МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 718 від 17.09.2012 )

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 503-6/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                         ДОВІДКА N ___                          |
|             про результати досліджень на наявність             |
|              антитіл до ВІЛ зразка крові дитини,               |
|               народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю               |
|----------------------------------------------------------------|
|Ім'я дитини та індивідуальний номер ____________________________|
|Найменування установи (відділення) _____________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|                          Результат                             |
|                                                                |
|В імуноферментному аналізі від "__" _________ 20__ року отримано|
|позитивні  результати в трьох альтернативних тест-системах;     |
|негативні результати в ___ альтернативних тест-системах.        |
|                                                                |
|Лікар-лаборант ___________________    _______________           |
|               (прізвище, ініціали)      (підпис)               |
|М.П.                                                            |
------------------------------------------------------------------

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 327/19065

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-6/0 "Довідка N ___
про результати досліджень на наявність
антитіл до ВІЛ зразка крові дитини,
народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-6/0 "Довідка N ___ про результати досліджень на наявність антитіл до ВІЛ зразка крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю" (далі - Довідка).

2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Номер Довідки зазначають відповідно до Направлення на проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік) (форма N 249-6/0).

4. У Довідці зазначають ім'я дитини та індивідуальний номер, під яким вона стоїть на диспансерному обліку.

5. У Довідці зазначають установу або відділення центру СНІДу, з якого надійшов зразок на дослідження, дату проведення досліджень та результат тестування.

6. Підкреслюють результат дослідження (позитивні результати в трьох альтернативних тест-системах або негативні результати в __ альтернативних тест-системах). ( Інструкцію доповнено новим пунктом 6 згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )

7. Вписують кількість тест-систем, на яких отримано негативний результат. ( Інструкцію доповнено новим пунктом 7 згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )

8. Довідку заповнює лікар-лаборант, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков