МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
03.08.2012 N 612

Повідомлення N 3
про результати ранньої діагностики ВІЛ-інфекції
та профілактику котримаксозолом у дитини,
народженої ВІЛ-інфікованою жінкою
(Форма N 501-3(II)/о)

З Формою N 501-3 (ІІ)/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
03.08.2012 N 612

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
3 вересня 2012 р. за N 1486/21798

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 501-3 (ІІ)/о "Повідомлення
N 3 (ІІ) N ___ про результати ранньої діагностики
ВІЛ-інфекції та профілактику котримаксозолом
у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 501-3 (ІІ)/о "Повідомлення N 3 N ___ про результати ранньої діагностики ВІЛ-інфекції та профілактику котримаксозолом у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою" (далі - форма N 501-3 (ІІ)/о).

2. Форму N 501-3 (ІІ)/о заповнюють лікар-педіатр, дитячий лікар-інфекціоніст закладу охорони здоров’я (далі - ЗОЗ) всіх форм власності, де здійснюється медичне спостереження за дитиною, яка народжена ВІЛ-інфікованою жінкою (далі - дитина).

3. Диспансерний нагляд за дитиною здійснюється визначеним порядком "подвійного" спостереження - з боку педіатричної служби та ЗОЗ, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, а саме: Кримського республіканського, обласних, Київського, Севастопольського, інших міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом (далі - центри СНІДу), ЗОЗ, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, кабінетів "Довіра", лікарень, поліклінік, госпіталів, диспансерів, територіальних медичних об’єднань, медико-санітарних частин, клінік науково-дослідних інститутів, Центру лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ".

4. Форму N 501-3 (ІІ)/о заповнюють на кожну дитину, яка постійно проживає в Україні, змінила місце проживання в межах України або прибула до України з інших країн.

5. Лікар ЗОЗ після досягнення шестимісячного віку дитини надсилає оригінал форми N 501-3 (ІІ)/о до ЗОЗ, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, за територіальним принципом на паперових носіях з дотриманням умов конфіденційності відповідно до законодавства.

У разі зміни місця проживання дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, у межах України лікар ЗОЗ, де обліковувалася дитина, повинен надіслати копію форми N 501-3 (ІІ)/о до центру СНІДу за новим місцем проживання дитини.

6. Оригінали та копії форми N 501-3 (ІІ)/о, що знаходяться у ЗОЗ, де здійснюється диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, зберігаються протягом 5 років після зняття дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, з диспансерного обліку.

Копії форми N 501-3 (ІІ)/о, що знаходяться у ЗОЗ, де здійснюється медичне спостереження за дітьми, зберігаються протягом 3 років.

Оригінали та копії форми N 501-3 (ІІ)/о повинні зберігатися в режимі обмеженого доступу, який визначається наказом керівника і передбачає зберігання документів у сейфах.

7. Форма N 501-3 (ІІ)/о є документом для заповнення форм звітності N 63 (річна) "Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20__ рік" та N 63-1 (річна) "Частота передачі ВІЛ від матері до дитини за 20__ рік".

8. Заповнення форми N 501-3 (ІІ)/о здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному в кінці відповіді, знака "х" та вписування необхідної інформації.

9. У верхньому лівому куті форми N 501-3 (ІІ)/о зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває ЗОЗ, його місцезнаходження (повна поштова адреса), код за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

10. Після заголовка форми N 501-3 (ІІ)/о зазначається дата її заповнення.

11. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові дитини.

12. У пункті 2 цифровим способом зазначаються число, місяць та рік народження дитини.

13. У пункті 3 зазначаються повна адреса місця проживання дитини, контактний телефон батьків або осіб, які є законними представниками дитини.

14. У пункті 4 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові матері.

15. У пункті 5 зазначаються результати та дати проведених досліджень щодо визначення у зразках крові дитини генетичного матеріалу вірусу методом полімеразно-ланцюгової реакції ДНК (далі - ПЛР ДНК).

16. Якщо рання діагностика ВІЛ-інфекції методом ПЛР ДНК не проводилася, за можливості визнають вірусне навантаження ВІЛ у плазмі крові дитини. У пункті 6 відмічаються результати та дата проведеного дослідження методом полімеразно-ланцюгової реакції РНК (далі - ПЛР РНК).

17. У пункті 7 зазначається ВІЛ-статус дитини за результатами досліджень з ранньої діагностики: дитина є ВІЛ-інфікованою; дитина, ВІЛ-негативний статус якої буде уточнюватися методами серологічної діагностики (імуноферментний аналіз - ІФА, імунний блот - ІБ); або дослідження методами ПЛР ДНК та ПРЛ РНК не проводилися.

Підставою для остаточного встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції дитині у віці до 18 місяців без проведення досліджень з визначення серологічних маркерів ВІЛ є отримання двох позитивних результатів дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР ДНК; визначення вірусного навантаження ВІЛ у крові методом ПЛР РНК; наявність клінічних ознак ВІЛ-інфекції. При отриманні двох негативних результатів дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР ДНК дитина вважається ВІЛ-негативна, але її ВІЛ-статус остаточно встановлюється на підставі результатів досліджень з визначення серологічних маркерів ВІЛ у віці 18 місяців і старше.

18. У пункті 8 зазначається інформація про проведення профілактики пневмоцистної пневмонії котримаксозолом. Якщо профілактика була проведена, зазначається, у якому віці дитини (у місяцях) вона була розпочата.

19. У пункті 9 зазначається додаткова інформація про дитину, що доповнює та уточнює дані форми N 501-3 (ІІ)/о, а також містить інформацію, що не відображена в ній, але є важливою для моніторингу заходів попередження передачі ВІЛ від матері до дитини; зазначається найменування центру СНІДу або іншого ЗОЗ, де здійснюється диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, на адресу якого направляється форма N 501-3 (ІІ)/о, та дата її відправлення; зазначаються прізвище, ім’я, по батькові та номер контактного телефону лікаря, який заповнив форму N 501-3 (ІІ)/о, ставиться його підпис.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей