ПРАВЛІННЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПОСТАНОВА
02.06.2005 N 62

Про затвердження Порядку страхування осіб
на добровільних засадах за загальнообов'язковим
державним соціальним страхуванням у зв'язку
з тимчасовою втратою працездатності та витратами,
зумовленими народженням та похованням

(Витяг)

( Із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду
соціального страхування з тимчасової
втрати працездатності
N 50 від 18.05.2006

Наказом Міністерства
праці та соціальної політики
N 391 від 20.10.2006 )

( Додатково див. Постанову Фонду соціального страхування
з тимчасової втрати працездатності
N 199 від 26.10.2006 )

( Із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду
соціального страхування з тимчасової втрати
працездатності
N 9 від 15.03.2007 )

Відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням" ( 2240-14 ) правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності постановляє:

1. Затвердити Порядок страхування осіб на добровільних засадах за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням (додається).

2. Робочим органам відділень Фонду протягом місяця з дня прийняття цієї постанови привести персональні справи добровільно застрахованих осіб, які зареєстровані у Фонді, у відповідність до затвердженого Порядку.

3. Виконавчій дирекції Фонду підготувати та внести на розгляд чергового засідання правління Фонду зміни та доповнення до Інструкції про порядок надходження, обліку та витрачання коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, затвердженої постановою правління Фонду від 26.06.2001 р. N 16 (із змінами і доповненнями, внесеними постановами правління Фонду від 29.03.2002 р. N 4, від 14.05.2002 р. N 24, від 27.11.2002 р. N 63, від 18.04.2003 р. N 18, від 04.09.2003 р. N 58, від 25.06.2004 р. N 56, від 17.09.2004 N 105).

4. Визнати таким, що втратив чинність, Порядок та умови добровільного соціального страхування громадян, які займаються підприємницькою діяльністю, заснованою на особистій власності та виключно їхній праці, і адвокатів, затверджений постановою правління Фонду соціального страхування України від 16.03.94 р. N 25.

5. Виконавчій дирекції Фонду, виконавчим дирекціям відділень Фонду довести даний Порядок до робочих органів відділень Фонду, забезпечити його опублікування в засобах масової інформації.

Голова правління О.В.Гаряча

Затверджено
Постанова правління Фонду
соціального страхування
з тимчасової втрати
працездатності
02.06.2005 N 62

Порядок
страхування осіб на добровільних засадах
за загальнообов'язковим державним соціальним
страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою
працездатності та витратами, зумовленими
народженням та похованням

( У тексті Порядку слова "місцем її реєстрації" замінено
словами "місцем її обліку як страхувальника" у
відповідних відмінках згідно з Постановою Фонду
соціального страхування з тимчасової втрати
працездатності N 9 від 15.03.2007 )

1. Порядок страхування осіб на добровільних засадах за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням (далі - Порядок) розроблено відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням" ( 2240-14 ) (далі - базовий Закон), Закону України "Про розмір внесків на деякі види загальнообов'язкового державного соціального страхування" ( 2213-14 ), постанови Кабінету Міністрів України від 26.09.2001 N 1266 "Про обчислення середньої заробітної плати (доходу) для розрахунку виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням", Статуту Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності та Інструкції про порядок надходження, обліку та витрачання коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, затвердженої постановою правління Фонду від 26.06.2001 р. N 16 із змінами та доповненнями (далі - Інструкція N 16).

Цей Порядок визначає механізм страхування осіб, які особисто вирішили брати участь у загальнообов'язковому державному соціальному страхуванні у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, на добровільних засадах (далі - добровільно застрахована особа).

2. Дія цього Порядку поширюється на:

2.1. Осіб, які забезпечують себе роботою самостійно (особи, які займаються підприємницькою, адвокатською, нотаріальною, творчою та іншою діяльністю, пов'язаною з одержанням доходу безпосередньо від цієї діяльності, в тому числі члени творчих спілок, творчі працівники, які не є членами творчих спілок);

2.2. Громадян України, які працюють за межами території України і не застраховані в системі соціального страхування країни, в якій вони перебувають (якщо інше не передбачено міжнародними договорами України, згода на які надана Верховною Радою України).

2.3. Фізичних осіб, які виконують роботи (послуги) за цивільно-правовими угодами.

Дія цього Порядку не розповсюджується на осіб, які працюють на умовах трудового договору (угоди, контракту) на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форм власності та господарювання або у фізичних осіб, а також на фізичних осіб - підприємців, що сплачують єдиний податок. ( Абзац другий пункту 2.3 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

3. У разі виявлення бажання брати участь у загальнообов'язковому державному соціальному страхуванні у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, на добровільних засадах, особи, зазначені у пункті 2 цього Порядку, беруться на облік як страхувальники, в районних (міжрайонних), міських, районних (міжрайонних) у містах виконавчих дирекціях відділень Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (далі - робочі органи Фонду) за місцем свого проживання*. ( Пункт 3 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

* Згідно статті 29 Цивільного кодексу України ( 435-15 ) місцем проживання фізичної особи є місце проживання, де вона постійно, переважно або тимчасово проживає, з урахуванням вимог, викладених у Законі України "Про свободу пересування та вільний вибір місця проживання в Україні" від 11.12.2003 N 1382-IV

4. Особи, зазначені у пункті 2 цього Порядку, набувають одночасно статусу страхувальника та застрахованої особи з дня отримання від таких осіб заяви про участь у страхуванні на добровільних засадах та інших документів, передбачених пунктом 5.2 цього Порядку. ( Пункт 4 в редакції Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

5. Для взяття на облік як страхувальника в робочих органах Фонду особи за пред'явленням паспорту подають: ( Пункт 5 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

5.1. Заяву за встановленою формою (додаток N 2 до Інструкції N 16).

5.2. Завірені працівником робочого органу Фонду копії таких документів:

5.2.1. Довідки про присвоєння ідентифікаційного номера з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів;

5.2.2. Свідоцтва про державну реєстрацію суб'єкта підприємницької діяльності (посвідчення підприємця, що проводить свою діяльність без створення юридичної особи) або іншого документа, який засвідчує відповідну діяльність (для осіб, зазначених в підпункті 2.1 пункту 2);

- або документа уповноваженого органу, що підтверджує роботу особи в країні, де він перебуває, та що ця особа не є застрахованою в системі соціального страхування цієї країни на випадок тимчасової непрацездатності (для осіб, зазначених в підпункті 2.2 пункту 2). Зазначений документ повинен бути легалізований посольством (консульством) України, юрисдикція якого поширюється на країну, де працює заявник;

- або цивільно-правових угод (для страхувальників, зазначених у підпункті 2.3 пункту 2);

5.2.3. Документа, що підтверджує обрану систему оподаткування доходів (спрощену, загальну, сплату податку за фіксованим розміром тощо);

5.2.4. Паспорта;

5.2.5. Трудової книжки.

6. На підставі поданих документів по кожній добровільно застрахованій особі робляться відповідні записи в журналах обліку страхувальників та вносяться відомості до Єдиного реєстру страхувальників Фонду. Подані документи зберігаються у персональній справі добровільно застрахованої особи, на якій проставляється її реєстраційний номер.

7. Після взяття на облік як страхувальника добровільно застрахованій особі видається повідомлення за встановленою формою (додаток N 4 до Інструкції N 16, із зазначенням її реєстраційного номера. Зазначене повідомлення, разом із страховим свідоцтвом, пред'являється добровільно застрахованою особою робочому органу Фонду за місцем її обліку як страхувальника при одержанні матеріального забезпечення та соціальних послуг. ( Пункт 7 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

8. Добровільно застрахована особа не може бути взята на облік як страхувальник у Фонді двічі і мати два реєстраційних номери, крім випадків, передбачених абзацом другим цього пункту. ( Абзац перший пункту 8 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

Добровільно застрахована особа може бути взята на облік як страхувальник двічі і їй надається новий персональний реєстраційний номер виключно в таких випадках: ( Абзац другий пункту 8 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

- якщо фізична особа - підприємець, який використовує працю найманих працівників та взятий на облік у Фонді як страхувальник - роботодавець, прийняв рішення про особисте добровільне соціальне страхування; ( Абзац третій пункту 8 в редакції Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

- якщо добровільно застрахована особа уклала трудовий договір з найманим працівником відповідно до законодавства.

9. У разі зміни добровільно застрахованою особою прізвища, ім'я чи по батькові, місця проживання, поточного рахунку, установи банку, номерів телефонів або інших реквізитів, які включені до реєстраційної заяви (заяви про взяття на облік), вона повинна в 10-денний термін після виникнення таких змін повідомити робочий орган Фонду за місцем її обліку як страхувальника та надати копії документів про вказані зміни в порядку, передбаченому Інструкцією N 16. ( Пункт 9 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

10. У разі втрати або пошкодження повідомлення добровільно застрахованій особі, за пред'явленням паспорта, видається його дублікат на підставі її особистої заяви (додаток N 1 до цього Порядку), де пояснюються обставини втрати або пошкодження повідомлення.

У лівому верхньому кутку повідомлення про взяття на облік як страхувальника добровільно застрахованої особи робочим органом Фонду ставиться штамп "дублікат". ( Абзац другий пункту 10 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

11. Особи, які беруть участь у загальнообов'язковому державному соціальному страхуванні у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, на добровільних засадах, сплачують (перераховують) страхові внески з дня взяття на облік як страхувальника у робочих органах Фонду в розмірі, встановленому чинним законодавством України. При цьому перерахування страхових внесків здійснюється щомісячно не пізніше 5 числа місяця, наступного за місяцем, в якому був отриманий дохід. ( Абзац перший пункту 11 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

Страхові внески на загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, нараховуються добровільно застрахованою особою з суми оподатковуваного доходу (прибутку) в межах граничної суми заробітної плати (доходу), що встановлюється законодавством України, та є розрахунковою величиною при обчисленні допомоги по тимчасовій непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною), вагітності та пологах.

Сплата страхових внесків здійснюється особою за безготівковими розрахунками або готівкою через установи банків, а у разі відсутності рахунків в установах банків - поштовими переказами через установи зв'язку на рахунок робочого органу Фонду, в якому вона обліковується як страхувальник. ( Абзац третій пункту 11 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

Страхові внески на суму доходу, що нарахована в іноземній валюті, обчислюються і сплачуються в національній валюті України. Для нарахування страхових внесків доходи, одержані в іноземній валюті, перераховуються у національну грошову одиницю за офіційним курсом Національного банку України на день сплати страхових внесків.

У разі порушення добровільно застрахованою особою установленого строку сплати страхових внесків за звітний період та несплати їх протягом наступного звітного періоду орган Фонду проводить перевірку цієї особи та встановлює причини несплати страхових внесків. На підставі матеріалів перевірки керівник робочого органу Фонду приймає вмотивоване рішення, на підставі якого ці особи знімаються з обліку як страхувальники з першого дня місяця, за який страхові внески не сплачено. ( Абзац п'ятий пункту 11 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

12. Добровільно застраховані особи зобов'язані щоквартально надавати органам Фонду звітність за формою Ф4-ФСС з ТВП щодо нарахованих, сплачених та отриманих у вигляді матеріального забезпечення чи соціальних послуг коштів загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням. ( Абзац перший пункту 12 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

Звіт добровільно застрахованої особи подається за її особистим підписом.

Один примірник звіту за формою Ф4-ФСС з ТВП не пізніше 20-го числа наступного за звітним періодом місяця подається добровільно застрахованою особою до робочого органу Фонду за місцем реєстрації, другий - залишається у неї.

13. Робочі органи Фонду ведуть персоніфікований облік сплати страхових внесків добровільно застрахованих осіб та здійснених Фондом витрат, пов'язаних з наданням таким особам матеріального забезпечення та соціальних послуг.

( Дію положень пункту 14 зупинено на 2007 рік в частині виплати допомоги при народженні дитини та по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 ) 14. Добровільно застрахованим особам надається матеріальне забезпечення та соціальні послуги, в порядку, передбаченому нормами базового Закону ( 2240-14 ) та нормативно-правовими актами Фонду, а саме:

- допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок захворювання або травм, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві (включаючи догляд за хворою дитиною);

- допомога по вагітності та пологах;

- допомога при народженні дитини;

- допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку;

- допомога на поховання;

- забезпечення оздоровчих заходів (оплата путівок на санаторно-курортне лікування застрахованим особам та членам їх сімей, до дитячих оздоровчих закладів, санаторіїв-профілакторіїв, надання соціальних послуг у позашкільному обслуговуванні).

15. Добровільно застрахована особа набуває право на матеріальне забезпечення та соціальні послуги за базовим Законом ( 2240-14 ) за умови сплати страхових внесків до Фонду. ( Абзац перший пункту 15 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 50 від 18.05.2006, Наказом Міністерства праці та соціальної політики N 391 від 20.10.2006 )

Установити, що відповідно до положень Закону України "Про Державний бюджет України на 2007 рік" від 19.12.2006 р. N 489-V, особи, які застраховані на добровільних засадах у Фонді, мають право на матеріальне забезпечення та соціальні послуги за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, за умови сплати страхових внесків не менше шести місяців протягом календарного року перед настанням страхового випадку. ( Абзац другий пункту 15 в редакції Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

16. Рішення про призначення та виплату матеріального забезпечення, а також надання соціальних послуг добровільно застрахованій особі приймається робочим органом Фонду за місцем її обліку як страхувальника на підставі заяви (додаток N 2 до цього Порядку) та документів, передбачених базовим Законом ( 2240-14 ), цим Порядком і оформляється наказом керівника цього органу.

Всі подані документи, на підставі яких надається матеріальне забезпечення або соціальні послуги, зберігаються в персональній справі добровільно застрахованої особи.

( Дію положень пункту 17 зупинено на 2007 рік в частині виплати допомоги при народженні дитини та по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 ) 17. Допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві, виплачується добровільно застрахованим особам Фондом, починаючи з шостого дня непрацездатності за весь період до відновлення працездатності або до встановлення медико-соціальною експертною комісією (МСЕК) інвалідності.

Допомога по тимчасовій непрацездатності є компенсацією добровільно застрахованій особі втраченого нею доходу та надається, в розмірі, встановленому базовим Законом, в залежності від середнього доходу цієї особи, який обчислюється виходячи із суми оподатковуваного доходу (прибутку), з якого сплачувалися страхові внески.

Ця допомога надається з урахуванням страхового стажу добровільно застрахованої особи, якщо інше не передбачено законодавством.

Для отримання допомоги по тимчасовій втраті працездатності подаються також документи, які підтверджують наявність страхового стажу за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням (трудова книжка, страхове свідоцтво, повідомлення про взяття на облік як страхувальника, документи про пільги) і сплату страхових внесків. ( Абзац четвертий пункту 17 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

Допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку надається добровільно застрахованій особі, яка фактично здійснює догляд за дитиною, щомісяця з дня звернення за допомогою, але не раніше дати закінчення відпустки по вагітності та пологах і не більш як по день досягнення дитиною трирічного віку включно.

Допомога при народженні дитини виплачується в порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України.

Допомога на поховання виплачується не пізніше дня, наступного за днем звернення, при наявності документів, передбачених базовим Законом ( 2240-14 ).

Виплата допомоги здійснюється робочими органами Фонду через установи банку в безготівковому порядку на рахунки, вказані добровільно застрахованими особами при взятті на облік як страхувальника та за їх заявою. ( Абзац восьмий пункту 17 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

18. Участь у загальнообов'язковому державному соціальному страхуванні у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, припиняється добровільно застрахованою особою за власним бажанням, або у зв'язку з припиненням підприємницької чи іншої діяльності шляхом подання до робочого органу Фонду за місцем її обліку як страхувальника особистої заяви (додаток N 3 до цього Порядку), або надходження повідомлення про припинення підприємницької діяльності фізичною особою - підприємцем у порядку, визначеному ст. 51 Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців" ( 755-15 ).

У разі припинення добровільно застрахованою особою участі у загальнообов'язковому державному соціальному страхуванні у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, робочий орган Фонду за місцем її обліку як страхувальника протягом трьох робочих днів приймає рішення про виключення з Єдиного реєстру страхувальників та видає за заявою довідку про суму сплачених нею страхових внесків та періоди, за які вони сплачені (додаток N 4 до цього Порядку). Сплата страхових внесків такою особою припиняється з дня подання відповідної заяви. Страхові внески добровільно застрахованої особи, сплачені згідно з цим Порядком, їй не повертаються.

Страхувальнику за його заявою, складеною в довільній формі, видається довідка про його зняття з обліку в органі Фонду за формою згідно з додатком 5 Інструкції N 16. Заява страхувальника підшивається до його персональної справи.

19. З дня припинення добровільно застрахованою особою участі у загальнообов'язковому державному соціальному страхуванні у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, така особа втрачає право на отримання матеріального забезпечення і соціальних послуг за базовим Законом ( 2240-14 ).

20. Добровільно застрахована особа, відповідно до чинного законодавства, несе відповідальність за достовірність наданої інформації та документів, поданих для взяття на облік як страхувальника, одержання матеріального забезпечення та соціальних послуг за базовим Законом ( 2240-14 ) та цим Порядком. ( Абзац перший пункту 20 із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 9 від 15.03.2007 )

У разі виявлення фактів незаконного отримання добровільно застрахованою особою матеріального забезпечення та соціальних послуг (в тому числі внаслідок підроблення, виправлення в документах, подання недостовірних відомостей тощо), такі кошти відшкодовуються цією особою Фонду у встановленому законодавством порядку.

21. Спори між добровільно застрахованою особою і страховиком з питань застосування цього Порядку вирішуються згідно з чинним законодавством.

Додаток N 1
до Порядку страхування осіб
на добровільних засадах
за загальнообов'язковим
державним соціальним
страхуванням у зв'язку
з тимчасовою втратою
працездатності та витратами,
зумовленими народженням
та похованням

                                      Повна назва і адреса
                                      робочого органу Фонду
                                      за місцем реєстрації

                                      Прізвище, ім'я, по батькові,
                                      місце проживання
                                      та паспортні дані заявника

                              ЗАЯВА

     Прошу видати дублікат повідомлення про реєстрацію добровільно
застрахованої особи у зв'язку з його втратою (пошкодженням).

     Втрата (пошкодження) сталися внаслідок
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                           ____________
                             (підпис)

 Дата "___" ____________ 200_ року

Додаток N 2
до Порядку страхування осіб
на добровільних засадах
за загальнообов'язковим
державним соціальним
страхуванням у зв'язку
з тимчасовою втратою
працездатності та витратами,
зумовленими народженням
та похованням

                                      Повна назва і адреса
                                      робочого органу Фонду
                                      за місцем реєстрації

                                      Прізвище, ім'я, по батькові,
                                      місце проживання,
                                      реєстраційний номер
                                      та дата реєстрації заявника

                              ЗАЯВА

     Прошу виплатити  (-чувати)  (оплатити)  мені  (або члену моєї
сім'ї (вказати П. І. Б. члена сім'ї) за рахунок коштів Фонду
__________________________________________________________________
            (зазначити вид матеріального забезпечення)
у зв'язку з ______________________________________________________
                     (вказати причину або підставу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Матеріальне забезпечення необхідно перерахувати (-овувати)
__________________________________________________________________
               (вказати номер рахунку та реквізити
           банківської установи або поштовим переказом)
________________________________________________________________

     Документи, які засвідчують право на  отримання  матеріального
забезпечення, додаються.

                           ____________
                             (підпис)

 Дата "___" ____________ 200_ року

Додаток N 3
до Порядку страхування осіб
на добровільних засадах
за загальнообов'язковим
державним соціальним
страхуванням у зв'язку
з тимчасовою втратою
працездатності та витратами,
зумовленими народженням
та похованням

                                      Повна назва і адреса
                                      робочого органу Фонду
                                      за місцем реєстрації

                                      Прізвище, ім'я, по батькові,
                                      місце проживання,
                                      реєстраційний номер
                                      та дата реєстрації заявника

                              ЗАЯВА

     Прошу зняти мене з обліку як платника  страхових  внесків  на
добровільних засадах у зв'язку з _________________________________
                                        (вказати причину)
________________________________________________________________

та виключити  з  Єдиного реєстру страхувальників Фонду соціального
страхування з тимчасової втрати працездатності.

     Оригінал або дублікат повідомлення про реєстрацію добровільно
застрахованої особи додається.

                           ____________
                             (підпис)

 Дата "___" ____________ 200_ року

Додаток N 4
до Порядку страхування осіб
на добровільних засадах
за загальнообов'язковим
державним соціальним
страхуванням у зв'язку
з тимчасовою втратою
працездатності та витратами,
зумовленими народженням
та похованням

        __________________________________________________
           (повна назва і адреса робочого органу Фонду)

                             ДОВІДКА
              про сплату страхових внесків до Фонду
               соціального страхування з тимчасової
                      втрати працездатності

     Видана ______________________________________________________
                    (прізвище, ім'я по батькові)
у тому, що він (вона) за період з ________________________________
                                по _______________________________
був (була)   застрахованою   особою  та  здійснював  (-ла)  сплату
страхових внесків до Фонду соціального  страхування  з  тимчасової
втрати працездатності на добровільних засадах у середньому розмірі
___________________________________.

 Керівник робочого органу __________ (прізвище, ім'я, по батькові)
                                     (підпис)

                              М. П.

 Дата "___" ____________ 200_ року