МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

                               ЗВІТ
              про кількість та результати досліджень
             з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених
                   за допомогою швидких тестів

             за _______________ квартал 20______ року

------------------------------------------------------------------
|            Подають            |Терміни подання|Форма звітності |
|-------------------------------+---------------|      N 58      |
|Тип респондентів:              |    5 січня,   |  (квартальна)  |
|лікувально-профілактичні       |   5 квітня,   |                |
|заклади, які проводять         |    5 липня,   |   ЗАТВЕРДЖЕНО  |
|тестування на ВІЛ-інфекцію за  |    5 жовтня   |    Наказ МОЗ   |
|допомогою швидких тестів, -    |               |                |
|регіональним центрам           |               |21.12.2010  N 58|
|профілактики і боротьби зі     |               |за погодженням з|
|СНІДом                         |               | Держкомстатом  |
|-------------------------------+---------------|                |
|Одержувачі інформації:         |   10 січня,   |                |
|лабораторії Кримського         |  10 квітня,   |                |
|республіканського, обласних,   |   10 липня,   |                |
|Київського та                  |   10 жовтня   |                |
|Севастопольського міських      |               |                |
|центрів профілактики і боротьби|               |                |
|зі СНІДом, референс -          |               |                |
|лабораторії Українського центру|               |                |
|профілактики і боротьби зі     |               |                |
|СНІДом                         |               |                |
------------------------------------------------------------------

 Респондент:

 Найменування: ___________________________________________________

 Місцезнаходження: _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
  (поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, м. Київ,
             м. Севастополь, район, населений пункт,
    вулиця/провулок, площа тощо, номер будинку/корпусу, номер
                         квартири/офісу)

                    Показники форми звітності

---------------------------------------------------------------------------
|Назва швидкого тесту|Номер|  Усього  |  Усього   |  Усього   |  Усього   |
|                    |рядка| зроблено |  отримано |  отримано |  отримано |
|                    |     |досліджень|позитивних |негативних | недійсних |
|                    |     |          |результатів|результатів|результатів|
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|          А         |  Б  |    1     |     2     |     3     |     4     |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|   I тест-система   |     |          |           |           |           |
|____________________|  1  |          |           |           |           |
|    (найменування   |     |          |           |           |           |
|  та номер серії)   |     |          |           |           |           |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|  II тест-система   |     |          |           |           |           |
|____________________|  2  |          |           |           |           |
|    (найменування   |     |          |           |           |           |
|  та номер серії)   |     |          |           |           |           |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|    У С Ь О Г О     |  3  |          |           |           |           |
---------------------------------------------------------------------------

   _____________________________          _____________________
     (Місце підпису керівника                   (П.І.Б.)
      (власника) та/або осіб,
   відповідальних за заповнення
         форми звітності)

 __________________________               _____________________
 телефон:_______________ факс: _______________
 електронна пошта:____________________________________

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 345/19083

Інструкція
щодо заповнення форми звітності
N 58 (квартальна) "Звіт про кількість
та результати досліджень з визначення антитіл
до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів" (далі - форма звітності N 58).

2. Форму звітності N 58 складають лікувально-профілактичні заклади системи МОЗ, які проводять тестування на ВІЛ-інфекцію за допомогою швидких тестів.

3. Форму звітності N 58 надсилають щоквартально до регіональних центрів профілактики і боротьби зі СНІДом до 5 числа наступного за звітним кварталом місяця. Звіт підписує головний лікар ЛПЗ.

4. Форму звітності N 58 складають лабораторії Кримського республіканського, обласних, Київського та Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом на підставі звітів про результати досліджень, що надаються ЛПЗ, які проводили тестування за допомогою швидких тестів.

5. Форма звітності N 58 надається щоквартально до референс-лабораторії Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ. Звіт надається до 10 числа наступного за звітним кварталом місяця.

6. У графі А рядка 1 вказують найменування та номер серії першого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.

7. У графі А рядка 2 вказують найменування та номер серії другого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.

8. У графі 1 рядка 1 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою першого швидкого тесту.

9. У графі 1 рядка 2 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою другого швидкого тесту.

10. У графі 2 рядка 1 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.

11. У графі 2 рядка 2 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.

12. У графі 3 рядка 1 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.

13. У графі 3 рядка 2 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.

14. У графі 1 рядка 3 зазначають сумарну кількість проведених досліджень за допомогою двох швидких тестів.

15. У графі 2 рядка 3 зазначають сумарну кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.

16. У графі 3 рядка 3 зазначають сумарну кількість негативних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.

17. У графі 4 рядка 1 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.

18. У графі 4 рядка 2 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.

19. У графі 4 рядка 3 зазначають сумарну кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим
соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков