МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 718 від 17.09.2012 )

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 502-4/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N _____        |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

                              ЖУРНАЛ
            реєстрації зразків крові, що направляються
           для проведення підтверджувальних досліджень
              на наявність серологічних маркерів ВІЛ

 Почато ____________________       Закінчено _________________
        (цифровим способом)                 (цифровим способом)

                              Зміст

------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |  П.І.Б. |Реєстра-|Стать|  Рік |    Код   |     Дата     |    Результат    |Примітка|
|з/п|   або   | ційний |     |народ-|обстеження|  направлення |   підтверджу-   |        |
|   |індивіду-|  номер |     |ження |континген-|    на про-   |     вальних     |        |
|   |  альний |  особи |     |      |   тів    | ведення під- |    досліджень   |        |
|   |  номер  |        |     |      |          |тверджувальних|-----------------|        |
|   |  особи  |        |     |      |          |   досліджень | номер |результат|        |
|   |         |        |     |      |          |              |довідки|         |        |
|   |         |        |     |      |          |              |       |         |        |
|---+---------+--------+-----+------+----------+--------------+-------+---------+--------|
| 1 |    2    |    3   |  4  |  5   |    6     |      7       |   8   |    9    |   10   |
------------------------------------------------------------------------------------------

( Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 323/19061

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 502-4/0 "Журнал реєстрації
зразків крові, що направляються для проведення
підтверджувальних досліджень на наявність
серологічних маркерів ВІЛ"

( Заголовок Інструкції в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 502-4/о "Журнал реєстрації зразків крові, що направляються для проведення підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ" (далі - Журнал). ( Пункт 1 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )

2. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. У графі 1 вказують порядковий номер Журналу. Нумерація Журналу починається 1 січня та закінчується 31 грудня поточного року.

4. У графі 2 вказують прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи.

5. У графі 3 вказують реєстраційний номер особи з Журналу реєстрації надходження зразків сироваток крові для проведення скринінгових досліджень на антитіла до ВІЛ (форма N 502-3/0).

6. У графі 4 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

7. У графі 5 вказують рік народження особи.

8. У графі 6 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

9. У графі 7 вказують дату направлення зразка з позитивним результатом тестування у відповідну лабораторію, що здійснює підтверджувальні дослідження.

10. У графах 8 та 9 вказують номер довідки та результат, що отримано при проведенні підтверджувальних досліджень.

11. У графі 10 "Примітка" вказують рекомендації, що надає підтверджувальна лабораторія (за наявності).

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков