МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 510-7/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         21.12.2010  N 1141         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

                              ЖУРНАЛ
        протоколів проведення дослідження швидкими тестами

 Почато _________________           Закінчено __________________
       (цифровим способом)                   (цифровим способом)

                              Зміст

                  Номер протоколу _____________
          Дата проведення дослідження __________________
                                          (цифрами)
       Найменування тест-системи __________________________
        Номер серії _____________________________________

------------------------------------------------------------------
|    N   |     П.І.Б. або     |  Найменування   |    Результат   |
|  з/п   |   індивідуальний   |    відділення   |  дослідження   |
|        |    номер особи     |                 |                |
|--------+--------------------+-----------------+----------------|
|    1   |          2         |        3        |        4       |
|--------+--------------------+-----------------+----------------|
|        |                    |                 |                |
|--------+--------------------+-----------------+----------------|
|        |                    |                 |                |
|--------+--------------------+-----------------+----------------|
|        |                    |                 |                |
------------------------------------------------------------------

 Лікар _______________________     ________________________
              (підпис)               (прізвище, ініціали)

     Медичний працівник,  який  проводив  тестування  за допомогою
швидкого тесту,
  ___________________                 ______________________
        (підпис)                       (прізвище, ініціали)

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 343/19081

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 510-7/0 "Журнал протоколів
проведення дослідження швидкими тестами"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 510-7/0 "Журнал протоколів проведення дослідження швидкими тестами" (далі - Журнал).

2. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Номери протоколів нумерують наскрізно протягом дії Порядку. На одну особу заповнюють один протокол.

4. У графі 1 вказують порядковий номер обстежуваної особи відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів (форма N 510-6/0).

5. У графі 2 вказують прізвище- ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи.

6. У графі 3 вказують найменування відділення лікувально-профілактичного закладу системи МОЗ, в якому проводили обстеження за допомогою швидких тестів.

7. У графі 4 вказують результат дослідження за кожним швидким тестом у вигляді "+", "-" або "н/в" ("позитивний", "негативний" або "невизначений").

8. Протокол підписують лікар, який проводив дотестове консультування, та медичний працівник, який проводив дослідження за допомогою швидких тестів.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков