики, корекція       |
|            |консультація         |дисбіозу                     |
|            |гастроентеролога     |                             |
|------------+---------------------+-----------------------------|
|Зміна       |Клінічний огляд      |Має тимчасовий характер      |
|кольору     |                     |                             |
|волосся     |                     |                             |
------------------------------------------------------------------

Побічні дії та ускладнення при лікуванні інгібіторами АПФ, АРА, блокаторами кальцієвих каналів, антикоагулянтами, антиагрегантами, гіполіпідемічними засобами, діуретиками - за протоколами діагностики і лікування гломерулонефриту.

Побічні дії та ускладнення при проведенні терапії плазмаферезу - за протоколами відділення реанімації.

5.8. Невідкладна допомога

Показання до переведення у відділення інтенсивної терапії

- екстракорпоральна детоксикація при вичерпаних можливостях консервативної терапії

- ультрафільтрація при вичерпаних можливостях традиційної терапії діуретиками

- плазмаферез при синхронній терапії

- гостра ниркова недостатність

- ускладнення захворювання - гіповолемічний шок, ДВС-синдром, ангіоспастична енцефалопатія

8. Критерії ефективності лікування

Безпосередній ефект лікування оцінюється в кінці застосування максимальних доз ГК та цитостатиків як

- повна клініко-лабораторна ремісія (повна нормалізація показників),

- часткова клініко-лабораторна ремісія (відсутність набряків, нормалізація рівня холестерину крові, тенденція до відновлення показників протеїнограми і зменшення протеїнурії),

- відсутність позитивної динаміки.

Найближчий результат терапії оцінюється на підтримуючих дозах препаратів на 6-9 місяці лікування як

- добрий (стійка повна клініко-лабораторна ремісія),

- задовільний (часткова ремісія, відсутність прогресування захворювання),

- незадовільний (торпідний плин, розвиток хронічної ниркової недостатності).

У віддаленому періоді, після завершення програмного лікування документується

- умовне видужання (збереження повної ремісії більше 5 років),

- трансформація НС в ізольований сечовий синдром,

- торпідний перебіг ГН,

- хронічна ниркова недостатність.

Критерії ефективності застосованої програмної терапії

- тривалість ремісії

- кількість рецидивів

- перехід гострого ГН в хронічний

- швидкість прогресування ГН до розвитку хронічної ниркової недостатності

- швидкість наростання порушення функції нирок

- тривалість життя

- якість життя

9. Реабілітаційні заходи, диспансерізація

Диспансерний нагляд дітей з НС проводиться нефрологом та/чи педіатром протягом 5 років після нормалізації клініко-лабораторних показників, але і після цього строку з диспансерного обліку знімати не рекомендується в зв'язку з можливістю як рецидиву НС, так і прихованого прогресування захворювання з розвитком хронічної ниркової недостатності. Діти, хворі на НС, являються інвалідами дитинства згідно наказу МОЗ України N 454/471/516 (розділ 5, пункт 2) від 8 листопада 2001 року.

Після завершення лікування максимальними дозами препаратів хворий переходить під нагляд в амбулаторно-поліклінічній службі. На підтримуючій програмній терапії проводиться щоквартальне обстеження в умовах нефрологічного стаціонару, амбулаторно дитина оглядається педіатром 1-2 рази на тиждень (при можливості - нефрологом 1-2 рази на місяць). Після завершення лікування ГК та цитостатиками рекомендується стаціонарне обстеження двічі на рік протягом першого року та щорічно в наступному, огляд педіатра щомісячно, нефролога - 1 раз на 3-6 місяці. Під час огляду звертається увага на

- регулярність обстеження у окуліста, ЛОР, стоматолога (1 раз на 6 місяців)

- дотримання рекомендацій стаціонару

- загальний стан та фізичний розвиток

- адекватність діурезу

- артеріальний тиск

- наявність сечового синдрому

- функціональний стан нирок

- виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії

- усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, вакцинації)

- профілактику прогресування ГН

- психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків.

Після завершення програми лікування розширюється режим - дозволяється відвідання школи в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективі в зв'язку з ризиком приєднання інфекцій і наступним рецидивом НС.

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в п. 3 ("Стандарти параклінічних досліджень").

Можливо лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-укріплюючий ефект).

При необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам'ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцінація під час програмної терапії проводяться тільки по епідеміологічним показанням, а після завершення - за індивідуальним графіком, з обов'язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та антигістамінних препаратів (7-10 днів напередодні і після вакцинації).

Проведення реакції Манту - за графіком.

Додаток
Еквівалентна доза ГК системної дії
(за Н.А. Юдаєвим (1962), М.Д. Машковським (1998),
Д.Р. Лоуренсом, П.Н. Беннітом (1993)

------------------------------------------------------------------
|      Препарат     |Еквівалентна| Активність | Час піввиведення |
|                   | доза (мг)  |            |      (год)       |
|-------------------+------------+------------+------------------|
|Кортизон           |  25        |     0,8    |        2         |
|-------------------+------------+------------+------------------|
|Гідрокортизон      |  20        |     1,0    |        2         |
|-------------------+------------+------------+------------------|
|Преднізолон        |   5        |     4      |        3         |
|-------------------+------------+------------+------------------|
|Преднізон          |   5        |     4      |        3         |
|-------------------+------------+------------+------------------|
|Метілпреднізолон   |   4        |     5      |        3         |
|-------------------+------------+------------+------------------|
|Тріамцинолон       |   4        |     5      |        4         |
|-------------------+------------+------------+------------------|
|Дексаметазон       |   0,75-0,5 |    30      |        5         |
|-------------------+------------+------------+------------------|
|Бетаметазон        |   0,6      |    25      |        5         |
------------------------------------------------------------------