МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
21.12.2010 N 1141

(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012 N 718)

-----------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства,         |  |           МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ           |
|іншого органу виконавчої влади,    |  |------------------------------------------|
|підприємства, установи,            |  |                                          |
|організації, до сфери управління   |  |                                          |
|якого належить заклад охорони      |  |  Форма первинної облікової документації  |
|здоров'я                           |  |                N 503-4/о                 |
|________________________________   |  |                                          |
|________________________________   |  |                                          |
|Найменування та місцезнаходження   |  |                                          |
|(повна поштова адреса) закладу     |  |                                          |
|охорони здоров'я, де заповнюється  |  |               ЗАТВЕРДЖЕНО                |
|форма                              |  |                                          |
|________________________________   |  |            Наказ МОЗ України             |
|                                   |  |                                          |
|Код        ------------------------|  |------------------------------------------|
|за ЄДРПОУ  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | N |  |  |  |  |  |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                 |
|                                 ДОВІДКА N ____                                  |
|                       про негативні результати досліджень                       |
|                 на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ                 |
|                                                                                 |
|    Прізвище, ім'я, по батькові особи                                            |
|_______________________________________________________________________________  |
|                                                                                 |
|     Найменування закладу                                                        |
|_______________________________________________________________________________  |
|                                                                                 |
|                                    Результат                                    |
|                                                                                 |
|      При проведенні досліджень від "___" _____________ 20__ року                |
|антиген р24 та/або антитіла до ВІЛ не виявлені.                                  |
|                                                                                 |
| Лікар __________________   ____________________________                         |
|            (підпис)            (прізвище, ініціали)                             |
|                        М.П.                                                     |
-----------------------------------------------------------------------------------

Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М.Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
21.12.2010 N 1141

(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012 N 718)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
16 листопада 2012 р. за N 1930/22242

Інструкція
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 503-4/о
"Довідка N ___ про негативні результати досліджень
на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/о "Довідка N ___ про негативні результати досліджень на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).

2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і місцезнаходження закладу, у якому заповнюється ця форма, та код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Довідку нумерують відповідно до реєстраційного номера в: Журналі реєстрації надходження зразків сироваток крові для проведення скринінгових досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ (форма N 502-3/о), якщо досліджували зразок сироватки методом ІФА/ІХЛА/ЕХЛА; Журналі реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів (форма N 510-6/о), якщо досліджували зразок крові двома швидкими тестами; Журналі реєстрації зразків сироваток крові, що надійшли для проведення досліджень на антитіла до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів (форма N 498-5/о), якщо досліджували зразок сироватки двома швидкими тестами.

4. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи, якій проводились дослідження.

5. Зазначають найменування закладу, з якого надійшов зразок на дослідження.

6. Підкреслюють серологічний маркер, що визначали (антиген р24 та/або антитіла до ВІЛ).

7. Довідку заповнює фахівець, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.

8. Строк зберігання Довідки - 3 роки.

Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М.Хобзей