Про документ
| Дата | 2011-02-02 |
| Тип документу | Наказ Умови Заява |
| Редакцiя | 2011-12-05 |
| Назва | Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики |
| Номер | 49 |
| Дата скасування | 2018-01-09 |
| Введенно в дiю | 2012-01-20 |
| Автори | Міністерство охорони здоров'я (МОЗ) |
| Реєстрацiя в Мiн'юстi | 2011-02-09 № 171/18909 |
| 2011-02-02 | 2011-03-02 | 2011-12-05 | 2012-11-30 |
Документ втратив чиннiсть!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
02.02.2011 N 49
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
9 лютого 2011 р. за N 171/18909
(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 1366 від 03.11.2017)
Про затвердження Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності
з медичної практики
( Із змінами, внесеними згідно з
Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 130 від 02.03.2011
N 847 від 05.12.2011 )
Відповідно до статей 6 та 9 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" ( 1775-14 ) та постанови Кабінету Міністрів України від 14.11.2000 N 1698 "Про затвердження переліку органів ліцензування" наказую:
1. Затвердити Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики, що додаються.
2. Департаменту управління та контролю якості медичних послуг (Шпак І.В.) забезпечити:
2.1. Подання цього наказу у встановленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
2.2. Публікацію цього наказу в засобах масової інформації.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Копитова С.М.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
Міністр І.М.Ємець
Погоджено:
Голова Державного комітету України
з питань регуляторної політики та
підприємництва М.Бродський
В.о. Голови Антимонопольного комітету
України Ю.Г.Кравченко
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
02.02.2011 N 49
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
9 лютого 2011 р. за N 171/18909
Ліцензійні умови
провадження господарської діяльності
з медичної практики
I. Загальні положення
1.1. Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики (далі - Ліцензійні умови) розроблені відповідно до Законів України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" ( 1775-14 ), "Про лікарські засоби" ( 123/96-ВР ), Основ законодавства України про охорону здоров'я ( 2801-12 ), Господарського кодексу України ( 436-15 ), інших нормативно-правових актів.
1.2. Дія Ліцензійних умов поширюється на всіх суб'єктів господарювання, що зареєстровані в установленому порядку, незалежно від їх організаційно-правової форми та форми власності і які провадять господарську діяльність з медичної практики.
1.3. Терміни, що вживаються в цих Ліцензійних умовах, мають таке значення:
медична практика - діяльність, пов'язана з комплексом спеціальних заходів, спрямованих на сприяння поліпшенню здоров'я, підвищення санітарної культури, запобігання захворюванням та інвалідності, на діагностику, допомогу особам з гострими і хронічними захворюваннями й реабілітацію хворих та інвалідів, що здійснюється особами, які мають спеціальну освіту;
ліцензія на провадження медичної практики - документ державного зразка, який засвідчує право ліцензіата на провадження медичної практики за умови виконання ним кваліфікаційних, організаційних та інших спеціальних вимог, установлених Ліцензійними умовами;
ліцензіат - суб'єкт господарювання, який одержав ліцензію на провадження певного виду господарської діяльності.
1.4. Приймання документів, що подаються для одержання ліцензії, видача ліцензії, переоформлення та анулювання ліцензії, видача дублікатів ліцензій, ведення ліцензійних справ і ліцензійних реєстрів, контроль у межах своєї компетенції за додержанням ліцензіатами Ліцензійних умов, видача розпоряджень про усунення порушень Ліцензійних умов проводяться МОЗ.
1.5. Суб'єкт господарювання, який має намір провадити медичну практику, особисто або через уповноважену ним особу звертається до МОЗ із заявою про видачу ліцензії за формою, наведеною в додатку 1.
Заява про видачу ліцензії та документи, що додаються до неї, приймаються за описом, форма якого наведена в додатку 2, копія якого видається заявнику з відміткою про дату прийняття документів органом ліцензування та підписом відповідальної особи.
До заяви про видачу ліцензії додаються документи, передбачені статтею 10 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" ( 1775-14 ) та постановою Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 N 756 "Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності", у тому числі відомості за підписом заявника - суб'єкта господарювання про: стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження відповідного виду господарської діяльності; наявність нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів з питань стандартизації, необхідних для провадження відповідного виду господарської діяльності; наявність персоналу із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного рівня та стажу роботи за спеціальністю, необхідного для провадження відповідного виду господарської діяльності, які оформлюється за формою, згідно з додатком 3 (далі - відомості про стан МТБ). ( Абзац третій пункту 1.5 розділу I в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 847 від 05.12.2011 )
У разі наявності у заявника філій, інших відокремлених підрозділів, які провадитимуть господарську діяльність на підставі отриманої ліцензії, у заяві зазначається їх місцезнаходження.
У разі створення у ліцензіата нової філії, іншого нового відокремленого підрозділу, які провадитимуть вид господарської діяльності згідно з отриманою ліцензією, ліцензіат повинен подати до органу ліцензування заяву про видачу копії ліцензії за формою, наведеною в додатку 4, а також документи відповідно до статті 10 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" ( 1775-14 ).
У разі виникнення підстав для переоформлення ліцензії ліцензіат зобов'язаний протягом десяти робочих днів подати органу ліцензування заяву про переоформлення ліцензії за формою, наведеною в додатку 5, разом з ліцензією, що підлягає переоформленню, та відповідними документами або їх нотаріально засвідченими копіями, які підтверджують зазначені зміни.
У разі втрати або пошкодження ліцензії ліцензіат зобов'язаний звернутися до органу ліцензування із заявою про видачу дубліката ліцензії за формою, наведеною в додатку 6, до якої додається документ, що засвідчує внесення плати за видачу дубліката ліцензії.
Ліцензіат не може передавати ліцензію або її копію іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності з медичної практики.
1.6. Медичну практику провадять юридичні особи, які створили заклад охорони здоров'я, та фізичні особи - підприємці.
II. Організаційні вимоги
2.1. При провадженні господарської діяльності з медичної практики ліцензіат повинен дотримуватись виконання вимог:
Законів України, зокрема:
Основ законодавства України про охорону здоров'я ( 2801-12 );
"Про захист прав споживачів" ( 1023-12 );
"Про ліцензування певних видів господарської діяльності" ( 1775-14 );
"Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" ( 4004-12 );
"Про захист людини від впливу іонізуючого випромінювання" ( 15/98-ВР );
"Про захист населення від інфекційних хвороб" ( 1645-14 );
"Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ" ( 1972-12 );
"Про лікарські засоби" ( 123/96-ВР );
"Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори" ( 60/95-ВР );
"Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживанню ними" ( 62/95-ВР );
"Про психіатричну допомогу" ( 1489-14 );
"Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині" ( 1007-14 );
"Про донорство крові та її компонентів" ( 239/95-ВР );
"Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" ( 877-16 );
"Про ратифікацію Конвенції про передачу осіб, які страждають психічними розладами, для проведення примусового лікування" ( 1372-14 );
"Про оздоровлення та відпочинок дітей" ( 375-17 );
"Про реабілітацію інвалідів в Україні" ( 2961-15 );
"Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз" ( 2586-14 );
Господарського кодексу України ( 436-15 );
постанов Кабінету Міністрів України, у тому числі постанови Кабінету Міністрів України від 15.07.97 N 765 "Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров'я";
нормативно-правових актів МОЗ щодо організації та надання медико-санітарної допомоги населенню та забезпечення радіаційної безпеки, а також які регулюють діяльність, пов'язану з організацією та якістю надання медико-санітарної допомоги населенню.
2.2. Ліцензіат повинен розмістити за місцем провадження діяльності достовірну інформацію в доступному для споживача місці:
вивіску із зазначенням найменування суб'єкта господарювання відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію;
фотокопію ліцензії та копію виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців;
акредитаційний сертифікат закладу охорони здоров'я (за умови функціонування більше двох років);
перелік лікарських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою, за якими провадиться медична практика. ( Пункт 2.2 розділу II доповнено новим абзацом згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 847 від 05.12.2011 )
свідоцтво про атестацію лабораторії закладу охорони здоров'я за наявності її у структурі закладу;
режим роботи ліцензіата;
відомості про керівництво (прізвище, ім'я, по батькові керівника, його заступників) та лікарів ліцензіата (прізвища, імена, по батькові, посади, категорії);
книгу відгуків та пропозицій громадян.
2.3. Медична практика провадиться суб'єктами господарювання на підставі ліцензії та за наявності:
приміщень, що відповідають установленим санітарним, епідеміологічним, гігієнічним нормам і правилам, протипожежним нормам і правилам за наявності дозволу органу державного пожежного нагляду;
приладів, обладнання, оснащення відповідно до Табеля оснащення виробами медичного призначення лікувальних та діагностичних кабінетів амбулаторно-поліклінічних закладів, стаціонарних відділень лікарень (далі - Табель оснащення). При цьому засоби вимірювальної техніки повинні бути метрологічно повірені;
працівників (лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою) для провадження медичної практики відповідно до розділу III Ліцензійних умов.
2.4. Юридична особа, що створила заклад охорони здоров'я відповідно до Переліку закладів охорони здоров'я, затвердженого наказом МОЗ від 28.10.2002 N 385, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 12.11.2002 за N 892/7180, повинна:
а) затвердити статут (положення), структуру, штатний розпис, перелік обладнання відповідно до табеля оснащення закладу охорони здоров'я;
б) призначити на посаду головного лікаря, який має сертифікат лікаря-спеціаліста та посвідчення про наявність кваліфікаційної категорії за спеціальністю "організація і управління охороною здоров'я" за наявності стажу роботи не менше трьох років;
в) забезпечити працівниками, необхідними для надання медичної допомоги;
г) зберігати за місцем провадження діяльності:
нормативно-правові документи, у тому числі нормативні документи з питань стандартизації, необхідні для провадження відповідного виду господарської діяльності;
обліково-звітні статистичні форми відповідно до заявлених спеціальностей;
акредитаційний сертифікат закладу охорони здоров'я (за умови функціонування закладу охорони здоров'я більше двох років);
свідоцтво про атестацію лабораторії закладу охорони здоров'я (за наявності її у структурі закладу);
документи, у яких зазначається рівень кваліфікації медичних працівників. ( Пункт 2.4 розділу II в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 847 від 05.12.2011 )
2.5. Фізична особа - підприємець має право наймати на роботу лікарів з вищою медичною освітою та молодших спеціалістів з медичною освітою згідно із законодавством.
III. Кваліфікаційні вимоги
до фізичних осіб - підприємців, що провадять
медичну практику, та медичних працівників
закладів охорони здоров'я
3.1. Згідно зі статтею 74 Основ законодавства України про охорону здоров'я ( 2801-12 ) медичною діяльністю можуть займатись особи, які мають відповідну спеціальну освіту і відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам. Такі вимоги встановлені Довідником кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78 "Охорона здоров'я", затвердженим та впровадженим в дію наказом МОЗ від 29.03.2002 N 117.
Номенклатура спеціальностей затверджена наказом МОЗ від 19.12.97 N 359 "Про подальше удосконалення атестації лікарів", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 14.01.98 за N 14/2454 (із змінами), та наказом МОЗ від 23.11.2007 N 742 "Про атестацію молодших спеціалістів з медичною освітою", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 12.12.2007 за N 1368/14635.
Відповідність спеціальним освітнім та кваліфікаційним вимогам може засвідчуватися:
1) дипломом про вищу медичну освіту державного зразка;
2) сертифікатом лікаря-спеціаліста встановленого зразка, виданим вищими медичними навчальними закладами, закладами післядипломної освіти III-IV рівнів акредитації відповідно до Положення про порядок проведення атестації лікарів, затвердженого наказом МОЗ від 19.12.97 N 359, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.01.98 за N 14/2454;
3) посвідченням про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії з лікарських спеціальностей затвердженого зразка відповідно до Положення про порядок проведення атестації лікарів, затвердженого наказом МОЗ від 19.12.97 N 359, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.01.98 за N 14/2454;
4) посвідченням про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії зі спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою відповідно до наказу МОЗ від 23.11.2007 N 742 "Про атестацію молодших спеціалістів з медичною освітою", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 12.12.2007 за N 1368/14635;
5) свідоцтвом про проходження підвищення кваліфікації та перепідготовки молодших спеціалістів з медичною освітою встановленого зразка, виданим вищими медичними навчальними закладами (закладами післядипломної освіти) I-III рівнів акредитації відповідно до Положення про Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації та перепідготовки молодших медичних та фармацевтичних спеціалістів, затвердженого наказом МОЗ від 07.09.93 N 198, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 31.12.93 за N 208.
3.2. Лікарі, які не працюють більше трьох років за конкретною лікарською спеціальністю, не можуть займатися лікарською діяльністю з цієї спеціальності і допускаються до медичної практики після проходження стажування відповідно до наказу МОЗ від 17.03.93 N 48 "Про порядок направлення на стажування лікарів і їх наступного допуску до лікарської діяльності", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 01.04.93 за N 19. ( Пункт 3.2 розділу III із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 130 від 02.03.2011 )
3.3. Особи, які пройшли медичну підготовку в навчальних закладах іноземних країн, допускаються до професійної діяльності в Україні згідно з Порядком надання права на професійну діяльність в Україні особам, які пройшли медичну або фармацевтичну підготовку в навчальних закладах іноземних країн, затвердженим наказом МОЗ від 19.08.94 N 118-с (зі змінами), зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 12.09.94 за N 218/428.
3.4. До провадження медичної практики не допускаються особи, які не відповідають кваліфікаційним вимогам, установленим пунктами 3.1-3.3 цього розділу.
IV. Спеціальні вимоги до суб'єктів господарювання,
що провадять медичну практику
4.1. Суб'єкти господарювання, що провадять медичну практику, повинні:
провадити діяльність відповідно до заявлених в відомостях про стан МТБ лікарських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою; ( Абзац другий пункту 4.1 розділу IV в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 847 від 05.12.2011 )
забезпечувати проведення державної акредитації закладу охорони здоров'я. ( Пункт 4.1 розділу IV доповнено новим абзацом третім згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 847 від 05.12.2011 )
дотримуватись нормативів професійної діяльності в галузі охорони здоров'я, стандартів медичного обслуговування, клінічних протоколів;
дотримуватись чинних санітарно-гігієнічних та санітарно-протиепідемічних правил і норм;
дотримуватись вимог щодо ведення медичної документації (обліку та звітності) за формами державної статистичної звітності відповідно до наказів МОЗ від 10.07.2007 N 378 "Про затвердження форм звітності з питань охорони здоров'я та інструкцій щодо їхнього заповнення", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 03.09.2007 за N 1009/14276, та від 27.12.99 N 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)", подавати звіти до територіальних органів в установлені терміни;
надавати першу невідкладну медичну допомогу хворим, які перебувають у критичному для життя стані, а також при нещасному випадку та гострих захворюваннях;
дотримуватись вимог професійної етики і деонтології, зберігати лікарську таємницю;
дотримуватись вимог Порядку та умов обов'язкового страхування медичних працівників та інших осіб на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ними професійних обов'язків, а також на випадок настання у зв'язку з цим інвалідності або смерті від захворювань, зумовлених розвитком ВІЛ-інфекції, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16.10.98 N 1642;
дотримуватись установленого чинним законодавством порядку прийняття та оформлення фізичних осіб на роботу.
Медичне втручання (застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов'язаних із впливом на організм людини) здійснюється відповідно до вимог статей 42-44 Основ законодавства України про охорону здоров'я ( 2801-12 ).
4.2. У разі надання платних послуг ліцензіат зобов'язаний видати споживачеві розрахунковий документ, що засвідчує факт виконання роботи, надання платної послуги, відповідно до Закону України "Про захист прав споживачів" ( 1023-12 ).
4.3. Виписування рецептів на лікарські засоби і вироби медичного призначення для отримання пацієнтами медикаментів і виробів медичного призначення безоплатно чи на пільгових умовах, а також рецептів на дозволені до застосування в Україні наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори, віднесені до Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 06.05.2000 N 770, здійснюється суб'єктами господарювання відповідно до наказу МОЗ від 19.07.2005 N 360 "Про затвердження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 20.07.2005 за N 782/11062.
4.4. Ліцензіат зобов'язаний повідомляти орган ліцензування про всі зміни даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії. У разі виникнення таких змін ліцензіат зобов'язаний протягом десяти робочих днів подати до органу ліцензування відповідне повідомлення в письмовій формі разом з документами або їх нотаріально засвідченими копіями, які підтверджують зазначені зміни.
У разі якщо ліцензіат розширює свою діяльність з медичної практики та площу приміщення, йому необхідно надати до МОЗ такі документи відповідно до проведених змін:
засвідчену в установленому порядку копію висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи;
довідку про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження відповідного виду господарської діяльності.
4.5. У випадку призупинення провадження господарської діяльності з медичної практики, викликаного відсутністю організаційних або технічних умов, необхідних для провадження медичної практики та відновлення провадження медичної практики, ліцензіат не пізніше наступного дня письмово повідомляє про це МОЗ із зазначенням причин та строку простою.
В.о. директора Департаменту управління
та контролю якості медичних послуг Т.О.Гажаман
Додаток 1
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з медичної
практики
ЗАЯВА
про видачу ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
_________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_________________________________________________________________
(місце проживання фізичної особи - підприємця)
_________________________________________________________________
(серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли
виданий)
Номер телефону
_________________________________________________________________
Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання
_________________________________________________________________
Ідентифікаційний код юридичної особи (ЄДРПОУ)
_________________________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та
номер паспорта*)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Поточний рахунок N
_________________________________________________________________
Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності
з медичної практики
Місце провадження діяльності:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам
провадження господарської діяльності з медичної практики
відповідаю і зобов'язуюсь їх виконувати.
"___" _____________ 20__ року _________________ _______________
(підпис заявника) (прізвище,
ініціали)
М.П.
------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "___" ______ |
|20__ року N _________ |
|______________________________________________|
|(посада особи, яка (підпис) (прізвище,|
| прийняла заяву) ініціали)|
------------------------------------------------
_______________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
картки платника податків.
Додаток 2
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з медичної
практики
ОПИС N ______
документів, що додаються
до заяви на одержання ліцензії
на провадження __________________________________________________
(вид діяльності)
від _____________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)
Дата і номер реєстрації заяви "___" ________ 20__ року N _____
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування документів| Відмітки про | Кількість |Примітки|
|з/п| | наявність | аркушів у | |
| | | документів | документі | |
| | | (наявні, | | |
| | | відсутні) | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
|---+------------------------+--------------+-----------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Прийняв _____________ документів ______________ ________________
(цифрами і (підпис (прізвище,
словами) відповідальної ініціали)
особи)
"______" __________ 20__ року
(дата)
Копію опису отримав
"______" __________ 20__ року _______________ ________________
(дата) (підпис (прізвище,
відповідальної ініціали)
особи)
------------------------------------------------------------------
|Дата прийняття документів, "______" __________ 20__ року |
|що підтверджують внесення |
|заявником плати за видачу |
|ліцензії __________________ _______________|
| (підпис (прізвище, |
| відповідальної ініціали) |
| особи) |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з медичної
практики
ВІДОМОСТІ
суб'єкта господарювання про стан
матеріально-технічної бази, необхідної для провадження
відповідного виду господарської діяльності
"___" ____________ 20___ року N ________
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повне найменування) | |
|юридичної особи або прізвище, ім'я| |
|та по батькові фізичної особи - | |
|підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код за ЄДРПОУ або реєстраційний | |
|номер облікової картки платника | |
|податків або серію та номер | |
|паспорта (для фізичних осіб, які | |
|через свої релігійні переконання | |
|відмовляються від прийняття | |
|реєстраційного номера облікової | |
|картки платника податків та | |
|офіційно повідомили про це | |
|відповідний орган державної | |
|податкової служби і мають відмітку| |
|у паспорті) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи | |
|або місце проживання фізичної | |
|особи-підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Адреса місця провадження | |
|господарської діяльності з | |
|медичної практики юридичної особи | |
|або фізичної особи-підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Керівник юридичної особи (посада, | |
|прізвище, ініціали) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Телефон/факс/електронна адреса | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Вид господарської діяльності | |
------------------------------------------------------------------
1. Лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології,
судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології,
судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології,
судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);
спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою;
2. Найменування закладу охорони здоров'я, створеного
суб'єктом господарювання відповідно до Переліку закладів охорони
здоров'я, затвердженого наказом МОЗ від 28.10.2002 N 385 "Про
затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських,
провізорських посад та посад молодших спеціалістів з
фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я",
зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 12.11.2002
за N 892/7180.
_________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
3. Вивіска на фасаді ________________________________________
__________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я
з найменуванням юридичної особи, яка створила
заклад охорони здоров'я; для фізичної особи - підприємця -
відомості згідно з витягом з Єдиного державного реєстру)
4. Відомості про:
4.1 статут (положення) про заклад охорони здоров'я;
дата та номер розпорядчого документа про створення закладу
охорони здоров'я;
4.2 структуру:
адміністрація закладу охорони здоров'я;
лікувально-профілактичний підрозділ;
допоміжно-діагностичний підрозділ;
адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;
4.3 штатний розпис закладу охорони здоров'я, за такою формою:
------------------------------------------------------------------
| N | Посада | Код професії згідно | Кількість штатних |
| з/п | | з національним | одиниць |
| | | класифікатором України | |
|------+-----------+------------------------+--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------------------------------------------------------|
| адміністративний персонал |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| лікарський персонал |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| персонал молодших спеціалістів з медичною освітою |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| молодший медичний персонал |
|----------------------------------------------------------------|
| | Разом | | |
------------------------------------------------------------------
5. Реквізити (найменування, дата, номер) документа, що є
підставою для користування приміщенням (зазначити дату та номер
документа, що посвідчує право власності або користування
приміщенням / договір оренди, свідоцтво про власність тощо).
6. Висновок державної санітарно-епідеміологічної експертизи,
виданий за місцем провадження діяльності, про відповідність
наявних приміщень вимогам санітарних норм і правил щодо здійснення
медичної практики (найменування установи, організації, назва
документа, дата та місце провадження діяльності).
7. Перелік наявних приміщень та їх оснащення, за такою
формою:
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування| Найменування | Перелік оснащення |Технічний|
|з/п|структурного| приміщення | (медична техніка, | стан, |
| | підрозділу | (кабінету) | вироби медичного | рік |
| | |із зазначенням| призначення, | випуску |
| | | лікарських | апаратура, прилади, | |
| | |спеціальностей| інструментарій) | |
| | | та | | |
| | |спеціальностей|----------------------| |
| | | молодших |найменування|кількість| |
| | | спеціалістів | | | |
| | | з медичною | | | |
| | | освітою, що | | | |
| | | провадять в | | | |
| | |ньому медичну | | | |
| | | практику | | | |
| | |та його площа | | | |
|---+------------+--------------+------------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Загальна площа приміщень __________
8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають
в експлуатації та підлягають метрологічній повірці (за формою)
-------------------------------------------------------------------
| N | Сфера |Найменування |Кількість| Дата | Реквізити |
|з/п|застосування | засобів | |останньої | документа |
| | засобів |вимірювальної| | повірки | про |
| |вимірювальної| техніки | |----------|метрологічну|
| | техніки | | |місяць|рік| повірку |
|---+-------------+-------------+---------+------+---+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
-------------------------------------------------------------------
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений,
що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до
статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів
господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.
Суб'єкт господарювання
______________________ _________ _____________________________
(дата) М.П. (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання
(фізичної особи - підприємця за наявності).
---------------
* Пункти 2 та 4 Фізична особа - підприємець не заповнює.
Відомості
суб'єкта господарювання про наявності
нормативно-правових документів, у тому числі
нормативних документів з питань стандартизації,
необхідних для провадження медичної практики
"___" ____________ 20___ року N ________
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повне найменування) | |
|юридичної особи або прізвище, ім'я| |
|та по батькові фізичної особи - | |
|підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код за ЄДРПОУ або реєстраційний | |
|номер облікової картки платника | |
|податків або серію та номер | |
|паспорта (для фізичних осіб, які | |
|через свої релігійні переконання | |
|відмовляються від прийняття | |
|реєстраційного номера облікової | |
|картки платника податків та | |
|офіційно повідомили про це | |
|відповідний орган державної | |
|податкової служби і мають відмітку| |
|у паспорті) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи | |
|або місце проживання фізичної | |
|особи-підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Адреса місця провадження | |
|господарської діяльності з | |
|медичної практики юридичної особи | |
|або фізичної особи-підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Керівник юридичної особи (посада, | |
|прізвище, ініціали) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Телефон/факс/електронна адреса | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Вид господарської діяльності | |
------------------------------------------------------------------
1. Перелік наявних нормативно-правових документів за
заявленими спеціальностями (у тому числі стандарти / клінічні
протоколи надання медичної допомоги), доступ до інформаційних баз,
наявність електронної системи та друкованих видань
інформаційно-правового забезпечення), за такою формою:
------------------------------------------------------------------
| N |Назва документа| Дата |N документа | Назва |
|з/п| | прийняття | | спеціальності |
|---+---------------+------------+------------+------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік
статистичних форм за заявленими спеціальностями).
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений,
що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до
статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів
господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.
Суб'єкт господарювання
______________________ _________ _____________________________
(дата) М.П. (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання
(фізичної особи - підприємця за наявності).
Відомості
суб'єкта господарювання про наявність персоналу
із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного
рівня та стажу роботи за спеціальністю, необхідного
для провадження відповідного виду
господарської діяльності
"___" ____________ 20___ року N ________
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повне найменування) | |
|юридичної особи або прізвище, ім'я| |
|та по батькові фізичної особи - | |
|підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код за ЄДРПОУ або реєстраційний | |
|номер облікової картки платника | |
|податків або серію та номер | |
|паспорта (для фізичних осіб, які | |
|через свої релігійні переконання | |
|відмовляються від прийняття | |
|реєстраційного номера облікової | |
|картки платника податків та | |
|офіційно повідомили про це | |
|відповідний орган державної | |
|податкової служби і мають відмітку| |
|у паспорті) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи | |
|або місце проживання фізичної | |
|особи-підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Адреса місця провадження | |
|господарської діяльності з | |
|медичної практики юридичної особи | |
|або фізичної особи-підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Керівник юридичної особи (посада, | |
|прізвище, ініціали) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Телефон/факс/електронна адреса | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Вид господарської діяльності | |
------------------------------------------------------------------
1. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам
лікарів, за такою формою:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.| Займана | Дата і | Основна | Диплом | Лікарська | Сертифікат |Посвідчення про|
|з/п| | посада | номер | робота або |(спеціаль-|спеціальність| лікаря- | присвоєння |
| | |працівника|документа| за | ність, | після | спеціаліста |(підтвердження)|
| | | | щодо |сумісництвом/| серія, | проходження |(спеціальність,| відповідної |
| | | |прийняття| фізична | номер, | інтернатури | серія, номер, |кваліфікаційної|
| | | |на роботу| особа - |дата, ким | | дата, ким | категорії |
| | | | | підприємець | видано) | | видано) |(спеціальність,|
| | | | | вказує час | | | | серія, номер, |
| | | | | з якого | | | | дата, ким |
| | | | | провадиться | | | | видано, |
| | | | | медична | | | | категорія) |
| | | | | практика | | | | |
|---+------+----------+---------+-------------+----------+-------------+---------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам
молодших спеціалістів з медичною освітою, за такою формою:
------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.| Займана | Дата і | Основна | Диплом | Свідоцтво про |Посвідчення про|
|з/п| |посада та| номер | робота |(спеціальність,| проходження | присвоєння |
| | |спеціаль-|документа| або за | серія, номер, | підвищення |(підтвердження)|
| | | ність | щодо |сумісниц-| дата, ким | кваліфікації | відповідної |
| | | |прийняття| твом | видано) |(спеціальність,|кваліфікаційної|
| | | |на роботу| | | серія, номер, | категорії |
| | | | | | | дата, ким |(спеціальність,|
| | | | | | | видано) | серія, номер, |
| | | | | | | | дата, ким |
| | | | | | | | видано, |
| | | | | | | | категорія) |
|---+------+---------+---------+---------+---------------+---------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
------------------------------------------------------------------------------------------
3. Відомості про стаж роботи лікарів за спеціальністю
відповідно до запису в трудовій книжці за останні 5 років, за
такою формою:
------------------------------------------------------------------
|П.І.Б.| N | Дата | Відомості про |На підставі чого|
| |з/п|----------------| прийом на роботу, | внесено запис |
| | |число|місяць|рік|переведення на іншу|(документ, його |
| | | | | |роботу і звільнення| дата, номер) |
| | | | | | з роботи із | |
| | | | | | зазначенням причин| |
| | | | | | і нормативним | |
| | | | | | посиланням на | |
| | | | | | відповідну | |
| | | | | | структурну одиницю| |
| | | | | | відповідного | |
| | | | | | нормативно- | |
| | | | | | правового акта | |
|------+---+-----+------+---+-------------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
4. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.|Займана| Дата і | Основна | Диплом | Сертифікат |Посвідчення про| Стаж |
|з/п| |посада | номер | робота або |(спеціальність,| лікаря- | присвоєння |роботи на|
| | | | наказу | за | серія, номер, |спеціаліста за |(підтвердження)| посаді |
| | | | щодо |сумісництвом| дата, ким | спеціальністю | відповідної |керівника|
| | | |прийняття| | видано) |"Організація і |кваліфікаційної| закладу |
| | | |на посаду| | | управління | категорії | охорони |
| | | |керівника| | | охороною |(спеціальність,|здоров'я |
| | | | закладу | | | здоров'я" | серія, номер, | |
| | | | охорони | | |(спеціальність,| дата, ким | |
| | | |здоров'я | | | серія, номер, | видано, | |
| | | | | | | дата, ким | категорія) за | |
| | | | | | | видано) |умов отримання | |
| | | | | | | | сертифікату з | |
| | | | | | | | цієї | |
| | | | | | | | спеціальності | |
| | | | | | | | понад 5 років | |
|---+------+-------+---------+------------+---------------+---------------+---------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений,
що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до
статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів
господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.
Суб'єкт господарювання
______________________ _________ _____________________________
(дата) М.П. (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання
(фізичної особи - підприємця за наявності).
---------------
* Пункт 4 Фізична особа - підприємець не заповнює.
( Додаток 3 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 847 від 05.12.2011 )
Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з медичної
практики
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування органу, який видає копію ліцензії)
Заявник
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
_________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_________________________________________________________________
(місце проживання фізичної особи - підприємця)
Номер телефону: _________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та
номер паспорта*) ________________________________________________
Ідентифікаційний код юридичної особи (ЄДРПОУ) ___________________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію:
медична практика
Номер ліцензії __________________________________________________
Термін дії ліцензії _____________________________________________
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням
нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів), філії(й), а саме:
------------------------------------------------------------------
| Назва відокремленого (их) | Адреса місця провадження діяльності|
| підрозділу (ів) | |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
"____" ____________ 20__ року _________________ ________________
(підпис заявника) (прізвище,
ініціали)
М.П.
------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "___" ______ |
|20__ року N _________ |
|______________________________________________|
|(посада особи, яка (підпис) (прізвище,|
| прийняла заяву) ініціали)|
------------------------------------------------
_______________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
картки платника податків.
Додаток 5
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з медичної
практики
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник: ________________________________________________________
(найменування юридичної особи/П.І.Б. фізичної
особи - підприємця)
_________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи/місце проживання фізичної
особи - підприємця)
_________________________________________________________________
(П.І.Б. керівника юридичної особи)
_________________________________________________________________
(серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли
виданий)
Ідентифікаційний код юридичної особи (ЄДРПОУ)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та
N паспорта*)
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію:
медична практика
Номер ліцензії: _______________
термін дії ліцензії: з "___" _____________ 20__ року по "___"
_____________ 20__ року
Прошу переоформити ліцензію у зв'язку (з розширенням видів
діяльності, зі зміною найменування юридичної особи (зміною
прізвища фізичної особи - підприємця), зі зміною місцезнаходження
юридичної особи (місця проживання фізичної особи - підприємця))
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ року _________________ _________________
(підпис заявника) (прізвище,
ініціали)
М.П.
"___" _______________20__ року N _______________________
(дата реєстрації заяви) (номер реєстрації заяви)
___________________________ ________ ______________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (прізвище, ініціали)
заяву)
_______________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
картки платника податків.
Додаток 6
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з медичної
практики
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник:
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
_________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
(П.І.Б. керівника юридичної особи)
_________________________________________________________________
(П.І.Б фізичної особи - підприємця)
_________________________________________________________________
(місце проживання фізичної особи - підприємця)
Ідентифікаційний код юридичної особи (ЄДРПОУ) ___________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та
номер паспорта*)
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію:
медична практика
_________________________________________________________________
Номер ліцензії: __________________
Термін дії ліцензії: з "___" _____________20__ року по "___"
_____________ 20__ року
Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з (зазначити причину:
втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)
_________________________________________________________________
До заяви додаються:
_________________________________________________________________
(вказати документ, що підтверджує внесення плати за видачу
дубліката ліцензії, не придатна для користування ліцензія)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ року _________________ _________________
(підпис заявника) (прізвище,
ініціали)
М.П.
"___" _______________20__ року N _______________________
(дата реєстрації заяви) (номер реєстрації заяви)
___________________________ ________ ______________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (прізвище, ініціали)
заяву)
_______________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
картки платника податків.