МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
28.07.2014 N 527

Довідка N ________
про тимчасове звільнення від роботи
по догляду за хворою дитиною

З формою № 095-2/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

В.о. директора Департаменту
медичної допомоги А. Терещенко

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
28.07.2014 N 527

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
13 серпня 2014 р. за N 972/25749

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 095-2/о "Довідка N ________ про
тимчасове звільнення від роботи по догляду
за хворою дитиною"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 095-2/о "Довідка N _____ про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною" (далі - форма N 095-2/о).

2. Форма N 095-2/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров’я та надається особі, яка здійснює догляд за хворою дитиною, у разі, якщо дитина потребує подальшого лікування після закінчення максимального терміну листка непрацездатності, передбаченого законодавством України, та в інших випадках відповідно до Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян (зі змінами), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13 листопада 2001 року N 455 "Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян" (зі змінами), зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 04 грудня 2001 року за N 1005/6196.

3. Форма N 095-2/о видається закладом охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування на підставі рішення лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК).

4. У верхньому лівому куті форми N 095-2/о зазначаються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров’я, найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма.

5. Під назвою форми вказується дата (число, місяць, рік) її видачі.

6. У пункті 1 зазначаються дані про особу, яка тимчасово звільняється від роботи по догляду за хворою дитиною.

У підпункті 1.1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові особи, якій видається така довідка.

У підпункті 1.2 вказується інформація про ступінь родинних зв’язків з дитиною: мама, тато, бабуся, інший законний представник (необхідне підкреслюється, вписується).

У підпунктах 1.3, 1.4 зазначаються місце роботи особи, яка тимчасово звільняється від роботи, та місце її проживання (реєстрації).

7. У пункті 2 вказуються дані про дитину: прізвище, ім’я, вік, зазначається найменування дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу, який відвідує дитина (у разі відвідування).

8. У пункті 3 зазначається код захворювання, на яке хворіє дитина, згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду.

9. У таблиці пункту 4 зазначається інформація щодо звільнення від роботи особи по догляду за хворою дитиною, вказуються: дата (число, місяць, рік), з якої розпочалось тимчасове звільнення від роботи (графа 1); дата (число, місяць, рік), до якої триває звільнення (графа 2); посада і прізвище лікаря, який заповнює форму N 095-2/о (графа 3); підпис лікаря (графа 4).

10. Пункт 5 заповнюється у разі наявності медичних показань до подальшого лікування дитини, при продовженні заповненої довідки. При цьому вказується номер нової форми.

11. У пункті 6 зазначається дата (число, місяць, рік), коли звільнена особа має приступити до роботи.

12. Форма N 095-2/о підписується лікарем, який її заповнив, та завіряється печаткою закладу охорони здоров’я.

13. Після заповнення форми N 095-2/о аналогічні дані вказуються у контрольному талоні, який залишається у закладі охорони здоров’я для обліку виданих довідок.

14. Видача форми N 095-2/о фіксується у формі N 112/о "Історія розвитку дитини", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 липня 2014 року N 527.

15. Контрольний талон до форми N 095-2/о підписується лікарем, який видав форму N 095-2/о, завіряється печаткою закладу охорони здоров’я та підписується особою, яка отримала довідку.

16. Контрольні талони до форми N 095-2/о зберігаються у закладі охорони здоров’я протягом 1 року.

В.о. директора Департаменту
медичної допомоги А. Терещенко