МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ,
МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони здоров'я України,
Міністерства внутрішніх справ України
17.12.2013 N 1095/1239

Заява
батьків (матері або батька), інших родичів
або законного представника про відмову
забрати дитину з пологового будинку,
іншого закладу охорони здоров'я*

Із Заявою батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Затверджено
Наказ Міністерства охорони здоров'я України,
Міністерства внутрішніх справ України
17.12.2013 N 1095/1239

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
16 січня 2014 р. за N 75/24852

Інструкція
щодо заповнення форми заяви батьків (матері або батька),
інших родичів або законного представника про відмову
забрати дитину з пологового будинку,
іншого закладу охорони здоров'я

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (далі - Заява).

2. Заява заповнюється матір'ю або батьком, іншими родичами або законним представником дитини, яку вони відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (за згодою матері дитини).

3. У пункті 1 Заяви вказуються прізвище, ім'я, по батькові матері дитини, дата її народження, паспортні дані, місце реєстрації та місце проживання, сімейний стан. За бажанням мати може повідомити про себе додаткову інформацію, яку вона вважає важливою.

4. Пункт 2 Заяви заповнюється батьком дитини. Вказуються прізвище, ім'я, по батькові батька дитини, дата його народження, паспортні дані, місце реєстрації та місце проживання, сімейний стан. За бажанням батько може повідомити про себе додаткову інформацію, яку він вважає важливою.

5. У Заяві вказуються стать, прізвище, ім’я, по батькові дитини, дата народження дитини (якщо у дитини є свідоцтво про народження), найменування, місцезнаходження закладу охорони здоров’я, у якому народилась або перебуває дитина, причина, у зв’язку з якою батько, мати відмовляються забрати дитину.

6. У пункті 3 Заяви зазначаються дані про інших родичів дитини (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (знаходження) кожного з них).

7. Заява підписується батьком, матір’ю дитини, вказується дата складання Заяви (число, місяць, рік).

8. Пункт 4 Заяви заповнюється у разі відмови неповнолітніх батьків (матері або батька) забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я.

Вказуються прізвище, ім’я, по батькові кожного із законних представників неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини, правові стосунки між ними та матір’ю, батьком дитини (мати, батько, прийомний батько, прийомна мати, батько-вихователь, мати-вихователька, піклувальник), паспортні дані.

Заява підписується кожним законним представником неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини та вказується дата складання Заяви (число, місяць, рік).

За відсутності в неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини законних представників про їх відмову забрати дитину повідомляються органи опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

9. Заява підписується психологом (за наявності), юристом (за наявності), лікуючим лікарем, головним лікарем закладу охорони здоров'я, з якого матір, батько відмовляються забрати дитину, працівником територіального центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.

У Заяві вказуються прізвище, ім'я, по батькові кожного з них, ставиться підпис. Заява засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я.

10. У разі відмови інших родичів або законного представника забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я ними заповнюється окрема заява.

Інші родичі або законний представник дитини заповнюють окрему заяву за цією самою формою.

У пункті 1 зазначається інформація про особу жіночої статі, у пункті 2 - про особу чоловічої статі. Інші пункти заповнюють у тому самому порядку, як матір’ю, батьком дитини.

11. Інформація, що міститься в Заяві, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

12. Про факт відмови від дитини керівник закладу охорони здоров'я негайно повідомляє службу у справах дітей.

13. Заява невідкладно направляється до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

14. Завірена копія Заяви залишається в закладі охорони здоров'я.

Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги М. Хобзей

Начальник Управління кримінальної міліції
у справах дітей МВС України О. Лазаренко