МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.05.2013 N 435

Карта
обстеження дитини віком 0-17 років включно
з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ

З Картою можна ознайомитись в розділі "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
29.05.2013 N 435

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 червня 2013 р. за N 1009/23541

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації
N 055/о "Карта обстеження дитини віком 0-17 включно
з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 055/о "Карта обстеження дитини віком 0-17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ" (далі - форма N 055/о).

2. Форма N 055/о заповнюється лікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики-сімейними лікарями, лікарями-фтизіатрами, які виявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ. Зазначена облікова форма служить для направлення дітей віком 0-17 років включно, у яких виявлена ускладнена реакція на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ, до лікаря-фтизіатра чи закладу охорони здоров’я, який надає фтизіатричну допомогу, з метою їх лікування та взяття під диспансерний нагляд.

3. У пункті 1 вказуються прізвище та ім’я дитини віком 0-17 років включно, у якої виявлено незвичайну реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ.

4. У пункті 2 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік) народження дитини віком 0-17 років включно.

5. У пункті 3 зазначається найменування закладу, що проводив щеплення.

6. У пункті 4 вказуються вакцинація або ревакцинація (потрібне необхідно підкреслити), дата і метод їх проведення, а також зазначаються виробник вакцини, її контрольний номер, серія та строк придатності вакцини.

7. У пункті 5 вказуються дата обстеження та строк після щеплення.

8. У пункті 6 зазначаються зміни на місці щеплення в момент огляду: виразка (найбільший розмір діаметра), холодний нарив (найбільший розмір діаметра) без нориці, з норицею (необхідне підкреслити), лімфаденіт реґіонарних лімфовузлів (величина в мм) з норицею, без нориці (необхідне підкреслити), рубчик (величина найбільшого діаметра в мм), відсутність змін, келоїдний рубець (величина в мм), пігментовані плями (найбільший розмір у мм).

9. У пункті 7 вказуються туберкулінові проби (реакція Манту 2 ТО), їх динаміка до щеплення і на момент обстеження.

10. У пункті 8 зазначається наявність контакту з хворим на туберкульоз.

11. У пункті 9 вказуються супутні захворювання, алергічні захворювання в анамнезі (ексудативний діатез, ідіосинкразія тощо).

12. У пункт 10 вписуються дані клінічного обстеження.

13. У пункті 11 вказуються дані рентгенологічного обстеження (опис рентгенограми або великокадрової флюорограми).

14. У пункті 12 зазначається діагноз (найменування ускладнення).

15. У пункті 13 вказуються ймовірні причини ускладнення: техніка введення, невірний добір, підвищена реактогенність вакцини БЦЖ, прострочений строк вакцини (необхідне підкреслити).

16. У пункті 14 зазначаються вжиті заходи (у тому числі методи лікування).

17. Пункти 7-14 заповнюються дитячими лікарями-фтизіатрами протитуберкульозних диспансерів, які спостерігають за дітьми з незвичайною (ускладненою) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ і за наявності показань проводять лікування дітей із зазначеною реакцією із взяттям їх під диспансерний нагляд.

18. У пункті 15 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік) заповнення карти.

19. Форма N 055/о підписується лікарем, який заповнив карту, або лікарем-фтізіатром дитячим, медичною сестрою, яка проводила щеплення.

20. У разі ведення форми N 055/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

21. Строк зберігання форми N 055/о - 5 років.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М. Хобзей