МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010 N 999

Картка
виклику швидкої медичної допомоги

З формою N 109/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010 N 999

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
3 лютого 2011 р. за N 148/18886

Інструкція
щодо заповнення форми первинної
медичної облікової документації
N 109/о "Картка виклику швидкої медичної допомоги"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної медичної облікової документації N 109/о "Картка виклику швидкої медичної допомоги" (далі - картка).

2. Картка є первинним медичним документом для реєстрації звернень населення за швидкою медичною допомогою.

3. Картка заповнюється фельдшером (сестрою медичною) - диспетчером (далі - диспетчер) на кожне звернення (по телефону чи особисто) за швидкою медичною допомогою в одному примірнику незалежно від кількості потерпілих осіб, прийняття виклику чи відмови.

4. Права колонка картки:

4.1. Проставляються дата та порядковий номер звернення за швидкою медичною допомогою. Нумерація карток проводиться заздалегідь на кожну добу. Пронумеровані та з проставленою датою картки видаються диспетчеру для роботи.

4.2. У рядку "Диспетчер N" зазначаються номер диспетчера, який приймав виклик, праворуч - номер його робочого місця.

4.3. У рядку "Привід до виклику" записуються дані зі слів особи, яка викликає швидку медичну допомогу: причина звернення, кількість потерпілих, за можливості - стан хворої чи потерпілої особи тощо.

4.4. У рядку "Адреса виклику" повністю вказуються (за наявності таких відомостей) адреса виклику, куди має прибути бригада швидкої медичної допомоги (далі - бригада ШМД), номер телефону, де перебуває особа, її прізвище, вік та стать, прізвище особи, яка викликає швидку медичну допомогу.

4.5. У рядку "Додаткові відомості, причина відмови" зазначається додаткова інформація стосовно виклику: щодо об'єкта, закладу, установи тощо, куди викликається бригада ШМД, місце кращого проїзду до місця виклику, де зустрінуть бригаду ШМД, номер коду вхідних дверей тощо.

4.6. У рядку "Час виїзду і повернення" зазначається час виїзду бригади ШМД на виклик та час повернення бригади ШМД на станцію.

5. Ліва колонка картки:

5.1. У графі "Час" зазначається час прийому виклику (години та хвилини), передачі його бригаді ШМД, виїзду, приїзду на виклик, закінчення виклику та повернення бригади ШМД на станцію.

5.2. У графі "Передано" зазначається інформація щодо місця передачі виклику: номер підстанції, номер бригади ШМД, якій передано виклик, пункт невідкладної медичної допомоги із зазначенням номера телефону, реєстраційного номера та прізвища диспетчера станції швидкої медичної допомоги, який передав виклик, диспетчера пункту невідкладної медичної допомоги, який прийняв виклик.

5.3. У графі "Диспетчер напрямку" проставляється робочий номер диспетчера станції швидкої медичної допомоги, який контролює виконання даного виклику.

5.4. Термін зберігання картки у медичному закладі - три роки.

5.5. Формат картки А-5.

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей