МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІКИ УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства економіки
України
09.09.2009 N 991

                                      Форма

                           ГЕРБ УКРАЇНИ

                             ЛІЦЕНЗІЯ
                       на експорт товарів N
               дійсна до _______________ (включно)

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
економічного розвитку і торгівлі
N 65 від 28.09.2011 )

 Лист-звернення N _____               від ______________ року

---------------------------------------------------------------------
|1. Замовник                                                        |
|Код згідно з ЄДРПОУ (Номер згідно з ДРФО)                          |
|Номер телефону                                                     |
|факсу                                                              |
|Номер поточного рахунка в національній валюті, найменування        |
|банку, МФО, місцезнаходження банку                                 |
|Номер поточного рахунка в іноземній валюті, найменування банку,    |
|МФО, місцезнаходження банку                                        |
|2. Вхідний номер                                                   |
|Дата реєстрації                                                    |
|-------------------------------------------------------------------|
|3. Виробник товару           |4. Покупець                          |
|-----------------------------+-------------------------------------|
|5. Код  |6. Код |7. Кількість|8. Вартість|9. Вартість|10. Додаткова|
|товару  |одиниці|            |(в тис.    |(у валюті  |інформація   |
|згідно  |виміру |            |доларів    |контракту) |             |
|з УКТЗЕД|       |            |США)       |           |             |
|--------+-------+------------+-----------+-----------+-------------|
|        |       |            |           |           |             |
|-----------------------------+-------------------------------------|
|11. Країна призначення  Код  |14. Базисні умови поставки           |
|                             |товару                               |
|12. Країна покупця      Код  |15. Валюта контракту         Код     |
|13. Країна походження   Код  |16. Валюта розрахунку        Код     |
|-----------------------------+-------------------------------------|
|17. Митниця             Код  |18. Характер угоди           Код     |
|-------------------------------------------------------------------|
|19. Підстава для запиту ліцензії                                   |
|-------------------------------------------------------------------|
|20. П.І.Б. керівника         |21. Орган виконавчої влади, що       |
|замовника                    |видав ліцензію                       |
|Посада                       |П.І.Б.                               |
|                Дата         |Посада                               |
|                             |Підпис                Дата           |
|                             |                                     |
|                             |М.П.                                 |
|-------------------------------------------------------------------|
|22. Особливі умови                                                 |
---------------------------------------------------------------------

Затверджено
Наказ Міністерства економіки
України
09.09.2009 N 991

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
6 жовтня 2009 р. за N 938/16954

Інструкція
про заповнення ліцензії на експорт товарів

1. Ця Інструкція встановлює порядок заповнення Міністерством економічного розвитку і торгівлі України, відповідним республіканським органом Автономної Республіки Крим і структурними підрозділами обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій ліцензії на експорт товарів (далі - ліцензія) відповідно до форми, затвердженої наказом Міністерства економіки України від 09.09.2009 N 991. ( Пункт 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства економічного розвитку і торгівлі N 65 від 28.09.2011 )

2. Ліцензія заповнюється українською мовою та оформлюється згідно із цією Інструкцією.

3. Ліцензія повинна мати стандартизований серійний номер, друкований або ні, за яким вона може бути ідентифікована.

Цей номер повинен містити такі елементи:

шестизначний код органу, який видав ліцензію;

однозначний номер, що відповідає останній цифрі року експорту, наприклад 0 для 2010 року;

восьмизначний порядковий номер від 00000001 до 99999999.

4. Назви реквізитів та їх коди повинні відповідати Класифікації валют та Класифікації держав світу, затвердженим наказом Державного комітету статистики України від 08.07.2002 N 260, Класифікатору митних органів та їх структурних підрозділів, спеціалізованих митних установ та організацій, затвердженому наказом Державної митної служби України від 26.04.2006 N 335.

5. У ліцензії зазначаються номер та дата листа-звернення суб'єкта зовнішньоекономічної діяльності щодо її оформлення.

6. Реквізити ліцензії повинні містити такі відомості:

реквізит 1 - найменування замовника-експортера (для юридичних осіб) або прізвище, ім'я, по батькові замовника-експортера (для фізичних осіб), місцезнаходження (для юридичних осіб) або місце проживання (для фізичних осіб), номер телефону, номер факсу, ідентифікаційний код згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України (ЄДРПОУ) (для юридичних осіб) або ідентифікаційний номер у Державному реєстрі фізичних осіб (ДРФО) за його наявності (для фізичних осіб), номер поточного рахунка в національній валюті, найменування банку, МФО та місцезнаходження банку, номер поточного рахунка в іноземній валюті, найменування банку, МФО та місцезнаходження банку;

реквізит 2 - вхідний номер та дата реєстрації заявки на видачу ліцензії органом ліцензування;

реквізит 3 - найменування виробника товару (для юридичних осіб) або прізвище, ім'я, по батькові виробника товару (для фізичних осіб), місцезнаходження (для юридичних осіб) або місце проживання (для фізичних осіб);

реквізит 4 - найменування нерезидента, що є контрагентом згідно із зовнішньоекономічним договором (контрактом), його місцезнаходження (місце проживання);

реквізит 5 - десятизначний код товару, що експортується, згідно з Українською класифікацією товарів зовнішньоекономічної діяльності (УКТЗЕД) ( 2371а-14, 2371б-14, 2371в-14, 2371г-14 );

реквізит 6 - код одиниці виміру товару, що експортується;

реквізит 7 - кількість товару, що експортується, згідно з умовами зовнішньоекономічного договору (контракту) (додатків, специфікацій до нього) у зазначених у реквізиті 6 одиницях виміру;

реквізит 8 - вартість товару, що експортується, зазначена у тисячах доларів США;

реквізит 9 - вартість товару, що експортується, зазначена у валюті контракту;

реквізит 10 - додаткова інформація про товар, що експортується;

реквізит 11 - країна призначення товару та її код;

реквізит 12 - країна, де зареєстрований нерезидент-контрагент згідно із зовнішньоекономічним договором (контрактом), та її код;

реквізит 13 - країна походження товару, що експортується, та її код;

реквізит 14 - базисні умови поставки товару, що експортується, відповідно до Міжнародних правил інтерпретації комерційних термінів (правила ІНКОТЕРМС у чинній редакції);

реквізит 15 - валюта контракту та її код;

реквізит 16 - валюта розрахунку та її код;

реквізит 17 - митниця, де здійснюватиметься митне оформлення товару, код митниці згідно з Класифікатором митних органів та їх структурних підрозділів, спеціалізованих митних установ та організацій, затвердженим наказом Державної митної служби України від 26.04.2006 N 335;

реквізит 18 - характер угоди (розшифрування та код);

реквізит 19 - зовнішньоекономічний договір (контракт) (додатки та специфікації до нього) із зазначенням номера та дати укладення, інші документи (назва, номер та дата), вимоги щодо подання яких встановлені законодавством України;

реквізит 20 - прізвище, ім'я та по батькові керівника замовника, який підписав заявку на видачу ліцензії, його посада (для юридичних осіб) або прізвище, ім'я та по батькові замовника (для фізичних осіб), дата підпису;

реквізит 21 - назва органу ліцензування, що видав ліцензію, прізвище, ім'я та по батькові уповноваженої особи, яка підписала ліцензію, її посада, підпис, дата підпису, засвідчені печаткою;

реквізит 22 - особливі умови експорту.

Директор департаменту державного контролю та
регулювання зовнішньоекономічної діяльності Я.В.Вишня