Документ втратив чиннiсть!

ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ
З КОНТРОЛЮ ЯКОСТІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
21.09.2010 N 339

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
25 жовтня 2010 р. за N 969/18264

(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 724 від 31.10.2011)

Про затвердження Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності
з виробництва лікарських засобів,
оптової, роздрібної торгівлі
лікарськими засобами

Відповідно до статей 6, 20, 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" ( 1775-14 ), Закону України "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" ( 877-16 ), постанови Кабінету Міністрів України від 14.11.2000 N 1698 "Про затвердження переліку органів ліцензування" (із змінами). наказую:

1. Затвердити Порядок контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами (далі - Порядок контролю), що додається.

2. Заступнику Голови Державної інспекції з контролю якості лікарських засобів Міністерства охорони здоров'я України (Кропивний О.О.) в установленому порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України та його публікацію в засобах масової інформації.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови Державної інспекції з контролю якості лікарських засобів Міністерства охорони здоров'я України Кропивного О.О.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Голова Державної інспекції з контролю якості
лікарських засобів Міністерства охорони здоров'я України,
Головний державний інспектор України з контролю
якості лікарських засобів О.С.Соловйов

Затверджено
Наказ Державної інспекції
з контролю якості лікарських
засобів Міністерства охорони
здоров'я України
21.09.2010 N 339

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
25 жовтня 2010 р. за N 969/18264

Порядок
контролю за додержанням Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності
з виробництва лікарських засобів,
оптової, роздрібної торгівлі
лікарськими засобами

I. Загальні положення

1.1. Цей Порядок розроблено відповідно до Законів України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" ( 1775-14 ), "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" ( 877-16 ), Основ законодавства України про охорону здоров'я, постанови Кабінету Міністрів України від 14.11.2000 N 1698 "Про затвердження переліку органів ліцензування".

1.2. Дія цього Порядку поширюється на всіх суб'єктів господарювання (юридичних та фізичних осіб - суб'єктів підприємницької діяльності), які одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами в установленому порядку.

1.3. Контроль за додержанням суб'єктами господарювання Ліцензійних умов у межах своїх повноважень шляхом проведення планових і позапланових перевірок здійснюють Державна інспекція з контролю якості лікарських засобів Міністерства охорони здоров'я України (далі - Держлікінспекція МОЗ) та її територіальні органи - державні інспекції з контролю якості лікарських засобів в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі (далі - територіальні органи Держлікінспекції МОЗ) як орган ліцензування.

1.4. У цьому Порядку наведені нижче терміни вживаються у такому значенні:

акт - оформлений у встановленому порядку документ, який складається посадовими особами органів контролю за результатами перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов (акт перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов; акт про повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов; акт про встановлення факту передачі ліцензії або її копії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності; акт про виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії; акт про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов; акт про відмову ліцензіата в проведенні перевірки органом ліцензування або спеціально уповноваженим органом з питань ліцензування; акт неможливості ліцензіата забезпечити виконання Ліцензійних умов, встановлених для певного виду господарської діяльності);

відмова ліцензіата у проведенні перевірки - створення перешкод з боку ліцензіата в доступі посадових осіб органу контролю на його територію та/або до будівель, споруд, приміщень суб'єкта господарювання, які використовуються для провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, перешкод у роботі посадових осіб органу контролю з боку ліцензіата, непризначення ліцензіатом уповноваженої ним особи, яка має право представляти ліцензіата під час проведення перевірки у разі відсутності керівника ліцензіата (юридичної особи) або ліцензіата - фізичної особи - підприємця, відмова в наданні документів, інформації щодо предмета перевірки на вимогу посадових осіб органу контролю;

контроль за додержанням Ліцензійних умов - сукупність організаційних та правових заходів, спрямованих на перевірку додержання ліцензіатами організаційних, кваліфікаційних та інших спеціальних вимог для провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами;

критичне порушення Ліцензійних умов промислового виробництва лікарських засобів - порушення (невідповідність) Ліцензійних умов або вимог реєстраційного досьє на лікарський засіб, яке призвело або може призвести до виробництва неякісного лікарського засобу, оптової, роздрібної торгівлі неякісними лікарськими засобами, що можуть завдати шкоди для здоров'я або життя людини (визначення застосовується для промислового виробництва лікарських засобів);

ліцензіат - суб'єкт господарювання, який одержав ліцензію на провадження певного виду господарської діяльності, що підлягає ліцензуванню;

недостовірність відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії, - встановлення місцезнаходження юридичної особи або місця проживання фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності чи місця провадження господарської діяльності, не зазначених у заяві або інших документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії, а також інших розбіжностей між відомостями, викладеними в поданих документах, і наявною матеріально-технічною, нормативно-правовою базою, кваліфікацією персоналу (працівників), які встановлені при перевірці суб'єкта господарювання;

неможливість ліцензіата забезпечити виконання Ліцензійних умов - відсутність матеріально-технічної бази (приміщень, обладнання) для здійснення виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами за місцями провадження господарської діяльності, що зазначені в документах, які додані до заяви про одержання ліцензії; відсутність фахівців, які повинні мати відповідну спеціальну освіту і відповідати єдиним кваліфікаційним вимогам;

неподання повідомлення про зміну даних, зазначених у документах, що додавались до заяви про видачу ліцензії, - виявлення факту неподання у визначений законодавством строк до органу ліцензування разом з відповідними документами повідомлення в письмовій формі про всі зміни даних, зазначених у документах, що додавались до заяви про видачу ліцензії;

несуттєве порушення Ліцензійних умов промислового виробництва лікарських засобів - порушення (невідповідність), яке не може призвести до виробництва неякісного лікарського засобу, оптової, роздрібної торгівлі неякісними лікарськими засобами і може бути усунено на момент перевірки або в найкоротший час та яке не належить до критичних або суттєвих порушень (визначення застосовується для промислового виробництва лікарських засобів);

повторне порушення Ліцензійних умов - вчинення ліцензіатом протягом строку дії ліцензії повторного порушення певних Ліцензійних умов після застосування санкцій за аналогічне порушення;

розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов - рішення органів контролю про необхідність усунення ліцензіатом у встановлені строки порушень Ліцензійних умов;

суб'єкт господарювання - зареєстрована в установленому законодавством порядку юридична особа незалежно від її організаційно-правової форми та форми власності, яка провадить господарську діяльність, а також фізична особа - підприємець;

суттєве порушення Ліцензійних умов промислового виробництва лікарських засобів - порушення (невідповідність) Ліцензійних умов, яке призвело або може призвести до виробництва неякісного лікарського засобу, оптової, роздрібної торгівлі неякісними лікарськими засобами, але не може завдати шкоди для здоров'я або життя людини (визначення застосовується для промислового виробництва лікарських засобів).

II. Організація перевірок

2.1. Планові перевірки додержання ліцензіатами Ліцензійних умов здійснюються органами контролю відповідно до Критерію, за яким оцінюється ступінь ризику від провадження діяльності у сфері охорони здоров'я для безпеки життя і здоров'я населення та визначається періодичність здійснення планових заходів державного нагляду (контролю), затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 10.09.2008 N 843.

2.2. Планові перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов проводяться органами контролю згідно з квартальними планами проведення перевірок, які затверджуються наказом органу ліцензування до 25 числа останнього місяця кварталу, що передує плановому. Упродовж десяти робочих днів після затвердження плану-графіка перевірок орган ліцензування надає копію плану-графіка та наказу про його затвердження до Держкомпідприємництва.

2.3. Плани проведення перевірок оприлюднюються органами контролю шляхом розміщення інформації в мережі Інтернет на офіційному веб-сайті органу контролю.

2.4. Органи контролю здійснюють планові перевірки за умови письмового повідомлення суб'єкта господарювання про проведення такої перевірки не пізніше ніж за десять днів до дня проведення.

2.5. Повідомлення про проведення перевірки надсилається ліцензіату рекомендованим листом за місцезнаходженням ліцензіата, за яким ліцензіатом повинно бути забезпечено отримання кореспонденції, або вручається особисто керівнику чи уповноваженій особі суб'єкта господарювання під розписку.

Суб'єкт господарювання має право не допускати посадову особу органу контролю до здійснення планової перевірки в разі неодержання повідомлення про її проведення.

2.6. Строк здійснення планової перевірки не може перевищувати п'ятнадцяти робочих днів, а для суб'єктів малого підприємництва - п'яти робочих днів.

Продовження строку здійснення планової перевірки не допускається.

2.7. Позапланові перевірки здійснюються органами контролю на підставах, визначених Законами України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" ( 1775-14 ) та "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" ( 877-16 ).

Під час проведення позапланових перевірок з'ясовуються питання, які стали підставою для проведення цих перевірок.

2.8. Строк здійснення позапланової перевірки не може перевищувати десять робочих днів, а щодо суб'єктів малого підприємництва - двох робочих днів.

Продовження строку здійснення позапланової перевірки не допускається.

2.9. Державний нагляд (контроль) може здійснюватися комплексно кількома органами державного нагляду (контролю), якщо їх повноваження на здійснення чи участь у комплексних заходах передбачені законом. Такі заходи проводяться за спільним рішенням керівників відповідних органів державного нагляду (контролю).

III. Права посадових осіб органів контролю
та права ліцензіата

3.1. Посадові особи органів контролю при здійсненні перевірок за додержанням Ліцензійних умов мають право:

доступу на територію ліцензіата, у його виробничі та інші приміщення, які використовуються для провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, для обстеження і з'ясування питань, безпосередньо пов'язаних з перевіркою;

ознайомлюватися з нормативно-технічною, обліково-звітною, розпорядчою, статистичною та іншою документацією, необхідною для проведення перевірки;

отримувати копії (ксерокопії) необхідних документів, безпосередньо пов'язаних з перевіркою;

відбирати зразки лікарських засобів для лабораторної перевірки їх якості в разі встановлення порушень технології виробництва, контролю якості, умов та/або правил зберігання лікарських засобів, що можуть призвести до виробництва неякісних лікарських засобів та/або оптової, роздрібної торгівлі неякісними лікарськими засобами;

одержувати від ліцензіата письмові пояснення з питань, що виникають під час перевірки.

3.2. Ліцензіат під час здійснення перевірки має право:

вимагати від посадових осіб органу контролю додержання вимог законодавства;

перевіряти наявність у посадових осіб органу контролю службового посвідчення і одержувати копії посвідчення на проведення планової або позапланової перевірки;

ознайомитися з підставою проведення позапланової перевірки з отриманням копії відповідного документа;

бути присутнім під час здійснення перевірки;

вимагати нерозголошення інформації, що є комерційною таємницею ліцензіата;

одержувати один примірник акта та ознайомлюватися з ним;

надавати в письмовій формі свої пояснення, зауваження або заперечення до акта;

оскаржувати в установленому законом порядку неправомірні дії органів контролю та їх посадових осіб;

не допускати посадових осіб органу контролю до здійснення перевірки, якщо:

перевірка здійснюється з порушенням вимог щодо періодичності проведення перевірок, передбачених законодавством;

посадова особа органу контролю не надала копії документів, передбачених законодавством, або якщо надані документи не відповідають вимогам законодавства.

IV. Обов'язки посадових осіб органу
контролю та обов'язки ліцензіата

4.1. Посадові особи, які проводять перевірку, зобов'язані: керуватись у своїй роботі законодавством України;

об'єктивно відображати стан справ щодо додержання ліцензіатами Ліцензійних умов;

забезпечувати додержання державної та іншої, передбаченої чинним законодавством, таємниці.

4.2. Ліцензіат зобов'язаний допускати посадових осіб органу контролю до здійснення перевірки за умови дотримання порядку здійснення державного нагляду (контролю), передбаченого законодавством.

V. Порядок проведення перевірки

5.1. Для здійснення планової чи позапланової перевірки орган контролю видає наказ, який має містити найменування ліцензіата, щодо якого буде здійснена перевірка, предмет перевірки та прізвища, імена і по батькові посадових осіб, які будуть проводити перевірку.

5.2. На підставі наказу оформлюється посвідчення на проведення перевірки, яке підписується керівником або заступником керівника органу контролю і засвідчується печаткою органу контролю (додаток 1).

5.3. Посвідчення реєструються у журналі обліку посвідчень на проведення перевірки ліцензіатів, сторінки якого повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою (додаток 2).

Посвідчення діє лише протягом зазначеного в ньому строку здійснення перевірки.

5.4. Перед початком проведення перевірки посадові особи органу контролю зобов'язані пред'явити керівнику суб'єкта господарювання або уповноваженій ним особі посвідчення на проведення перевірки та службове посвідчення, що засвідчує посадову особу органу державного контролю, і надати суб'єкту господарювання копію посвідчення на проведення перевірки.

При проведенні позапланової перевірки суб'єкт господарювання повинен ознайомитися з підставою її проведення з наданням йому копії відповідного документа.

5.5. Посадова особа органу контролю без посвідчення на проведення перевірки та службового посвідчення не має права здійснювати перевірку суб'єкта господарювання.

5.6. Ліцензіат може вести журнал відвідувань представниками органів контролю із зазначенням у ньому строків та мети відвідування, посади, прізвища, ініціалів посадової особи органу контролю.

Зазначені відомості засвідчуються підписом посадової особи органу контролю.

5.7. Перевірці підлягають матеріально-технічна база ліцензіата за місцем безпосереднього провадження господарської діяльності та дотримання ним організаційних, кваліфікаційних, спеціальних вимог Ліцензійних умов.

5.8. Ліцензіат під час перевірки дотримання ним Ліцензійних умов забезпечує умови для її проведення та надає на вимогу посадовим особам органу контролю для проведення перевірки:

5.8.1. З виробництва лікарських засобів:

установчі документи (статут підприємства, установчий договір), довідку про включення до ЄДРПОУ, свідоцтво про державну реєстрацію;

оригінал ліцензії та копії ліцензії (за наявності);

документи, які підтверджують право власності або користування приміщенням, що займає суб'єкт господарювання або його відокремлений структурний підрозділ;

копії нормативно-правових актів, що регулюють діяльність, пов'язану з обігом (виробництвом) лікарських засобів;

документи про підтвердження державної реєстрації лікарських засобів, які виробляються;

технічні та технологічні регламенти виробництва лікарських засобів, затверджені виробником, або прирівняні до них МОЗ документи: досьє виробничої дільниці, виробнича рецептура із відповідними технологічними та іншими інструкціями, з додержанням вимог чинної Державної Фармакопеї України та інших нормативно-технічних документів, аналітичної нормативної документації (фармакопейна стаття, технічні умови), розроблених відповідно до нормативних документів, стандартів, чинних у фармацевтичній промисловості, які встановлюють вимоги до лікарського засобу, його упаковки, умов і термінів зберігання та методів контролю якості лікарського засобу;

штатний розклад суб'єкта господарювання та трудові книжки працівників;

документи, що підтверджують правовідносини працівників із суб'єктом господарювання (накази про призначення, трудові договори);

документи про спеціальну освіту та підвищення кваліфікації працівників, які безпосередньо займаються виробництвом лікарських засобів;

документи, що підтверджують наявність і ефективне функціонування фармацевтичної системи забезпечення якості лікарських засобів, які виробляються;

документацію щодо медичного обстеження та періодичних оглядів працівників (особисті медичні картки);

документи, що підтверджують виконання та дотримання санітарно-гігієнічних вимог.

5.8.2. З оптової та роздрібної торгівлі:

установчі документи суб'єкта господарювання;

документи, які підтверджують право власності та користування приміщенням, що займає суб'єкт господарювання або його відокремлений структурний підрозділ;

документ, що підтверджує виведення приміщення аптечного закладу з житлового фонду;

оригінал ліцензії та копії ліцензії;

організаційно-розпорядчі документи щодо створення та функціонування фармацевтичного (аптечного) закладу або його відокремлених структурних підрозділів;

положення про фармацевтичний (аптечний) заклад, посадові інструкції працівників;

штатний розклад фармацевтичного (аптечного) закладу та трудові книжки працівників;

документи, що підтверджують правовідносини працівників із суб'єктом господарювання (накази про призначення, трудові договори);

документи про спеціальну освіту та підвищення кваліфікації працівників, які безпосередньо займаються виробництвом (виготовленням) лікарських засобів, оптовою і роздрібною реалізацією лікарських засобів;

документацію щодо медичного обстеження та періодичних медичних оглядів працівників (особисті медичні картки);

нормативно-правові акти (паперові копії або на електронних носіях) щодо забезпечення населення та закладів охорони здоров'я лікарськими засобами, порядку їх виробництва (виготовлення), зберігання, контролю якості, реалізації, знищення, утилізації;

перелік лікарських засобів, що зареєстровані в Україні та дозволені до застосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек, аптечних пунктів та аптечних кіосків (паперова копія або на електронних носіях);

перелік лікарських засобів обов'язкового асортименту для аптечної мережі (паперова копія або на електронних носіях);

перелік лікарських засобів, які можуть закуповуватись закладами та установами охорони здоров'я, що повністю або частково фінансуються з державного і місцевого бюджетів (паперова копія або на електронних носіях);

перелік лікарських засобів та виробів медичного призначення, ціни на які підлягають державному регулюванню (паперова копія або на електронних носіях);

сертифікати якості лікарських засобів, що видаються виробниками, та сертифікати лабораторного аналізу на окремі лікарські засоби, визначені законодавством;

акт санітарно-епідеміологічного обстеження територіальною санітарно-епідеміологічною станцією фармацевтичного (аптечного) закладу;

технічні паспорти вимірювальних приладів та апаратів, що є в наявності, та графік їх повірки, затверджений ліцензіатом і погоджений в установленому порядку;

свідоцтво про атестацію лабораторії з аналізу якості та безпеки лікарських засобів (за наявності її у структурі закладу);

журнал ввідного та періодичного інструктажу працівників фармацевтичного (аптечного) закладу з техніки безпеки;

журнали реєстрації температури та відносної вологості в приміщенні;

журнали проведення вхідного контролю якості лікарських засобів та реєстрації результатів інших видів контролю виробничого процесу щодо виробництва лікарських засобів (в умовах аптеки), зберігання та реалізації лікарських засобів;

журнал (книга) обліку лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку;

документи щодо зберігання та знищення рецептів, повернення (вилучення з реалізації), а також утилізації лікарських засобів;

документацію з виробництва та контролю якості лікарських засобів, виготовлених в умовах аптеки;

акти перевірок ліцензіата державними контрольними органами, під час проведення яких виявлені порушення Ліцензійних умов.

VI. Проведення перевірок посадовими
особами органів контролю

6.1. Посадові особи органів контролю при провадженні господарської діяльності з промислового виробництва лікарських засобів перевіряють:

відповідність відомостей, наведених у ліцензії, відомостям, зазначеним у свідоцтві про державну реєстрацію суб'єкта господарювання, статуті підприємства, установчому договорі, довідці про включення до ЄДРПОУ;

наявність відповідної ліцензії на провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів та відповідність виконуваних робіт зазначеним у ліцензії;

наявність копії ліцензії, що підтверджує право філії або іншого відокремленого структурного підрозділу ліцензіата на провадження певного виду господарської діяльності за місцем провадження діяльності, зазначеним у копії ліцензії, та відповідність її виконуваним роботам структурним підрозділом ліцензіата;

наявність виду діяльності, що підлягає ліцензуванню, в установчих документах суб'єкта господарювання;

відповідність відомостей, зазначених у документах щодо права власності або договорі оренди (користування) на приміщення (матеріально-технічна база підприємства), даним, зазначеним у ліцензії або копії ліцензії, фактичному стану;

наявність нормативно-технічної документації, документації із стандартизації лікарських засобів та наявність і функціонування системи та документації, що протоколює виробництво, відповідно до якої можна простежити всю значиму (постадійну) діяльність технологічних операцій при виробництві лікарських засобів: специфікації або аналітично-нормативну документацію, протоколи (журнали, досьє серії тощо), пакування, розповсюдження, технологічні інструкції, методики (стандартні операційні процедури тощо);

наявність реєстраційних посвідчень та їх відповідність виробленій продукції;

відповідність умов виробництва вимогам нормативно-технічної документації;

наявність приміщень, їх розміщення та впорядкованість відповідно до технологічних зон: виробничих, складських, зон контролю якості, допоміжних зон;

відповідність розташування, застосування, облаштування приміщень забезпеченню послідовності виконання операцій технологічного процесу та відповідність допоміжних і виробничих операцій, які в них проводяться;

наявність та забезпечення необхідним виробничим обладнанням, проведення виконання технологічного процесу та недопущення контамінації;

наявність та відповідність щодо розміщення і застосування системи вентиляції, температурного режиму, вологості, освітлення, трубопроводів, засобів вимірювання тощо;

наявність затверджених ліцензіатом технічного та технологічного регламентів (далі - регламент) або прирівняних до них МОЗ документів: досьє виробничої дільниці, виробничої рецептури із відповідними технологічними та іншими інструкціями, з додержанням вимог чинної Державної Фармакопеї України та/або інших нормативно-технічних документів, які встановлюють вимоги до лікарського засобу, його упаковки, умов і термінів зберігання та методів контролю якості лікарського засобу тощо і їх чинність;

дотримання вимог законодавства щодо якості лікарських засобів, у тому числі призначених для клінічних досліджень, під час їх виробництва, транспортування, зберігання, торгівлі ними;

наявність штатного розкладу, трудових книжок працівників та відповідність їх оформлення;

наявність документів, що підтверджують правовідносини працівників із суб'єктом господарювання (накази про призначення, трудові договори тощо), та відповідність їх оформлення;

наявність необхідної кількості кваліфікованого персоналу, документів про спеціальну освіту та підвищення кваліфікації працівників, які безпосередньо займаються виробництвом лікарських засобів, та їх відповідність; наявність визначених суб'єктом господарювання навчальних програм та їх виконання;

наявність функціонування ефективної фармацевтичної системи забезпечення якості лікарських засобів, які виробляються, та документальне підтвердження; відповідність лікарських засобів їх призначенню, вимогам аналітичної нормативної та технологічної нормативної документації, реєстраційного досьє або специфікацій, затверджених МОЗ;

наявність уповноваженої особи або відділу (підрозділу) забезпечення проведення контролю якості в процесі виробництва лікарських засобів, а також наявність уповноваженої особи, яка є відповідальною за надання дозволу на реалізацію лікарських засобів;

відповідність проведення методик контролю якості готової продукції згідно з визначеними в аналітично-нормативній документації та/або специфікаціях;

наявність документації щодо медичного обстеження та періодичності оглядів працівників (відповідність та своєчасність оформлення особистих медичних карток);

наявність плану термінових дій, які забезпечують виконання наказів, вимог МОЗ та Держлікінспекції МОЗ щодо зупинення виробництва, торгівлі, вилучення із торгівлі лікарських засобів і вжиття відповідних заходів щодо повернення виробнику (продавцю) зазначених лікарських засобів або їх знищення та утилізації, і дотримання його виконання;

документи, що фіксують: закупівлю, виробництво, зберігання, транспортування, знищення або утилізацію лікарських засобів;

наявність протоколів знищення простроченого або такого, що вийшов із ужитку, первинного або друкованого пакувального матеріалу;

дотримання та виконання санітарно-гігієнічних вимог до розташування і використання приміщень (технологічних зон: виробничих, складських, зон контролю якості, допоміжних зон) та устаткування (обладнання);

забезпечення проведення технологічного процесу персоналом, який безпосередньо задіяний у процесі виробництва;

наявність та відповідність розташування вентиляційного устаткування, робочих трубопроводів, освітлювальних приладів та інших систем обслуговування, інженерно-технічних засобів для забезпечення необхідних умов виконання виробничого процесу та класів чистоти повітря;

наявність та виконання письмових методик щодо очищення чистих зон і проведення моніторингу аерозольних часток;

наявність засобів вимірювання (ваги і засоби вимірювань - з відповідним діапазоном точності вимірювань), їх своєчасну державну повірку, проведення контролю параметрів повітря;

дотримання та виконання санітарно-гігієнічних вимог до персоналу, який задіяний у виробничому процесі;

забезпечення дотримання правил гігієни та наявності чистого захисного одягу для персоналу відповідно до виконуваних робіт і класів чистоти приміщень;

відповідність матеріально-технічної бази відомостям, зазначеним у документах, що подавались для отримання ліцензії.

6.2. Посадові особи органів контролю при провадженні господарської діяльності з оптової торгівлі лікарськими засобами перевіряють:

наявність виду діяльності, що підлягає ліцензуванню, в установчих документах суб'єкта господарювання;

наявність ліцензії на певний вид діяльності;

наявність копії ліцензії для філії ліцензіата;

своєчасність подання повідомлення до органу ліцензування про зміну даних, зазначених у документах, що додавались до заяви про видачу ліцензії;

наявність факту передачі ліцензії або копії ліцензії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності;

своєчасність переоформлення ліцензії;

наявність довідки про прийняття заяви про переоформлення ліцензії;

дотримання вимог законів України, постанов Кабінету Міністрів України, наказів МОЗ, Держлікінспекції МОЗ, інших нормативно-правових актів, що регулюють діяльність, пов'язану з обігом лікарських засобів;

наявність не зареєстрованих в Україні лікарських засобів, крім випадків, передбачених Законом України "Про лікарські засоби" ( 123/96-ВР ), сертифіката якості, виданого виробником;

відповідність матеріально-технічної бази вимогам нормативних документів щодо зберігання, контролю якості, торгівлі лікарськими засобами; дотримання вимог законодавства щодо якості лікарських засобів під час транспортування, зберігання, оптової торгівлі ними, а також наявність у суб'єкта господарювання уповноваженої особи, на яку покладається відповідальність за надання дозволу на реалізацію лікарських засобів;

наявність у суб'єкта господарювання плану термінових дій, які забезпечують виконання наказів, вимог МОЗ України та Держлікінспекції МОЗ щодо зупинення виробництва, торгівлі, вилучення із торгівлі лікарських засобів і вжиття відповідних заходів щодо повернення продавцю (виробнику) зазначених лікарських засобів або їх знищення та утилізації;

наявність документів, що фіксують знищення або утилізацію лікарських засобів;

наявність вивіски із зазначенням відповідної назви закладу ("Аптечний склад (база)"), інформації про суб'єкта господарювання та власника або уповноважений ним орган, режим роботи аптечного закладу;

додержання визначених виробником умов зберігання лікарських засобів (також під час транспортування). Функціонування системи виявлення будь-якої продукції, що не відповідає встановленим вимогам (технологічної документації, аналітично-нормативної документації, діючих стандартів якості), та ефективної процедури її відкликання;

відповідність фактичного матеріально-технічного стану аптечного закладу, його розміщення, інших відомостей тій інформації, яка зазначена у документах, поданих суб'єктом господарювання для отримання ліцензії;

наявність документів про спеціальну освіту та підвищення кваліфікації працівників, які безпосередньо займаються оптовою торгівлею лікарськими засобами; уповноваженої особи, яка повинна мати вищу фармацевтичну освіту та стаж роботи за спеціальністю не менше двох років; стандартних робочих методик (стандартних операційних процедур), у яких повинні бути описані будь-які роботи, що можуть вплинути на якість лікарських засобів або дистриб'юторської діяльності;

наявність копій (паперових або на електронних носіях) чинних нормативних документів, які регулюють діяльність з оптової торгівлі лікарськими засобами, та документів, що описують окремі стадії технологічного процесу (прийом, вхідний контроль, зберігання, комплектація та відпуск лікарських засобів), на аптечному складі (базі), які мають бути затверджені, датовані і підписані в установленому ліцензіатом порядку;

наявність акта санітарно-епідеміологічного обстеження територіальною санітарно-епідеміологічною станцією аптечного закладу, відповідність будівельним і санітарним нормам і правилам електрозабезпечення, опалення, освітлення, вентиляції, температури і вологості повітря у складських приміщеннях;

дотримання визначених виробником лікарських засобів загальних та специфічних умов зберігання лікарських засобів на всіх етапах технологічного процесу;

наявність журналів реєстрації температури та відносної вологості повітря в приміщеннях;

наявність журналів проведення вхідного контролю якості лікарських засобів;

відповідність санітарного стану приміщень та устаткування аптечного складу (бази) вимогам санітарно-протиепідемічного режиму аптечних закладів, що встановлені чинними нормативно-правовими актами;

наявність документів, що засвідчують факт купівлі або продажу із зазначенням дати, назви, кількості та серії отриманих і поставлених лікарських засобів, інформації про покупця (постачальника) та реквізитів його ліцензії;

штатний розклад аптечного закладу та трудові книжки працівників; документи, що підтверджують правовідносини працівників із суб'єктом господарювання (накази про призначення, трудові договори тощо);

документацію щодо медичного обстеження та періодичних медичних оглядів працівників (медичні картки);

наявність затверджених посадових інструкцій для спеціалістів, діяльність яких безпосередньо пов'язана з виробництвом лікарських засобів, оптовою, роздрібною торгівлею лікарськими засобами, в яких викладені основні функції, професійні знання, компетенція та інші вимоги до працівників.

6.3.Посадові особи органів контролю при провадженні господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами перевіряють:

наявність виду діяльності в установчих документах суб'єкта господарювання;

наявність документів, які підтверджують право власності або користування приміщенням, що займає суб'єкт господарювання або його відокремлений структурний підрозділ, та відповідність площ заявленим для отримання ліцензії;

оригінал та копії ліцензії;

положення про фармацевтичний (аптечний) заклад, посадові інструкції працівників;

штатний розклад фармацевтичного (аптечного) закладу та трудові книжки працівників; документи, що підтверджують правовідносини працівників із суб'єктом господарювання (накази про призначення, трудові договори тощо);

документи або копії документів про спеціальну освіту та підвищення кваліфікації працівників, які безпосередньо займаються роздрібною реалізацією лікарських засобів;

документацію щодо медичного обстеження та періодичних медичних оглядів працівників (особисті медичні картки);

наявність копій (паперових або на електронних носіях) нормативно-правових актів та нормативних документів щодо забезпечення населення та закладів охорони здоров'я лікарськими засобами, порядку їх виробництва (виготовлення), зберігання, контролю якості, реалізації, знищення, утилізації; документів щодо зберігання та знищення рецептів, повернення (вилучення з реалізації), а також утилізації лікарських засобів;

наявність копій (паперових або на електронних носіях) переліків лікарських засобів, що зареєстровані в Україні та дозволені до застосування в Україні, які відпускаються за рецептами і без рецептів з аптек, аптечних пунктів та аптечних кіосків;

наявність копії (паперової або на електронних носіях) переліку лікарських засобів обов'язкового асортименту для аптечної мережі;

наявність копії (паперової або на електронних носіях) переліку лікарських засобів та виробів медичного призначення, ціни на які підлягають державному регулюванню;

наявність сертифікатів якості лікарських засобів, що видаються виробниками, та сертифікатів лабораторного аналізу на окремі лікарські засоби;

наявність технічних паспортів приладів та апаратів, що є в наявності, і графіка повірки засобів вимірювання, затвердженого ліцензіатом і погодженого в установленому порядку; журналів реєстрації температури та відносної вологості в приміщенні;

наявність журналів проведення вхідного контролю якості лікарських засобів та реєстрації результатів інших видів контролю виробничого процесу щодо виробництва лікарських засобів (в умовах аптеки), зберігання та реалізації лікарських засобів;

наявність журналу (книги) обліку лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку, та відповідність його заповнення;

наявність аналітичної нормативної документації, за якою здійснюється вхідний контроль сировини і матеріалів та контроль якості готової продукції; іншої документації з виробництва і контролю якості лікарських засобів;

акти перевірок ліцензіата державними контрольними органами, під час проведення яких виявлені порушення Ліцензійних умов.

VII. Порядок оформлення
результатів перевірки

7.1. За результатами планових та позапланових перевірок складаються відповідні акти: акт перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з промислового виробництва лікарських засобів (додаток 3); акт перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва (в умовах аптеки) лікарських засобів, роздрібної торгівлі лікарськими засобами (додаток 4); акт перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами (додаток 5); акт перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з оптової торгівлі лікарськими засобами (додаток 6); акт про повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами (додаток 7); акт про виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії (додаток 8); акт про неможливість ліцензіата забезпечити виконання Ліцензійних умов, встановлених для певного виду господарської діяльності (додаток 9); акт про невиконання ліцензіатом розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов (додаток 10); акт про відмову ліцензіата в проведенні перевірки (додаток 11).

7.2. Акт складається у двох примірниках. В останній день перевірки два примірники акта підписуються особами, що проводили перевірку, та ліцензіатом або уповноваженою ним особою.

7.3. Керівник ліцензіата (юридичної особи) або уповноважена ним особа особисто засвідчує, що ознайомлений з актом перевірки і отримав один примірник, ставить свій підпис, дату та печатку на обох примірниках акта перевірки.

Ліцензіат (фізична особа - суб'єкт господарювання) засвідчує, що ознайомлений з актом перевірки і отримав один примірник, ставить свій підпис, дату та печатку (за наявності) на обох примірниках акта перевірки.

Для філій та інших відокремлених структурних підрозділів уповноважена керівником ліцензіата особа ставить свій підпис, дату та печатку на обох примірниках акта перевірки.

Один примірник акта перевірки надається керівнику ліцензіата (юридичної особи) або уповноваженій ним особі, ліцензіату (фізичній особі - суб'єкту підприємницької діяльності), другий залишається органу, який провів перевірку.

У разі складання актів відмови у проведенні перевірки та/або неможливості ліцензіата забезпечити виконання Ліцензійних умов акти можуть бути не підписані керівником.

7.4. У разі відмови ліцензіата підписати акт перевірки посадова особа (комісія) органу контролю робить відповідний запис в акті про те, що керівник ліцензіата (юридичної особи), або уповноважена ним особа, або ліцензіат (фізична особа - підприємець) з актом ознайомлений і від підпису відмовився. Ці особи мають право дати письмові пояснення та викласти зауваження щодо змісту акта та проведення перевірки. Ці документи є невід'ємною частиною акта. При цьому на всіх примірниках акта перевірки перед підписом керівника суб'єкта господарювання або уповноваженої ним особи робиться запис: "Із зауваженнями".

7.5. Порушення Ліцензійних умов з промислового виробництва лікарських засобів, викладені в акті перевірки, повинні класифікуватися як критичні, суттєві та несуттєві та мати посилання на конкретні пункти цих Ліцензійних умов, інші нормативно-правові акти.

7.6. У разі виявлення порушень Ліцензійних умов органи контролю не пізніше п'яти робочих днів від дати складання акта перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов видають розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов, яке надсилається ліцензіату з повідомленням про вручення, або орган ліцензування може прийняти рішення про анулювання ліцензії у випадках, передбачених законодавством.

7.7. Ліцензіат, який одержав розпорядження про усунення критичних порушень Ліцензійних умов, зобов'язаний зупинити здійснення виробництва лікарських засобів у частині, де виявлені критичні порушення, до їх усунення, якщо про це зазначається у відповідному розпорядженні.

Поновлення діяльності можливе тільки після письмового інформування ліцензіатом органу ліцензування про усунення порушень з наданням документального підтвердження про усунення порушень та отримання письмової згоди органу ліцензування на поновлення роботи.

7.8. Ліцензіат, який одержав розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов, зобов'язаний в установлений у розпорядженні термін у письмовій формі рекомендованим листом подати органу, який видав це розпорядження, документальне підтвердження про усунення порушень.

7.9. Орган контролю веде облік розпоряджень про усунення порушень вимог Ліцензійних умов суб'єктами господарювання та здійснює контроль за їх виконанням.

7.10. Рішення органу контролю, прийняте за результатами планової або позапланової перевірки, направляється ліцензіату не пізніше трьох робочих днів з дати його прийняття рекомендованим листом. Рішення органу контролю вважається належним чином врученим, якщо наявне документальне підтвердження направлення ліцензіату рекомендованим листом.

7.11. У разі наявності в органу контролю підстав для анулювання ліцензії:

7.11.1. Територіальні органи Держлікінспекції МОЗ направляють акти до Держлікінспекції МОЗ.

7.11.2. Держлікінспекція МОЗ розглядає відповідні акти, подані територіальними органами Держлікінспекції МОЗ, тільки у разі, якщо перевірки проведені з дотриманням чинного законодавства та оформлені відповідно до цього Порядку.

7.11.3. Держлікінспекція МОЗ на підставі відповідного акта приймає рішення про анулювання ліцензії.

Рішення про анулювання ліцензії (додаток 12) приймається протягом десяти робочих днів з дати встановлення підстав для анулювання ліцензії.

Рішення про анулювання ліцензії надсилається ліцензіату рекомендованим листом із зазначенням підстав анулювання не пізніше трьох робочих днів з дати його прийняття.

7.12. За результатами перевірок органом контролю щодо кожного суб'єкта господарювання формується окремий пакет з таких документів:

наказ Держлікінспекції МОЗ чи територіальної державної інспекції про призначення посадової особи чи створення комісії, призначення голови та членів комісії (копія);

посвідчення на проведення перевірки (оригінал);

акт перевірки (оригінал);

зауваження ліцензіата до акта перевірки (у разі їх наявності), які є його невід'ємною частиною (оригінал);

розпорядження органу контролю про усунення порушень Ліцензійних умов (оригінал);

документально підтверджена інформація про усунення порушень вимог Ліцензійних умов ліцензіатом, який перевірявся (оригінал);

акт перевірки щодо виконання розпорядження про усунення порушень ліцензіатом Ліцензійних умов (оригінал);

підстава проведення позапланової перевірки (оригінал або копія).

Ці документи зберігаються в ліцензійній справі ліцензіата.

7.13. У разі неявки ліцензіата або його представників на розгляд питання про анулювання ліцензії у випадках, коли обов'язковість присутності ліцензіата або його представників передбачена законодавством, розгляд питання здійснюється без їх участі з обов'язковою відміткою в протоколі номера документа, що підтверджує направлення повідомлення ліцензіату.

7.14. Розгляд питань про анулювання ліцензії в разі повторного порушення ліцензіатом Ліцензійних умов протягом терміну дії ліцензії здійснюється за наявності таких документів:

акта попередньої перевірки, в якому зафіксоване порушення ліцензіатом Ліцензійних умов;

розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов;

акта про повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов;

наказів (розпоряджень), на підставі яких здійснювалися перевірки.

7.15. Рішення про анулювання ліцензії набирає чинності через тридцять днів з дня його прийняття.

Рішення про анулювання ліцензії реєструється у журналі обліку заяв та виданих ліцензій.

7.16. Запис про підставу, дату та номер рішення про анулювання ліцензії вноситься Держлікінспекцією МОЗ до ліцензійного реєстру не пізніше наступного робочого дня після набрання чинності рішенням про анулювання ліцензії.

7.17. У разі анулювання ліцензії на підставі акта про повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов; акта про виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії; акта про встановлення факту передачі ліцензії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності; акта про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов - суб'єкт господарювання може одержати нову ліцензію на право провадження цього виду господарської діяльності не раніше ніж через рік з дати прийняття рішення органом ліцензування про анулювання попередньої ліцензії.

7.18. Якщо ліцензіат протягом 30 днів з дня прийняття рішення про анулювання ліцензії подає скаргу до експертно-апеляційної ради, то рішення про анулювання ліцензії зупиняється до прийняття відповідного рішення Держкомпідприємництвом.

7.19. Рішення про анулювання ліцензії може бути оскаржене в судовому порядку.

Начальник Управління ліцензування та контролю дотримання
Ліцензійних умов оптової та роздрібної торгівлі лікарськими
засобами та інспектування з належної дистрибуторської
та аптечної практики С.В.Хлопіцька

Додаток 1
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------
         від "___" _________ 20__ року  N _______________

                           ПОСВІДЧЕННЯ
                     на проведення перевірки

 Видане посадовим особам _________________________________________
                                (ініціали, прізвище, посада)

                         _________________________________________
                                (ініціали, прізвище, посада)

                         _________________________________________
                                (ініціали, прізвище, посада)

 для проведення    планової/позапланової    перевірки     суб'єкта
 господарювання
                     (необхідне підкреслити)

 _________________________________________________________________
           (найменування  ліцензіата, місцезнаходження)

 _________________________________________________________________

 щодо ____________________________________________________________
       (вид заходу, вид господарської діяльності, що ліцензується)

 _________________________________________________________________
       (назва фармацевтичного (аптечного) закладу (підрозділу)
                           та його адреса)

 на підставі _____________________________________________________
                      (підстави для здійснення заходу)

 _________________________________________________________________
       (питання, необхідність перевірки яких є підставою для
                       позапланового заходу)

 _________________________________________________________________
    (інформація про здійснення попереднього заходу (тип заходу,
                       строк його здійснення))

 за період з "___" ________ 20__ року до "___" ________ 20__ року,

 у термін  з "___" ________ 20__ року до "___" ________ 20__ року.

 _________________________   _________   _________________________
 (посада керівника органу     (підпис)      (ініціали, прізвище)
       контролю)

 М.П.

Додаток 2
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                              ЖУРНАЛ
                 обліку посвідчень на проведення
                      перевірки ліцензіатів

--------------------------------------------------------------------
| N |     N     |   Назва та     |  Склад  | Термін  |Реєстраційний|
|з/п|посвідчення|місцезнаходження| комісії |перевірки|номер наказу,|
|   |           |  ліцензіата    |         |         |    дата     |
|---+-----------+----------------+---------+---------+-------------|
| 1 |     2     |        3       |    4    |    5    |      6      |
--------------------------------------------------------------------

Додаток 3
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                                      Вид перевірки:
                                      ----------------------------
                                      |планова       |позапланова|
                                      ----------------------------

                           АКТ N ______
 перевірки додержання ____________________________________________
                         (найменування суб'єкта  господарської
                                діяльності (ліцензіата))

 Ліцензійних умов    провадження    господарської   діяльності   з
 промислового виробництва лікарських засобів
 "_____" ____________ 20__ року          _________________________
                                         (назва населеного пункту)


 Акт перевірки складено посадовими особами:
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)
 ________________________________________________________________,
                    (прізвище, ініціали, посада)

 призначеними наказом ____________________________________________
                             (найменування органу контролю)

 від "____" ____________ 20__ року N ___________

 Перевірка проведена в присутності _______________________________
                                    (прізвище, ініціали, посада,
                                        підпис, N доручення)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Під час перевірки встановлено таке:

 Ліцензіат _______________________________________________________
 Ідентифікаційний   код   за   ЄДРПОУ/Ідентифікаційний  номер  (за
 наявності) ______________,
 ліцензія А N _____________ від "___" ________________  20__ року,
 строк дії до "_____" ___________ 20__ року на ___________________
 _________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження       |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Структурний підрозділ, |                                        |
|адреса(и) місця (місць)|                                        |
|провадження діяльності |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|                       |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|                       |                                        |
------------------------------------------------------------------

 Прізвище, ім'я, по батькові керівника
 _________________________________________________________________

 Контактний телефон
 _________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
|Діяльність з виробництва лікарських                             |
|засобів полягає в такому:                                       |
|(відмітити потрібне знаком Х)                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|Виробництво активних фармацевтичних інгредієнтів       |        |
|(субстанцій)                                           |        |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Виробництво готових лікарських засобів (ГЛЗ)           |        |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Виробництво напівпродуктів, нерозфасованих продуктів   |        |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Упаковка                                               |        |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Лабораторний контроль якості лікарських засобів        |        |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Посерійний контроль та дозвіл на реалізацію серій      |        |
|лікарських засобів                                     |        |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Виробництво та аналіз за контрактом                    |        |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Інше                                                   |        |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Результати перевірки:                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|Система управління|                                             |
|якістю            |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Персонал          |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Приміщення        |                                             |
|та обладнання     |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Документація      |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Технологічний     |                                             |
|процес            |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Контроль якості   |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Виробництво       |                                             |
|та аналіз         |                                             |
|за контрактом     |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Рекламації        |                                             |
|та відкликання    |                                             |
|продукції         |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Самоінспекції     |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Реалізація        |                                             |
|та транспортування|                                             |
|продукції         |                                             |
|------------------+---------------------------------------------|
|Досьє виробничої  |                                             |
|дільниці (або     |                                             |
|технічного        |                                             |
|регламенту)       |                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|                       (оцінка досьє виробничої дільниці        |
|                      (за наявності), дата затвердження його    |
|                        останньої редакції або технічного       |
|                                  регламенту)                   |
|----------------------------------------------------------------|
|Відбір зразків    |                                             |
|під час перевірки |                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|                    (інформація про відбір зразків, виконаний   |
|                         під час інспекції (якщо такий          |
|                                 проводився))                   |
------------------------------------------------------------------

 Оцінка результатів перевірки:
 За результатами перевірки встановлені такі порушення:

------------------------------------------------------------------
| N  |  Суть порушення Ліцензійних умов  | Класифікація порушень |
|з/п |                                   |  (критичне, суттєве,  |
|    |                                   |       несуттєве)      |
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|    |                                   |                       |
------------------------------------------------------------------

 Висновки: _______________________________________________________
                (загальний висновок щодо додержання Ліцензійних
               умов у цілому, характеру встановлених порушень та
                    можливості впливу цих порушень на якість
                                   продукції)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Рекомендації: ___________________________________________________
                  (рекомендації щодо надання розпорядження про
                усунення встановлених порушень Ліцензійних умов;
                 інформація про наявність у ліцензіата переліку
                   коригувальних заходів із пропозиціями щодо
                           термінів усунення порушень)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Додатки до акта (за необхідності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
| N  |                Назва документа                | Кількість |
|з/п |                                               |    арк.   |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
|    |                                               |           |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
|    |                                               |           |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
|    |                                               |           |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
|    |                                               |           |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
|    |                                               |           |
------------------------------------------------------------------

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 Акт перевірки    додержання    Ліцензійних умов    провадження
 господарської діяльності з  промислового  виробництва  лікарських
 засобів складено на ________ аркушах у двох примірниках.

 З результатами   перевірки   ознайомлений(а)  та  один  примірник
 акта отримав(ла).
                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 "_____" ___________ 20__ року

 М.П.

Додаток 4
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                                      Вид перевірки:
                                      ----------------------------
                                      |планова       |позапланова|
                                      ----------------------------

                           АКТ N ______
 перевірки додержання ____________________________________________
                          (найменування суб'єкта господарювання
                                      (ліцензіата))

 Ліцензійних умов    провадження    господарської   діяльності   з
 виробництва (в  умовах  аптеки)  лікарських  засобів,  роздрібної
 торгівлі лікарськими засобами
 "_____"____________ 20__ року           _________________________
                                         (назва населеного пункту)


 Акт перевірки складено посадовими особами:
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 призначеними наказом ____________________________________________
                            (найменування органу контролю)

 від "____" ____________20__ року N ___________

 Перевірка проведена в присутності _______________________________
                                     (прізвище, ініціали, посада,
                                         підпис, N доручення)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Під час перевірки встановлено таке:

 1. Ліцензіат_____________________________________________________
 Ідентифікаційний   код  за  ЄДРПОУ/Ідентифікаційний   номер   (за
 наявності) _____________,
 ліцензія А N _____________ від "___" _________________ 20__ року,
 строк дії до "_____" ___________ 20__ року на ___________________
 _________________________________________________________________

 Оригінал ліцензії, копії ліцензії, куточок споживача
 _________________________________________________________________
                         (наявні, відсутні)

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження      |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Структурний підрозділ,|                                         |
|адреса(и) місця       |                                         |
|(місць) провадження   |                                         |
|діяльності            |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|                      |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|                      |                                         |
------------------------------------------------------------------

 Прізвище, ім'я, по батькові керівника
 _________________________________________________________________

 Контактний телефон
 _________________________________________________________________

 2. Результати перевірки установчих документів ліцензіата

 2.1. В установчих документах ліцензіата вид діяльності
 _________________________________________________________________
                       (зазначено/не зазначено)

 2.2. Документи, що підтверджують право власності або користування
 приміщенням,  що   займає   суб'єкт   господарювання   або   його
 відокремлений(і)   структурний(і)  підрозділ(и), ________________
 _________________________________________________________________
                (наявні/відсутні, N документа, строк дії)

 _________________________________________________________________
                  (навести пояснення (за необхідності))

 2.3. Відомості, наведені в ліцензії, ____________________________
                                              (відповідають/
                                             не відповідають)

 відомостям, зазначеним  у  свідоцтві  про   державну   реєстрацію
 суб'єкта   господарювання,   довідці   про  внесення  до  Єдиного
 державного реєстру підприємств та організацій України, установчим
 документам ліцензіата.
 _________________________________________________________________
                (навести пояснення (за необхідності))
 _________________________________________________________________

 3. Результати перевірки  фактичного  стану  матеріально-технічної
 бази аптеки ліцензіата

 3.1. Будівля, в якій розміщується аптечний заклад (підпункт 2.5.9
пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов),
 _________________________________________________________________
                    (капітальна/не капітальна)

 Основне використання  будівлі,  в  якій   розташований   аптечний
 заклад:
 _________________________________________________________________
            (житлова/не житлова, громадський будинок,
    лікувально-профілактичний заклад, санаторно-курортний заклад,
       торговельний  центр, готель, аеропорт, сільрада, інше)

 Приміщення аптеки займає будівлю ________________________________  
                                        (повністю/частково)

 Із житлового фонду ______________________________________________  
                                 (виведено/не виведено)

 Окремий вхід іззовні до торговельного залу ______________________
                                              (наявний/відсутній)

 _________________________________________________________________
                                (пояснення)

 Торговельний зал розташований на __________________ поверсі.

 Приміщення аптечного закладу ____________________________________
                                   (ізольоване/не ізольоване,

 _________________________________________________________________
        відокремлене/не відокремлене (опис за необхідності))

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.2. На   фасаді   аптеки   розміщена   вивіска   із  зазначенням
 (пункт 1.11 розділу I Ліцензійних умов):
 назви закладу __________________________________________________;
                               (наявна/відсутня)

 інформації про суб'єкта господарювання
 та власника або уповноважений ним орган   ______________________;
                                              (наявна/відсутня)

 інформації про режим
 роботи _________________________________________________________;
                            (наявна/відсутня)

 адреси чергової та найближчої аптек ____________________________
                                           (наявна/відсутня)

 3.3. Загальна площа аптеки (підпункт 2.5.10 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________

 3.4. Склад    та    площа     виробничих     приміщень     аптеки
 (підпункт 2.5.7 пункту 2.5 розділу II   Ліцензійних  умов)
 _________________________________________________________________

 3.5. Виробничі зони (приміщення) ________________________________
                                      (обладнані/не обладнані)

 належною системою   вентиляції   (підпункт 2.5.6 пункту 2.5
розділу II Ліцензійних умов).
 _________________________________________________________________

 3.6. Освітлення,  температура,  вологість  і вентиляція (підпункт
 2.5.6   пункту   2.5   розділу    II    Ліцензійних    умов)
 _________________________________________________________________
                            (впливають/не впливають)

 на якість лікарського засобу під час його виробництва.

 3.7. Розташування приміщень _____________________________________
                                   (відповідає/не відповідає)

 послідовності виконання  операцій  виробничого  процесу (підпункт
 2.5.6    пункту    2.5    розділу    II    Ліцензійних     умов).
 _________________________________________________________________

 3.8. Доступ  сторонніх  осіб  у  зони  виробництва,  зберігання і
 контролю якості (підпункт 2.5.6 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних
 умов).
 _________________________________________________________________

 3.9. Розміщення обладнання ________________ ефективне очищення та
                              (забезпечує/
                             не забезпечує)

 експлуатацію (підпункт 2.5.6 пункту 2.5  розділу  II  Ліцензійних
 умов).
 _________________________________________________________________

 3.10. Виробниче обладнання очищується (підпункт 2.5.6 пункту  2.5
 розділу II Ліцензійних умов).
 _________________________________________________________________

 3.11. У ліцензіата _________________________ основна документація
                         (наявна/відсутня)

 щодо виробництва   та  контролю  якості  лікарських  засобів,  що
 виробляються (підпункт 2.5.6 пункту 2.5  розділу  II  Ліцензійних
 умов).
 _________________________________________________________________

 3.12. Приміщення _________________________________ для зберігання
                   (пристосовані/не пристосовані)

 вихідної сировини,  матеріалів готової продукції та продукції, що
 перебуває в процесі контролю (карантинна  зона)  (підпункт  2.5.6
 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов).
 _________________________________________________________________

 3.13. Відбір  проб  здійснюється  (підпункт 2.5.6 пункту 2.5
розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________

 3.14. Відбраковані,  відкликані або повернені матеріали,  вихідна
 сировина,  пакувальні матеріали та готова продукція  зберігаються
 (підпункт 2.5.6 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________

 3.15. Лікарські засоби та сировина зберігаються  (підпункт  2.5.6
 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________

 3.16. Кабінет провізора-аналітика (стіл аналітика) ______________
                                                     (має/не має)

 місця для   зберігання   зразків  і  протоколів  (підпункт  2.5.6
 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов),
 ________________________________ від виробничих зон _____________
 (відокремлений/не відокремлений)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.17. Прилади,  обладнання та апарати  ________________  технічні
                                        (мають/не мають)

 паспорти і  ____________________________  своєчасному  технічному
             (підлягають/не підлягають)

 обслуговуванню та перевірці (підпункт 2.5.6 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов).

 3.18. Обладнання для контролю якості ____________________________
                                       (забезпечує/не забезпечує)

 необхідну точність  та  інші  характеристики  для  контролю  всіх
 показників якості продукції,  що передбачені нормативно-технічною
 документацією (підпункт 2.5.6 пункту 2.5 розділу  II  Ліцензійних
 умов).

 3.19. Засоби     вимірювання,     що     використовуються     під
 час виробництва   лікарських    препаратів    та    контролю   їх
 якості, ______________________________________________  повірку в
                    (проходять/не проходять)

 установленому порядку.

 3.20. Склад та площа службово-побутових приміщень _______________
                                                   (відповідає/не
                                                     відповідає)

 вимогам до санітарно-технічного обладнання (підпункт 2.5.6 пункту
 2.5 розділу II Ліцензійних умов).

 3.21. Стерильна продукція виробляється (підпункт 2.5.6 пункту 2.5
розділу II Ліцензійних умов)
 ________________________________________________________________,
 доступ персоналу,  подача  сировини і матеріалів до асистентської
 асептичної здійснюється _________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.22. Вимоги до чистоти  навколишнього  середовища  у  виробничих
 зонах аптеки ____________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.23. Підготовка повітря,  контроль ефективності очищення повітря
 та ефективності використаних фільтрів ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Контроль роботи бактерицидних опромінювачів _____________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Журнали реєстрації ______________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.24. Персонал, що задіяний у виробничому процесі, ______________
                                                       (виконує/
                                                      не виконує)

 вимоги до  особистої  гігієни  та  чистоти  відповідно  до  вимог
 технологічного регламенту (підпункт 2.5.6 пункту 2.5  розділу  II
 Ліцензійних умов).

 3.25. Персонал ________________________ спеціальним технологічним
                     (забезпечений/
                    не забезпечений)

 одягом з   безворсової   тканини,   що   відповідає   виконуваним
 технологічним операціям (підпункт 2.5.6 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов).

 3.26. Підготовка технологічного одягу здійснюється ______________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.27. Торгівля  лікарськими  засобами,  що  виготовлені  в умовах
 аптеки, здійснюється ____________________________________________
 _________________________________________________________________

 Перелік внутрішньоаптечної заготовки, що виготовляється в аптеці,
 __________________________ з територіальною державною  інспекцією
  (погоджено/не погоджено)

 з контролю якості лікарських засобів ____________________________
 _________________________________________________________________

 3.28. Приміщення  для  зберігання  запасів   лікарських   засобів
 обладнані (підпункт 2.5.1 пункту 2.5 розділу II  Ліцензійних
 умов) ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.29. Приміщення та устаткування кімнати персоналу аптеки _______
 ____________________________ утримання та  схоронність  спецодягу
  (забезпечує/не забезпечує)

 працівників відповідно   до   вимог   санітарно-протиепідемічного
 режиму,  можливість  вживання  їжі,   відпочинку   та   обладнана
 (підпункт 2.5.12 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.30. Для   контролю   за   температурою  і  вологістю  виробничі
 приміщення в аптеці ________________________________ термометрами
                          (обладнані/не обладнані)

 психрометричними (підпункти 2.5.7,  2.5.11 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов),
 які ________________________ метрологічну повірку _______________
     (проходять/не проходять)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Журнал(и) реєстрації температури та відносної вологості _________
 ________________________________ у кожному з виробничих приміщень
       (наявний/відсутній)

 та ведеться _______________________ чином.
              (належним/не належним)

 3.31. Обробка стін, підлоги та стелі виробничих приміщень аптеки,
 вологе  прибирання   з   використанням   дезінфекційних   засобів
 (підпункти 2.5.6, 2.5.12 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов).
 _________________________________________________________________
                                    (дозволяє/не дозволяє)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.32. Аптека ____________________________________________________
                           (забезпечена/не забезпечена)

 актами законодавства та нормативно-правовими документами з питань
 фармацевтичної   діяльності,   Державною   Фармакопеєю    України
 (підпункти 2.5.8, 2.5.26 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов).

 3.33. Аптека ____________________________________________ аптечку
                               (має/не має)

 для надання  долікарської  медичної  допомоги  (підпункт 2.5.13
пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов).

 4. Кваліфікаційні та інші вимоги до персоналу

 4.1. На   посаду  завідувача  аптеки  призначений(а)  (пункт 3.4
розділу III Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
                       (прізвище, ім'я та по батькові)

 наказом від ______________ N ___________, який(а) має
 ________________________________________________________________,
 _________________________________________________________________
       (указати освіту: вища, середня фармацевтична, інша,
          та заклад, який закінчив(ла), рік, N диплома)

 працює на цій посаді
 _________________________________________________________________
           (указати: на постійній основі чи за сумісництвом)

 _________________________________________________________________

 Безпосередньо роздрібною    торгівлею    лікарськими     засобами
 займається
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 П.І.Б.  працівників,  які  не відповідають єдиним кваліфікаційним
 вимогам
 _________________________________________________________________

 4.2. у виробничому процесі задіяні ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 4.3. Персонал, що задіяний у виробничому процесі, _______________
                                                      (володіє/
                                                     не володіє)

 знаннями і  досвідом практичної роботи (підпункт 2.5.6 пункту 2.5
розділу II Ліцензійних умов).

 4.4. Працівники аптеки (пункт 3.5 розділу III Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
                       (пройшли/не пройшли)

 медичне обстеження  при  прийманні  на   роботу,   а   надалі   -
 періодичний медичний огляд.
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
      (П.І.Б., посади  працівників,  які не пройшли медичне
             обстеження, періодичний медичний огляд)

 4.5. В аптеці ___________________________________________________
                             (наявні/відсутні)

 посадові інструкції  для  спеціалістів  (пункт 3.6 розділу III
 Ліцензійних умов).

 Здійснення вхідного контролю якості лікарських засобів  покладено
 (пункт 1.7 розділу I,  підпункт 2.5.7 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов) на
 _________________________________________________________________
  (підрозділ  чи  посада,  прізвище  фахівця,  на якого покладено
    відповідні обов'язки, N, дата наказу, освіта, стаж роботи)

 Результати вхідного   контролю  лікарських  засобів  реєструються
 уповноваженою особою у __________________________________________
 _________________________________________________________________

 До оформлення письмового  висновку  вхідного  контролю  лікарські
 засоби зберігаються _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 В аптеці    наявна    інформація   (приписи   та   розпорядження)
 Держлікінспекції МОЗ про виявлені  субстандартні,  фальсифіковані
 та незареєстровані лікарські засоби, яка одержується ____________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 і зберігається __________________________________________________

 В  аптеці _________________ план термінових дій, які забезпечують
             (розроблений/
            не розроблений)

 виконання наказів,  вимог  Держлікінспекції  МОЗ  щодо  зупинення
 торгівлі,  вилучення із торгівлі субстандартних, фальсифікованих,
 незареєстрованих  лікарських засобів і вжиття відповідних заходів
 щодо повернення постачальнику (виробнику)  зазначених  лікарських
 засобів  або  їх  знищення  та  утилізації  (пункт 1.8 розділу I
 Ліцензійних умов).

 5. У процесі перевірки встановлено:

 5.1. Документи,    що     фіксують     закупівлю,     зберігання,
 транспортування,  торгівлю,  знищення  або  утилізацію лікарських
 засобів (пункт 1.9 розділу I Ліцензійних умов),
__________________________________________________________________
                        (наявні/відсутні)

 5.2. Лікарські засоби, які не зареєстровані в Україні чи не мають
 дозволу на реалізацію, __________________________________________
                                 (реалізуються, зберігаються,
                                       використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.3. Лікарські засоби, термін придатності яких минув,
 _________________________________________________________________
          (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.4. Лікарські засоби без сертифіката якості виробника
 _________________________________________________________________
          (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.5. Лікарські  засоби  без  сертифіката   аналізу   лабораторії,
 наявність якого передбачена чинним законодавством, ______________
 _________________________________________________________________
            (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.6. Лікарські   засоби,  заборонені  до  реалізації  відповідним
 приписом чи розпорядженням Державної інспекції з контролю  якості
 лікарських засобів МОЗ України,
 _________________________________________________________________
          (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 5.7. Лікарські    засоби,    які    не    відповідають    вимогам
 аналітично-нормативної   документації    за    показниками,    що
 визначаються  візуально (зовнішній вигляд,  упаковка,  маркування
 тощо),
 _________________________________________________________________
               (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.8. Лікарські засоби, умови зберігання яких порушено,
 _________________________________________________________________
             (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.9. Технологія процесу виготовлення лікарських засобів
 _________________________________________________________________
                         (порушена/не порушена)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.10. У процесі перевірки ________________________ відбір зразків
                           (проведено/не проведено)

 лікарських засобів для лабораторної перевірки
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 6. Транспортування лікарських засобів

 Лікарські засоби одержуються ____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Лікарські засоби  транспортуються  (підпункт 2.5.14 пункту 2.5
розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Умови зберігання лікарських засобів під час їх транспортування
 _________________________________________________________________
                  (дотримуються/не дотримуються)

 7. Під час перевірки встановлені такі порушення Ліцензійних умов
 провадження  господарської  діяльності  з  виробництва  (в умовах
 аптеки)  лікарських  засобів,  роздрібної  торгівлі   лікарськими
 засобами:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 8. Результати  перевірки фактів порушення ліцензіатом Ліцензійних
 умов,  що  наведені  в   заяві   (повідомленні),   та   виконання
 розпоряджень про їх усунення (за наявності) _____________________
 _________________________________________________________________

 8.1. Факти порушення ліцензіатом Ліцензійних умов,  що наведені в
 заяві (повідомленні) ____________________________________________
 ________________________________________________________________,

 під час перевірки _______________________________________________
                     (підтверджені/не підтверджені/підтверджені
                                     частково)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 8.2. Розпорядження про усунення порушень ліцензіатом  Ліцензійних
 умов від "____" _______________ 20___ року N ____________________
 _________________________________________________________________
                         (виконані/не виконані)

 Додаткова інформація (за необхідності): _________________________
 _________________________________________________________________

 Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

------------------------------------------------------------------
|  N  |               Назва документа                | Кількість |
| з/п |                                              |    арк.   |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
------------------------------------------------------------------

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 Акт перевірки    додержання    Ліцензійних умов    провадження
 господарської   діяльності   з   виробництва  (в  умовах  аптеки)
 лікарських  засобів,  роздрібної  торгівлі  лікарськими  засобами
 складено на ________ аркушах у двох примірниках.

 З результатами   перевірки   ознайомлений(а)  та  один  примірник
 акта отримав(ла).
                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 "_____" ___________ 20__ року

 М.П.

Додаток 5
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                                      Вид перевірки:
                                      ----------------------------
                                      |планова       |позапланова|
                                      ----------------------------

                           АКТ N ______
 перевірки додержання ____________________________________________
                        (найменування суб'єкта  господарювання
                                     (ліцензіата))

 Ліцензійних умов    провадження    господарської   діяльності   з
 роздрібної торгівлі лікарськими засобами
 "_____"____________ 20__ року           _________________________
                                         (назва населеного пункту)


 Акт перевірки складено посадовими особами:
 _________________________________________________________________
                   (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                   (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                   (прізвище, ініціали, посада)

 ________________________________________________________________,
                   (прізвище, ініціали, посада)

 призначеними наказом ____________________________________________
                             (найменування органу контролю)

 від "____" ____________20__ року N ___________

 Перевірка проведена в присутності _______________________________
                                     (прізвище, ініціали, посада,
                                        підпис, N доручення)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Під час перевірки встановлено таке:

 1. Ліцензіат ____________________________________________________
 Ідентифікаційний   код   за   ЄДРПОУ/Ідентифікаційний  номер  (за
 наявності) _______________,
 ліцензія А N _____________ від "___" ___________ 20__ року, строк
 дії до "_____" __________ 20__  року на провадження господарської
 діяльності з ____________________________________________________

 Оригінал ліцензії,  копії  ліцензії,  куточок споживача (підпункт
2.5.7 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
                        (наявні, відсутні)

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження      |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Структурний підрозділ,|                                         |
|адреса(и) місця       |                                         |
|(місць) провадження   |                                         |
|діяльності            |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|                      |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|                      |                                         |
------------------------------------------------------------------

 Прізвище, ім'я, по батькові керівника
 _________________________________________________________________

 Контактний телефон
 _________________________________________________________________

 2. Результати перевірки установчих документів ліцензіата

 2.1.  В  установчих  документах  ліцензіата  вид  діяльності
 _________________________________________________________________
                       (зазначено/не зазначено)

 2.2. Документи, що підтверджують право власності або користування
 приміщенням,  яке  займає   суб'єкт   господарювання   або   його
 відокремлений(і) структурний(і) підрозділ(и),
 _________________________________________________________________
              (наявні/відсутні, N документа, строк дії)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                (навести пояснення (за необхідності))

 2.3. Відомості, наведені в ліцензії, ____________________________
                                             (відповідають/
                                            не відповідають)

 відомостям, зазначеним   у   свідоцтві  про  державну  реєстрацію
 суб'єкта  господарювання,  довідці  про   внесення   до   Єдиного
 державного реєстру підприємств та організацій України, установчих
 документах ліцензіата.
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________   
                 (навести пояснення за необхідності))

 3. Результати перевірки  фактичного  стану  матеріально-технічної
 бази аптеки, аптечного пункту, аптечного кіоска ліцензіата

 3.1. Будівля, в якій розміщується аптечний заклад (підпункт 2.5.9
пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов),
 _________________________________________________________________
                      (капітальна/не капітальна)

 Основне використання  будівлі,  в  якій   розташований   аптечний
 заклад:
 _________________________________________________________________
       (житлова/не житлова, громадський будинок, лікувально-
         профілактичний заклад, санаторно-курортний заклад,
        торговельний центр, готель, аеропорт, сільрада, інше)

 Приміщення аптеки займає будівлю ________________________________
                                         (повністю/частково)

 Із житлового фонду ______________________________________________
                              (виведено/не виведено)

 Окремий вхід іззовні до торговельного залу ______________________
                                              (наявний/відсутній)
 _________________________________________________________________
                           (пояснення)

 Торговельний зал розташований на __________________ поверсі.

 Приміщення аптечного закладу ____________________________________
                                   (ізольоване/не ізольоване,

 _________________________________________________________________
       відокремлене/не відокремлене (опис за необхідності))

 Умови ____________________ для вільного доступу осіб з обмеженими
            (створені/
           не створені)

 фізичними можливостями (підпункт 2.5.7 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов).

 3.2. На фасаді аптеки/аптечного пункту/аптечного кіоска розміщена
 вивіска із зазначенням (пункт 1.11 розділу I  Ліцензійних  умов):

 назви закладу __________________________________________________;
                                (наявна/відсутня)

 інформації про суб'єкта господарювання та власника або
 уповноважений ним орган  _______________________________________;
                                      (наявна/відсутня)

 інформації про режим роботи ____________________________________;
                                      (наявна/відсутня)

 адреси чергової та найближчої аптек ____________________________;
                                          (наявна/відсутня)

 3.3. Загальна площа:
 аптеки (підпункт 2.5.10 пункту 2.5 розділу 2   Ліцензійних
 умов) _______________________;
 аптечного пункту  (підпункт 2.5.15 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов) ______________________;
 аптечного кіоска  (підпункт 2.5.18 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов) ______________________.

 3.4. Склад  та  площа виробничих приміщень аптеки (підпункт 2.5.9
пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.5. Приміщення  для  зберігання   запасів   лікарських   засобів
 обладнані  (підпункт 2.5.11 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних
 умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.6. Приміщення  аптечного  пункту  обладнане  (підпункт 2.5.16
пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.7. Приміщення   аптечного  кіоска  обладнане  (підпункт 2.5.19
пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов):
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.8. Для контролю за  температурою  і  вологістю  приміщення  для
 зберігання лікарських засобів в аптеці/аптечному пункті/аптечному
 кіоску ____________________________ термометрами психрометричними
          (обладнані/не обладнані)

 (підпункт 2.5.11 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов), які ___
  ____________________ метрологічну повірку.
      (проходять/
     не проходять)

 Журнал(и) реєстрації температури та відносної вологості __________
 ___________________  у  кожному  з  виробничих  приміщень   аптеки
 (наявний/відсутній)

 та ведеться ______________________ чином.
             (належним/не належним)

 Журнал реєстрації температури та відносної вологості в  аптечному
 пункті/аптечному кіоску
 _________________________________________________________________
                         (наявний/відсутній)

 3.9. Санітарний стан приміщень аптеки та устаткування ___________
 _______________________ установленому санітарно-протиепідемічному
      (відповідає/
     не відповідає)

 режиму аптечних закладів (підпункт 2.5.12 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов).

 Обробка стін,  стелі,  підлоги, устаткування виробничих приміщень
 аптеки ______________________________________ вологе прибирання з
                (дозволяє/не дозволяє)

 використанням дезінфекційних засобів.

 Приміщення аптеки підлягають вологому прибиранню із застосуванням
 таких мийних та дезінфекційних засобів:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Для вологого прибирання або дезінфекції приміщень аптека ________
 ___________________ достатньою кількістю прибирального інвентарю.
    (забезпечена/
   не забезпечена)

 Прибиральний інвентар зберігається в
 _________________________________________________________________

 3.10. Санітарний стан приміщень аптечного пункту/аптечного кіоска
 та устаткування _________________________________________________
                              (відповідає/не відповідає)

 установленому санітарно-протиепідемічному     режиму     аптечних
 закладів (підпункт 2.5.21 пункту 2.5 розділу II  Ліцензійних
 умов).

 Приміщення аптечного  пункту/аптечного кіоска підлягають вологому
 прибиранню  із  застосуванням  таких  мийних  та   дезінфекційних
 засобів:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Для вологого прибирання або дезінфекції приміщень аптека ________
 ___________________ достатньою кількістю прибирального інвентарю.
    (забезпечена/
   не забезпечена)

 Прибиральний інвентар зберігається в
 _________________________________________________________________

 3.11. Кімната  персоналу  обладнана  (підпункт 2.5.12 пункту 2.5
розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.12. Утримування та схоронність спецодягу працівників
 _________________________________________________________________
                       (забезпечено/не забезпечено)

 відповідно до  вимог  санітарно-протиепідемічного  режиму   аптек
 (підпункт 2.5.12 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов).

 3.13. Аптека / аптечний пункт / аптечний кіоск __________________
                                                   (забезпечені/
                                                  не забезпечені)

 нормативно-правовими, нормативно-технічними     документами    та
 довідковою літературою (підпункт 2.5.26 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов).

 3.14. Аптека _______________ аптечку (підпункт 2.5.13 пункту 2.5
               (має/не має)

 розділу II Ліцензійних умов) для  надання  долікарської  медичної
 допомоги.

 4. Кваліфікаційні та інші вимоги до персоналу

 4.1. На   посаду   завідувача  аптеки/аптечного  пункту/аптечного
 кіоска (пункт 3.4 розділу III  Ліцензійних  умов)  призначений(а)
 _________________________________________________________________
              (прізвище, ім'я та по батькові)

 наказом від ______________ N ___________, який(а) має
 ________________________________________________________________,
  (указати освіту: вища, середня фармацевтична, інша та заклад,
              який закінчив(ла), рік, N диплома)

 працює на цій посаді
 _________________________________________________________________
           (указати: на постійній основі чи за сумісництвом)

 _________________________________________________________________


 4.2. Безпосередньо  роздрібною  торгівлею  лікарськими   засобами
 займається
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 П.І.Б. працівників,  які  не  відповідають єдиним кваліфікаційним
 вимогам _________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 4.3. В аптеці ___________________________ посадові інструкції для
                    (наявні/відсутні)

 спеціалістів (пункт 3.6 розділу III Ліцензійних умов).

 4.4. Працівники аптеки _______________________ медичне обстеження
                          (пройшли/не пройшли)

 при прийманні на роботу,  а надалі - періодичний  медичний  огляд
 (пункт 3.5 розділу III Ліцензійних умов).
 _________________________________________________________________
            (прізвища, посади працівників, які не пройшли
           медичне обстеження, періодичний медичний огляд)

 4.5. Здійснення  вхідного  контролю  якості  лікарських   засобів
 (підпункт 2.5.7 пункту 2.5 розділу II Ліцензійних умов) покладено
 на
 _________________________________________________________________
        (підрозділ чи посада та прізвище фахівця, на якого
          покладено відповідні обов'язки, N, дата наказу,
                       освіта, стаж роботи)

 Результати вхідного  контролю  лікарських  засобів   реєструються
 уповноваженою особою у __________________________________________
 ________________________________________________________________
 До оформлення  письмового  висновку  вхідного  контролю лікарські
 засоби зберігаються _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 В аптеці    наявна    інформація   (приписи   та   розпорядження)
 Держлікінспекції МОЗ про виявлені  субстандартні,  фальсифіковані
 та незареєстровані лікарські засоби, яка одержується ____________
 _________________________________________________________________
 та зберігається _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 В аптеці _______________________________ план термінових дій, які
           (розроблений/не розроблений)

 забезпечують виконання  наказів,  вимог Держлікінспекції МОЗ щодо
 зупинення  торгівлі,  вилучення   із   торгівлі   субстандартних,
 фальсифікованих,  незареєстрованих  лікарських  засобів  і вжиття
 відповідних заходів  щодо  повернення  постачальнику  (виробнику)
 зазначених  лікарських  засобів  або  їх  знищення  та утилізації
 (пункт 1.8 розділу I Ліцензійних умов).

 5. У процесі перевірки встановлено:

 5.1. Документи,    що     фіксують     закупівлю,     зберігання,
 транспортування,  торгівлю,  знищення  або  утилізацію лікарських
 засобів (пункт 1.9 розділу I Ліцензійних умов),
 _________________________________________________________________
                           (наявні/відсутні)

 5.2. Лікарські засоби, які не зареєстровані в Україні чи не мають
 дозволу на реалізацію, __________________________________________
                                (реалізуються, зберігаються,
                                       використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.3. Лікарські засоби, термін придатності яких минув,
 _________________________________________________________________
             (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________

 5.4. Лікарські засоби без сертифіката якості виробника
 _________________________________________________________________
             (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________

 5.5. Лікарські  засоби  без  сертифіката   аналізу   лабораторії,
 наявність якого передбачена чинним законодавством, ______________
 _________________________________________________________________
             (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________

 5.6. Лікарські   засоби,  заборонені  до  реалізації  відповідним
 приписом чи розпорядженням Держлікінспекції МОЗ,
 _________________________________________________________________
             (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________

 5.7. Лікарські    засоби,    які    не    відповідають    вимогам
 аналітичнонормативної    документації    за    показниками,    що
 визначаються візуально (зовнішній  вигляд,  упаковка,  маркування
 тощо),
 _________________________________________________________________
             (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________

 5.8. Лікарські засоби, умови зберігання яких порушено,
 _________________________________________________________________
             (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________

 5.9. В  аптечному  кіоску  лікарські засоби,  що відпускаються за
 рецептом  лікаря  (підпункт 2.5.20 пункту 2.5 розділу II
 Ліцензійних умов),
 _________________________________________________________________
                           (наявні/відсутні)

 5.10. У процесі перевірки ________________________ відбір зразків
                           (проведено/не проведено)

 лікарських засобів для лабораторної перевірки.

 6. Транспортування лікарських засобів

 6.1. Лікарські засоби в аптеку надходять ________________________
 _________________________________________________________________

 6.2. Лікарські  засоби  в  аптечному  пункті  /  аптечному кіоску
 одержуються (підпункт 2.5.25 пункту 2.5 розділу II  Ліцензійних
 умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 6.3. Лікарські засоби транспортуються (підпункт 2.5.14 пункту 2.5
розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 6.4. Умови    зберігання    лікарських   засобів   під   час   їх
 транспортування
 _________________________________________________________________
                     (дотримуються/не дотримуються)

 7. Під час перевірки встановлені такі порушення Ліцензійних  умов
 провадження   господарської   діяльності  з  роздрібної  торгівлі
 лікарськими засобами:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 8. Результати перевірки фактів порушення ліцензіатом  Ліцензійних
умов,   що   наведені   в   заяві  (повідомленні),  та  виконання
 розпоряджень про їх усунення (за наявності)

 8.1.  Факти порушення ліцензіатом Ліцензійних умов, що наведені в
 заяві (повідомленні)
 ________________________________________________________________,
 під час перевірки _______________________________________________
                     (підтверджені/не підтверджені/підтверджені
                                      частково)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 8.2. Розпорядження про усунення порушень ліцензіатом  Ліцензійних
 умов  від  "____" _____________ 20___ року N ____________________
 _________________________________________________________________
                         (виконані/не виконані)

 Додаткова інформація (за необхідності): _________________________
 _________________________________________________________________

 Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

 -----------------------------------------------------------------
 |  N  |              Назва документа                | Кількість |
 | з/п |                                             |    арк.   |
 |-----+---------------------------------------------+-----------|
 |     |                                             |           |
 |-----+---------------------------------------------+-----------|
 |     |                                             |           |
 |-----+---------------------------------------------+-----------|
 |     |                                             |           |
 |-----+---------------------------------------------+-----------|
 |     |                                             |           |
 -----------------------------------------------------------------

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)         (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)         (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище ,ім'я, по батькові)         (підпис)

 Акт перевірки    додержання    Ліцензійних умов    провадження
 господарської   діяльності   з  роздрібної  торгівлі  лікарськими
 засобами складено на ________ аркушах у двох примірниках.

 З результатами  перевірки  ознайомлений(а)  та   один   примірник
 акта отримав(ла).
                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)         (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)         (підпис)

 "_____" ___________ 20__ року

 М.П.

Додаток 6
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                                       Вид перевірки:
                                       ---------------------------
                                       |планова      |позапланова|
                                       ---------------------------

                           АКТ N ______
 перевірки додержання
 _________________________________________________________________
  (найменування суб'єкта господарської діяльності (ліцензіата))
            Ліцензійних умов провадження господарської
        діяльності з оптової торгівлі лікарськими засобами

 "_____"____________ 20__ року           _________________________
                                         (назва населеного пункту)


 Акт перевірки складено посадовими особами:
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 ________________________________________________________________,
                    (прізвище, ініціали, посада)

 призначеними наказом ____________________________________________
                             (найменування органу контролю)

 від "____" ____________ 20__ року N ___________

 Перевірка проведена в присутності _______________________________
                                    (прізвище, ініціали, посада,
                                        підпис, N доручення)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Під час перевірки встановлено таке:

 1.Ліцензіат _____________________________________________________
 Ідентифікаційний   код   за   ЄДРПОУ/Ідентифікаційний  номер  (за
 наявності)_______________,
 ліцензія А N ___________ від "___" ____________  20__ року, строк
 дії до "_______" ____________________ 20__  року  на  провадження
 господарської діяльності з ______________________________________
 Оригінал ліцензії, копії ліцензії _______________________________
                                         (наявні, відсутні)

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження      |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Структурний підрозділ,|                                         |
|адреса(и) місця       |                                         |
|(місць) діяльності    |                                         |
|провадження           |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|                      |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|                      |                                         |
------------------------------------------------------------------

 Прізвище, ім'я, по батькові керівника
 _________________________________________________________________

 Контактний телефон
 _________________________________________________________________

 2. Результати перевірки установчих документів ліцензіата

 2.1. В установчих документах ліцензіата вид діяльності __________
 ________________________
 (зазначено/не зазначено)

 2.2. Документи, що підтверджують право власності або користування
 приміщенням,  що   займає   суб'єкт   господарювання   або   його
 відокремлений(і) структурний(і) підрозділ(и), ___________________
                                                (наявні/відсутні)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                (навести пояснення (за необхідності))

 2.3. Відомості, наведені в ліцензії, ____________________________
                                             (відповідають/
                                            не відповідають)

 відомостям, зазначеним  у  свідоцтві  про   державну   реєстрацію
 суб'єкта   господарювання,   довідці   про  внесення  до  Єдиного
 державного реєстру підприємств та організацій України, установчим
 документам ліцензіата.
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                (навести пояснення (за необхідності))

 3. Результати перевірки  фактичного  стану  матеріально-технічної
 бази аптечного складу ліцензіата

 3.1. Аптечний  склад  розміщується  (підпункт 2.4.2 пункту 2.4
розділу II Ліцензійних умов) в
 _________________________________________________________________
                 (ізольованому/не ізольованому)

 приміщенні з _______________ входом в ___________________________
                 (окремим/
                не окремим)

 ________________________________________________________ споруді,
       (капітальній, цегляній, шлакобетонній тощо)

 інше: ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.2. На фасаді аптечного складу розміщена вивіска із  зазначенням
 (пункт 1.11 розділу I Ліцензійних умов):
 назви закладу __________________________________________________;
                                (наявна/відсутня)

 інформації про    суб'єкта   господарювання   та   власника   або
 уповноважений ним орган _________________;
                         (наявна/відсутня)

 інформації про режим роботи _____________________________________
                                        (наявна/відсутня)

 3.3. Аптечний  склад  має  такі   виробничі   приміщення   (зони)
 (підпункт 2.4.3 пункту 2.4 розділу II Ліцензійних умов):
 _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 ________________________________________________________________;
 службово-побутові і допоміжні приміщення та їх площі:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Площа виробничих приміщень становить ____________________________
 _________________________________________________________________

 3.4. Розміщення та експлуатація виробничих приміщень
 _________________________________________________________________
                   (забезпечує/не забезпечує)

 послідовність технологічного  процесу  та  включає   такі   етапи
 (підпункт 2.4.3 пункту 2.4 розділу II Ліцензійних умов):
 _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.5. Електрозабезпечення,   опалення,   освітлення,   вентиляція,
 температура   і   вологість   повітря  у  складських  приміщеннях
 (підпункт 2.4.5 пункту 2.4 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
                  (відповідають/не відповідають)

 та _________________ негативно (прямо чи опосередковано) на діючу
      (впливають/не
        впливають)

 речовину, готові лікарські засоби.

 3.6. Аптечний склад ___________________ приладами _______________
                         (обладнаний/               (центрального
                        не обладнаний)

 _________________________________________________________________
     опалення, іншими автономними системами опалення тощо)

 ______________________________________ (підпункт 2.4.6 пункту 2.4
розділу II Ліцензійних умов).

 3.7. Лікарські  засоби  у   виробничих   складських   приміщеннях
 зберігаються
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.8. Для  підтримання  чистоти  повітря приміщення для зберігання
 обладнані (підпункт 2.4.8 пункту 2.4 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Документація на механічну вентиляцію
__________________________________________________________________
                          (наявна/відсутня)

 Повітряно-тепловий баланс приміщень _____________________________
                                       (забезпечує/не забезпечує)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.9. Для  контролю  за  температурою  і  вологістю приміщення для
 зберігання  лікарських  засобів   термометрами   психрометричними
 (підпункт 2.4.9 пункту 2.4 розділу II Ліцензійних умов)
 ________________________________________________________________,
                      (обладнані/не обладнані)

 які__________________________________ метрологічну повірку.
          (проходять/не проходять)

 Карта обліку температури та відносної вологості _________________
                                                 (наявна/відсутня)

 у кожному приміщенні та ведеться _________________________ чином.

 3.10. Приміщення     для     зберігання    вогненебезпечних    та
 вибухонебезпечних речовин (підпункт 2.4.10 пункту 2.4 розділу II
 Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
      (ізольовані/не ізольовані, захищені від прямих сонячних
                    променів, розміщення тощо)

 _________________________________________________________________

 3.11. Імунобіологічні  препарати  зберігаються  (підпункт 2.4.12
пункту 2.4 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 3.12. Обробка   стін   та  стелі,  підлоги  виробничих  приміщень
 аптечного складу
 _________________________________________________________________
                        (дозволяє/не дозволяє)

 вологе прибирання   з   використанням   дезінфекційних    засобів
 (підпункт 2.4.13 пункту 2.4 розділу II Ліцензійних умов).

 3.13. Санітарний  стан  приміщень  та  устаткування аптечної бази
 (складу)
 _________________________________________________________________
                      (відповідає/не відповідає)

 вимогам санітарно-протиепідемічного   режиму   (підпункт 2.4.14
пункту 2.4 розділу II Ліцензійних умов).

 3.14. Для  вологого прибирання або дезінфекції приміщень аптечний
 склад ______________________________________ достатньою кількістю
           (забезпечений/не забезпечений)

 прибирального інвентарю.

 Прибиральний інвентар  зберігається  (підпункт 2.4.15 пункту 2.4
розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________

 3.15. Приміщення та устаткування кімнати персоналу
 _________________________________________________________________
                     (забезпечує/не забезпечує)

 утримування та  схоронність  спецодягу  працівників відповідно до
 вимог санітарно-протиепідемічного режиму (підпункт 2.4.16 пункту
2.4 розділу II Ліцензійних умов).

 Умови для вживання їжі та відпочинку ____________________________
                                            (наявні/відсутні)

 Визначене та  промарковане  місце  (карантинна  зона)   (підпункт
2.4.21 пункту 2.4 розділу II Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
                         (наявне/відсутнє)

 4. Кваліфікаційні та інші вимоги до персоналу

 4.1. На  посаду завідувача аптечного складу призначений(а) (пункт
3.4 розділу III Ліцензійних умов)
 _________________________________________________________________
                   (прізвище, ім'я та по батькові)

 наказом від ______________ N ___________, який(а) має ___________
 ________________________________________________________________,
       (указати освіту: вища, середня, фармацевтична, інша
        та заклад, який закінчив(ла), рік, номер диплома)

 працює на цій посаді
 _________________________________________________________________
          (указати: на постійній основі чи за сумісництвом)

 4.2. Безпосередньо   оптовою   торгівлею   лікарськими   засобами
 займається
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 П.І.Б. працівників,  які  не  відповідають єдиним кваліфікаційним
 вимогам _________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 4.3. В аптечному складі _____________________ посадові інструкції
                           (наявні/відсутні)

 для спеціалістів (пункт 3.6 розділу III Ліцензійних умов).

 4.4. Працівники аптечного складу _____________ медичне обстеження
                                    (пройшли/
                                   не пройшли)

 при прийманні  на  роботу, а надалі - періодичний  медичний огляд
 (пункт 3.5 розділу III Ліцензійних умов).
 _________________________________________________________________
       (зазначити прізвища, посади працівників, які не пройшли
         медичне обстеження, періодичний медичний огляд)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 4.5. Здійснення  вхідного  контролю  якості  лікарських   засобів
 покладено на
 _________________________________________________________________
      (підрозділ чи посада, прізвище фахівця, на якого покладено
              відповідні обов'язки, N, дата наказу)

 Результати вхідного  контролю  лікарських  засобів   реєструються
 уповноваженою особою у __________________________________________
 _____________________________________________________ (пункт 1.7
розділу I Ліцензійних умов).

 До оформлення письмового висновку вхідного контролю  лікарські
 засоби зберігаються _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 В аптечному складі наявна інформація (приписи  та  розпорядження)
 Держлікінспекції  МОЗ про виявлені субстандартні,  фальсифіковані
 та незареєстровані лікарські засоби, яка одержується
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 і зберігається __________________________________________________
__________________________________________________________________

 У разі   виникнення  сумніву  щодо  якості  одержаних  лікарських
 засобів звертатися до уповноваженої особи
 ________________________________________________
 _________________________________________________________________

 При негативних висновках  вхідного  контролю  уповноважена  особа
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 В аптечному складі _____________________ план термінових дій, які
                        (розроблений/
                       не розроблений)

 забезпечують виконання наказів,  вимог Держлікінспекції МОЗ  щодо
 зупинення   торгівлі,   вилучення   із  торгівлі  субстандартних,
 фальсифікованих,  незареєстрованих лікарських  засобів  і  вжиття
 відповідних  заходів  щодо  повернення  постачальнику (виробнику)
 зазначених лікарських  засобів  або  їх  знищення  та  утилізації
 (пункт 1.8 розділу I Ліцензійних умов).

 5. У процесі перевірки встановлено:

 5.1. Лікарські засоби, які не зареєстровані в Україні чи не мають
 дозволу на реалізацію,
 _________________________________________________________________
            (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.2. Лікарські  засоби,  термін придатності яких минув (пункт 1.3
розділу I Ліцензійних умов),
 _________________________________________________________________
            (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.3. Лікарські засоби без сертифіката якості виробника
 _________________________________________________________________
            (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.4. Лікарські  засоби  без  сертифіката   аналізу   лабораторії,
 наявність     якого     передбачена     чинним    законодавством,
 ____________________________________________________
      (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.5. Лікарські  засоби,  заборонені  до  реалізації   відповідним
 приписом чи розпорядженням Держлікінспекції МОЗ,
 _________________________________________________________________
            (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.6. Лікарські    засоби,    які    не    відповідають    вимогам
 аналітичнонормативної    документації    за    показниками,    що
 визначаються візуально (зовнішній  вигляд,  упаковка,  маркування
 тощо),
 _________________________________________________________________
            (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.7. Лікарські  засоби,  умови зберігання яких порушено (підпункт
2.4.18 пункту 2.4 розділ II    Ліцензійних     умов),
 _________________________________________________________________
            (реалізуються, зберігаються, використовуються)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 5.8. У процесі перевірки ______________ відбір зразків лікарських
                            (проведено/
                           не проведено)

 засобів для лабораторної перевірки їх якості.

 6. Транспортування лікарських засобів

 6.1. Лікарські засоби одержуються
 ________________________________________
 _________________________________________________________________

 6.2. Лікарські засоби транспортуються ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 6.3. Умови    зберігання    лікарських   засобів   під   час   їх
 транспортування
 _________________________________________________________________
                    (дотримуються/не дотримуються)

 7. Під час перевірки встановлені такі порушення Ліцензійних умов
 провадження   господарської   діяльності   з   оптової   торгівлі
 лікарськими засобами:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 8. Результати  перевірки фактів порушення ліцензіатом Ліцензійних
 умов,  що  наведені  в   заяві   (повідомленні),   та   виконання
 розпоряджень про їх усунення (за наявності)

 8.1. Факти порушення ліцензіатом Ліцензійних умов,  що наведені в
 заяві (повідомленні) ____________________________________________
 ________________________________________________________________,

 під час перевірки
 _________________________________________________________________
         (підтверджені/не підтверджені/підтверджені частково)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 8.2. Розпорядження про усунення порушень ліцензіатом  Ліцензійних
 умов  від  "____" _____________ 20___ року N ____________________
 _________________________________________________________________
                      (виконані/не виконані)

 Додаткова інформація (за необхідності):
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

------------------------------------------------------------------
|  N  |               Назва документа               | Кількість  |
| з/п |                                             |    арк.    |
|-----+---------------------------------------------+------------|
|     |                                             |            |
|-----+---------------------------------------------+------------|
|     |                                             |            |
|-----+---------------------------------------------+------------|
|     |                                             |            |
|-----+---------------------------------------------+------------|
|     |                                             |            |
|-----+---------------------------------------------+------------|
|     |                                             |            |
|-----+---------------------------------------------+------------|
|     |                                             |            |
|-----+---------------------------------------------+------------|
|     |                                             |            |
------------------------------------------------------------------

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 Акт перевірки    додержання    Ліцензійних умов    провадження
 господарської діяльності з оптової торгівлі лікарськими  засобами
 складено на ________ аркушах у двох примірниках.

 З результатами   перевірки   ознайомлений(а)  та  один  примірник
 акта отримав(ла).

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 "_____" ___________ 20__ року

 М.П.

Додаток 7
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                                      Вид перевірки:
                                      ----------------------------
                                      |планова       |позапланова|
                                      ----------------------------

                           АКТ N ______
 про повторне порушення
 _________________________________________________________________
   (найменування суб'єкта господарської діяльності (ліцензіата))

 Ліцензійних умов   провадження   господарської    діяльності    з
 виробництва  лікарських  засобів,  оптової,  роздрібної  торгівлі
 лікарськими засобами
 "_____" _________________ 20__ року     _________________________
                                         (назва населеного пункту)


 Акт перевірки складено посадовими особами:
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 ________________________________________________________________,
                    (прізвище, ініціали, посада)

 призначеними наказом ____________________________________________
                            (найменування органу контролю)

 від "____" ____________ 20__ року N ___________

 Перевірка проведена в присутності _______________________________
                                     (прізвище, ініціали, посада,
                                         підпис, N доручення)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Під час перевірки встановлено таке:

 Ліцензіат _______________________________________________________
 Ідентифікаційний   код  за  ЄДРПОУ/Ідентифікаційний   номер   (за
 наявності): _____________,
 ліцензія А N _____________ від "___" ___________ 20__ року, строк
 дії до "___" _______________ 20__ року на _______________________
 _________________________________________________________________
 Оригінал ліцензії, копії ліцензії _______________________________
                                          (наявні, відсутні)

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження   |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|Адреса(и) місця    |                                            |
|(місць) провадження|                                            |
|діяльності         |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|                   |                                            |
------------------------------------------------------------------

 Прізвище, ім'я, по батькові керівника ___________________________
 Контактний телефон ______________________________________________

 Під час  перевірки  встановлено,  що  порушення  Ліцензійних умов
 провадження господарської  діяльності  з  виробництва  лікарських
 засобів,   оптової,   роздрібної  торгівлі  лікарськими  засобами
 (необхідне підкреслити), які визначені в акті перевірки від "___"
 ______________ 20__ року N ______,
 _________________________________________________________________
               (усунуто, не усунуто, усунуто частково)

 Додатки до акта (за необхідності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
|  N  |               Назва документа                | Кількість |
| з/п |                                              |    арк.   |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
------------------------------------------------------------------

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 Акт про   повторне   порушення   Ліцензійних   умов   провадження
 господарської   діяльності   з  виробництва  лікарських  засобів,
 оптової,  роздрібної торгівлі лікарськими  засобами  складено  на
 ________ аркушах у двох примірниках.

 З результатами  перевірки  ознайомлений(а)  та   один   примірник
 акта отримав(ла).

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 "_____" ___________ 20__ року

 М.П.

Додаток 8
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                                      Вид перевірки:
                                      ----------------------------
                                      |планова       |позапланова|
                                      ----------------------------

                           АКТ N ______
 про виявлення  недостовірних  відомостей  у  документах,  поданих
 _________________________________________________________________
   (найменування суб'єкта господарської діяльності (ліцензіата))

 для одержання ліцензії
 "_____" _________________ 20__ року     _________________________
                                         (назва населеного пункту)


 Акт перевірки складено посадовими особами:
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 ________________________________________________________________,
                    (прізвище, ініціали, посада)

 призначеними наказом ____________________________________________
                              (найменування органу контролю)

 від "____" ____________ 20__ року N ___________

 Перевірка проведена в присутності _______________________________
                                     (прізвище, ініціали, посада,
                                        підпис, N доручення)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Під час перевірки встановлено таке:

 Ліцензіат _______________________________________________________
 Ідентифікаційний   код   за   ЄДРПОУ/Ідентифікаційний  номер  (за
 наявності) __________________,
 ліцензія А N ____________ від "___" ____________ 20__ року, строк
 дії до "_____" ___________ 20__ року на _________________________
 _________________________________________________________________
 Оригінал ліцензії, копії ліцензії _______________________________
                                          (наявні, відсутні)

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження   |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|Адреса(и) місця    |                                            |
|(місць) провадження|                                            |
|діяльності         |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|                   |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|                   |                                            |
------------------------------------------------------------------

 Прізвище, ім'я, по батькові керівника
 _________________________________________________________________
 Контактний телефон ______________________________________________
 Встановлено: ____________________________________________________
 _________________________________________________________________

    Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

------------------------------------------------------------------
|  N  |               Назва документа                | Кількість |
| з/п |                                              |    арк.   |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
------------------------------------------------------------------

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 Акт про виявлення недостовірних відомостей у документах,  поданих
 для одержання ліцензії,  складено  на __________ аркушах  у  двох
 примірниках.

 З актом ознайомлений(а) та один примірник акта отримав(ла).

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 "_____" ___________ 20__ року

 М.П.

Додаток 9
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                                       Вид перевірки:
                                       ---------------------------
                                       |планова      |позапланова|
                                       ---------------------------

                           АКТ N ______
 про неможливість  ліцензіата  забезпечити  виконання  Ліцензійних
 умов, встановлених для певного виду господарської діяльності
 _________________________________________________________________
  (найменування суб'єкта господарської діяльності (ліцензіата))

 "_____" _________________ 20__ року    __________________________
                                         (назва населеного пункту)

 Акт складено  посадовими особами:
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 ________________________________________________________________,
                    (прізвище, ініціали, посада)

 призначеними наказом ____________________________________________
                              (найменування органу контролю)

 від "____" ____________ 20__ року N ___________

 Перевірка проведена в присутності _______________________________
                                     (прізвище, ініціали, посада,
                                        підпис, N доручення)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Під час перевірки встановлено таке:

 Ліцензіат _______________________________________________________
 Ідентифікаційний   код   за  ЄДРПОУ/Ідентифікаційний  номер   (за
 наявності) __________________,
 ліцензія А N ____________ від "___" ____________ 20__ року, строк
 дії до "_____" ___________ 20__ року на _________________________
 _________________________________________________________________
 Оригінал ліцензії, копії ліцензії _______________________________
                                          (наявні, відсутні)

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження   |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|Адреса(и) місця    |                                            |
|(місць) провадження|                                            |
|діяльності         |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|                   |                                            |
------------------------------------------------------------------

 Прізвище, ім'я, по батькові керівника ___________________________
 Контактний телефон ______________________________________________

 Результати перевірки  фактичного стану матеріально-технічної бази
 аптечного складу,  аптеки (аптечного  пункту,  аптечного  кіоска)
 ліцензіата:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

------------------------------------------------------------------
|  N  |               Назва документа                | Кількість |
| з/п |                                              |    арк.   |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
|     |                                              |           |
------------------------------------------------------------------

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 Акт про   неможливість  забезпечити  виконання  Ліцензійних умов
 складено на ________ аркушах у двох примірниках.

 З результатами  перевірки  ознайомлений(а)  та   один   примірник
 акта отримав(ла).

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 "_____" ___________ 20__ року

 М.П.

Додаток 10
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                                      Вид перевірки:
                                      ----------------------------
                                      |планова       |позапланова|
                                      ----------------------------

                           АКТ N ______
 про невиконання _________________________________________________
                         (найменування суб'єкта господарської
                               діяльності (ліцензіата))

 розпорядження ___________________________________________________
                           (найменування органу контролю)

 про усунення порушень Ліцензійних умов
 від "______" __________ 20__ року  N _____________


 "_____" _________________ 20__ року     _________________________
                                         (назва населеного пункту)

 Акт складено  посадовими особами:
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 ________________________________________________________________,
                    (прізвище, ініціали, посада)

 призначеними наказом ____________________________________________
                              (найменування органу контролю)

 від "____" ____________ 20__ року N ___________

 Перевірка проведена в присутності _______________________________
                                     (прізвище, ініціали, посада,
                                        підпис, N доручення)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Під час перевірки встановлено таке:

 Ліцензіат _______________________________________________________
 Ідентифікаційний   код   за  ЄДРПОУ/Ідентифікаційний  номер   (за
 наявності) __________________,
 ліцензія А N ____________ від "___" ____________ 20__ року, строк
 дії до "_____" ___________ 20__ року на _________________________
 _________________________________________________________________
 Оригінал ліцензії, копії ліцензії _______________________________
                                          (наявні, відсутні)

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження   |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|Адреса(и) місця    |                                            |
|(місць) провадження|                                            |
|діяльності         |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|                   |                                            |
------------------------------------------------------------------

 Прізвище, ім'я, по батькові керівника ___________________________
 Контактний телефон ______________________________________________

-------------------------------------------------------------------
|Порушення, що було виявлено при  |Виконано/не виконано/виконано  |
|попередній перевірці (пункт      |частково                       |
|Ліцензійних умов, що             |                               |
|порушувався)                     |                               |
|---------------------------------+-------------------------------|
|                                 |                               |
-------------------------------------------------------------------

 Встановлено:
 ________________________________________________________________
 ________________________________________________________________

 Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

------------------------------------------------------------------
|  N  |               Назва документа                 | Кількість|
| з/п |                                               |    арк.  |
|-----+-----------------------------------------------+----------|
|     |                                               |          |
------------------------------------------------------------------

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 Акт про   невиконання   розпорядження   про   усунення   порушень
 Ліцензійних умов складено на ________ аркушах у двох примірниках.

 З результатами   перевірки   ознайомлений(а)  та  один  примірник
 акта отримав(ла).

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 "_____" ___________ 20__ року

 М.П.

Додаток 11
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                                      Вид перевірки:
                                      ----------------------------
                                      |планова       |позапланова|
                                      ----------------------------

                           АКТ N ______
 про відмову
 _________________________________________________________________
   (найменування суб'єкта господарської діяльності (ліцензіата))
                 у проведенні перевірки

 "_____" _________________ 20__ року     _________________________
                                         (назва населеного пункту)

 Акт складено  посадовими особами:
 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 _________________________________________________________________
                    (прізвище, ініціали, посада)

 ________________________________________________________________,
                    (прізвище, ініціали, посада)

 призначеними наказом ____________________________________________
                            (найменування органу контролю)

 від "____" ____________20__ року N ___________

 Перевірка проведена в присутності _______________________________
                                    (прізвище, ініціали, посада,
                                        підпис, N доручення)

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Під час перевірки встановлено таке:

 Ліцензіат _______________________________________________________
 Ідентифікаційний   код за   ЄДРПОУ/Ідентифікаційний   номер   (за
 наявності) ________________,
 ліцензія А N _____________ від "___" ___________ 20__ року, строк
 дії до "_____" ___________ 20__ року на _________________________
 _________________________________________________________________
 Оригінал ліцензії, копії ліцензії _______________________________
                                          (наявні, відсутні)

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження   |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|Адреса(и) місця    |                                            |
|(місць) провадження|                                            |
|діяльності         |                                            |
|-------------------+--------------------------------------------|
|                   |                                            |
------------------------------------------------------------------

 Прізвище, ім'я, по батькові керівника ___________________________
 Контактний телефон ______________________________________________

 Встановлено: ____________________________________________________
 _________________________________________________________________

    Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

------------------------------------------------------------------
| N  |                Назва документа               |  Кількість |
|з/п |                                              |     арк.   |
|----+----------------------------------------------+------------|
|    |                                              |            |
------------------------------------------------------------------

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 Акт про  відмову у проведенні перевірки складено на _____ аркушах
 у двох примірниках.

 З актом ознайомлений(а) та один примірник акта отримав(ла).

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 "_____" ___________ 20__ року

 М.П.

Додаток 12
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами

                     (Бланк органу контролю)
            ------------------------------------------

                             РІШЕННЯ
                     про анулювання ліцензії

 від "___" ____________ 20__ року N _____

 На підставі _____________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
       (найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження)

 _________________________________________________________________
                   (ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)

                            АНУЛЮВАТИ

 ліцензію ________________________________________________________
              (серія, номер ліцензії, дата видачі, ким видана)

 _________________________________________________________________

 Рішення набирає чинності з _______________ 20__ року.

                  _____________________________     ______________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)        (підпис)

 М.П.