МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577

Акт
визначення причинного зв'язку смерті з
професійним захворюванням або трудовим каліцтвом

З Формою № 168-2/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577

Зареєстровано
у Міністерстві юстиції України
5 вересня 2012 р. за N 1534/21846

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації
N 168-2/о "Акт N_ визначення причинного зв'язку смерті
з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Акт N__ визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом" (далі - форма N 168-2/о).

2. Форма N 168-2/о призначена для запису медичних даних, необхідних для винесення експертного рішення та його обґрунтування щодо причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

3. Форма N 168-2/о складається на кожного померлого, документи якого надіслані для розгляду на медико-соціальну експертну комісію (далі - МСЕК). Усі пункти форми N 168-2/о заповнюються розбірливо.

4. Номер форми N 168-2/о (проставляється арабськими цифрами) відповідає реєстраційному номеру в Журналі протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії (форма N 157-5/о) за поточний рік.

5. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

6. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

7. У пункті 3 зазначається початок експертизи щодо визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом (зазначається дата надходження документів на МСЕК).

8. У пунктах 4 і 5 зазначаються дата експертизи і дата закінчення експертизи (дата прийняття рішення МСЕК) відповідно.

9. У пункті 6 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові померлого, які записуються повністю згідно з свідоцтвом про смерть.

10. У пункті 7 зазначається рік народження померлого.

11. У пункті 8 зазначається дата смерті відповідно до дати, вказаної у свідоцтві про смерть.

12. У пунктах 9, 10 словами зазначаються група інвалідності, що встановлена померлому при житті, і причина інвалідності.

13. У пункті 11 відсотки втрати професійної працездатності проставляються арабськими цифрами, а в дужках словами.

14. У пункті 12 зазначається місце проживання або місце реєстрації померлого.

15. У пункті 13 зазначається найменування установи, яка направила документи на проведення експертизи.

16. У пункті 14 зазначається рішення суду, якщо таке є.

17. У пункті 15 зазначаються обставини смерті за висновком судмедексперта.

18. У пункті 16 в хронологічному порядку зазначається експертний анамнез за даними медико-експертної справи.

19. У пункті 17 зазначаються усі дані карти амбулаторного хворого, які могли б вплинути на перебіг захворювання і були можливою причиною смерті.

20. У пункті 18 зазначаються виключно перебіг професійного захворювання чи трудового каліцтва та результати останнього обстеження.

21. У пункті 19 зазначаються ускладнення основного захворювання та час їх настання.

22. У пункті 20 зазначаються результати патолого-анатомічного або судово-медичного дослідження, які є патоморфологічною основою захворювання, що стало безпосередньою причиною смерті.

23. У пунктах 21 та 22 зазначаються висновки спеціалістів, які підтверджують або заперечують причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом. Крім того, записуються прізвище, ім'я, по батькові консультанта.

24. У пункті 23 патогенетичне обґрунтування висновку комісії має базуватися на анамнезі, об'єктивних даних, усіх додаткових методах дослідження, висновках спеціалістів тощо, з яких випливає причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

25. У пункті 24 записується тільки основний діагноз, який став безпосередньою причиною смерті. У рубриці "Зв'язок смерті з професійним захворюванням (трудовим каліцтвом)" записується словами "встановлено" або "не встановлено".

26. У пункті 25 записуються серія і номер форми N 168-1/о.

27. Форма N 168-2/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК та членами комісії і печаткою МСЕК.

29. Строк зберігання форми N 168-2/о -50років.

28. Відповідальним за правильність заповнення форми N 168-2/о є голова МСЕК.

Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги М.К. Хобзей