МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 503-4/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         21.12.2010  N 1141         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

                         ДОВІДКА N ______
              про результат дослідження на наявність
                          антитіл до ВІЛ

 П.І.Б. ____________________________________________

                            Результат

     При проведенні     досліджень      у      швидкому      тесті
__________________________________________________________________
                  (найменування швидкого тесту)

від _______________ 20___ року ___________________________________
    (цифрами)

__________________________________________________________________
          (вписати результат, отриманий при тестуванні)

 Лікар __________________  ______________________
           (підпис)         (прізвище, ініціали)
    М.П.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 344/19082

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-4/0 "Довідка N __ про результат
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/0 "Довідка N ___ про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).

2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидкого тесту, найменування швидкого тесту, який було використано під час проведення тестування, дату проведення тестування та його результат - "позитивний", "негативний" або "невизначений". У разі проведення тестування за допомогою другого швидкого тесту вписують його назву та результат тестування на ньому.

4. Довідку заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков