МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 249-6/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         21.12.2010  N 1141         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

                           НАПРАВЛЕННЯ
              на проведення дослідження на наявність
        антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)

------------------------------------------------------------------
|  Індивідуальний   |  Стать   |      Рік     |  Код обстеження  |
|      номер та     |          |  народження  |   контингентів   |
|    ім'я особи     |          |              |                  |
|-------------------+----------+--------------+------------------|
|         1         |    2     |      3       |        4         |
------------------------------------------------------------------

 Лікар ________________________    _______________
         (прізвище, ініціали)         (підпис)

 "___"_________ 20___ року
         М.П.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 334/19072

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-6/0 "Направлення
на проведення дослідження на наявність антитіл
до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-6/0 "Направлення на проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)" (далі - Направлення).

2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. У графі 1 зазначають індивідуальний номер особи, під яким вона стає на диспансерний облік у відповідному центрі СНІДу, та її ім'я.

4. У графі 2 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

5. У графі 3 вказують рік народження особи. Для дітей у віці до 24 місяців вказують день, місяць та рік народження.

6. У графі 4 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

7. Направлення заповнює лікар, який направляє пацієнта на обстеження.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков