МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577

Довідка
про результати визначення у застрахованої особи
ступеня втрати професійної працездатності у відсотках

З Формою № 158/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577

Зареєстровано
у Міністерстві юстиції України
5 вересня 2012 р. за N 1514/21826

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 158/o "Довідка про результати
визначення у застрахованої особи ступеня втрати
професійної працездатності у відсотках"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках" (далі - форма N 158/о).

2. Форма N 158/о заповнюється щодо хворих, які підлягають державному обов'язковому особистому страхуванню у разі втрати ними працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва), захворювання, що сталися при виконанні службових обов'язків.

3. Форма N 158/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі N 158/о зазначається кожний хворий, який звернувся до МСЕК для визначення ступеня втрати працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва) чи інвалідності, що настала внаслідок виконання службових обов'язків.

Форма N 158/о складається з двох частин: одна видається страхувальнику, друга видається застрахованій особі.

5. Частина довідки, що видається страхувальнику:

5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК, що оглядала застраховану особу.

5.3 У пункті 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові застрахованої особи.

5.4. У пункті 4 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

5.5. У пункті 5 зазначається, у зв'язку з чим встановлено ступінь втрати професійної працездатності у відсотках (трудове каліцтво, травма).

5.6. У пункті 6 зазначається дата встановлення страхового випадку.

5.7. У пункті 7 зазначається номер акта огляду МСЕК.

5.8. У пункті 8 зазначається дата огляду застрахованої особи МСЕК.

6. Частина довідки, що видається застрахованій особі:

6.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК, що оглядала застраховану особу.

6.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

6.3. У пункті 3 зазначаються її прізвище, ім'я, по батькові.

6.4. У пункті 4 зазначається дата огляду МСЕК.

6.5. У пункті 5 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

6.6. У пункті 6 зазначається номер акта огляду на МСЕК.

6.7. У пункті 7 зазначається дата огляду МСЕК.

7. Кожна частина форми N 158/о засвідчується підписом голови та печаткою МСЕК.

8. Відповідальним за правильність заповнення форми N 158/о є голова МСЕК.

9. Строк зберігання форми N 158/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей