Документ втратив чиннiсть!

ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ

ПОСТАНОВА
29.09.2010 N 375

(Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Центральної виборчої комісії
N 555 від 13 травня 2014 року)

Про форми виборчих документів
дільничних виборчих комісій з виборів депутатів
Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів

Відповідно до пункту 4 частини першої статті 24, частини тринадцятої статті 27, частин п'ятої, шостої, тринадцятої статті 69, частини шостої статті 70, частин дев'ятої, тринадцятої, п'ятнадцятої, вісімнадцятої, тридцять першої, тридцять четвертої статті 71, частини десятої статті 72, частин першої, другої статті 73 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" ( 2487-17 ), керуючись статтями 11-13, пунктом 7 статті 21 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча комісія постановляє:

1. Встановити форми виборчих документів дільничних виборчих комісій з виборів депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів:

актів про перерахування виборчих бюлетенів у зв'язку з виявленням пошкодження стрічки, якою було опечатано сейф (металеву шафу, кімнату) (додатки 1-4);

контрольного листа для вкидання у стаціонарну та переносну виборчу скриньку (додаток 5);

актів про погашення зіпсованого виборцем виборчого бюлетеня як невикористаного (додатки 6-9);

контрольного листа для вкидання у переносну виборчу скриньку (додаток 10);

актів про невідповідність кількості контрольних талонів виборчих бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої комісії, які їх видали, кількості підписів виборців у списку виборців, які отримали виборчі бюлетені (додатки 11-14);

актів про невідповідність суми кількості невикористаних виборчих бюлетенів і кількості виборців, які отримали виборчі бюлетені, кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією (додатки 15-18);

акта про виявлення на виборчій скриньці пошкоджень пломб або печаток (додаток 19);

акта про відсутність у стаціонарній виборчій скриньці контрольного листа (додаток 20);

акта про відсутність у переносній виборчій скриньці двох контрольних листів (додаток 21);

акта про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці у багатомандатному виборчому окрузі, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів на виборчій дільниці в цьому виборчому окрузі та виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів у депутати від кожної місцевої організації партії, та кількості виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали кандидатів у депутати від жодної місцевої організації партії (додаток 22);

акта про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів, виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі, виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали жодного кандидата (додаток 23);

акта про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів, виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів в одномандатному виборчому окрузі, виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали жодного кандидата (додаток 24);

акта про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів, виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів на посаду сільського, селищного, міського голови, виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали жодного кандидата (додаток 25);

актів про виявлення факту незаконного голосування (додатки 26-29);

актів про знищення або пошкодження виборчої скриньки (скриньок) (додатки 30-33);

актів про виявлення у виборчих скриньках виборчих бюлетенів у кількості, що перевищує більш як на десять відсотків кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені на виборчій дільниці (додатки 34-37).

2. Цю постанову надіслати Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям для доведення до відома територіальних виборчих комісій.

Голова Центральної виборчої комісії В.ШАПОВАЛ

Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
          про перерахування виборчих бюле тенів у зв'язку
                з виявленням пошкодження стрічки,
        якою було опечатано сейф (металеву шафу, кімнату)

"____"________________ 20__ року               ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до  частини п'ятої статті 69 Закону України "Про вибори
депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,  місцевих рад
та  сільських,  селищних,  міських  голів"  у зв'язку з виявленням
пошкодження стрічки,  якою було опечатано _______________________,
                                           (сейф, металеву шафу,
                                                кімнату)
перерахувала виборчі  бюлетені для голосування з виборів депутатів
__________________________________________________________________
  (Верховної Ради Автономної Республіки  Крим,  назва  обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

у багатомандатному виборчому окрузі  та  встановила  їх  кількість
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

яка вважається кількістю виборчих бюлетенів,  отриманих дільничною
виборчою комісією, про що склала цей акт.

Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

                Цей акт мають право підписати присутні
            на засіданні дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
          про перерахування виборчих бюлетенів у зв'язку
                з виявленням пошкодження стрічки,
        якою було опечатано сейф (металеву шафу, кімнату)

"____"_________________ 20__ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N ___ ___________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної Республіки Крим,)

відповідно до частини п'ятої статті 69 Закону України "Про  вибори
депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,  місцевих рад
та сільських,  селищних,  міських голів" у  зв'язку  з  виявленням
пошкодження стрічки,  якою було опечатано _______________________,
                                           (сейф, металеву шафу,
                                                  кімнату)
перерахувала виборчі бюлетені для голосування з виборів  депутатів
__________________________________________________________________
   (Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N __ та встановила
їх кількість ____________________________________________________,
                        (цифрами та прописом)

яка вважається кількістю виборчих бюлетенів,  отриманих дільничною
виборчою комісією, про що склала цей акт.

Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Цей акт  мають  право   підписати   присутні   на   засіданні
дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                        офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
          про перерахування виборчих бюлетенів у зв'язку
    з виявленням пошкодження стрічки, якою було опечатано сейф
                     (металеву шафу, кімнату)

"____"________________ 20__ року               ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
      (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село,
        селище із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної  Республіки Крим)

відповідно до частини п'ятої статті 69 Закону України "Про  вибори
депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,  місцевих рад
та сільських,  селищних,  міських голів" у  зв'язку  з  виявленням
пошкодження стрічки,  якою було опечатано _______________________,
                                           (сейф, металеву шафу,
                                                 кімнату)
перерахувала виборчі бюлетені для голосування з виборів  депутатів
__________________________________________________________________
                   (назва сільської, селищної ради)
в одномандатному   виборчому   окрузі   N_____  та  встановила  їх
кількість _______________________________________________________,
                         (цифрами та прописом)

яка вважається кількістю виборчих бюлетенів,  отриманих дільничною
виборчою комісією, про що склала цей акт.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Цей акт   мають   право   підписати   присутні  на  засіданні
дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:
________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
          про перерахування виборчих бюлетенів у зв'язку
    з виявленням пошкодження стрічки, якою було опечатано сейф
                     (металеву шафу, кімнату)

"____"________________ 20__ року               ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної  Республіки Крим,)

відповідно до частини п'ятої статті 69 Закону України "Про  вибори
депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,  місцевих рад
та сільських,  селищних,  міських голів" у  зв'язку  з  виявленням
пошкодження  стрічки,  якою було опечатано ______________________,
                                            (сейф, металеву шафу,
                                                  кімнату)

перерахувала виборчі    бюлетені   для   голосування   з   виборів
_____________________________________________ голови та встановила
    (згідно з назвою села, селища, міста)

їх кількість ____________________________________________________,
                            (цифрами та прописом)

яка вважається кількістю виборчих бюлетенів,  отриманих дільничною
виборчою комісією, про що склала цей акт.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Цей акт  мають  право   підписати   присутні   на   засіданні
дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                         КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТ
     для вкидання у стаціонарну та переносну виборчу скриньку

     Виборча скринька N ______________
                        (за наявності)

     Виборча дільниця N _____ ____________________________________
                                  (місцезнаходження дільничної
     _____________________________________________________________
            виборчої комісії - село, селище, район у місті,
            місто із зазначенням відповідно району, області,
                      Автономної Республіки Крим)

     Час вкидання контрольного листа
     у виборчу скриньку:                     "___" год. "____" хв.

     "____" _____________ 20___ року

            Голова
 дільничної виборчої комісії      ________    ____________________
                                  (підпис)    (прізвище, ініціали)
       Заступник голови
 дільничної виборчої комісії      ________    ____________________
                                  (підпис)    (прізвище, ініціали)
           Секретар
 дільничної виборчої комісії      ________    ____________________
                                  (підпис)    (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Цей контрольний лист мають право підписати особи, яким надано
право бути присутніми на засіданні дільничної виборчої комісії,  у
приміщенні виборчої дільниці, де проводиться голосування*:

________________________    ____________   _______________________
     (статус особи)          (підпис)**      (прізвище, ініціали)
________________________    ____________   _______________________
________________________    ____________   _______________________
________________________    ____________   _______________________
________________________    ____________   _______________________
________________________    ____________   _______________________

                                        М.П.

_______________
     * Відповідно до частини дев'ятої статті 27  Закону  України
"Про  вибори  депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських,  селищних, міських голів" на засіданнях
виборчої комісії,  у приміщенні виборчої дільниці,  де проводиться
голосування,  мають право  бути  присутніми  з  додержанням  вимог
Закону:

     1) члени    Центральної    виборчої    комісії,    працівники
Секретаріату Центральної виборчої комісії та  Служби  розпорядника
Державного реєстру виборців;

     2) члени виборчої комісії вищого рівня з відповідних місцевих
виборів;

     3) кандидати в депутати,  їх  довірені  особи,  представники,
уповноважені   особи   місцевих   організацій   партій,   офіційні
спостерігачі  від  місцевих  організацій  партій,   які   висунули
кандидатів  у  депутати  у багатомандатному виборчому окрузі,  від
кандидатів   у   депутати   в    одномандатному,    одномандатному
мажоритарному  виборчому  окрузі  (разом  не  більше двох осіб від
відповідної місцевої організації партії або кандидата в депутати);

     4) кандидати  на  посаду  сільського,   селищного,   міського
голови, їх довірені особи, офіційні спостерігачі (не більше однієї
особи від одного кандидата);

     5) офіційні  спостерігачі  від   всеукраїнських   громадських
організацій, іноземних держав і міжнародних організацій (не більше
двох осіб від відповідної організації);

     6) представники засобів масової інформації  (не  більше  двох
осіб від одного засобу масової інформації).

     Інші особи можуть бути присутніми на засіданні комісії тільки
з дозволу або на запрошення цієї комісії відповідно до  прийнятого
нею  рішення.  Перебування інших осіб на виборчій дільниці під час
проведення голосування,  а також  на  засіданні  комісії  під  час
підрахунку  голосів  та  встановлення  результатів  голосування не
дозволяється.

     ** На контрольному листі  може  бути  зазначено  про  відмову
присутньої  на  засіданні  виборчої  комісії  особи підписатись на
контрольному листі.

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
           про погашення зіпсованого виборцем виборчого
                   бюлетеня як невикористаного

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Головою (заступником голови, секретарем) та членом дільничної
виборчої комісії виборчої дільниці N __ __________________________
                                            (місцезнаходження
_________________________________________________________________,
       виборчий дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

який видав  виборцю  бюлетень,  відповідно  до частини тринадцятої
статті 69 Закону України  "Про  вибори  депутатів  Верховної  Ради
Автономної Республіки Крим,  місцевих рад та сільських,  селищних,
міських голів" складено цей акт про те,  що на підставі  письмової
заяви виборця ___________________________________________________,
                   (прізвище, власне ім'я (усі власні імена),
                          по батькові (за наявності)

включеного до  списку  виборців на виборчій дільниці за порядковим
номером ______, зіпсований ним виборчий бюлетень для голосування з
виборів депутатів ________________________________________________
                    (Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
                         назва обласної, районної, міської,
                               районної в місті ради)

у багатомандатному виборчому окрузі погашено як невикористаний*.

 Голова (заступник голови, секретар)
     дільничної виборчої комісії    ________  ____________________
                                    (підпис)  (прізвище, ініціали)

 Член дільничної виборчої комісії,
   який видав виборчий бюлетень     ________  ____________________
                                    (підпис)  (прізвище, ініціали)

                                            М.П.

_______________
     * Зіпсований  і  погашений  виборчий  бюлетень при підрахунку
голосів враховується як невикористаний і  запаковується  разом  із
контрольним   талоном   у   пакет   з   невикористаними  виборчими
бюлетенями.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
           про погашення зіпсованого виборцем виборчого
                   бюлетеня як невикористаного

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Головою (заступником голови, секретарем) та членом дільничної
виборчої комісії виборчої дільниці N ___ _________________________
                                            (місцезнаходження
_________________________________________________________________,
    дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,
         місто із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

який видав   виборцю  виборчий  бюлетень,  відповідно  до  частини
тринадцятої статті 69  Закону  України  "Про  вибори   депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів" складено цей акт про те, що на
підставі письмової заяви виборця ________________________________,
                                     (прізвище, власне ім'я
__________________________________________________________________
          (усі власні імена), по батькові (за наявності)

включеного до списку виборців на виборчій дільниці  за  порядковим
номером ______, зіпсований ним виборчий бюлетень для голосування з
виборів депутатів ________________________________________________
                     (Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
                        назва обласної, районної, міської,
                             районної в місті ради)

в одномандатному  мажоритарному виборчому окрузі N____ погашено як
невикористаний*.

 Голова (заступник голови, секретар)
     дільничної виборчої комісії    ________  ____________________
                                    (підпис)  (прізвище, ініціали)

 Член дільничної виборчої комісії,
   який видав виборчий бюлетень     ________  ____________________
                                    (підпис)  (прізвище, ініціали)

                                            М.П.

_______________
     *Зіпсований і  погашений  виборчий  бюлетень  при  підрахунку
голосів  враховується  як  невикористаний і запаковується разом із
контрольним  талоном   у   пакет   з   невикористаними   виборчими
бюлетенями.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
           про погашення зіпсованого виборцем виборчого
                   бюлетеня як невикористаного

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Головою (заступником голови, секретарем) та членом дільничної
виборчої комісії виборчої дільниці N __ __________________________
                                           (місцезнаходження
_________________________________________________________________,
            дільничної виборчої комісії - село, селище
            із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

який видав  виборцю  виборчий  бюлетень,  відповідно  до   частини
тринадцятої статті 69  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих   рад   та
сільських, селищних, міських голів" складено цей акт про те, що на
підставі письмової заяви виборця ________________________________,
                                     (прізвище, власне ім'я
                                  (усі власні імена), по батькові
                                          (за наявності)

включеного до  списку  виборців на виборчій дільниці за порядковим
номером ______, зіпсований ним виборчий бюлетень для голосування з
виборів депутатів ______________________________________________ в
                       (назва сільської, селищної ради)

одномандатному виборчому окрузі N___ погашено як невикористаний*.

 Голова (заступник голови, секретар)
     дільничної виборчої комісії    ________  ____________________
                                    (підпис)  (прізвище, ініціали)

 Член дільничної виборчої комісії,
   який видав виборчий бюлетень     ________  ____________________
                                    (підпис)  (прізвище, ініціали)

                                            М.П.

_______________
     * Зіпсований  і  погашений  виборчий  бюлетень при підрахунку
голосів враховується як невикористаний і  запаковується  разом  із
контрольним   талоном   у   пакет   з   невикористаними  виборчими
бюлетенями.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
           про погашення зіпсованого виборцем виборчого
                   бюлетеня як невикористаного

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Головою (заступником голови, секретарем) та членом дільничної
виборчої комісії виборчої дільниці N___ __________________________
                                            (місцезнаходження
_________________________________________________________________,
    дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,
         місто із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

який видав   виборцю  виборчий  бюлетень,  відповідно  до  частини
тринадцятої статті 69  Закону  України  "Про  вибори   депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів" складено цей акт про те, що на
підставі письмової заяви виборця _________________________________
                                      (прізвище, власне ім'я
_________________________________________________________________,
          (усі власні імена), по батькові (за наявності)

включеного до списку виборців на виборчій дільниці  за  порядковим
номером ______,  зіпсований ним виборчий бюлетень дляголосування з
виборів _______________________________________  голови   погашено
         (згідно з назвою села, селища, міста)

як невикористаний*.


 Голова (заступник голови, секретар)
     дільничної виборчої комісії    ________  ____________________
                                    (підпис)  (прізвище, ініціали)

 Член дільничної виборчої комісії,
   який видав виборчий бюлетень     ________  ____________________
                                    (підпис)  (прізвище, ініціали)

                                            М.П.

_______________
     * Зіпсований  і  погашений  виборчий  бюлетень при підрахунку
голосів враховується як невикористаний і  запаковується  разом  із
контрольним   талоном   у   пакет   з   невикористаними  виборчими
бюлетенями.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 10
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                         КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТ
            для вкидання у переносну виборчу скриньку

     Переносна виборча скринька N _______  Виборча дільниця N ____
                                    (за
                                наявності)
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

     Кількість виборчих  бюлетенів,  отриманих  членами дільничної
виборчої комісії для організації голосування за межами  приміщення
для голосування, з виборів*:

_______________
     * У разі одночасного проведення декількох місцевих виборів  у
контрольному   листі  зазначається  кількість  виборчих  бюлетнів,
отриманих членами  дільничної  виборчої  комісії  для  організації
голосування   за  межами  приміщення  для  голосування,  з  кожних
місцевих виборів окремо.

_______________________________    _______________________________
   (назва місцевих виборів)        (кількість цифрами та прописом)
_______________________________    _______________________________
_______________________________    _______________________________
_______________________________    _______________________________
_______________________________    _______________________________
_______________________________    _______________________________
_______________________________    _______________________________
_______________________________    _______________________________
_______________________________    _______________________________

                Члени дільничної виборчої комісії,
          яким видані виборчі бюлетені для голосування:

             ____________    ________________________
               (підпис)        (прізвище, ініціали)
             ____________    ________________________
             ____________    ________________________

          Час виходу членів дільничної виборчої комісії
                   для організації голосування
              за межами приміщення для голосування:

     "____" год. "____" хв.         "____" ____________ 20___ року

Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      Офіційні спостерігачі:

________  ____________________   __________   ____________________
(підпис)  (прізвище, ініціали)   (підпис)**   (прізвище, ініціали)
________  ____________________   __________   ____________________
________  ____________________   __________   ____________________
________  ____________________   __________   ____________________

                              М.П.

     ** На  контрольному  листі  може  бути  зазначено про відмову
присутньої  на  засіданні  дільничної   виборчої   комісії   особи
підписатися на цьому листі.

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 11
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
        про невідповідність кількості контрольних талонів
             виборчих бюлетенів з підписами виборців
              та членів дільничної виборчої комісії,
            які їх видали, кількості підписів виборців
         у списку виборців, які отримали виборчі бюлетені

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
 район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

відповідно до  частини дев'ятої статті 71  Закону  України "Про
вибори депутатів  Верховної  Ради  Автономної   Республіки   Крим,
місцевих рад та сільських,  селищних,  міських голів" складено цей
акт про невідповідність  кількості  контрольних  талонів  виборчих
бюлетенів  з  підписами  виборців  та  членів  дільничної виборчої
комісії, які їх видали, __________________________________________
                                 (цифрами та прописом)

кількості підписіввиборціву  списку  виборців,які отримали виборчі
бюлетені для голосування з виборів депутатів _____________________
__________________________________________________________________
  (Верховної Ради Автономної Республіки  Крим,  назва  обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

______________________________ у багатомандатному виборчому окрузі

_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

що становить ____________________________________________________.
                          (цифрами та прописом)

     Установленою згідно  з  рішенням  дільничної виборчої комісії
від "___" _________ 20__ року N __ причиною такої  невідповідності
є _______________________________________________________________.
              (зазначається причина невідповідності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)


                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 12
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
        про невідповідність кількості контрольних талонів
             виборчих бюлетенів з підписами виборців
              та членів дільничної виборчої комісії,
       які їх видали, кількості підписів виборців у списку
             виборців, які отримали виборчі бюлетені

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної  Республіки Крим)

відповідно до  частини дев'ятої статті 71  Закону  України "Про
вибори  депутатів  Верховної  Ради  Автономної  Республіки   Крим,
місцевих рад та сільських,  селищних,  міських голів" складено цей
акт про невідповідність  кількості  контрольних  талонів  виборчих
бюлетенів  з  підписами  виборців  та  членів  дільничної виборчої
комісії, які їх видали, _________________________________________,
                                (цифрами та прописом)

кількості підписів   виборців  у  списку  виборців,  які  отримали
виборчі   бюлетені   для   голосування   з    виборів    депутатів
__________________________________________________________________
  (Верховної Ради Автономної Республіки  Крим,  назва  обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N_________________

_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

що становить ____________________________________________________.
                         (цифрами та прописом)

     Установленою згідно  з  рішенням  дільничної виборчої комісії
від "___" _________ 20__ року N __ причиною такої  невідповідності
є _______________________________________________________________.
              (зазначається причина невідповідності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 13
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
        про невідповідність кількості контрольних талонів
             виборчих бюлетенів з підписами виборців
              та членів дільничної виборчої комісії,
                які їх видали, кількості підписів
                   виборців у списку виборців,
                  які отримали виборчі бюлетені

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
   (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
            із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

відповідно до  частини дев'ятої статті 71  Закону  України "Про
вибори депутатів  Верховної  Ради  Автономної   Республіки   Крим,
місцевих рад та сільських,  селищних,  міських голів" складено цей
акт про невідповідність  кількості  контрольних  талонів  виборчих
бюлетенів  з  підписами  виборців  та  членів  дільничної виборчої
комісії, які їх видали, __________________________________________
                                     (цифрами
__________________________________________________________________
                           та прописом)

кількості підписів   виборців  у  списку  виборців,  які  отримали
виборчі   бюлетені   для   голосування   з    виборів    депутатів
__________________________________________________________________
                 (назва сільської, селищної ради)

в одномандатному виборчому окрузі N___ ___________________________
                                              (цифрами
_________________________________________________________________,
                           та прописом)
що становить ____________________________________________________.
                         (цифрами та прописом)

     Установленою згідно  з  рішенням  дільничної виборчої комісії
від "___" _________ 20__ року N __ причиною такої  невідповідності
є _______________________________________________________________.
              (зазначається причина невідповідності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 14
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
        про невідповідність кількості контрольних талонів
             виборчих бюлетенів з підписами виборців
          та членів дільничної виборчої комісії, які їх
     видавали, кількості підписів виборців у списку виборців,
                  які отримали виборчі бюлетені

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до частини дев'ятої статті 71  Закону  України  "Про
вибори депутатів   Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,
місцевих рад та сільських,  селищних,  міських голів" складено цей
акт  про  невідповідність  кількості  контрольних талонів виборчих
бюлетенів з  підписами  виборців  та  членів  дільничної  виборчої
комісії, які їх видали, __________________________________________
                                        (цифрами
_________________________________________________________________,
                           та прописом)

кількості підписів  виборців  у  списку  виборців,  які   отримали
виборчі      бюлетені      для      голосування      з     виборів
__________________________________________________________ голови,
         (згідно з назвою села, селища, міста)
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)
що становить ____________________________________________________.
                          (цифрами та прописом)

     Установленою згідно  з  рішенням  дільничної виборчої комісії
від "___" _________ 20__ року N __ причиною такої  невідповідності
є _______________________________________________________________.
              (зазначається причина невідповідності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 15
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
        про невідповідність суми кількості невикористаних
             виборчих бюлетенів і кількості виборців,
                  які отримали виборчі бюлетені,
                  кількості виборчих бюлетенів,
              отриманих дільничною виборчою комісією

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

при підрахунку  голосів  виборців  на  виборчій дільниці з виборів
депутатів ________________________________________________________
             (Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва
            обласної, районної, міської, районної в місті ради)

у багатомандатному  виборчому   окрузі   відповідно   до   частини
тринадцятої статті 71  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних,  міських голів" перевірила,  чи дорівнює сума
кількості невикористаних   виборчих   бюлетенів   (_________)    і
                                                   (цифрами)
кількості виборців, які отримали виборчібюлетені (_________),   що
                                                  (цифрами)

становить _______________________________________________________,
                         (цифрами та прописом)

кількості виборчих  бюлетенів,   отриманих   дільничною   виборчою
комісією, що становить __________________________________________,
                                (цифрами та прописом)

і встановила невідповідність у кількості _________________________
                                           (цифрами та прописом)

виборчих бюлетенів, про що склала цей акт.

     Установленою згідно  з  рішенням  дільничної виборчої комісії
від "__" __________ 20__ року N___ причиною такої  невідповідності
є _______________________________________________________________.
              (зазначається причина невідповідності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

           уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 16
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
    про невідповідність суми кількості невикористаних виборчих
                 бюлетенів і кількості виборців,
             які отримали виборчі бюлетені, кількості
    виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

при підрахунку голосів виборців на  виборчій  дільниці  з  виборів
депутатів ________________________________________________________
             (Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва
            обласної, районної, міської, районної в місті ради)

в одномандатному  мажоритарному виборчому окрузі N__ відповідно до
частини тринадцятої статті 71 Закону України "Про вибори депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських,  селищних,  міських голів" перевірила, чи дорівнює сума
кількості  невикористаних  виборчих  бюлетенів  (_____________)  і
                                                   (цифрами)
кількості виборців,  які отримали виборчі бюлетені (_________), що
                                                    (цифрами)
становить _______________________________________________________,
                            (цифрами та прописом)

кількості виборчих  бюлетенів,   отриманих   дільничною   виборчою
комісією, що становить __________________________________________,
                                 (цифрами та прописом)

і встановила невідповідність у кількості _________________________
                                           (цифрами та прописом)

виборчих бюлетенів, про що склала цей акт.

     Установленою згідно  з  рішенням  дільничної виборчої комісії
від "__" __________ 20__ року N___ причиною такої  невідповідності
є _______________________________________________________________.
              (зазначається причина невідповідності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 17
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
                про невідповідність суми кількості
               невикористаних виборчих бюлетенів і
   кількості виборців, які отримали виборчі бюлетені, кількості
    виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
_________________________________________________________________,
   (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
            із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

при підрахунку  голосів  виборців  на  виборчій дільниці з виборів
депутатів _______________________________________ в одномандатному
              (назва сільської, селищної ради)

виборчому окрузі   N   ____   відповідно  до  частини тринадцятої
статті 71 Закону України  "Про  вибори  депутатів  Верховної  Ради
Автономної Республіки Крим,  місцевих рад та сільських,  селищних,
міських голів"   перевірила,   чи    дорівнює    сума    кількості
невикористаних  виборчих бюлетенів (_________________) і кількості
                                        (цифрами)

виборців, які отримали виборчібюлетені (___________), що становить
                                         (цифрами)
__________________________________________________________________
                      (цифрами та прописом)

кількості виборчих   бюлетенів,   отриманих   дільничною  виборчою
комісією, що становить __________________________________________,
                                (цифрами та прописом)

і встановила невідповідність у кількості _________________________
                                           (цифрами та прописом)
_______________________ виборчих бюлетенів, про що склала цей акт.

     Установленою згідно  з  рішенням  дільничної виборчої комісії
від "__" __________ 20__ року N__ причиною такої невідповідності є

_________________________________________________________________.
              (зазначається причина невідповідності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

              Цей акт мають право підписати присутні
            на засіданні дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному статтею 74 України  "Про  вибори  депутатів  Верховної
Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та  сільських,
селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 18
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
                про невідповідність суми кількості
     невикористаних виборчих бюлетенів і кількості виборців,
                  які отримали виборчі бюлетені,
                  кількості виборчих бюлетенів,
              отриманих дільничною виборчою комісією

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

при підрахунку голосів виборців на  виборчій  дільниці  з  виборів
_____________________________________________ голови відповідно до
    (згідно з назвою села, селища, міста)

частини тринадцятої статті 71 Закону України "Про вибори депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних,  міських голів" перевірила,  чи дорівнює сума
кількості   невикористаних   виборчих   бюлетенів (___________)  і
                                                    (цифрами)
кількості виборців,  які  отримали виборчібюлетені (_________), що
                                                    (цифрами)

становить _______________________________________________________,
                          (цифрами та прописом)

кількості виборчих   бюлетенів,   отриманих   дільничною  виборчою
комісією, що становить __________________________________________,
                                 (цифрами та прописом)

і встановила невідповідність у кількості _________________________
                                           (цифрами та прописом)

виборчих бюлетенів, про що склала цей акт.

     Установленою згідно з рішенням  дільничної  виборчої  комісії
від  "__" __________ 20__ року N___ причиною такої невідповідності
є _______________________________________________________________.
              (зазначається причина невідповідності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 19
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
                про виявлення на виборчій скриньці
                   пошкоджень пломб або печаток

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до частини п'ятнадцятої статті 71 Закону  України  "Про
вибори   депутатів  Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,
місцевих рад та сільських,  селищних,  міських голів" складено цей
акт про виявлення на ___________________________ виборчій скриньці
                     (стаціонарній, переносній)

N ______________ пошкодження _____________________________________
  (за наявності)                   (зазначається характер
__________________________________________________________________
            виявленого пошкодження пломб або печаток)
_________________________________________________________________.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                  Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 20
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
         про відсутність у стаціонарній виборчій скриньці
                        контрольного листа

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N ___ ___________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної  Республіки Крим)

відповідно до  частини вісімнадцятої статті 71 Закону України "Про
вибори депутатів  Верховної  Ради  Автономної   Республіки   Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" склала цей акт
про відсутність у стаціонарній виборчій скриньці N ______________,
                                                   (за наявності)
опломбованій запірно-пломбувальними пристроями N _________________
                                                  (за наявності)

(опечатаній печаткою  дільничної  виборчої комісії),  контрольного
листа,  у якій знаходилися  виборчі  бюлетені  для  голосування  з
виборів*:

_______________
       * Цей акт складається окремо щодо кожних місцевих  виборів,
виборчі  бюлетені  з  яких  виявлені  у  цій стаціонарній виборчій
скринці.

______________________________     _______________________________
   (назва місцевих виборів)        (кількість цифрами та прописом)
______________________________     _______________________________
______________________________     _______________________________
______________________________     ______________________________,

що не  враховуються при встановленні загальної кількості виборців,
які взяли участь у голосуванні, та при підрахунку голосів виборців
на виборчій дільниці з відповідних виборів.

Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:
________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 21
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
       про відсутність у переносній виборчій скриньці двох
                        контрольних листів

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N ___ ___________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до частини вісімнадцятої статті 71 Закону України  "Про
вибори депутатів   Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" склала цей акт
про відсутність у переносній виборчій скриньці N ________________,
                                                  (за наявності)

опломбованій запірно-пломбувальними пристроями N _________________
                                                  (за наявності)

(опечатаній печаткою    дільничної    виборчої    комісії),   двох
контрольних  листів,  у  якій  знаходилися  виборчі  бюлетені  для
голосування з виборів:

     депутатів ___________________________________________________
                  (Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
                       назва обласної, районної, міської,
                            районної в місті ради)

у багатомандатному виборчому окрузі ______________________________
                                               (цифрами
_________________________________________________________________;
                           та прописом)
     депутатів ___________________________________________________
                   (Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
                       назва обласної, районної, міської,
                             районної в місті ради)

в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N ___ ____________
                                                        (цифрами
_________________________________________________________________;
                           та прописом)
     депутатів ___________________________________________________
                       (назва сільської, селищної ради)

в одномандатному виборчому окрузі N ___ __________________________
                                                (цифрами
_________________________________________________________________;
                           та прописом)

     _____________________________________ голови ________________
     (згідно з назвою села, селища, міста)            (цифрами
______________________________________________, що не враховуються
              та прописом)

при встановленні загальної кількості виборців,  які взяли участь у
голосуванні,  та  при  підрахунку  голосів  виборців  на  виборчій
дільниці з відповідних виборів.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 22
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
             про невідповідність кількості виборців,
       які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці
               у багатомандатному виборчому окрузі,
           сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів
          на виборчій дільниці в цьому виборчому окрузі
           та виборчих бюлетенів, голоси в яких подані
                     за кандидатів у депутати
             від кожної місцевої організації партії,
                 та кількості виборчих бюлетенів,
             у яких виборці не підтримали кандидатів
        у депутати від жодної місцевої організації партії

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної  Республіки Крим)

відповідно до частини тридцять першої статті 71  Закону  України
"Про вибори  депутатів  Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" при підрахунку
голосів   виборців   на  виборчій  дільниці  з  виборів  депутатів
__________________________________________________________________
   (Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

у багатомандатному  виборчому  окрузі  перевірила,   чи   дорівнює
кількість  виборців,  які  взяли  участь у голосуванні на виборчій
дільниці, що становить ___________________________________________
                                        (цифрами
_________________________________________________________________;
                           та прописом)

сумі кількостей  недійсних виборчих бюлетенів на виборчій дільниці
(_______________) та  виборчих бюлетенів, голоси в яких подані  за
   (цифрами)

кандидатів у  депутати  від  кожної  місцевої  організації  партії
(_________),  та кількості виборчих бюлетенів,  у яких  виборці не
 (цифрами)

підтримали кандидатів  у  депутати від жодної місцевої організації
партії (___________), що дорівнює _______________________________,
         (цифрами)                    (цифрами та прописом)

та встановила невідповідність у кількості _______________________,
                                           (цифрами та прописом)

про що склала цей акт.

     Установленою згідно з рішенням  дільничної  виборчої  комісії
від "___" ____________ 20___ року N__ причиною такої розбіжності є
_________________________________________________________________.
                (зазначається причина розбіжності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

         уповноважені особи місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

      офіційні спостерігачі від місцевих організацій партій:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 23
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
             про невідповідність кількості виборців,
                 які взяли участь у голосуванні,
          сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів,
      виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів
         в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі,
                виборчих бюлетенів, у яких виборці
                 не підтримали жодного кандидата

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної  Республіки Крим)

відповідно до частини тридцять четвертої статті 71 Закону  України
"Про  вибори  депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" при підрахунку
голосів   виборців   на  виборчій  дільниці  з  виборів  депутатів
__________________________________________________________________
   (Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N__ перевірила, чи
дорівнює кількість виборців,  які взяли участь  у  голосуванні  на
виборчій дільниці, що становить __________________________________
                                             (цифрами
_________________________________________________________________,
                           та прописом)

сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів (_________), виборчих
                                              (цифрами)

бюлетенів, голоси  в  яких  подані  за  кандидатів  у цьому окрузі
(______________), виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали
    (цифрами)

жодного кандидата (_____________), що дорівнює ___________________
                     (цифрами)
___________________________________________________, та встановила
            (цифрами та прописом)

невідповідність у кількості _____________________________________,
                                    (цифрами та прописом)

про що склала цей акт.

     Установленою згідно  з  рішенням  дільничної виборчої комісії
від "___" __________ 20___ року N_____ причиною такої  розбіжності
є _______________________________________________________________.
                (зазначається причина розбіжності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

              Цей акт мають право підписати присутні
            на засіданні дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                  офіційні спостерігачі кандидатів,
      зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 24
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
             про невідповідність кількості виборців,
                 які взяли участь у голосуванні,
          сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів,
             виборчих бюлетенів, голоси в яких подані
         за кандидатів в одномандатному виборчому окрузі,
                виборчих бюлетенів, у яких виборці
                 не підтримали жодного кандидата

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
   (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
            із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

відповідно до частини тридцять четвертої статті 71 Закону  України
"Про  вибори  депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" при підрахунку
голосів   виборців   на  виборчій  дільниці  з  виборів  депутатів
_________________________________________________ в одномандатному
      (назва сільської, селищної ради)

виборчому окрузі  N__ перевірила,  чи дорівнює кількість виборців,
які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці,  що становить
__________________________________________________________________
                      (цифрами та прописом)

сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів (__________________),
                                                  (цифрами)

виборчих бюлетенів,  голоси  в  яких  подані за кандидатів у цьому
окрузі (__________________), виборчих бюлетенів, у яких виборці не
            (цифрами)

підтримали жодного кандидата, (_________), що дорівнює ___________
                               (цифрами)
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

та встановила невідповідність у кількості, ______________________,
                                            (цифрами та прописом)

про що склала цей акт.

     Установленою згідно  з  рішенням  дільничної виборчої комісії
від "___" __________ 20___ року N_____ причиною такої  розбіжності
є ________________________________________________________________
                (зазначається причина розбіжності)
_________________________________________________________________.

Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                офіційні спостерігачі кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 25
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
             про невідповідність кількості виборців,
                 які взяли участь у голосуванні,
          сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів,
                виборчих бюлетенів, голоси в яких
            подані за кандидатів на посаду сільського,
         селищного, міського голови, виборчих бюлетенів,
          у яких виборці не підтримали жодного кандидата

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної  Республіки Крим)

відповідно до  частини тридцять четвертої статті 71 Закону України
"Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної  Республіки  Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" при підрахунку
голосів    виборців    на    виборчій    дільниці    з     виборів
____________________________________________ голови перевірила, чи
   (згідно з назвою села, селища, міста)

дорівнює кількість виборців,  які взяли участь  у  голосуванні  на
виборчій дільниці, що становить __________________________________
                                            (цифрами
_________________________________________________________________,
                           та прописом)

сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів (_________), виборчих
                                              (цифрами)

бюлетенів, голоси в яких подані за цих кандидатів (_____________),
                                                     (цифрами)

виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали жодного кандидата
(_____________), що дорівнює _____________________________________
   (цифрами)                              (цифрами
_______________________, та встановила невідповідність у кількості
    та прописом)
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

про що склала цей акт.

     Установленою згідно з рішенням  дільничної  виборчої  комісії
від  "___" __________ 20___ року N_____ причиною такої розбіжності
є________________________________________________________________.
                (зазначається причина розбіжності)


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

              Цей акт мають право підписати присутні
            на засіданні дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                офіційні спостерігачі кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 26
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ____________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
           про виявлення факту незаконного голосування

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної  Республіки Крим)

відповідно до  пункту 1 частини першої,  частини другої статті 73
Закону України "Про вибори  депутатів  Верховної  Ради  Автономної
Республіки  Крим,  місцевих  рад та сільських,  селищних,  міських
голів" виявила факт незаконного голосування на виборчій дільниці з
виборів депутатів ________________________________________________
                    (Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
                         назва обласної, районної, міської,
                              районної в місті ради)

у багатомандатному виборчому окрузі, а саме:
_________________________________________________________________,
        (вкидання виборчого бюлетеня до виборчої скриньки
              за виборця іншою особою (крім випадку,
  передбаченого частиною чотирнадцятою статті 69 цього Закону),
         голосування особами, які не мають права голосу,
     голосування особами, які не включені до списку виборців
     на виборчій дільниці або включені до нього безпідставно,
             голосування виборцем більше одного разу)

__________________________________________, про що склала цей акт.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                  Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

                  Цей акт мають право підписати:

               кандидати, зареєстровані для участі
                 у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітки:

     1. Акт разом з протоколом  дільничної  виборчої  комісії  про
підрахунок  голосів  виборців  на  виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

     2. У  разі  виявлення  дільничною  виборчою  комісією  фактів
незаконного  голосування  у  кількості,  що перевищує 10 відсотків
кількості виборців,  які отримали виборчі  бюлетенів  на  виборчій
дільниці,  цей  акт (акти) є підставою для визнання голосування на
виборчій дільниці недійсним.

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 27
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
           про виявлення факту незаконного голосування

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до пункту 1 частини першої,  частини другої  статті  73
Закону  України  "Про  вибори  депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим,  місцевих рад  та  сільських,  селищних,  міських
голів" виявила  факти незаконного голосування на виборчій дільниці
з виборів депутатів ______________________________________________
__________________________________________________________________
   (Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

в одномандатному  мажоритарному  виборчому  окрузі  N___,  а саме:
_________________________________________________________________,
        (вкидання виборчого бюлетеня до виборчої скриньки
              за виборця іншою особою (крім випадку,
  передбаченого частиною чотирнадцятою статті 69 цього Закону),
         голосування особами, які не мають права голосу,
     голосування особами, які не включені до списку виборців
     на виборчій дільниці або включені до нього безпідставно,
             голосування виборцем більше одного разу)

__________________________________________, про що склала цей акт.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітки:

     1. Акт  разом  з  протоколом  дільничної виборчої комісії про
підрахунок голосів виборців на  виборчій  дільниці  з  відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

     2. У  разі  виявлення  дільничною  виборчою  комісією  фактів
незаконного голосування у кількості,  що  перевищує  10  відсотків
кількості  виборців,  які  отримали  виборчі бюлетенів на виборчій
дільниці,  цей акт (акти) є підставою для визнання голосування  на
виборчій дільниці недійсним.

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 28
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
           про виявлення факту незаконного голосування

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
   (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
            із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

відповідно до  пункту 1 частини першої,  частини другої статті 73
Закону України "Про вибори  депутатів  Верховної  Ради  Автономної
Республіки  Крим,  місцевих  рад та сільських,  селищних,  міських
голів" виявила факти незаконного голосування на виборчій  дільниці
з виборів депутатів ______________________________________________
                          (назва сільської, селищної ради)

в одномандатному виборчому окрузі N____, а саме:
_________________________________________________________________,
        (вкидання виборчого бюлетеня до виборчої скриньки
              за виборця іншою особою (крім випадку,
  передбаченого частиною чотирнадцятою статті 69 цього Закону),
         голосування особами, які не мають права голосу,
     голосування особами, які не включені до списку виборців
     на виборчій дільниці або включені до нього безпідставно,
             голосування виборцем більше одного разу)

__________________________________________, про що склала цей акт.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітки:

     1. Акт разом з протоколом  дільничної  виборчої  комісії  про
підрахунок  голосів  виборців  на  виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

     2. У  разі  виявлення  дільничною  виборчою  комісією  фактів
незаконного  голосування  у  кількості,  що перевищує 10 відсотків
кількості виборців,  які отримали виборчі  бюлетенів  на  виборчій
дільниці,  цей  акт (акти) є підставою для визнання голосування на
виборчій дільниці недійсним.

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 29
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
           про виявлення факту незаконного голосування

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N__ _____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної  Республіки Крим)

відповідно до пункту 1 частини першої,  частини другої  статті  73
Закону  України  "Про  вибори  депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим,  місцевих рад  та  сільських,  селищних,  міських
голів" виявила  факти незаконного голосування на виборчій дільниці
з виборів ________________________________________ голови, а саме:
            (згідно з назвою села, селища, міста)
_________________________________________________________________,
        (вкидання виборчого бюлетеня до виборчої скриньки
              за виборця іншою особою (крім випадку,
  передбаченого частиною чотирнадцятою статті 69 цього Закону),
         голосування особами, які не мають права голосу,
     голосування особами, які не включені до списку виборців
     на виборчій дільниці або включені до нього безпідставно,
             голосування виборцем більше одного разу)

__________________________________________, про що склала цей акт.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                  Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітки:

     1. Акт  разом  з  протоколом  дільничної виборчої комісії про
підрахунок голосів виборців на  виборчій  дільниці  з  відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

     2. У  разі  виявлення  дільничною  виборчою  комісією  фактів
незаконного голосування у кількості,  що  перевищує  10  відсотків
кількості  виборців,  які  отримали  виборчі бюлетенів на виборчій
дільниці,  цей акт (акти) є підставою для визнання голосування  на
виборчій дільниці недійсним.

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 30
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
    про знищення або пошкодження виборчої скриньки (скриньок)

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до  пункту 2 частини першої,  частини другої статті 73
Закону України "Про вибори  депутатів  Верховної  Ради  Автономної
Республіки  Крим,  місцевих  рад та сільських,  селищних,  міських
голів" встановила факт знищення/пошкодження ______________________
                                              (кількість цифрами
_______________________ виборчої скриньки N ______________________
     та прописом)                               (за наявності)

(скриньок N ________________), що унеможливлює встановлення змісту
             (за наявності)

виборчих бюлетенів для голосування з виборів депутатів ___________
__________________________________________________________________
  (Верховної Ради Автономної Республіки  Крим,  назва  обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

в багатомандатному виборчому окрузі у кількості __________________
__________________________________________________________________
                      (цифрами та прописом)
_________, що становить ____________ відсотків кількості виборців,
                         (цифрами)

які отримали   виборчі   бюлетені   на   виборчій   дільниці,   що
становить________________________________________________________,
                         (цифрами та прописом)

про що склала цей акт*.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

_______________
     * Якщо  кількість виборчих бюлетенів,  що знаходилися у такій
виборчій  скриньці   (скриньках),   перевищує   десять   відсотків
кількості  виборців  на  виборчій  дільниці,  які отримали виборчі
бюлетені  для  голосування  з  відповідних  виборів,  цей  акт   є
підставою  для  розгляду  дільничною виборчою комісією питання про
визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 31
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
    про знищення або пошкодження виборчої скриньки (скриньок)

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до  пункту 2 частини першої,  частини другої статті 73
Закону України "Про вибори  депутатів  Верховної  Ради  Автономної
Республіки  Крим,  місцевих  рад та сільських,  селищних,  міських
голів" встановила факт знищення/пошкодження ______________________
                                              (кількість цифрами

_____________________ виборчої скриньки N ________________________
    та прописом)                                (за наявності)

(скриньок N ______________),  що унеможливлює встановлення  змісту
            (за наявності)

виборчих бюлетенів для голосування з виборів депутатів ___________
__________________________________________________________________
  (Верховної Ради Автономної Республіки  Крим,  назва  обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

в одномандатному  мажоритарному  виборчому  окрузі N__ у кількості
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

що становить ___________________ відсотків кількості виборців, які
                  (цифрами)

отримали виборчі  бюлетені  на  виборчій  дільниці,  що  становить
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

про що склала цей акт*.

Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

_______________
     * Якщо  кількість виборчих бюлетенів,  що знаходилися у такій
виборчій  скриньці   (скриньках),   перевищує   десять   відсотків
кількості  виборців  на  виборчій  дільниці,  які отримали виборчі
бюлетені  для  голосування  з  відповідних  виборів,  цей  акт   є
підставою  для  розгляду  дільничною виборчою комісією питання про
визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 32
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
    про знищення або пошкодження виборчої скриньки (скриньок)

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
   (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
            із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

відповідно до  пункту 2 частини першої,  частини другої статті 73
Закону України "Про вибори  депутатів  Верховної  Ради  Автономної
Республіки  Крим,  місцевих  рад та сільських,  селищних,  міських
голів" встановила факт знищення/пошкодження ______________________
                                              (кількість цифрами
____________________ виборчої скриньки  N ______________ (скриньок
   та прописом)                           (за наявності)

N _________________), що унеможливлює встановлення змісту виборчих
   (за наявності)

бюлетенів для      голосування      з      виборів       депутатів
________________________________ в одномандатному виборчому окрузі
(назва сільської, селищної ради)

N ___ у кількості _______________________________________________,
                              (цифрами та прописом)

що становить _____________________ відсотків кількості виборців на
                 (цифрами)

виборчій дільниці,  які  отримали  виборчі  бюлетені  на  виборчій
дільниці, що становить __________________________________________,
                                (цифрами та прописом)

про що склала цей акт*.

Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

_______________
     * Якщо кількість виборчих бюлетенів,  що знаходилися у  такій
виборчій   скриньці   (скриньках),   перевищує   десять  відсотків
кількості виборців на  виборчій  дільниці,  які  отримали  виборчі
бюлетені   для  голосування  з  відповідних  виборів,  цей  акт  є
підставою для розгляду дільничною виборчою  комісією  питання  про
визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                        офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 33
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
    про знищення або пошкодження виборчої скриньки (скриньок)

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до пункту 2 частини першої,  частини другої  статті  73
Закону України    "Про    вибори    депутатів    Верховної    Ради
Автономної Республіки   Крим,   місцевих   рад    та    сільських,
селищних, міських   голів"  встановила  факт  знищення/пошкодження
_______________________________ виборчої скриньки N ______________
(кількість цифрами та прописом)                     (за наявності)

(скриньок N ________________), що унеможливлює встановлення змісту
             (за наявності)

виборчих бюлетенів для голосування з виборів _____________________
_______________________________________________ голови у кількості
    (згідно з назвою села, селища, міста)

_____________________, що становить __________ відсотків кількості
(цифрами та прописом)               (цифрами)

виборців, які  отримали виборчі бюлетені на виборчій дільниці,  що
становить _______________________________________________________,
                            (цифрами та прописом)

про що склала цей акт*.

Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

_______________
     * Якщо  кількість виборчих бюлетенів,  що знаходилися у такій
виборчій  скриньці   (скриньках),   перевищує   десять   відсотків
кількості  виборців  на  виборчій  дільниці,  які отримали виборчі
бюлетені  для  голосування  з  відповідних  виборів,  цей  акт   є
підставою  для  розгляду  дільничною виборчою комісією питання про
визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

                  Цей акт мають право підписати:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:
________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 34
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
      про виявлення у виборчих скриньках виборчих бюлетенів
      у кількості, що перевищує більш як на десять відсотків
        кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені
                       на виборчій дільниці

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
              області, Автономної  Республіки Крим)

відповідно до  пункту 3 частини першої,  частини другої статті 73
Закону України "Про вибори  депутатів  Верховної  Ради  Автономної
Республіки  Крим,  місцевих  рад та сільських,  селищних,  міських
голів"  виявила  у  виборчих  скриньках   виборчі   бюлетені   для
голосування з виборів депутатів __________________________________
                                        (Верховної Ради
__________________________________________________________________
  Автономної Республіки Крим, назва обласної, районної, міської,

____________________________ у багатомандатному виборчому окрузі у
   районної в місті ради)

кількості ____________________________________, що перевищує більш
                (цифрами та прописом)

як на десять відсотків кількість виборців,  які  отримали  виборчі
бюлетені на виборчій дільниці, що становить ______________________
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

про що  склала  цей акт,  який є підставою для розгляду дільничною
виборчою комісією питання про  визнання  голосування  на  виборчій
дільниці з відповідних виборів недійсним.

Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої  комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до   відповідної   територіальної   виборчої  комісії  у  порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної   Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад  та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 35
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
                про виявлення у виборчих скриньках
                 виборчих бюлетенів у кількості,
            що перевищує більш як на десять відсотків
                 кількість виборців, які отримали
              виборчі бюлетені на виборчій дільниці

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до пункту 3 частини першої,  частини другої  статті  73
Закону  України  "Про  вибори  депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим,  місцевих рад  та  сільських,  селищних,  міських
голів"   виявила   у   виборчих  скриньках  виборчі  бюлетені  для
голосування з виборів депутатів __________________________________
__________________________________________________________________
   (Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
            районної, міської, районної в місті ради)

в одномандатному  мажоритарному  виборчому окрузі N___ у кількості
______________________________________________, що перевищує більш
           (цифрами та прописом)

як на  десять  відсотків кількість виборців,  які отримали виборчі
бюлетені на виборчій дільниці, що становить ______________________
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

про що склала цей акт,  який є підставою для  розгляду  дільничною
виборчою  комісією  питання  про  визнання голосування на виборчій
дільниці з відповідних виборів недійсним.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 36
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
                про виявлення у виборчих скриньках
                 виборчих бюлетенів у кількості,
            що перевищує більш як на десять відсотків
                       кількість виборців,
        які отримали виборчі бюлетені на виборчій дільниці

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
   (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
            із зазначенням відповідно району, області,
                   Автономної Республіки Крим)

відповідно до  пункту 3 частини першої,  частини другої статті 73
Закону України "Про вибори  депутатів  Верховної  Ради  Автономної
Республіки  Крим,  місцевих  рад та сільських,  селищних,  міських
голів"  виявила  у  виборчих  скриньках   виборчі   бюлетені   для
голосування з виборів депутатів ________________________________ в
                                (назва сільської, селищної ради)

одномандатному виборчому окрузі N ___ у кількості ________________

_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

що перевищує більш як на десять відсотків кількість виборців,  які
отримали виборчі бюлетені на виборчій дільниці, що становить _____
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

про що склала цей акт,  який є підставою для  розгляду  дільничною
виборчою  комісією  питання  про  визнання голосування на виборчій
дільниці з відповідних виборів недійсним.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ

Додаток 37
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375

       ___________________________________________________
       (вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

                               АКТ
                про виявлення у виборчих скриньках
                 виборчих бюлетенів у кількості,
            що перевищує більш як на десять відсотків
        кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені
                       на виборчій дільниці

"____"________________ 20___ року              ___________________
      (дата складання)                          (місце складання)

     Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
      район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
               області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до  пункту 3 частини першої,  частини другої статті 73
Закону України "Про вибори  депутатів  Верховної  Ради  Автономної
Республіки  Крим,  місцевих  рад та сільських,  селищних,  міських
голів"  виявила  у  виборчих  скриньках   виборчі   бюлетені   для
голосування з виборів ____________________________________________
                          (згідно з назвою села, селища, міста)

голови у кількості ______________________________________________,
                               (цифрами та прописом)

що перевищує більш як на десять відсотків кількість виборців,  які
отримали  виборчі  бюлетені  на  виборчій  дільниці,  що становить
_________________________________________________________________,
                      (цифрами та прописом)

про що склала цей акт,  який є підставою для  розгляду  дільничною
виборчою  комісією  питання  про  визнання голосування на виборчій
дільниці з відповідних виборів недійсним.


Голова дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії               __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії                        __________     ____________________
                                (підпис)      (прізвище, ініціали)

                Члени дільничної виборчої комісії:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                               М.П.

       Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
                   дільничної виборчої комісії:

                            кандидати,
     зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                    довірені особи кандидатів,
    зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

                      офіційні спостерігачі:

________   ____________________    ________   ____________________
(підпис)   (прізвище, ініціали)    (підпис)   (прізвище, ініціали)
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________
________   ____________________    ________   ____________________

     Примітка. Акт  разом з протоколом дільничної виборчої комісії
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних
місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії
до  відповідної  територіальної  виборчої   комісії   у   порядку,
визначеному  статтею 74  Закону  України  "Про  вибори  депутатів
Верховної  Ради  Автономної  Республіки  Крим,  місцевих  рад   та
сільських, селищних, міських голів".

Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ