МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ МОЗ України
02.06.2009 N 378

-----------------------------------------------------
|  |  |  |  |  |  |  |  |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|
-----------------------------------------------------

                            Звітність

                               ЗВІТ
                   про профілактичні щеплення,
           які проводяться за епідемічними показаннями,
                за ___________ півріччя 20___ року

----------------------------------------------
|         Подають         |  Терміни подання |
|-------------------------+------------------|
|Амбулаторно-поліклінічні |5 липня і         |     Форма N 71
|заклади (підрозділи), які|5 січня           |     (піврічна)
|надають медичну допомогу |                  |
|дітям та дорослим,       |                  |     ЗАТВЕРДЖЕНО
|пологові будинки,        |                  |  Наказ МОЗ України
|будинки дитини,          |                  |  02.06.2009  N 378
|фельдшерсько-акушерські  |                  |
|пункти незалежно від     |                  |  за погодженням
|підпорядкування - СЕС    |                  |  з Держкомстатом
|сільських районів,       |                  |      України
|районів міст з районним  |                  |
|поділом та СЕС міст без  |                  |
|районного поділу         |                  |
|СЕС районів міст з       |7 липня і         |
|районним поділом -       |8 січня           |
|міській СЕС              |                  |
|СЕС Автономної Республіки|25 липня,         |
|Крим, обласні, Київська і|в строки,         |
|Севастопольська міські   |установлені       |
|СЕС зведений звіт -      |наказом МОЗ       |
|Центральній СЕС МОЗ      |України           |
|України та Головним      |                  |
|управлінням статистики в |                  |
|Автономній Республіці    |                  |
|Крим, областях, місті    |                  |
|Києві, Управлінню        |                  |
|статистики в місті       |                  |
|Севастополі              |                  |
|Центральна СЕС МОЗ       |17 серпня і       |
|України зведений звіт по |17 березня        |
|Україні та регіонах -    |                  |
|Міністерству охорони     |                  |
|здоров'я України,        |                  |
|Держкомстату України     |                  |
----------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------
|Респондент:                                                      |
|Найменування:  __________________________________________________|
|Місцезнаходження: _______________________________________________|
|_________________________________________________________________|
|   (поштовий індекс, область/Автономна Республіка  Крим, район,  |
|                                                                 |
|_________________________________________________________________|
|       населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,             |
|                                                                 |
|_________________________________________________________________|
|            N будинку/корпусу, N квартири/офісу)                 |
-------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
|Найменування|N |  Кількість осіб   | Найменування |N |  Кількість осіб   |
|  щеплення  |р |-------------------|   щеплення   |р |-------------------|
|            |я |    що   |  яким   |              |я |    що   |  яким   |
|            |д |підлягали|проведено|              |д |підлягали|проведено|
|            |к |щепленню |щеплення |              |к |щепленню |щеплення |
|            |а |         |         |              |а |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|      А     |Б |    1    |    2    |      А       |Б |    1    |    2    |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Вакцинація  |1 |         |         |Вакцинація    |13|         |         |
|проти       |  |         |         |проти         |  |         |         |
|туляремії   |  |         |         |кліщового     |  |         |         |
|            |  |         |         |енцефаліту    |  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Ревакцинація|2 |         |         |Ревакцинація  |14|         |         |
|проти       |  |         |         |проти         |  |         |         |
|туляремії   |  |         |         |кліщового     |  |         |         |
|            |  |         |         |енцефаліту    |  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Вакцинація  |3 |         |         |Вакцинація    |15|         |         |
|проти       |  |         |         |проти         |  |         |         |
|бруцельозу  |  |         |         |черевного тифу|  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Ревакцинація|4 |         |         |Ревакцинація  |16|         |         |
|проти       |  |         |         |проти         |  |         |         |
|бруцельозу  |  |         |         |черевного тифу|  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Вакцинація  |5 |         |         |Вакцинація    |17|         |         |
|проти       |  |         |         |проти         |  |         |         |
|сибірської  |  |         |         |лептоспірозу  |  |         |         |
|виразки     |  |         |         |              |  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Ревакцинація|6 |         |         |Ревакцинація  |18|         |         |
|проти       |  |         |         |проти         |  |         |         |
|сибірської  |  |         |         |лептоспірозу  |  |         |         |
|виразки     |  |         |         |              |  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Вакцинація  |7 |         |         |Вакцинація    |19|         |         |
|проти чуми  |  |         |         |проти         |  |         |         |
|            |  |         |         |менінгококової|  |         |         |
|            |  |         |         |інфекції      |  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Ревакцинація|8 |         |         |Ревакцинація  |20|         |         |
|проти чуми  |  |         |         |проти         |  |         |         |
|            |  |         |         |менінгококової|  |         |         |
|            |  |         |         |інфекції      |  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Вакцинація  |9 |         |         |Вакцинація    |21|         |         |
|проти жовтої|  |         |         |проти грипу   |  |         |         |
|гарячки     |  |         |         |              |  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Ревакцинація|10|         |         |у тому числі  |22|         |         |
|проти жовтої|  |         |         |дітей 0-17    |  |         |         |
|гарячки     |  |         |         |років включно |  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Вакцинація  |11|         |         |              |23|         |         |
|проти       |  |         |         |              |  |         |         |
|гарячки КУ  |  |         |         |              |  |         |         |
|------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Ревакцинація|12|         |         |              |24|         |         |
|проти       |  |         |         |              |  |         |         |
|гарячки КУ  |  |         |         |              |  |         |         |
---------------------------------------------------------------------------

     Примітка. Лікарські та фельдшерські здоровпункти, дошкільні і
загальноосвітні  навчальні  заклади  самостійно  звіт  не подають,
відомості про щеплення, проведені в цих закладах, включають у звіт
відповідної лікарні (поліклініки).

 Керівник              ____________  _____________________________
                         (підпис)              (П.І.Б.)

 Виконавець            ____________  _____________________________
                         (підпис)              (П.І.Б.)

 телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________

В.о. директора Департаменту організації санітарно-
епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська

Затверджено
Наказ МОЗ України
02.06.2009 N 378

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 червня 2009 р. за N 529/16545

Інструкція
щодо заповнення форми звітності N 71
"Звіт про профілактичні щеплення,
які проводяться за епідемічними показаннями,
за ______________ півріччя 20____ року"

1. Загальні положення

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 71 "Звіт про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями, за ___________ півріччя 20___ року" (далі - форма N 71).

2. Порядок заповнення звіту

2.1. Форму N 71 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" (далі - форма N 063/о) та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (далі - форма N 064/о).

2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади, які надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).

Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України), узагальнюють форму звітності за територією.

2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає інформацію, та його місцезнаходження.

2.4. Під час заповнення форми N 71 слід звернути увагу:

у рядках 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 22 вказується кількість осіб, яким з метою створення імунітету, відповідно до календаря щеплень, проведено первинний курс щеплень (вакцинація);

у рядках 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 вказується кількість осіб, яким з метою підтримки імунітету, відповідно до календаря щеплень, проведені повторні щеплення (ревакцинація);

у графі 1 вказується кількість осіб, що підлягають щепленню, в графі 2 - яким вони фактично проведені. При цьому дані графи 1 мають бути більшими або дорівнювати даним графи 2 за кожним з рядків.

2.5. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в даному звіті, є особа, яка його заповнила.

2.6. Лікарські та фельдшерські здоровпункти, дошкільні і загальноосвітні навчальні заклади самостійно звіт не подають, відомості про щеплення, проведені в цих закладах, включають у звіт відповідної лікарні (поліклініки).

У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові, підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.

В.о. директора Департаменту організації санітарно-
епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська