Документ втратив чиннiсть!

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
09.09.2009 N 400/666

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
6 жовтня 2009 р. за N 931/16947

(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства внутрішніх справ України,
Міністерства охорони здоров'я України
N 1452/735 від 09.11.2015)

Про затвердження Інструкції про виявлення у водіїв
транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного
чи іншого сп'яніння або перебування під впливом
лікарських препаратів, що знижують увагу
та швидкість реакції

Відповідно до Кодексу України про адміністративні правопорушення ( 80731-10, 80732-10 ), Законів України "Про міліцію" ( 565-12 ), "Про дорожній рух" ( 3353-12 ) та "Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживанню ними" ( 62/95-ВР ), постанови Кабінету Міністрів України від 17.12.2008 N 1103 "Про затвердження Порядку направлення водіїв транспортних засобів для проведення огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, і проведення такого огляду" наказуємо:

1. Затвердити Інструкцію про виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (далі - Інструкція), що додається.

2. Структурним підрозділам та Українському медичному та моніторинговому центру з алкоголю та наркотиків Міністерства охорони здоров'я України:

2.1. Департаменту кадрової політики, освіти і науки забезпечити розроблення відповідних програм та проведення підготовки та перепідготовки медичних працівників, що залучаються до проведення оглядів з метою виявлення ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (далі - стан сп'яніння).

2.2. Організаційно-методологічне забезпечення в питаннях проведення оглядів з метою виявлення стану сп'яніння покласти на Український медичний та моніторинговий центр з алкоголю та наркотиків Міністерства охорони здоров'я України.

3. Міністрові охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій:

3.1. Ужити заходів для розширення мережі закладів охорони здоров'я, яким надається право проведення огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або щодо перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції.

3.2. Забезпечити організацію та контроль за проведенням медичними працівниками оглядів осіб, що керують транспортними засобами, з метою виявлення стану сп'яніння відповідно до вимог цієї Інструкції.

4. Начальникам головних управлінь, управлінь МВС України в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі забезпечити вивчення цієї Інструкції особовим складом органів внутрішніх справ, який оформляє матеріали про адміністративні правопорушення, учинені особами, що керують транспортними засобами, стосовно яких є достатньо підстав вважати, що вони перебувають у стані алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або під впливом лікарських препаратів, що знижують їх увагу та швидкість реакції.

5. Департаменту Державтоінспекції МВС (Коломієць С.Г.) у п'ятиденний термін після підписання наказу забезпечити його подання на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

6. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

7. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра внутрішніх справ Савченка О.І. та заступника Міністра охорони здоров'я Юрченка В.Д.

Міністр внутрішніх справ України Ю.В.Луценко

В.о. Міністра охорони здоров'я України О.М.Біловол

Затверджено
Наказ Міністерства
внутрішніх справ України,
Міністерства охорони
здоров'я України
09.09.2009 N 400/666

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
6 жовтня 2009 р. за N 931/16947

Інструкція
про виявлення у водіїв транспортних засобів
ознак алкогольного, наркотичного
чи іншого сп'яніння або перебування під впливом
лікарських препаратів, що знижують увагу
та швидкість реакції

1. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція визначає процедуру проведення огляду водіїв транспортних засобів з метою виявлення ознак стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (далі - стан сп'яніння), та оформлення результатів такого огляду.

1.2. Огляду на стан сп'яніння підлягають водії транспортних засобів, щодо яких в уповноваженої особи Державтоінспекції МВС є підстави вважати, що вони перебувають у стані сп'яніння згідно з ознаками такого стану.

1.3. Ознаками алкогольного сп'яніння є:

а) запах алкоголю з порожнини рота;

б) порушення координації рухів;

в) порушення мови;

г) виражене тремтіння пальців рук;

ґ) різка зміна забарвлення шкірного покриву обличчя;

д) поведінка, що не відповідає обстановці.

1.4. Ознаками наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, є:

а) наявність однієї чи декількох ознак стану алкогольного сп'яніння (крім запаху алкоголю з порожнини рота);

б) звужені чи дуже розширені зіниці, які не реагують на світло;

в) сповільненість або навпаки підвищена жвавість чи рухливість ходи, мови;

г) почервоніння обличчя або неприродна блідість.

1.5. Ця Інструкція не поширюється на проведення судово-медичної та судово-психіатричної експертиз.

1.6. Огляд проводиться:

уповноваженою особою Державтоінспекції МВС на місці зупинки транспортного засобу з використанням спеціальних технічних засобів, дозволених до застосування МОЗ та Держспоживстандартом (далі - спеціальні технічні засоби);

лікарем закладу охорони здоров'я (у сільській місцевості за відсутності лікаря - фельдшером фельдшерсько-акушерського пункту, який пройшов спеціальну підготовку).

1.7. У разі відмови водія транспортного засобу від проходження огляду на стан сп'яніння на місці зупинки транспортного засобу або його незгоди з результатами огляду, проведеного уповноваженою особою Державтоінспекції МВС, огляд на стан сп'яніння проводиться в найближчому закладі охорони здоров'я, якому надано право на проведення такого огляду відповідно до статті 266 Кодексу України про адміністративні правопорушення ( 80732-10 ) (далі - заклад охорони здоров'я).

1.8. У разі дорожньо-транспортної пригоди (далі - ДТП), унаслідок якої є особи, що загинули або травмовані, проведення огляду на стан сп'яніння учасників цієї пригоди є обов'язковим у вищезазначених закладах охорони здоров'я.

2. Проведення огляду на стан алкогольного сп'яніння
уповноваженою особою Державтоінспекції МВС
і оформлення його результатів

2.1. У разі наявності ознак, передбачених у пункті 1.3 розділу 1 цієї Інструкції, уповноважена особа Державтоінспекції МВС проводить огляд на стан сп'яніння за допомогою спеціальних технічних засобів, дозволених до застосування МОЗ та Держспоживстандартом.

2.2. Огляд на стан алкогольного сп'яніння водія транспортного засобу здійснюється уповноваженими особами Державтоінспекції МВС, які мають спеціальні звання та пройшли відповідну підготовку.

2.3. Уповноваженими особами Державтоінспекції МВС використовуються спеціальні технічні засоби, які мають, зокрема, свідоцтво про державну реєстрацію та свідоцтво про повірку.

2.4. Огляд на стан сп'яніння проводиться з дотриманням інструкції з експлуатації спеціального технічного засобу та фіксацією результатів на паперових та електронних носіях, якщо спеціальний технічний засіб має такі функції.

2.5. Перед проведенням огляду на стан сп'яніння уповноважена особа Державтоінспекції МВС інформує особу, яка підлягає огляду на стан сп'яніння, про порядок застосування спеціального технічного засобу та на її вимогу надає свідоцтво про державну реєстрацію та свідоцтво про його повірку.

2.6. Огляд на стан сп'яніння на місці зупинки транспортного засобу проводиться в присутності двох свідків.

Не можуть бути залучені як свідки працівники міліції або особи, щодо неупередженості яких є сумніви.

2.7. Установлення стану алкогольного сп'яніння здійснюється на підставі огляду, який проводиться згідно з вимогами цієї Інструкції уповноваженими особами Державтоінспекції МВС з використанням спеціальних технічних засобів, показники яких після проведення тесту у видихуваному повітрі мають цифровий показник більше 0,2 проміле алкоголю в крові.

2.8. Форма направлення на огляд з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, наведена у додатку 1 до цієї Інструкції.

2.9. З метою забезпечення достовірності результатів огляду водіїв транспортних засобів, які мають бути оглянуті в закладах охорони здоров'я, уповноважена особа Державтоінспекції МВС забезпечує доставку цих осіб до найближчого закладу охорони здоров'я не пізніше ніж протягом двох годин з моменту виявлення підстав для його проведення.

2.10. Результати огляду на стан сп'яніння водія транспортного засобу зазначаються у відповідних графах протоколу про адміністративне правопорушення.

Якщо технічними характеристиками спеціального технічного засобу передбачається роздрукування на папері його показників, ці результати долучаються до протоколу про адміністративне правопорушення.

2.11. Оформлення матеріалів огляду на стан сп'яніння водія транспортного засобу здійснюється згідно з чинним законодавством.

2.12. У разі наявності підстав вважати, що водій транспортного засобу перебуває у стані наркотичного чи іншого сп'яніння або під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, згідно з ознаками, визначеними у пункті 1.4 розділу 1 цієї Інструкції, уповноважена особа Державтоінспекції МВС направляє цю особу до найближчого закладу охорони здоров'я.

3. Проведення огляду на стан сп'яніння
в закладах охорони здоров'я
і оформлення його результатів

3.1. Перелік закладів охорони здоров'я, яким надається право проведення огляду на стан сп'яніння водіїв, затверджується міністром охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальниками управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій та доводиться до відома МВС.

3.2. Огляд може також проводитися в спеціально обладнаних пересувних пунктах (автомобілях), що належать закладам охорони здоров'я і відповідають установленим МОЗ вимогам.

3.3. Огляд у закладах охорони здоров'я щодо виявлення стану сп'яніння проводиться лікарем закладу охорони здоров'я (у сільській місцевості за відсутності лікаря - фельдшером фельдшерсько-акушерського пункту), який пройшов тематичне удосконалення за відповідною програмою згідно з чинним законодавством.

3.4. Метою цього огляду є встановлення наявності чи відсутності стану сп'яніння в обстежуваної особи.

3.5. Лікар (фельдшер) повинен ознайомитися з документами особи, яку оглядає (паспорт, особисте посвідчення, посвідчення водія тощо) (за наявності).

3.6. Відсутність документів не може бути причиною для відмови у проведенні огляду на стан сп'яніння. У цьому разі в акті медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (додаток 2) (далі - акт медичного огляду), зазначаються дані щодо зовнішнього вигляду особи, яку оглядають, а також те, що дані про цю особу записані з її слів. У разі надходження документів дані про оглянуту особу долучаються до акта.

3.7. Проведення лабораторних досліджень на визначення наркотичного засобу або психотропної речовини обов'язкове.

3.8. Метою лабораторного дослідження є виявлення або уточнення наявних речовин, що здатні спричинювати стан сп'яніння.

3.9. Використання в закладах охорони здоров'я для проведення лабораторних досліджень вимірювальної техніки та обладнання, дозволених МОЗ, підтверджується свідоцтвом про державну реєстрацію, свідоцтвом про повірку.

3.10. Зразки біологічного середовища для лабораторного дослідження відбираються у дві ємності. Вміст однієї ємності використовується, для первинного дослідження, вміст другої ємності зберігається протягом 90 днів.

3.11. За збереження та транспортування ємності з біологічним середовищем до іншого закладу охорони здоров'я, цілісність пломбування відповідає заклад охорони здоров'я, у якому проводився відбір біологічного середовища.

3.12. Предметом дослідження біологічного середовища можуть бути слина, сеча та змиви з поверхні губ, шкірного покриву обличчя і рук.

3.13. Для дослідження біологічного середовища може використовуватися кров, якщо в обстежуваної особи неможливо взяти зразки біологічних середовищ, вказаних у пункті 3.12 цього розділу.

3.14. Якщо водій - учасник дорожнього руху внаслідок ДТП перебуває у несвідомому стані або з тяжкими травмами, обов'язково проводиться дослідження біологічного середовища або крові на вміст алкоголю, наркотичних чи психотропних речовин у закладах охорони здоров'я, куди він доставлений.

3.15. За результатами огляду на стан сп'яніння та лабораторними дослідженнями встановлюється діагноз, який вноситься до акта медичного огляду.

3.16. Висновок щодо результатів медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (далі - висновок щодо результатів медичного огляду особи на стан сп'яніння) (додаток 3), видається на підставі акта медичного огляду.

3.17. Зміст висновку щодо результатів медичного огляду особи на стан сп'яніння повідомляється оглянутій особі в присутності уповноваженої особи Державтоінспекції МВС, яка її доставила, про що робиться запис у згаданому вище висновку.

3.18. Усі записи в акті медичного огляду та висновку щодо результатів медичного огляду особи на стан сп'яніння повинні бути розбірливими, не допускається формулювання "Норма".

3.19. Акт медичного огляду особи складається в одному примірнику, який залишається в закладі охорони здоров'я.

3.20. Висновок щодо результатів медичного огляду особи на стан сп'яніння складається в усіх випадках безпосередньо після огляду особи у трьох примірниках: перший примірник видається під підпис уповноваженій особі Державтоінспекції МВС, яка доставила дану особу на огляд, другий видається оглянутій особі, а третій залишається в закладі охорони здоров'я.

3.21. Кожний випадок огляду на стан сп'яніння у закладі охорони здоров'я реєструється в журналі реєстрації медичних оглядів осіб з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (додаток 4).

3.22. Висновки щодо результатів медичного огляду осіб на стан сп'яніння, складені з порушенням вимог цієї Інструкції, вважаються недійсними.

3.23. Організація забезпечення закладів охорони здоров'я бланками акта медичного огляду, висновку щодо результатів медичного огляду особи на стан сп'яніння покладається на міністра охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальників управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій.

Відсутність бланків акта медичного огляду на стан сп'яніння та висновку щодо результатів медичного огляду особи на стан сп'яніння не може бути приводом для відмови в огляді на стан сп'яніння.

3.24. Український медичний та моніторинговий центр з алкоголю та наркотиків Міністерства охорони здоров'я здійснює клінічний моніторинг якості та результатів медичних оглядів клініко-анамнестичних даних обстежуваної особи та методичний контроль за проведенням оглядів на стан сп'яніння.

Начальник Департаменту ДАІ МВС України С.Г.Коломієць

В.о. директора Департаменту розвитку медичної допомоги МОЗ України Р.М.Таран

Додаток 1
до Інструкції про виявлення
у водіїв транспортних
засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого
сп'яніння або перебування
під впливом лікарських
препаратів, що знижують
увагу та швидкість реакції

                           НАПРАВЛЕННЯ
               на огляд водія транспортного засобу
              з метою виявлення стану алкогольного,
                 наркотичного чи іншого сп'яніння
              або перебування під впливом лікарських
       препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції,
       ___________________________________________________
                 (назва закладу охорони здоров'я)

            ___ ___________ 20__ року ___ год. ___ хв.

     Прізвище, ім'я та по  батькові  водія  транспортного  засобу,
який направляється на огляд ______________________________________

 Дата народження __________________ Місце проживання _____________
 _________________________________________________________________

 Особу встановлено
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
      (вказати документ, що посвідчує особу (за наявності),
                       коли і ким виданий)

     У результаті   огляду,   проведеного   уповноваженою   особою
Державтоінспекції МВС, виявлені ознаки сп'яніння:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Огляд проводився за допомогою ___________________________________
 _________________________________________________________________
          (назва, номер спеціального технічного засобу,
     дозволеного до застосування МОЗ та Держспоживстандартом)

 Результати огляду _______________________________________________
                           (реакція: позитивна чи негативна,
                                  кількісний показник)

     Серія ___  N  _____________  протоколу  про   адміністративне
правопорушення,  складеного уповноваженою особою Державтоінспекції
МВС.

 Особу на огляд у заклад охорони здоров'я доставив _______________
 _________________________________________________________________
    (посада, найменування підрозділу органів внутрішніх справ,
  звання, П.І.Б., серія та номер службового посвідчення, підпис)

Додаток 2
до Інструкції про виявлення
у водіїв транспортних
засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого
сп'яніння або перебування
під впливом лікарських
препаратів, що знижують
увагу та швидкість реакції

              Міністерство охорони здоров'я України
                       Найменування закладу

                               АКТ
                медичного огляду з метою виявлення
       стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння
        або перебування під впливом лікарських препаратів,
             що знижують увагу та швидкість реакції,
                             N ______

 Дата заповнення (число ___ місяць ___ рік ___ год. ___ хв. ___)

     1. Прізвище, ім'я, по батькові особи ________________________
 _________________________________________________________________

     2. Дата народження  |__|__|__|__|__|__|__|__|
                            (число, місяць, рік)

     3. Назва та номер документа,  що посвідчує обстежувану  особу
(за наявності)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     4. Ким та коли (точний час) направлена на огляд
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     5. Назва і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила
обстежуваного на огляд
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     6. Дата і точна година огляду
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     7. Ким   оглянута  (прізвище  лікаря  (фельдшера),  ім'я,  по
батькові)
 _________________________________________________________________

     8. Назва закладу охорони здоров'я, де проводився огляд
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     9. Зовнішній  вигляд обстежуваної особи:  стан одягу,  шкіри,
наявність пошкоджень (поранення,  забиті місця, точна локалізація,
характер пошкодження тощо)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     10. Поведінка  обстежуваної  особи:   адекватна,   напружена,
замкнута,  роздратована, збуджена, агресивна; ейфорична, балакуча,
метушлива; настрій нестійкий, млявий, загальмований (підкреслити),
скарги на свій стан (на що саме)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     11. Стан свідомості, орієнтування на місці, у часі та власній
особистості
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     12. Мовна  здатність:  не порушена,  зв'язаність висловлення,
порушення артикуляції, змазаність мови та інше (підкреслити)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     13. Вегетативно-судинні  реакції  (стан   шкірних   покривів,
слизових оболонок очей, язика, спітніння, слинотеча)
 _________________________________________________________________

     Дихання: не змінене,  прискорене,  уповільнене (підкреслити),
кількість подихів на хвилину
     Пульс _____________ Артеріальний тиск _______________________

     Зіниці: не змінені,  звужені,  розширені;  реакція на світло:
жива, млява (підкреслити)
     Ністагм при погляді вбік
 _________________________________________________________________

     14. Рухова сфера
 _________________________________________________________________

 Міміка: звичайна, млява, жвава
 _________________________________________________________________

     Хода (хитка, розкидування ніг під час ходи), хода зі швидкими
поворотами (без хитань,  хитання  при  поворотах),  поза  Ромберга
(описати)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Тремтіння повік, язика, пальців рук (підкреслити)

     15. Чи  є  ознаки нервово-психічних захворювань,  органічного
ураження  центральної  нервової  системи,  фізичного   виснаження.
Перенесені травми (зі слів обстежуваного)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     16. Відомості  про  останнє вживання алкоголю або наркотичних
речовин чи лікарських препаратів,  що знижують увагу та  швидкість
реакції:  суб'єктивні та об'єктивні (згідно з документами,  іншими
джерелами)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     17. Запах алкоголю з рота
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     18. Використання технічних засобів для  визначення  наявності
або  вимірювання  вмісту  етилового  спирту у видихуваному повітрі
(відповідно до встановленого рівня).
     Час обстеження,  назва  спеціального  технічного  засобу,  за
наявності - його номер,  дата його  останньої  повірки,  результат
обстеження
 _________________________________________________________________

     Обстеження через   20   хвилин.   Час    обстеження,    назва
спеціального  технічного засобу,  за наявності - його номер,  дата
його останньої повірки, результат обстеження
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     19. Інші прояви та симптоми
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     20. Висновок та діагноз за результатами огляду ______________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Лікар (фельдшер), який проводив огляд ___________________________
                                            (підпис, П.І.Б.)

     21. Лабораторна діагностика з метою уточнення наявних речовин
впливу
 Час проведення лабораторних тестів ______________________________

     Досліджуване біологічне середовище (сеча,  слина, кров, змиви
поверхні губ, шкіри обличчя, рук) (необхідне підкреслити)

     22. Дата і час відбору ______________________________________

     23. Метод лабораторного тестування __________________________

     24. Результат лабораторних тестів ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     25. Заключний діагноз (за результатами огляду та тестів) ____
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Лікар-нарколог __________________________________________________
                    (дата)        (підпис)       (П.І.Б.)

Додаток 3
до Інструкції про виявлення
у водіїв транспортних
засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого
сп'яніння або перебування
під впливом лікарських
препаратів, що знижують
увагу та швидкість реакції

              Міністерство охорони здоров'я України
                       Найменування закладу

                             ВИСНОВОК
            щодо результатів медичного огляду з метою
            виявлення стану алкогольного, наркотичного
         чи іншого сп'яніння або перебування під впливом
             лікарських препаратів, що знижують увагу
                       та швидкість реакції

     1. Дата заповнення (число, місяць, рік) на підставі даних, що
містяться  в  акті  медичного огляду особи,  що керує транспортним
засобом,  з метою виявлення стану  алкогольного,  наркотичного  чи
іншого   сп'яніння   або   перебування   під   впливом  лікарських
препаратів,  що  знижують  увагу  та  швидкість  реакції,  N  ___,
складеному о ___ год. ___ хв. _____________ ____ року

     2. Прізвище, ім'я, по батькові особи
 _________________________________________________________________

     3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
                           (число, місяць, рік)

     4. Назва  та номер документа,  що посвідчує обстежувану особу
(за наявності)
 _________________________________________________________________

     5. Ким та коли (точний час) направлена на огляд
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     6. Назва і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила
обстежуваного на огляд
 _________________________________________________________________

     7. Дата і точна година огляду
 _________________________________________________________________

     8. Ким оглянута особа _______________________________________
 _________________________________________________________________
         (прізвище лікаря (фельдшера), ім'я, по батькові)

     9. Назва закладу охорони здоров'я, де проводився огляд
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

     10. Висновок    огляду    (повідомляється    в    присутності
уповноваженої особи Державтоінспекції):

 а) гр. ________________________ перебуває у стані _______________
               (П.І.Б.)

 ______________________________________________________ сп'яніння;

 б) у гр. ___________________________ ознак сп'яніння не виявлено.
                  (П.І.Б.)

                        (зайве викреслити)

 11. Підпис обстежуваної особи
 про ознайомлення з результатами огляду __________________________

 12. Лікар (фельдшер), який проводив огляд _______________________
                                              (підпис, П.І.Б.)

 М.П. ЛПЗ

Додаток 4
до Інструкції про виявлення
у водіїв транспортних
засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого
сп'яніння або перебування
під впливом лікарських
препаратів, що знижують
увагу та швидкість реакції

              Міністерство охорони здоров'я України
                      (найменування закладу)

                              ЖУРНАЛ
                 реєстрації медичних оглядів осіб
              з метою виявлення стану алкогольного,
                 наркотичного чи іншого сп'яніння
              або перебування під впливом лікарських
                  препаратів, що знижують увагу
                       та швидкість реакції

 Почато __ _______ ____ року          Закінчено __ _____ ____ року

---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |    Ким   |Прізвище,|   Дата   |   Місце   | Назва та |Діагноз|Прізвище та |Особи, які|
|з/п|та час|направлена|ім'я, по |народження|проживання,|  номер   |       |   підпис   | отримали |
|   |огляду|  особа   |батькові |  (число, |контактний |документа,|       |   лікаря   | перший і |
|   |      |          |         |  місяць, |  телефон  |    що    |       |(фельдшера),|  другий  |
|   |      |          |         |   рік)   |           |посвідчує |       |    який    |примірники|
|   |      |          |         |          |           |особу, яку|       |  проводив  |   акта   |
|   |      |          |         |          |           |направлено|       |    огляд   | (П.І.Б., |
|   |      |          |         |          |           | на огляд |       |            |  підпис) |
|   |      |          |         |          |           |    (за   |       |            |          |
|   |      |          |         |          |           |наявності)|       |            |          |
|---+------+----------+---------+----------+-----------+----------+-------+------------+----------|
| 1 |  2   |    3     |    4    |    5     |     6     |    7     |   8   |      9     |    10    |
|---+------+----------+---------+----------+-----------+----------+-------+------------+----------|
|   |      |          |         |          |           |          |       |            |          |
---------------------------------------------------------------------------------------------------