Про документ
| Дата | 2010-07-30 |
| Тип документу | Наказ |
| Назва | Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 N 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "онкологія" |
| Номер | 645 |
| Автори | Міністерство охорони здоров'я (МОЗ) |
Подiлитися
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
30.07.2010 N 645
Про внесення змін до наказу
МОЗ України від 17.09.2007 N 554
"Про затвердження протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю "онкологія"
З метою покращення надання спеціалізованої допомоги онкологічним хворим наказую:
1. Затвердити зміни до протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "онкологія", затверджених підпунктами 1.1, 1.7 та 1.19 пункту 1 наказу МОЗ України від 17.09.2007 р. N 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "онкологія", виклавши їх у новій редакції, що додається.
2. Міністру охорони здоров'я АР Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "онкологія", затверджених у новій редакції цим наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.
Міністр З.М.Митник
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2010 N 645)
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак губи, ротової порожнини, глотки
(код за МКХ-10) С00-С06, С09-С11, С14
Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на рак губи, ротової
порожнини та глотки
------------------------------------------------------------------
| | Консультативна | Стаціонар |
| | поліклініка |спеціалізованої|
| | спеціалізованої | установи |
| | установи | |
|--------------------------+---------------------+---------------|
| Обстеження |Терміни | до 8 днів | до 5 днів |
| первинних |обстеження| | |
| хворих |----------+---------------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження. |обстеження. |
| | |2. У3Д шиї, |2. Стандартні |
| | |органів черевної |обстеження |
| | |порожнини. |хворих при |
| | |3. Цитологічне |неможливості |
| | |дослідження |амбулаторного |
| | |зскрібка |обстеження. |
| | |відпечатку із | |
| | |новоутворення, | |
| | |пункт ату, | |
| | |лімфатичного | |
| | |вузла. | |
| | |4. Ларингоскопія, | |
| | |ФЕГДС | |
| | |5. Біопсія | |
| | |новоутворення з | |
| | |морфологічним | |
| | |дослідженням. | |
| | |6. Ортопантомографія | |
| | |щелеп. | |
| | |7. Консультація | |
| | |хірурга-онколога, | |
| | |радіолога, | |
| | |анестезіолога, | |
| | |хіміотерапевта. | |
|---------------+----------+-------------------------------------|
| |Кратність |Обов'язкові обстеження кожні |
| |обстежень |3 місяці протягом першого року, |
| | |наступні 2 роки - 2 рази на рік |
|---------------+----------+-------------------------------------|
|Обстеження при |Обсяг |Обстеження |Поглиблене |
|диспансеризації|обстежень |проводиться при |обстеження |
| хворих | |необхідності |проводиться при|
| | |уточнення даних, |необхідності |
| | |отриманих на |уточнення |
| | |попередньому |даних, |
| | |етапі. |отриманих на |
| | | |попередніх |
| | | |етапах. |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих на рак губи,
ротової порожнини та глотки
--------------------------------------------------------------------------------
| Стадія | Обсяг | Середня | Середній |Ускладнення|Летальність|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | % | % |
| | лікування | обстеження |перебування| | |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | Доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія I-II |1. Променева | до 2 | до 24 | до 5 | 0 |
|(T N M ) |терапія. | | | | |
| 1-2 0 0 |2. Хірургічне | | до 10 | | |
| |лікування. | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія III |1. Хіміотерапія.| до 2 | до 10 | до 10 | до 1% |
|T N M , |2. Променева | | до 24 | | |
| 3 0 0 |терапія. | | | | |
|T N M |3. Хірургічне | | до 14 | | |
| 1-3 1 0 |лікування. | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія IV |1. Хіміотерапія.| до 2 | до 10 | до 20 | до 1% |
|(T N M , |2. Променева | | до 24 | | |
| 4 0-1 0 |терапія. | | | | |
|T N |3. Хірургічне | | до 14 | | |
| 1-4 2-3 |лікування (при | | | | |
|M ) |резектабельних | | | | |
| 0-1 |пухлинах). | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 3 Перелік оперативних втручань у хворих на рак губи,
ротової порожнини
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Основний перелік|Резекція органу|Стадії I-II | |
|оперативних |або |(T N M ) | |
|втручань |кріодеструкція | 1-2 0 0 | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Комбінована |Стадія III-IV | |
| |операція з |(T N М )| |
| |резекцією | 3-4 0-3 0-1 | |
| |сумісних тканин| | |
| |та органів | | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Розширена або |Стадія IV | |
| |комбінована з |(T N M , T | |
| |резекцією | 4 0 0 3-4 | |
| |суміжних тканин|N M , | |
| |та органів | 1 0 | |
| | |T N M , | |
| | | 1-4 2-3 0 | |
| | |T N M ) | |
| | | 1-4 1-3 1 | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Перев'язка |стадія III-IV | |
| |наружної сонної| | |
| |артерії або її | | |
| |гілок | | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Фасциально- |при N | |
| |футлярна | 1-3 | |
| |Шийна дисекція |незалежно від | |
| |або операція |стадії | |
| |Крайля | | |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|Додатковий |Пластично - |Стадії II-III | - |
|перелік |відновлювальні | | |
| |операції | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 4 Особливості лікування та фракціонування променевої
терапії та зон опромінення у хворих на рак губи, ротової порожнини
та глотки
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Променева терапія |Стадія I-IV |Виконується в 2 етапи |
| |(T N M ) | |
| | 1-4 0-1 0-1 | |
| |Разова вогнищева доза | |
| |2,0-2,5 Гр. | |
| |Сумарна вогнищева доза| |
| |за 2 етапи - 60 Гр. | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 5 Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) у хворих на рак губи. ротової
порожнини та глотки
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік схем|Цисплатин 100 мг/кв.м|Курс лікування |
|медикаментозного |або |проводиться перед |
|лікування |Карбоплатин |променевою терапією |
| |450 мг/кв.м або | |
| |Оксаліплатин | |
| |100 мг/кв.м 1-й день | |
| |Флуороурацил | |
| |1000 мг/кв.м 1-5 дні | |
| |---------------------+--------------------|
| |Доцетаксел 80 мг/кв.м|Курс лікування |
| |або |проводиться перед |
| |Паклітаксел |променевою терапією |
| |210 мг/кв.м 1-й день | |
| |Цисплатин 100 мг/кв.м| |
| |або | |
| |Карбоплатин | |
| |450 мг/кв.м або | |
| |Оксаліплатин | |
| |100 мг/кв.м 2-й день | |
| |Флуороурацил | |
| |1000 мг/кв.м 3-5 дні | |
| |---------------------+--------------------|
| |Цетуксимаб |Призначається за |
| |400 мг/кв.м |тиждень до початку |
| |Цисплатин 100 мг/кв.м|променевої терапії |
| |або | |
| |Карбоплатин | |
| |450 мг/кв.м 1-й день | |
| |Флуороурацил | |
| |1000 мг/кв.м 1-5 дні | |
| |Цетуксимаб | |
| |250 мг/кв.м 1 раз на | |
| |тиждень до 6 курсів | |
| |---------------------+--------------------|
| |Циклофосфамід |Проводиться при |
| |800 мг/кв.м 1-й день |низько- та |
| |Доксорубіцин |недиференційованих |
| |30 мг/кв.м або |формах раку |
| |Блеоміцин 30 мг/кв.м | |
| |1-3 дні | |
| |Вінкристин 1 мг/кв.м | |
| |або | |
| |Вінбластин 6 мг/кв.м | |
| |1-й день | |
| |Цисплатин 100 мг/кв.м| |
| |або | |
| |Карбоплатин | |
| |450 мг/кв.м 4-й день | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Додатковий перелік |Доцетаксел 80 мг/кв.м|Курс лікування |
|схем |або |проводиться перед |
| |Паклітаксел |променевою терапією |
| |210 мг/кв.м 1-й день | |
| |Гемцитабін 1 г/ кв.м | |
| |2-й день | |
| |Блеоміцин 30 мг/кв.м | |
| |3-5 дні | |
| |---------------------+--------------------|
| |Цетуксимаб |Для лікування |
| |1 раз на тиждень: |рецидивуючого та/або|
| |Перша доза |метастазую чого |
| |400 мг/кв.м, |скваматозного раку |
| |Наступні дози |при неефективності |
| |250 мг/кв.м |хіміотерапії |
| |до 6 курсів | |
------------------------------------------------------------------
Доцільність включення цетуксибмабу до клінічних протоколів
злоякісних новоутворень губи, ротової порожнини та глотки доведена
результатами міжнародних рандомізованих багатоцентрових досліджень
цетуксимабу у хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї (ПРГШ) -
як у пацієнтів з місцево-поширеним ПРГШ - дослідження Боннер, так
і у пацієнтів з рецидивним і/або метастатичним ПРГШ - дослідження
EXTREME. Дослідження EXTREME становить значний прорив, оскільки
вперше за останні 30 років дослідження III фази демонструє суттєву
перевагу схеми лікування в загальному виживанні при використанні
як першої лінії терапії у пацієнтів з рецидивним і/або
метастатичним ПРГШ. Результати цих досліджень мають найвищий
рівень доказової сили настанов за методикою AGREE ("А" - тобто "як
мінімум один метааналіз, систематичний огляд або РКВ, оцінені як
1++ і застосовний до цільової популяції; АБО систематичний огляд
РКВ або сукупність відомостей в основному з досліджень 1+, прямо
застосовних до цільової популяції і які мають узгоджувані
результати).
Цетуксимаб в даний час зареєстрований для лікування:
- локальних форм ПРГШ у комбінації з променевою терапією як
I лінія терапії;
- рецидивуючого та/або метастазую чого ПРГШ у комбінації з
хіміотерапією на основі платини;
- монотерапії рецидивуючого та/або метастазуючого ПРГШ у
випадках неефективного попереднього застосування хіміотерапії.
Препарат цетуксимаб отримав схвалення країнах Європейського
Союзу (EMEA) в 2008 року для лікування в якості I лінії терапії
рецидивуючого та/або метастазуючого ПРГШ згідно результатів
дослідження. EXTREME. 442 пацієнтів, які раніше не отримували
лікування (за винятком терапії місцево поширеного захворювання
більше ніж за 6 місяців до включення в дослідження), були
рандомізовані до групи щотижневого використання препарату
цетуксимаб з максимум шістьма циклами цисплатину або карбоплатину
плюс інфузія 5-ФУ (кожні три тижні ), або групу лікування за тією
ж схемою без препарату цетуксимаб. Це європейське,
рандомізованоме, контрольоване, III фази дослідження
продемонструвало, що цетуксимаб в поєднанні з хіміотерапією на
основі платини як 1-а лінія терапії, значно поліпшує загальну
виживаність (ЗВ) у пацієнтів з нелікованим рецидивуючим і/або
метастатичним ПРГШ.
Вторинні кінцеві точки, оцінені в дослідженні, були -
безрецидивна виживаність (БВ), загальний рівень відповідей (РВ),
рівень контролю хвороби, час до прогресування хвороби, тривалість
відповіді, безпека та якість життя (QoL).
Результати:
Дослідження EXTREME було першим дослідженням за останні
30 років, яке продемонструвало збільшення виживання на користь
лікування ПРГШ.
У хворих, які отримували цетуксимаб плюс хіміотерапію,
досягли наступні поліпшення в порівнянні з хіміотерапією:
Збільшення медіани ЗВ майже на 3 місяці (10,1 проти
7,4 місяці, р=0,04), в результаті чого досягнуто на 20% зниження
ризику смерті (HR=0.80). Загальна виживаність 10,1 місяця є
максимальним показником, отриманим у дослідженнях III фази з
включенням цієї популяції пацієнтів:
- збільшення медіани БВ (5,6 проти 3,3 місяця; р<0,001):
- майже подвоєння РВ (36% проти 20%, р<0,001):
- покращення якості життя хворих (болю і ковтання згідно
оцінки анкетування хворих, (QLQ-H & N 35).
Результати дослідження EXTREME були визнані регуляторними та
науковими організаціями в усьому світі, Американським товариством
ASCO (NCCN), у тому числі Європейським товариством Медичної
онкології (ESMO). Найвищий рівень доказовості отримали
рекомендації про включення цетуксимаб до схем лікування як
1-а лінія ХТ при лікуванні рецидивуючих і/або метастатичних пухлин
ПРГШ.
Список літератури
Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head
and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised
trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival.
James A Bonner, Paul M Harari, Jordi Giralt, Roger B Cohen,
Christopher U Jones, Ranjan K Sur, David Raben, Jose Baselga,
Sharon A Spencer, Junming Zhu, Hagop Youssoufian, Eric K Rowinsky,
K Kian Ang.
www.thelancet.com/oncology, Published Online November 7, 2009
Cetuximab in metastatic or recurrent head and neck cancer:
the EXTREME trial
Fernando Rivera, Almundena Garcia-Castano, Noelia Vega,
M Eugenia Vega-Villegas, Lourdes Gutierrez-Sanz
Expert Rev. Anticancer Ther. 2009;9:1421-1428
Vermorken JB, et al. N Engl J Med 2008;359:1116-27.
Rivera F, et al. Ann Oncol 2008; 19(Suppl. 8): Abstract
No: 693PD.
Licitra L, et al. Ann Oncol 2009; 20(Suppl. 4): iv121-iv122
Bonner J, et al. N Engl J Med 2006; 354: 567-78.
Curran D, et al. J Clin Oncol 2007; 25: 2191-7.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2010 N 645)
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
рак нирки
Код за МКХ-10: С64
Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на нирково-клітинний
рак (НКР)
-------------------------------------------------------------------------
| | Консультативна | Стаціонар |
| | поліклініка | спеціалізованої |
| |спеціалізованої установи | установи |
|--------------------------+-------------------------+------------------|
| Обстеження | Термін | до 3 днів | до 5 днів |
| первинних |обстеження| | |
| хворих |----------+-------------------------+------------------|
| | Обсяг |1. Фізикальне обстеження.|1. Фізикальне |
| |обстеження|Оцінка ECOG статусу |обстеження. |
| | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |
| | |дослідження (загальний |дослідження |
| | |аналіз крові та сечі, |(контроль). |
| | |біохімічний аналіз крові |3. Визначення |
| | |(білок, білірубін, |функції нирок |
| | |сечовина, креатинін, |(клубочкова |
| | |глюкоза, електроліти, |фільтрація, |
| | | 2+ |динамічна |
| | |лужна фосфатаза, Са , |реносцинтіграфія).|
| | |лактатдегідрогеназа, |4. МРТ головного |
| | |альбумін), коагулограма |мозку - за |
| | |та група крові, RW, |показаннями |
| | |Hbs-Ag). |5. Сканування |
| | |3. ЕКГ. |кісток скелету - |
| | |4. УЗД органів черевної |за показаннями |
| | |порожнини, заочеревинного|6. Ангіографія - |
| | |простору та малого тазу. |за показаннями |
| | |5. Фіброгастродуо- |7. Пункційна |
| | |деноскопія, |біопсія пухлини з |
| | |фіброколоноскопія - за |гістологічним |
| | |показаннями. |дослідженням - |
| | |6. РКТ органів грудної, |за показаннями |
| | |черевної порожнини, |8. Контрольні |
| | |заочеревинного простору |дослідження та |
| | |та малого тазу з в/венним|консультації |
| | |контрастуванням. |суміжних |
| | |7. Екскреторна урографія |спеціалістів - |
| | |(при підозрі на папілярну|за показаннями. | |
| | |форму раку нирки). | |
| | |8. МРТ органів черевної | |
| | |порожнини та | |
| | |заочеревинного простору | |
| | |(при підозрі на наявність| |
| | |пухлинного тромбозу | |
| | |нижньої порожнистої | |
| | |вени.). | |
| | |9. Консультація | |
| | |онкохірурга, | |
| | |хіміотерапевта, | |
| | |променевого терапевта. | |
|---------------+----------+-------------------------+------------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз на 3 місяці|За показаннями |
|диспансеризації|обстеження|В подальшому - 1 раз на | |
| хворих | |рік (за показаннями - | |
| | |частіше) | |
| |----------+-------------------------+------------------|
| | Обсяг |Фізикальне обстеження. |Поглиблене |
| |обстеження|Оцінка ECOG статусу |обстеження |
| | |Лабораторне дослідження |проводиться при |
| | |(загальний аналіз крові |необхідності |
| | |та сечі, біохімічний |уточнення даних, |
| | |аналіз крові (білок, |отриманих на |
| | |білірубін, сечовина, |попередніх етапах.|
| | |креатинін, глюкоза, | |
| | |електроліти, лужна | |
| | | 2+ | |
| | |фосфатаза, Са , | |
| | |лактатдегідрогеназа, | |
| | |альбумін). | |
| | |УЗД органів черевної | |
| | |порожнини, заочеревинного| |
| | |простору та малого тазу. | |
| | |РКТ органів грудної, | |
| | |черевної порожнини, | |
| | |заочеревинного простору | |
| | |та малого тазу з в/венним| |
| | |контрастуванням | |
-------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих на
нирково-клітинний рак (НКР)
--------------------------------------------------------------------
| Стадія | Обсяг стандартного | Середній | Усклад- | Леталь- |
|захворювання| лікування | термін | нення, %| ність, %|
| | |перебування| | |
| | | в | | |
| | |стаціонарі,| | |
| | | доба | | |
|------------+---------------------+-----------+---------+---------|
| I - T1N0M0 |1. Хірургічне | до 10 | до 3 | до 1 |
| |лікування | | | |
| |а) резекція нирки | | | |
| |(рекомендовано) | | | |
| |б) радикальна | | | |
| |нефректомія(*) | | | |
| |в) лапароскопічна | | | |
| |резекція нирки чи | | | |
| |нефректомія | | | |
| |(виконується у | | | |
| |високоспеціалізованих| | | |
| |центрах компетентними| | | |
| |спеціалістами) | | | |
| |г) суперселективна | | | |
| |емболізація судин | | | |
| |ураженої пухлиною | | | |
| |сегменту нирки (при | | | |
| |наявності | | | |
| |протипоказань до | | | |
| |радикального | | | |
| |оперативного | | | |
| |лікування). | | | |
| |2. Альтернативна | до 10 | до 1 | 0 |
| |терапія | | | |
| |(при наявності | | | |
| |протипоказань до | | | |
| |радикального | | | |
| |оперативного | | | |
| |лікування) | | | |
| |а) уважне | | | |
| |спостереження | | | |
| |б) абляція | | | |
| |(променева, кріо-, | | | |
| |мікрохвильова, | | | |
| |лазерна, | | | |
| |високосфокусована | | | |
| |ультразвукова) | | | |
|------------+---------------------+-----------+---------+---------|
|II - T2N0M0 |1. Хірургічне | до 10 | до 3 | до 1 |
| |лікування | | | |
| |а) резекція нирки (у | | | |
| |високоспеціалізованих| | | |
| |центрах компетентними| | | |
| |спеціалістами) | | | |
| |б) радикальна | | | |
| |нефректомія(*) | | | |
| |б) лапароскопічна | | | |
| |нефректомія | | | |
| |(виконується у | | | |
| |високоспеціалізованих| | | |
| |центрах компетентними| | | |
| |спеціалістами) | | | |
| |в) резекція нирки (за| | | |
| |показаннями): | | | |
| |г) суперселективна | | | |
| |емболізація судин | | | |
| |ураженої пухлиною | | | |
| |сегменту нирки (при | | | |
| |наявності | | | |
| |протипоказань до | | | |
| |радикального | | | |
| |оперативного | | | |
| |лікування). | | | |
| |2. Альтернативна | до 10 | до 1 | 0 |
| |терапія | | | |
| |3. Медикаментозне |амбулаторно| | |
| |лікування | | | |
|------------+---------------------+-----------+---------+---------|
|III-T3N0M0, |I. Комбіноване | до 10 | до 5 | до 2 |
|T1-3N1M0 |лікування | | | |
| |1. Хірургічне | | | |
| |лікування. | | | |
| |а) емболізація | | | |
| |артеріального русла | | | |
| |ураженої пухлиною | | | |
| |нирки виконують до | | | |
| |початку хірургічного | | | |
| |лікування при: | | | |
| |- необхідності | | | |
| |купування профузної | | | |
| |гематурії, | | | |
| |- зменшення розміру | | | |
| |пухлини, | | | |
| |- зниження рівня | | | |
| |інтоксикації, | | | |
| |- зменшення об'єму | | | |
| |крововтрати під час | | | |
| |операції | | | |
| |б) радикальна | | | |
| |нефректомія(*) | | | |
| |(виконують при | | | |
| |пухлинах | | | |
| |T1-3аN0-1M0) | | | |
| |в) радикальна | | | |
| |нефректомія з | | | |
| |тромбектомією | | | |
| |(виконують при | | | |
| |пухлинах | | | |
| |T3в-сN0-1M0). | | | |
| |2. Ад'ювантна | | | |
| |терапія | | | |
| |II. Альтернативна | до 10 | до 1 | 0 |
| |терапія | | | |
| |III. Медикаментозне |амбулаторно| | |
| |лікування. | | | |
|------------+---------------------+-----------+---------+---------|
|IV-T4N0-1M0,|I. Комбіноване | 15-28 | 5-10 | до 3 |
|T1-4N2M0, |хірургічне лікування | | | |
|T1-4N0-2M1 |(проводиться в стадії| | | |
| |T1-4N2M0, | | | |
| |T1-4N0-2M0-1 | | | |
| |при умові, що і | | | |
| |первинна пухлина і | | | |
| |метастази можуть бути| | | |
| |видалені хірургічно).| | | |
| |1. Хірургічне | | | |
| |лікування. | | | |
| |а) радикальна | | | |
| |нефректомія(*) | | | |
| |(виконують в стадії | | | |
| |T1-3N2M0, T1-3N0-2M1 | | | |
| |при можливості | | | |
| |видалення первинної | | | |
| |пухлини і метастазів)| | | |
| |б) розширена | | | |
| |нефректомія | | | |
| |(виконують в стадії | | | |
| |T4N0-2M0-1 при | | | |
| |можливості видалення | | | |
| |первинної пухлини і | | | |
| |метастазів) | | | |
| |в) циторедуктивна | | | |
| |(паліативна) | | | |
| |нефректомія - за | | | |
| |показаннями | | | |
| |г) операції з метою | | | |
| |видалення віддалених | | | |
| |метастазів: | | | |
| |- резекція кістки. | | | |
| |- ампутація кінцівки.| | | |
| |- атипова резекція | | | |
| |легені, лобектомія. | | | |
| |2. Медикаментозна | | | |
| |терапія | | | |
| |3. Ад'ювантна терапія| | | |
| |4. Променева терапія | | | |
| |5. Лікування | | | |
| |бісфосфонатами | | | |
| |6. Клінічні | | | |
| |дослідження | | | |
--------------------------------------------------------------------
_______________
(*) радикальна нефректомія передбачає трансабдомінальний
доступ із дотриманням принципів Робсона
Видалення іпсілатерального незміненого (за даним РКТ, МРТ до
операції) наднирника не є обов'язковим при стандартній
нефректомії. Хоча є 2 виключення з даного правила:
- Пухлина великих розмірів, що розміщується у верхньому
полюсі нирки та ризиком інвазії в тканину наднирника;
- Пухлина більше 7 см в діаметрі, асоційована із підвищеним
ризиком метастазу в наднирник.
Розширена лімфодисекція не покращує виживаність в групі
хворих без клінічно визначених збільшених лімфатичних вузлів та
віддалених метастазів. Для пацієнтів із пальпаторно визначеними чи
за допомогою РКТ збільшеними лімфовузлами, лімфодисекція повинна
бути виконана для забезпечення адекватного стадіювання пухлинного
процесу та визначення прогнозу!
Виконання емболізації перед стандартною радикальною
нефректомією не покращує результатів хірургічного лікування!
Емболізація, як паліативний метод, може бути використана:
- у хворих з профузною макрогематурією, які не можуть
перенести хірургічне лікування;
- перед видаленням масивних паравертебральних метастазів
Органозберігаючі операції виконані при розмірі пухлини менше
4см, дозволяють досягнути віддалених результатів безрецидивної
виживаності таких, як у пацієнтів, що перенесли радикальну
нефректомію і є радикальним методом лікування!
Стандартними показаннями до органозберігаючих операцій є:
1. абсолютні - єдина нирка (анатомічно чи функціонально);
2. відносні - функціонуюча контрлатеральна нирка при
наявності інтеркурентного процесу, який може привести до
погіршення ниркової функції в майбутньому
3. вибіркові - локалізований рак нирки при наявності здорової
контрлатеральної нирки
Таблиця 3 Лікування із застосуванням променевої терапії
Симптоматична променева терапія використовується з метою
зменшення больового синдрому у пацієнтів із неоперабельними
кістковими метастазами чи метастазами в головний мозок, які не
реагують на проведену консервативну терапію.
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування |Загальна доза| Разова доза |
|--------------------------------+-------------+-----------------|
|Променева терапія на метастази у| 35-40 Гр | 2 Гр щоденно |
|кістки | | |
|--------------------------------+-------------+-----------------|
|Променева терапія на метастази в| До 30 Гр | 2,0-2,2 Гр |
|головний мозок | | щоденно |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання:
1. відсутність морфологічного підтвердження діагнозу
2. розпад пухлини з масивною кровотечею
3. загальні протипоказання до променевої терапії
Таблиця 4 Схеми медикаментозного лікування хворих на
метастатичний рак нирки (хіміотерапія, імунотерапія, таргетна
терапія)
------------------------------------------------------------------
|Назва препарату|Схема введення| Ефективність | Особливості |
| | та дози | | використання |
|---------------+--------------+---------------+-----------------|
| Інтерферон |Інтерферон- |Медіана |Ін'єкції ІНФ- |
| альфа-2b |альфа: |загальної |альфа слід робити|
| |Індукційний |відповіді - 13%|перед сном, щоб |
| |цикл: 18 млн. | |розвиток найбільш|
| |МО - п/ш х 3 | |гострих симптомів|
| |рази на | |припадав на |
| |тиждень | |нічний час, поки |
| |протягом | |хворий спить. |
| |10 тижнів. | | |
| |Підтримуючий | | |
| |цикл: 18 млн. | | |
| |МО - п/ш х 3 | | |
| |рази на | | |
| |тиждень | | |
| |протягом | | |
| |13 тижнів. | | |
|---------------+--------------+---------------+-----------------|
| Інтерферон |Інтерферон- |Медіана |Ін'єкції ІНФ- |
| альфа-2b |альфа: |загальної |альфа слід робити|
| + |Індукційний |відповіді при |перед сном, щоб |
| Бевацизумаб |цикл: 18 млн. |комбінації |розвиток найбільш|
| |МО - п/ш х 3 |бевацизумаб + |гострих симптомів|
| |рази на |ІНФ-альфа - |припадав на |
| |тиждень |31%, при |нічний час, поки |
| |протягом |використанні |хворий спить. |
| |10 тижнів. |монотерапії | |
| |Підтримуючий |ІНФ-альфа - 13%| |
| |цикл: 18 млн. |(р<0,0001). | |
| |МО - п/ш х 3 |Медіана | |
| |рази на |безпрогресивної| |
| |тиждень |виживаності при| |
| |протягом |терапії | |
| |13 тижнів. |ІНФ-альфа - | |
| |Бевацизумаб - |4,5 місяців, | |
| |10 мг/кг |для схеми | |
| |кожні 2 тижні |бевацизумаб + | |
| |постійно |ІНФ-альфа - | |
| | |10,2 місяці | |
| | |(р<0,0001). | |
|---------------+--------------+---------------+-----------------|
| Сорафеніб |400 мг |Часткова |Таблетки слід |
| |всередину |регресія - 2%, |приймати не |
| |кожні 12 годин|стабілізація |розжовуючи, не |
| |(зранку та |через |ділячи на |
| |ввечері) |12 тижнів - |частини, |
| |постійно |78%, |запиваючи 250 мл |
| |28 денними |прогресування |води. активність |
| |циклами |через |препарату не |
| | |12 тижнів - 9%,|залежить від |
| | |медіана |прийому їжі |
| | |безрецидивної | |
| | |виживаності - | |
| | |24 тижні | |
|---------------+--------------+---------------+-----------------|
| Сунітініб |50 мг |Повна |На фоні |
| |всередину |регресія - 1%, |використання |
| |щоденно в |часткова |сунітінібу |
| |1-28 день, |регресія - 38%,|можливе зниження |
| |потім |стабілізація |фракції викиду |
| |перерив |більше |лівого шлуночка. |
| |14 днів |12 тижнів - |Необхідно |
| |(4 тижні |23%, |знизити дозу або |
| |лікування, |прогресування |додати |
| |2 тижні |через |антигіпертензивні|
| |перерва) |12 тижнів - |препарати чи |
| |кожні 6 тижнів|31%, |діуретики. При |
| |(сумарна доза |медіана |виявленні ознак |
| |на 6-тижневий |виживаності - |серцевої |
| |цикл - |16,4 тижні |недостатності, |
| |2400 мг) | |препарат |
| | | |відміняють |
------------------------------------------------------------------
Перед проведенням імуно-, хіміо- чи таргетної терапії хворим
на метастатичний рак нирки необхідно виконати нефректомію.
Сорафеніб рекомендований в якості 2-лінії терапії
метастатичного НКР після прогресування на фоні прийому цитокінів.
Сунітініб є більш ефективний препарат, ніж ІНФ-альфа в якості
1-ї лінії при лікуванні метастатичного раку нирки низького та
проміжного ризику.
Комбінація Бевацизумаб + ІНФ-альфа рекомендована в якості
1-ї лінії терапії метастатичного НКР, але тільки в групі низького
та середнього ризику прогресування.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2010 N 645)
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак молочної залози
Код за МКХ-10: С50
Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | | Консультативна поліклініка | Стаціонар спеціалізованої |
| | | спеціалізованої установи | установи |
|-------------------------------+--------------------+--------------------------------+--------------------------------|
|Обстеження первинних хворих |Терміни обстеження |до 8 днів |до 10 днів |
| |--------------------+--------------------------------+--------------------------------|
| |Обсяг обстежень |1. Фізикальне обстеження. |1.Фізикальне обстеження. |
| | |2. Мамографія (+-УЗД молочних |2. Лабораторне дослідження |
| | |залоз та регіонарних |крові та сечі (контроль). |
| | |лімфовузлів). |3. Контрольні дослідження та |
| | |3. Рентгенографія ОГП |повторні консультації |
| | |(томографія лімфовузлів |фахівців - за показаннями. |
| | |середостіння). |4. Секторальна резекція |
| | |4. Комп'ютерна томографія |молочної залози з терміновим |
| | |ОГП - за показаннями. |морфологічним дослідженням. |
| | |5. УЗД органів черевної |5. Морфологічне дослідження |
| | |порожнини, за показами - малого |пухлини та не менше 10 |
| | |тазу та заочеревинного простору.|лімфатичних вузлів після |
| | |6. Тонкоголкова біопсія чи |радикальної операції та |
| | |трепан- біопсія пухлини з |імуногістохімічні |
| | |цитологічним, морфологічним та |дослідження пухлини (ER, PR). |
| | |імуногістохімічним дослідженням,| |
| | |цитологічне дослідження | |
| | |виділень із соска та з | |
| | |виразкових пухлин. | |
| | |7. Радіоізотопні обстеження - за| |
| | |показаннями. | |
| | |8. Консультації хірурга- | |
| | |онколога, хіміотерапевта, | |
| | |радіолога, терапевта, | |
| | |анестезіолога, гінеколога за | |
| | |показаннями. | |
|-------------------------------+--------------------+--------------------------------+--------------------------------|
|Обстеження |Кратність обстеження|1 раз на 6 місяців |1 раз на рік |
|при диспансеризації хворих |--------------------+--------------------------------+--------------------------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Лабораторне дослідження крові|
| |обстежень |обстеження. |та сечі (контроль). |
| | |2. Мамографія (+УЗД молочних |2. Контрольні дослідження та |
| | |залоз та регіонарних |повторні консультації фахівців -|
| | |лімфовузлів). |за показаннями. |
| | |3. Рентгенографія ОГП |3. Біопсія пухлини з терміновим |
| | |(томографія лімфовузлів |або класичним морфологічним та |
| | |середостіння). |імуногістохімічним дослідженням.|
| | |4. Комп'ютерна |4. Радіоізотопні обстеження - за|
| | |томографія ОГП - за |показаннями. |
| | |показаннями. | |
| | |5. УЗД органів | |
| | |черевної порожнини, | |
| | |за показами - малого тазу та | |
| | |заочеревинного простору. | |
| | |6. Тонкоголкова | |
| | |біопсія чи трепан-біопсія | |
| | |пухлини з цитологічним, | |
| | |морфологічням та | |
| | |імуногістохімічним дослідженням,| |
| | |цитологічне дослідження | |
| | |виділень з соска та з | |
| | |виразкованих пухлин. | |
| | |7. Консультації | |
| | |хірурга-онколога. | |
|-------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Можливі додаткові обстеження |Вивчення рецепторного статусу пухлини (ЕР, РR) |
|(проводяться при достатньому |та експресії HER2/neu за допомогою трепан-біопсії |
|матеріально-технічному |до планування хірургічного втручання. Аспірація |
|забезпеченні закладу або коштом|плевральної порожнини та бронхоскопія за показаннями. |
|хворого) | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих
----------------------------------------------------------------------------------------
| Стадії |Обсяг стандартного | Середня | Середній |Ускладнення|Летальність|
|захворювання| лікування | тривалість | термін | % | % |
| | |обстеження та|перебування| | |
| | |підготовки до| в | | |
| | | спец. |стаціонарі,| | |
| | | лікування | доба | | |
|------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія I |1. Комплексне | | | | |
|(T1N0M0) |лікування: | | | | |
| |а) органозберігаюча | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% |
| |операція з | | | | |
| |визначенням чистоти | | | | |
| |меж резекції | | | | |
| |б) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 |
| |променева терапія | | | | |
| |на молочну залозу | | | | |
| |після | | | | |
| |органозберігаючих | | | | |
| |операцій (ОЗО) | | | | |
| |в) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 |
| |хіміотерапія | | | | |
| |(4-6 курсів) при | | | | |
| |наявності факторів | | | | |
| |поганого прогнозу | | | | |
| |(з урахуванням | | | | |
| |імуногістохімічного | | | | |
| |дослідження (ІГХД)) | | | | |
| |г) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 |
| |при гормоночутливих | | | | |
| |пухлинах (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |віку) | | | | |
| |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------|
| |2. Комплексне | | | | |
| |лікування: | | | | |
| |а) мастектомія при | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% |
| |протипоказаннях до | | | | |
| |органозберігаючої | | | | |
| |операції | | | | |
| |б) хіміотерапія при | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 |
| |наявності факторів | | | | |
| |поганого прогнозу | | | | |
| |(з урахуванням | | | | |
| |імуногістохімічного | | | | |
| |дослідження - ІГХД) | | | | |
| |в) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 |
| |при гормоночутливих | | | | |
| |пухлинах (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |віку) | | | | |
| |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------|
| |3. Комплексне | | | | |
| |лікування: | | | | |
| |а) Променева | До 2 | до 30 | До 2% | 0 |
| |терапія за | | | | |
| |радикальною | | | | |
| |програмою при | | | | |
| |протипоказаннях до | | | | |
| |операції | | | | |
| |б) хіміотерапія при | До 2 | до 6 міс. | До 20% | 0 |
| |наявності факторів | | | | |
| |поганого прогнозу | | | | |
| |(з урахуванням | | | | |
| |ІГХД) 4-6 курсів | | | | |
| |в) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 |
| |при гормоночутливих | | | | |
| |пухлинах (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |віку) | | | | |
|------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія IIА |1. Комплексне | | | | |
|(T1N1M0, |лікування: | | | | |
|T2N0M0) |а) органозберігаюча | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% |
| |операція з | | | | |
| |визначенням чистоти | | | | |
| |меж резекції при | | | | |
| |розмірах пухлини до | | | | |
| |3 см з урахуванням | | | | |
| |розміру молочної | | | | |
| |залози | | | | |
| |б) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 |
| |променева терапія | | | | |
| |на молочну залозу | | | | |
| |після ОЗО | | | | |
| |в) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 |
| |хіміотерапія (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД) | | | | |
| |г) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 |
| |при гормоночутливих | | | | |
| |пухлинах (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |віку) | | | | |
| |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------|
| |2. Комплексне | | | | |
| |лікування: | | | | |
| |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс | До 20% | 0 |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |при наявності | | | | |
| |факторів поганого | | | | |
| |прогнозу (з | | | | |
| |урахуваяням ІГХД) | | | | |
| |та при розмірах | | | | |
| |пухлини більше 3 см | | | | |
| |б) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% |
| |лікування - | | | | |
| |мастектомія чи | | | | |
| |органозберігаюча | | | | |
| |операція з | | | | |
| |визначенням чистоти | | | | |
| |меж резекції при | | | | |
| |досягненні | | | | |
| |часткової або | | | | |
| |повної регресії | | | | |
| |пухлини. Можливе | | | | |
| |виконання | | | | |
| |одночасної | | | | |
| |підшкірної | | | | |
| |мастектомії з | | | | |
| |ендопротезуванням | | | | |
| |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 |
| |променева терапія | | | | |
| |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 |
| |хіміотерапія (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |лікувального | | | | |
| |патоморфозу ) | | | | |
| |д) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 |
| |при гормоночутливих | | | | |
| |пухлинах (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |віку) | | | | |
|------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія IIБ |1. Комплексне | | | | |
|(T2N1M0, |лікування | | | | |
|T3N0M0) |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 |
| |поліхіміотерапія до | | | | |
| |6 курсів (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД), | | | | |
| |кількість циклів - | | | | |
| |за даними регресії | | | | |
| |пухлини (за | | | | |
| |критеріями | | | | |
| |RECIST(*) після | | | | |
| |2х курсів ПХТ). При | | | | |
| |прогресуванні чи | | | | |
| |стабілізації - | | | | |
| |зміна схеми ПХТ або | | | | |
| |радикальна | | | | |
| |операція. | | | | |
| |б) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% |
| |лікування - | | | | |
| |органозберігаюча | | | | |
| |операція з | | | | |
| |визначенням чистоти | | | | |
| |меж резекції - при | | | | |
| |досягненні | | | | |
| |часткової або | | | | |
| |повної регресії | | | | |
| |пухлини (за | | | | |
| |критеріями | | | | |
| |RECIST(*)), або | | | | |
| |мастектомія - при | | | | |
| |стабілізації | | | | |
| |процесу | | | | |
| |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 |
| |променева терапія | | | | |
| |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 |
| |хіміотерапія (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |лікувального | | | | |
| |патоморфозу) | | | | |
| |д) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 |
| |при гормоночутливих | | | | |
| |пухлинах (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |віку) | | | | |
| |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------|
| |2. Комплексне | | | | |
| |лікування: | | | | |
| |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс | До 20% | 0 |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |(кількість циклів - | | | | |
| |за даними регресії | | | | |
| |пухлини за | | | | |
| |критеріями RECIST(*)) | | | | |
| |б) передопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 |
| |променева терапія | | | | |
| |(повний курс) - при | | | | |
| |прогресуванні | | | | |
| |процесу | | | | |
| |в) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% |
| |лікування - | | | | |
| |мастектомія | | | | |
| |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 |
| |хіміотерапія (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |лікувального | | | | |
| |патоморфозу ) | | | | |
| |д) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 |
| |при гормоночутливих | | | | |
| |пухлинах (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |віку) | | | | |
|------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія IIIА |1. Комплексне лікування| | | | |
|(T0-3N2M0, |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 |
|T3N1M0) |поліхіміотерапія | | | | |
| |(кількість циклів за | | | | |
| |даними регресії пухлини| | | | |
| |за критеріями | | | | |
| |RECIST(*)) | | | | |
| |б) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% |
| |лікування - | | | | |
| |мастектомія при | | | | |
| |досягненні стабілізації| | | | |
| |процесу. Можлива | | | | |
| |органозберігаюча | | | | |
| |операція з визначенням | | | | |
| |чистоти меж резекції | | | | |
| |при досягненні | | | | |
| |часткової або повної | | | | |
| |регресії пухлини або | | | | |
| |виконання одночасної | | | | |
| |підшкірної мастектомії | | | | |
| |з ендопротезуванням. | | | | |
| |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 |
| |променева терапія | | | | |
| |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 |
| |хіміотерапія (з | | | | |
| |урахуванням ІГХД та | | | | |
| |лікувального | | | | |
| |патоморфозу) | | | | |
| |д) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 |
| |гормончутливих пухлинах| | | | |
| |(з урахуванням ІГХД та | | | | |
| |віку) | | | | |
| |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------|
| |2. Комплексне лікування| | | | | | |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс | До 20% | 0 | | |поліхіміотерапія | | | | | | |(кількість циклів за | | | | | | |даними регресії пухлини| | | | | | |за критеріями | | | | | | |RECIST(*)) | | | | | | |б) передопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | | |променева терапія | | | | | | |(повний курс) при | | | | | | |прогресуванні процесу | | | | | | |або при наявності | | | | | | |протипоказань до | | | | | | |хіміотерапії в якості | | | | | | |неоад'ювантної терапії | | | | | | |в) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | | |лікування - мастектомія| | | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | | |хіміотерапія (з | | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | | |лікувального | | | | | | |патоморфозу) | | | | | | |д) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | | |гормончутливих пухлинах| | | | | | |(з урахуванням ІГХД та | | | | | | |віку) | | | | | |------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |Стадія IIIБ |Комплексне лікування: | | | | | |(T4N0-2M0) |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | | |поліхіміотерапія | | | | | | |(кількість циклів - | | | | | | |за даними регресії | | | | | | |пухлини за критеріями | | | | | | |RECIST(*) | | | | | | |б) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | | |лікування - мастектомія| | | | | | |при досягненні | | | | | | |часткової | | | | | | |регресії пухлини | | | | | | |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | | |променева терапія | | | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | | |хіміотерапія (з | | | | | | |урахуванням ІГХД | | | | | | |та лікувального | | | | | | |патоморфозу) | | | | | | |д) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | | |при гормоночутливих | | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | | |ІГХД та віку) | | | | | | |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| | |2. Комплексне лікування| | | | | | |(при загрозі розпаду | | | | | | |пухлини): | | | | | | |а) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | | |лікування - мастектомія| | | | | | |б) хіміотерапія | До 2 | До 6 міс | До 20% | 0 | | |(з урахуванням ІГХД та | | | | | | |лікувального | | | | | | |патоморфозу) | | | | | | |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | | |променева терапія | | | | | | |г) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | | |гормоночутливих | | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | | |ІГХД та віку) | | | | | | |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| | |3. Комплексне | | | | | | |лікування: | | | | | | |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | | |поліхіміотерапія | | | | | | |(кількість циклів - | | | | | | |за даними регресії | | | | | | |пухлини за критеріями | | | | | | |RECIST(*)) | | | | | | |б) передопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | | |променева терапія | | | | | | |(повний курс) при | | | | | | |стабілізації | | | | | | |чи прогресуванні | | | | | | |процесу або як I етап | | | | | | |лікування при наявності| | | | | | |протипоказань до | | | | | | |хіміотерапії, | | | | | | |в) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | | |лікування - мастектомія| | | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 2% | 0 | | |хіміотерапія (з | | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | | |лікувального | | | | | | |патоморфозу) | | | | | | |д) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | | |гормоночутливих | | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | | |ІГХД та віку) | | | | | |------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |Стадія IIIБ |4. Комплексне | | | | | |(T4N0-2M0) |лікування: | | | | | |продовження |а) хіміотерапія | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | | |(кількість циклів - | | | | | | |за даними регресії | | | | | | |пухлини) | | | | | | |б) променева терапія | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | | |(повний курс) при | | До 6 міс. | До 2% | 0 | | |набряково- | | | | | | |інфільтративній формі | | | | | | |або при протипоказаннях| | | | | | |до операції | | | | | | |в) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | | |гормоночутливих | | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | | |ІГХД та віку) | | | | | |------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |Стадія IV |1. Комплексне | | | | | | |лікування: | | | | | | |а) хіміотерапія | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | | |(кількість циклів - | | | | | | |за даними регресії | | | | | | |пухлини) | | | | | | |б) паліативна променева| амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | | |терапія | | | | | | |в) циторедуктивне | До 2 | До 16 | До 3% | До 5% | | |лікування при | | | | | | |показаннях | | | | | | |г) лікування | До 2 | До 30 | До 2% | 0 | | |радіофармпрепаратами | | | | | | |при кісткових | | | | | | |метастазах за | | | | | | |показаннями | | | | | | |д) гормонотерапія при | амбулаторно | До 6 міс. | До 2% | 0 | | |гормоночутливих | | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | | |ІГХД та віку) | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------
_______________
(*) Відповідь на терапію у хворих на РМЗ згідно критеріям
RECIST------------------------------------------------------------------ | Категорія | RECIST | | відповіді | | | на терапію | | |-----------------+----------------------------------------------| | Повна регресія |Повне зникнення всіх ознак та | | (ПР) |симптомів захворювання | |-----------------+----------------------------------------------| | Часткова |Зменшення загального розміру | | регресія (ЧР) |пухлини на 30% чи більше | | |відповідно найдовшого поперечного | | |діаметру ділянок ураження, що | | |визначалась з метою оцінки | | |ефективності терапії. | |-----------------+----------------------------------------------| | Стабілізація |Розмір пухлини без змін, або | |захворювання (СЗ)|зменшення загального розміру | | |пухлини менше ніж на 20% чи та | | |більше ніж на 30% відповідно | | |найдовшого поперечного діаметру | | |ділянок ураження, що визначалась | | |з метою оцінки ефективності | | |терапії. | |-----------------+----------------------------------------------| | Прогресування |Ураження нових або збільшення | | захворювання |більше ніж на 20% старих вогнищ | | (ПЗ) |ураження | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 3 Перелік оперативних втручань.
------------------------------------------------------------------ | Вид операції | Стадії | Особливості | | | | використання | |------------------------------------+---------+-----------------| |Основний перелік |- Органозберігаюча| I, IIa |Проведення | |оперативних |операція з | |органозберігаючих| |втручань |лімфодисекцією та | |операцій показане| | |визначенням | |при початкових | | |чистоти меж | |стадіях та після | | |резекції | |ефективного | | |- При локалізації | |проведення | | |пухлини в | |неоад'ювантної | | |центральному | |хіміотерапії з | | |квадранті, | |досягнутою | | |мультицентричності| |регресією пухлини| | |пухлини - | |і метастазів в | | |мастектомія, | |лімфатичних | | |можливе виконання | |вузлах (при | | |одночасної | |II-IIIА стадіях) | | |підшкірної | | | | |мастектомії з | | | | |ендопротезуванням | | | | |та | | | | |реконструктивної | | | | |операції. | | | | |- При локалізації | | | | |пухлини у | | | | |внутрішніх | | | | |квадрантах - | | | | |різноблочна | | | | |операція - | | | | |квадрантектомія з | | | | |лімфодисекцією та | | | | |визначенням | | | | |чистоти меж | | | | |резекції. | | | |-----------------+------------------+---------+-----------------| | |- Мастектомія за |IIb, IIIa|Коли | | |Маденом | |неоад'ювантна | | | | |хіміотерапія | | | | |неефективна або | | | | |протипоказана | |-----------------+------------------+---------+-----------------| | |- Мастектомія за | IIIa, |Коли | | |Пейті | IIIb |неоа'дювантна | | | | |хіміотерапія | | | | |неефективна або | | | | |протипоказана | |-----------------+------------------+---------+-----------------| | |- Мастектомія за |IIIb, IV |Коли | | |Холстедом | |неоа'дювантна | | | | |хіміотерапія | | | | |неефективна або | | | | |протипоказана | |-----------------+------------------+---------+-----------------| |Додатковий |Виконання |I, II |При | |перелік втручань,|одночасної | |мультицентричному| |які можуть |підшкірної | |рості пухлини, | |використовуватись|мастектомії з | |малих розмірах | |при достатньому |ендопротезуванням | |молочної залози, | |матеріально- | | |коли виконання | |технічному | | |органозберігаючої| |забезпеченні | | |операції | | | | |протипоказано | |-----------------+------------------+---------+-----------------| | |Катетеризація |IIIb, IV |Використовується | | |внутрішньої | |як самостійне | | |грудної артерії | |оперативне | | | | |втручання при | | | | |IIIb, IV стадіях.| |-----------------+------------------+---------+-----------------| | |Одномоментна | II, III | | | |мастектомія з | | | | |реконструкцією | | | | |молочної залози | | | | |або відсрочена | | | | |реконструкція | | | | |молочної залози | | | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 4 Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.
------------------------------------------------------------------ | Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | | фракціонування та | використання | | | зони опромінення | | |---------------------+---------------------+--------------------| |Доопераційна |Молочна залоза |Комплексне лікування| |променева терапія |(РВД=2 Гр, |III стадії | | |СВД=40-45 Гр) | | | |Пахвинні | | | |лімфатичні вузли | | | |(РВД=2 Гр, СВД=40 Гр)| | | |Парастернальна та | | | |надключична області | | | |(РВД=2 Гр, | | | |СВД=40-45 Гр) | | |---------------------+---------------------+--------------------| |Післяопераційна |1. Молочна залоза |Комплексне лікування| |променева терапія |(РВД=2 Гр, |I-IIБ стадій у | |після радикальних |СВД=40 Гр), |випадку | |операцій |ложе пухлини (у |органозберігаючої | | |випадку маркіровки |операції. | | |ложа пухлини під час |Парастернальна | | |операції) |область | | |(РВД=2 Гр, до |опромінюється у | | |СВД=50 Гр), |випадку локалізації | | |пахвова область |пухлини у | | |(РВД=2 Гр, |внутрішньому | | |СВД=40 Гр), |квадранті молочної | | |парастернальна та |залози. | | |надключична області |Комплексне лікування| | |(РВД=2 Гр, |I-IIБ стадій у | | |СВД=40-45 Гр) |випадку | | |2. Молочна залоза |органозберігаючої | | |(РВД=2 Гр, |операції. | | |СВД=40 Гр), |Комплексне лікування| | |післяопераційний |I-IIБ стадій у | | |рубець (РВД=2 Гр, |випадку виконання | | |СВД=40 Гр), |радикальної | | |пахвинна область |мастектомії. | | |(РВД=2 Гр, | | | |СВД=40 Гр), | | | |парастернальна | | | |(у випадку | | | |локалізації пухлини у| | | |внутрішньому | | | |квадранті молочної | | | |залози) та | | | |надключична області | | | |(РВД=2 Гр, | | | |СВД=40-45 Гр) | | | |3. Опромінення | | | |післяопераційного | | | |рубця (РВД=2 Гр, | | | |СВД=40 Гр), | | | |пахвова область | | | |(РВД=2 Гр, | | | |СВД=40 Гр), | | | |парастернальна (у | | | |випадку локалізації | | | |пухлини у | | | |внутрішньому | | | |квадранті молочної | | | |залози) та | | | |надключична області | | | |(РВД=2 Гр, | | | |СВД=40-45 Гр) | | |---------------------+---------------------+--------------------| |Післяопераційна |Паліативна променева |Стадія IV | |променева терапія |терапія РВД=2 Гр, | | |після паліативних |СОД=40-45 Гр на | | |операцій |рубець і всі шляхи | | | |лімфовідтоку, а також| | | |на кісткові ураження | | | |РВД=4 Гр, СВД-24 Гр | | | |або при РВД=3 Гр, | | | |СВД=30 Гр | | |---------------------+---------------------+--------------------| |Самостійна променева |При протипоказаннях |Стадія I-III | |терапія |до операції променева| | | |терапія за | | | |радикальною | | | |програмою: | | | |I етап РВД=2 Гр, | | | |СВД=40-45 Гр на | | | |молочну залозу і | | | |шляхи лімфовідтоку. | | | |II етап РВД=2 Гр, | | | |СВД=60-65 Гр на | | | |молочну залозу з | | | |урахуванням | | | |першого етапу. | | |---------------------+---------------------+--------------------| |Променева терапія в |При протипоказаннях |Стадія II-III | |схемах |до операції променева| | |хіміопроменевого |терапія за | | |лікування |радикальною | | | |програмою: | | | |I етап РВД=2 Гр, | | | |СВД=40-45 Гр на | | | |молочну залозу і | | | |шляхи лімфовідтоку. | | | |Двотижнева перерва, | | | |коли проводять | | | |I курс ПХТ. | | | |II етап РВД=2 Гр, | | | |СВД=60-65 Гр на | | | |пухлину з урахуванням| | | |I етапу із зменшенням| | | |поля опромінення. | | | |На зони регіонарного | | | |метастазування | | | |40-45 Гр. | | ------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: тяжкий стан хворого внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, стійка лейкопенія, анемія, масивні метастази в печінку, легені.
Таблиця 5 Схеми медикаментозного лікування (поліхіміотерапія, гормонотерапія).
---------------------------------------------------------------------------------------------- | Схема медикаментозного | Особливості використання | | лікування та дозування препаратів | | |--------------------------------------------------+-----------------------------------------| |основний перелік схем |Системна ПХТ | | |медикаментозного |CMF: |Кожних 3 тижні | |лікування |Циклофосфамід |При неоад'ювантному лікуванні | | |(600 мг/кв.м - |після 2х курсів хіміотерапії - аналіз | | |довенно 1, 8 дні), |відповіді пухлини за критеріями RECIST(*)| | |Метотрексат | | | |(40 мг/кв.м - | | | |довенно 1, 8 дні) | | | |Флуороурацил | | | |(600 мг/кв.м - | | | |довенно 1, 8 дні) | | | |АС: |Кожних 3 тижні | | |Доксорубіцин | | | |(60 мг/кв.м - | | | |довенно 1 день), | | | |Циклофосфамід | | | |(600 мг/кв.м - | | | |довенно 1 день) | | | |FAC: | | | |Циклофосфамід |Кожних 3 тижні | | |(500 мг/кв.м - | | | |довенно 1 день) | | | |Доксорубіцин | | | |(50 мг/кв.м - | | | |довенно 1 день), | | | |Флуороурацил | | | |(500 мг/кв.м - | | | |довенно 1, 8 дні) | | |------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| | |Ад'ювантна ГТ | | | |при гормоночутливих | | | |пухлинах | | | |Пременопауза: аблятивна |Кожних 4 тижня 2-5 років | | |гормонотерапія -агоністи | | | |релізинг фактору | | | |лютеїнізуючого гормону | | | |(РФ ЛГ) | | | |Постменопауза: |2-5 років | | |антиестрогени або | | | |інгібітори ароматази | | |------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| |Додатковий перелік схем |AT: |Кожних 3 тижні | |(проводят ься при |Доцетаксел (75 мг/кв.м | | |достатньому матеріально-|довенно 1 день) | | |технічному забезпеченні)|Доксорубіцин 60 мг/кв.м | | | |довенно 1 день) AT: | | | |Паклітаксел (175 мг/кв.м | | | |довенно 1 день) | | | |Доксорубіцин (60 мг/кв.м |Кожних 3 тижні | | |довенно 1 день) | | |------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| | |Тегафур (750 мг/кв.м) |Кожних 3 тижні до 6 курсів Кожних 3 тижні| | |21 день | | | |Капецитабін (1250 мг/кв.м| | | |2 рази на добу) 14 днів | | |------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| | |РТ: |Кожних 3 тижні до 4-6 курсів | | |Паклітаксел (175 мг/кв.м)| | | |Карбоплатин (300 мг/кв.м)| | |------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| | |VP: |Кожних 3 тижні | | |Вінорельбін (30 мг/кв.м) | | | |у 1,8 дні | | | |Цисплатин (75 мг/кв.м) | | | |в 1 день | | |------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| | |При наявності |Тривалий період | | |гіперекспресії Нег2/neu | | | |Трастузумаб | | | |(навантажувальна доза: | | | |4 мг/кг маси | | | |тіла у вигляді | | | |в/в інфузії; | | | |підтримуюча доза: | | | |2 мг/кг на тиждень)) | | |------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| | |Паліативна хіміотерапія: |Щотижня | | |Паклітаксел (80 мг/кв.м) | | |------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| | |Бісфосфонати |Тривалий період | | |при наявності | | | |кісткових метастазів | | ----------------------------------------------------------------------------------------------
Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий стан хворого внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок ендокринних залоз стійка лейкопенія, агранулоцитоз, анемія.
Таблиця 6 Стандарти лікування раку грудної залози у чоловіків.
---------------------------------------------------------------------------------- | Стадія | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| |захворювання| лікування |тривалість | термін | нення,|ність %| | | |обстеження |перебування| % | | | | | та | в | | | | | |підготовки |стаціонарі,| | | | | | до спец. | доба | | | | | | лікування | | | | |------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |Стадія 0 |1. Хірургічне лікування - | До 2 | До 12 | До 2% | До 1% | |(Tis N0 M0) |радикальна мастектомія. | | | | | |------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |Стадія 1 |1. Комплексне лікування: | | | | | |(T1 N0 M0) |а) радикальна мастектомія.;| До 2 | До 12 | До 2% | До 1% | | |б) ад'ювантна хіміотерапія | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | | |6 курсів (при факторх | |амбулаторно| | | | |поганого прогнозу(*)); | | | | | | |в) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | | |гормоночутливої пухлини. | | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| | |2. У випадку протипоказань | | | | | | |до оперативного лікування: | | | | | | |а) хіміотерапія 6 курсів | До 2/ | До 3/ |До 60% | 0 | | |(при факторх поганого |амбулаторно|амбулаторно| | | | |прогнозу); | | | | | | |б) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | | |радикальною програмою; | | | | | | |в) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | | |гормоночутливої пухлини. | | | | | |------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |Стадія 2А |1. Комплексне лікування: | | | | | |(T2 N0 M0, |а) радикальна мастектомія.;| До 2 | До 12 |До 2% | До 1% | |T1 N1 M0) |б) ад'ювантна хіміотерапія | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | |та |6 курсів (при факторх | | | | | |Стадія 2Б |поганого прогнозу); | | | | | |(T3 N0 M0, |в) променева терапія за | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | |T2 N1 M0) |радикальною програмою; | |амбулаторно| | | | |г) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | | |гормоночутливої пухлини. | | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| | |2. Комплексне лікування у | | | | | | |випадку | | | | | | |неоперабельності/сумнівного| | | | | | |радикалізму оперативного | | | | | | |лікування: | | | | | | |а) неоад'ювантна | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | | |поліхіміотерапія в | |амбулаторно| | | | |залежності від відповіді | | | | | | |пухлини; | | | | | | |б) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | | |радикальною програмою у | | | | | | |випадку відсутності | | | | | | |відповіді на неоад'ювантну | | | | | | |поліхіміотерапію; | | | | | | |в) радикальна мастектомія; | До 2 | До 12 |До 2% | до 1% | | |г) ад'ювантна | | | | | | |поліхіміотерапія, | | | | | | |призначена з урахуванням | | | | | | |лікувального патоморфозу | | | | | | |пухлини та ІГХД; | | | | | | |д) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 60% | 0 | | |радикальною програмою, якщо| | | | | | |не була застосована перед | | | | | | |оперативним лікуванням; | | | | | | |е) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | | |гормоночутливої пухлини. | | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| | |3. Комплексне лікування у | | | | | | |випадку протипоказів до | | | | | | |оперативного лікування: | | | | | | |а) хіміотерапія; | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | | | | |амбулаторно| | | | |б) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | | |радикальною програмою; | | | | | | |в) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | | |гормоночутливої пухлини. | | | | | |------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |Стадія 3А |1. Комплексне лікування: | | | | | |(T0 N2 M0, |а) неоад'ювантна полі | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | |T1 N2 M0, |хіміотерапія; | |амбулаторно| | | |T2 N2 M0, |б) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | |T3 N1-2 M0) |радикальною програмою у | | | | | |та |випадку відсутності | | | | | |Стадія 3Б |відповіді на неоад'ювантну | | | | | |(T4 будь-яке|поліхіміотерапію; | | | | | |N M0, |в) радикальна мастектомія з| До 2 | До 12 |До 2% | До 1% | |будь-яке |оцінкою лікувального | | | | | |T N3 M0) |патоморфозу пухлини; | | | | | | |г) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | | |радикальною програмою якщо | | | | | | |не була застосована перед | | | | | | |операцією; | | | | | | |д) ад'ювантна | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | | |поліхіміотерапія, | |амбулаторно| | | | |призначена з урахуванням | | | | | | |лікувального патоморфозу | | | | | | |пухлини та ІГХД; | | | | | | |е) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | | |гормоночутливої пухлини. | | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| | |2. Комплексне лікування: | | | | 0 | | |а) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | | | |радикальною програмою; | | | | | | |б) радикальна мастектомія; | До 2 | До 12 |До 2% | до 1% | | |в) ад'ювантна | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | | |поліхіміотерапія, | |амбулаторно| | | | |призначена з урахуванням | | | | | | |лікувального патоморфозу | | | | | | |пухлини та ІГХД; | | | | | | |е) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | | |гормоночутливої пухлини. | | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| | |3. Комплексне лікування: | | | | | | |а) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | | |радикальною програмою; | | | | | | |б) неоад'ювантна полі | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | | |хіміотерапія; | |амбулаторно| | | | |в) радикальна мастектомія; | До 2 | До 12 |До 2% | до 1% | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | | |поліхіміотерапія, | |амбулаторно| | | | |призначена з урахуванням | | | | | | |лікувального патоморфозу | | | | | | |пухлини та ІГХД; | | | | | | |д) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | | |гормоночутливої пухлини. | | | | | |------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |Стадія 4 |1. Комплексне лікування: | | | | | |(будь-якеT |а) полі хіміотерапія | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | |будь-яке |1-ї лінії; | |амбулаторно| | | |N M1) |б) паліативна променева | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | | |терапія; | | | | | | |в) циторедукційна операція;| До 2 | До 12 |До 2% | до 1% | | |г) паліативна |Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | | |гормонотерапія у випадку | | | | | | |гормоночутливої пухлини; | | | | | | |д) паліативне хірургічне | До 2 |За показами|До 2% | До 2% | | |лікування. | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------
_______________
(*) - фактори несприятливого прогнозу: 2-й та 3-й ступінь
злоякісності; ER - i PR - .Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей
^ Наверх
© 2003-2018