МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
01.12.2004 N 588

Про затвердження облікових статистичних форм

З метою вдосконалення статистичного обліку в лікувально-профілактичних закладах наказую:

1. Затвердити облікові статистичні форми N 025-5/о "Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги", N 071-3/о "Зведена відомість захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей підліткового віку 15-17 років включно)", N 115-1/о "Щоденник роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги" та інструкції щодо їх заповнення, що додаються.

З формою N 025-5/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

З формою N 071-3/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

З формою N 115-1/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

2. Внести зміни до облікових статистичних форм N 071/о "Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно)", N 071-1/о "Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого населення 18 років і старші)", N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз", затверджених наказом МОЗ України від 27.12.99 N 302, та інструкцій щодо їх заповнення, затверджених наказом МОЗ України від 03.07.2001 N 258, виклавши їх у редакціях, що додаються.

З формою N 071/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

З формою N 071-1/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

З формою 030-4/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головному управлінню охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації забезпечити впровадження зазначених форм з 01.01.2005.

4. Начальнику Центру медичної статистики Міністерства охорони здоров'я України Голубчикову М.В. забезпечити територіальні інформаційно-аналітичні центри медичної статистики зразками зазначених облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення.

Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

Перший заступник Міністра О.М.Орда

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
01.12.2004 N 588

Інструкція
щодо заповнення Талону амбулаторного пацієнта
при наданні консультативної поліклінічної
допомоги (форми N 025-5/о)

Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги - форма N 025-5/о - заповнюється в тих закладах охорони здоров'я, які надають консультативну допомогу: в самостійних амбулаторно-поліклінічних закладах та поліклініках у складі лікарняних закладів.

Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги - паспортна частина (пп. 1-8) заповнюється на пацієнта в день його звернення в поліклініку в реєстратурі (медреєстратором), при внутрішньополіклінічній консультації - в кабінеті лікаря фахівця (медсестрою, лікарем).

На лицевій стороні талона вказується прізвище, ім'я, по батькові хворого, прізвище спеціаліста та код лікаря, джерело направлення, пільговість контингенту.

Пункти 9, 10, 11, 12-14 заповнюються лікарем при зверненні хворого.

У пункті 15 зазначаються дефекти (зауваження) при направленні хворого на консультацію іншим лікувальним закладом.

У пунктах 16, 17 вказуються проведені в консультативній поліклініці додаткові спеціальні дослідження та консультації.

Повторні відвідування лікаря протягом одного дня у тому ж самому кабінеті враховуються як одне відвідування.

Талон амбулаторного пацієнта заповнює кожний із лікарів-фахівців, який надає консультативну допомогу хворому.

Талон підписується лікарем, який проводить консультацію пацієнта.

Медичні працівники (лікар, медсестра) після закінчення робочого дня здають талони у кабінет обліку та медичної статистики для подальшої комп'ютерної обробки та проведення аналізу.

Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги є підставою для заповнення Відомості обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації вдома (форма N 039/о).

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
01.12.2004 N 588

Інструкція
щодо заповнення форми N 071-3/о
"Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті
в даному лікувальному закладі" (серед дітей
підліткового віку 15-17 років включно)

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті (серед дітей підліткового віку 15-17 років включно) заповнюється амбулаторіями, амбулаторіями загальної практики - сімейної медицини, дитячими міськими поліклініками, центральними міськими, міськими, центральними районними поліклініками та поліклініками у складі лікарень, за винятком поліклінік обласних лікарень, лікувально-діагностичних та діагностичних центрів різного профілю, поліклініки Української дитячої спеціалізованої лікарні "Охматдит".

Зазначена облікова форма заповнюється медстатистиком або лікарем-статистиком зазначених амбулаторно-поліклінічних закладів.

Дані про число зареєстрованих захворювань "всього" і "в тому числі вперше в житті" - графи 1-4 заповнюються на підставі даних Статистичного талона для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (форма N 025-2/о) або Талона амбулаторного пацієнта (форми N 025-6/о, N 025-7/о).

Дані про число померлих з основної причини смерті в лікувальному закладі - графи 5, 6 заповнюються на підставі форми N 151/о "Журналу обліку померлих" - на рівні даного лікувального закладу.

Форма N 071-3/о є підставою для складання державної статистичної звітної форми N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу".

Дана облікова форма заповнюється щоквартально наростаючим підсумком.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
01.12.2004 N 588

Інструкція
щодо заповнення форми N 115-1/о
"Щоденник роботи станції (відділення) швидкої
медичної допомоги"

Форма N 115-1/о "Щоденник роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги" призначений для щоденного обліку роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги.

Щоденник заповнюється працівниками відділу медичної статистики (лікарем-статистиком, медстатистиком) на підставі "Карти виїзду швидкої медичної допомоги" (ф. 110/о) при відсутності автоматизованої системи управління.

У графі 1 таблиці проставляється дата виконання викликів з першого до останнього числа місяця.

У графі 2 вказується загальна кількість звертань з швидкої медичної допомоги (дані про звертання беруться з "Картки виклику швидкої медичної допомоги" ф. N 109/о).

У графі 3 зазначається кількість відмовлених необгрунтованих викликів, про які надійшло повідомлення до швидкої медичної допомоги, або ж вони були передані в амбулаторно-поліклінічну мережу. Дані про ці виклики беруться з "Картки виклику швидкої медичної допомоги" ф. N 109/о).

Далі заповнюються графи про кількість виконаних викликів бригадами ШМД:

у графі 4 проставляється загальна кількість виконаних викликів бригадами ШМД;

у графі 5 зазначається загальна кількість виїздів на нещасні випадки, травми та отруєння;

у графі 6 вказується загальна кількість виїздів бригад на раптові захворювання (гострі порушення серцево-судинної та центральної нервової системи, органів дихання, органів черевної порожнини, при раптовій смерті та смерті до приїзду бригади);

у графі 7 проставляється загальна кількість непрофільних щодо швидкої допомоги виїздів;

у графі 8 відмічається загальне число виїздів до хронічних хворих, які не потребували термінової медичної допомоги;

у графі 9 зазначається загальне число виїздів до жінок, яким надана медична допомога при пологах за межами лікувального закладу, при пологах, які відбулися до прибуття бригади швидкої медичної допомоги, а також при ускладненнях вагітності.

У графі 10 відмічаються перевезення автомобілями швидкої медичної допомоги хворих, потерпілих та породіль за направленнями амбулаторно-поліклінічних закладів в лікарні, в травматологічні пункти, додому та в інші місця.

Безрезультатні виїзди заносяться до графи 11. У цій графі зазначаються дані про виїзди, під час яких медична допомога хворим та потерпілим не надавалась: коли хворого (потерпілого) не виявилося на місці, не була знайдена зазначена під час виклику адреса, якщо виклик виявився неправдивий, якщо особа знаходилась у нетверезому стані і не потребувала медичної допомоги.

Загальна кількість осіб, яким була надана медична допомога бригадами під час виїздів, заповнюється у графах 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20.

У графі 21 зазначаються дані про кількість осіб, яким була надана амбулаторна медична допомога на підстанціях.

Кількість осіб, яким була надана медична допомога під час виїздів в сільську місцевість (у відповідності до адміністративно-територіального поділу області, Автономної Республіки Крим) зазначається у графах 23-30 згідно приводу до виклику.

Загальна кількість приїздів бригад ШМД на місце виклику до 15 хвилин з моменту звернення проставляється у графах 31-38.

У кінці кожного місяця дані щоденника підсумовуються, що є підставою для заповнення річної форми державної статистичної звітності N 22 "Звіт станції (відділення) швидкої медичної допомоги".

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
01.12.2004 N 588

Інструкція
щодо заповнення форм N 071/о,
N 071-1/о "Зведена відомість обліку
захворювань та причин смерті в даному
лікувальному закладі"

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі серед дітей до 14 років включно - ф. N 071/о серед дорослого населення 18 років і старше - ф. N 071-1/о заповнюється амбулаторіями, амбулаторіями загальної практики - сімейної медицини, дитячими міськими поліклініками, центральними міськими, міськими, центральними районними поліклініками та поліклініками у складі лікарень, за винятком поліклінік обласних лікарень, лікувально-діагностичних та діагностичних центрів різного профілю, поліклініки Української дитячої спеціалізованої лікарні "Охматдит".

Зазначені облікові форми заповнюються медстатистиками або лікарями-статистиками зазначених амбулаторно-поліклінічних закладів.

Дані про число зареєстрованих захворювань "всього" і "в тому числі вперше в житті": графи 1-8 (форми N 071/о), графи 1-6 і 8-11 (форми N 071-1/о) заповнюються на підставі даних Статистичного талона для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (форма N 025-2/о) або Талона амбулаторного пацієнта (форми N 025-6/о, N 025-7/о).

Дані про число померлих з основної причини смерті в лікувальному закладі - графи 9, 10 (форми N 071/о); графи 12, 13 (форми N 071-1/о) заповнюються на підставі форми N 151/о "Журналу обліку померлих" - на рівні даного лікувального закладу.

Форми N 071/о, N 071-1/о є підставою для складання державної статистичної звітної форми N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу".

Дані облікові форми ведуться щоквартально з наростаючим підсумком.

Термін зберігання форми - 1 рік після звітного періоду.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
01.12.2004 N 588

Інструкція
щодо заповнення форми первинного обліку
N 030-4/о "Контрольна карта
диспансерного нагляду за хворими
на туберкульоз"

Форма первинного обліку N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз" (далі - форма N 030-4/о) заповнюється у всіх протитуберкульозних закладах, які ведуть амбулаторний прийом (протитуберкульозних диспансерах, туберкульозних лікарнях) на всі контингенти хворих, які перебувають під їх наглядом, незалежно від груп диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, які перебували в контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу (5.2 група диспансерного обліку).

Форма N 030-4/о заповнюється також на померлих від туберкульозу або його віддалених наслідків, які при житті не перебували на обліку протитуберкульозних закладів.

При наявності у хворих відкритої форми туберкульозу контрольну карту заповнюють і на осіб, які мали з хворими сімейний контакт.

У верхньому лівому куті форми вказується найменування закладу, відповідальні особи якого заповнили облікову форму, його поштова адреса.

Форма N 030-4/о маркується певним кольором, який встановлюється обласним диспансером, про наявність бактеріовиділення, деструкції, інвалідності у хворого.

У пункті 1 вказується код контрольної карти. Розподіл кодів між протитуберкульозними закладами здійснюють обласні диспансери.

В пункті 2 вказують назву протитуберкульозного закладу та його код, який встановлений обласним диспансером.

У пункті 3 вказують дату відправлення облікової форми N 058/о "Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре інфекційне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення" в санепідстанцію за місцем проживання хворого.

В пункті 4 вказується районний реєстраційний номер для місцевості з районним розподілом.

У пункті 5 вказується прізвище, ім'я та по батькові хворого.

В пункті 6 вказується стать хворого.

В пункті 7 вказується число, місяць, рік народження хворого.

В пункті 8 вказується поштова адреса проживання хворого. Якщо хворий не має постійного місця проживання, вказується місце його реєстрації, або вказується "не має постійного місця проживання" (БПМП).

У пункті 9 вказується, чи являється хворий міським або сільським жителем.

У пункті 10 вказується місце роботи або навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дитячий дошкільний заклад, вказується адреса цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається, в цьому пункті проставляється прочерк.

У пункті 11 вказується професія, яку має хворий на момент заповнення контрольної карти.

У пункті 12 вказують групи ризику за соціальним статусом (БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув'язнений, прибулий з місць позбавлення волі) та за медичними показниками (хворі на СНІД - В20, хворі з розладами психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю - F10.2 та внаслідок вживання опіоїдів - F11.2, хворі на цукровий діабет - Е10-Е14, хворі з туберкульозного контакту).

У пункті 13 вказують категорії населення, а саме: медпрацівник, інвалід війни, учень, студент, потерпілий внаслідок аварії на ЧАЕС.

У пункті 14 вказують дати призначеної та фактичної явки до лікаря, а також відвідування лікарями хворих вдома.

У пункті 15 у цифровій формі зазначаються число, місяць та рік встановлення діагнозу.

У пункті 16 вказуються обставини, за яких виявлено захворювання: при профілактичному огляді, при зверненні зі скаргами, які підозрілі на туберкульоз, вписуються інші обставини.

У пункті 17 вказується метод виявлення захворювання, а саме: бактеріологічний, бактеріоскопічний, гістологічний.

У пункті 18 вказують дату первинного обліку хворого та назву лікувального закладу.

У пункті 19 вказують діагноз, категорію обліку, наявність деструкції та МБТ, метод підтвердження та результат лікування.

У пункті 20 вказують супутні захворювання та перенесені з приводу них операції.

У пункті 21 вказують групу інвалідності внаслідок туберкульозу та дату її встановлення.

У пункті 22 вказують відомості про профілактичну роботу у вогнищах, де знаходились хворі з бактеріовиділенням, а саме:

- дати профілактичних відвідувань вогнища лікарями та медичною сестрою;

- дати заключних дезінфекцій.

У пункті 23 вказують лікувально-профілактичні заходи та тимчасову непрацездатність внаслідок туберкульозу.

У пункті 24 вказують дату та назву операції з приводу туберкульозу.

У пункті 25 вказують рентгенологічні обстеження хворого.

У пункті 26 вказують мікробіологічні обстеження хворого на наявність МБТ.

У пунктах 27 та 28 вказують відомості про проведення туберкулінових проб та вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ.

У пунктах 29 та 30 вказують житлові умови хворого та їх зміни за період перебування останнього на диспансерному обліку.

У пункті 31 вказують дату зняття хворого з обліку та в пункті 32 вказують причину його зняття.

У пункті 33 вказують причину смерті хворого.

Форма N 030-4/о є основним обліковим документом для заповнення галузевої статистичної звітної форми N 33-здоров "Звіт про хворих на туберкульоз".

Форма N 030-4/о має бути заповнена чітко і розбірливо.

Заповнення пунктів 6, 9, 16, 17, 19, 24, 29, 32 та 33 здійснюється шляхом підкреслювання наведеної відповіді. Показники вказаних пунктів кодуються особою, яка заповнює контрольну карту. Кодування здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному вкінці вказаних пунктів відповідних кодів. Кодами є цифри, розміщені в кінці перекресленої відповіді.

Форма N 030-4/о зберігається протягом 5 років після зняття з диспансерного обліку. Питання про подальше зберігання вирішує експертна комісія.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков