МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |             N 498 -6/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         21.12.2010  N 1141         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

                              ЖУРНАЛ
              реєстрації зразків крові, що надійшли
           для проведення підтверджувальних досліджень

 Почато ____________________   Закінчено ___________________
        (цифровим способом)              (цифровим способом)

                              Зміст

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |  Дата |  П.І.Б.  |Наймену- |Стать|  Рік |    Код   | Назва тест-систем, |Назва тест-систем, на |Примітка|
|з/п|надход-|    або   |  вання  |     |народ-|  обсте-  |  на яких проводили |    яких проводили    |        |
|   | ження |індивідуа-|установи,|     |ження |  ження   |  підтверджувальні  |   підтверджувальні   |        |
|   |зразка |  льний   |  з якої |     |      |континген-|    дослідження     |      дослідження     |        |
|   |       |  номер   |надійшов |     |      |    тів   |    (перший тест)   |    (другий тест)     |        |
|   |       |  особи   | зразок  |     |      |          |--------------------+----------------------|        |
|   |       |          |         |     |      |          |    дата  |результат|    дата   | результат|        |
|   |       |          |         |     |      |          |    тес-  |         |    тес-   |          |        |
|   |       |          |         |     |      |          |  тування |         |  тування  |          |        |
|---+-------+----------+---------+-----+------+----------+----------+---------+-----------+----------+--------|
| 1 |   2   |    3     |    4    |  5  |  6   |    7     |     8    |    9    |    10     |     11   |   12   |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 329/19067

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 498-6/0 "Журнал реєстрації
зразків крові, що надійшли для проведення
підтверджувальних досліджень"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 498-6/0 "Журнал реєстрації зразків крові, що надійшли для проведення підтверджувальних досліджень" (далі - Журнал).

2. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. У графі 1 вказують порядковий номер Журналу. Нумерація Журналу починається 1 січня та закінчується 31 грудня поточного року.

4. У графі 2 вказують дату надходження зразка в лабораторію для проведення підтверджувальних досліджень.

5. У графі 3 вказують прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний номер особи.

6. У графі 4 вказують найменування установи, з якої надійшов зразок.

7. У графі 5 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

8. У графі 6 вказують рік народження особи.

9. У графі 7 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

10. У графах 8 та 9 вказують назву першої тест-системи, на якій проводили підтверджувальні дослідження, дату проведення дослідження та результат тестування у вигляді "негативний", "позитивний", "невизначений, сумнівний".

11. У графах 10 та 11 вказують назву другої тест-системи, на якій проводили підтверджувальні дослідження, дату проведення дослідження та результат тестування у вигляді "негативний", "позитивний", "невизначений, сумнівний".

12. У графі 12 "Примітка" вказують рекомендації, що надає лабораторія (за наявності), або номер протоколу проведення досліджень методом імунного блоту.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков