МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 718 від 17.09.2012 )

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 498-9/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

                              ЖУРНАЛ
              реєстрації взяття крові для проведення
        дослідження на наявність серологічних маркерів ВІЛ

 Почато ____________________        Закінчено _________________
         (цифровим способом)                 (цифровим способом)

                              Зміст

------------------------------------------------------------------------------------
|   | Дата |   П.І.Б.   | П.І.Б. |Стать|  Рік |    Код   |  Дата |    Результат    |
|N  |взяття|    або     |лікаря, |     |народ-|обстеження|направ-|   дослідження   |
|з/п|крові |індивідуаль-|  який  |     |ження |континген-| лення |  на антитіла до |
|   |      |  ний номер |направив|     |      |    тів   |зразка |       ВІЛ       |
|   |      |   особи    |особу на|     |      |          |   в   |-----------------|
|   |      |            |обсте-  |     |      |          |лабора-| номер |         |
|   |      |            |ження   |     |      |          |торію  |довідки|результат|
|   |      |            |        |     |      |          |       |лабора-|         |
|   |      |            |        |     |      |          |       | торії |         |
|---+------+------------+--------+-----+------+----------+-------+-------+---------|
| 1 |  2   |      3     |    4   |  5  |  6   |    7     |   8   |   9   |    10   |
------------------------------------------------------------------------------------

( Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 336/19074

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 498-9/0 "Журнал реєстрації
взяття крові для проведення дослідження
на наявність серологічних маркерів ВІЛ"

( Заголовок Інструкції в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 498-9/о "Журнал реєстрації взяття крові для проведення дослідження на наявність серологічних маркерів ВІЛ" (далі - Журнал). ( Пункт 1 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )

2. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. У графі 1 вказують порядковий номер Журналу. Нумерація Журналу починається 1 січня та закінчується 31 грудня поточного року.

4. У графі 2 вказують дату взяття зразка крові в лікувальному закладі для проведення досліджень на наявність антитіл до ВІЛ.

5. У графі 3 вказують прізвище, ім'я, по батькові особи. Індивідуальний номер особи вказують лише у разі, якщо особа обстежується анонімно.

6. У графі 4 вказують прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який направив особу на обстеження.

7. У графі 5 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

8. У графі 6 вказують рік народження особи. Для дітей віком до 24 місяців вказують день, місяць та рік народження.

9. У графі 7 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

10. У графі 8 вказують дату направлення зразка на дослідження у відповідну лабораторію.

11. У графі 9 зазначають номер довідки лабораторії, що здійснювала дослідження, про результати тестування.

12. У графі 10 вказують результат дослідження - "негативний", "позитивний".

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков