МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 503-5/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|   знаходження закладу,    |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         21.12.2010  N 1141         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                        ДОВІДКА N ______                        |
|              про результати досліджень на антитіла             |
|            до ВІЛ методом імуноферментного аналізу             |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. або індивідуальний номер особи ________________          |
|Найменування установи ________________________________          |
|----------------------------------------------------------------|
|                            Результат                           |
|                При проведенні досліджень методом               |
|                    імуноферментного аналізу                    |
|    від "__" _________ 20__ року антитіла до ВІЛ не виявлені.   |
|                                                                |
|Лікар-лаборант  __________________      _________________       |
|                                            (підпис)            |
|                              М.П.                              |
------------------------------------------------------------------

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 322/19060

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-5/0 "Довідка N ____
про результати досліджень на антитіла
до ВІЛ методом імуноферментного аналізу"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-5/0 "Довідка N___ про результати досліджень на антитіла до ВІЛ методом імуноферментного аналізу" (далі - Довідка).

2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Довідку нумерують відповідно до реєстраційного номера з Журналу реєстрації надходження зразків сироваток крові для проведення скринінгових досліджень на антитіла до ВІЛ (форма N 502-3/0).

4. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний номер особи.

5. Вказують найменування ЛПЗ, з якої надійшов зразок на дослідження.

6. Довідку заповнює лікар-лаборант, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков