Про документ
| Дата | 2011-05-11 |
| Тип документу | Наказ Стандарт Протокол |
| Назва | Про затвердження стандарту та уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "нефрологія" |
| Номер | 280/44 |
| Введенно в дiю | 2011-05-11 |
| Автори | Міністерство охорони здоров'я (МОЗ) Академія медичних наук України |
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
НАКАЗ
11.05.2011 N 280/44
Про затвердження стандарту та уніфікованих
клінічних протоколів надання медичної
допомоги зі спеціальності "нефрологія"
На виконання спільних наказів Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 19.02.2009 N 102/18 та від 03.11.2009 N 798/75 "Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини" та з метою покращання якості надання медичної допомоги дорослому населенню з хронічною хворобою нирок наказую:
1. Затвердити:
1.1. Стандарт надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом, що додається.
1.2. Уніфіковані клінічні протоколи, що додаються:
1.2.1 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V стадії: показання та протипоказання до гемодіалізу, початок гемодіалізу, проведення інтермітуючого гемодіалізу;
1.2.2 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V стадії: "судинний доступ" у хворих, які лікуються методом гемодіалізу;
1.2.3 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії з анемією;
1.2.4 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії: профілактика, діагностика та лікування серцево-судинних захворювань;
1.2.5 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії: діагностика та корекція недостатності харчування;
1.2.6 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії: діагностика стану та корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну.
2. Міністру охорони здоров'я АР Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я:
2.1 впровадження та дотримання стандарту та клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, у підпорядкованих закладах охорони здоров'я.
2.2 розробку та впровадження у закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) відповідно до стандарту та клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров'я України Аніщенка О.В. та першого віце-президента НАМН України Запорожан В.М.
Міністр охорони здоров'я України О.В.Аніщенко
Президент Національної академії медичних наук України А.М.Сердюк
Затверджено
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Стандарт
надання медичної допомоги хворим
із хронічною хворобою нирок V стадії,
які лікуються гемодіалізом
А. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.
Шифр згідно МКХ-10: N 18
Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
Дата наступного оновлення - 2013 р.
Б. СТАНДАРТ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
------------------------------------------------------------------
| Положення стандарту | Обґрунтування | Індикатори якості |
| медичної допомоги | | медичної допомоги |
|----------------------------------------------------------------|
| I. Організація надання медичної допомоги |
|----------------------------------------------------------------|
|Усім пацієнтам з |1. Скерування до |1. Обов'язкові: |
|ХХН-V, які потребують|нефролога повинно |Наявність локального|
|лікування ГД медична |бути розглянуто за |протоколу медичної |
|допомога надається в |ШКФ < 60 мл/хв. та є |допомоги хворим на |
|лікувальній установі,|обов'язковим якщо ШКФ|ГД, затвердженого |
|яка у своїй |< 30 мл/хв. |головним лікарем. |
|структурі має центр |(КН I.2.1.) |2. Наявність |
|нефрології та |2. Хворі зі |спеціалізованих |
|діалізу. |ШКФ < 30 мл/хв. |приміщень, що |
| |повинні |відповідають вимогам|
| |спостерігатися |ДБН В.2.2-10-2001 |
| |нефрологом і | |
| |готуватися до |3. Наявність реєстру|
| |ниркової замісної |діалізних хворих та |
| |терапії. (КН I.2.2) |їх розподілу за |
| |(рівень |лікарями- |
| |доказовості B) |нефрологами. |
| | |Наявність |
| | |відповідних |
| | |приміщень та |
| | |обладнання для |
| | |надання допомоги |
| | |пацієнтам з |
| | |ХХН-V методом ГД. |
| | |4. Наявність |
| | |форми 167/0 |
| | |(наказ МОЗ України |
| | |N 65/462 |
| | |від 30.09.2003 р.) |
| | |(Додаток 2). |
| | |5. Дані динамічного |
| | |спостереження за |
| | |станом хворого |
| | |вносяться в таблиці |
| | |медичної |
| | |амбулаторної карти, |
| | |затвердженої |
| | |наказом МОЗ України |
| | |N 65/462 |
| | |від 30.09.2003 р. |
| | |(Додаток 1) |
| | |6. Допомога |
| | |надається бригадою, |
| | |обов'язковими |
| | |членами якої є |
| | |лікар-нефролог та |
| | |медична сестра; |
| | |можливим є залучення|
| | |інших фахівців. |
|----------------------------------------------------------------|
| II. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм діагностики |1. За |Обов'язкові: |
|визначається |ШКФ < 15 мл/хв./ |1. Стан пацієнта |
|протоколом та |1.73 кв.м |ХХН-V оцінюється |
|здійснюється в центрі|обстеження повинні |лікарем-нефрологом |
|нефрології та |бути інтенсифіковані |не рідше 1 разу |
|діалізу. |до 1 разу на місяць |на місяць. |
| |із особливою увагою |2. Всім пацієнтам |
| |за контролем над |обстеження |
| |гіпертензією, |проводяться в об'ємі|
| |затримкою рідини, |та з частотою: |
| |біохімічними |- ЕКГ не рідше |
| |показниками та |одного разу на рік; |
| |лікуванням |- рентгенографія |
| |недостатності |органів грудної |
| |харчування. |клітки не рідше |
| |(КН I.2.3) |одного разу на рік; |
| |(рівень |- ЕхоКГ не рідше |
| |доказовості B) |одного разу на рік; |
| |2. Своєчасне |- Біохімічний аналіз|
| |формування |крові (сечовина, |
| |відповідного доступу |креатинін, |
| |для діалізної |загальний білок, |
| |терапії. |альбумін, фракції |
| |(КН I.2.3) |білірубіну, АЛТ, |
| |(Рівень |АСТ, глюкоза, |
| |доказовості: B) |калій, натрій, |
| |3. Скринінг маркерів |кальцій (загальний |
| |гепатитів повинен |або іонізований), |
| |проводитись всім |фосфор, магній) не |
| |пацієнтам, що |рідше одного разу на|
| |починають лікування |місяць; |
| |ГД, або при |- загальний аналіз |
| |переведенні із одного|крові не рідше |
| |діалізного центру в |одного разу на |
| |інший, незалежно від |місяць; |
| |того чи пацієнт |- визначення |
| |вакцинований чи ні. |загального |
| |(КН VI.6.1) |холестерину, |
| |(Рівень |тригліцеридів крові |
| |доказовості: A) |та інших показників |
| |4. Пацієнти, які |ліпідного профілю не|
| |починають лікування |рідше одного разу на|
| |ГД повинні |рік; |
| |вакцинуватись проти |- визначення |
| |гепатиту B. |показників харчового|
| |(КН VI.6.8) |статусу не рідше |
| |(Рівень |1 разу на 6 місяців;|
| |доказовості: A) |- визначення |
| |Подальшу рутинну |паратиреоїдного |
| |перевірку HBs слід |гормону крові не |
| |проводити кожні |рідше 1 разу на |
| |6 місяців. |6 місяців; |
| |(КН VI.6.8) |- у пацієнтів з |
| |(Рівень |анемією визначення |
| |доказовості: C) |насичення |
| |5. Ехокардіографію |трансферину і |
| |слід проводити всім |сироваткового |
| |пацієнтам при |феритину проводиться|
| |ініціюванні діалізу, |не рідше ніж раз на |
| |коли пацієнт |три місяці; |
| |досягнув сухої ваги |- визначення HBsAg, |
| |(впродовж |антитіл до |
| |3-х місяців після |HCV не рідше одного |
| |ініціації |разу на 3 місяці; |
| |діалізу) (Рівень |- визначення антитіл|
| |доказовості A), |до ВІЛ, реакції |
| |потім через |Вассермана не рідше |
| |3 річний інтервал |1 разу на рік. |
| |(КН VII.1.3) |3. Стан нового |
| |(Рівень |пацієнта з ХХН-VД |
| |доказовості: B) |повинен оцінюватись |
| |6. Після початку |бригадою з надання |
| |діалізу рекомендовано|допомоги пацієнтам |
| |знімати ЕКГ щорічно. |з ХХН-VД, не пізніше|
| |(КН II.2.1) |24 годин з моменту |
| |(Рівень |поступлення. |
| |доказовості: B) | |
| |7. Ризик серцево- | |
| |судинної патології | |
| |(гіперглікемія, | |
| |дисліпідемія та | |
| |гіпертензія) у | |
| |кожного пацієнта | |
| |повинен формально | |
| |оцінюватись та | |
| |документуватись на | |
| |початку діалізного | |
| |лікування і потім з | |
| |інтервалом в | |
| |6 місяців | |
| |(КН VII.1) | |
| |(Рівень | |
| |доказовості B) | |
| |8. Всім пацієнтам | |
| |необхідно визначати | |
| |загальний холестерин,| |
| |тригліцериди та | |
| |холестерин ЛПВЩ на | |
| |початку лікування, | |
| |через 3 місяці та | |
| |потім кожні півроку | |
| |(КН VIII.1) | |
| |(Рівень | |
| |доказовості: C) | |
| |9. Сироваткові рівні | |
| |кальція та фосфатів | |
| |повинні регулярно | |
| |визначатись в пробах | |
| |крові, взятих | |
| |безпосередньо перед | |
| |діалізом. | |
| |(КН IX.1) | |
| |(Рівень | |
| |доказовості: C) | |
| |10. Рівень ПТГ слід | |
| |контролювати кожні | |
| |3 місяці | |
| |(КН IX.2) | |
| |(Рівень | |
| |доказовості: C) | |
|----------------------------------------------------------------|
| III. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі відсутності |1. Індекси, що |Обов'язкові: |
|протипоказань та |застосовуються для |1. Лікування |
|наявності згоди, |кількісної оцінки |пацієнтів з |
|хворому з ХХН V ст. |ефективності |ХХН-VД гемодіалізом |
|необхідно розпочати |ГД залежать від |виконується та |
|лікування методом ГД.|концентрації сечовини|корегується |
|У деяких хворих |в пробах крові до та |відповідно до |
|лікування може бути |після ГД. Тому |результатів |
|розпочате на стадії |важливо, щоб ці проби|обстеження. Об'єм та|
|ХХН IV. |були взяті із |частота необхідних |
| |ретельним дотриманням|досліджень викладена|
| |стандартних методик. |у п. II.1 СМД. |
| |(КН II.4) |2. Дані динамічного |
| |(Рівень доказовості: |спостереження за |
| |A) |станом хворого |
| |2. Стандартна доза |вносяться до таблиць|
| |діалізу - |медичної карти |
| |три рази на тиждень |амбулаторного |
| |по 4 години. |хворого, |
| |(КН II. 5.1) (Рівень |затверджених |
| |доказовості: B) |наказом МОЗ України|
| |3. Доза ГД повинна |N 65/462 |
| |бути виражена у | |
| |вигляді Kt/V |від 30.09.2003 р. |
| |(eKt/V) (КН II.1.2) |(Додатки 1, 2). |
| |(Рівень доказовості: |3. Всі пацієнти з |
| |B) |анемією отримують |
| |4. Мінімальною дозою |лікування |
| |ГД за сеанс при |препаратами заліза і|
| |трьохразовому діалізі|еритропоетину. |
| |слід вважати |4. Катетер не |
| |eKt/V >- 1.20 |повинен бути |
| |(spKt/V |постійним судинним |
| |приблизно 1.4). |доступом більше ніж |
| |Дворазовий діаліз не |у 10% пацієнтів. |
| |рекомендується. |5. У 90% хворих |
| |(КН II.1.3) (рівень |постійним судинним |
| |доказовості: B) |доступом має бути |
| |5. Доза ГД повинна |нативна артеріо- |
| |перевірятись не рідше|венозна фістула. |
| |1 разу на місяць. |6. Тривалість |
| |(КН II.4.2) |діалізної сесії не |
| |(рівень доказовості: |менше 4 годин та не |
| |B) |менше 3-х разів на |
| |6. Для попередження |тиждень. |
| |тромбування |7. У 90% хворих |
| |екстракорпоральної |eKt/V (доза діалізу)|
| |системи під час ГД |більше 1,2. |
| |можна використовувати|Бажані: |
| |нефракціонований |8. У всіх хворих |
| |гепарин у низьких |постійним судинним |
| |дозах або |доступом є нативна |
| |низькомолекулярний |артеріо-венозна |
| |гепарин |фістула. |
| |(КН II.1.3) |9. Тривалість |
| |(Рівень доказовості: |діалізної сесії |
| |A) |>- 4 годин, |
| |7. Цільовий АТ |>- 3 рази на |
| |повинен |тиждень. |
| |бути до діалізу |10. У всіх хворих |
| |< 140/90 мм рт.ст. |eKt/V (доза діалізу)|
| |та після |приблизно 1,4. |
| |діалізу | |
| |< 130/80 мм рт.ст. | |
| |(КН VII.1.2) | |
| |(Рівень доказовості: | |
| |C) | |
| |8. Цільовий рівень | |
| |сироваткового фосфору| |
| |у діалізних пацієнтів| |
| |повинен складати | |
| |0,78-1,43 ммоль/л. | |
| |(КН IX.1) | |
| |(рівень доказовості: | |
| |B) | |
| |9. Цільовий рівень | |
| |гемоглобіну повинен | |
| |бути 110 г/л, | |
| |гематокри-ту | |
| |Ht 33-36%. | |
| |(КН X.4) | |
| |(Рівень доказовості | |
| |B) | |
|----------------------------------------------------------------|
| IV. Рекомендації при виписці із стаціонару |
|----------------------------------------------------------------|
|Пацієнт, що отримує |Своєчасно розпочатий |Обов'язкові: |
|інтермітуючий діаліз |та адекватний ГД |1. Дотримання дієти |
|при відсутності |забезпечує більшу |(обмеження вживання |
|супутніх захворювань,|тривалість життя та |калію, фосфору, |
|що потребують |вищий рівень |водний режим). |
|стаціонарного |реабілітації |2. Профілактика |
|лікування, |(рівень доказовості |серцево-судинних |
|переводиться на |C). |ускладнень. |
|амбулаторний режим |(КН I.3) | |
|лікування. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| V. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|За виникнення |Своєчасно розпочатий |Програма |
|необхідності, члени |та адекватний ГД |реабілітації |
|команди визначають |забезпечує більшу |залежить від |
|проблеми і залучають |тривалість життя та |супутніх захворювань|
|фахівців з проблем |вищий рівень |і причини ХХН-V ст. |
|реабілітації |реабілітації | |
|пацієнтів. |(рівень доказовості | |
| |C). | |
| |(КН I.3) | |
|----------------------------------------------------------------|
| VI. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|ХХН захворювання, що |Профілактика ХХН та |Обов'язкові: |
|має стадійний |її прогресування |1. Спостереження |
|незворотній розвиток.|дозволить відстрочити|лікарем-нефрологом |
|При ХХН V стадії |необхідність |2. Контроль |
|хворі потребують |лікування ГД та |креатиніну, |
|проведення |збільшить тривалість |сечовини, діурезу, |
|інтермітуючого ГД, |життя пацієнтів |загального аналізу |
|який дозволяє |(рівень доказовості |сечі |
|подовжити тривалість |C). |3. Уникати |
|та підвищити якість |(КН I.3) |застосування |
|їх життя. | |нефротоксичних |
| | |препаратів |
| | |4. Призначення |
| | |препаратів залежно |
| | |від ШКФ. |
------------------------------------------------------------------
В. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ
------------------------------------------------------------------
|1. |Визначена процедура направлення пацієнтів на лікування ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|2. |Встановлені показання та протипоказання до лікування ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|3. |Наявні підходи до профілактики та лікування ускладнень ГД |
| |(гіпотензія, гіпертензія, дизеквілібріум-синдром, судоми, |
| |аритмії та ін.) |
|---+------------------------------------------------------------|
|4. |Визначення режимів проведення ГД, яке включає визначення |
| |доставленої дози ГД, частоти та тривалості сеансів, типу |
| |діалізатору та складу діалізуючого розчину, режиму |
| |антикоагуляції |
|---+------------------------------------------------------------|
|5. |Проводиться діагностика та лікування анемії у пацієнтів на |
| |ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|6. |Проводиться діагностика та лікування мінерально-кісткових |
| |порушень у пацієнтів на ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|7. |Проводиться контроль стану та догляд за судинним доступом |
| |для ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|8. |Проводиться оцінка та корекція харчового статусу пацієнта на|
| |ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|9. |Проводиться діагностика, профілактика та лікування серцево- |
| |судинних ускладнень, яка включає контроль артеріальної |
| |гіпертензії, синдрому хронічного запалення, порушень обміну |
| |ліпідів |
|---+------------------------------------------------------------|
|10.|Проводиться визначення хімічних і мікробіологічних |
| |характеристик води для ГД та діалізуючого розчину |
|---+------------------------------------------------------------|
|11.|Проводяться регламентні роботи, дезінфекція апаратів для ГД,|
| |системи водопідготовки, водогону та водовідведення води для |
| |ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|12.|Визначені підходи до ведення пацієнтів з гепатитами B та C, |
| |ВІЛ, які потребують лікування ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|13.|Визначені підходи ведення пацієнтів з цукровим діабетом, які|
| |потребують лікування ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|14.|Наявність в ЛЗ форми реєстрації кожного проведеного сеансу |
| |ГД, його режиму та стану хворого до, під час та після сеансу|
|---+------------------------------------------------------------|
|15.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо діагностики та лікування анемії за |
| |умови відсутності змін програми лікування; у випадку зміни |
| |лікування - при кожній зміні |
|---+------------------------------------------------------------|
|16.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо діагностики та лікування мінерально-|
| |кісткових порушень; у випадку зміни лікування - при кожній |
| |зміні |
|---+------------------------------------------------------------|
|17.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо діагностики, лікування та |
| |профілактики серцево-судинних ускладнень (артеріальна |
| |гіпертензія, порушення обміну ліпідів); у випадку зміни |
| |лікування - при кожній зміні |
|---+------------------------------------------------------------|
|18.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо призначеної дієти, оцінки харчового |
| |статусу пацієнта та заходів з його корекції; у випадку зміни|
| |лікування - при кожній зміні |
|---+------------------------------------------------------------|
|19.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо оцінки стану судинного доступу; у |
| |випадку виявлення порушень - частіше |
|---+------------------------------------------------------------|
|20.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо режиму проведення ГД, яка включає |
| |частоту проведення, тривалість сеансу, тип діалізатору та |
| |склад діалізуючого розчину, дозу діалізу |
|---+------------------------------------------------------------|
|21.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |записів, щодо кількості ускладнень гемодіалізу під час |
| |кожного сеансу, так і за календарний місяць |
|---+------------------------------------------------------------|
|22.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |записів щодо діагностики гепатиту В та С, щеплень проти |
| |гепатиту В та лікування (при необхідності) кожні 6 місяців |
|---+------------------------------------------------------------|
|23.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |запису, який свідчить про те, що стан пацієнта оцінюється |
| |бригадою з надання допомоги пацієнтам не рідше 1 разу на |
| |місяць |
|---+------------------------------------------------------------|
|24.|Не менш ніж у 90% хворих постійним судинним доступом є |
| |нативна артеріо-венозна фістула |
|---+------------------------------------------------------------|
|25.|Всі пацієнти отримують лікування не менше 3-х разів на |
| |тиждень |
|---+------------------------------------------------------------|
|26.|У 90% хворих eKt/V (доза діалізу) більше 1,2 |
|---+------------------------------------------------------------|
|27.|Наявність планових теоретичних та практичних програм для |
| |всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги пацієнтам|
| |з ХХН-V методом ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|28.|Наявні протоколи переглядаються не рідше 1 разу на 3 роки. |
------------------------------------------------------------------
Г. Література
1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy/.
3. Наказ МОЗ N 65/462 від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби".
4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.
5. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137-S181, 2001 (suppl 1)
6. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6
7. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80
8. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): ii1.
9. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.
10. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.
11. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.
12. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.
13. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".
14. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табеля оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".
15. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.
Затверджено
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Уніфікований клінічний протокол
медичної допомоги
Лікування пацієнтів
з хронічною хворобою нирок V стадії:
показання та протипоказання до гемодіалізу,
початок гемодіалізу, проведення
інтермітуючого гемодіалізу
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
eKt/V - доза діалізу
АТ - артеріальний тиск
ГД - гемодіаліз
Д - діаліз
ЕКГ - електрокардіографія
ЕКГ - електрокардіографія
ЕПО - еритропоетин
ЕхоКГ - ехокардіографія
ЗПС - захворювання периферичних судин
ЗКС - захворювання клапанів серця
ІХС - ішемічна хвороба серця
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ЛПВЩ - ліпопротеїни високої щільності
ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності
КН - клінічна настанова
ст - стадія
ХХН - хронічна хвороба нирок
ШКФ - швидкість клуб очкової фільтрації
А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18
А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи
А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з
хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст. із застосуванням
інтермітуючого гемодіалізу (ГД).
А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.
А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.
А.1.7 Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.1.8 Епідеміологія:
За даними національного реєстру хворих на ХХН, станом на 01.01.2010 року, в Україні зареєстровано 401980 хворих на ХХН I-V стадій. З них 5364 хворих на ХХН V ст., які потребують лікування методами замісної ниркової терапії або трансплантації нирки. Однак лікування діалізом протягом 2009 року отримувало 4599 пацієнтів. До того ж, щороку з'являється до 150 нових пацієнтів на 1 млн. населення України.
А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
------------------------------------------------------------------
| Положення | Обґрунтування | Необхідні дії |
| протоколу | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Догоспітальний етап |
|----------------------------------------------------------------|
|1. ХХН - хвороба,|1. Затримка або |Обов'язкові: |
|що має стадійний |попередження |1. Спостереження |
|незворотній |прогресування ниркової |лікарем-нефрологом |
|розвиток. При ХХН|недостатності включає |2. Забезпечення |
|V стадії хворі |лікування основного |цільового рівня |
|потребують |захворювання нирок, |артеріального тиску |
|проведення ГД, |регулярний моніторинг |3. Забезпечення |
|який дозволяє |ШКФ та добової |цільового рівня |
|подовжити |протеїнурії, суворий |гемоглобіну |
|тривалість та |контроль АТ, |4. Забезпечення |
|підвищити якість |застосування |цільового рівня |
|життя. |інгібіторів АПФ у |показників фосфорно- |
|2. Лікування ГД |пацієнтів із цукровим |кальцієвого обміну і |
|пацієнтів з ХХН V|діабетом та у хворих з |обміну заліза |
|здійснюється |протеїнурією |5. Уникати |
|амбулаторно у |понад 3 г/д, |застосування |
|спеціалізованому |суворий контроль |нефротоксичних |
|центрі |глюкози крові, усунення|препаратів |
|(відділенні) |факторів ризику |6. Розрахунок дози |
|нефрології та |(включаючи паління, |препаратів залежно від|
|діалізу |порушення ліпідного |ШКФ. |
| |обміну, надмірного | |
| |споживання білку) | |
| |(КН I.2.2) | |
| |(рівень доказовості B) | |
| |2. Скерування до | |
| |нефролога повинно бути | |
| |розглянуто за | |
| |ШКФ < 60 мл/хв. | |
| |та є обов'язковим якщо | |
| |ШКФ < 30 мл/хв. | |
| |(КН I.2.1.) | |
| |3. Хворі зі | |
| |ШКФ < 30 мл/хв. | |
| |повинні спостерігатися | |
| |нефрологом і готуватися| |
| |до ниркової замісної | |
| |терапії. | |
| |(КН I.2.2) | |
| |(рівень доказовості B) | |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. Госпіталізація |
|----------------------------------------------------------------|
|Госпіталізація |Доказової бази не існує|Обов'язкові: |
|здійснюється у |(С). |Хворі на ХХН VД |
|разі появи хвороб| |знаходяться під "Д" |
|або ускладнень, | |спостереженням |
|лікування яких | |нефролога |
|потребує | |Бажані: |
|стаціонарного | |За необхідності |
|спостереження | |(наявності ускладнень)|
|хворого | |хворі на ХХН VД |
| | |госпіталізуються для |
| | |стаціонарного |
| | |лікування |
|----------------------------------------------------------------|
| 3. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм |1. За ШКФ < 15 мл/хв./ |Обов'язкові: |
|діагностики: |1.73 кв.м обстеження |1. Всім пацієнтам |
|1. Загальний |повинні бути |обстеження проводиться|
|аналіз крові та |інтенсифіковані до |в об'ємі та з |
|сечі. |1 разу на місяць із |частотою: |
|2. Біохімічний |особливою увагою за |- ЕКГ, рентгенографія |
|аналіз крові |контролем над |органів грудної |
|(сечовина, |гіпертензією, затримкою|клітки, |
|креатинін, |рідини, біохімічними |ЕхоКГ - не рідше |
|загальний білок, |показниками та |одного разу на рік; |
|альбумін, |лікуванням |- біохімічний аналіз |
|білірубін, |недостатності |крові (сечовина, |
|аланіндегідроге- |харчування. |креатинін, загальний |
|наза, |(КН I.2.3) |білок, альбумін, |
|аспартамдегідро- |(рівень доказовості B) |фракції білірубіну, |
|геназа, |2. Своєчасне формування|аланіндегідрогеназа, |
| 2+ + + |відповідного доступу |аспартамдегідрогеназа,|
|Ca , Na , K , |для діалізної терапії. |глюкоза, калій, |
| 2+ |(КН I.2.3) |натрій, кальцій |
|Mg , фосфор). |(Рівень доказовості: B)|(загальний або |
|3. Ультразвукове |3. Скринінг маркерів |іонізований), фосфор, |
|дослідження |гепатитів повинен |магній) не рідше |
|органів черевної |проводитись всім |одного разу на місяць;|
|порожнини, |пацієнтам, що починають|- загальний аналіз |
|сечового міхура. |лікування ГД, або при |крові не рідше одного |
|4. ЕКГ. |переведенні із одного |разу на місяць; |
|5. Інше при |діалізного центру в |визначення загального |
|наявності |інший, незалежно від |холестерину, |
|показань. |того чи пацієнт |тригліцеридів крові |
| |вакцинований чи ні. |та інших показників |
| |(КН VI.6.1) |ліпідного профілю не |
| |(Рівень доказовості: A)|рідше одного разу на |
| |4. Пацієнти, які |рік; |
| |починають лікування ГД |- визначення |
| |повинні вакцинуватись |показників харчового |
| |проти |статусу не рідше |
| |гепатиту B. (КН VI.6.8)|1 разу на 6 місяців; |
| |(Рівень доказовості: A)|- визначення |
| |Подальшу рутинну |паратиреоїдного |
| |перевірку HBs слід |гормону крові не рідше|
| |проводити кожні |1 разу на 6 місяців; |
| |6 місяців. |- у пацієнтів з |
| |(КН VI.6.8) |анемією визначення |
| |(Рівень доказовості: C)|насичення трансферину |
| |5. Ехокардіографію слід|і сироваткового |
| |проводити всім |феритину не рідше ніж |
| |пацієнтам при |раз на три місяці; |
| |ініціюванні діалізу, |- визначення HBsAg, |
| |коли пацієнт досягнув |антитіл до HCV не |
| |сухої ваги (в продовж |рідше одного разу на |
| |1-3 місяці після |3 місяці; |
| |ініціації діалізу) |- визначення антитіл |
| |(Рівень доказовості A),|до ВІЛ, реакції |
| |потім через 3 річний |Вассермана не рідше |
| |інтервал |1 разу на рік. |
| |(КН VII.1.3) |2. Стан нового |
| |(Рівень доказовості: B)|пацієнта з |
| |6. Після початку |ХХН-VД повинен |
| |діалізу рекомендовано |оцінюватись бригадою з|
| |знімати ЕКГ щорічно. |надання допомоги |
| |(КН II.2.1) |пацієнтам з ХХН-VД не |
| |(Рівень доказовості: B)|пізніше 24 годин з |
| |7. Ризик серцево- |моменту поступлення. |
| |судинної патології |3. Стан пацієнта з |
| |(гіперглікемія, |ХХН-V оцінюється |
| |дисліпідемія та |лікарем-нефрологом не |
| |гіпертензія) у кожного |рідше 1 разу на |
| |пацієнта повинен |місяць. |
| |формально оцінюватись | |
| |та документуватись на | |
| |початку діалізного | |
| |лікування і потім з | |
| |інтервалом в 6 місяців | |
| |(КН VII.1) | |
| |(Рівень доказовості: B)| |
| |8. Всім пацієнтам | |
| |необхідно визначати | |
| |загальний холестерин, | |
| |тригліцериди та | |
| |холестерин ЛПВЩ на | |
| |початку лікування, | |
| |через 3 місяці та | |
| |потім кожні півроку | |
| |(КН VIII.1) | |
| |(Рівень доказовості: C)| |
| |9. Сироваткові рівні | |
| |кальція та фосфатів | |
| |повинні регулярно | |
| |визначатись в пробах | |
| |крові, взятих | |
| |безпосередньо перед | |
| |діалізом. | |
| |(КН IX.1) | |
| |(Рівень доказовості: C)| |
| |10. Рівень ПТГ слід | |
| |контролювати кожні 3 | |
| |місяці (КН IX.2) | |
| |(Рівень доказовості: C)| |
|----------------------------------------------------------------|
| 4. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі |1. Індекси, що |Обов'язкові: |
|відсутності |застосовуються для |1. Лікування пацієнтів|
|протипоказань та |кількісної оцінки |з |
|наявності згоди |ефективності ГД |ХХН-VД гемодіалізом |
|пацієнта, хворому|залежать від |виконується та |
|з ХХН V ст. |концентрації сечовини в|корегується відповідно|
|необхідно |пробах крові до та |до результатів |
|розпочати |після ГД. Тому важливо,|обстеження. Об'єм та |
|лікування методом|щоб ці проби були |частота необхідних |
|ГД. У деяких |взяті із ретельним |досліджень викладена у|
|хворих лікування |дотриманням стандартних|п. II.1 СМД. |
|може бути |методик. |2. Дані динамічного |
|розпочате при |(КН II.4) |спостереження за |
|стадії ХХН IV |(Рівень доказовості: A)|станом хворого |
|(додаток 1). |2. Стандартна доза |вносяться до таблиць |
| |діалізу - три рази на |медичної карти |
| |тиждень по 4 години. |амбулаторного хворого,|
| |(КН II. 5.1) |затверджених наказом |
| |(Рівень доказовості: B)|МОЗ N 65/462 |
| |3. Доза ГД повинна бути|від |
| |виражена у вигляді Kt/V|30.09.2003 р. |
| |(eKt/V) |(Додатки 2, 3). |
| |(КН II.1.2) |3. Всі пацієнти з |
| |(Рівень доказовості: |анемією отримують |
| |B) |лікування препаратами |
| |4. Мінімальною дозою ГД|заліза та |
| |за сеанс при |еритропоетину. |
| |трьохразовому діалізі |4. Катетер не повинен |
| |слід вважати |бути постійним |
| |eKt/V і 1.20 |судинним доступом |
| |(spKt/V приблизно 1.4).|більше ніж у 10% |
| |Дворазовий діаліз не |пацієнтів. |
| |рекомендується. |5. У 90% хворих |
| |(КН II.1.3) |постійним судинним |
| |(рівень доказовості: B)|доступом має бути |
| |5. Доза ГД повинна |нативна артеріо- |
| |перевірятись не рідше |венозна фістула. |
| |1 разу на місяць. |6. Тривалість |
| |(КН II.4.2) |діалізної сесії не |
| |(рівень доказовості: B)|менше 4 годин та не |
| |6. Для попередження |менше |
| |тромбування |3-х разів на тиждень. |
| |екстракорпоральної |7. У 90% хворих eKt/V |
| |системи під час ГД |(доза діалізу) |
| |можна використовувати |більше 1,2. |
| |нефракціонований |Бажані: |
| |гепарин у низьких дозах|8. У всіх хворих |
| |або низькомолекулярний |постійним судинним |
| |гепарин |доступом є нативна |
| |(КН II.1.3) |артеріо-венозна |
| |(Рівень доказовості: A)|фістула. |
| |7. Цільовий АТ повинен |9. Тривалість |
| |бути до діалізу |діалізної |
| |< 140/90 мм рт.ст. |сесії >-4 годин |
| |та після |>- 3 рази на тиждень. |
| |діалізу |10. У всіх хворих |
| |< 130/80 мм рт.ст. |eKt/V |
| |(КН VII.1.2) |(доза діалізу) |
| |(Рівень доказовості C) |приблизно 1,4. |
| |8. Цільвий рівень | |
| |сироваткового фосфору у| |
| |діалізних пацієнтів | |
| |повинен складати | |
| |0,78-1,43 ммоль/л. | |
| |(КН IX.1) | |
| |(рівень доказовості: B)| |
| |9. Цільовий рівень | |
| |гемоглобіну/гематокриту| |
| |повинен бути 110 г/л, | |
| |Ht 33-36%. | |
| |(КН X.4) | |
| |(Рівень доказовості B) | |
|----------------------------------------------------------------|
| 5. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з ХХН V ст.|Доказової бази не існує|Обов'язкові: |
|мають |(С). |1. Дотримання дієти |
|спостерігатися | |(обмеження вживання |
|лікарями інших | |калію, фосфору, водний|
|спеціальностей | |режим). |
|для своєчасного | |2. Хворі мають |
|виявлення | |спостерігатися |
|осередків | |кардіологом, |
|інфекції та їх | |окулістом, неврологом |
|нейтралізації, а | |та іншими |
|також з метою | |спеціалістами. |
|попередження | |3. Профілактика |
|розвитку | |серцево-судинних |
|ускладнень з боку| |ускладнень. |
|серцево-судинної | |4. Своєчасне |
|системи та ін. | |обстеження, визначене |
| | |у п. 3 цього |
| | |протоколу. |
------------------------------------------------------------------
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.1 Перший сеанс інтермітуючого ГД
Метою першого гемодіалізу є недопущення розвитку дизеквілібріум-синдрому.
Це досягається проведенням першого сеансу ГД протягом 2 годин поспіль з використанням низькопоточного діалізатору і швидкості потоку крові 200 мл/хв. Вибір площі мембрани діалізатору залежить від ваги пацієнта (чим більша вага, тим більша площа мембрани діалізатора).
На початку лікування гемодіалізом сеанси ГД проводяться щодня; коли пацієнт досяг необхідного режиму лікування ГД, етап початку гемодіалізу вважається закінченим.
З метою попередження тромбозу екстракорпорального контуру
застосовують гепарин: болюс - 50 МО/кг з подальшим постійним
введенням 250-2000 МО/год під контролем АЧТЧ. Введення
антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.
+
Концентрація K діалізуючого розчину призначається відповідно
до загальних правил (див. відповідний алгоритм).
Концентрація Na+ діалізуючого розчину встановлюється
+
залежно від концентрації Na плазми пацієнта. Якщо
+ +
Na плазми >- 125 ммоль/л <- 155 ммоль/л, Na діалізуючого розчину
+
становить 136-144 ммоль/л. Якщо, Na плазми менше 125 ммоль/л,
+
Na діалізуючого розчину встановлюється на 15 ммоль/л вище рівня
+ +
Na плазми. У випадку, коли Na плазми більше 155 ммоль/л,
+
Na діалізуючого розчину встановлюється на 1-3 ммоль/л нижче рівня
+
Na плазми.
З метою попередження розвитку інтрадіалізних ускладнень
(дизеквілібріум-синдрому, гіпотензії) слід застосовувати
+
профілювання Na діалізуючого розчину, програма якого,
визначається до початку процедури. Нульовий баланс натрію повинен
бу и досягнутий на кінець діалізної сесії.
Алгоритм 1 - Початок ГД
А.3.2 Проведення інтермітуючого гемодіалізу.
1. Частота проведення гемодіалізу не рідше 3-х разів на тиждень.
2. Тривалість одного сеансу - не менше 4-х годин. У пацієнтів з ШКФ більше 2 мл/хв. (див. відповідні правила розрахунку) тривалість сеансу може бути зменшена, за умови відсутності ознак MIA-синдрому, корекції артеріальної гіпертензії при застосуванні не більше ніж одного антигіпертензивного засобу, відсутності набряків, гіперфосфатемії та гіперкальціемії.
3. Доза гемодіалізу визначається, як eKt/V (див. відповідний алгоритм визначення). eKt/V повинен становити >- 1,2.
4. Вимоги до мембрани діалізатору:
а) синтетична;
б) стерилізація парою або гамма-випроміненням.
5. Оптимальна швидкість потоку крові через діалізатор - 300 мл/хв., але при цьому не повинно відбуватись зниження тиску в артеріальній магістралі системи менше - 150 мм рт.ст.
6. Швидкість потоку діалізуючого розчину 500 мл/хв.
7. Температура діалізуючого розчину залежить від температури навколишнього середовища, температури тіла хворого і показників його гемодинаміки.
8. Вимоги до діалізуючого розчину:
а) використовуються бікарбонатний діалізуючий розчин (за необхідності можливе застосування ацетатного буферу);
б) концентрація натрію діалізуючого розчину залежно від натрію плазми пацієнта;
в) концентрація калію в діалізуючому розчині 2 ммоль/л (див. алгоритм 1);
г) концентрація кальцію в діалізуючому розчині 1,25-1,5 ммоль/л;
д) для хворих без цукрового діабету використовується концентрація глюкози діалізуючого розчину 0-2 ммоль/л; у пацієнтів з цукровим діабетом концентрація глюкози в діалізуючому розчині повинна становити 5,5 ммоль/л.
9. Антикоагуляція:
Гепарин в болюсній дозі 50 МО/кг маси тіла пацієнта з подальшим постійним введенням 250-2000 МО/год. Введення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.
Алгоритм 2. - Визначення концентрації калію в діалізуючому розчині
Алгоритм 3. - Заходи по забезпеченню адекватної діалізної дози
Алгоритм 4. - Корекція гіпобікарбонатемії
А.3.3 Правила визначення ШКФ у хворих на гемодіалізі
Дослідження проводиться в проміжку між двома сеансами гемодіалізу.
1. Визначення концентрації креатиніну та сечовини крові проводиться двічі: 1-ша проба набирається безпосередньо після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження; 2-га проба набирається безпосередньо на початку наступного сеансу гемодіалізу.
2. Збирання сечі починається після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження і триває до наступного сеансу гемодіалізу. Сечовий міхур повинен бути випорожнений безпосередньо після сеансу гемодіалізу. Сеча збирається в чистий об'єм та зберігається при температурі + 4-8 град.C. Перед наступним сеансом сечовий міхур повинен бути повністю порожній.
Визначаються об'єм сечі та концентрація креатиніну та сечовини.
3. ШКФ визначається за формулою:
ШКФ = (U / (preP + postP ) + U / (preP +
urea urea urea creat creat
postP )) x (U / t) х (1,73 / BSA)
creat vol
U - концентрація сечовини сечі;
urea
preP - концентрація сечовини плазми перед наступним
urea
сеансом ГД;
postP - концентрація сечовини плазми після сеансу ГД, на
urea
початку дослідження;
U - концентрація креатиніну сечі;
creat
preP - концентрація креатиніну плазми перед наступним
creat
сеансом ГД;
postP - концентрація креатиніну плазми після сеансу ГД,
creat
на початку дослідження;
U - об'єм зібраної сечі;
vol
t - час збирання сечі (хв.);
BSA - площа поверхні тіла.
0,51456 0,42246
BSA = 0,235 х BW x BH
BW - вага тіла пацієнта (кг); BH - зріст пацієнта (см).
4. З метою отримання більш точних даних враховується рикошет
сечовини після сеансу гемодіалізу - post-rebound, після чого
отриманні данні дорівнюють postP та postP .
urea creat
post-rebound для сечовини:
td / (td + 35)
rebound = pre х (post / pre)
post-rebound для креатиніну:
td / (td + 70)
rebound = pre х (post / pre)
td - час діалізу (хв); pre - концентрація до діалізу до
початку дослідження; post - концентрація безпосередньо після
діалізу.
А.3.4 Ускладнення гемодіалізу, їх профілактика та лікування
ДИЗЕКВІЛІБРІУМ СИНДРОМ - порушення осмотичної рівноваги внаслідок перепаду осмолярності між плазмою та ліквором при надто інтенсивному початку ГД терапії.
Клінічна симптоматика дизеквілібріум-синдрому: головний біль, нудота, блювота, втрата свідомості. Симптоми дизеквілібріум - синдрому можуть спостерігатися і при гіперосмолярних станах, гіперкальціємії, гіперглікемії, гіпонатріємії, важких гіпотоніях та алюмієвій інтоксикації. Диференціально-діагностичними ознаками дизеквілібріум синдрому є:
- виникнення на початку ГД терапії;
- частіше у дітей та пацієнтів похилого віку з високою гіпертензією;
- при високих показниках азотемії (сечовини) та декомпенсованому ацидозі;
- клінічні прояви мають не локальний, а генералізований характер;
- позитивна клінічна динаміка при введенні гіпертонічних розчинів (40-60 мл 40% розчину глюкози, 10% розчину хлориду натрію, протипоказані маніт, манітол).
Лікування:
- введення гіпертонічних розчинів (40-60 мл 40% розчин глюкози, 10% розчину хлориду натрію;
- припинення ГД;
- продовження лікування в режимі ізольованої ультрафільтрації;
- обов'язкова корекція артеріального тиску.
Профілактика:
поступове введення хворого у програму ГД, тривалість першого сеану не більше 2 годин, застосування ізольованої ультрафільтрації за необхідності дегідратації більше 5 кг (дивись алгоритм ввідного ГД).
ІНТРАДІАЛІЗНА ГІПОТОНІЯ (ІДГ) - зниження систолічного артеріального тиску <- 20 мм рт.ст. або середнього артеріального тиску <- 10 мм рт.ст., що супроводжується клінічною симптоматикою.
Причини:
- зниження об'єму циркулюючої крові внаслідок надмірної швидкості ультрафільтрації;
- дегідратація нижче рівня "сухої ваги";
- прийом антигіпертензивних препаратів перед сеансом ГД;
- вплив ацетатного буферу;
- перегрів діалізуючого розчину;
- споживання їжі під час процедури гемодіалізу;
- порушення автономної регуляції кровообігу при ЦД;
- зменшення серцевого викиду, діастолічна дисфункція лівого шлуночка, ішемічна хвороба серця.
Безпосередня корекція ІДГ:
1. припинити УФ
2. при відсутності ефекту зупинки УФ ввести 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію
3. при відсутності ефекту вищезазначеного повторити болюс 0,9% розчину хлориду натрію
Профілактика ІДГ:
1. Оцінити суху вагу пацієнта
Обмеження споживання солі - 2-3 г/д
Перевірити дозу та режим гіпотензивної терапії
У пацієнтів з частими епізодами ІДГ уникати приймання їжі під час або одразу після сеансу ГД
Застосовувати бікарбонатний діалізат
2. Знизити Т діалізату на 0,5 град.C (мінімальна 35 град.C)
3. Застосовувати профілювання натрію та УФ під час сеансу ГД (не використовувати пульсові профілі).
Застосовувати ГДФ як альтернативу "холодного діалізу"
СУДОМИ М'ЯЗІВ - ускладнення у вигляді раптового болючого скорочення групи м'язів або одного м'язу.
Судоми виникають внаслідок:
- надмірної дегідратації;
- низького рівня натрію у діалізаті (< 134 ммоль/л);
- надмірної швидкості ультрафільтрації.
- Корекція: припинити ультрафільтрацію, ввести 200-300 мл 0,9% розчину хлориду натрію, продовжити ГД без ультрафільтрації.
Виникнення судом м'язів гомілок під час сеансу ГД при помірній ультрафільтрації свідчить, що "суха маса " хворого на 400-500 мл більша від констатованої у даний момент.
ГІПЕРТЕНЗІЯ -гіпертензія у діалізних пацієнтів визначається як переддіалізний тиск > 140/90 мм Hg та післядіалізний > 130/90 мм Hg у пацієнтів молодого віку та тих, чиє очікуване життя на ГД понад 3 роки.
Корекція: обмежити споживаня солі менше 2-3 г/д: поступове зменшення сухої ваги на 200-500 гр. за 1 процедуру; слід пам'ятати про lag-фазу, тобто можливе відставання нормалізації АТ на 2 тижні-місяць. За потреби медикаментозної корекції у междіалізному періоді препаратами вибору є ІАПФ та БРА-II.
ПОВІТРЯНА ЕМБОЛІЯ - потенційно фатальне ускладнення, причинами якого є порушення функціонування системи діалізного моніторингу або недотримання правил безпеки процедури.
Перша допомога: негайно перекрити венозну магістраль та відключити насос по крові. Опустити голову хворого та перевернути на лівий бік, інгаляція 10% киснем, при необхідності - реанімаційні заходи.
ТРОМБОЗ екстракорпорального контуру виникає при помилках у роботі інфузійної системи, неадекватній антикоагуляції, зниженій чутливості до гепарину. При частковому тромбозі - перевірити роботу гепаринової помпи, за потреби збільшити дозу гепарину. При повному тромбозі венозної пастки або діалізатору - замінити кров'яну систему з діалізатором та продовжити діаліз.
ГЕМОЛІЗ
Під час сеансу ГД гемоліз розвивається у випадках:
- застосовання гіпоосмолярного діалізуючого розчину;
- залишку невідмитого стерилізату під час re-use;
- недостатньої промивки після хімічної обробки апарату;
- t діалізату > 39 град.C;
- бактеріального забруднення діалізату;
- "окультний гемоліз" - травматизація еритроцитів насосом крові в артеріальній магістралі, якщо тиск крові перед насосним сегментом нижче 200 мм рт.ст.; травматизація еритроцитів у фістульних голках та підключичних катетерах при надмірній швидкості кровотоку.
Клінічна картина: болі у спині, попереку, озноб, підвищення температури тіла, болі за грудиною, задуха. Кров на виході з діалізатора - "лакова". При центрифугуванні крові сироватка має розовий колір.
Лікування: негайне відключення хворого без повернення крові із діалізатора та кровопровідних магістралей, введення преднізолону 60-180 мг, екстрений ГД, гемотрансфузія з індивідуальним підбором донора, при збереженні залишкової функції нирок - довенна трансфузія розчину натрію гідрокарбонату до рівня pH сечі > 7,0 та стимуляція діурезу.
А.4 Ресурсне забезпечення
А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:
На рівні первинної допомоги лікування ГД не надається.
А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу
А.4.2.1 Кадрові ресурси
Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікаряминефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.
За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей.
А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення
Центр нефрології та діалізу повинен бути у складі багатопрофільної медичної установи.
Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемо- та гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (розчини електролітів, гіпо-, ізо- та гіпертонічні розчини хлориду натрію та глюкози, плазмозамінні та дезінтоксикаційні розчини, анальгетики, антигіпертензивні препарати, антикоагулянти, антиагреганти, діуретики, препарати компонентів крові, протимікробні, противірусні, протигрибкові препарати, глюкокортикостероїди, засоби для неінгаляційного наркозу, еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза, антигеморрагічні засоби, інотропні засоби, інсулін, стимулятори та блокатори H2-рецепторів та подібні за дією препарати), дизенфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал, назогастральний зонд, катетери для катетеризації сечового міхура, внутрішньовенні катетери для гемодіалізу, дезінфекуючі розчини.
Обладнання
- Система водопідготовки
- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.
- Ваги
- Пристрій для контролю за життєво-важливими функціями організму
- Тонометр
- Електрокардіограф.
- Переносний набір для реанімації (ларингоскоп, інтубаційні трубки, дихальний мішок "АМБУ", портативний дефібрилятор, набір медикаментів та голок, шприців, повітроводи, роторозширювачі)
А.5 Індикатори якості медичної допомоги
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Проводиться |Наявність |Перевірка | |
|визначення |результатів |наявності | |
|хімічних і |лабораторних | | |
|мікробіологічних|аналізів (КН IV)| | |
|характеристик | | | |
|води для ГД та | | | |
|діалізуючого | | | |
|розчину | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Проводяться |Наявність |Перевірка | |
|регламентні |записів про |наявності | |
|роботи, |проведення робіт| | |
|дезінфекція |(КН IV) | | |
|апаратів для ГД,| | | |
|системи | | | |
|водопідготовки, | | | |
|водогону та | | | |
|водовідведення | | | |
|води для ГД. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність форми |Наявність форми |Перевірка | |
|реєстрації |в карті |наявності | |
|кожного |стаціонарного | | |
|проведеного |(амбулаторного) | | |
|сеансу ГД, його |хворого | | |
|режиму та стану |(КН II.) | | |
|хворого до, під |(Додатки 2, 3) | | |
|час та після | | | |
|сеансу | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН II.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|діагностики та | | | |
|лікування анемії| | | |
|за умови | | | |
|відсутності змін| | | |
|програми | | | |
|лікування; у | | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН VII.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|діагностики та | | | |
|лікування | | | |
|мінерально- | | | |
|кісткових | | | |
|порушень; у | | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН VII.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|діагностики, | | | |
|лікування та | | | |
|профілактики | | | |
|серцево-судинних| | | |
|ускладнень | | | |
|(артеріальна | | | |
|гіпертензія, | | | |
|порушення | | | |
|обміну ліпідів);| | | |
|у випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН VII.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|призначеної | | | |
|дієти, оцінки | | | |
|харчового | | | |
|статусу пацієнта| | | |
|та заходів з | | | |
|його корекції; у| | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН I.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|оцінки стану | | | |
|судинного | | | |
|доступу; у | | | |
|випадку | | | |
|виявлення | | | |
|порушень - | | | |
|частіше | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН II.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|режиму | | | |
|проведення ГД, | | | |
|яка включає | | | |
|частоту | | | |
|проведення, | | | |
|тривалість | | | |
|сеансу, тип | | | |
|діалізатору та | | | |
|склад | | | |
|діалізуючого | | | |
|розчину, дозу | | | |
|діалізу | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН VI.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) записів| | | |
|щодо діагностики| | | |
|гепатиту В та С,| | | |
|щеплень проти | | | |
|гепатиту В та | | | |
|лікування (при | | | |
|необхідності) | | | |
|кожні 6 місяців | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|У не менш ніж |Не менше 90% |Підрахунок | |
|90% хворих |пацієнтів мають | | |
|постійним |нативну артеріо-| | |
|судинним |венозну фістулу | | |
|доступом є | | | |
|нативна артеріо-| | | |
|венозна фістула | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|У 90% хворих |Не менше 90% |Підрахунок | |
|eKt/V (доза |хворих мають | | |
|діалізу) більше |eKt/V (доза | | |
|1,2 |діалізу) більше | | |
| |1,2 (КН I) | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність |Наявність |Перевірка | |
|планових |програм |наявності | |
|теоретичних та | | | |
|практичних | | | |
|програм для | | | |
|всього | | | |
|персоналу, який | | | |
|задіяний у | | | |
|наданні допомоги| | | |
|пацієнтам з | | | |
|ХХН-V методом ГД| | | |
------------------------------------------------------------------
Б. Бібліографія
1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
2. Клінічні настанови/Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy/.
3. Наказ МОЗ N 65/462 від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби"
4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.
5. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137 - S181, 2001 (suppl 1)
6. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6
7. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61-S80
8. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): ii1.
9. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.
10. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.
11. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.//Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.
12. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.
13. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".
14. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".
В. Додатки
Додаток 1. Показання та протипоказання до лікування ГД
Додаток 2. Реєстраційна карта хворого на ХХН або з трансплантованою ниркою (витяг з наказу МОЗ N 65/462 від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби")
Додаток 3. Рекомендації з проведення амбулаторного діалізу (витяг з наказу МОЗ N 65/462 від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби")
Додаток 1
Показання
та протипоказання до лікування ГД
Показання до лікування ГД:
За наявності у пацієнта ХХН-V ст. необхідно оцінити позитивний вплив лікування гемодіалізом на стан здоров'я пацієнта і ризики та небезпеку початку замісної ниркової терапії. Однак, лікування гемодіалізом повинно бути розпочато до зниження ШКФ нижче 8 мл/хв/кв.м. Лікування гемодіалізом може бути розпочато у пацієнтів з ХХН-IV ст. за наявності будь-якого одного з факторів наведених в таблиці 1.
Протипоказання до лікування ГД:
- Незгода хворого.
- Агональний стан.
- Деменція (діагностована психіатром).
- Некурабельний злоякісний процес.
Фактори, що прискорюють початок лікування ГД
------------------------------------------------------------------
|Набряки, що не піддаються корекції діуретиками |
|----------------------------------------------------------------|
|Набряк легенів |
|----------------------------------------------------------------|
|Гіперкаліемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Метаболічний ацидоз, який не корегується прийомом гідрокарбонату|
|натрію |
|----------------------------------------------------------------|
|Гіперфосфатемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Гіпер- або гіпокальциемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Анемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Неврологічні порушення (нейропатія, енцефалопатія) |
|----------------------------------------------------------------|
|Плеврит або перикардит |
|----------------------------------------------------------------|
|Порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, |
|діарея, гастродуоденіт) |
|----------------------------------------------------------------|
|Втрата ваги або інші ознаки порушення харчування |
|----------------------------------------------------------------|
|Гіпертензія, яка вимагає застосування 4-х і більше гіпотензивних|
|препаратів |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
Затверджено
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
Реєстраційна карта
хворого з хронічною нирковою недостатністю
(ХНН) або з трансплантованою ниркою (ТН) N_____
Додаток 3
Затверджено
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
Рекомендації
з проведення амбулаторного гемодіалізу
Затверджено
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Уніфікований клінічний протокол
медичної допомоги
Лікування пацієнтів
з хронічною хворобою нирок V стадії:
"судинний доступ" у хворих,
які лікуються методом гемодіалізу
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
eKt/V - доза діалізу
АТ - артеріальний тиск
ГД - гемодіаліз
Д - діаліз
ЕКГ - електрокардіографія
КН - клінічна настанова
ст - стадія
ХХН - хронічна хвороба нирок
ШКФ - швидкість клуб очкової фільтрації
АВФ - артеріо-венозна фістула
СП - судинний протез
ЦВК - центральний венозний катетер
А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок VД ст.
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18
А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи.
А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з
хронічною нирковою недостатністю V ступеня, порядок формування
судинного доступу та моніторинг його стану.
А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.
А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.
А.1.7 Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.1.8 Епідеміологія:
Дисфункція судинного доступу у хворих на ХХН VД ст. є однією з основних причин захворюваності пацієнтів на гемодіалізі (ГД), а "відмова" судинного доступу є найчастішою причиною госпіталізацій серед цих пацієнтів.
А.2 ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
------------------------------------------------------------------
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Догоспітальний етап |
|----------------------------------------------------------------|
|Проведення |1. Раннє планування |Обов'язкові: |
|гемодіалізу вимагає |для збереження вен є |1. Спостереження |
|наявності судинного |важливою частиною |лікарем-нефрологом |
|доступу (артеріо- |додіалізного |на додіалізному |
|венозна фістула, |спостереження при |етапі та при |
|судинний протез або |будь-якому хронічному|лікування |
|центральний венозний |захворюванні нирок не|гемодіалізом. |
|катетер). Своєчасне |залежно від вибору |2. Збереження вен |
|формування, |модальності лікування|передпліччя на |
|адекватний |(КН XII.1.1, |додіалізному етапі. |
|моніторинг та догляд |рівень доказовості D)|3. Своєчасне |
|судинного доступу є |2. Кожен пацієнт з |формування судинного|
|запорукою |хронічною нирковою |доступу. |
|забезпечення |недостатністю, якого |4. Оцінка стану |
|адекватного |планують лікувати |судин передпліччя |
|гемодіалізу. |гемодіалізом повинен |перед формуванням |
| |починати діаліз з вже|судинного доступу за|
| |функціонуючим |допомогою УЗД. |
| |судинним доступом |5. Контроль |
| |(КН XII.1.2, |формування судинного|
| |рівень доказовості B)|доступу та |
| | |моніторинг його |
| | |стану. |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. Госпіталізація |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм діагностики: |1. Перед формуванням |Обов'язкові: |
|1. Фізикальний огляд |судинного доступу |1. Всім пацієнтам |
|судинного доступу. |слід виконувати |діагностичні тести |
|2. Ультразвукове |клінічну оцінку та |проводяться в об'ємі|
|дослідження судинного|неінвазивне |та з частотою: |
|доступу. |ультрасонографічне |- щоденно |
|3. Ультразвукове |дослідження артерій |перевіряється |
|дослідження серця. |та вен верхніх |функціонування АВФ |
| |кінцівок |або СП шляхом |
| |(КН XII.2.1, |пальпації та |
| |рівень доказовості A)|аускультації; |
| |2. Артеріовенозній |- через 6 тижнів |
| |фістулі слід |після формування |
| |віддавати перевагу у |виконують УЗД АВФ; |
| |порівнянні з |- надалі УЗД АВФ або|
| |протезом, а протезу у|СП здійснюють кожні |
| |порівнянні з |6 місяців планово |
| |катетером |або у разі |
| |(КН XII.3.1, |виникнення |
| |рівень доказовості B)|ускладнень з боку |
| |3. За можливості |АВФ (Настанова 5.2 |
| |створення |рівень |
| |артеріовенозна |доказовості II); |
| |фістула дистального |- об'ємна швидкість |
| |відділу передпліччя є|кровотоку у |
| |оптимальним доступом |АВФ або СП не |
| |(КН XII.3.3, |повинна перевищувати|
| |рівень доказовості B)|20% серцевого |
| |4. Нативна фістула |викиду. |
| |повинна пунктуватись |2. Стан пацієнта |
| |лише після |оцінюється бригадою |
| |адекватного |з надання допомоги |
| |дозрівання |пацієнтам з |
| |(КН XII.3.4, |ХХН-VД, не рідше |
| |рівень доказовості B)|1 разу на місяць. |
| |5. Центральний |3. Стан кожного |
| |венозний катетер |нового пацієнта з |
| |встановлюється як |ХХН-V повинен |
| |останній варіант |оцінюватись бригадою|
| |доступу у пацієнтів |з надання допомоги |
| |без постійного |пацієнтам з |
| |судинного доступу та |ХХН-VД, не пізніше |
| |за необхідності |24 годин з моменту |
| |проведення гострого |поступлення. |
| |гемодіалізу | |
| |(КН XII.9.1, | |
| |рівень доказовості C)| |
| |6. Оптимльним місцем | |
| |встановлення катетера| |
| |є права внутрішня | |
| |яремна вена | |
| |(КН XII.9.3, | |
| |рівень доказовості A)| |
| |7. Нетунельовані | |
| |катетери повинні | |
| |використовуватись | |
| |тільки у разі | |
| |крайньої необхідності| |
| |та якнайшвидше | |
| |повинні бути замінені| |
| |на тунельований | |
| |катетер (КН XII.9.4, | |
| |рівень доказовості B)| |
|----------------------------------------------------------------|
| 3. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм діагностики: |1. Доступ повинен |Обов'язкові: |
|1. Фізикальний огляд |забезпечувати |1. Діагностичні |
|судинного доступу |достатній потік крові|тести проводяться в |
|2. Ультразвукове |для проведення |повному обсязі з |
|дослідження судинного|адекватного |відповідною |
|доступу |гемодіалізу |частотою. |
|3. Ультразвукове |(КН XII.3.1, |2. Лікування |
|дослідження серця |рівень доказовості A)|пацієнтів з |
| |2. Медичні |ХХН-V ГД проводиться|
| |співробітники які |відповідно до |
| |залучені до догляду |діагностичних |
| |за судинним доступом |тестів. |
| |або пунктування вен |3. У 90% хворих |
| |повинні бути |постійним судинним |
| |адекватно |доступом має бути є |
| |підготовлені |нативна артеріо- |
| |(КН XII.4.1, |венозна фістула. |
| |рівень доказовості D)|Бажані: |
| |3. Артеріовенозна |4. У всіх хворих |
| |фістула та судинний |постійним судинним |
| |протез перед |доступом є нативна |
| |пунктуванням повинні |артеріо-венозна |
| |бути оглянуті лікарем|фістула. |
| |(КН XII.4.1, | |
| |рівень доказовості D)| |
| |4. Для об'єктивного | |
| |моніторингу | |
| |функціонування | |
| |судинного доступу | |
| |необхідно регулярно | |
| |визначати швидкість | |
| |потоку крові | |
| |(КН XII.4.2, | |
| |рівень доказовості A)| |
| |5. У випадку підозри | |
| |на гемодинамічно | |
| |значимий стеноз | |
| |судинного доступу | |
| |визначений при огляді| |
| |лікарем та/або | |
| |визначенні швидкості | |
| |потоку крові як | |
| |найшвидше повинна | |
| |бути виконана | |
| |ультрасонографія | |
| |(КН XII.5.1, | |
| |рівень доказовості B)| |
|----------------------------------------------------------------|
| 4. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з ХХН V ст. |1. Першою лікувальною|Хірургічне втручання|
|мають спостерігатися |опцією при стенозі |необхідне при: |
|лікарями інших |вени є |- недостатній |
|спеціальностей для |транслюмінальна |швидкості кровотоку |
|своєчасного виявлення|ангіопластика |у АВФ або СП для |
|осередків інфекції та|(КН XII.6.1, |забезпечення |
|їх нейтралізації, а |рівень доказовості C)|адекватного ГД; |
|також з метою |2. У випадку тромбозу|- гемодинамічно |
|попередження розвитку|фістули та судинного |значимому венозному |
|ускладнень з боку |протезу втручання |стенозі АВФ або СП |
|серцево-судинної |виконує |(понад 50%); |
|системи та ін. |інтервенційний |- формуванні |
| |радіолог або хірург. |аневризми у випадку |
| |(КН XII.6.2, |зміни шкіри над |
| |рівень доказовості C)|аневризмою, загрозі |
| |3. У випадку підозри |розриву аневризми |
| |на обструкцію |або обмеженій к-ті |
| |центральної вени |місць для пункції |
| |повинна виконуватись |АВФ або СП; |
| |ангіографія судинного|- інфікуванні |
| |доступу та визначати |судинного протезу. |
| |венозний відтік | |
| |(КН XII.7.1, | |
| |рівень доказовості C)| |
| |4. Ішемія, що виникла| |
| |внаслідок створення | |
| |судинного доступу, | |
| |повинна виявлятись | |
| |при клінічному | |
| |обстеженні, а причини| |
| |мають бути визначені | |
| |як неінвазивними | |
| |методами, так і | |
| |ангіографією | |
| |(КН XII.8.1, | |
| |рівень доказовості C)| |
| |5. У разі підозри на | |
| |інфікування слід | |
| |розглянути | |
| |необхідність | |
| |видалення катетера. | |
| |При діагностованій | |
| |інфекції | |
| |нетунельованого | |
| |катетера його | |
| |необхідно негайно | |
| |видалити | |
| |(КН XII.11.5, | |
| |рівень доказовості C)| |
|----------------------------------------------------------------|
| 5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період |
|----------------------------------------------------------------|
|Пацієнт, що отримує |Своєчасно розпочатий |Обов'язкові: |
|інтермітуючий діаліз |та адекватний ГД |1. Дотримання дієти |
|при відсутності |забезпечує більшу |(обмеження вживання |
|супутніх захворювань,|тривалість життя та |калію, фосфору, |
|що потребують |вищий рівень |водний режим). |
|стаціонарного |реабілітації (рівень |2. Профілактика |
|лікування, |доказовості C). |серцево-судинних |
|переводиться на |(КН I.3) |ускладнень. |
|амбулаторний режим | | |
|лікування. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 6. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з ХХН V ст. |Доказової бази не |За необхідності |
|мають спостерігатися |існує |мають спостерігатися|
|лікарями інших | |судинним хірургом, |
|спеціальностей для | |кардіологом, |
|своєчасного виявлення| |окулістом, |
|осередків інфекції та| |неврологом та |
|їх нейтралізації, а | |іншими спеціалістами|
|також з метою | | |
|попередження розвитку| | |
|ускладнень з боку | | |
|серцево-судинної | | |
|системи та ін. | | |
------------------------------------------------------------------
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.1 Бажані характеристики судин передпліччя, які забеспечують успішність формування артеріо-венозної фістули:
діаметр артерії > 1,6 мм (внутрішній просвіт),
швидкість кровотоку в артерії > 40 см/с,
індекс резистентності артерії < 0,7,
діаметр вени > 2,5 мм.
А.3.2 Використання судинного доступу для гемодіалізу:
Оптимальним типом СД є АВФ; у випадку неможливості формування АВФ імплантують СП (Настанова 3.2, рівень доказовості III). ЦВК використовують лише при неможливості формування АВФ або СП, або потреби негайно розпочати діаліз за відсутності зазначених вище типів СД.
Артеріо-венозну фістулу слід формувати за 4-6 міс до очікуваного початку лікування ГД; оптимальним місцем формування АВФ є нижня 1/3 передпліччя (Настанова 3.3, рівень доказовості III). У пацієнтів, у яких неможливе формування АВФ судинний протез слід формувати за 3-6 тижнів до початку діалізної терапії.
Після формування АВФ використовувати її можна через 4-8 тижнів; можливо використовувати АВФ через 2 тижні після формування, якщо це допоможе уникнути постановки ЦВК.
Бажані характеристики АВФ, що сприяють її успішному використанню:
швидкість кровотоку > 600 мл/хв,
діаметр > 0,6 см,
глибина розташування < 0,6 см.
Після формування СП використовувати його можна через 2 тижні та після зникнення набряку кінцівки.
Перед формуванням АВФ судини верхніх кінцівок слід обстежити за допомогою УЗД з метою оптимізації формування СД (Настанова 2.1, рівень доказовості II).
У випадку відсутності сформованої АВФ або СП встановлюють ЦВК безпосередньо перед початком лікування ГД (Настанова 10.1, рівень доказовості III). За відсутності протипоказань ЦВК встановлюють у праву внутрішню яремну вену (Настанова 10.2, рівень доказовості II); інші місця - права зовнішня яремна вена, ліва внутрішня та зовнішня яремна вена, підключичні вени, феморальна вена. Підключична вена використовується лише у разі неможливості використання яремної вени; встановлюють катетер на боці, протилежному фістулі, що дозріває або яка планується. Якщо очікувана тривалість використання ЦВК перевищує 3 тижні, слід використовувати тунельовані ЦВК.
Догляд за центральним венозним катетером.
Догляд за ЦВК проводити щодня.
Візуально оцінити місце виходу катетера (наявність почервоніння, кірочок, гнійних виділень).
Місце виходу катетера закривається стерильною сухою пов'язкою.
А.3.3 Проведення інтермітуючого гемодіалізу:
Алгоритм 1. Проведення гемодіалізу з використанням артеріо-венозної фістули
1. Візуально оцінити АВФ, оцінити наявність "тремтіння".
2. Заповнити екстракорпоральний контур 0,9% розчином натрію хлориду згідно інструкції виробника.
3. Пункцію проводити у рукавичках оброблених антисептичним засобом, пункція фістули нового пацієнта здійснюється у нових рукавичках.
4. Ділянку шкіри перед пункцією обробити антисептичним розчином протягом 1 хв. До кінця діалізу не можна торкатися обробленої антисептиком ділянки шкіри.
5. Пунктувати АВФ на відстані понад 3 см від анастомозу, в одне і теж місце - лише через 10-12 діб після попередньої пункції, використовувати всю довжину фістули для попередження аневризми.
6. Пунктувати судину артеріальною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою за або проти току крові під кутом 45 град.; перевірити прохідність голки; голку повернути по осі на 180 град., заповнити 0,9% розчином натрію хлориду в об'ємі 10-15 мл та зафіксувати.
7. Пунктувати судину венозною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою в напрямку кровотоку; перевірити прохідність голки; голка повернути по осі на 180 град., заповнити 0,9% розчином натрію хлориду в об'ємі 10-15 мл та зафіксувати.
8. "Артеріальну" частину екстракорпорального контуру приєднати до артеріальної голки; відкрити кліпси на венозній та артеріальній частинах магістралі; почати заповнення екстракорпорального контуру кров'ю при швидкості кровотоку на апараті 100 мл/хв.
9. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозну" частину контуру приєднати до венозної голки.
10. Виставляються машинні параметри згідно діалізного листа:
- швидкість кровотоку
- тривалість процедури
- температура
- ультрафільтрація
- показники натрію
- показники бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний)
- швидкість введення гепарину.
11. Розпочати сеанс гемодіалізу.
Алгоритм 2. Завершення гемодіалізу з використанням а-в фістули
1. Зупинити насос, закрити кліпсу на артеріальній голці та від'єднати пацієнта від апарату.
2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9% розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.
3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу, на венозній голці та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.
4. Вийняти по черзі голки притискаючи місце пункції марлевими шариками протягом 10 хв. до повної зупинки кровотечі.
5. Після чого на місце пункції накладають пов'язку.
6. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".
7. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".
Алгоритм 3. Проведення гемодіалізу з використанням судинного протезу
1. Візуально оцінити СП, оцінити наявність "тремтіння"
2. Заповнити екстракорпоральний контур 0,9% розчином натрію хлориду згідно інструкції виробника.
3. Судинний протез пунктують під кутом 45 град. артеріальною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою у напрямку кровотоку; перевіряється прохідність голки; голка повертається по осі на 180 град., заповнюється 0,9% розчином хлориду натрію в об'ємі 10-15 мл та фіксується.
4. Судинний протез пунктують під кутом 45 град. венозною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою у напрямку кровотоку; перевіряється прохідність голки; голка повертається по осі на 180 град., заповнюється 0,9% розчином натрію хлориду в об'ємі 10-15 мл та фіксується.
5. "Артеріальна" частина екстракорпорального контуру приєднується до артеріальної голки; відкриваються кліпси на венозній та артеріальній частинах магістралі; починається заповнення екстракорпорального контуру кров'ю при швидкості кровотоку на апараті 100 мл/хв.
6. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозна" частина контуру приєднується до венозної голки.
7. Виставляються на моніторах ГД машини параметри згідно протоколу діалізу:
- швидкість кровотоку;
- тривалість процедури;
- температура;
- об'єм та швидкість ультрафільтрації;
- показники концентрації натрію;
- показники концентрації бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний);
- швидкість введення гепарину;
8. Розпочати сеанс гемодіалізу.
Алгоритм 4. Завершення гемодіалізу з використанням судинного протезу
1. Зупинити насос, закрити кліпсу на артеріальній голці та від'єднати пацієнта від апарату.
2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9% розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.
3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу на венозній голці та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.
4. Вийняти по черзі голки притискаючи місце пункції марлевими шариками протягом 20-30 хв. до повної зупинки кровотечі; після цього на місце пункції накладають пов'язку.
6. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".
7. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".
Алгоритм 5. Проведення гемодіалізу з використанням центрального венозного катетера
1. Аспірувати гепарин з катетера.
2. Перевірити адекватність прохідності обох ходів катетера: зняти захисний ковпачок, приєднати шприц (10 мл) з 0,9% розчином натрію хлориду, відкрити кліпсу та перевірити прохідність шляхом інтенсивного введення-виведення рідини шприцом; у разі задовільної прохідності затиснути кліпсу, від'єднати шприц.
3. Швидко промити катетер 0,9% розчином натрію хлориду, не залишаючи кров в катетері навіть на короткий час.
4. "Артеріальна" частина екстракорпорального контуру приєднується до артеріального ходу; починається заповнення екстракорпорального контуру кров'ю зі швидкістю 100 мл/хв.
5. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозна" частина контуру приєднується до венозного ходу.
6. Виставляються машинні параметри згідно діалізного листа:
- швидкість кровотоку
- тривалість процедури
- температура
- ультрафільтрація
- показники натрію
- показники бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний)
- швидкість введення гепарину.
8. Розпочинається сеанс гемодіалізу
Алгоритм 6. Завершення гемодіалізу з використанням центрального венозного катетера
1. Зупинити насос, закрити кліпсу на "артеріальній частині" катетера та від'єднати пацієнта від апарату.
2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9% розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.
3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу на "венозній частині" катетера та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.
4. Промити кожну частину катетера фізіологічним розчином та встановити гепаринові пробки в об'ємі, зазначеному виробником.
5. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".
6. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".
А.3.4 Правила визначення рециркуляції у судинному доступі:
У випадку низького/зниження показника Kt/V при виключенні інших факторів слід перевірити наявність рециркуляції у СД; виникнення рециркуляції може бути ознакою розвитку венозного стенозу. Існує багато методик визначення рециркуляції.
Гіпертонічний р-н глюкози-вимірюють концентрацію глюкози у артеріальної магістралі (A) при v = 300 мл/хв, потім у венозну пастку вводять 5 мл 20% глюкози протягом 4 с; рівно через 13 с беруть кров з артеріальної магістралі протягом 4 с (B). B <- A - немає рециркуляції. R = 0,046 (B - A) + 0,07.
Сечовина - тест виконують через 30 хв процедури ГД при виключеній ультрафільтрації. Беруть проби крові з артеріальної (A) та венозної (B) частин магістралі. Миттєво зменшують швидкість кровотоку до 120 мл/хв та через 10 с перетискають артеріальну частину одразу вище порту забору крові та набирають кров з порту (C). Продовжують діаліз у звичайному режимі. Рециркуляція у відсотках розраховується за формулою: P = ((C - A) / (C - B)) х 100. Наявність рециркуляції понад 10% потребує подальше обстеження СД для вирішення цієї проблеми.
А.3.5 Ускладнення судинного доступу, їх профілактика та лікування:
ДИСТАЛЬНА ІШЕМІЯ КІНЦІВКИ.
Синдром обкрадання клінічно проявляється біллю у спокої та при проведенні сеансу діалізу, утворенням виразок, некротизацією тканин аж до втрати кінцівки. Тому бажано виявляти пацієнтів групи ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) формування СД-обумовленного синдрому обкрадання передопераційно. Передопераційне обстеження таких пацієнтів включає оцінку параметрів кровотоку та діаметру брахіальної, ульнарної та радіальної артерій для виявлення стенозу або оклюзій. Відсутність або низький діастолічний потік крові добре корелює з неспроможністю артерій пальмарної дуги до вазодилятації. Усі ГД пацієнти груп ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) повинні бути оглянуті протягом 24 годин після формування АВФ. Слід перевірити чутливість, температуру шкіри, наявність артеріальної пульсації у порівнянні з контрлатеральною кінцівкою. Післяопераційне обстеження полягає в оцінці кровотоку приносної артерії до та після анастомозу. Зміна напрямку кровотоку при Допплерівській сонографії є ознакою "обкрадання".
Пацієнти повинні знати про необхідність термінового повідомлення медичного персоналу у випадку виникнення вище перерахованих скарг.
СТЕНОЗ СУДИННОГО ДОСТУПУ БЕЗ ТРОМБОЗУ.
Гемодинамічно значимий стеноз (понад 50% просвіту судини) слід хірургічно корегувати при:
- наявності тромбозів СД в анамнезі;
- підвищенні тиску при поверненні крові під час діалізу ("венозного тиску");
- виникненні рециркуляції понад 20%;
- виникненні фізикальних змін СД;
- зниженні дози ГД;
- зниженні швидкості кровотоку у СД.
Тромбоз АВФ, що супроводжується стенозом лікуванню майже не піддається.
При виникненні дисфункції не тунельованого катетеру його слід видалити.
ІНФІКУВАННЯ СУДИННОГО ПРОТЕЗУ.
При локальному інфікуванні СП слід призначити антибіотики згідно чутливості. Масивна інфекція СП повинна лікуватись антибіотиками згідно чутливості та супроводжуватись видаленням СП. До визначення чутливості антибіотикотерапія повинна перекривати Грам-позитивний та Грам-негативний спектр.
ІНФІКУВАННЯ АРТЕРІО-ВЕНОЗНОЇ ФІСТУЛИ.
Інфікування АВФ є рідкісним ускладненням і повинне лікуватись антибіотиками протягом 6 тижнів як бактеріальний ендокардит. У випадку виявлення септичних емболів фістулу слід зупинити.
АНЕВРИЗМА АВФ.
Потребує хірургічного лікування лише у випадку залучення місця анастомозу; слід уникати пункції ділянки аневризми.
ПСЕВДОАНЕВРИЗМА СП.
Потребує хірургічного лікування у випадках швидкого росту, розмірі понад 2 діаметрів СП, зміні шкіри над нею та інфікуванні.
А.4 Ресурсне забезпечення
А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:
Лікування хворих з ХХН V ст. здійснюється в лікувальній установі, яка у своїй структурі має центр нефрології та діалізу, тобто не належить до тих, що надають первинну медикопрофілактичну допомогу.
А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу
А.4.2.1 Кадрові ресурси
Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.
За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей (кардіолог, хірург, інфекціоніст, уролог, акушер-гінеколог, невролог, ревматолог, ендокринолог, гематолог, гастроентеролог, онколог).
А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення
Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (гепарин, протамін, урокіназа, етамзилат), розчини дезінфекційних засобів, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал, пінцети, ножиці, скальпель, дезінфекуючі розчини.
Обладнання
- Система водопідготовки
- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.
- УЗД апарат
А.5 ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Судинний доступ |Перевірка |Підрахунок | |
|формується до |наявності |кількості | |
|початку |(КН 1.2.) | | |
|лікування | | | |
|гемодіалізом | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Ультразвукове |проведення |ультразвукове | |
|дослідження |процедури |дослідження | |
|судинного |(КН 2.1, 5.2) | | |
|доступу | | | |
|проводиться | | | |
|кожні 6 місяців | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні підходи |Наявність |перевірка | |
|до профілактики |алгоритмів |наявності | |
|та лікування | | | |
|ускладнень | | | |
|судинного | | | |
|доступу | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |записи щодо |перевірка | |
|історії хвороби |стану судинного |наявності | |
|(карті |доступу |записів | |
|амбулаторного | | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|оцінки стану | | | |
|судинного | | | |
|доступу; у | | | |
|випадку | | | |
|виявлення | | | |
|порушень - | | | |
|частіше | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Центральні |катетер з |підрахунок | |
|венозні катетери|манжетою є |кількості | |
|як судинний |постійним | | |
|доступ |судинним | | |
| |доступом не | | |
| |більше ніж у | | |
| |10% пацієнтів | | |
| |(КН 10.1) | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Нативна артеріо-|У не менш ніж |підрахунок | |
|венозна фістула |90% хворих |кількості | |
|в якості |постійним | | |
|судинного |судинним | | |
|доступу |доступом є | | |
| |нативна артеріо-| | |
| |венозна фістула | | |
| |(КН 3.2) | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність |наявність плану |перевірка | |
|планових |теоретичних та |наявності планів| |
|теоретичних та |практичних | | |
|практичних |програм для | | |
|програм для |персоналу | | |
|всього | | | |
|персоналу, який | | | |
|задіяний у | | | |
|наданні допомоги| | | |
|пацієнтам з | | | |
|ХХН-V методом ГД| | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні протоколи|наявність плану |перевірка | |
|переглядаються |перегляду |наявності планів| |
|не рідше 1 разу |протоколів | | |
|на 3 роки | | | |
------------------------------------------------------------------
Б. Бібліографія
1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.
3. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access. http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.
4. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137 - S181, 2001 (suppl 1)
5. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6
6. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80
7. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): ii1.
8. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.
9. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.
10. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.//Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.
11. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.
12. Наказ МОЗ та НАМНУкраїни від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".
13. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".
14. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.
Затверджено Вченою Радою 13.05.2010
Протокол N
Затверджено
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Уніфікований клінічний протокол
медичної допомоги
Лікування пацієнтів
з хронічною хворобою нирок VД стадії з анемією
Перелік умовних скорочень
ГД - гемодіаліз
Д - діаліз
ЗАК - загальний аналіз крові
ЕПО - еритропоетин
КНТ - коефіцієнт насичення трансферину
ПД - перитонеальний діаліз
ПТГ- паратиреоїдяий гормон
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
СРБ - С-реактивний білок
СФ - сироватковий ферити
ТАРЕ - тривалі активатори рецепторів еритропоетину
ХХН - хронічна хвороба нирок
ЧКАКМ - червоно-клітинна аплазія кісткового мозку
ШКТ - шлунково-кишковий тракт
А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
A.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок VД ст., Анемія
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18
А.1.3 Протокол призначений для лікувальних установ, які у
своїй структурі мають центр нефрології та діалізу та надають
медичну допомогу хворим з ХХН VД ст.
А.1.4 Мета протоколу: визначити алгоритми профілактики.,
діагностики та лікування анемії у пацієнтів з ХХН VД ст.
А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.
А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.
А.1.7 Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник
відділу еферентних технологій
ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології
та екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.1.8. Епідеміологія:
Анемія - є одним з провідних факторів прогресування ХХН, розвитку коморбідних станів та має потужний негативний вплив на якість життя хворих, які отримують замісну ниркову терапію. Доведено, що анемія у хворих на ХХН обумовлена дефіцитом продукції еритропоетину, однак серед інших факторів ризику її прогресування є нестача запасів заліза, наявність порушень харчового статусу, хронічне запалення та хронічні крововтрати на гемодіалізі.
А.2 Загальна частина
А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
розроблений на основі адаптованих клінічних настанов для
лікувально-профілактичних установ II-III рівнів, які надають
допомогу хворим з ХХН
------------------------------------------------------------------
|Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| I. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|У пацієнтів з ХХН VД|Первинна |- Спостереження |
|практично завжди |профілактика |нефрологом |
|розвивається анемія |полягає в |- Адекватне харчування |
|внаслідок порушення |своєчасній |- Контроль загального |
|гемопоезу та |діагностиці і |аналізу крові |
|хронічної |лікуванні |- Контроль феритину |
|крововтрати на |захворювань, що |крові, насичення |
|діалізі. Розвиток |можуть призвести до|трансферину залізом |
|анемії може |ХХН. Вторинна - в |- Вчасно розпочате |
|починатися і на |своєчасному |лікування |
|більш ранніх стадіях|виявленні анемії, | |
|ХХН, прогресуючи з |дефіциту заліза, | |
|розвитком |харчування та | |
|захворювання. |діагностиці анемії.| |
|----------------------------------------------------------------|
| II. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Вчасна діагностика |1. Періодичний |Пацієнтам з ХХН VД |
|анемії дозволяє |контроль клінічних |обстеження проводиться |
|раніше почати її |аналізів дозволить |в об'ємі та з частотою:|
|лікування, в |вчасно помітити |- Загальний аналіз |
|результаті покращує |розвиток анемії у |крові не рідше одного |
|тривалість та якість|хворих на ХХН |разу на місяць. |
|життя пацієнтів, що |(рівень доказовості|- Контроль феритину |
|лікуються ГД. |B). |сироватки крові, |
|Обстеження |(КН X.1). |коефіцієнту насичення |
|проводиться |2. Залізний статус |трансферину залізом не |
|амбулаторно |повинен |рідше |
| |контролюватись |1 разу на 3-6 місяців |
| |коефіцієнтом |(КН X.7). |
| |насичення |- Визначення інших |
| |трансферину |причин розвитку анемії,|
| |(КНТ) та феритином |залучення фахівців |
| |сироватки (рівень |інших спеціальностей |
| |доказовості B). |(див А.3.1.). |
| |(КН X5). | |
| |3. Пацієнтів, які |- Визначення показників|
| |не мають дефіциту |харчового статусу не |
| |заліза, але не |рідше |
| |дають адекватної |1 разу на 6 місяців. |
| |відповіді на | |
| |епоетин-терапію | |
| |потрібно обстежити | |
| |та за можливості, | |
| |пролікувати з | |
| |приводу наступних | |
| |станів: | |
| |- Інфекція/ | |
| |запалення | |
| |(інфекція судинного| |
| |доступу, хірургічне| |
| |запалення, СНІД, | |
| |СЧС) | |
| |- Хронічна | |
| |крововтрата | |
| |- Фіброзуючий | |
| |остеїт | |
| |- Інтоксикація | |
| |алюмінієм | |
| |- Гемоглобінопатії | |
| |(альфа та бета | |
| |таласемії, | |
| |серпоподібно- | |
| |клітинна анемія) | |
| |- Дефіцит | |
| |ціанокобаламіну та | |
| |фолатів | |
| |- Множинна мієлома | |
| |- Порушення | |
| |харчування | |
| |(malnutrition- | |
| |синдром) | |
| |- Гемоліз | |
| |(рівень доказовості| |
| |D). (КН X.15) | |
|----------------------------------------------------------------|
| III. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі наявності у |1. Лікування анемії|Обов'язкові: |
|хворого анемії, |у пацієнтів ХХН |- Загальний аналіз |
|необхідно визначити |сприяє збільшенню |крові не рідше одного |
|потребу пацієнта в |тривалості та |разу на місяць |
|препаратах заліза та|якості життя і |- КНТ та рівень |
|розпочати лікування |запобігає |сироваткового феритину |
|препаратами |необхідності |необхідно контролювати |
|еритропоетину, |проведення |щомісяця у пацієнтів, |
|заліза. |гемотрансфузій |які не отримують в/в |
| |(рівень доказовості|заліза та не рідше |
| |B) |одного разу на 3 місяці|
| |(КН X.1) |у пацієнтів, які |
| |2. Додаткове залізо|отримують в/в залізо до|
| |повинно |досягнення цільового |
| |призначатись для |рівня Ht/Hb. |
| |профілактики |(КН X.7) |
| |дефіциту заліза та |- Дані динамічного |
| |підтримання |спостереження за станом|
| |адекватних запасів |хворого вносяться в |
| |заліза |таблиці медичної |
| |(КН X. 8). |амбулаторної карти, |
| |3. Доза |затвердженої наказом |
| |перорального заліза|МОЗ України |
| |повинна складати не|N 65/462 |
| |менше 200 мг | |
| |елементарного |від 30.09.2003 р. |
| |заліза на добу для |(Додаток 1) |
| |дорослих та |- Бажані: |
| |2-3 мг/кг для дітей|- Всі пацієнти з |
| |(рівень доказовості|анемією повинні |
| |C). |отримувати лікування |
| |(КН X.8) |препаратами заліза і |
| |4. Епоетин доцільно|еритропоетину. |
| |вводити підшкірно |- Цільовий рівень |
| |хворим на ХХН та |гемоглобіну/гематокриту|
| |хворим, які |повинен бути |
| |лікуються ПД |(Hb 11 г/дл), |
| |(рівень доказовості|Ht 33-36% |
| |D). |(рівень доказовості B) |
| |(КН X.8). |(КН X.4). |
| |5. Якщо пацієнт, | |
| |який лікується ГД, | |
| |не переносить п/ш | |
| |введення епоетину, | |
| |необхідно | |
| |застосувати в/в | |
| |введення, | |
| |скорегувавши дозу. | |
| |(рівень | |
| |доказовості D) | |
| |(КН X.12) | |
|----------------------------------------------------------------|
| IV. Диспансерне спостереження |
|----------------------------------------------------------------|
|У хворих з ХХН VД |Своєчасне лікування|Обов'язкові: |
|часто розвивається |анемії покращує |- Загальний аналіз |
|анемія, необхідний |тривалість та |крові не рідше одного |
|постійний контроль |якість життя |разу на місяць |
|за показниками |пацієнтів на ГД. | |
|крові. | | |
------------------------------------------------------------------
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.1 Загальний алгоритм діагностики та визначення лікувальної тактики
А.3.2 Алгоритм лікування препаратами еритропоетину та тривалими активаторами рецепторів еритропоетину.
Загальні положення
- Перевагу слід надавати підшкірному шляху введення ЕПО.
- Кратність введення ЕПО - 1-3 рази на тиждень, таким чином, щоб тижнева доза була розподілена рівномірно між введеннями, а інтервали між введеннями були приблизно однаковими.
- Під час фази корекції кратність введення ЕПО становить 3 рази/тиждень. В подальшому при зменшенні дози ЕПО спочатку змінюється разова доза, з потім кратність. При збільшенні дози ЕПО спочатку змінюється кратність, а потім разова доза.
Приклади:
- доза 2000 МО/тиждень: перевагу слід віддавати наступному режиму введення 1000 МО в 1-й та 3-й сеанс гемодіалізу на тиждень.
- збільшення дози з 2000 МО/тиждень (1000 МО в 1-й та 3-й сеанс ГД) до 4000 МО/тиждень режим введення наступний: 1000 МО в 1-й і 2-й сеанси ГД на тижні та 2000 МО в 3-й сеанс ГД.
- при зменшенні дози ЕПО з 6000 МО/тиждень (2000 МО/щосеансу) до 4000 МО/тиждень режим введення наступний: 1000 МО в 1-й і 2-й сеанси ГД на тижні та 2000 МО в 3-й сеанс ГД.
- Метою лікування ЕПО є досягнення цільового рівня Hb (110-120 г/л) протягом 4 місяців та підтримання його в подальшому.
- Терапія ЕПО повинна бути припинена у всіх пацієнтів з рівнем Hb і 130 г/л.
- Терапія ЕПО повинна бути припинена у всіх пацієнтів з цукровим діабетом, ХСН, захворюваннями периферійних судин та рівнем Hb і 120 г/л.
- Всі пацієнти, що потребують ЕПО в дозі >- 130-150 МО/кг/тиждень, при підшкірному введенні потребують з'ясування причин резистентності до ЕПО-терапії.
- У випадку необхідності провіщення "терапії навантаження" препаратами заліза (див. А.3.3.) лікування ЕПО починають після 2-тижневої терапії навантаження препаратами заліза.
- У випадку відсутності необхідності в проведенні "терапії навантаження" лікування препаратами заліза та ЕПО проводять одночасно.
Титрування ЕПО в фазі корекції:
Підтримуюча фаза ЕПО
Підтримуюча фаза ЕПО (продовження)
Тривалі активатори рецепторів еритропоетину (ТАРЕ)
- Застосовуються довенно або підшкірно.
- Початкова доза становить 0,6 мкг/кг 1 раз на 2 тижні.
- У пацієнтів, які отримували ЕПО, до лікування ТАРЕ доза встановлюється залежно від попередньої дози ЕПО (див. таблицю).
- Якщо приріст гемоглобіну становить менше 10 г/л за місяць, дозу ТАРЕ збільшують на 50%.
- У випадку приросту рівня гемоглобіну більше 20 г/л за місяць дозу ТАРЕ зменшують на 50%.
- При перевищенні цільових рівнів гемоглобіну ТАРЕ відміняють до зниження рівня гемоглобіну менше 120 г/л.
Початкова доза ТАРЕ залежно від попередньої дози ЕПО
------------------------------------------------------------------
|Доза ЕПО (МО/тиждень)| Доза ТАРЕ |
| |------------------------------------------|
| | 1 раз на місяць | 1 раз на 2 тижні |
| | (мкг/місяць) | (мкг / 2 тижні) |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|< 8000 | 120 | 60 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|8000-16000 | 200 | 100 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|> 16000 | 360 | 180 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доза | | |
|дарберитропоетину - | | |
|альфа (мкг/тиждень) | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|< 40 | 120 | 60 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|40-80 | 200 | 100 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|> 80 | 360 | 180 |
------------------------------------------------------------------
А.3.3 Лікування анемії у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД препаратами заліза
Загальні положення
- Всі пацієнти, які отримують ЕПО повинні отримувати препарати заліза.
- Основний шлях введення препаратів заліза - внутрішньовенний.
- Серед внутрішньовенних препаратів заліза перевагу слід надавати препаратам декстрану заліза.
- При документованій алергічній реакції на декстран заліза застосовується сахарат заліза.
- Перше застосування внутрішньовенних препаратів заліза в клініці у конкретного пацієнта вимагає введення тестової дози.
- Тестова доза вводиться відповідно до правил компанії-виробника. Під час введення тестової дози сеанс гемодіалізу повинен проводитись в режимі, що виключає розвиток інтрадіалізної гіпотензії.
- Результат введення тестової дози вважається негативним, якщо протягом 1 години після її введення не виникло проявів гіперчутливості негайного типу.
- У разі виникнення гіперчутливості негайного типу, позитивна тестова доза, її лікування проводиться відповідно до загальних принципів з урахуванням ступеня важкості (антипстаммні препарати, глюкокортикостероїди, інфузійна терапія, оксигенотерапія). Сеанс гемодіалізу переривається лише при розвитку реакції гіперчутливості важкого ступеня.
- При негативній тестовій дозі подальше застосування препарату заліза проводиться без введення тестових доз.
- При сумнівних результатах введення тестової дози (розвиток гемодинамічної реакції, причиною якої може бути процедура гемодіалізу) застосовують повторне введення тестової дози під час наступного сеансу гемодіалізу.
- Результати введення тестової дози занотовуються до історії хвороби.
- Застосування внутрішньовенного препарату заліза можливе лише при негативному результаті введення тестової дози.
- Препарати заліза повинні вводитись внутрішньовенно крапельно розведеними в фізіологічному розчині хлориду натрію 0,9% (якщо інше не рекомендоване компанією-виробником) зі швидкістю 25 мг заліза за 30 хвилин. Препарати заліза повинні вводитись під сеансу гемодіалізу в екстракорпоральний контур до діалізатора. Внутрішньовенне болюсне введення препаратів заліза можливе лише при введенні тестової дози.
- Введення препаратів заліза повинно бути припинено у всіх пацієнтів при збільшенні СФ >- 2000 мг/л, при рівні Hb >- 130 г/л, якщо цільові рівні показників обміну заліза досягнуті.
- Введення заліза повинно припинятись при документованій бактеріальній інфекції.
- Терапія навантаження: 400-600 мг заліза в/в протягом 2-х тижнів, після чого розпочинається терапія ЕПО з подальшим введенням 25-50 мг заліза, що діалізу (підтримуюча терапія).
- Показники обміну заліза - сироватковий феритин (СФ) і коефіцієнт насичення трансферину (КНТ) - повинні контролюватись один раз на 3 місяці, а у пацієнтів з неадекватною відповіддю на ЕПО - один раз на місяць.
- Цільовими рівнями показників обміну заліза у стабільних пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД є: СФ - 500-800 мг/л та КНТ 35-50%.
- Пацієнтам, які отримують препарати заліза в дозі 100 і більше мг/тиждень необхідно відмінити препарати заліза за 7 днів до визначення показників обміну заліза.
- Показники обміну заліза повинні визначатись не раніше ніж через 24 години після внутрішньовенного введення препаратів заліза.
Пероральні препарати заліза
- Пероральні препарати заліза у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД повинні використовуватись тільки при неможливості терапії внутрішньовенними препаратами заліза.
- Препарати заліза застосовуються в дозах, що забезпечують надходження елементного заліза в кількості не менше 200 мг/добу розділених на 2-3 прийоми.
- Пероральні препарати заліза повинні вживатись окремо від їжі та інших ліків (за 1 годину до, або через 2 години після їх вживання).
- При виникненні побічних ефектів з боку ШКТ пероральні препарати заліза повинні призначатись на ніч. Якщо це не призвело до зменшення симптомів, проводять зменшення дози препарату на фоні прийому препарату на ніч.
Зменшення дози відбувається до максимальної, що переноситься.
- Препарати, що містять двохвалентне залізо можуть краще всмоктуватись, ніж препарати, що містять трьохвалентне залізо.
- При терапії препаратами заліза повинні застосовуватись монопрепарати заліза.
Кількість елементного заліза
у різних препаратах перорального заліза
------------------------------------------------------------------
|Препарат заліза|В таблетці (мг)| Кількість елементного заліза |
| | | (мг) |
|---------------+---------------+--------------------------------|
|Глюконат заліза| 325 | 35 |
|---------------+---------------+--------------------------------|
|Сульфат заліза | 325 | 65 |
|---------------+---------------+--------------------------------|
|Фумарат заліза | 325 | 108 |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм призначення терапії препаратами заліза анемії у пацієнтів з ХХН-V Д
А.3.4 Гемотрансфузії у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД
Метою лікування анемії у пацієнтів є збільшення тривалості та якості життя і запобігання необхідності проведення гемотранфузій.
Показання до гемотрансфузій у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД
1. Hb менше 50 г/л.
2. Hb менше 70 г/л і пацієнт має наступні симптоми: виражену слабкість, стенокардію, диспное та/або цукровий діабет, ІХС, вік старше 70 років.
3. Hb менше 70 г/л внаслідок гострої кровотечі чи гемолізу.
4. Hb менше 70 г/л та резистентність до ЕПО.
5. Резистентність до ЕПО внаслідок залізодефіциту при неможливості застосування внутрішньовенних препаратів заліза.
Одночасно з проведенням гемотрансфузій розпочинається терапія ЕПО. Введення препаратів заліза можливе не раніше ніж через 2-4 тижні після припинення гемотрансфузій та контролю показників обміну заліза (1 мл еритроцитів містить 1 мг заліза).
А.3.5 Лікування ЕПО-резистентності
ЕПО-резистентність неможливість досягти підвищення Hb на 5-10 г/л протягом двох тижнів терапії ЕПО в дозах 130-150 МО/кг/тиждень або більше при підшкірному введенні або підтримувати цільові рівні Hb чи зниження рівня Hb за таких доз ЕПО.
Табл. Типові запальні та інфекційні процеси у діалізних
пацієнтів відповідно до рівня СРБ.
------------------------------------------------------------------
|СРБ 5-50 мг/л (повільно та хронічно зростаючий) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дисфункція трансплантату |
|----------------------------------------------------------------|
|Біофільм в катетерах та протезах |
|----------------------------------------------------------------|
|Хронічна обструктивна уропатія |
|----------------------------------------------------------------|
|Кальцифілаксія |
|----------------------------------------------------------------|
|Емболія холестерином |
|----------------------------------------------------------------|
|Захворювання периферійних судин, німа ішемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Безсимптомна ІХС |
|----------------------------------------------------------------|
|ХОЗЛ |
|----------------------------------------------------------------|
|СН |
|----------------------------------------------------------------|
|Запальні захворювання кишківника |
|----------------------------------------------------------------|
|Запалення періодонту |
|----------------------------------------------------------------|
|Артрити |
|----------------------------------------------------------------|
|Хірургічні втручання |
|----------------------------------------------------------------|
|Гепатит |
|----------------------------------------------------------------|
|СРБ > 50 мг/л (гостра інфекція) |
|----------------------------------------------------------------|
|Інфікування кист нирок |
|----------------------------------------------------------------|
|Загострення васкуліту, отиту, синуїту |
|----------------------------------------------------------------|
|Ендокардит, остеомієліт, дисцит |
|----------------------------------------------------------------|
|Уросепсис, інфекція сечових шляхів, іліарний сепсис |
|----------------------------------------------------------------|
|Септицемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Новоутворення |
------------------------------------------------------------------
Червоно-клітинна аплазія кісткового мозку (ЧКАКМ)
А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу
А.4.1 Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу
Медично-профілактична допомога надається в умовах спеціалізованих відділень.
А.4.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу
А.4.2.1 Кадрові ресурси
Медична допомога пацієнтам надається нефрологом.
А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення
Матеріали: еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза.
А.5 Індикатори якості медичної допомоги
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Всім пацієнтам, що |Наявність |Перевірка | |
|мають показання, |призначень |наявності | |
|отримують лікування | | | |
|еритропоезстимулюючими| | | |
|засобами. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Контроль ЗАК |Наявність |Перевірка | |
|проводиться 1 раз на |результатів |наявності | |
|2 тижні в фазі |обстежень | | |
|корекції. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Контроль ЗАК |Наявність |Перевірка | |
|проводиться не рідше |результатів |наявності | |
|1 разу на місяць в |обстежень | | |
|підтримуючий фазі. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|В історії хвороби |Наявність |Перевірка | |
|наявні записи щодо |записів |наявності | |
|призначення та | | | |
|корекції доз | | | |
|еритропоезстимулюючих | | | |
|засобів і препаратів | | | |
|заліза. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|У пацієнтів |Наявність |Перевірка | |
|контролюється рівень |результатів |наявності | |
|сироваткового |обстежень | | |
|феритину, коефіцієнт | | | |
|насичення трансферину,| | | |
|альбуміну, СРБ. | | | |
------------------------------------------------------------------
Б. Бібліографія
1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: httpl//www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http:/www.kidney. org/professionals/kdoqi/.
3. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6
4. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80
5. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): iil.
6. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.
7. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines anemia.
8. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.//Am J Kidney Dis. 2005. V.45(suppl 3).-P.S1-S154.
9. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.
Додаток 1
Затверджено
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
Рекомендації
з проведення амбулаторного гемодіалізу
Затверджено
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Уніфікований клінічний протокол
медичної допомоги
Лікування пацієнтів з хронічної
хворобою нирок VД стадії:
профілактика, діагностика та лікування
серцево-судинних захворювань
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
АГ - артеріальна гіпертензія
АКШ - аорто-коронарне шунтування
АЛТ - аланінамінотрансфераза
АСТ - аспартатамінотрансфераза
АТ - артеріальний тиск
ББ - бета-блокатори
БКК - блокатори кальцієвих каналів
БРА - блокатори рецепторів до ангіотензину II
ВАБК - внутрішньоаортальна балонна контрапульсація
ГІМ - гострий інфаркт міокарда
ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу
ГСН - гостра серцева недостатність
ДАТ - діастолічний артеріальний тиск
ДНПВ - діаметр нижньої порожнистої вени
ЕКГ - електрокардіографія
ЕПО - еритропоетин
ЕхоКГ - ехокардіографія
ЗПС - захворювання периферичних судин
ЗКС - захворювання клапанів серця
ІХС - ішемічна хвороба серця
КА - коронарні артерії
КВГ - коронаровентрикулографія
КТ - комп'ютерна томографія
КФК - креатинфосфокіназа
КШ - коронарне шунтування
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ЛПВЩ - ліпопротеїни високої щільності
ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності
ЛШ - лівий шлуночок
МА - миготлива аритмія
МРТ - магнітно-резонансна томографія
МВ - КФК - креатинфосфокіназа-МВ
МО - міжнародні одиниці
МРА - магнітно-резонансна ангіографія
ОГК - органи грудної клітки
ПРС - порушення ритму серця
ПТ - пульсовий тиск
ПТГ - паратиреоїдний гормон
САТ - середній артеріальний тиск
ССЗ - серцево - судинні захворювання
ТТ - тромболітична терапія
ФВ - фракція викиду
ХСН - хронічна серцева недостатність
ЦВЗ - церебро-васкулярні захворювання
ЦВТ - центральний венозний тиск
ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання
ЧСС - частота серцевих скорочень
ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації
INR - International normalized ratio
LVAD - left ventricular assist device
МІА - malnutrition, inflammation, and atherosclerosis
А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18
А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи
А.1.4 Мета протоколу стандартизувати профілактику,
діагностику та лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів
з хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст., які лікуються ГД.
А.1.5 Дата складання - 29.04.2010 р.
А.1.6 Дата перегляду протоколу - 29.04.2013 р.
А.1.7 Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.1.8 Епідеміологія:
За результатами багаточисельних сучасних досліджень найчастішими причинами смерті хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) є серцево-судинні захворювання (ССЗ). Третина госпіталізацій, що відбулися у хворих на ХХН, за невідкладними показаннями, обумовлена розвитком ССЗ. Смертність хворих від ССЗ, що отримують ниркову замісну терапію, складає 40-48%.
А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
------------------------------------------------------------------
| Положення протоколу | Обґрунтування |Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| I. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|На початку лікування |1. У пацієнтів з ХХН |- Визначення |
|діалізом всі пацієнти |підвищений ризик |факторів |
|повинні бути оцінені на |розвитку серцево- |ризику |
|наявність атеросклерозу |судинних захворювань. |розвитку |
|коронарних артерій, |2. Всім діалізним |серцево- |
|ішемічної хвороби серця |пацієнтам постійно треба|судинних |
|(ІХС), кардіоміопатії, |рекомендувати припинити |захворювань |
|захворювань клапанів |палити. (рівень |(див. |
|серця (ЗКС), церебро- |доказовості A). |таблицю А.3.1)|
|васкулярних захворювань |Рекомендовано |- Корекція АТ |
|(ЦВЗ), захворювань |направляти їх до |- Контроль |
|периферійних судин (ЗПС)|спеціаліста по |дисліпідемії |
|разом із скринінгом, як |припиненню паління |- Корекція |
|традиційних, так і не |(рівень доказовості C). |анемії |
|традиційних факторів |(КН VII.12.1) | |
|ризику серцево-судинних |3. Особливу увагу слід | |
|захворювань |приділяти припиненню | |
|(див. таблицю). |паління у пацієнтів з | |
| |депресією з низькою | |
| |здатністю до занять | |
| |спортом (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.12.1А) | |
| |4. Всім пацієнтам | |
| |нефролог та медичний | |
| |персонал повинні | |
| |рекомендувати | |
| |підвищувати їх рівень | |
| |фізичної фізичної | |
| |активності | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VII.12.2В) | |
| |5. Вправи для діаліз них| |
| |пацієнтів слід вибирати | |
| |індивідуально | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.12.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| II. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Своєчасна діагностика |1. На початку лікування |- збір |
|дозволяє попередити |ГД, всіх пацієнтів, не |анамнезу |
|розвиток серцево- |залежно від стану, |- фізикальне |
|судинних захворювань, |необхідно обстежити |дослідження |
|тим самим подовжити |щодо наявності серцево- |- ЕКГ |
|тривалість життя |судинних захворювань |- ЕхоКГ |
|пацієнтів на ГД. |традиційних і |- ретнгено- |
| |нетрадиційних факторів |графію ОГК |
| |ризику серцево-судинних |- дослідження |
| |захворювань |ліпідного |
| |(рівень доказовості С). |профілю |
| |(КН VII.1.2) |- ропонінів Т |
| |2. Ехокардіографію слід |та/або І |
| |проводити всім пацієнтам|- ЛДГ, КФК, |
| |на початку лікування ГД |МВ-КФК, АЛТ, |
| |діалізу, після |АСТ, мозкового|
| |досягнення сухої ваги (в|натрійуретич- |
| |продовж 1-3 місяці від |ного пептиду |
| |початку ГД) (рівень |(дослідження |
| |доказовості A), потім |повинні |
| |через |повторюватись |
| |3-річний інтервал |щороку або |
| |(рівень доказовості B). |за |
| |(КН VII.1.3) |показаннями) |
| |3. Діагностика ІХС у | |
| |діалізних пацієнтів | |
| |залежить від | |
| |індивідуального статусу | |
| |пацієнта (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.2.1) | |
| |4. Обстежувати пацієнтів| |
| |на наявність ЗКС та | |
| |спостерігати за | |
| |пацієнтами з ЗКС слід | |
| |так само, як в загальній| |
| |популяції, окрім частоти| |
| |спостереження за | |
| |аортальним стенозом | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.5.1) | |
| |5. Діагностика | |
| |кардіоміопатії у | |
| |діалізних пацієнтів | |
| |(систолічної та | |
| |діастолічної дисфункції)| |
| |проводиться так само, як| |
| |в загальній популяції, | |
| |за допомогою | |
| |ехокардіографії | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.6.1) | |
| |6. Всім діалізним | |
| |пацієнтам, не залежно | |
| |від віку, треба зробити | |
| |ЕКГ в 12 відведеннях | |
| |перед початком ГД | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.7.) | |
| |7. На початку лікування | |
| |ГД всіх пацієнтів слід | |
| |обстежити на наявність | |
| |ЗПС | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |Діагностика повинна | |
| |включати фізикальне | |
| |обстеження в тому числі | |
| |оцінку артеріального | |
| |пульсу та цілісність | |
| |шкірних покривів | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |Якщо виявлено патологію | |
| |при фізикальному | |
| |обстеженні та потрібно | |
| |проводити спеціальні | |
| |обстеження, наприклад | |
| |дуплексне обстеження чи | |
| |інвазивні тести | |
| |(рівень доказовості С) | |
| |(КН VII.10.1a, 10.1b, | |
| |10.1c) | |
| |8. Всі дорослі та | |
| |підлітки, що мають ХХН | |
| |мають бути обстежені на | |
| |наявність дисліпідеміії | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |Для дорослих та | |
| |підлітків з ХХН оцінка | |
| |дисліпідемії основана на| |
| |визначенні повного | |
| |ліпідного спектру, який | |
| |включає загальний | |
| |холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ | |
| |та тригліцериди (рівень | |
| |доказовості B). | |
| |(КН VIII.1) | |
| |9. У гемодіалізних | |
| |пацієнтів ліпідний | |
| |профіль повинен | |
| |визначатися перед | |
| |діалізом або в | |
| |міждіалізні дні | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VIII.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| III. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|Своєчасне і правильне |1. Всі діалізні |1. Забезпечен-|
|лікування дозволяє |пацієнтів з ГКС повинні |ня цільового |
|подовжити тривалість і |отримувати таке саме |рівня АТ |
|покращити якість життя |лікування, як і загальна|2. Забезпечен-|
|пацієнтів з ХХН-V ст. на|популяція, з наданням |ня цільового |
|ГД |специфічної уваги |рівня |
| |застосуванню ліків, що |загального |
| |мають погіршений кліренс|холестерину, |
| |через ниркову |тригліцеридів,|
| |недостатність. Ця |ліпопротеїдів |
| |терапія включає: |низької і |
| |черезшкірні коронарні |високої |
| |втручання (ЧКВ), аорто- |щільності. |
| |коронарне шунтування, |Забезпечення |
| |антиагрегантну терапію, |цільового |
| |бета-блокатори, |рівня |
| |тромболітичну терапію |гемоглобіну |
| |та ліпідзнижуючу терапію|(див. |
| |(рівень доказовості C). |відповідний |
| |(КН VII.3.1) |протокол) |
| |2. Діалізні пацієнти з | |
| |інфарктом міокарда з | |
| |елевацією сегмента ST | |
| |повинні отримати негайну| |
| |реперфузійну терапію (як| |
| |отримують пацієнти в | |
| |загальній популяції). | |
| |Тромболітична терапія | |
| |має ризик геморагічних | |
| |ускладнень, тому | |
| |перевагу слід віддавати | |
| |невідкладній ЧКВ, якщо | |
| |це можливо | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.3.1A) | |
| |3. При виборі часу | |
| |діалізу в перші | |
| |48 годин після ГКС слід | |
| |брати до уваги | |
| |індивідуальні фактори | |
| |ризику (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.3.2) | |
| |4. Лікування ІХС | |
| |проводиться так само, як| |
| |у загальній популяції. | |
| |Загалом пацієнти | |
| |повинні отримувати | |
| |ацетилсаліцилову | |
| |кислоту, бета-блокатори,| |
| |нітрогліцерин, ІАПФ або | |
| |БРА, статини та/чи | |
| |блокатори кальцієвих | |
| |каналів, згідно | |
| |показань. Корекція дози | |
| |потрібна для препаратів,| |
| |які діалізуються чи | |
| |виводяться нирками. | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.4.1) | |
| |5. Пацієнтам з | |
| |атеросклерозом | |
| |коронарних судин | |
| |виконуються | |
| |реваскуляризаційні | |
| |втручання (черезшкірне | |
| |коронарне втручання | |
| |(ЧКВ) або коронарне | |
| |шунтування) (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.4.3) | |
| |6. Можна використовувати| |
| |металеві стенти чи | |
| |стенти, що покриті | |
| |ліками. Так як ризик | |
| |рестенозу у діалізних | |
| |пацієнтів вищий, бажано | |
| |використовувати стенти з| |
| |ліками. | |
| |(КН VII.4.3А) | |
| |7. Пацієнтам з ураженням| |
| |трьох коронарних артерій| |
| |та/або стовбуру лівої | |
| |коронарної артерії слід | |
| |віддати перевагу аорто- | |
| |коронарному шунтуванню | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.4.3В) | |
| |8. Лікування пацієнтів з| |
| |ЗКС здійснюється так | |
| |само, як і в загальній | |
| |популяції | |
| |(рівень доказовості С). | |
| |(КН VII.5.2А) | |
| |9. У діалізних пацієнтів| |
| |можна проводити операції| |
| |по заміні клапанів з | |
| |встановленням штучних | |
| |механічних чи | |
| |біологічних клапанів, з | |
| |отриманням подібних до | |
| |загальної популяції | |
| |результатів | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VII.5.2В) | |
| |10. Лікування | |
| |кардіоміопатій у діаліз | |
| |них хворих проводиться | |
| |так само, як і в | |
| |загальній популяції. | |
| |Важливим є виключеннями | |
| |потенційних ефектів | |
| |препаратів (наприклад, | |
| |ІАПФ чи бета- | |
| |блокаторів) на | |
| |інтрадіалізну | |
| |гемодинаміку | |
| |(рівень доказовості C, B| |
| |для карведілолу). | |
| |(КН VII.6.2) | |
| |11. Пацієнти з аритміями| |
| |отримують таке саме | |
| |лікування, як і пацієнти| |
| |загальної популяції | |
| |антиаритмічні препарати | |
| |та | |
| |електрокардіостимуляцію | |
| |(включаючи внутрішню | |
| |дефібриляцію) | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.7) | |
| |12. Всі діалізні центри | |
| |повинні мати можливість | |
| |проводити зовнішню | |
| |серцеву дефібриляцію | |
| |(рівень доказовості A). | |
| |(КН VII.8) | |
| |13. Медикаментозне та | |
| |хірургічне лікування | |
| |транзиторної ішемічної | |
| |атаки та інсультів слід | |
| |проводити відповідно до | |
| |таких самих принципів, | |
| |як і в загальній | |
| |популяції, за | |
| |виключенням тромболізису| |
| |у пацієнтів на ГД | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.9.3А) | |
| |При вирішенні питання | |
| |про застосування | |
| |тромболітиків необхідно | |
| |оцінити ризик кровотечі | |
| |у пацієнтів, які | |
| |нещодавно їх отримували | |
| |(рівень доказовості В). | |
| |(КН VII.9.3B) | |
| |14. Цільовий рівень АТ | |
| |становить: до діалізу - | |
| |< 140/90 мм рт.ст., | |
| |після діалізу - | |
| |< 130/80 мм рт.ст. | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.11.2) | |
| |15. Основним шляхом | |
| |досягнення і підтримання| |
| |цільового рівня АТ є | |
| |досягнення сухої ваги. | |
| |Якщо цього недостатньо | |
| |призначаються | |
| |антигіпертензивні | |
| |препарати | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VII 11.3, 11.3а) | |
| |16. При застосуванні | |
| |антигіпертензивних | |
| |препаратів перевагу слід| |
| |надавати препаратам, що | |
| |пригнічують ренін- | |
| |ангіотензинову систему, | |
| |таким як ІАПФ чи БРА. | |
| |Оскільки вони | |
| |призводять до регресу | |
| |гіпертрофії лівого | |
| |шлуночка, знижують | |
| |симпатичну нервову | |
| |активність, знижують | |
| |швидкість пульсової | |
| |хвилі, можуть покращити | |
| |функцію ендотелію, та | |
| |знизити окислювальний | |
| |стрес | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.11.4А) | |
|----------------------------------------------------------------|
| IV. Диспансерне спостереження |
|----------------------------------------------------------------|
|Диспансерне |Пацієнти з ХХН-V ст. на |1. Диспансерне|
|спостереження дозволяє |ГД вимагають |спостереження |
|попередити розвиток |комплексного |повинно |
|серцево-судинних |диспансерного |здійснюватись |
|захворювань, забезпечити|спостереження (доказова |нефрологом |
|своєчасне і правильне |база відсутня). |і кардіологом.|
|лікування і, тим самим, | | |
|подовжити тривалість | | |
|життя пацієнтів | | |
|ХХН-V ст. на ГД. | | |
------------------------------------------------------------------
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.1 Фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань
------------------------------------------------------------------
| Фактори ризику | Ураження органів- | Супутні хвороби |
| | мішеней | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вік ч > 55, ж > 65 |Гіпертрофія ЛШ |Цукровий діабет |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Паління |Атеросклеротичні |Епізоди ГКС, |
| |бляшки або потовщення|реваскуляризація |
| |стінок магістральних | |
| |артерій | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Дисліпідемія |Фібриляція передсердь|ГПМК або ТПМК в |
| | |анамнезі |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|ССЗ в молодому віці в|Позакісткова |ХСН |
|сім'ї |кальцифікація | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Абдомінальне ожиріння|Пульсовий |Ураження |
| |тиск > 40 мм рт.ст. |периферійних судин |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Артеріальна | |MIA-синдром, II тип |
|гіпертензія | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гіперфосфатемія | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гіперкальціемія | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гіперпаратиреоз | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Нефротичний синдром | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Некоригована анемія | | |
|або необхідність в | | |
|ЕПО в дозах | | |
|> 150 МО/кг/тиждень | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| | Низький | Помірний | Високий |Дуже високий|
| | ризик | ризик | ризик | ризик |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|Фактори | 1 | 2 | 3 | > 3 |
|ризику | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|Ураження | 0 | 1 | 2 | > 2 |
|органів- | | | | |
|мішеней | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|Супутні | 0 | 1 | 2 | > 2 |
|хвороби | | | | |
------------------------------------------------------------------
А.3.2 Алгоритм лікування артеріальної гіпертензії
Цільовими рівнями АТ у пацієнтів на ГД є: переддіалізний не більше 140/90 мм рт.ст. (навіть після найбільшого міждіалізного проміжку), післядіалізний - не більше 130/80 мм рт.ст.
Пульсовий тиск (ПТ) повинен визначатись не рідше одного разу на місяць перед діалізом. Цільовим рівнем є ПТ 40 мм рт.ст.
У пацієнтів з численними операціями з формування судинного доступу АТ вимірюється на стегнах або гомілках.
У пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД АГ корегується адекватним гемодіалізом (Kt/V > 1,4), досягненням сухої ваги та обмеженням вживання солі до 2-3 г на добу, включаючи вміст натрію хлориду в інших продуктах (див. алгоритм).
При неможливості скорегувати АГ дієтою, досягненням сухої ваги та адекватним ГД призначають антигіпертензивні засоби. Препаратами вибору є інгібітори АПФ (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), тому що їх застосування призводить до регресу гіпертрофії лівого шлуночка, зменшують активність симпатичної нервової системи та швидкість пульсової хвилі, а також можуть покращувати ендотеліальну дисфункцію та зменшувати окислювальний стрес. Перевагу необхідно надавати прийому антигіпертензивних засобів на ніч. Також необхідно брати до уваги виведення препаратів під час діалізу.
"Суха вага" - мінімальна вага після діалізу, при якій відсутні будь-які однаки гіпергідратації, яка добре переноситься пацієнтом та забезпечує підтримання нормотонії (переддіалізний рівень АТ >- 140/90 мм рт.ст.) без застосування антигіпертензивних препаратів і не зважаючи на міждіалізну прибавку ваги (див. алгоритм).
Найбільш характерною ознакою гіпергідратації є так звана "парадоксальна гіпертензія" - підвищення артеріального тиску в другій половині сеансу гемодіалізу, яка корегується зменшенням сухої ваги.
Досягнення сухої ваги відбувається поступовим зменшенням ваги після діалізу на 200-500 г щосеансу до досягнення нормалізації артеріального тиску на фоні поступової відміни антигіпертензивних препаратів.
Під час досягнення сухої ваги необхідно пам'ятати про лаг-фазу - проміжок часу між досягненням сухої ваги та нормалізацією артеріального тиску, який триває від декількох днів до декількох тижнів. Суха вага повинна бути досягнута протягом 3-х місяців від початку лікування.
З метою об'єктивізації досягнення може застосовуватись вимірювання субдіафрагмального діаметру нижньої порожнистої вени (ДНПВ). Вимірювання ДНПВ проводять у печінковому сегменті на 1,5 см нижче діафрагми через 30-60 хв. після завершення сеансу гемодіалізу та після 5-10 хвилин відпочинку в горизонтальному положенні при нормальному диханні. Окрім діаметру при визначенні рівня гідратаційного статусу використовується індекс колабільності (індекс колабільності = (діаметр в кінці видиху - діаметр в кінці вдиху) / діаметр в кінці видиху х 100%).
Ознаками гіпергідратації є субдіафрагмальний діаметр > 11 мм/кв.м та індекс колабільності < 40%. Про дегідратацію свідчать субдіафрагмальний діаметр < 8 мм/кв.м і індекс колабільності > 75%. Для пацієнтів з недостатністю трикуспідального клапану повинні бути розроблені інші критерії гідратаційного статусу.
Ознаками надто низької сухої ваги є розвиток післядіалізної слабкості, ортостатичної гіпотензії (зниження систолічного АТ на 15 і більше мм рт.ст. і діастолічного АТ на 10 і більше після перебування у вертикальному положенні протягом 2-х хвилин), втрата голосу.
Артеріальна гіпотензія - зниження систолічного АТ на 20 і більше мм рт.ст. (або середнього АТ на 10 і більше мм рт.ст.), яке супроводжується дискомфортом в черевній порожнині, позіханням, нудотою, блювотою, судомами м'язів, неспокоєм, дратівливістю, запамороченням, втратою свідомості може бути ознакою надто низької сухої ваги, однак частіше свідчить про надмірну швидкість УФ.
Антигіпертензивні засоби, що застосовуються
з обережністю або протипоказані діалізним пацієнтам
------------------------------------------------------------------
| Препарат | | Причина |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Соталол |Протипоказаний |Зменшення кліренсу; |
| | |не показаний при |
| | |виражених |
| | |захворюваннях нирок |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Антагоністи |Використовувати з |Ризик гіперкаліемії |
|альдостеронових |обережністю |у діалізних |
|рецепторів | |пацієнтів |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм досягнення сухої ваги
Алгоритм лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів на ГД
А.3.3 Алгоритм контролю дисліпідемії
Пацієнти з ХХН відносяться до групи високого ризику розвитку дисліпідемії. Оцінка дисліпідемії у пацієнтів з ХХН-V ст. повинна проводитись при встановленні діагнозу, змінах в клінічному статусі, змінах в лікуванні та кожні 6 місяців. Ці рекомендації включають пацієнтів молодших 20 років. Оцінка дисліпідемії у підлітків та дорослих включає визначення ліпідного профілю вранці натще (загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ та ТГ). У діалізних пацієнтів ліпідний профіль досліджується перед діалізом або в день коли діаліз не проводиться.
Показники ліпідного профілю
------------------------------------------------------------------
| Загальний холестерин | Рівень, ммоль/л |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Бажаний | < 5,17 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пограничний | 5,17-6,18 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Високий | > 6,18 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|ЛПНЩ | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Оптимальний | < 2,59 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Практично оптимальний | 2,59-3,34 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пограничний | 3,35-4,11 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Високий | 4,12-4,89 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дуже високий | <- 4,9 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Тригліцериди | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Нормальний | < 1,69 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пограничний | 1,69-2,25 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Високий | 2,26-5,63 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дуже високий | >- 5,64 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|ЛПВЩ | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Низький | < 1,03 |
------------------------------------------------------------------
Фібрати можуть застосовуватись у пацієнтів з ХХН-V ст. у випадках:
- ТГ > 5,64 ммоль/л;
- ТГ > 2,26 ммоль/л та не-ЛПВШ холестерином >- 3,36 ммоль/л.
Медикаментозне лікування повинно бути розпочате після 3-х місяців терапевтичного способу життя, якщо ЛПНЩ 2,59-3,34 ммоль/л.
Якщо ЛПНЩ більше 4,12 ммоль/л лікування починається зі змін в способі життя та статинів одночасно.
Дорослі пацієнти з ХХН 5 та ЛПНЩ 2,59 ммоль/л повинні отримувати лікування для зниження рівня ЛПНЩ нижче 2, 59 ммоль/л.
Дорослі пацієнти з ХХН 5 та ЛПНЩ менше 2,59 ммоль/л та ТГ натще 2,26 ммоль/л та не-ЛПВЩ холестерином 3,36 ммоль/л повинні отримувати лікування для зниження не-ЛПВЩ холестерину нижче 3,36 ммоль/л.
Терапевтичні зміни способу життя включають:
1. Дієту
- Насичені жири - менше 7% калорій;
- Поліненасичені жири до 10% калорій;
- Мононенасичені жири до 20% калорій;
- Загальні жири 25-35% калорій;
- Холестерин менше 200 мг/добу;
- Вуглеводи 50-60% калорій;
- Клітковина 20-30 г/добу (5-10 г розчинної клітковини);
- Рослинні стерини 2 г/добу;
2. Підтримання антропометричних показників
- ІМТ 25-28 кг/кв.м;
- Окружність талії (чоловіки - менше 102 см, жінки - менше 88 см);
- Співвідношення талія-стегно (чоловіки - менше 1,0; жінки - менше 0,8);
3. Фізичне навантаження
- Не менше 10000 шагів за день (застосування педометру);
- Щоденна зарядка;
- Помірне планове фізичне навантаження:
- 20-30 хв. 3-4 рази на тиждень, включаючи 5 хвилинну розминку та повільне закінчення;
- Рекомендоване ходіння, плавання та вправи під наглядом, включати вправи на стійкість;
4. Припинення паління
5. Вживання не більше однієї порції алкоголю на день
Рекомендовані щоденні дози статинів.
------------------------------------------------------------------
|Назва препарату | ШКФ |Разом з циклоспорином|
| |-------------------------| |
| | > 30 |< 30 або діаліз| |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Аторвастатин |10-80 мг | 10-80 мг | 10-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Флувастатин |20-80 мг | 10-40 мг | 10-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Ловастатин |20-80 мг | 10-40 мг | 10-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Правастатин |20-40 мг | 20-40 мг | 20-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Симвастатин |20-80 мг | 10-40 мг | 10-40 мг |
------------------------------------------------------------------
Максимальні дози фібратів у пацієнтів зі зниженою функцією
нирок
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Доза в мг в залежності від ШКФ |
|------------+---------------------------------------------------|
| | > 90 | 60-90 | 15-59 | < 15 |
|------------+---------+--------+-------+------------------------|
|Фенофібрат | 201 х 4 |134 х 4 |67 х 4 |Звичайно протипоказаний |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм контролю дисліпідемії
А.3.4 Алгоритм профілактики і лікування церебро-васкулярних ускладнень
Пацієнтам з порушенням мозкового кровообігу в анамнезі потрібно провести дуплексну сонографію судин головного мозку з настпною консультаціє судинного хірурга та невропатолога.
Лікування транзиторного порушення мозкового кровообігу (ТПМК) або гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) проводиться відповідно до принципів прийнятих в загальній популяції стосовно консервативного та хірургічного лікування, за виключенням тромболітичної терапії.
Профілактика ПМК включає: контроль гіпертензії, дотримання дієти, своєчасна діагностика та лікування діабету, припинення паління, ретельний глікемічний контроль у пацієнтів з ЦД. У пацієнтів з вираженим симптоматичним стенозом сонних артерій застосовується ендартеріоектомія. У пацієнтів з фібриляцією передсердь проводиться антитромботична терапія (варфарин або аценокумарол та/або кислота ацетилсаліцилова) з ретельним контролем показників гемостазу.
А.3.5 Алгоритм лікування та профілактики захворювання периферійних судин (ЗПС)
На момент початку ГД пацієнти повинні бути оцінені стосовно ЗПС, включаючи перевірку артеріальної пульсації та цілісність шкірних покровів кінцівок. При виявленні патології проводиться дуплексна сонографія судин кінцівок з подальшою консультацією судинного хірурга.
Лікування ЗПС у пацієнтів з ХХН-V ст. проводиться, як і в загальній популяції і включає консультацію судинного хірурга, відмову від паління, контроль глікемії, ІАПФ та антиагреганти. Вазодилятатори можуть застосовуватись при кульгавості за відсутності критичної ішемії.
А. 3.6 Алгоритм діагностики та лікування ішемічної хвороби серця
Діагностика ІХС здійснюється так само, як і в загальній популяції.
Дослідження стану коронарних артерій (КА) проводиться:
1. У пацієнтів з безсимптомною виявленою або підозрюваною ІХС.
2. У пацієнтів з діагностовано ІХС.
3. У пацієнтів, чия робота пов'язана з безпекою інших людей.
4. Після успішної серцево-легеневої реанімації.
5. У пацієнтів, які перенесли набряк легень.
6. Наявності ішемічної депресії сегменту ST 1-2 мм в спокої або після фізичного навантаження.
7. Інфаркт міокарду в анамнезі.
8. Перед великим хірургічним втручанням, в тому числі кардіохірургічними, у чоловіків старше 40 років і жінок старше 45 років.
9. Якщо пацієнту була проведена "неповна" коронарна реваскулярізація після АКШ (шунтування не всіх басейнів ішемізованих ділянок) оцінка стану КА проводиться щорічно.
10. При зміні симптомів пов'язаних з ГД або клінічного статусу (часті гіпотензії, ХСН, що не відповідає на зміни сухої ваги або неможливість досягти сухої ваги через гіпотензію) необхідне проведення оцінки стану КА.
11. У діалізних пацієнти з ФВ < 40% необхідно оцінити стан КА.
12. Ацетилсаліцилова кислота може застосовуватись для первинної профілактики ІХС у діалізних пацієнтів при ретельному моніторингу показників гемостазу.
Оцінка стану серцево-судинної системи на початку лікування ГД включає ЕКГ, ЕхоКГ. ЕКГ проводиться на початку лікування, після досягнення сухої ваги та щорічно.
Внаслідок низької точності неінвазивних стрес-тестів у пацієнтів з ХХН рекомендоване проведення коронарографії.
Лікування ішемічної хвороби серця (ІХС) проводиться так само, як і в загальній популяції, включаючи АСК, бета-блокатори, нітрогліцерин, ІАПФ, БРАІІ, статини та/або БКК з відповідною корекцією доз (див. відповідний алгоритм).
Крім того, лікування ІХС включає досягнення та підтримку сухої ваги, контроль анемії.
При проведенні оперативного втручання з приводу реваскуляризації необхідно враховувати, що діалізні пацієнти мають вищий ризик рестенозів, ніж в загальній популяції. Тому, перевагу необхідно надавати стентам, які вивільняють лікарські засоби.
Пацієнтам з ХХН-V ст. на ГД, у яких уражено 3 судини і більше або ліва головна коронарна артерія перевагу слід надавати АКШ.
Пацієнтам на ГД, яким проводяться інвазивні коронарні втручання важливо зберегти внутрішні яремні та плечову та променеву артерії для наступних судинних доступів.
Необхідно оцінити риск геморагічних ускладнень та наявної анемії, особливо враховуючи ризик від призначення антикоагулянтів на антитромбоцитарних засобів.
Алгоритм діагностики та лікування ІХС
Гострий коронарний синдром (ГКС)
Консервативна терапія включає: ацетилсаліцилову кислоту (АСК) 160-325 мг (підтримуюча доза 75-100 мг) або тиклопідин 125-250 мг або клопідогрель 300 мг, крім пацієнтів страших 75 років (підтримуюча доза - 75 мг), гепарин 60 МО/кг (але не більше 4000 МО) - болюсом в/в з подальшою тривалою інфузію 12 МО/кг/год (але не більше 1000 МО), нітрати та симпатоміметики в дозах заначених в таблиці.
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Початкова |Середня доза|Висока доза|Максимальна |
| | доза | | | доза |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Норепінефрин | 0,1-0,3 | 0,3-3,0 | 3-5 | 5 |
|(мкг/кг/хв) | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Епінефрин | 0,01-0,03 | 0,1-0,3 | > 0,3 | - |
|(мкг/кг/хв) | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Допамін | 3-5 | 5-10 | 10-15 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Добутамін | 2,5 | 5-10 | >10 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Нітрогліцерин| 10-30 | 30-100 | 100-200 | 400 |
|мкг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Ізосорбіду | 30-100 | 100-150 | >150 | 800 |
|динітрат | | | | |
|мкг/хв | | | | |
------------------------------------------------------------------
Тромболітична терапія (ТТ)
- Стрептокіназа - 1,5 млн ОД в/в протягом 30-60 хв (препарат протипоказаний, якщо коли-небудь раніше хворий отримував стрептокіназу);
- Альтеплаза - 15 мг в/в болюсно, потім 0,75 мг/кг маси тіла протягом наступних 60 хв; загальна доза не повинна перевищувати 100 мг;
Протипоказання до ТТ:
Абсолютні:
- в анамнезі геморагічний інсульт або інсульт невідомої етіології будь-якої давності;
- перенесений в найближчі 6 місяців ішемічний інсульт;
- травма або пухлина ЦНС;
- перенесена в найближчі 3 місяці травма або хірургічне втручання;
- перенесена в найближчий місяць шлунково-кишкова кровотеча;
- геморагічна висипка
- розшарування аорти;
- пункції, виконані без компресії судин (біопсія печінки, люмбальна пункція)
Відносні:
- перенесена в найближчі 6 міс ТПМК;
- прийом пероральних антикоагулянтів;
- вагітність або перший тиждень післяпологового періоду;
- рефрактерна артеріальна гіпертензія (САТ > 180 мм рт.ст. та/або ДАТ > 110 мм рт.ст.))
- патологія печінки;
- інфекційний ендокардит;
- пептична виразка в ст. загострення;
- травматична/тривала реанімація.
Ефективність ТТ
ТТ можна вважати успішною, якщо:
- протягом 60-90 хвилин від початку введення фібринолітика елевація сегмента ST зменшилася більше, ніж на 50%;
- відсутній больовий синдром;
- більш точний метод оцінки ефективності - ангіографічне дослідження.
Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ)
При ЧКВ виконують ангіопластику і стентування уражених коронарних артерій відповідно до показань для таких втручань в загальній популяції. Враховуючи більшу частоту рестенозів і пацієнтів з ХХН доцільне застосування стентів, які вивільнюють лікарські засоби, що запобігають рестенозу.
А.3.7 Алгоритм лікування та діагностики хронічної та гострої серцевої недостатності
Хронічна серцева недостатність (ХСН)
Систолічна ХСН
Лікування включає призначення ІАПФ +/- БРА, бета-блокаторів, серцевих глікозидів, при ознаках застою в малому колі кровообігу - нітратів.
Діастолічна ХСН
Лікування включає призначення ІАПФ +/- БРА, при ознаках застою в малому колі кровообігу - нітратів.
Призначення бета-блокаторів можливе при відсутності симптомів серцевої недостатності.
У пацієнтів із зниженим ударним індексом не рекомендоване застосування препаратів з негативним хронотропним ефектом за винятком тахіаритмій з частотою більше 100 уд. за 1 хв.
Гостра серцева недостатність (ГСН)
В лікуванні ГСН не застосовуються ІАПФ та бета-блокатори. Ці препарати призначаються після компенсації ГСН (звичайно через декілька діб).
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Початкова |Середня доза|Висока доза|Максимальна |
| | доза | | | доза |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Норепінефрин | 0,1-0,3 | 0,3-3,0 | 3-5 | 5 |
|(мкг/кг/хв) | | | 5 | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Епінефрин | 0,01-0,03 | 0,1-0,3 | > 0,3 | - |
|(мкг/кг/хв) | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Допамін | 3-5 | 5-10 | 10-15 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Добутамін | 2,5 | 5-10 | >10 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Нітрогліцерин| 10-30 | 30-100 | 100-200 | 400 |
|мкг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Ізосорбіду | 30-100 | 100-150 | >150 | 800 |
|динітрат | | | | |
|мкг/хв | | | | |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм лікування ГСН
Внутрішньоаортальна балонна контрапульсація (ВАБК)
ВАБК застосовується у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю (декомпенсаціє гострої серцевої недостатності) та:
- Відсутністю адекватної гемодинамічної реакції на середні дози симпатоміметиків.
- Систолічним АТ <- 70 мм рт.ст. або середнім АТ <- 50 мм рт.ст.
- Серцевим індексом на фоні інотропної підтримки в середніх дозах <- 2,0 л / (хв.х кв.м).
- pO2 змішаної венозної крові <- 30 мм рт.ст.
- Індексом споживання кисню <- 115 мл / (хв.х кв.м).
Особливості медикаментозного лікування ГСН на фоні ВАБК
- При оптимізації DO і VO - значне зниження доз
2 2
симпатоміметиків.
- Можливість раннього призначення ЛЗ, що впливають на ремоделювання міокарду - ІАПФ, бета-блокатори тощо.
- ОБОВ'ЯЗКОВА підтримка за допомогою інфузії нефракціонованого гепарину показників АЧТЧ - 50-70 с з подальшим переходом на еноксапарин.
- ОБОВ'ЯЗКОВА профілактика інфекційних (антибіотикотерапія) і гастроінтестинальних ускладнень (блокатори протонної помпи)
Припинення ВАБК
- Відсутність або мінімальна інотропна підтримка.
- Стабільний ритм і гемодинаміка в режимі роботи апарату для ВАБК 1:3.
- pO2 змішаної венозної крові >- 35 мм рт.ст.
- Тривалість ВАБК залежить від стабілізації основних гемодинамічних параметрів. Максимальна тривалість 12 діб.
А.3.8 Алгоритм лікування та діагностики захворювань клапанів серця (ЗКС)
Пацієнти повинні оцінюватись на наявність ЗКС, так само, як і в загальній популяції за виключенням частоти аортального стенозу.
При проведені та інтерпретації ЕхоКГ у діалізних пацієнтів необхідно враховувати наступні моменти:
- дослідження повинне проводитись після досягнення сухої ваги;
- інтерпретація даних ЕхоКГ повинна враховувати час її проведення по відношенню до процедури ГД.
Лікування ЗКС у діалізних пацієнтів проводять так само, як і в загальній популяції, включаючи використання, як механічних, так і біологічних клапанів при протезуванні.
Пацієнти із помірним або більш вираженим стенозом аорти (площа аортального клапану менше 1 кв.см) повинні щорічно досліджуватись за допомогою допплерівської Ехо-КГ через більш швидке прогресування стенозу аорти у діалізних пацієнтів.
Поява або наростання симптоматики (виражене диспное, стенокардія, нестабільна інтрадіалізна геодинаміка) у пацієнтів з ЗКС вимагає повторної оцінки вираженості ЗКС за допомогою Ехо-КГ та консультації кардіолога.
А.3.9 Алгоритм лікування та діагностики кардіоміопатії (КМП)
Обстеження: ЕхоКГ, ЕКГ, вентрикулографія при необхідності виключення обструкції вивідного тракту лівого шлуночка, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, МВ-КФК, тропінін І або Т, консультація кардіолога, аритмолога, кардіохірурга.
Гіпертрофічна кардіоміопатія
Протипоказане застосування (особливо у пацієнтів з обструкцією вивідного тракту ЛШ): серцеві глікозиди, добутамін.
З обережністю - нітрати.
Дилятаційна кардіоміопатія
У пацієнтів з легеневою гіпертензією протипоказане застосування нітратів.
У пацієнтів з кардіоміопатією і низьким ударним індексом протипоказане застосування препаратів з негативною хронотропною дією (блокатори кальцієвих каналів, бета-блокатори, глікозиди).
Лікування включає контроль анемії і артеріальної гіпертензії, призначення ІАПФ +/- БРА. При відсутності протипоказань нітрати, бета-блокатори, глікозиди. За показаннями ресинхронізаційна терапія і кардіохірургічні втручання.
А.3.10 Алгоритм лікування та діагностики порушення ритму серця
Загальні положення:
1. Всі пацієнти повинні бути обстежені на наявність аритмії на початку лікування та при виявленні аритмії, в тому числі під час планованої ЕКГ.
2. Пацієнти з попередньо існуючим порушенням ритму, та порушеннями ритму, що не пов'язані з ГД повинні отримувати таке саме лікування, як і в загальній популяції, включаючи, як антиаритмічні засоби (з відповідною корекцією доз і обмеженням, так і кардіостимуляцію.
3. Пацієнтам, у яких порушення ритму погіршуються або виникають під час ГД або одразу після його завершення повинні вживатись заходи з профілактики порушення ритму та, за необхідності, проводитись відповідне лікування (див. алгоритм).
4. Для діагностики порушення ритму серця поряд з ЕКГ у 12 відведеннях повинне використовуватись холтерівське моні торування, яке включає як міждіалізний проміжок, так і день проведення сеансу ГД.
5. Лікування окремих видів порушень ритму проводять відповідно до таблиці (див. нижче).
6. Пацієнти з порушенням ритму повинні бути про консультовані кардіологом.
7. Показаннями до лікування порушення ритму серця до консультації фахівця є:
- виражені порушення гемодинаміки;
- суб'єктивна непереносимість аритмії.
Специфічна терапія окремих видів порушень ритму
------------------------------------------------------------------
| Порушення ритму | Терапія |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Шлуночкові ектопії |Специфічна терапія не |
| |проводиться. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Пароксизмальна | |
|суправентрикулярна тахікардія | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|з вузьким QRS (менше 0,12 с) |1. Вагусні прийоми: проба |
| |Вальсальви - затримка дихання з|
| |натужуванням на висоті вдиху на|
| |5-10 с АБО проба Чермака- |
| |Герінга - масаж сонних артерій,|
| |каротидного синусу у |
| |внутрішнього краю m. |
| |Sternocleidomastoideus на |
| |рівні верхнього краю |
| |щитовидного хряща протягом |
| |5-10 с, звичайно праворуч |
| |(протипоказання - не корегована|
| |гіпертензія, виражений |
| |атеросклероз) АБО проба Ашнера-|
| |Даніні - стискання великими |
| |пальцями обох закритих повік |
| |під надочними дугами з |
| |інтервалом в 1-3 хв. |
| |2. За неефективності п. 1. - |
| |верапаміл 10 мг - 4 мл 2,5% |
| |розчину - за 30-60 с, при |
| |необхідності ще |
| |5 мг через 1-3 хв. до зниження |
| |ЧСС до |
| |90-100 уд. за 1 хв. |
| |3. Аміодарон |
| |(600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; |
| |600 мг в/в + 200 мг |
| |всередину х 2 рази - 2 доба; |
| |3-5 доба - 200 мг х 4 рази |
| |всередину; з 6 доби |
| |підтримуюча доза - |
| |100-400 мг/добу). |
| |4. При неефективності |
| |фармакологічної терапії |
| |протягом 48 годин вирішення |
| |питання про проведення |
| |електричної кардіоверсії. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|- з широким QRS (0,12 с і |1. Аміодарон |
|більше) |(600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; |
| |600 мг в/в + 200 мг |
| |всередину х 2 рази - 2 доба; |
| |3-5 доба - 200 мг х 4 рази |
| |всередину; з 6 доби |
| |підтримуюча доза - |
| |100-400 мг/добу). |
| |АБО |
| |1. Метопролол 5 мг в/в |
| |(1-2 мг/хв.) з повторним |
| |введенням до сумарної дози |
| |10-15 мг. |
| |З подальшим прийомом всередину |
| |в дозі |
| |12,5-100 мг х 2 рази на добу. |
| |АБО |
| |3. Пропранолол 10-20 мг |
| |під язик з можливим повторним |
| |застосуванням (максимальна |
| |добова доза 240 мг). |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Шлуночкова тахікардія і | + 2+ |
|фібриляція шлуночків в анамнезі |1. Контроль K , Mg в плазмі з|
| |їх корекцією. |
| |2. Лідокаїн (перша доза в |
| |течение 1,5 хвилин - |
| |навантаження 1 мг/кг - 4-6 мл |
| |2% розчину в |
| |10 мл фізіологічного розчину |
| |натрію хлориду), потім - |
| |повторення цієї дози кожні |
| |5-8 хвилин до загальної дози |
| |200 мг. Після першої болюсної |
| |дози почати інфузію лідокаїну |
| |зі швидкістю 2 мг/хв. |
| |3. При відсутності ефекту |
| |електрична кардіоверсія. |
| |4. Потім - аміодарон 300 мг за |
| |в/в карпельно за |
| |5-15 хв. Ще 300 мг в/в |
| |крапельно протягом |
| |1 години. В подальшому терапія |
| |аміодароном проводиться за |
| |наведеною вище схемою. |
| |5. Повторна електрична |
| |кардіоверсія після введення |
| |кожної дози аміодарону. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Фібриляція шлуночків |Дефібриляція |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Суправентрикулярні аритмії |2. Метопролол 5 мг в/в |
| |(1-2 мг/хв.) |
| |з повторним введенням |
| |до сумарної дози 10-15 мг. |
| |З подальшим прийомом |
| |всередину в дозі |
| |12,5-100 мг х 2 рази на добу. |
| |АБО |
| |3. Пропранолол 10-20 мг |
| |під язик з можливим повторним |
| |застосуванням (максимальна |
| |добова доза 240 мг). |
|----------------------------------------------------------------|
| Миготлива аритмія пароксизмальна форма |
|----------------------------------------------------------------|
|Нормоформа (ЧСС до 100 уд. за |1. Аміодарон |
|хв.) |(600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; |
| |600 мг в/в + 200 мг |
| |всередину х 2 рази - 2 доба; |
| |3-5 доба - 200 мг х 4 рази |
| |всередину; з 6 доби |
| |підтримуюча доза - |
| |100-400 мг/добу). |
| |2. При неефективності |
| |фармакологічної терапії |
| |протягом 48 годин вирішення |
| |питання про проведення |
| |електричної кардіоверсії. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тахісистолічна форма |1. Перевести в нормоформу: |
|(ЧСС 120-150 за хвилину). |верапаміл |
| |10 мг - 4 мл 2,5% розчину - за |
| |30-60 с, |
| |при необхідності ще |
| |5 мг через 1-3 хв. |
| |2. Далі лікування, як |
| |нормоформи МА. |
| |3. При неефективності |
| |фармакологічної терапії |
| |протягом 48 годин вирішення |
| |питання про проведення |
| |електричної кардіоверсії. |
|----------------------------------------------------------------|
| Синусова брадікардія та блокади. |
|----------------------------------------------------------------|
|При атріовентрикулярних блокадах|Лікування не призначають. |
|I ступеня. | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Блокади II степеню Мобітц I. |1. За відсутності значної |
| |гіпотензії лікування не |
| |проводиться. |
| |2. При значній гіпотензії в/в |
| |атропін |
| |0,3-0,5 мг з повторними |
| |введенням до досягнення |
| |сумарної дози |
| |1,5-2,0 мг. |
| |3. Застосування |
| |електрокардіаостимуляції. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Атріовентрикулярна блокада |Проводиться |
|II ступеня Мобітц 11 або повна |електрокардіостимуляція. |
|атріовентрикулярна блокада. | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Брадіаритмії (невідкладна |1. Кулачний ритм (ритмічне |
|допомога) |покачування в ділянці грудини).|
| |2. Атропін внутрішньовенно в |
| |дозі |
| |0,6-0,75 мг, при необхідності |
| |повторне введення до сумарної |
| |дози 1,5-2,0 мг. |
| |3. Введення теофіліну |
| |0,25 г в/в крапельно. |
| |4. Тимчасова |
| |електрокардіостимуляція. |
------------------------------------------------------------------
Електрична кардіоверсія проводиться при гемодинамічно значущих порушеннях ритму у пацієнтів з доведеною відсутністю тромбів в камерах серця.
Алгоритм лікування порушень ритму серця (ПРС) у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД
_______________
(*) концентрація калію діалізуючого розчину на початку процедури встановлюється на 1,5-2,0 ммоль/л нижче, ніж в плазмі і експоненціально знижується до 2,0-2,5 ммоль/л в кінці сеансу.
А.3.11 Алгоритм лікування та діагностики позакісткової кальцифікації
Загальні положення:
1. Всім пацієнтам з ХХН-V ст. на ГД необхідно оцінити наявність факторів ризику позакісткової кальцифікації на початку лікування та щорічно.
2. Всі пацієнти з ХХН-V ст. на ГД повинні бути обстежені на наявність позакісткової кальцифікації на початку лікування та щорічно.
3. Кальцифікація артерій повинна визначатись за даними рентгенографії або УЗО в наступних місцях: черевна аорта, сонні артерії, тазово-стегнові та стегново-підколінні артерії.
4. Кальцифікація клапанів серця повинна оцінюватись за допомогою ЕхоКГ.
5. При виявленні кальцифікації вищенаведених артерій показане виявлення кальцифікації інших артерій.
6. Наявність позакісткової кальцифікації оцінюється в балах відповідно до кількості місць кальцифікації. Максимальна кількість балів - 8 (черевна аорта, сонні артерії, тазово-стегнові та стегново-підколінні артерії, трикуспідальний, мітральний, аортальний та клапан легеневої артерії).
7. За наявності позакісткової кальцифікації менше 2-х балів терапевтичні заходи повинні бути направлені на корекцію модифікованих факторів ризику. За вираженої кальцифікації вживають додаткових лікувальних заходів (див. відповідний алгоритм).
Фактори ризику позакісткової кальцифікації у пацієнтів з ХХН
------------------------------------------------------------------
|Немодифіковані фактори |
|- Похилий вік |
|- Строк лікування діалізом |
|- Раса |
|- Цукровий діабет |
|----------------------------------------------------------------|
|Модифіковані фактори ризику |
|- Гіперфосфатемія |
|- Гіперкальціемія |
|- Гіпо- та гіперпаратиреоз |
|- Високі дози метаболітів вітаміну Д |
|- Кальцій-вмісні фосфат-зв'язуючі препарати |
|- Дисліпідемія |
|- Атеросклероз |
|- Гіперфіброгенемія |
|- Високий рівень СРБ |
|- Гіпоальбумінемія |
|- Гіпертензія |
|- Спосіб життя (паління, вживання алкоголю) |
|----------------------------------------------------------------|
|Фактори ризику вплив, яких остаточно не доведено, а специфічний |
|терапевтичний вплив неможливий |
|- Гіперцитокінемія |
|- Зниження рівня фетуїну-А |
|- Окислювальний стрес |
|- Низький рівень пірофосфатів |
|- Зниження матриксного протеїну Gla і мофогенного протеїну |
|кістки-7 |
------------------------------------------------------------------
Лікувально-діагностичний алгоритм позакісткової кальцифікації
А.3.12 Алгоритм лікування та діагностики гіпергомоцистеїнемія
Нормальна концентрація гомоцитеїну в плазмі становить 5-10 мкмоль/л. Гіпергомоцистеїнемія визначається, як легка (11-15 мкмоль/л), помірна (16-25 мкмоль/л), проміжна (26-50 мкмоль/л) та виражена (більше 50 мкмоль/л).
У пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД протипоказане застосування препаратів метіоніну, які призводять до підвищення рівня гомоцистеїну плазми.
Незважаючи на відсутність переконливих доказів позитивного впливу терапії направленої на зниження гомоцитеїну плазми на смертність пацієнтів, які лікуються ГД, через відсутність побічних ефектів рекомендовані наступні режими терапії дозволяють знизити рівень гомоцитеїну (приблизно на 12 мкмоль/л):
Фолієва кислота (0,5-60 (частіше 5) мг/добу) +/- ціанкобаламін (0,5-1мг/добу) +/- піридоксин (50- 110 мг/добу).
А.3.13 Алгоритм лікування та діагностики запалення та MIA-синдром 2 типу
Класифікація рівнів СРБ в загальній популяції:
Низький - < 1 мг/л
Середній - 1-3 мг/л
Високий - > 3 мг/л
У діалізних пацієнтів: нормальний рівень СРБ - < 5 мг/л
Середній рівень СРБ у пацієнтів на ГД в Європі - 7 мг/л
Загальні положення:
1. Рівень СРБ повинен оцінюватись на початку лікування ГД та щомісяця.
2. Рівень СРБ повинен інтерпретуватись разом з показниками харчового статусу (див. відповідний протокол).
3. MIA-синдром 2 типу діагностується у випадку поєднаного порушення показників харчового статусу та підвищеного рівня СРБ.
4. При лікуванні супутніх захворювань у пацієнтів з запаленням перевагу необхідно надавати фармакологічним засобам з антицитокіновим ефектом (див. таблицю).
5. Одночасно із пошуком та лікуванням специфічних причин запалення проводять загальні заходи, щодо зменшення запальної відповіді та проявів MIA-синдрому 2 типу (див. відповідний алгоритм).
Зміна стилю життя, що має протизапальну дію
------------------------------------------------------------------
|Вживання соєвих продуктів |
|----------------------------------------------------------------|
|Їжа з високим вмістом волокон |
|----------------------------------------------------------------|
|Горіхи та зерна (гамма-токоферол) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дієта збагачена антиоксидантами (свіжа їжа) |
|----------------------------------------------------------------|
|Пробіотики (живі мікроорганізми) |
|----------------------------------------------------------------|
|Зменшення ваги |
|----------------------------------------------------------------|
|Фізичні вправи |
------------------------------------------------------------------
Фармакологічні засоби з непрямим антицитокіновим ефектом
------------------------------------------------------------------
|Статини |
|----------------------------------------------------------------|
|ІАПФ |
|----------------------------------------------------------------|
|Діуретики |
|----------------------------------------------------------------|
|Токоферол |
|----------------------------------------------------------------|
|Ацетилцистеїн |
|----------------------------------------------------------------|
|НПЗЗ |
|----------------------------------------------------------------|
|Інгібітори ЦОГ-2 |
|----------------------------------------------------------------|
|Тестостерон |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм пошуку причин підвищення СРБ
Алгоритм лікування запалення у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД
А.5 Індикатори якості медичної допомоги
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Пацієнтам |Наявність |Перевірка | |
|проводиться не |результатів |наявності | |
|рідше одного |обстежень і | | |
|разу на рік: |записів | | |
|- консультація | | | |
|кардіолога | | | |
|- ЕКГ | | | |
|- ЕхоКГ | | | |
|- визначення | | | |
|кальцифікації | | | |
|серця і судин за| | | |
|даними | | | |
|рентгенологічних| | | |
|методів | | | |
|дослідження. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Пацієнтам |Наявність |Перевірка | |
|проводять: |результатів |наявності | |
|- рентгенографію|обстежень | | |
|ОГК | | | |
|- дослідження | | | |
|ліпідного | | | |
|профілю | | | |
|- визначення | | | |
|тропонінів Т | | | |
|та/або І, ЛДГ, | | | |
|КФК, МВ-КФК, | | | |
|АЛТ, АСТ, | | | |
|мозкового | | | |
|натрійуретичного| | | |
|пептиду | | | |
|(дослідження | | | |
|повинні | | | |
|повторюватись | | | |
|щороку або за | | | |
|показаннями) | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Визначення групи|Наявність запису|Перевірка | |
|ризику у | |наявності | |
|пацієнтів. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Проводиться |Наявність |Перевірка | |
|профілактика і |записів |наявності | |
|лікування ССЗ. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Заходи |Відповідність |Перевірка | |
|профілактики і |призначень |відповідності | |
|лікування |вимогам | | |
|відповідає |протоколу. | | |
|вимогам | | | |
|протоколу. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|У пацієнтів |Наявність |Перевірка | |
|контролюється |результатів |наявності | |
|рівень |обстежень | | |
|сироваткового | | | |
|ферритину, | | | |
|насичення | | | |
|трансферину, | | | |
|альбуміну, СРБ. | | | |
------------------------------------------------------------------
Б. Бібліографія
1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.
3. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.
4. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137 - S181, 2001 (suppl 1)
5. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6
6. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61-S80
7. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.
8. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.// Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.
9. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.
10. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".
11. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".
12. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.
Додаток 1
Скорочення:
- ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв/кв.м);
- SA - площа поверхні тіла (кв.м);
- t - тривалість збору сечі у хвилинах (зазвичай - 1440);
- U - об'єм зібраної сечі (мл):
vol
- U , U - концентрації сечовини і креатині у сечі;
urea creat
- S , S - сироваткові концентрації сечовини і
urea creat
креатиніну;
- Wt - вага;
- Ht - зріст
Концентрації сечовини і креатиніну повинні виражатися в одних і тих же одиницях для сечі і сироватки.
ШКФ = U / 2 х t х (U / S U / S ) х 1.73 /
vol urea urea creat creat
SA
Обчислення площі поверхні тіла: кращий метод (Gehan і George) (28):
0.51456 0.42246
SA = 0.0235 х Wt х Ht
Обчислення поверхні тіла: альтернативний метод (Dubois і Dubois) (28)
0.425 0.725
SA - 0.007184 х Wt х Ht
Обчислення ШКФ за віком, статтю, расою й азоту сечовини у крові (BUN), кретинин і альбуміну (формула MDRD) (5).
Одиниці SI (креатинін, сечовина - у ммоль/л)
-0.999 -0.176
GFR = 170 х (Creat х 0.0113) х вік х (Urea х
-0.17 0.318
2.8) х Alb
Одиниці US (креатинів сечовина - у мг/дл)
-0.999 -0.176 -0.17 0.318
GFR = 170 х Creat х возраст х BUN х Alb
Таблиця 1. Рівні ниркової функції (на основі даних MDRD)
------------------------------------------------------------------
| | Стать | ШКФ |Кліренс креатиніну | Креатинін |
| | | | | сироватки |
| | | | |------------------|
| | | | | мг/дл |цмоль/л |
|-----------+-------+-----+-------------------+---------+--------|
|Звернення | Ч | 30 | 37 | 2.3-4.5 |200-400 |
|-----------+-------+-----+-------------------+---------+--------|
|(пізнє) | Ж | 30 | 37 | 1.5-4.1 |140-360 |
|-----------+-------+-----+-------------------+---------+--------|
|Початок | Ч | 8 | 10 |5.1-10.2 |450-900 |
|-----------+-------+-----+-------------------+---------+--------|
|діалізу | Ж | 8 | 10 | 4.1-9.0 |360-800 |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
Скорочення:
- ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації (мл / хв / кв.м);
- t - час між діалізами (хвилини);
- Pre , Pre - переддіалізні концентрації сечовини і
Urea Creat
креатиніну у пробах крові та в кінці збору сечі;
- Post , Post - постдіалізні концентрації сечовини і
Urea Creat
креатиніну у пробах крові на початку збору сечі;
- U - об'єм зібраної сечі (мл);
vol
- U , U - концентрації сечовини і креатині у сечі;
urea creat
- S , S - сироваткові концентрації сечовини і
upea creat
креатиніну;
- SA - площа поверхні тіла (кв.м).
Обчислення ШКФ зі збором сечі між діалізами.
Концентрації сечовини і креатиніну повинні виражатися в одних і тих же одиницях для сечі і сироватки.
ШКФ = U / t х (U / (Pre + Post ) + U /
vol urea Urea Urea creat
(Pre + Post )) х 1.73 / SA
Creat Creat
Для більшої точності повинні використовуватися концентрації з урахуванням синдрому "віддачі" післядіалізної концентрації (89). Їх можна обчислити, виходячи з часу діалізу в хвилинах (td), концентрації до і негайно після діалізу:
Концентрація з урахуванням "Віддачі" = pre х (post /
td/td + 35
pre)
Додаток 3
Частота досліджень хімічної чистоти води
під час оцінювання системи та у фазі спостереження.
------------------------------------------------------------------
| Частота | Період оцінки - | Період |
| | 3 місяці | спостереження - |
| | | 12 місяців |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Водопровідна вода | х | х |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода після | х | |
|пом'якшувача | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода шафи зворотного | х | х |
|осмосу | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода па вході в | х | |
|водогон для ГД | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода на вході до | х | х |
|апарату для ГД | | |
------------------------------------------------------------------
Частота досліджень змісту хімічних речовин
у фазі оцінки та фазі моніторингу.
------------------------------------------------------------------
| Частота | Період оцінки - |Період спостереження -|
| | 3 місяці | 12 місяців |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Алюміній |1 раз на місяць |1 раз на місяць |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Сурма |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Миш'як |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Барій |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Берилій |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Кадмій |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Кальцій |1 раз на добу |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Хлор та хлораміни |1 раз на добу |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Хром |1 раз на місяць |Раз у квартал |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Мідь |1 раз на місяць |1 раз на місяць |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Фтор |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Свинець |1 раз на місяць |1 раз на місяць |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Магній |1 раз на місяць |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Ртуть |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Нітрати |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Калій |1 раз на добу |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Селен |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Срібло |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Натрій |1 раз на добу |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Сульфати |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Талій |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Цинк |1 раз на місяць |Раз на півроку |
------------------------------------------------------------------
Частота досліджень бактеріальної
контамінації у фазі оцінки
та фазі спостереження.
------------------------------------------------------------------
| Частота | Період оцінки - | Період |
| | 3 місяці | спостереження - |
| | | 12 місяців |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Водопровідна вода |Щотижня |Щомісячно |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода після |Щотижня | |
|пом'якшувача | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода шафи зворотного |Щотижня | |
|осмосу | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода на вході в |Щотижня | |
|водогон для ГД | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода на вході до |Щотижня |Щомісячно |
|апарату для ГД | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Діалізат на виході з |Щотижня |Щомісячно |
|апарату | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
(*) Повторна фаза оцінки - після технічних втручань,
періодичного обслуговування.
Затверджено
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Уніфікований клінічний протокол
медичної допомоги
Лікування пацієнтів з хронічною
хворобою нирок vд стадії: діагностика
та корекція недостатності харчування
Перелік умовних скорочень
БВА - білковий еквівалент виведення азоту
ГД - гемодіаліз
Д - діаліз
ЗВТ - стабільна вага тіла пацієнта до захворювання.
ІМТ - індекс маси тіла
MIA - синдром - Malnutrition Inflammation Atherosclerosis
синдром
ППРСП - площина поперечного розміру м'язів середини плеча
прояви
СБЕН - синдром білково-енергетичної недостатності
СГО - суб'єктивна глобальна оцінка
СРБ - С-реактивний білок
ст БВА - стандартизований білковий еквівалент виведення азоту
СФ - сироватковий феритин
ТШС - товщина шкірної складки
ХХН - хронічна хвороба нирок
ШКТ - шлунково-кишковий тракт
% ЗВТ - відсоток від звичайної ваги тіла
% СВТ - відсоток від стандартної ваги тіла
DEXA - двохфотонна рентгенівська абсорбціометрія
NHANES II - відсоток звичайної ваги тіла
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз:
1. Хронічна хвороба нирок VД ст. Порушення харчування. MIA-синдром, тип I, середнього ступеня.
2. Хронічна хвороба нирок VД ст. Порушення харчування. Ожиріння легкого ступеня.
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: Е90*
А.1.3 Протокол ДУ "Інститут нефрології АМН України"
А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати ведення пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст., діагностику та корекцію недостатності харчування у гемодіалізних хворих.
А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.
А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.
А.1.7 Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.1.8 Епідеміологія:
Недостатність харчування є характерною для діалізних пацієнтів усього світу. Поширеність цього стану становить 18-70% дорослих діалізних пацієнтів, з яких 25-30% мають недостатність харчування середнього ступеня, а 6-8% - важкого.
А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
розроблений на основі адаптованих клінічних настанов і даних
доказової медицини
------------------------------------------------------------------
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Догоспітальний етап |
|----------------------------------------------------------------|
|MIA-синдром - |MIA-синдром сприяє |Обов'язкові: |
|багатофакторний |прискореному розвитку|1. Спостереження |
|клініко-лабораторний |атеросклерозу і є |лікарем-нефрологом |
|синдром, що |предиктором високої |2. Забезпечення |
|обумовлений запальною|смертності діалізних |цільового рівня |
|відповіддю внаслідок |пацієнтів незалежно |відсотку від |
|залишкового |від її безпосередньої|післядіалізної |
|уремічного синдрому |причини. |звичайної ваги тіла |
|та/або супутніх | |3. Забезпеченні |
|захворювань. | |цільового рівня |
| | |відсотку від |
| | |стандартної ваги |
| | |тіла (NHANES II) |
| | |4. Забезпеченні |
| | |цільового рівня |
| | |показників |
| | |стандартизованого |
| | |білкового |
| | |еквіваленту |
| | |виведення азоту |
| | |(БВА) |
| | |5. Збереження |
| | |функцій інших |
| | |органів і систем |
| | |організму |
| | |6. Забезпеченні |
| | |цільового рівня |
| | |бікарбонату |
| | |сироватки |
| | |7. Уникати |
| | |застосування |
| | |препаратів які |
| | |впливають на |
| | |зменшення апетиту |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|Первинна профілактика|Профілактика, вчасна |1. Спостереження за |
|МІА включає в себе |діагностика та |динамікою параметрів|
|профілактику тих |корекція харчового |харчового статусу |
|захворювань, що |статусу гемодіалізних|(переддіалізний |
|можуть призвести до |хворих знижує |альбумін, відсоток |
|ХХН V ст. Вторинна - |смертність та |від звичайної ваги |
|вчасна діагностика та|підвищує якість життя|тіла післядіалізної,|
|корекція харчового |пацієнтів з ХХН V ст |відсоток від |
|статусу хворих, що | |стандартної ваги |
|отримують ГД. | |тіла |
| | |(NHANES II), |
| | |суб'єктивна |
| | |глобальна оцінка, |
| | |дієтарні |
| | |інтерв'ю або |
| | |щоденники, |
| | |стандартизований |
| | |білковий еквівалент |
| | |виведення азоту |
| | |(БВА), індекс маси |
| | |тіла). |
| | |2. Вчасна |
| | |діагностика та |
| | |лікування супутніх |
| | |захворювань. |
|----------------------------------------------------------------|
| 3. Госпіталізація |
|----------------------------------------------------------------|
|1. Лікування ГД |Своєчасно розпочате |Обов'язкові: |
|пацієнтів з |та адекватне |Хворі на MIA-синдром|
|MIA-синдрому |лікування забезпечує |знаходяться під "Д" |
|здійснюється |більшу тривалість |спостереженням |
|амбулаторно у |життя та вищий рівень|нефролога |
|спеціалізованоному |реабілітації. |Бажані: |
|центрі (відділенні) | |За необхідності |
|нефрології та діалізу| |(наявності |
|2. Госпіталізація | |ускладнень) хворі на|
|здійснюється у разі | |MIA-синдром |
|появи хвороб або | |госпіталізуються для|
|ускладнень, лікування| |стаціонарного |
|яких потребує | |лікування |
|стаціонарного | | |
|спостереження хворого| | |
|----------------------------------------------------------------|
| 4. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Порушення харчування |1. Вчасна діагностика|1. Повне обстеження |
|характеризується як |та корекція харчового|харчового статусу |
|недостатнім |статусу гемодіалізних|(див.табл. Параметри|
|харчуванням (MIA- |хворих знижує |харчового статусу та|
|синдром, тип I), так |смертність та |частота їх |
|і надмірним |підвищує якість життя|вимірювання у |
|харчуванням |пацієнтів з ХХН V ст.|стабільних |
|(ожиріння). |2. Харчовий статус у |гемодіалізних |
|Крім того виділяють |хворих на ГД |пацієнтів) |
|MIA-синдром: |необхідно оцінювати |- визначення дози |
|- тип 1 - справжня |за допомогою |гемодіалізу (eKt/V |
|недостатність |комбінації |менше 1,4) |
|харчування, яка |достовірних методів |(див. протокол Режим|
|обумовлена |які доповнюють один |та умови проведення |
|невідповідністю |одного, а не яким- |гемодіалізу); |
|надходження поживних |небудь одним. (рівень|- виявлення супутніх|
|речовин потребам |доказовості D) |захворювань |
|організму та |(КН XIII.1.1) |(шлунково-кишкового |
|відповідає на |3. Альбумін сироватки|тракту, серцево- |
|лікування ентеральним|є досттовірним та |судинної системи, |
|та парентеральним |клінічно корисним |інфекційні та ін.); |
|харчуванням; |параметром стану |- виявлення |
|- тип 2 - кахектична |білково-енергетичного|запалення |
|недостатність |харчування у хворих |(С-реактивний білок |
|харчування, що |на |крові > 10 мг/л); |
|обумовлена запальною |ГД. Вимірюється |- діагностика |
|відповіддю та |щомісяця (рівень |гіпергідратації; |
|вираженими супутніми |доказовості B) |- діагностика |
|захворюваннями, і не |(КН XIII.1.3) |ацидозу |
|дає адекватної |4. Відсоток від |(переддіалізний |
|відповіді на |післядіалізної |рівень бікарбонату |
|лікування ентеральним|звичайної ваги тіла, |плазми менше |
|та парентеральним |вимірюється |22 ммоль/л) |
|харчуванням за |щомісяця. (рівень |(див. протокол |
|відсутності активного|доказовості B) |"Режим та умови |
|лікування запалення |(КН XIII.1.10) |проведення |
|та супутнього |5. Відсоток від |гемодіалізу у |
|захворювання. |стандартної ваги тіла|клінічно стабільних |
|Діагностика полягає у|(NHANES II), |пацієнтів"); |
|виявленні захворювань|вимірюється кожні |- наявність в |
|чи станів, які можуть|4 місяці. (рівень |призначеннях певних |
|призвести до |доказовості B) |медикаментів |
|MIA-синдрому та в |(КН XIII.1.10) |(наприклад: |
|обстеженні харчового |6. Суб'єктивна |глюкокортикоїди |
|статусу. |глобальна оцінка, |призводять до |
| |визначається кожні |гіперкатаболізму, а |
| |6 місяців. (рівень |деякі антибіотики |
| |доказовості B) |викликають |
| |(КН XIII.1.9) |анорексію) |
| |7. Дієтарні інтерв'ю |- визначення ступеня|
| |або |порушення харчування|
| |щоденники, |(див. відповідну |
| |визначається кожні |таблицю) |
| |6 місяців. | |
| |(рівень доказовості | |
| |B) | |
| |(КН XIII.1.7) | |
| |8. Стандартизований | |
| |білковий еквівалент | |
| |виведення азоту | |
| |(БВА), визначається | |
| |щомісяця. (рівень | |
| |доказовості B) | |
| |(КН XIII.1.8) | |
| |9. Індекс маси тіла, | |
| |вимірюється | |
| |щомісяця. (рівень | |
| |доказовості B) | |
| |(КН XIII.1.10) | |
| |10. Рівень | |
| |бікарбонату сироватки| |
| |необхідно вимірювати | |
| |щомісячно. (рівень | |
| |доказовості C) | |
| |(КН XIII.2.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| 5. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|Залежить від |1. Переддіалізний або|1. Забезпечити |
|порушення харчового |стабілізований рівень|харчовий план для |
|статусу |бікарбрнату сироватки|звичайного |
|(недостатність чи |необхідно |харчування (достатня|
|ожиріння), від типу |підтримувати не нижче|кількість білку, |
|та ступеня важкості |22 ммоль/л. |енергії, вітамінів) |
|MIA-синдрому. |(рівень доказовості |2. За необхідності |
| |C) |підтримка харчовими |
| |(КН XIII.2.2) |сумішами, |
| |2. Рекомендоване |парентеральне |
| |споживання білку для |харчування |
| |клінічно стабільних |(інтрадіалізне, |
| |пацієнтів на ГД - |щоденне) |
| |1,2 г/кг ваги тіла на|3. За необхідності |
| |день. (рівень |препарати андрогенів|
| |доказовості C) |4. Залучення |
| |(КН XIII.2.3) |дієтолога за |
| |3. Рекомендоване |необхідності для |
| |споживання калорій |розробки харчового |
| |при |плану |
| |ГД складає |5. При МІА синдромі,|
| |35 ккал/кг/день |тип II лікування |
| |у пацієнтів молодше |полягає в корекції |
| |60 років та |причини його |
| |30-35 ккал/кг/день |виникнення. |
| |у пацієнтів більше | |
| |60 років. | |
| |(рівень доказовості | |
| |C) | |
| |(КН XIII.2.5) | |
| |4. Діалізні пацієнти,| |
| |котрі не спроможні | |
| |досягнути адекватного| |
| |рівня споживання | |
| |білків та енергії за | |
| |рахунок харчування на| |
| |протязі тривалого | |
| |часу повинні | |
| |отримувати нутріційну| |
| |підтримку. (рівень | |
| |доказовості A, C) | |
| |(КН XIII.3.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| 6. Диспансерне спостереження |
|----------------------------------------------------------------|
|Залежить від |Вчасна корекція |Повне обстеження |
|порушення харчового |харчового статусу ГД |харчового статусу не|
|статусу |хворих знижує |рідше ніж раз на |
|(недостатність чи |смертність та |місяць до |
|ожиріння), від типу |підвищує якість життя|нормалізації |
|та ступеня важкості |пацієнтів з ХХН V ст.|показників |
|MIA-синдрому. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 7. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з MIA-синдром |Доказової бази не |Бажані: |
|мають спостерігатися |існує |1. Хворі мають |
|лікарями інших | |спостерігатися |
|спеціальностей для | |кардіологом, |
|своєчасного виявлення| |окулістом, |
|осередків інфекції та| |неврологом та |
|їх нейтралізації, а | |іншими спеціалістами|
|також з метою | |2. Консультація |
|попередження розвитку| |дієтолога з метою |
|ускладнень які можуть| |корекції харчування |
|впливати на розвиток | |та профілактики МІА |
|MIA-синдрому та ін. | |синдрому. |
------------------------------------------------------------------
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.1 Параметри харчового статусу, методи та частота їх вимірювання
Параметри харчового статусу та частота
їх вимірювання у стабільних гемодіалізних пацієнтів
------------------------------------------------------------------
| Категорія | Параметри |Частота вимірювання|
|----------------------+---------------------+-------------------|
|1. Вимірювання, які |- переддіалізний |щомісяця |
|повинні виконуватись в|альбумін | |
|усіх пацієнтів |---------------------+-------------------|
| |- відсоток від |щомісяця |
| |звичайної ваги тіла | |
| |післядіалізної | |
| |---------------------+-------------------|
| |- відсоток від |кожні 4 місяці |
| |стандартної ваги тіла| |
| |(NHANES II) | |
| |---------------------+-------------------|
| |- суб'єктивна |кожні 6 місяців |
| |глобальна оцінка | |
| |---------------------+-------------------|
| |- дієтарні інтерв'ю |кожні 6 місяців |
| |або щоденники | |
| |---------------------+-------------------|
| |- стандартизований |щомісяця |
| |білковий еквівалент | |
| |виведення азоту (БВА)| |
| |---------------------+-------------------|
| |- індекс маси тіла |щомісяця |
|----------------------+---------------------+-------------------|
|2. Параметри, які |- товщина |за необхідності |
|корисні для |шкірножирової складки| |
|підтвердження або |---------------------+-------------------|
|доповнення даних |- окружність середини|за необхідності |
|отриманих у першої |плеча та м'язів | |
|категорії пацієнтів. |середини плеча | |
------------------------------------------------------------------
Переддіалізний альбумін плазми.
Цільовим значенням є рівень, що перевищує нижню межу норми (для метода визначення з бромкрезолом зеленим) - 40 г/л.
------------------------------------------------------------------
| Показник | Норма | Ступінь недостатності харчування |
| | |----------------------------------|
| | | Легкий | Середній | Важкий |
|------------------+----------+----------+------------+----------|
|Альбумін, г/л | > 35 | 35-30 | 30-25 | < 25 |
------------------------------------------------------------------
Відсоток від звичайної ваги тіла (% ЗВТ).
% ЗВТ = (вага тіла після діалізу / ЗВТ) х 100
ЗВТ - стабільна вага тіла пацієнта до захворювання.
Відсоток від стандартної ваги тіла (% СВТ)
% СВТ = (вага тіла після діалізу / СВТ) х 100
Відповідно даних результатів дослідження (NHANES II), маса тіла з 50-ої персентилі використовується як стандарт маси тіла для пацієнтів того ж зросту, статі, віку та складу тіла.
Пацієнти з вагою тіла 90% - 81% від стандартної мають легкий ступінь MIA-синдрому.
Пацієнти з вагою тіла 80% - 71% від стандартної мають середній ступінь MIA-синдрому.
Пацієнти з вагою тіла менше 70% від стандартної мають важкий ступінь MIA-синдрому.
Вага тіла 115-130% від стандартної відповідає легкому ступеня ожиріння. 130-150% - помірний ступінь, більше 150% - важкий ступінь ожиріння.
Суб'єктивна глобальна оцінка.
--------------------------------------------------------------------
|A. Анамнез. |Важкий |Середній,|Норма|
| |ступінь| помірний| |
| | | ступінь | |
|------------------------------------------+-------+---------+-----|
|1. Зміна маси тіла | | | |
|------------------------------------------+-------+---------+-----|
|За останні 6 місяців |За останні 2 тижні | 1 | 2 | 3| 4 | 5|6 | 7|
|___ < 5% |___ збільшення маси| | | | | | | |
|___ 5-10% втрати маси |___ стабільна маса | | | | | | | |
|___ > 10% втрати маси |___ втрата маси | | | | | | | |
|------------------------------------------+---+---+--+---+--+--+--|
|2. Харчування | 1 | 2 | 3| 4 | 5|6 | 7|
|___ звичайне харчування | | | | | | | |
|___ менше звичайного | | | | | | | |
|___ неспроможність до харчування | | | | | | | |
|------------------------------------------+---+---+--+---+--+--+--|
|3. Гастроінтестинальні симптоми | 1 | 2 | 3| 4 | 5|6 | 7|
|___ відсутні ___ анорексія ___ нудота ___ | | | | | | | |
|блювання ___ діарея | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
|B. Фізикальне обстеження |Важкий |Середній,|Норма|
| |ступінь| помірний| |
| | | ступінь | |
|------------------------------------------+-------+---------+-----|
|Товщина складок над | 1 | 2 |3 | 4 | 5|6 |7 |
|тріцепсом ___ мм лопаткою ___ мм | | | | | | | |
|------------------------------------------+---+---+--+---+--+--+--|
|Площина поперечного розміру | 1 | 2 |3 | 4 | 5|6 |7 |
|м'язів середини плеча ___ скв.м | | | | | | | |
|------------------------------------------+---+---+--+---+--+--+--|
|Вміст жиру | 1 | 2 |3 | 4 | 5|6 |7 |
|(відсоток від маси тіла) ___ % | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|C. Загальна класифікація СГО |Остаточний показник|
|--------------------------------------------+-------------------|
|1. Нормальне або добре харчування | |
|Рівень 6-7 в більшості категоріях або значне| |
|та стабільне покращення | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|2. Помірна недостатність харчування | |
|Рівень 5 у визначених або більшості | |
|категорій | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|3. Середня недостатність харчування | |
|Рівень 3-4 у визначених або більшості | |
|категорій | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|4. Важка недостатність харчування | |
|Рівень 1-2 у більшості категорій | |
------------------------------------------------------------------
Втрата ваги за останні 6 місяців:
- 10% - виражена (1-2 бали);
- 5-10% - помірна (3-5 балів);
- до 5% - відсутня або мало виражена (6-7 балів).
Динаміка зміни маси тіла від початку корекції харчового статусу оцінюється кожні 2 тижні.
Харчування:
- звичайне харчування - 6-7 балів;
- менше звичайного - 3-5 балів;
- неспроможність до харчування - 1-2 бали.
Гастроінтестинальні симптоми:
- відсутні - 7 балів;
- анорексія - 5-6 балів;
- нудота - 3-5 балів;
- блювання - 1-2 бали;
- діарея - 1-2 бали.
Фізикальне обстеження (див. нижче).
Дієтарні інтерв'ю або щоденники.
Метод:
- записи про вживання продуктів (щоденники, ведуть особисто пацієнти тривалістю 3-7 діб). Оцінка даних проводиться згідно таблиць хімічного складу їжі.
Вживання білку повинно бути не меншим 1,1 г/кг ідеальної маси тіла/день.
Калорійність харчування повинна складати не менше 30 ккал/кг ідеальної маси тіла/день для людей старших 55 років та 35-40 ккал/кг ідеальної маси тіла/день для людей молодших 55 років в залежності від фізичної та нервової активності.
Недостатнє споживання білку та/або енергії без відхилення інших показників розцінюється як недостатність харчування легкого ступеня.
Стандартизований БВА.
БВА (г/кг/добу) = (2,8 х Co) / (36,3 + 5,48 х (spKt/V) +
53,5 / (spKt/V)) + 0,168
Co - концентрація сечовини крові (ммоль/л) до сеансу гемодіалізу. spKt/V - однієї процедури на початку тижня.
У клінічно стабільних пацієнтів БВА повинно бути не меншим 1 г/кг ідеальної маси тіла/день.
Індекс маси тіла (ІМТ).
ІМТ = вага тіла (кг) / зріст (кв.м)
ІМТ для чоловіків повинно складати не менше 23,6, для жінок - не менше 24,0 кг/кв.м.
------------------------------------------------------------------
| ІМТ | Порушення |
|------------------------+---------------------------------------|
|< 16 |Важке схуднення |
|------------------------+---------------------------------------|
|16,0-16,99 |Помірне схуднення |
|------------------------+---------------------------------------|
|17,0-18,49 |Легке схуднення |
|------------------------+---------------------------------------|
|18,5-24,9 |Межі нормальної маси тіла |
|------------------------+---------------------------------------|
|25,0-29,9 |Надмірна маса |
|------------------------+---------------------------------------|
|30,0-34,9 |Ожиріння, клас I |
|------------------------+---------------------------------------|
|35,0-39,9 |Ожиріння, клас II |
|------------------------+---------------------------------------|
|> 40,0 |Ожиріння, клас III |
------------------------------------------------------------------
Вимірювання товщина шкірножирової складки (над біцепсом, тріцепсом руки без фістули, під лопаткою, над гребенем клубової кістки).
Вимірювання кожної шкірножирової складки проводять чотири рази, та записують середнє значення з чотирьох.
Для оцінки результатів їх порівнюють з таблицями даних дослідження NHANES II (див. нижче). Для цього необхідно спочатку виміряти скелетний розмір пацієнта по ширині ліктя.
Вимірювання ширини ліктя.
Пацієнт стоїть прямо обличчям до дослідника. Пацієнт підіймає руку горизонтально вперед, згинає лікоть на 90 град., так щоб кисть була повернута тильною поверхнею до дослідника. Тримаючи каліпер під кутом 45 град. до горизонту, визначається найбільша ширина між надмищелками ліктя.
Оцінка розмірів тіла по ширині ліктя (см)
у дорослих жінок та чоловіків за даними
отриманими в дослідженні NHANES II
------------------------------------------------------------------
| Вік | Скелетний розмір тіла |
| |-----------------------------------------------|
| | Малий | Середній | Великий |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|Чоловіки | | | |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|18-24 | <- 6,6 | > 6,6 < 7,7 | >- 7,7 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|25-34 | <- 6,7 | > 6,7 < 7,9 | >- 7,9 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|35-44 | <- 6,7 | > 6,7 < 8,0 | >- 8,0 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|45-54 | <- 6,7 | > 6,7 < 8,1 | >- 8,1 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|55-64 | <- 6,7 | > 6,7 < 8,1 | >- 8,1 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|65-74 | <- 6,7 | > 6,7 < 8,1 | >- 8,1 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|Жінки | | | |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|18-24 | <- 5,6 | > 5,6 < 6,5 | >- 6,5 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|25-34 | <- 5,7 | > 5,7 < 6,8 | >- 6,8 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|35-44 | <- 5,7 | > 5,7 < 7,1 | >- 7,1 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|45-54 | <- 5,7 | > 5,7 < 7,2 | >- 7,2 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|55-64 | <- 5,8 | > 5,8 < 7,2 | >- 7,2 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|65-74 | <- 5,8 | > 5,8 < 7,2 | >- 7,2 |
------------------------------------------------------------------
Вимірювання складки над тріцепсом та біцепсом починається з вимірювання довжини плеча:
Інструмент: гнучка вимірювальна лента.
1. Хворий стоїть прямо, ноги разом.
2. Дослідник знаходиться за спиною пацієнта.
3. Хворий згинає руку в ліктьовому суглобі на 90%, кисть тильною поверхнею до низу.
4. Вимірювання довжини плеча від заднього краю акроміального відростку лопатки до закінчення відростку плеча (olecranon) - кісткова частина середини ліктя.
5. Знайдіть середину між цими точками та відмітьте її олівцем на задній поверхні плеча.
6. Відмітьте другу точку на передній поверхні плеча на томуж рівні.
Вимірювання складки над тріцепсом.
1. Хворий стоїть прямо, ноги разом, плечі розслаблені, руки вільно опущені по боках.
2. Дослідник стоїть праворуч від пацієнта.
3. М'яко зберіть між великим та вказівним пальцями (на 1 см вище відмітки) шкіру та підшкірну клітковину в складку, паралельну осі плеча.
4. Продовжуючи м'яко стискати складку, виміряйте її товщину з точністю до 1 мм.
5. Відмітьте результат. Якщо два вимірювання з різницею до 4 мм, візьміть середнє значення. Якщо результати перевищують 4 мм, необхідно отримати середнє значення з чотирьох вимірювань.
Вимірювання складки над біцепсом.
Проводиться так як над тріцепсом, але на передній поверхні плеча.
Вимірювання складки під лопаткою.
Місце вимірювання знаходиться на 1 см нижче кута лопатки, та під кутом 45% в напрямку правого ліктя.
Вимірювання складки над гребенем здухвинної кістки.
Місце вимірювання знаходиться по середньоаксилярній лінії безпосередньо над гребенем здухвинної кістки.
Площина поперечного розміру м'язів середини плеча (ППРМСП).
Для чоловіків: ППРМСП (кв.см) = ((ОП (см) - 3,1416 х
2
ШЖСТ (см)) / 4 х 3,1416) - 10
Для жінок: ППРМСП (кв.см) = ((ОП (см) - 3,1416 х
2
ШЖСТ (см)) / 4 х 3,1416) - 6,5
ОП - окружність плеча; ШЖСТ - шкірно жирова складка над тріцепсом.
Відповідно даних результатів дослідження (NHANES II), результати з 50-ої персентилі використовується як стандарт для пацієнтів того ж зросту, статі, віку та складу тіла.
Вибрані персентилі для маси тіла, товщини шкірної складки над трицепсом, лопаткою та площини поперечного розміру середини плеча (скв.м) серед чоловіків та жінок з малими розмірами тіла (вік 25-54 роки).
Вибрані персентилі для маси тіла, товщини шкірної складки над трицепсом, лопаткою та площини поперечного розміру середини плеча (скв.м) серед чоловіків та жінок з середніми розмірами тіла (вік 25-54 роки).
Вибрані персентилі для маси тіла, товщини шкірної складки над трицепсом, лопаткою та площини поперечного розміру середини плеча (скв.м) серед чоловіків та жінок з великими розмірами тіла (вік 25-54 роки).
Вибрані персентилі для маси тіла, товщини шкірної складки над трицепсом, лопаткою та площини поперечного розміру середини плеча (скв.м) серед чоловіків та жінок з малими розмірами тіла (вік 55-74 роки).
Вибрані персентилі для маси тіла, товщини шкірної складки над трицепсом, лопаткою та площини поперечного розміру середини плеча (скв.м) серед чоловіків та жінок з середніми розмірами тіла (вік 55-74 роки).
Вибрані персентилі для маси тіла, товщини шкірної складки над трицепсом, лопаткою та площини поперечного розміру середини плеча (скв.м) серед чоловіків та жінок з великими розмірами тіла (вік 55-74 роки).
Вміст жиру, визначеного як відсоток від маси тіла, для різних величин суми виміряних товщин чотирьох шкірних складок.
В нормі відсоток жиру від маси тіла 9-24%.
А.3.2 Алгоритм діагностики MIA-синдрому
Визначення ступеня порушення харчування.
------------------------------------------------------------------
|Показники| Ступінь MIA-синдрому | Ступінь надмірного харчування |
| | | (ожиріння) |
|---------+----------------------+-------------------------------|
| |Легкий|Середній|Важкий|Надмірна|Легкий|Середній|Важкий|
| | | | | вага | | | |
|---------+------+--------+------+--------+------+--------+------|
|Альбумін |35-30 | 30-25 | < 25 | | | | |
|г/л | | | | | | | |
|---------+------+--------+------+--------+------+--------+------|
|% СВТ |90-81%| 80-71% |<- 70%|110-115%| 115- |130-150%|> 150%|
| | | | | | 130% | | |
|---------+------+--------+------+--------+------+--------+------|
|СГО | 2 | 3 | 4 | | | | |
|---------+------+--------+------+--------+------+--------+------|
|ІМТ | < 16 | 16,0- |17,0- | 25,0- | 30,0-| 35,0- |> 40,0|
| | | 16,99 |18,49 | 29,9 | 34,9 | 39,9 | |
------------------------------------------------------------------
Ступінь встановлюється за найважчим з показників.
А.3.3 Алгоритм лікування недостатності харчування (MIA-синдром, тип I)
Рекомендовані дози вітамінів для щоденного
додаткового прийому у гемодіалізних хворих
------------------------------------------------------------------
| Вітаміни | Щоденна доза |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Тіамін | 1,1-1,2 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Рибофлавін | 1,1-1,3 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Піридоксин | 10 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Аскорбінова кислота | 75-90 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Фолієва кислота | 1 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Ціанокобаламін | 2,4 мкг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Кислота нікотинова | 14-16 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Біотин | 30 мкг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пантотенова кислота | 5 мг |
------------------------------------------------------------------
Парентеральне харчування
Інтрадіалізне парентеральне харчування використовується якщо самостійне споживання пацієнтом калорій становить не менше 20 кКал/кг ідеальної маси тіла/добу, а білку - не менше 0,8 г/кг ідеальної маси тіла/добу. У випадку гіршого споживання білку і енергії пацієнтом застосовується щоденне парентеральне харчування.
Інтрадіалізне парентеральне харчування
Режим:
15-20 ккал/кг ідеальної маси тіла та 0,5-1,0 г (білку)/кг ідеальної маси тіла за 1 сеанс гемодіалізу = 250 мл 50% р-н декстрози + 500 мл 8,25% р-ну амінокислот + 250 мл 20% р-ну ліпідної емульсії. Розчини не повинні змішуватись.
Тривалість інфузії не менше 4 годин.
Щоденне парентеральне харчування
Розрахунок:
Амінокислоти призначаються в кількості, якої не вистачає до 1,2 г/кг ідеальної маси тіла/добу від самостійного споживання білку пацієнтом.
Р-н нефротект: максимальна швидкість введення 0,1 г амінокислот на кг/годину, або 1,0 мл/кг/год.
Жири та вуглеводи призначаються в кількості, якої не вистачає до 35 ккал/кг ідеальної маси тіла/добу від самостійного споживання енергії пацієнтом та енергії яка постачається за рахунок р-ну амінокислот.
Жирова емульсія для парентерального харчування: Олія соєва + середньоланцюгові тригліцериди 10% (1022 ккал/л), Олія соєва + середньоланцюгові тригліцериди 20% (1908 ккал/л). Швидкість інфузії: Олія соєва + середньоланцюгові тригліцериди 10%, 0,1 г/кг/год (0,5 крап./кг/хв.); Олія соєва + середньоланцюгові тригліцериди 20%, 0,05 г/кг/год. (0,25 крап./кг/хв.). При важкому ступені недостатності харчування швидкість інфузії зменшується вдвічі 0,05 та 0,025 г/кг/год. відповідно.
40% добової калорійності повинно забезпечуватись розчинами глюкози. 1 г. глюкози = 4,2 ккал = 16,8 кДж.
Р-н глюкози 5% (50 г глюкози в 1 л), 10% (100 г глюкози в 1 л), 40% (400 г глюкози в 1 л). Вибір концентрації р-ну глюкози залежить від обмежень у введенні рідини. Тривалість інфузії дорівнює тривалості інфузії жирової емульсії.
У пацієнтів на перитонеальному діалізі в якості інтрадіалізного парентерального харчування або на додачу до щоденного парентерального харчування можу використовуватись 1,1% р-н нутринілу (Тирозин + триптофан + фенілаланін + треонін + серин + пролін + гліцин + аланін + валін + метіонін + ізолейцин + лейцин + лізин + гістидин + аргінін + кальцію хлорид + магнію хлорид + натрію лактат + натрію хлорид).
Нутриніл 1,1% 2,0 л містить 22 г амінокислот, з яких протягом 4-6 годин обміну ре абсорбується
70-80%, що становить 15,4-17,6 г.
Нутриніл протипоказаний при рівні сечовини крові більше 38 ммоль/л і не рекомендоване його застосування частіше ніж двічі на добу.
А.4 Ресурсне забезпечення
А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:
Лікування хворих з ХХН V ст. здійснюється в лікувальній установі, яка у своїй структурі має центр нефрології та діалізу, тобто не належить до тих, що надають первинну медико-профілактисну допомогу.
А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу
А.4.2.1 Кадрові ресурси
Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнм медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемоділізними пацієнтами.
За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей (кардіолог, хірург, інфекціоніст, уролог, акушер-гінеколог, невролог, ревматолог, ендокринолог, гематолог, гастроентеролог, гастроентеролог, онколог).
А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення
Матеріали: Витратні матеріали для ГД, ГДФ (діалізатори, гемо-та діафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини); ПАПД, АПД (контейнери (з розчинами та дренувальні), катетери для перитонеального діалізу, магістралі (в т.ч. подовжувальні), захисні ковпачки). Медикаменти (розчини електролітів, гіпо-, ізота гіпертонічні розчини хлориду натрію та глюкози, колоїдні розчини, анальгетики, гіпотензивні препарати, антикоагулянти, антиагреганти, діуретики, препарати компонентів крові, протимікробні, противірусні, протигрибкові препарати, глюкокортикостероїди, міорелаксанти, протизапальні препарати, анестетики, еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза, антигеморрагічні засоби, інотропні засоби, інсулін, засоби, що використовуються при лікуванні пептичної виразки та панкреатиту), розчини антисептиків, шприци, системи для в/в ведення розчинів, голки для пункційної біопсії нирки, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал, назогастральний зонд, катетери для катетеризації сечового міхура, внутрішньовенні катетери, дезінфекуючі розчини.
Обладнання
- Система водопідготовки
- Апарати для проведення ГД, ГДФ, ГФ, АПД.
- Ваги
- Пристрій для контролю за життєво-важливими функціями організму
- Тонометр
- Електрокардіограф.
- Переносний набір для реанімації (ларингоскоп, інтубаційні трубки, дихальний мішок "АМБУ", портативний дефібрилятор, набір медикаментів та голок, шприців, повітроводи, роторозширювачі)
А.5 Індикатори якості медичної допомоги
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Переддіалізний |Наявність |Перевірка | |
|альбумін, |результатів |наявності | |
|вимірюється |обстежень | | |
|щомісяця | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Відсоток від |Наявність |Перевірка | |
|післядіалізної |записів (історія|наявності | |
|звичайної ваги |хвороби) про | | |
|тіла, |наявність | | |
|вимірюється |результатів | | |
|щомісяця |обстежень | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Відсоток від |Наявність |Перевірка | |
|стандартної ваги|записів в |наявності | |
|тіла |історії хвороби | | |
|(NHANES II), |(карта | | |
|вимірюється |амбулаторного | | |
|кожні 4 місяці |хворого) про | | |
| |результат | | |
| |обстеження | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Суб'єктивна |Наявність |Перевірка | |
|глобальна |записів в |наявності | |
|оцінка, |історії хвороби | | |
|визначається |(карта | | |
|кожні 6 місяців |амбулаторного | | |
| |хворого) про | | |
| |результат | | |
| |обстеження | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Дієтарні |Наявність |Перевірка | |
|інтерв'ю або |записів в |наявності | |
|щоденники, |історії хвороби | | |
|визначається |(карта | | |
|кожні 6 місяців |амбулаторного | | |
| |хворого) про | | |
| |результат | | |
| |обстеження | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Стандартизований|Наявність |Перевірка | |
|білковий |результатів |наявності | |
|еквівалент |обстежень | | |
|виведення азоту | | | |
|(БВА), | | | |
|визначається | | | |
|щомісяця | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Індекс маси |Наявність |Перевірка | |
|тіла, |записів в |наявності | |
|вимірюється |історії хвороби | | |
|щомісяця |(карта | | |
| |амбулаторного | | |
| |хворого) про | | |
| |результат | | |
| |обстеження | | |
------------------------------------------------------------------
Б. Література
1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
2. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".
3. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".
4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.
5. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.
6. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137-S181, 2001 (suppl 1)
7. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6
8. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80
9. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.
10. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation. // Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.
11. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.
Додаток 1
Затверджено
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
Рекомендації
з проведення амбулаторного гемодіалізу
Додаток 2
Затверджено
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
Реєстраційна карта
хворого з хронічною нирковою недостатністю (ХНН)
або з трансплантованою ниркою (ТН) N_____
Затверджено
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Уніфікований клінічний протокол
медичної допомоги
Лікування пацієнтів
з хронічною хворобою нирок VД стадії:
діагностика стану та корекція порушень
фосфорно-кальцієвого обміну
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
eKt/V - доза діалізу
АТ - артеріальний тиск
ГД - гемодіаліз
Д - діаліз
ЕКГ - електрокардіографія
КН - клінічна настанова
ст - стадія
ХХН - хронічна хвороба нирок
ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації
ПТГ - паратиреоїдний гормон
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18
А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи
А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю V ступеня, цільові показники мінерального обміну, заходи щодо їх корекції.
А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.
А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.
А.1.7 Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.1.8 Епідеміологія:
Порушення мінерального і кісткового метаболізму є значною проблемою у загальній популяції пацієнтів з ХХН IV-V ст. Доведено, що ці розлади призводять до розвитку системних ускладнень, зокрема остеодистрофії, вторинного гіперпаратиреозу, склерозу судин, клапанного апарату серця й м'яких тканин. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну пов'язані з підвищенням смертності хворих на ГД.
А.2 Загальна частина
А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
------------------------------------------------------------------
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Догоспітальний етап |
|----------------------------------------------------------------|
|Порушення фосфорно- |Профілактика |Обов'язкові: |
|кальцієвого обміну |(третинна) полягає у |1. Спостереження |
|призводять до |своєчасній |лікарем-нефрологом |
|розвитку системних |діагностиці і |2. Регулярний |
|ускладнень, зокрема |лікуванні ускладнень |моніторинг |
|остеодистрофії |ХХН |показників |
|(остеомаляція, |(рівень доказовості |мінерального обміну |
|фіброзний остеїт, |B) (КН 2.2 А; |(кальцій, фосфор, |
|адинамічна хвороба, |СМД Б I) |паратиреоїдний |
|алюмінієва | |гормон, лужна |
|остеопатія), | |фосфатаза) та стану |
|вторинного | |паращитовидних |
|гіперпаратиреозу, | |залоз. |
|склерозу судин, | |3. Корекція |
|клапанного апарату | |гіперфосфатемії, |
|серця та м'яких | |гіпокальціемії |
|тканин. | | |
|Адекватна корекція | | |
|даних порушень є | | |
|запорукою збереження | | |
|якості життя та | | |
|зменшення смертності | | |
|хворих. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. Госпіталізація |
|----------------------------------------------------------------|
|1. Лікування ГД |Своєчасно розпочатий |Обов'язкові: |
|пацієнтів з ХХН V |та адекватний ГД |Хворі на ХХН V Д |
|здійснюється |забезпечує більшу |знаходяться під "Д" |
|амбулаторно у |тривалість життя та |спостереженням |
|спеціалізованоному |вищий рівень |нефролога |
|центрі (відділенні) |реабілітації |Бажані: |
|нефрології та діалізу|(рівень доказовості |За необхідності |
|2. Госпіталізація |C) (КН I.2.3) |(наявності |
|здійснюється у разі | |ускладнень) хворі на|
|появи хвороб або | |ХХН V Д |
|ускладнень, лікування| |госпіталізуються для|
|яких потребує | |стаціонарного |
|стаціонарного | |лікування |
|спостереження хворого| | |
|----------------------------------------------------------------|
| 3. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм діагностики: |1. У пацієнтів з ХХН |Обов'язкові: |
|1. Визначення вмісту |5Д кальцій та фосфор |1. Всім пацієнтам |
| 2+ 3+ |перевіряють не рідше |діагностичні тести |
|в крові Ca , P , |1 разу на місяць |проводяться в об'ємі|
|ПТГ, ЛФ. |(КН IX.1, рівень |та з частотою: |
|2. Ультразвукове |доказовості Д) |- Кальцій крові не |
|дослідження |2. У пацієнтів з ХХН |рідше одного разу на|
|паращитоподібних |5Д ПТГ перевіряють не|місяць; |
|залоз. |рідше одного разу на |- Фосфор крові не |
|3. Ультразвукове |6 місяців, а у |рідше одного разу на|
|дослідження судин, |пацієнтів з високим |місяць |
|серця. |рівнем ПТГ не рідше |(Настанова 3.1.2); |
|4. Інше при наявності|одного разу на |- ПТГ не рідше |
|показань |3 місяці |одного разу на |
| |(КН IX.1, рівень |6 місяців, а у |
| |доказовості Д) |пацієнтів з високим |
| |3. Цільовими рівнями |рівнем ПТГ не рідше |
| |загального кальцію |одного разу на |
| |крові є |3 місяці |
| |2,1-2,65 ммоль/л |(Настанова 3.1.2); |
| |(КН IX.1, рівень |- лужна фосфатаза не|
| |доказовості Д) |рідше одного разу на|
| |4. Цільовими рівнями |6 місяців, а у |
| |фосфору крові є |пацієнтів з високим |
| |0,87-1,45 ммоль/л |рівнем |
| |(КН IX.1, рівень |паратиреоїдного |
| |доказовості C) |гормону не рідше |
| |5. Цільовими рівнями |одного разу на |
| |паратиреоїдного |3 місяці |
| |гормону крові є |- ультразвукове |
| |150-600 пг/мл |дослідження |
| |(16-63,6 ммоль/л) |паращитоподібних |
| |(КН IX.2, |залоз у пацієнтів з |
| |рівень доказовості B)|високим рівнем |
| |6. Лужна фосфатаза |паратиреоїдного |
| |визначається не рідше|гормону не рідше |
| |одного разу на |1 разу на рік; |
| |12 місяців, а у |- Сцинтіграфія |
| |пацієнтів з високим |паращитоподібних |
| |рівнем |залоз у пацієнтів з |
| |паратиреоїдного |високим рівнем |
| |гормону частіше |паратиреоїдного |
| |(КН IX.1, |гормону не рідше |
| |рівень доказовості C)|одного разу на рік; |
| |7. Рентгенографія |- Ехокардіографія не|
| |органів грудної |рідше одного разу на|
| |клітки проводиться не|рік. |
| |рідше одного разу на |2. Стан пацієнта |
| |рік |оцінюється бригадою |
| |(КН IX.2, |з надання допомоги |
| |рівень доказовості C)|пацієнтам з ХХН-VД, |
| | |не рідше 1 разу на |
| | |місяць. |
|----------------------------------------------------------------|
| 4. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі виявлення |1. Своєчасно |Обов'язкові: |
|порушень мінерального|розпочатий та |1. Діагностичні |
|обміну призначають |адекватний ГД |тести проводяться в |
|заходи щодо їх |забезпечує більшу |повному обсязі і з |
|корекції. |тривалість життя та |відповідною |
| |вищий рівень |частотою. |
| |реабілітації |2. Лікування |
| |(рівень доказовості |пацієнтів з ХХН-VД |
| |B) |проводиться |
| |(КН I.3) |відповідно до |
| |2. При діагностиці |діагностичних |
| |аденоми |тестів. |
| |паращитоподібних |3. Пацієнти з |
| |залоз виконується |гіпокальціемією |
| |субтотальна |отримують лікування |
| |паратиреоїдектомія |препаратами |
| |(КН IX.2, |вітаміну Д та |
| |рівень доказовості B)|препаратами кальцію.|
| |3. У пацієнтів з ХХН |4. Пацієнти з |
| |5D, слід |гіперфосфатемією |
| |використовувати |повинні |
| |фосфатбіндери для |дотримуватися |
| |лікування |відповідної дієти. |
| |гіперфосфатемії |5. Пацієнти з |
| |(КН IX.1, |гіперфосфатемією |
| |рівень доказовості B)|отримують лікування |
| |4. У пацієнтів з |кальціймісткими |
| |гіперфосфатемією слід|засобами для |
| |розглянути можливість|лікування |
| |збільшення тривалості|гіперфосфатемії та |
| |діалізних сесій |засобами для |
| |(КН IX.1) |лікування |
| | |гіперфосфатемії які |
| | |не містять ні |
| | |кальцію, ні алюмінію|
| | |6. У пацієнтів з |
| | |гіперфосфатемією |
| | |слід розглянути |
| | |можливість |
| | |збільшення |
| | |тривалості діалізних|
| | |сесій |
| | |7. Аденома |
| | |паращитовидної |
| | |залози потребує |
| | |субтотальної |
| | |паратиреоїдектомії |
|----------------------------------------------------------------|
| 5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період |
|----------------------------------------------------------------|
|Пацієнт, що отримує |Своєчасно розпочатий |Обов'язкові: |
|інтермітуючий діаліз |та адекватний ГД |1. Дотримання дієти |
|при відсутності |забезпечує більшу |(обмеження вживання |
|супутніх захворювань,|тривалість життя та |калію, фосфору, |
|що потребують |вищий рівень |водний режим). |
|стаціонарного |реабілітації |2. Профілактика |
|лікування, |(рівень доказовості |серцево-судинних |
|переводиться на |C). (КН I.3) |ускладнень. |
|амбулаторний режим | | |
|лікування. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 6. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з ХХН V ст. |Доказової бази не |Бажані: |
|мають спостерігатися |існує |1. Хворі мають |
|лікарями інших | |спостерігатися |
|спеціальностей для | |кардіологом, |
|своєчасного виявлення| |окулістом, |
|осередків інфекції та| |неврологом та |
|їх нейтралізації, а | |іншими спеціалістами|
|також з метою | |2. Консультація |
|попередження розвитку| |дієтолога з метою |
|ускладнень з боку | |корекції харчування |
|серцево-судинної | |та профілактики |
|системи та ін. | |МІА синдрому. |
------------------------------------------------------------------
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.1 Корекція порушень мінерального обміну
Для корекції гіпокальціемії слід застосовувати препарати вітаміну Д та/або препарати кальцію (Настанова 3.1.3, рівень доказовості 2C). Препарати вітаміну Д (кальцитріол, альфакальцідол) 0,25 мг/добу 3 рази на тиждень після сеансу ГД. При наявності судом, симптомів Хвостека, Труссо додають препарати кальцію (кальцію карбонат 0,5 гр 3 р/д за 1 годину до або через 3 години після їжі); за неефективності вводять кальцію глюконат або кальцію хлорид довенно.
У випадку гіперфосфатемії, тобто перевищення цільових рівнів фосфору, необхідно ужити заходів щодо нормалізації рівня фосфору. Призначається дієта з обмеженням добового вмісту фосфору у продуктах харчування денного раціону до 800-1000 мг. Однак у пацієнтів, що лікуються діалізом цього, як правило, замало. Тому для корекції гіперфосфатемії призначають засоби для лікування гіперфосфатемії. Усі засобами для лікування гіперфосфатемії приймаються разом з їжею або одразу після їжі.
При застосуванні кальціймістких препаратів необхідно пам'ятати, що добова доза елементарного кальцію, що надходить з ними не повинна перевищувати 1500 мг, а загальне надходження кальцію (разом з їжею) не повинно перевищувати 2000 мг (Настанова 4.1.5, рівень доказовості 2C).
Кальціймісткі засоби для лікування гіперфосфатемії не повинні використовуватись у пацієнтів з рівнем Са сироватки крові понад 2,65 ммоль/л та у пацієнтів з рівнем ПТГ нижче 150 пг/мл.
При виникненні гіперфосфат- та/або гіперкальціемії на фоні використання препаратів вітаміну Д останні необхідно відмінити.
У разі наявності гіперкальціемії слід застосовувати севеламер. Доза визначається рівнем фосфору: при рівні фосфору 1,45-2,4 ммоль/л - 1 таблетка тричі на день під час їжі, 2,4-2,9 ммоль/л, 2 таблетки 3 рази на день, при рівні фосфору понад 2,9 ммоль/л - 3 таблетки тричі на день. Якщо через 2 тижні рівень фосфору більший за 1,78 ммоль/л, доза севеламеру збільшується на 1 таблетку/після їжі з наступним контролем через 2 тижні. Якщо рівень фосфору нормальний - пацієнт надалі приймає таку дозу, якщо фосфор нижчий, ніж 1,13 ммоль/л - доза севеламеру зменшується на 1 таблетку/після їжі.
Всі інші пероральні препарати приймаються за 1 годину до або через 3 години після вживання будь-якого засобу для лікування гіперфосфатемії!
Показники кальцію та фосфору оцінюються одночасно але окремо, без використання Ca * P продукту.
Призначення препаратів вітаміну Д у пацієнтів, що лікуються гемодіалізом.
Пацієнтам які лікуються гемодіалізом активні препарати вітаміну Д (кальцитріол, альфакальцидол) призначаються при підвищенні рівня паратиреоїдного гормону сироватки крові понад 600 пг/мл або зростанні паратиреоїдного гормону у динаміці (Настанова 4.2.4, рівень доказовості 2В). Доза препарату вітаміну Д залежить від рівня паратиреоїдного гормону; при рівні паратиреоїдного гормону 300-600 пг/мл орієнтовна початкова пероральна доза становить 0,5-1,5 мкг/д, паратиреоїдний гормон 600-1000 пг/мл - 1,0-4,0 мкг/мл (1,0-3,0 мкг/д д/в), паратиреоїдний гормон > 1000 пг/мл - 3,0-7,0 мкг/д (3,0-5,0 мкг/д д/в). Коли розпочинається терапія кальцитріолом або збільшується, його доза рівні кальцію та фосфору сироватки крові необхідно перевіряти кожні 2 тижні протягом першого місяця та надалі 1 раз на місяць.
При ХХН 3-5Д, лікувальні підходи повинні базуватись на тенденції всіх можливих параметрів CKD-MBD, а не на одноразовому вимірюванні.
Протипоказаннями до призначення препаратів вітаміну Д є: гіперкальціемія, гіперфосфатемія та рівень паратиреоїдного гормону < 150 пг/мл.
А.3.2 Паратиреоїдектомія
Показаннями до паратиреоїдектомії є доброякісна аденома паращитоподібної залози, прогресуюча кісткова патологія (сильні болі у кістках, патологічні переломи), що підтверджено рентгенологічно та гістологічно; нестерпне свербіння шкірних покривів, яке неможливо скорегувати медикаментозно, прогресуюча ектопічна кальцифікація або кальцифілаксія (ішемічні некрози шкіри або м'яких тканин, що викликано кальціфікацією судин), симптоми проксимальної міопатії, які неможливо пояснити іншим чином, рівень інтактного ПТГ > 1200 пг/мл (88,0 пмоль/л) поєднаний з неконтрольованою гіперкальціемією та/або гіперфосфатемією (Настанова 4.2.5, рівень доказовості 2B). Хворий направляється на паратиреоїдектомію після, як мінімум, тримісячного курсу лікування препаратами вітаміну Д.
Виявлення за допомогою УЗД залози діаметром понад 1 см (об'єм 1 мл та більше) або накопичення тканиною залози сентамібію, маркованого Tc99 під час сцинтіграфії є свідченням нодулярної гіперплазії; за таких умов консервативні методи лікування дуже рідко бувають ефективними.
З метою уникнення гіпокальціемії необхідно призначити кальцитріол або альфакальцидол як мінімум за 1 тиждень до оперативного втручання.
Якщо до оперативного втручання з приводу паратиреоїдектомії пацієнт приймав фосфатбіндери, то при виникненні гіпофосфатемії їх необхідно відміни.
А.4 Ресурсне забезпечення
А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:
Лікування хворих з ХХН V ст. здійснюється в лікувальній установі, яка у своїй структурі має центр нефрології та діалізу, тобто не належить до тих, що надають первинну медико-профілактичну допомогу.
А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу
А.4.2.1 Кадрові ресурси
Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемоділізними пацієнтами.
За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей (кардіолог, хірург, інфекціоніст, уролог, акушер-гінеколог, невролог, ревматолог, ендокринолог, гематолог, гастроентеролог, онколог).
А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення
Матеріали: Витратні матеріали для ГД, ГДФ (діалізатори, гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (кальцитріол, кальцію карбонат, севеламер), дизенфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал.
Обладнання
- Система водопідготовки
- Апарати для проведення ГД, ГДФ.
- Апарат УЗД
А.5 ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Досягнення |2,1-2,65 ммоль/л|Визначення | |
|цільових значень|(КН 4.1.1) |вмісту кальцію у| |
|кальцію | |сироватці крові | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Досягнення |0,87-1,45 |Визначення | |
|цільових значень|ммоль/л |вмісту фосфору у| |
|фосфору |(КН 4.1.1) |сироватці крові | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Досягнення |150-600 пг/мл |Визначення | |
|цільових значень|(КН 4.2.3) |вмісту | |
|паратиреоїдного | |паратиреоїдного | |
|гормону | |гормону у | |
| | |сироватці крові | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні показання|Наявність |перевірка | |
|та |показань та |наявності | |
|протипоказання |протипоказань до| | |
|до лікування |лікування | | |
|препаратами |препаратами | | |
|вітаміну Д, |вітаміну Д, | | |
|засобами для |засобами для | | |
|лікування |лікування | | |
|гіперфосфатемії |гіперфосфатемії | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Визначені режими|наявність |перевірка | |
|застосування |режимів |наявності | |
|засобів для |застосування | | |
|лікування |препаратів | | |
|гіперфосфатемії,|кальцію та | | |
|препаратів |вітаміну Д | | |
|вітаміну Д | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Проводиться |1 раз на рік |рівень | |
|контроль стану |(КН 3.1.2) |паратиреоїдного | |
|паращитоподібних| |гормону, УЗД | |
|залоз | |паращитоподібних| |
| | |залоз | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Виконується |1 раз на рік |Оглядова | |
|контроль |(КН 3.3.1) |рентгенографія | |
|кальцифікації | |грудної клітки | |
|судин | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |записи щодо |перевірка | |
|історії хвороби |діагностики та |наявності | |
|(карті |лікування |записів | |
|амбулаторного |мінерально- | | |
|хворого) |кісткових | | |
|щомісячних |порушень | | |
|записів щодо | | | |
|діагностики та | | | |
|лікування | | | |
|мінерально- | | | |
|кісткових | | | |
|порушень; у | | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |записи щодо |перевірка | |
|історії хвороби |призначеної |наявності | |
|(карті |дієти, оцінки |записів | |
|амбулаторного |харчового | | |
|хворого) |статусу пацієнта| | |
|щомісячних |та заходів з | | |
|записів щодо |його корекції | | |
|призначеної | | | |
|дієти, оцінки | | | |
|харчового | | | |
|статусу пацієнта| | | |
|та заходів з | | | |
|його корекції; у| | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |записи щодо |перевірка | |
|історії хвороби |режиму |наявності | |
|(карті |проведення ГД, |записів | |
|амбулаторного |склад | | |
|хворого) |діалізуючого | | |
|щомісячних |розчину, дозу | | |
|записів щодо |діалізу | | |
|режиму | | | |
|проведення ГД, | | | |
|яка включає | | | |
|частоту | | | |
|проведення, | | | |
|тривалість | | | |
|сеансу, тип | | | |
|діалізатору та | | | |
|склад | | | |
|діалізуючого | | | |
|розчину, дозу | | | |
|діалізу | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Режим |Кількість |Всі пацієнти | |
|гемодіалізу |діалізних сесій |отримують | |
| |протягом тижня |лікування не | |
| |(КН II) |менше 3-х разів | |
| | |на тиждень | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність |наявність плану |перевірка | |
|планових |теоретичних та |наявності планів| |
|теоретичних та |практичних | | |
|практичних |програм для | | |
|програм для |персоналу | | |
|всього | | | |
|персоналу, який | | | |
|задіяний у | | | |
|наданні допомоги| | | |
|пацієнтам з | | | |
|ХХН-V методом ГД| | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні протоколи|наявність плану |перевірка | |
|переглядаються |перегляду |наявності планів| |
|не рідше 1 разу |протоколів | | |
|на 3 роки | | | |
------------------------------------------------------------------
Б. Бібліографія
1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.
3. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http: //www.kidney.org/professionals/kdoqi/.
4. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137 - S181, 2001 (suppl 1)
5. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 70: 5-6
6. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80
7. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): ii1.
8. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 9Suppl 5): 5.
9. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http: //www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.
10. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation. //Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.
11. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.
12. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".
13. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".
14. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.
Затверджено вченою радою 13.05.2010
Протокол N