МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 503-9/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         21.12.2010  N 1141         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                        ДОВІДКА N ______                        |
|          про результати підтверджувальних досліджень           |
|                  на наявність антитіл до ВІЛ                   |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. або індивідуальний номер особи __________________________|
|Найменування установи  _________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|                            Результат                           |
|   При проведенні досліджень методом імуноферментного аналізу   |
|     від "__" _________ 20__ року виявлені антитіла до ВІЛ.     |
|                                                                |
|Рекомендовано направити пацієнта _________________________      |
|                                     (указати установу)         |
|                                                                |
|для проведення додаткових досліджень та взяття на   диспансерний|
|облік.                                                          |
|                                                                |
| Лікар-лаборант  __________________         _____________       |
|                (прізвище, ініціали)          (підпис)          |
|                                                                |
| М.П.                                                           |
------------------------------------------------------------------

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 331/19069

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-9/0 "Довідка N __
про результати підтверджувальних
досліджень на наявність антитіл до ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-9/0 "Довідка N __ про результати підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).

2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Номер Довідки зазначають відповідно до Журналу реєстрації зразків крові, що надійшли для проведення підтверджувальних досліджень (форма N 498-6/0).

4. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний номер особи, найменування установи, з якої надійшов зразок на дослідження.

5. Довідку заповнює лікар-лаборант, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков