МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ
1 декабря 1988 г. N 858

О мерах по совершенствованию
лечебно-диагностических и
профилактических мероприятий по борьбе
с менингококковой инфекцией и внедрению
эпидемиологического надзора

Напряженная эпидемическая ситуация в отношении менингококковой инфекции сохраняется в стране около 20 лет. Длительное эпидемическое неблагополучие обусловлено накоплением большого числа неиммунных лиц за длительный межэпидемический период, территориальной протяженностью страны и свойственному менингококковой инфекции "вялому" механизму передачи.

За этот период эпидемического неблагополучия зарегистрированы 2 пика заболеваемости, 1972 и 1984 гг., что отразило включение в эпид. процесс европейской и восточной территории СССР. В последние годы наблюдается тенденция снижения заболеваемости и отмечается ряд признаков наступающего межэпидемического периода: основная заболеваемость регистрируется среди детей младших возрастных групп, снизилась до спорадической заболеваемость среди взрослых, снижается удельный вес менингококков серогруппы А, обусловивших подъем заболеваемости, и возрастает выделение менингококков серогруппы В.

В последние годы возрос уровень летальности, что свидетельствует о снижении внимания медицинских работников к менингококковой инфекции и возможной гипердиагностике в связи с низким уровнем этиологического подтверждения как менингококковой инфекции, так и гнойных бактериальных менингитов.

Достигнутые за это время определенные успехи в лечении, диагностике и профилактике менингококковой инфекции создали возможности для организации эпидемиологического надзора за этой инфекцией на территории страны.

В целях совершенствования мероприятий по борьбе с менингококковой инфекцией Министрам здравоохранения союзных республик

Приказываю:

1. Обеспечить проведение эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией согласно методическим указаниям (Приложение 1).

2. На территориях с эпидемическими показателями заболеваемости (более 2.0 на 100 000 населения) проводить вакцинопрофилактику согласно методическим указаниям (Приложение 4).

Утверждаю:

1. Методические указания: "По организации и проведению эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией в СССР". (Приложение 1).

"По клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции". (Приложение 2).

"По микробиологической диагностике менингококковой инфекции и бактериальных менингитов". (Приложение 3).

"По противоэпидемическим мероприятиям при менингококковой инфекции". (Приложение 4).

"По использованию реакции непрямой гемагглютинации для выявления антител при менингококковой инфекции". (Приложение 5).

2. Во изменение приказа Минздрава СССР за N 98 от 29 января 1981 г. утверждаю перечень опорных баз Всесоюзного центра по менингококковой инфекции и гнойным бактериальным менингитам и порядок поступления информативных данных. (Приложение 6).

Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника Главного эпидемиологического управления Минздрава СССР тов. Наркевича М.И. и начальника Главного управления специализированной медицинской помощи Минздрава СССР тов. Деменкова А.Н.

Министерствам здравоохранения союзных республик, министерствам и ведомствам СССР, имеющим медицинскую службу, разрешается размножить настоящий Приказ и утвержденные Методические указания в необходимом количестве экземпляров.

Считать утратившими силу:

1. "Методические указания по клинике, диагностике, лечению и профилактике менингококковой инфекции", утвержденные Минздравом СССР 21.08.73 г.

2. "Методические рекомендации по бактериологической диагностике менингококковой инфекции и бактериальных менингитов" (Приложение к приказу Минздрава СССР N 98 от 29.01.81 г.).

3. "Методические указания по эпидемиологии и профилактике менингококковой инфекции", утвержденные Минздравом СССР 25.04.83 г.

Заместитель Министра здравоохранения СССР А.И.КОНДРУСЕВ

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 01.12.1988 г. N 858

Методические указания
по организации и проведению эпидемиологического надзора
за менингококковой инфекцией в СССР

Эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией - комплексное динамическое наблюдение за эпидемическим процессом, включающее многолетний и внутригодовой анализ заболеваемости и летальности в разных возрастных группах и контингентах населения, клинических проявлений инфекции и факторов, способствующих ее распространению (носительство менингококков, иммунологическая структура, биологические особенности возбудителя, социальные и природные факторы и др.).

Цель эпидемиологического надзора: оценка эпидемиологической ситуации на конкретный момент времени, составление краткосрочного прогноза и рекомендаций для проведения наиболее рациональных мер борьбы с инфекцией с целью снижения заболеваемости и летальности.

Эпидемиологический надзор должен осуществляться комплексно при участии эпидемиологов, клиницистов, микробиологов, санитарных статистиков, организаторов здравоохранения.

Система эпидемиологического надзора включает:

1. Слежение за заболеваемостью и летальностью менингококковой инфекции и гнойных менингитов другой этиологии.

2. Слежение за массивностью циркуляции менингококков в населении и их свойствами.

3. Иммуно-эпидемиологические исследования с целью выявления групп наибольшего риска заболевания.

4. Эпидемиологический анализ ситуации и оценка эффективности проводимых мероприятий.

1. Слежение за заболеваемостью и летальностью
менингококковой инфекции и гнойных менингитов
другой этиологии

Характеристика эпидемиологической ситуации на конкретной территории складывается из анализа уровня заболеваемости в целом, а также по отдельным возрастным группам населения. Анализ проводится раздельно для генерализованных и локализованных форм менингококковой инфекции, а также в зависимости от этиологии заболевания гнойными менингитами. Основным источником сведений о заболевших является экстренное извещение (Ф. 058-у). Этиология заболевания определяется выделением возбудителей из ликвора или крови больных, их антигенов в ВИЭФ или других реакциях, а также по динамике титров антител в РПГА к основным серогруппам менингококков. (Приложения 3 и 5).

2. Слежение за циркуляцией менингококков
в населении и их свойствами

Характеристика циркулирующих штаммов менингококков на территории слагается из анализа следующих показателей:

2.1. серогрупповой принадлежности менингококков, выделенных от больных генерализованными формами инфекции и менингококковыми назофарингитами;

2.2. серогрупповой принадлежности менингококков, выделенных от носителей в очагах инфекции;

2.3. серогрупповой характеристики менингококков, выделенных от носителей в группах наибольшего риска заболевания, которыми являются:

подростки и взрослые, объединенные проживанием в общежитиях (школы - интернаты, ПТУ, ВУЗы), общежитиях рабочих;

учащиеся ПТУ и техникумов, 9 - 10 классов общеобразовательных школ;

дети 6 - 8 лет, посещающие подготовительные группы детских дошкольных учреждений и 0 и 1 классы школ.

Обследование проводится в зимне-весенний период (декабрь - апрель) и должно охватывать от 500 до 1000 человек. Бактериологическое обследование на носительство менингококков в "индикаторных" группах рекомендуется проводить в первую очередь в коллективах, где имеют место случаи групповых заболеваний острыми респираторными инфекциями (в течение 7 дней возникает 3 и более случаев заболевания);

2.4. определения чувствительности к сульфаниламидам и антибиотикам штаммов менингококков, выделенных из ликвора и крови больных, и из носоглоточной слизи носителей и больных назофарингитами (Приложение 3).

3. Иммуно - эпидемиологические исследования
с целью выявления групп наибольшего риска заболевания

Иммунологические исследования в отношении менингококков ведутся баклабораториями Обл- и ГорСЭС с помощью РПГА с менингококковыми полисахаридными диагностикумами (приложение 5) на территориях, определяемых Всесоюзным центром по менингококковой инфекции и гнойным бактериальным менингитам. Серологические исследования проводятся среди детей возрастной группы 6 - 8 лет, посещающих подготовительные группы детских дошкольных учреждений, школьников первых классов общеобразовательных школ (2% от общей их численности). Исследуются также сыворотки взрослых (кожвендиспансеры, декретированные контингенты, беременные и роженицы). По мере необходимости исследованию должно подвергаться не менее 1000 человек в I, II и IV кварталах года.

4. Эпидемиологический анализ и оценка
эффективности проводимых мероприятий

Эпидемиологической оценке подлежат следующие показатели:

4.1. территориальное распределение заболевших,

4.2. помесячное распределение заболевших в разрезе района, города, области (края), республики по каждому возрасту в абсолютных и относительных показателях,

4.3. распределение заболевших по клиническим формам болезни,

4.4. летальность инфекции в разных возрастных группах,

4.5. распределение заболевших по контингентам,

4.6. очаговость генерализованных форм инфекции в коллективах,

4.7. сроки госпитализации больных,

4.8. диагностика менингококковой инфекции,

4.9. серогрупповая принадлежность менингококков, выделенных от больных,

4.10. распределение носителей менингококков по возрастам,

4.11. серологический пейзаж менингококков, выделенных от носителей в очагах инфекции и в группах наибольшего риска.

Для полноценного эпидемиологического анализа используются фактические данные из ф.ф. 003/у, 058/у, 060/у, 066/у, 254/у, 357/у, 36, 85.

На основании эпидемиологического анализа дается оценка эпидемиологической ситуации в отношении менингококковой инфекции на конкретной территории. Для ее краткосрочного прогнозирования (на 2 - 3 года) могут быть использованы следующие признаки:

Для начала эпидемического подъема характерно:

появление очагов с множественными заболеваниями генерализованными формами инфекции в организованных коллективах юношей, круглосуточных группах детских дошкольных учреждений,

рост заболеваемости лиц старшего возраста (подростков и взрослых),

общий рост заболеваемости по сравнению с предыдущими годами,

преимущественное выделение из крови и ликвора больных одной (ведущей) серогруппы менингококков (А, В и С),

увеличение уровня носительства менингококков, ответственных за эпидемический подъем в группах населения.

Признаки завершения эпидемического подъема заболеваемости:

постепенное снижение заболеваемости, в первую очередь, у взрослых, подростков, затем детей старших возрастных групп,

возрастание удельного веса среди заболевших детей до 5 лет, особенно значительное возрастной группы до 2 лет,

уменьшение этиологической роли менингококков, вызвавших эпидемический подъем и увеличение возбудителей других серогрупп, в том числе редко встречающихся,

отсутствие очагов с множественными заболеваниями ГФМИ,

снижение циркуляции менингококков, вызвавших подъем заболеваемости в очагах инфекции.

Функции различных уровней эпидемиологического надзора

Общее руководство за организацией и проведением эпидемиологического надзора в республике осуществляется главным государственным санитарным врачом, контроль и методическое руководство - начальником ГСЭУ (эпидотдела) Минздрава союзной республики.

Организация эпидемиологического надзора в области (крае), городе возлагается на заведующих областными (краевыми) городскими отделами здравоохранения. Внедрение системы эпиднадзора осуществляет зав.эпидотделом областной (краевой), городской санэпидстанции. Главные специалисты области (края), города - педиатр, терапевт, инфекционист - возглавляют работу по раннему выявлению, диагностике, госпитализации и лечению больных. Главные врачи областных, городских, районных больниц обеспечивают клиническую и лабораторную диагностику (в том числе бактериологическую и серологическую) и лечение больных.

1. Районный уровень (сельские амбулатории, районные поликлиники, районные СЭС, поликлиники и СЭС городов без районного подчинения, отделения (подстанции) станции скорой и неотложной помощи, ЦРБ, инфекционные больницы (отделения), бактериологические лаборатории).

На учреждения данного уровня возлагаются следующие функции:

1.1. установление предварительного диагноза и оказание первой неотложной помощи на догоспитальном уровне,

1.2. госпитализация больного при первом подозрении на менингококковую инфекцию и гнойный менингит и проведение соответствующих лечебных и диагностических мероприятий (приложение 2, 3, 5),

В случае невозможности бактериологического и серологического исследования патологический материал (кровь и ликвор) передается в областную инфекционную или централизованную лабораторию,

1.3. подача экстренного извещения,

1.4. проведение эпидемиологического обследования очага инфекции и организация противоэпидемических мероприятий (приложение 4),

1.5. составление отчета по форме 85-у и 36-у и направление обобщенных материалов в городские или областные СЭС.

2. Городской, областной уровень (ОблСЭС, КрайСЭС, ГорСЭС, СЭС автономных областей и республик, областные и городские инфекционные больницы).

Учреждения данного уровня осуществляют следующие функции:

2.1. городские и областные больницы обеспечивают: госпитализацию больных менингококковой инфекцией и гнойными менингитами или, при подозрении на данные заболевания, полный объем диагностических (ликворологические, бактериологические и серологические исследования, экспесс - методы диагностики) и терапевтических мероприятий. В случае отсутствия возможности проведения бактериологической и серологической диагностики в полном объеме и этиологической расшифровки заболевания ликвор и кровь направляются в специализированные лаборатории НИИ,

2.2. санитарно - эпидемиологические станции проводят эпидемиологическое (эпидотдел) и бактериологическое (баклаборатории) обследование очага менингококковой инфекции, профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах,

2.3. организуют обследование групп риска с целью определения массивности циркуляции менингококков и доминирующих серогрупп возбудителя,

2.4. совместно со Всесоюзным центром по МКИ и гнойным менингитам и профильными НИИ проводят иммунологические исследования в группах риска,

2.5. участвуют в апробации новых методов диагностики, лечения и профилактики,

2.6. проводят ежемесячный анализ информации в разрезе районов и ее обобщение,

2.7. заполняют отчетные формы, осуществляют анализ эпидситуации и направляют материалы в вышестоящие уровни эпидемиологического надзора. Главный врач областной (краевой) СЭС представляет годовую информацию в ГСЭУ Минздрава союзной республики,

2.8. информируют учреждения нижестоящих уровней эпиднадзора об эпидситуации и эффективности проводимых мероприятий.

3. Республиканский уровень (республиканские СЭС, специализированные отделы НИИ, республиканские больницы, Минздравы союзных республик).

3.1. Республиканские больницы обеспечивают полный объем высококвалифицированной лечебной помощи, в том числе консультативной, с привлечением специализированных клинических учреждений.

3.2. Республиканские СЭС, минздравы союзных республик обобщают информацию в разрезе областей, краев, автономных и союзных республик и передают ее в ГЭУ Минздрава СССР.

4. Центральное звено - Главное эпидемиологическое управление и Главное управление специализированной медицинской помощи Минздрава СССР, Всесоюзный центр по менингококковой инфекции и гнойным менингитам.

4.1. Обеспечивают высококвалифицированной лечебной и консультативной помощью с привлечением специалистов ведущих специализированных учреждений. Разрабатывают соответствующие методические документы, проводят семинары для работников практических учреждений.

4.2. Обобщают информацию по стране в целом. Издают информационные письма и бюллетени и рассылают их в учреждения нижестоящих уровней надзора, на опорные базы Центра, а также в другие заинтересованные ведомства и учреждения.

Информационные письма на союзном уровне издаются ежегодно и содержат анализ эпидемической обстановки в отношении менингококковой инфекции в разных регионах мира, а также в

разрезе союзных республик и отдельных территорий нашей страны. Один раз в пять лет издается информационный бюллетень.

4.3. Разрабатывают и апробируют новые методы диагностики, лечения и профилактики.

Реализация результатов эпидемиологического надзора
за менингококковой инфекцией

В результате анализа эпидемиологической ситуации и прогноза ее дальнейшего развития Обл(край) Горздравом планируется комплекс диагностических, лечебных и противоэпидемических мероприятий и доводится до сведения руководителей учреждений лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической службы (обратная связь). Оценка своевременности и полноты проводимых мероприятий проводится при необходимости в течение года, обязательно в I квартале за отчетный год.

Начальник Главного эпидемиологического управления Минздрава СССР М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 01.12.1988 г. N 858

Методические указания
по клинике, диагностике и лечению
менингококковой инфекции

Клиника

Инкубационный период от 2 до 10 дней (чаще 2 - 4 дня). Клинические проявления менингококковой инфекции многообразны (В.И.Покровский с соавт., 1976).

I. Первично-локализованные формы:

а) менингококконосительство

б) назофарингит

II. Генерализованные формы:

а) менингококкцемия

б) менингит, менингоэнцефалит

в) смешанная форма (менингококкцемия + менингит, менингоэнцефалит).

Описаны случаи первичных менингококковых пневмоний, эндокардитов, артритов, иридоциклитов.

Назофарингит - наиболее распространенная форма болезни. Основными симптомами являются общая слабость, головная боль, боли, першение в горле, сухой кашель, заложенность носа, у части больных - скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Задняя стенка глотки отечна, гиперемирована, возможно наложение слизи, со 2 - 3 дня отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов. У детей младшего возраста нередко гиперемия миндалин и слизистой мягкого неба. Температура чаще субфебрильная, реже нормальная или достигает 38 - 39 град. С. Заболевание обычно заканчивается выздоровлением в течение 3 - 7 дней. В отдельных случаях происходит генерализация инфекции.

Менингококкцемия. Начинается остро, но возможна продрома в виде назофарингита. Появляется озноб, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах, часто рвота, резко повышается температура. Наиболее характерным симптомом является геморрагическая сыпь, появляющаяся на 1 - 2 день болезни, редко позднее. Элементы сыпи имеют неправильную звездчатую форму размером от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотноваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. В начальном периоде болезни сыпь может носить розеолезно - папулезный характер или сочетаться с геморрагической. Излюбленная локализация сыпи - дистальные отделы конечностей, ягодицы, боковая поверхность туловища. Розеолезные и папулезные элементы в течение 1 - 2 дней бесследно исчезают, мелкие геморрагии пигментируются, крупные элементы часто уже в первые дни болезни некротизируются, а затем покрываются корками, после отторжения которых остаются различной глубины дефекты тканей. Возможны некрозы и сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев, изредка кистей и стоп. Часто наблюдаются кровоизлияния в слизистые глаза, в тяжелых случаях - носовые, желудочно-кишечные, маточные, почечные кровотечения. Кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, внутренние органы обусловливают соответствующую клиническую симтоматику.

С первого дня болезни отмечается выраженная интоксикация: бледность, сухость кожных покровов, обложенный язык, повышенная жажда, отсутствие аппетита. Нарушения деятельности сердца проявляются глухостью сердечных тонов, изменением его ритма, тахикардией, снижением артериального давления. Возможно развитие мио-, эндо- и перикардитов.

При тяжелом течении менингококкцемии почки чаще всего поражаются по типу токсического нефроза. Суставы поражаются у 5 - 8% больных менингококкцемией. Наблюдаются моно- и полиартриты как серозные, так и гнойные. Гемограмма характеризуется резко выраженным лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом до юных, иногда и до миелоцитов, анэозинофилией, увеличением СОЭ.

Менингококкцемия протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Особое внимание заслуживает молниеносная форма менингококкцемии, протекающая с инфекционно-токсическим шоком.

Критерии диагностики шока представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии диагностики фаз шока

--------------------------------

<*> Нормативы в приложении.

Хроническая менингококкцемия - редкий вариант болезни, характеризуется периодически возникающей лихорадкой, высыпаниями на коже, поражением суставов, эндокардитами.

Менингит. Болезнь развивается остро, иногда после назофарингита. Температура повышается с ознобом до 38 - 40 град. С, рано появляется и быстро усиливается головная боль, становясь нестерпимой, возникает повторная рвота. Быстро нарастают менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, гиперестезия. Степень проявления отдельных менингеальных симптомов не всегда одинакова.

В большинстве случаев уже в первые дни заболевания имеется изменение сознания от легкой оглушенности до комы. Нередко наблюдается психомоторное возбуждение, бессонница или сонливость, бред, реже галлюцинации. Сухожильные рефлексы чаще повышены, возможны анизорефлексия, клонусы стоп, пирамидные знаки. Нередко выявляется поражение III, VI, VII, VIII пар черепных мозговых нервов. При исследовании глазного дна у ряда больных обнаруживают застойные явления, мелкие кровоизлияния в сетчатку. Нарушение слуха является следствием гнойного лабиринтита, реже - неврита VIII пары. Очень редко менингококковый менингит дебютирует болями в ухе.

Изменения периферической крови аналогичны таковым при менингококкцемии. Внутричерепное давление чаще выше нормы. Спинномозговая жидкость опалесцирующая или мутная, молочно - белого, реже желтовато - зеленого цвета. Количество клеток увеличивается от 0.2 - 0.5 Г/л до 3 - 10 Г/л, преимущественно за счет нейтрофилов. Содержание белка ликвора повышается от 0.6 до 4 - 6 Г/л и больше, реакции Панди и Нонне - Апельта положительные. Количество сахара в спинномозговой жидкости либо в пределах нормы, либо уменьшено. При исследовании в ранние сроки воспалительные изменения могут быть выражены слабо или отсутствовать. В редких случаях воспалительный процесс в оболочках мозга носит серьезный характер.

Пульс в начале болезни учащен, при нарастании внутричерепного давления иногда отмечается относительная брадикардия. Потеря аппетита и запор при менингите встречаются часто. У детей изредка бывает понос. Наблюдается рефлекторная задержка мочи. Лихорадка при менингите не имеет определенного типа и не находится в каком - либо соответствии с тяжестью течения болезни.

В настоящее время в связи с широким амбулаторным применением антибактериальных препаратов возросло количество атипичных форм. Возможно подострое течение с субфебрильной или даже нормальной температурой, незначительной интоксикацией. Менингеальные симптомы появляются поздно, головная боль умеренная, рвота бывает редко. У детей течение болезни волнообразное, в ряде случаев развивается менингоэнцефалит, вентрикулит, плохо поддающиеся антибактериальной терапии.

При современных методах лечения менингококковый менингит протекает благоприятно, но возможно развитие острого отека - набухания мозга, приводящего к сдавлеванию ствола мозга с нарушением функций жизненно важных центров. Это осложнение развивается как в первые часы болезни, так и в более поздние сроки. Отек - набухание мозга может возникнуть как при повышенном, так и сниженном люмбальном давлении. Критерии диагностики отека - набухания мозга представлены в таблице 2.

Таблица 2

Критерии диагностики различных степеней отека мозга

--------------------------------

<*> Нормативы в приложении.

Менингококковый менингоэнцефалит - характеризуется длительными расстройствами сознания, судорожным синдромом, стойкой очаговой симптоматикой (парезы черепномозговых нервов и конечностей, подкорковые и мозжечковые нарушения), психическими расстройствами. При исследовании ликвора нередко белково - клеточная диссоциация.

Менингит с синдромом эпендиматита - проявляется сонливостью, расстройством психики, высоким мышечным тонусом, нарастанием белково - клеточной диссоциации. Наряду с этим возникают симптомы развивающейся гидроцефалии: сильная головная боль, рвота, застойные отеки зрительных нервов. Температура тела нормальная или понижена.

Основной особенностью клинических проявлений менингита у детей первого года жизни является отсутствие типичных признаков поражения мозговых оболочек, свойственных взрослым. Это обусловливает трудности в диагностике заболевания и, наряду с возрастными особенностями реактивности организма, является важной причиной высокой летальности и остаточных явлений среди больных этой возрастной группы. Начало заболевания, как правило, острое. Появляется беспокойство, немотивированный крик, отказ от еды, срыгивание, нарушение сна, тремор ручек, затем присоединяются генерализованные судороги, высокая лихорадка, повторная рвота, которые заставляют родителей обратиться к врачу. Важное диагностическое значение имеет напряжение и выбухание большого родничка, симптомы "подвешивания" и "посадки". Ребенок часто вскрикивает, тянет ручки к головке. Отмечается выраженная гиперестезия, стойкий красный дермографизм. Одним из ранних симптомов менингита может быть запрокидывание головки. Следует помнить, что у детей первых трех месяцев мышечный тонус физиологически повышен, это может имитировать ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.

Нарушение церебральной гемодинамики, ликворопродукции, наряду с потерями жидкости за счет рвоты и диареи, в отдельных случаях проявляется синдром церебральной гипотензии. Родничок становится запавшим, не пульсирует, мышечный тонус снижен, менингеальные симптомы угасают. Сухожильные рефлексы угнетены. Черты лица заострены, глаза запавшие, кожа сухая. Больные находятся в состоянии стопора или комы. Внутричерепное давление резко снижено (церебральный коллапс). Ликвор при пункции вытекает редкими каплями. Синдром церебральной гипотензии может быть следствием чрезмерной дегидратации. У детей старшего возраста и взрослых наблюдается редко.

Смешанная форма болезни. Является наиболее частой. При этом клинические проявления менингококкцемии сочетаются с менингитом. Сыпь, как правило, появляется на несколько часов - сутки раньше, чем поражение оболочек.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико - эпидемиологических данных. Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора.

Из специфических методов наибольшее значение имеет метод бактериологического исследования ликвора и крови. Метод бактериоскопии имеет ориентировочное значение. Для обнаружения антигена в ликворе и крови может быть использован метод ВИЭФ, для обнаружения специфических антител РПГА.

При менингококкцемии дифференциальный диагноз проводится с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами: сепсисом, лептоспирозом, иерсиниозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, а также с тяжелой формой гриппа, сопровождающегося геморрагическими проявлениями, но протекающим без сыпи, токсико - аллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими диатезами (болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты).

При менингите дифференциальный диагноз проводится с гнойными менингитами неменингококковой этиологии, серозными вирусными и бактериальными (туберкулезный) менингитами и менингоэнцефалитами, субарахноидальными, реже субдуральными гематомами, объемными процессами, комами различной этиологии, судорожными синдромами, острыми инфекционными болезнями, протекающими с явлениями менингизма. Важное значение имеет исследование ликвора (табл.3).

При формулировке диагноза указывается нозология - менингококковая инфекция, затем клиническая форма в соответствии с классификацией, тяжесть течения болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая), осложнения, сопутствующие заболевания.

Лечение. Больные назофарингитом госпитализируются по эпидемиологическим показаниям. Проводится симптоматическая терапия, а при выраженной интоксикации и лихорадке применяют левомицетин или рифампицин в течение 3 - 5 дней в возрастной дозировке. Показаны полоскания зева дезинфицирующими растворами.

Больные генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации на врачебных машинах службы скорой помощи, а при наличии признаков шока и дыхательных расстройств - реанимационной службой. На дому следует ввести разовую дозу пенициллина, при тяжелой менингококкцемии предпочтительнее введение левомицетина - сукцината. В этих случаях целесообразно ввести преднизолон (0.5 - 1 мг/кг), а при наличии признаков менингита - лазикс (детям 1 мг/кг, взрослым - 20 - 40 мг). По показаниям назначают противосудорожные средства.

Больные менингококковой инфекцией, осложненной инфекционно - токсическим шоком, отеком - набуханием мозга, а также с тяжелым менингоэнцефалитом в состоянии комы, при наличии судорожного синдрома и стволовых нарушений госпитализируются в отделение реанимации или палату интенсивной терапии.

Рекомендуемые этиотропные средства представлены в таблице 4.

Назначается один из препаратов. Основным является бензилпенициллин, применяемый в массивных дозах в связи с низким пассажем в субарахноидальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обусловливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксикацию. Поэтому при молниеносных формах болезни, осложненных инфекционно - токсическим шоком и отеком - набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин - сукцинат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарахноидальное пространство и медленней выводится. В связи с бактериостатическим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, чем при лечении пенициллином. При позднем поступлении, наличии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина.

Сульфален - меглюмин показан при неосложненном течении болезни, наличии противопоказаний для применения антибиотиков или неэффективности терапии. В таблетированной форме сульфален применяется при среднетяжелом течении болезни. Препарат удобен в употреблении и облегчает работу персонала при массовом поступлении больных.

При осложнениях, вызванных вторичной флорой (пневмония, отит и др.), возможно дополнительное назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в обычных терапевтических дозировках.

Антибиотикотерапия у больных менингококкцемией (без менингита) проводится в течение 4 - 5 дней, при менингите - от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0.1 г/л при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6 - 8 день лечения. При менингоэнцефалите, вентрикулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологической симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10 - 14 дней.

При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лечения необходимо исследование ликвора для решения вопроса о смене антибактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ранние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400 - 1 млн.ед./кг массы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное введение препарата и внутривенное, а в ряде случаев - интракаротидное введение препарата. Для борьбы с токсикозом необходимо обеспечить достаточное количество жидкости с учетом электролитного баланса (обильное питье, внутривенное введение полиионных растворов, кровезаменителей, сывороточного альбумина, плазмы). При неосложненных формах болезни инфузионная терапия проводится в течение 1 - 3 суток. Одновременно проводится дегидратация (лазикс, фуросемид, диакарб и др.). По показаниям назначаются сердечные, анальгетики, седативные, противосудорожные средства.

Для улучшения микроциркуляции в остром периоде менингококковой инфекции может быть использован трентал.

Трентал вводят в/в капельно в первые сутки 100 - 200 мг (1 ампула - 100 мг), разведенных в 250 - 500 мл физ.раствора, 5% глюкозы или другого кровозамещающего раствора в течение 90 - 180 мин. При хорошей переносимости доза увеличивается в зависимости от тяжести течения до 300 - 400 мг/сутки, при осложнении заболевания шоком до - 600 - 800 мг в сутки, при менингоэнцефалитах - до 1200 мг в сутки. Инфузионную терапию проводят в среднем при тяжелом течении - 5 суток, затем переходят на пероральный прием в суточной дозе 600 мг (по 2 драже 3 раза в день после еды) до ликвидации всех остаточных клинических и лабораторных признаков артериальных и артериовенозных нарушений кровообращения.

Лечение менингококковой инфекции, осложненной инфекционно - токсическим шоком, представлена в таблице 5, отеком мозга - в таблице 6. В ряде случаев эффективна кранио - церебральная гипотермия, эндолюмбальное введение физиологического раствора.

С Таблицами 1-6 к приказу можна ознакомиться: раздел "Справочники", подраздел "Приложения к документам", папка "Приказы".

Для профилактики пневмоний, кроме удаления секрета из дыхательных путей, необходимо интратрахеальное введение бронхолитиков, антибиотиков, ферментных препаратов, массаж грудной клетки, горчичники.

При церебральной гипотензии наряду с регидратацией показано эндолюмбальное или интравентрикулярное (у детей до года) введение физраствора в количестве 3 - 20 мл в зависимости от возраста.

Для лечения судорожного синдрома применяют фенобарбитал, литическую смесь 3 - 4 раза в сутки, оксибутират натрия и до 100 - 150 мг/кг массы в сутки, седуксен до 50 - 100 мг/кг в сутки взрослым и 10 - 30 мг/кг - детям. Эффективно применение фенобарбитала из расчета 0.001 на кг массы детям, взрослым по 0.1 на прием 2 - 4 раза в сутки. При отсутствии эффекта - тиопентал, гексенал в дозе до 10 мг/кг.

При гипертермии применяют физические методы охлаждения (обнажение больного, пузыри со льдом на голову и магистральные сосуды, обдувание при помощи настольного вентилятора, протирание кожных покровов ментоловым спиртом), введение антипиретиков.

При острой почечной недостаточности необходим переход на минимальный водный режим, снижение дозировок медикаментов, выводимых почками, коррекция метаболитических нарушений, ограничение калия, назначение препаратов кальция. Для профилактики ОПН показано применение маннитола, лазикса: при развитии олигоанурии - глюкозоновокаиновой смеси, но-шпа, эуфиллина. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2 - 3 суток является показанием для экстракорпорального гемодиализа, т.к. вследствие тяжелой токсинемии смерть наступает на 4 - 5 дни олигоанурии при относительно невысоком уровне гиперкалиемии и азотемии.

Бесспорно значение хорошего ухода, правильного санитарно - гигиенического режима, полноценного питания, богатого витаминами. При глубоких расстройствах сознания, парезах глотательной мускулатуры необходимо парентеральное или зондовое питание в составе питательной смеси, содержащей 1/2 общей калорийности - 6280 кДж - 7540 кДж (126 - 167 кДж на кг массы тела), в том числе белка - 50 - 60 г, жира - 100 г, углеводов - 350 - 400 г, объем смеси - 1.5 л. Для энтерального питания целесообразно использование "энпита" (Методические рекомендации "Питание больных гнойными менингитами с использованием специализированных продуктов", М., 1986). Использование любой смеси должно проводиться в 5 - 6 приемов в теплом виде. После восстановления сознания и функций глоточной мускулатуры больные переводятся на пероральное питание.

Течение и прогноз. Введение в клиническую практику пенициллина, а позднее и других антибиотиков резко изменило течение и прогноз болезни. При рациональном лечении состояние, как правило, значительно улучшается в течение первых двух суток. Худшие результаты наблюдаются при позднем начале лечения. Регресс клинических симптомов болезни и санация ликвора при менингите, вызванном менингококком серогруппы В, происходит медленнее.

При назначении антибиотиков в недостаточной дозе, при ранней их отмене или снижении дозы в процессе лечения, когда в ликворных путях сохраняется возбудитель, возможны обострения болезни. Они обычно протекают с повышением температуры, ухудшением общего состояния. Менингеальная симптоматика, как правило, выражена слабо. При люмбальной пункции получают опалесцирующий, реже - мутный ликвор со смешанным лимфоцитарно - нейтрофильным плеоцитозом и увеличением содержания белка. Для лечения обострения необходимо увеличить дозу пенициллина или назначить другой антибактериальный препарат.

Остаточные явления при менингите встречаются чаще и бывают более выражены у лиц, лечение которых было начато в поздние сроки болезни. Наиболее частым является астенический синдром. Больные жалуются на повышенную утомляемость, частую головную боль. Продуктивная деятельность снижается за счет неустойчивого внимания и неспособности к длительному напряжению. Взрослые и дети старшего возраста раздражительны, младшие - капризны и плаксивы.

Другие осложнения при правильном лечении встречаются редко. У 3% больных менингитом отмечается глухота, приводящая у детей раннего возраста к глухонемоте.

В исключительно редких случаях, протекающих с эцефалитом, могут наблюдаться стойкие параличи и парезы. Развитие гидроцефалии в настоящее время, как правило, наблюдается при поздно начатом и нерациональном лечении (заниженные дозы, перерывы в лечении и т.п.).

Все больные, перенесшие менингит, должны находиться под наблюдением районного невропатолога и участкового врача не менее 2-х лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводится в течение первого года один раз в 3 месяца, в течение второго года - 1 раз в 6 месяцев. При наличии остаточных явлений назначается соответствующее лечение.

Приложение

Симптом Гведала - ориентировочный показатель нарушения микроциркуляции: на месте давления пальцем на коже человека появляется участок побледнения, который исчезает через 4 - 6 сек. При нарушении микроциркуляции этот промежуток времени увеличивается до 8 - 10 сек. и более.

Нормальная величина САД - 90 - 95 мм рт.ст. При шоке САД меньше 90 мм рт.ст. САД меньше 60 мм рт.ст. свидетельствует о глубоком шоке. Вычисляется САД по формуле

  С - Д
  Д + -----,
  3

где Д - величина диастолического давления,

С - величина систолического давления.

Показатели КЩС: рН - 7.35 - 7.45; рСО2 артерии - 35 - 45 мм рт.ст., рСО2 вены - 46 - 48 мм рт.ст.; ВЕ - +/- 2.3 ммоль/л, РаО2 - 85 - 100 мм рт.ст.

Для приблизительного расчета необходимого количества бикарбоната натрия при лечении метаболического ацидоза пользуются следующими формулами:

 ВЕ х масса тела
 --------------- = Х мл 4% р-ра НСО3
 2

 0.3 х ВЕ масса тела = Х ммоль НСО3

ЦВД новорожденных - 40 - 45

До 3-х лет - 45 - 55

Старше 3-х лет - 60 - 65 мм водн.ст.

Величина гематокрита в зависимости от возраста

Взрослые: мужчины 42 - 48

женщины 40 - 45

Физиологические потребности в жидкости

Выделение воды осуществляется путем мочеотделения (1300 - 1500 мл), с фекалиями (около 100 мл), перспирационным путем - испарением с поверхности тела (около 500 мл), через дыхательные пути (около 500 мл). При гипертермии с повышенным отделением пота потери воды составляют 400 - 500 мл на 1 град. сверх 37 град. С. При лихорадочных состояниях организм может терять до 3 - 8 л жидкости в сутки.

Начальник Главного управления лечебно - профилактической
помощи Минздрава СССР В.И.КАЛИНИН

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 01.12.88 г. N 858

Методические указания
по микробиологической диагностике
менингококковой инфекции и бактериальных менингитов

1. Показания к лабораторному исследованию

Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и ГМ осуществляется бактериологическим методом путем выделения и идентификации возбудителя, серологическим - путем выявления специфических антигенов в жидкостях организма (ликвор, кровь, синусоидальная жидкость и др.) или антител в сыворотке крови <*> Лабораторное обследование проводят с диагностической целью и по эпидемиологическим показаниям. С диагностической целью обследуют больных с клинически выраженной формой заболевания, стертой формой (назофарингит) и с подозрением на менингококковую инфекцию и менингиты иной этиологии.

--------------------------------

<*> См. Приложение N 5.

По эпидемиологическим показаниям обследуют лиц, бывших в контакте с больными менингококковой инфекцией.

2. Микробиологическая диагностика менингококковой
инфекции и других гнойных бактериальных менингитов

В связи с тем, что наряду с менингококками наиболее частыми этиологическими факторами ГМ могут быть пневмококки, а у детей младшего возраста Н. influenzae и др. возбудители, представляется целесообразным изложение основных дифференциально - диагностических признаков и методов выделения этих микроорганизмов. По классификационной систематике бактерий Bergey (1 том, 1984), менингококки принадлежат к семейству Neisseriaceae роду Neisseria. Род нейссерий включает два вида патогенных микроорганизмов: N. meningitidis и N. gonorrhoeae, остальные представители этого рода являются резидентной флорой слизистых оболочек. К последним относятся пигментообразующие, объединенные в один вид N. subflava, а также N. sicca, N. mucosa, N. flavescens, N. lactamica. Катаральный диплококк выделен в род Moraxella и обозначен как Moraxella (Branhamella) catarrhalis.

Менингококки требовательны к условиям культивирования. При росте требуют повышенной влажности и 5 - 10% содержания СО2 в воздухе, чувствительны к малейшим отклонениям температуры. В качестве источника нативного белка рекомендуется применять сыворотку крупного рогатого скота, лошадиную или кровь любого другого животного. Основой для приготовления сред могут служить бульоны на основе гидролизата мяса по Хоттингеру, "эритрит - агар", агар АГВ, сухой питательный агар специального назначения, выпускаемых Дагестанским институтом питательных сред или "Аминопептид для микробиологических питательных сред" (жидкий, производства Ставропольского мясоконсервного комбината, ТУ-92-14/356-80).

Идентификация вида N. meningitidis основана на комплексе морфологических, тинкториальных, культуральных и биохимических признаков (табл. 1). При первом выделении клеткам менингококков свойственен полиморфизм, который проявляется в различной величине и разной интенсивности окрашивания микробных клеток. Колонии менингококков имеют маслянистую консистенцию, легко снимаются петлей со среды, что отличает их от колоний непатогенных нейссерий, имеющих крошащуюся или тянущуюся консистенцию. Некоторые штаммы, выделенные из СМЖ, могут обладать слабой ферментативной активностью в отношении глюкозы или мальтозы или обоих углеводов. Большинство непатогенных видов нейссерий, в отличие от патогенных, способны при выращивании на сывороточном агаре с 5% сахарозы образовывать крахмалоподобное вещество (полисахарид), выявляемое с помощью водного раствора Люголя, в виде появления бурого окрашивания культуры.

Менингококки делятся на следующие серогруппы: А, В, С, Х, Y, Z, 29E и 135W. Проведение серологического группирования менингококков является обязательным для практических лабораторий, как одна из мер эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией.

Наличие ферментов оксидазы и каталазы присуще всем нейссериям и M. catarrhalis в отличие от гемофилов и пневмококков, что может служить дифференцирующим признаком при их идентификации в сочетании с другими (табл.2).

Пневмококки и гемофилы, как и менингококки, являются высокотребовательными к культивированию микроорганизмами. В качестве фактора, способствующего их росту, используют кровь различного происхождения. Поэтому универсальной средой для всех возбудителей может служить "шоколадный" агар.

Таблица 1

Культуральные и биохимические
свойства нейссерий и M.CATARRHALIS

Обозначения:

К - образование кислоты;

(-) - редко;

--------------------------------

<*> тест используют как дополнительный при дифференциации непатогенных нейссерий.

Примечание: приготовление питательных сред, дифференциально - диагностических (среды с углеводами), приготовление реактивов для исследования редукции нитратов и нитритов, постановка этих реакций и учет. См. приказ МЗ СССР N 535 от 22 апреля 1985 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования".

Таблица 2

Свойства основных возбудителей менингитов,
учитываемые через 24 часа от начала
бактериологического исследования

Примечание:

--------------------------------

<*> В каплю 3% раствора КОН вносят петлю (колонию) культуры, эмульгируют. Образование в капле студенистой массы, тянущейся за петлей, указывает на наличие грамотрицательной флоры (-), крошащуюся консистенцию образует грамположительная флора (+).

<**> Постановка реакции на оксидазу, каталазу, уреазу см. приказ МЗ СССР N 535.

3. Бактериологическое исследование
спинномозговой жидкости больного

3.1. 1-й день исследования. Спинномозговую жидкость (СМЖ) в количестве 2 - 5 мл берут у больного сразу же при поступлении в стационар с соблюдением всех правил асептики. Взятие ликвора проводится персоналом в масках.

Первую порцию СМЖ (около 1 мл) берут в отдельную пробирку для проведения общего ликворологического исследования. Вторую порцию, предназначенную для бактериологического исследования, наливают в стерильную центрифужную или агглютинационную пробирку. Касаться руками краев канюли, иглы и краев пробирки нельзя. Ватную пробку полагается держать на весу за ее наружную часть. Если немедленно доставить жидкость в лабораторию невозможно, допустимо хранение ее в течение нескольких часов в термостате при температуре 37 град. или в термосе. Во время транспортировки СМЖ следует тщательно предохранять от охлаждения (например, доставлять в термосе). СМЖ исследуют немедленно при доставке в лабораторию. Стерильной пастеровской пипеткой со дна пробирки берут 0.3 - 0.5 мл материала и по 2 - 3 капли засевают на поверхность 2 чашек Петри с подогретой питательной средой, растирая шпателем. Одна чашка содержит "шоколадный" агар, вторая - сывороточный. Посевы ставят в термостат при 37 град. и создают условия повышенного содержания СО2 в воздухе.

Спинномозговую жидкость, оставшуюся в пробирке, используют для посева на среду "обогащения" (полужидкий агар) и одновременно в реакции встречного иммуноэлектрофореза <*> (п. 11.3.).

--------------------------------

<*> Группоспецифические сыворотки производит Ленинградский научно - исследовательский институт вакцин и сывороток МЗ СССР.

Оставшийся в пипетке материал используют для приготовления мазков. Отношение к окраске по Граму у нейссерий выражено недостаточно четко, поэтому они окрашиваются метиленовой синью или по Граму в модификации Калины. Прямая микроскопия окрашенных мазков спинномозговой жидкости в известной части случаев позволяет установить наличие бактерий, вызывающих гнойный менингит. Морфология менингококков описана выше. Н. influenzae видна в виде мелких полиморфных грамотрицательных палочек и нитей, окруженных еле заметной нежной капсулой. Пневмококки имеют вид ланцетовидных диплококков и коротких цепочек, образуют капсулу. Они грамположительны, хорошо красятся всеми анилиновыми красками, при этом капсула остается неокрашенной и заметна только на окрашенном фоне <*>. Результаты бактериоскопии немедленно сообщают лечащему врачу в виде предварительного ответа. При достаточном количестве исследуемого материала рекомендуется 2 - 3 капли засеять на чашку с питательной средой для определения чувствительности к антибиотикам.

--------------------------------

<*> Описание морфологии колоний и морфологии культуры других бактерий см. в соответствующих методических рекомендациях.

3.2. 2-й день исследования. Независимо от результатов бактериоскопии ликвора просматривают засеянные чашки. Просмотр чашек ведут визуально и с помощью бинокулярного стереоскопического микроскопа, лупы МБС. Во внимание принимают все колонии. Чашки с отсутствием роста инкубируют дополнительно одни сутки. Готовят препараты - мазки, окрашивают, ставят реакцию с 3% раствором КОН и биохимические тесты - на оксидазу, каталазу, уреазу. Гемофилам присущ резкий специфический запах, исходящий от посевов.

Морфология менингококковых колоний на сывороточном агаре описана во всех руководствах по микробиологии. На "шоколадном" агаре колонии нежные, сероватого цвета, с блестящей поверхностью и ровными краями, имеют маслянистую консистенцию, размерами от 0.1 до 3.0 мм. Менингококки не меняют цвета среды. На основании микроскопии мазков из колоний и результатов первичных биологических тестов возможна выдача предварительного ответа. Если в мазках обнаружены грамотрицательные кокки, это дает право отнести их к роду нейссерий и провести дифференциацию видов.

Гемофилы на "шоколадном" агаре дают довольно обильный рост. Колонии серого цвета, плоские диаметром 0.2 - 2.0 мм, легко снимаются со среды. В мазках, окрашенных по Граму, видны мелкие короткие грамотрицательные палочки с капсулой разной степени выраженности, а также нити разной длины и короткие цепочки. На сывороточном агаре H. influenzae не растет <*>. Крупные (3 - 5 мм) колонии, содержащие грамотрицательные палочки, подозрительны на энтеробактерии. Candida и Р. aeruginosa растут обильно на всех средах, не изменяя цвета "шоколадного" агара.

--------------------------------

<*> Подробная идентификация микробов рода Haemopbilus изложена в "Методических рекомендациях по выделению и идентификации микробов рода Haemopbilus", утв.МЗ СССР в 1979 г., и приказе МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. N 535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико - диагностических лабораториях лечебно - профилактических учреждений".

Колонии пневмококков на обеих средах - мелкие (диаметром 0.1 - 1.0 мм), иногда плоские, с вдавлением в центре. На "шоколадном" агаре они окружены зоной желто - зеленого гемолиза (тип альфагемолиза). По внешнему виду колонии пневмококков на обеих средах трудно отличить от колоний стрептококков группы В, зеленящих стрептококков, энтерококков (S. feacalis), которые в редких случаях могут вызвать менингит, особенно у детей 1 года. В мазках из колоний пневмококки имеют овальную или шаровидную форму, располагаются парами или в виде коротких цепочек из 2 - 3 пар.

Если имеется обильный рост одинаковых колоний, то допустим одномоментный отсев на дифференциально - диагностические среды, изучение культуры по ряду признаков и антибиотикочувствительность (табл. 1, 2). Определение чувствительности энтеробактерий и стафилококков проводят на среде АГВ. Эта среда служит основой для определения чувствительности к антибиотикам менингококков, при добавлении 20% сыворотки, H. influenzae и пневмококков - при добавлении соответствующего количества крови. Приготовление питательных сред и постановка теста на антибиотикочувствительность производится в соответствии с действующими указаниями <*>.

--------------------------------

<*> "Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агаре с использованием дисков" утв. МЗ СССР в 1983 г. N 2675-83.

В таблице 2 суммировано минимальное число признаков, достаточное для того, чтобы выделенные из СМЖ бактерии предположительно отнести к тому или иному таксону (от семейства до вида) и избрать дальнейший путь идентификации. На этом этапе возможна выдача предварительного (а для H. influenzae окончательного) ответа.

Колонии, подозрительные на менингококки, отсевают на скошенный сывороточный агар или сектор этой среды в чашке на бессывороточный агар и помещают в термостат при 37 град. С. Колонии, подозрительные на пневмококки и др. стрептококки, отсевают на 2 сектора кровяного агара (с 5% крови) для последующего определения чувствительности к желчи и постановки тестов на лекарственную чувствительность.

Если число выросших колоний мало (1 - 2), то их отсевают на чашку с сывороточным или "шоколадным" агаром для накопления микробной массы, а идентификацию микроба проводят еще через одни сутки.

При менингитах новорожденных и детей раннего возраста, а также изредка и в других возрастных группах, помимо трех перечисленных видов микроорганизмов этиологическими факторами могут быть энтеробактерии (E. coli, S. marcescens, K. pneumoniae, Salmonella, Citrobacter, Enterobacter), синегнойная палочка (P. aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticum, Listeria monocytogenes, различные стрептококки - гемолитические группы В, "зеленящие" и энтерококки, а также стафилококки (золотистый и эпидермальный) и грибы рода Candida.

При подозрении на энтеробактерии <*>, синегнойную палочку <**>, стафилококк <***> и Ac. calcoaceticum проводят исследования в соответствии с имеющимися методическими материалами <****>.

--------------------------------

<*> "Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями", утв. МЗ СССР, 1984 г.

<**> "Методические рекомендации "Обнаружение и идентификация синегнойной палочки в объектах окружающей среды", утв. МЗ СССР, 1982 г.

<***> "Инструкция по бактериологическому обследованию на выявление носителей патогенного стафилококка и проведение санации". Приложение к приказу МЗ СССР N 720, утв. в 1978 г.

<****> Приказ МЗ СССР N 535 от 22 апреля 1985 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико - диагностических лабораториях лечебно - профилактических учреждений".

При подозрении на листерии в этот день, если число колоний позволяет, ставят ряд проб, а также тест на чувствительность к антибиотикам. Для L. monocytogenes помимо признаков, указанных в табл. 2, характерно: подвижность при комнатной температуре, разложение мальтозы, глюкозы, инактивность по отношению к дульциту, манниту, сорбиту и арабинозе. Сахароза и глицерин разлагаются медленно. L. monocytogenes образует краевую зону гемолиза на агаре с 5% бараньей крови, разлитом слоем 3 мм.

Для идентификации Candida albicans делают посев из подозрительных белых выпуклых колоний, состоящих из дрожжевых клеток, на среду Сабуро или мясо - пептонный агар, содержащий по 100 МЕ/мл пенициллина и стрептомицина.

Если прямой посев на чашки с питательной средой не дал роста колоний, то делается высев на чашки с сывороточным "шоколадным" агаром из инкубированной в термостате смеси ликвора с полужидким агаром (среда "обогащения").

При отрицательных результатах высев со среды "обогащения" повторяют через 1 - 2 дня в течение 7 дней инкубации в термостате.

При получении роста колоний исследование их проводят тем же путем, что и при прямом посеве спинномозговой жидкости.

3.3. 3-й день исследования. Культуры, отсеянные из отдельных колоний, просматривают под МБС и ставят пробу с 3% раствором КОН. Для оценки чистоты выросшей культуры готовят мазки и просматривают. При обнаружении морфологически типичных грамотрицательных кокков проводят идентификацию (см. табл. 1), серогруппирование идентифицированной культуры (п. 11.), а также используют эту культуру для определения лекарственной устойчивости (если эти тесты не были сделаны на 2-й день).

Учитывают результаты посевов, сделанных на 2-й день исследования. На этом этапе возможна выдача окончательного положительного ответа для менингококков и др.микроорганизмов (кроме пневмококков и стрептококков).

Для дифференциации пневмококков, зеленящих и фекальных стрептококков (энтерококков) после микроскопии чистых культур на секторах кровяного агара учитывают характер гемолиза вокруг выросших колоний и ставят дополнительные пробы <*> (см. табл. 3).

--------------------------------

<*> Методические рекомендации "Микробиологические методы обследования пульмонологических больных", утв. МЗ СССР, 1981 г.

На один из двух секторов кровяного агара с ростом колоний накладывают диск из фильтровальной бумаги, пропитанной 20% раствором желчи (на физиологическом растворе), после чего чашку помещают при 37 град. на 1 - 2 часа. По истечении этого времени вокруг диска колонии пневмококков лизируются, образуя зону отсутствия роста шириной 1 - 2 мм, в то время как рост прочих стрептококков остается интактным. При положительной пробе чувствительности к желчи, при условии типичной морфологии клеток и колоний, можно дать положительный ответ о выделении пневмококков. Рост культуры на 2-м секторе кровяного агара используют для постановки пробы на чувствительность к лекарственным препаратам (если это не было сделано ранее).

При отрицательных результатах пробы на чувствительность к желчи рост на 2-м секторе используют не только для испытания чувствительности к химиопрепаратам, но и для постановки ряда тестов, дифференцирующих стрептококки (см. табл. 3).

Таблица 3

Дифференцирующие свойства стрептококков,
вызывающих менингит

Примечание:

--------------------------------

<*> В группу "зеленящих" стрептококков относятся 9 видов малоизученных стрептококков.

<**> Приказ МЗ СССР N 535 от 22 апреля 1985 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико - диагностических лабораториях лечебно - профилактических учреждений".

В этот же день ставят пробы для идентификации других возможных возбудителей, а также тест на лекарственную чувствительность (если это не было сделано на 2-й день.)

3.4. 4-й день исследования. Учитывают результаты посевов с целью дифференциации менингококков от непатогенных нейссерий и M. catarrhalis и чувствительности к химиопрепаратам (если это не было сделано на 3-и сутки). Возможна выдача положительного ответа. Культуру менингококков, выросшую на сывороточном агаре при температуре 37 град., можно использовать для серологической идентификации менингококков в реакции агглютинации или в реакции преципитации в агаре, а также для определения лекарственной устойчивости.

Учитывают результаты проб на лекарственную чувствительность и прочие свойства у других возбудителей, выдают окончательный положительный ответ.

При выделении возбудителя только с помощью метода обогащения окончательный положительный ответ выдается позднее (в зависимости от длительности инкубации "обогащенных" посевов в термостате).

4. Бактериологическое исследование крови

При подозрении на менингококкцемию или сепсис проводят бактериологическое исследование крови. В качестве экспресс - метода диагностики рекомендуется приготовление мазка "толстой капли" из крови, взятой из вены или пальца.

В препарате "толстой капли" менингококки имеют преимущественно такую же морфологию, как в спинномозговой жидкости, но чаще располагаются поодиночке, имеют более круглую форму. В мазке, имеющем голубой фон, хорошо видны окрашенные в темно - синий цвет лейкоциты и между ними множество мелких, темно - синих, располагающихся кучками, парно и по одному, кокков. Результаты бактериоскопии немедленно сообщают лечащему врачу в виде предварительного ответа.

Несколько капель крови, взятой стерильно из вены, засевают на чашки с выше указанными питательными средами, а затем на 0.1% полужидкий агар в отношении 1:10, т.е. 1 - 2 мл крови можно посеять в пробирку с 7 - 10 мл полужидкого агара или 5 - 10 мл крови засеять во флакон с 50 мл среды. После суточной инкубации материал высевают на сывороточный агар и "шоколадный" в чашки Петри. При отрицательном результате рекомендуется инкубация в течение недели с ежедневным или через день высевами. Выделение и идентификацию гемокультур проводят так же, как при исследовании спинномозговой жидкости.

5. Бактериологическое исследование
экссудата из петехий

При менингококкцемии иногда удается обнаружить менингококки непосредственно в экссудате кожных петехий. Для этого вначале обтирают кожу вокруг петехий 70% спиртом. В случае образования некроза в центре петехии экссудат можно взять прокаленной и остуженной бактериологической петлей из некротизированных участков. При неповрежденной коже экссудат берут стерильной тонкой иглой, соединенной со шприцем, в котором имеется 0.1 - 0.2 мл физиологического раствора. Физраствор вводят в толщу петехии и отсасывают обратно.

Посев экссудата производят в чашки Петри с сывороточным агаром, содержащим антибиотики ристомицин или линкомицин (п.п. 10.1., 10.2.) для подавления кожной флоры. Из остатка экссудата готовят препараты - мазки. Мазки из содержимого петехий можно приготовить в виде отпечатков. Для этого стерильной петлей осторожно скарифицируют поверхность петехий, затем прикладывают несколькими местами предметное стекло (стерильное), фиксируют пламенем горелки, окрашивают. На основании данных микроскопии возможна выдача предварительного ответа.

Засеянные чашки инкубируют при 37 град. 24 часа (в случае отсутствия роста - 48 часов); подозрительные на менингококки колонии отсевают и изучают по описанной схеме (п. 3.).

6. Бактериологическое исследование
носоглоточной слизи на менингококки

1-й день исследования. Исследуемый материал - слизь с задней стенки глотки - берут натощак или через 3 - 4 часа после еды стерильным ватным тампоном, укрепленным на изогнутой проволоке. Материал берут с обязательным надавливанием шпателем на корень языка. Тампон вводят концом кверху за мягкое небо в носоглотку и проводят 2 - 3 раза по задней стенке. При извлечении тампон не должен касаться зубов, слизистой щек, языка и язычка.

Материал может быть засеян на месте его взятия на чашку Петри с питательной средой, или погружен в пробирку с транспортной средой, или средой обогащения <*>, или взят смоченным тампоном, который затем доставляют в лабораторию (п. 10.4.). При посеве на чашку материал втирают по поверхности небольшого участка (1 x 2 см) среды всеми сторонами тампона, затем этим же тампоном засевают штрихами (с отрывом) по всей площади, отведенной для посева.

--------------------------------

<*> Материал можно исследовать в соответствии с методическими рекомендациями: "Выделение менингококка от больных и бактерионосителей (Оренбург, 1984 г.)", N 3083, утв. МЗ СССР 15.08.84. Для этого тампон погружают в среду Игла или среду 199, без антибиотиков.

Используют сывороточный агар с добавлением в него антибиотиков, подавляющих рост грамположительных кокков. Для этой цели применяются ристомицин или линкомицин в оптимальной концентрации (п.п. 10.1., 10.2.). На одну чашку можно засеять две пробы. Однако встречаются отдельные штаммы менингококков, более чувствительные к линкомицину, поэтому те же пробы одновременно засевают на половину чашки с сывороточным агаром без линкомицина.

При отсутствии линкомицина или ристомицина можно использовать диски с этими антибиотиками. Диски (не более 2-х) накладывают непосредственно на поверхность засеянного сывороточного агара. В этом случае на 1 чашку сеют только одну пробу. Через 1 сутки вокруг диска, в зоне 1 см, рост грамположительной флоры будет подавлен, что увеличивает возможность выделения колоний нейссерий.

Засеянные чашки доставляют в лабораторию, тщательно защищая их от охлаждения, в зимнее время применяя грелки (35 - 40 град.) и немедленно помещают в термостат при температуре 37 град.

Тампоны с исследуемым материалом, погруженные в полужидкую или транспортную среду, доставляют в лабораторию, также тщательно защищенными от охлаждения. Тампоны в 0.1% полужидком агаре (обогащения) помещают в термостат для подращивания флоры. Смоченные тампоны или тампоны в транспортной бульонной среде засевают на чашку с сывороточным агаром, лишенным ингибитора, без предварительного подращивания. Посев делают отжатым тампоном, как описано выше. Засеянные чашки помещают в термостат.

При транспортировке материала на короткие расстояния (1 - 2 часа езды до лаборатории) применение транспортных сред не рекомендуется. При транспортировке в течение 2 - 4 часов уместно применение тампонов, смоченных питательной средой. При транспортировке в течение 3-х часов и более тампоны перевозят погруженными в транспортную среду.

Полужидкая среда обогащения может использоваться независимо от сроков транспортировки.

2-й день исследования. Просматривают чашки, засеянные накануне, визуально и под лупой - микроскопом МБС, подозрительные колонии отсевают на секторы чашки с сывороточным агаром (не менее 3 - 5 колоний). Внешний вид колоний менингококков описан выше (п. 3.). На средах с ингибиторами вырастают только грамотрицательные бактерии, преимущественно представители нейссерий. При отсутствии роста в чашках с антибиотиками проводят повторный просмотр их через 40 - 48 часов после посева. В эти же сутки делают высев из полужидкой (0.1%) среды обогащения на чашку с сывороточным агаром без ингибитора.

3-й день исследования. Изучают рост чистых культур, отсеянных из отдельных колоний в предыдущий день. Культуры, колонии которых имеют желтый пигмент различной интенсивности, а также характеризующиеся "сухим" ростом, отбрасывают. Следует иметь в виду, что на сывороточном агаре колонии менингококков могут выглядеть желтоватыми из-за оттенка среды. Поэтому для обнаружения пигмента их необходимо просматривать при дневном освещении.

Для дальнейшего исследования на менингококки оставляют только непигментированные культуры, дающие нежный влажный рост. Из них готовят мазки, проводят микроскопию чистой культуры. В первых генерациях для менингококков характерны полиморфизм и вариабельность окраски, что не наблюдается у непатогенных нейссерий. После микроскопии дальнейшую идентификацию культур проводят по выше описанным тестам (п. 3.1.).

Если рост культуры из отсеянных колоний достаточно обильный, то в эти сутки ставят реакцию агглютинации с группоспецифическими сыворотками (п. 11.).

4-й день исследования. Просматривают посевы, сделанные в предыдущий день. Учитывают результаты роста на бессывороточном и желчном агаре (при температуре 37 град.), сахаролитическую активность, ставят реакцию с водным раствором Люголя на продукцию полисахарида, проводят окончательную серологическую идентификацию менингококков по реакции агглютинации.

В этот же день выдают окончательный положительный или отрицательный ответ. Результаты бактериологического исследования с полужидкой среды соответственно будут получены на сутки позднее.

7. Исследование трупного материала

Патологоанатомическое вскрытие желательно проводить в наиболее ранние сроки после смерти. Для бактериологического исследования направляют кровь, ликвор, кусочки головного мозга (или гной, взятый тампоном с мягкой мозговой оболочки,в случаях менингококкцемии - из печени, селезенки, легкого, надпочечников и т.д.). Кровь берут стерильно из правого сердца, после вскрытия скальпелем, с помощью стерильной пипетки с грушей в количестве 7 - 10 мл. Из них 2 - 3 мл засевают в 25 мл 0.1% полужидкого агара, а оставшиеся 5 - 7 мл используют для других исследований (серологических, в ВИЭФ и т.д.). Для посевов можно использовать также сгустки крови из крупных сосудов.

Ликвор берут стерильной пипеткой из околооболочечного пространства (во время извлечения головного мозга из полости черепа), в стерильную пробирку в количестве 3 - 5 мл и немедленно высевают на чашки с питательными средами. В количестве 0.1 мл исследуемый материал наносят в центр чашки и распределяют по ее поверхности покачиванием, растирать шпателем не рекомендуется. Бактериологическое исследование ликвора и крови проводят в соответствии с п.п. 3.1. и 3.2. Надо иметь в виду, что рост на чашках может быть смешанным из-за попадания непатогенной микрофлоры, поэтому к общепринятому набору питательных сред следует добавить чашку сывороточного агара с антибиотиком (ристомицин, линкомицин) (п.п. 10.1., 10.2.).

Гной с мозговых оболочек берут стерильным ватным тампоном и засевают газоном или штрихами на чашки с шоколадным сывороточным агаром и в пробирку со средой обогащения, делают два мазка на предметных стеклах, один из которых красят метиленовым синим, другой - по Граму.

Для взятия материала из мозга и других органов к месту разреза прикасаются раскаленным шпателем, материал берут из глубины разреза стерильным ватным тампоном. Посев производят обычным способом на те же плотные и жидкие питательные среды.Выросшие культуры дифференцируют в соответствии с п.п. 3.1. и 3.4.

Помимо посевов из мозга, целесообразно проводить изучение мазков отпечатков с поверхности мягких мозговых оболочек. После подсушивания и фиксации над пламенем горелки (при длительном хранении - в ацетоне) мазки окрашивают и просматривают.

8. Сохранение и транспортировка выделенных культур

Идентифицированные культуры уничтожают или передают по требованию в специализированные НИИ или опорные базы.

N. meningitidis, Str. pneumoniae быстро гибнут во внешней среде. Их можно сохранить в течение 5 - 6 недель методом посева на столбики из оптимальных для каждого микроорганизма питательных сред: для N. meningitidis - сывороточный агар, для Str. pneumoniae - кровяной агар. Культуру засевают уколом в столбики и ставят в термостат при температуре 37 град. С. Через 24 часа при проявлении роста культуры по ходу укола и в виде бляшки на поверхности среды в пробирку наливают 1.5 - 2 мл стерильного вазелинового масла и в таком виде хранят, транспортируют, не допуская охлаждения. Засеянный материал из одной пробирки можно использовать многократно для пересева. Для сохранения культуры пневмококков ее засевают на скошенный кровяной агар, без инкубации при 37 град., и держат в течение 4 - 6 дней при температуре от +4 град. до +22 град. Для получения свежей культуры с поверхности засеянного агара делают соскоб петлей и пересевают на свежую среду такого же состава, ставят в термостат на сутки при температуре 37 град. С.

Группоспецифическая активность менингококков сохраняется в течение 2-х недель, а пневмококков - 1 недели.

H. influenzae также быстро гибнет. Жизнеспособность гемофилов можно продлить до 1 месяца, для чего делают обильный посев на скошенный "шоколадный" агар и после суточной инкубации создают полную герметизацию. Такую культуру для пересева используют только однократно. Дегерметизация приводит к гибели субкультуры.

9. Сроки выдачи ответов и их формулировка

9.1. При бактериологическом обследовании ликвора и крови сроки выдачи и формулировка ответов таковы:

на 1-й день на основании прямой бактериоскопии ликвора и толстой капли крови дают предварительный ответ, в зависимости от результата формируется в трех вариантах:

а) при наличии в мазках большого числа морфологически типичных бактерий пишут: "В спинномозговой жидкости (крови) или прямой бактериоскопии обнаружены грамотрицательные кокки (или грамположительные кокки, или грамотрицательные палочки), сходные по морфологии с менингококками, или пневмококками, или H. influenzae. Исследование продолжается";

б) при наличии в мазках единичных бактерий пишут: "В спинномозговой жидкости (крови) или прямой бактериоскопии обнаружены единичные (или парные) клетки кокков (или палочек и т.д.). Исследование продолжается";

в) при отсутствии каких - либо бактериальных клеток пишут: "В спинномозговой жидкости (крови) или при прямой бактериоскопии бактерий не обнаружено".

На основании реакции встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) ликвора дают ответ, который в зависимости от результата формируется в трех вариантах:

а) при наличии линий преципитации с одной из группоспецифических антименингококковых сывороток пишут: "В спинномозговой жидкости в реакции встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) выявлен специфический антиген серогруппы А (или другой серогруппы)";

б) при наличии линий преципитации с несколькими группоспецифическими антименингококковыми сыворотками пишут: "В спинномозговой жидкости в реакции встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) выявлены менингококковые антигены";

в) при отсутствии линий преципитации пишут: "В спинномозговой жидкости в реакции встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) специфические менингококковые антигены не выявлены".

На 2-й день выдают ответ также предварительного характера, который в зависимости от результатов бактериологического исследования формулируют следующим образом:

а) при росте бактерий, типичных по морфологическим и культурным свойствам для нейссерий и других родов, пишут: "При прямом посеве спинномозговой жидкости (крови) получен рост нейссерий (или стафилококков, стрептококков, грамотрицательных палочек и др.). Изучение культуры продолжается";

б) при обнаружении роста и идентификации H. influenzae пишут: "При посеве спинномозговой жидкости получен рост H. influenzae";

в) при отсутствии роста пишут "При прямом высеве спинномозговой жидкости (крови) роста бактерий не обнаружено. Исследование продолжается".

На 3-й день на основании культурально - биохимических свойств бактерий, отсеянных с чашки на 2-й день, выдают окончательный ответ: "Из спинномозговой жидкости (крови) выделена культура менингококков серогруппы А, В и т.п. (или негруппируемая)". В редчайших случаях " M. catarrhalis" или "непатогенные нейссерии".

В этот же день может быть дан предварительный ответ о росте (или его отсутствии) бактерий в результате высева из среды обогащения. Формулировка та же, что и при оценке результатов прямого посева с чашки. В этот же день выдают окончательный положительный ответ на пневмококки, который формулируют: "Из спинномозговой жидкости (крови) выделена культура Str. pneumoniae".

На 4-й день может быть выдан окончательный положительный ответ о видовой принадлежности нейссерий, выросших при прямом посеве, а также др.бактерий.

На этом же этапе, как и в следующие дни (вплоть до 7 - 8-го дня), может быть выдан окончательный положительный ответ, полученный в результате высева из среды обогащения. Формулировка та же (см. 3-й день).

Окончательный отрицательный ответ выдают не ранее 7-го дня, когда при последнем высеве из среды обогащения (на 7-й день ее инкубации) не обнаруживают роста бактерий. Ее формулировка: "При инкубации спинномозговой жидкости (крови) на среде обогащения в течение 7 дней бактерий выделить не удалось".

9.2. При бактериологическом исследовании отпечатков - мазков из петехий больного или кусочков ткани трупного материала дают предварительный ответ, который в зависимости от результатов формулируется в трех вариантах (п. 9.1.).

При бактериологическом исследовании трупного материала кусочков тканей, крови, жидкости из полостей и т.д. в зависимости от результатов формулировку ответа см. п. 9.1. Окончательный отрицательный ответ выдается не ранее 8-го дня с момента посева исследуемого материала.

9.3. При бактериологическом исследовании слизи из носоглотки выдают только окончательные ответы. Сроки выдачи и формулировки следующие: на 4-й день при выделении культуры менингококка выдают положительный ответ: "В носоглоточной слизи обнаружены менингококки серогруппы ..... (или негруппируемые)".

В случаях добавочного отсева колоний с чашек, а также при использовании полужидкой среды обогащения сроки выдачи ответа соответственно отодвигаются на сутки. При отсутствии роста менингококков в посевах выдают отрицательный ответ: "В носоглоточной слизи менингококки не обнаружены".

10. Приготовление красок, питательных сред,
описание методов

Приготовление агаровых питательных сред сывороточного кровяного, шоколадного, полужидкого агара, "обогащения" ликвора, см. приказ МЗ СССР N 535 от 22 апреля 1985 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико - диагностических лабораториях лечебно - профилактических учреждений". Среда годна к употреблению только в течение 48 час. при хранении ее в холодильнике. Перед посевом чашки, хранившиеся в холодильнике, должны быть подсушены и подогреты до температуры 37 град. С.

10.1. Сывороточный агар с ристомицином <*>.

--------------------------------

<*> Приобретение ристомицина и линкомицина осуществляется в установленном порядке.

К 80 мл расплавленного и остуженного агара (такого же, как и для приготовления сывороточного агара) добавляют 20 мл сыворотки и 0.1 мл раствора ристомицина, содержащего 20 000 ед./мл (конечная концентрация антибиотика 20 ед./мл питательной среды).

В связи с испытываемыми трудностями в снабжении ристомицином рекомендуется простой метод, позволяющий экономно расходовать антибиотик. Препарат разводят стерильным физиологическим раствором до рабочей концентрации и затем разливают по стерильным пенициллиновым флаконам или центрифужным пробиркам под ватными или резиновыми пробками и замораживают в морозильной камере. Количество рабочего раствора во флаконах или пробирках зависит от потребности лаборатории.

Рабочий раствор сохраняют в морозильной камере до момента использования. В случае необходимости раствор оттаивают и добавляют в среду. Например, во флакон, содержащий 100 мг (100 000 ед.) ристомицина, вносят 5 мл стерильного физиологического раствора. Полученное разведение препарата является рабочим. Его удобно разлить по 0.5 мл и заморозить. В таком состоянии препарат может храниться несколько месяцев.

10.2. Сывороточный агар с линкомицином.

К 80 мл расплавленного и остуженного агара добавляют 20 мл сыворотки и 0.5 мл раствора линкомицина в концентрации 1000 мкг/мл.

Конечная концентрация антибиотика в среде - 5 мкг/мл питательной среды.

Раствор линкомицина можно хранить при температуре +4 град. в течение 6 месяцев.

10.3. Желчно - сывороточный агар.

5.0 сухой бычьей желчи <*> растворяют в 100.0 мл дистиллированной воды, фильтруют через ватно - марлевый фильтр, доводят рН до 7.2 - 7.4, стерилизуют текучим паром 3 дня подряд. К 80 мл расплавленного и охлажденного до 50 град. питательного агара добавляют 4.0 мл стерильного раствора желчи, перемешивают, затем добавляют 20.0 мл сыворотки животных, снова хорошо перемешивают и разливают по чашкам Петри. Конечная концентрация желчи в среде - 0.2%. Посев испытуемых культур нейссерий производят штрихами на сектора чашки.

--------------------------------

<*> "Желчь сухая" выпускается Московским мясокомбинатом Министерства мясной и молочной промышленности РСФСР (ОСТ-49-134-79).

10.4. Транспортные среды для выделения менингококков из носоглоточной слизи.

10.4.1. Бульон для приготовления смоченных тампонов.

Бульон готовят на любой питательной основе с добавлением 20% сыворотки животных и ристомицина из расчета 20 ед./мл среды. Используют ватные тампоны на алюминиевых стержнях, вмонтированные в пробирку (п. 6.6.). Перед выездом за материалом тампоны пропитывают бульоном из расчета 10 - 12 тампонов в 5 мл бульона, соблюдая стерильность. Тампоны к месту взятия материала и обратно в лабораторию доставляют, предохраняя их от холода. Длительность транспортировки материала с момента взятия до посева в питательную среду не должна превышать 3-х часов.

10.4.2. Приготовление жидких транспортных сред с линкомицином.

Используют любой питательный бульон или 2% пептонную воду, рН = 7.2 - 7.6. К 100 мл стерильного бульона добавляют 0.5 мл линкомицина в концентрации 1000 мкг/мл. Конечная концентрация линкомицина - 5 мкг/мл. Среда сохраняется в холодильнике не более 2-х суток. Непосредственно перед взятием носоглоточной слизи (можно в помещении, где находятся обследуемые лица) среда без огня разливается по 1.0 мл в стерильные пробирки. Перед погружением тампона пробку извлекают, тампон вставляют в пробирку так, чтобы материал был погружен в среду; пробирку со вставленным тампоном снова закрывают. Пробирки транспортируют в вертикальном положении при температуре не ниже 22 град. По доставке в лабораторию тампоны отжимают о стенки пробирки и производят посев на сывороточный агар без антибиотиков в чашки Петри. На одной чашке можно разместить 2 посева. Транспортные среды с линкомицином применяют при необходимости транспортировки материала в течение более 3 часов.

10.4.3. Приготовление полужидкой среды обогащения для носоглоточной слизи.

К 80 мл полужидкого питательного агара добавляют 20 мл любой сыворотки и 0.1 мл раствора ристомицина, содержащего 20 000 ед./мл (конечная концентрация 20 ед./мл питательной среды). Среду разливают в пробирки по 3 мл, выдерживают 2 суток в термостате для контроля и затем хранят в холодильнике.

11. Методы серологической идентификации
менингококков или их антигенов

11.1. Реакция агглютинации на стекле (см. инструкцию по применению сывороток).

11.2. Реакция агглютинации в полистироловых пластинах.

При серологическом группировании менингококковых штаммов, особенно носоглоточных, часто наблюдается ауто- или полиагглютинация. Чтобы снять поли- и аутоагглютинацию, необходимо при постановке РА использовать микробную взвесь. Для этого рекомендуем полистироловые пластины или большие стекла, на которых капли ограничивают карандашом по стеклу. Для каждой испытуемой культуры менингококков используют 1 ряд лунок пластины. Число горизонтальных лунок соответствует числу агглютинирующих группоспецифических сывороток. Жидкую сыворотку каждой серогруппы в лунке разводят вдвое (1 капля сыворотки плюс 1 капля взвеси культуры). В отдельной лунке каждого ряда готовят взвесь испытуемых культур. Необходимая густота взвеси обеспечивается сливным ростом колоний на 1/8 - 1/10 части чашки Петри. Запаянной изогнутой пастеровской пипеткой бактериальную массу снимают и тщательно эмульгируют, вначале в 2-х каплях физиологического раствора, внесенного заранее в лунку. Затем для получения оптимальной рабочей густоты к взвеси добавляют до 1.0 мл физиологического раствора. Взвесь разносят по 1 капле в горизонтальные лунки. Пластины встряхивают в течение 1 мин. руками или шуттеле - аппарате.

Специфическую реакцию выявляют и учитывают в течение первых 3-х минут. Более поздний учет не исключает наличия реакции за счет перекрестнореагирующих антигенов. Контролем служит лунка, в которой готовили исходную взвесь бактерий в физиологическом растворе.

Заключение о принадлежности культуры к той или иной серогруппе производят на основании положительной реакции агглютинации с соответствующей сывороткой по 4-плюсовой шкале (при отсутствии агглютинации в физиологическом растворе).

При наличии реакции агглютинации с несколькими сыворотками серогруппу микробов определяют по наибольшему титру реакции агглютинации с одной из сывороток, взятых в разведении 1:2, 1:4, 1:8. В случае реакции с несколькими сыворотками, одинаковой интенсивности, культуру определяют как полиагглютинабельную. В этих случаях серогруппирование проводят в реакции преципитации (п. 11.4.). Использованные полистироловые пластины замачивают на 1 час в 3% растворе карболовой кислоты, а затем моют обычным способом.

11.3. Реакция преципитации для определения серогруппы менингококков и метод встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) для определения группоспецифического менингококкового антигена в СМЖ (экспресс - диагностика) <*>.

--------------------------------

<*> Используют только те коммерческие сыворотки, в "Наставлении" к которым сказано, что они пригодны для постановки реакции преципитации.

11.3.1. Приготовление агара.

Из дальневосточных сортов агар - агара готовят 2% взвесь на дистиллированной воде. В случае непрозрачного раствора агара, в него добавляют 10% раствор CaCl2 из расчета 50 мл на 1 л раствора агара. Профильтрованный растопленный агар разливают в ванночки слоем в 1 см, в застывшем состоянии нарезают квадраты размером 1 x 1 см и завязывают в марлю. Сначала его промывают проточной водопроводной водой в течение 24 - 48 часов, затем сутки - дистиллированной, которую заменяют 3 - 4 раза. Отмытый агар отживают от воды, помещают в колбу и разогревают на кипящей водяной бане, фильтруют через ватно - марлевый фильтр и добавляют дистиллированную воду до первоначального объема, т.е. до концентрации, равной 2%. К горячему 2% агару добавляют равный объем "камерного" веронал - мединалового буфера, разведенного в 2 раза дистиллированной водой, и кипятят в водяной бане до полной гомогенизации смеси. К остывшему до 60 град. агару добавляют тимол или крезол из расчета 1:10000. Полученный 1% раствор агара на вероналмединаловом буфере используют для постановки реакции ВИЭФ. Для реакции микропреципитации используют 1% агар, приготовленный на физиологическом растворе.

11.4. Реакция микропреципитации для определения серогруппы менингококков.

В чашку Петри или стеклянную пластинку размером 9 x 12 см наливают 20 мл, а на предметное стекло - 5 мл расплавленного 1% агара на физиологическом растворе. В застывшем агаре с помощью металлических трубок просекают отверстия (лунки) диаметром 3 мм, из которых агаровые пробки удаляют путем отсоса этой же трубкой или острием иглы. Расстояние между центрами лунок 0.5 см.

Лунки в агаре располагают следующим образом: в центральную лунку пастеровской пипеткой наливают сыворотку, в периферические - прогретые при температуре 100 град. С в течение 15 минут взвеси испытуемых культур. Микробную кипяченую взвесь можно хранить в холодильнике в течение 2 недель. Для реакции микропреципитации используют неразведенные сыворотки.

Концентрация испытуемой суточной культуры менингококка, выращенной на 20% сывороточном агаре, должна составлять 30 - 60 единиц, т.е. быть в 3 - 6 раз гуще оптического стандарта мутности в 10 единиц. Чашки Петри или стеклянные пластины с лунками, заполненными сывороткой и антигенами, помещают во влажную камеру (эксикатор с водой) на 24 - 48 часов при температуре 20 - 22 град. С. По окончании срока учитывают реакцию. Реакция проявляется только со штаммами менингококков гомологичной серогруппы в виде 1 - 2 линий преципитации.

11.5. Метод ВИЭФ.

У больного гнойным менингитом, желательно до применения химиотерапии, берут СМЖ, которую исследуют на присутствие специфического полисахаридного антигена. Для этого используют аппарат для иммуноэлектрофореза ПЭФ-3 или другой любой марки. В аппарат заливают "камерный" веронал - мединаловый буфер, содержащий в 1 л дистиллированной воды 21.9 г мединала и 3.45 г веронала (веронал надо греть на водяной бане до полного его растворения), рН=8.6. Приготовленный 1% агар (п. 11.3.1.), растопленный и остуженный до 60 град. С, наносят в количестве 20 мл на поверхность стеклянной пластинки, размером 9 x 12 см, помещенную на горизонтальный столик. После застывания агара пробойником или металлической трубкой, диаметр которой равен 3 мм, высекают 2 параллельных ряда отверстий на расстоянии 3 мм друг от друга, по числу групповых сывороток. Ряды располагают перпендикулярно к направлению силы тока.

Менингококковые антисыворотки разных серогрупп вносят в лунки, расположенные со стороны анода (+), а спинномозговую жидкость в лунки со стороны катода (-). Сыворотку каждой серогруппы вносят в отдельную лунку. В отдельную лунку помещают заведомо положительный контроль, который позволяет оценить правильность постановки теста. В качестве контроля используют менингококковую вакцину серогруппы А с гомологичной сывороткой, в концентрации 10 - 20 мкг/мл. Приготовленную пластинку помещают в аппарат для иммуноэлектрофореза на 20 - 30 минут при силе тока 12 - 15 МА на 1 стекле. Аппарат работает при комнатной температуре. При положительной реакции через 10 мин. после выключения тока, между лунками ( с одной из сывороток и ликвором) появляются линии преципитации, которые хорошо видны в проходящем свете. В случае, когда антигена мало, линии преципитации проявляются на следующие сутки (пластина находится во влажной камере). Для ускорения этого процесса в тот же день можно 2 - 3 раза пропускать ток через пластину в течение 5 - 10 минут, т.е.время анализа увеличивается до 60 мин. Формулировку ответа на ВИЭФ см. п. 9.1.

12. Приготовление и стерилизация тампонов
для взятия носоглоточной слизи

Для взятия носоглоточной слизи используют ватные тампоны, укрепленные на металлической проволоке. Лучше всего применять проволоку из малоокисляемого металла (алюминия) диаметром 2 - 3 мм. Проволоку изгибают под углом 135 град. на расстоянии 1 - 2 см от конца, на который накручивают ватный тампон; 5 - 10 таких проволок завертывают в бумагу и стерилизуют сухим жаром или в автоклаве. Можно использовать также стерильные ватные тампоны на проволоках, вмонтированных в пробирку.

13. Создание повышенной концентрации углекислоты
при культивировании посевов на чашках петри
и в пробирках

(рекомендуется при первичном выделении менингококков из
ликвора, крови и получении биомассы)

Для создания повышенной концентрации СО2 можно использовать любой сосуд с притертой крышкой, например, эксикатор. Засеянные чашки помещают внутрь сосуда вверх дном, там же укрепляют зажженную свечу высотой 2 - 3 см и закрывают крышкой, которой может служить и простое большое стекло. К моменту затухания свечи в сосуде создается повышенная концентрация СО2 (7 - 10%). После этого сосуд с посевами помещают в термостат.

Начальник Главного эпидемиологического управления
Минздрава СССР М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 01.12.1988 г. N 858

Методические указания
по противоэпидемическим мероприятиям
при менингококковой инфекции

Источником менингококковой инфекции является больной человек или бактерионоситель, заражение происходит капельным (аэрозольным) путем.

Различают три группы источников инфекции:

1. Больные генерализованными формами - ГФМИ (около 1% от общего числа инфицированных лиц).

2. Больные острым менингококковым назофарингитом (10 - 20% от общего числа инфицированных лиц).

3. "Здоровые" носители - лица, выделяющие менингококки и не имеющие воспалительных изменений в носоглотке.

Наиболее опасным источником инфекции является больной генерализованной формой - ГФМИ (менингитом, менингококкцемией, менингоэнцефалитом и др.) в продромальном периоде, продолжительность которого составляет в среднем 4 - 6 дней.

Определенное эпидемиологическое значение принадлежит больным менингококковым назофарингитом, длительность заразного периода - около двух недель.

"Здоровый" носитель имеет значительно меньшую заражающую способность. Вместе с тем, число носителей в сотни раз превышает число больных: эпидемический процесс при менингококковой инфекции поддерживается последовательным состоянием носительства. Длительность носительства менингококков составляет в среднем 2 - 3 недели, у 2 - 3% лиц носительство может продолжаться в течение 6 и более недель.Есть отдельные сведения о более длительном носительстве, особенно при наличии хронического воспалительного состояния носоглотки.

Очаг менингококковой инфекции характеризуется появлением в семье, детском учреждении, школе и других коллективах больного ГФМИ. Граница очага определяется эпидемиологом в каждом конкретном случае, выявляются все общавшиеся с заболевшим лица для более полной диагностики больных менингококковым назофарингитом и носителей.

В эпидемиологической практике очаги подразделены на две категории: с небольшим числом общающихся между собой лиц и четко очерченными границами (семейные очаги, очаги в группах детских коллективов, классах школ) или очаги, где определение границ затруднено в связи со значительным числом лиц, находящихся в тесном общении (учащиеся различного рода училищ, работники предприятий и учреждений и пр.).

Переуплотнение, повышенная влажность воздуха в помещении, нарушение санитарно - гигиенического режима способствуют распространению инфекции и возникновению групповых заболеваний менингококковой инфекцией. Вспышки происходят чаще в организованных коллективах детей и подростков, как правило, в течение первых недель после их формирования или в период сезонного подъема заболеваемости. При этом наибольшему риску заражения подвергаются лица, вновь поступившие в коллективы, особенно прибывшие из других населенных пунктов.

Противоэпидемические мероприятия
в очаге менингококковой инфекции

Обязательной регистрации и подаче экстренного извещения в санитарно - эпидемиологическую станцию подлежат случаи генерализованной формы менингококковой инфекции (ГФМИ): менингококковый (эпидемический цереброспинальный) менингит, менингококкцемия (сепсис, без поражения мозговых оболочек) и их сочетанные формы, а также бактериологически подтвержденные менингококковые назофарингиты. При наличии групповых заболеваний ГФМИ с числом 5 и более случаев подается внеочередное донесение в Минздрав союзной республики в установленном порядке.

Больные генерализованной формой менингококковой инфекции или при подозрении на нее немедленно госпитализируются в специализированные отделения инфекционных больниц, а при их отсутствии - в боксы или полубоксы.

Больные с бактериологически подтвержденным менингококковым назофарингитом, выявленные в очагах инфекции, в зависимости от тяжести клинического течения, помещаются в инфекционные больницы или в специальные развернутые стационары. Они могут быть изолированы на дому, если в семье или квартире нет больше детей дошкольного возраста и лиц, работающих в детских дошкольных учреждениях, а также при условии проведения регулярного медицинского наблюдения и лечения.

Контактные с больным, оставленным на дому, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, и лица, работающие в этих учреждениях, допускаются в коллектив только после медицинского осмотра и однократного бактериологического обследования с отрицательным результатом.

Выписка из стационара больных ГФМИ и назофарингитом производится после полного клинического выздоровления, без бактериологического обследования на носительство менингококков.

Реконвалисценты менингококковой инфекции допускаются в детские дошкольные учреждения, школы, школы - интернаты, санатории и учебные заведения после одного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее, чем через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому.

Различные профилактические прививки реконвалисцентам, перенесшим генерализованную форму менингококковой инфекции, проводят через 6 месяцев после выздоровления, переболевшим менингококковым назофарингитом - через 2 месяца, носителям - через 1 месяц после освобождения от возбудителя.

После госпитализации больного ГФМИ осуществляют следующие мероприятия:

определяются границы очага, выявляются лица, контактные с больными с учетом продолжительности и близости общения;

в детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, школах - интернатах, детских санаториях, школах (классах) устанавливается карантин сроком на 10 дней с момента изоляции последнего больного. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы (класса) в другую;

все лица, общавшиеся с больным в коллективе, семье (квартире), подвергаются медицинскому осмотру (в коллективах обязательно с участием отоларинголога). Особое внимание уделяется выявлению лиц с хроническими воспалительными явлениями в носоглотке и лиц, имеющих неясные "аллергические" высыпания на коже. При наличии патологических изменений в носоглотке больные изолируются из коллектива, а контактные в семье (квартире) не допускаются в детские коллективы и школы до установления диагноза. Лица с подозрительными высыпаниями на коже госпитализируются для исключения менингококкцемии.

В очаге проводятся клинические наблюдения с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней (срок карантина).

Детям в возрасте до 1 года, общавшимся с больными генерализованной формой менингококковой инфекции, с профилактической целью вводят нормальный иммуноглобулин в дозе 1.5 мл, а в возрасте от 2 до 7 лет включительно - 3.0 мл. Препарат вводят внутримышечно, однократно, не позднее седьмого дня после регистрации первого случая заболевания.

Проводится бактериологическое обследование:

а) в детских учреждениях - детей, бывших в общении с больными, и обслуживающего персонала всего учреждения;

б) в школах - учащихся и преподавателей класса, где зарегистрирован больной;

в) в школах - интернатах (круглосуточное пребывание детей) - учащихся, общавшихся с больным в классе и в спальной комнате, а также преподавателей и воспитателей данного класса;

г) в семьях, квартирах - все лица, общавшиеся с больными;

д) в ВУЗах, средних учебных заведениях, ПТУ, спецучилищах при возникновении случая заболевания на первом курсе - преподавателей и студентов всего курса; на старших курсах - только общавшихся с больным в учебной группе и комнате общежития;

е) в других организованных коллективах - лиц, проживающих в общежитии.

В детских дошкольных учреждениях бактериологические обследования контактных проводятся не менее двух раз с интервалом в 3 - 7 дней, в остальных коллективах - однократно.

Носители менингококков, выявленные при бактериологическом обследовании в детских дошкольных коллективах, школах - интернатах и др. детских учреждениях, выводятся из коллектива на срок проведения санации. Из коллектива взрослых, в том числе учебных заведений, носители не изолируются.

Носители менингококков - дети и взрослые, выявленные в семейных очагах, в детские дошкольные учреждения, школы, школы - интернаты, санатории, пионерские лагеря и др. детские учреждения не допускаются. Бактериологическое обследование коллективов, которые посещали эти носители, не проводится.

При выявлении носителя менингококков среди больных соматических стационаров, его следует изолировать в бокс или полубокс. Вопрос о санации решается в зависимости от основного заболевания. При отсутствии возможности изоляции носителя курс санации проводится обязательно. Персонал отделения подвергается однократному бактериологическому обследованию, выявленные носители отстраняются от работы на время проведения санации.

Больные острым назофарингитом (бактериологически не подтвержденным), выявленные в очаге менингококковой инфекции, подлежат лечению по назначению врача, установившего диагноз. Из детских дошкольных коллективов эти больные изолируются на время лечения и допускаются в коллектив только после исчезновения острых явлений.

Выявленные носители менингококков санируются на дому или в специально развернутых для этих целей отделениях: взрослые - ампициллином или левомицетином по 0.5 x 4 раза в день в течение 4 дней. Детям эти препараты назначают по той же схеме в возрастных дозировках. Для санации носителей в закрытых коллективах взрослых рекомендуется рифампицин по 0.3 через 12 часов в течение 2 дней.

Через три дня после окончания курса санации носители, независимо от примененного препарата, подвергаются однократному бактериологическому обследованию, и при наличии одного отрицательного бактериологического анализа они допускаются в коллективы.

При длительном носительстве (свыше 1 месяца) и отсутствии воспалительных изменений в носоглотке носитель допускается в коллектив, где он был выявлен.

Заключительная дезинфекция в очагах не проводится. Не подлежит дезинфекции и транспорт по перевозке больных. В помещении проводится ежедневная влажная уборка, максимальное разуплотнение в спальных помещениях, частое проветривание помещения, облучение ультрафиолетовыми и бактерицидными лампами.

В период сезонного подъема заболеваемости запрещается большое скопление детей на зрелищных мероприятиях, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах.

Среди населения постоянно проводится широкая разъяснительная работа о необходимости раннего обращения к врачу.

Специфическая профилактика

Менингококковая вакцина серогруппы А и С (производства Московского НИИЭМ им.Г.Н. Габричевского) слабо реактогенна, безвредна, иммунологически активна, вызывает нарастание антител с 5 дня после однократного введения, и через 2 недели антитела достигают максимального уровня. Вакцина применяется с профилактической целью и с целью экстренной профилактики в очагах менингококковой инфекции.

1. С профилактической целью вакцинация проводится на территориях в период эпидемического неблагополучия, при показателе заболеваемости более 2.0 на 100 000 населения.

Прививкам подлежат:

дети от 1 года до 7 лет включительно;

учащиеся первых курсов институтов, техникумов, ПТУ, временные рабочие и др.лица, приехавшие из разных местностей в организованные коллективы и объединенные совместным проживанием в общежитиях (желательно в период формирования коллективов);

дети, принимаемые в детские дома, учащиеся первых классов школ - интернатов.

При резком подъеме заболеваемости и показателе свыше 20.0 на 100 000 населения проводится массовая вакцинация всего населения в возрасте до 20 лет.

2. С целью экстренной профилактики (для предотвращения вторичных заболеваний) вакцина вводится в очаге инфекции в первые 5 дней после выявления первого случая заболевания генерализованной формой менингококковой инфекции.

Вакцинации подлежат:

лица, находившиеся в контакте с больным в детском учреждении, школьном классе, семье, квартире, спальном помещении общежития и дружественные контакты;

лица, вновь поступающие в коллектив - очаг инфекции (вакцина вводится им за неделю до поступления);

учащиеся всего первого курса средних и высших учебных заведений при возникновении заболеваний ГФМИ на первом курсе или на старших курсах;

учащиеся старших курсов, общавшиеся с больным в группе или комнате общежития;

проживающие в сельской местности дети, школьники, учащиеся СПТУ и пр., а также все лица, находившиеся в любой степени общения с больным в населенном пункте, где в течение последних 3 лет не регистрировались заболевания.

Иммунизация осуществляется в соответствии с наставлением по применению полисахаридной менингококковой вакцины, не ранее чем через два месяца после введения других вакцин, а в очагах инфекции - независимо от срока их введения.

Повторная вакцинация одним и тем же лицам проводится не чаще одного раза в 3 года.

В иммунизированных коллективах карантин не устанавливается, бактериологическое обследование и иммуноглобулинопрофилактика контактным старше 1 года не проводится.

Начальник Главного эпидемиологического
управления Минздрава СССР М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 01.12.1988 г. N 858

Методические указания
по использованию реакции непрямой гемагглютинации
для выявления антител при менингококковой инфекции

1. Показания к проведению серологических исследований

Реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) с менингококковыми эритроцитарными диагностикумами <*> серогрупп А, В и С проводят в следующих случаях:

--------------------------------

<*> Характеристика эритроцитарных менингококковых диагностикумов, выпускаемых производственным предприятием МНИИЭМ им.Г.Н. Габричевского Минздрава РСФСР, условия их хранения и техника постановки реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации подробно изложены в Наставлении по применению диагностикумов, которое вложено в упаковку препаратов.

а) как дополнительный метод диагностики менингококковой инфекции. Обязательным требованием является исследование сывороток крови от больных, взятых в разные сроки от начала заболевания, т.е. в динамике. Оптимальным вариантом является обследование всех лиц (скрининг) с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции (ГФМИ), что позволит существенно увеличить процент лабораторного подтверждения ГФМИ (у взрослых - до 80%, у детей - до 60% случаев);

б) для ретроспективного выявления локализованных форм менингококковой инфекции в очагах заболевания;

в) при проведении иммуно - эпидемиологических исследований среди населения с целью определения серонегативных контингентов;

г) при оценке иммунологической эффективности противоменингококковой вакцинации.

2. Методика постановки реакции непрямой
гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарными
менингококковыми диагностикумами

Реакцию непрямой гемагглютинации можно ставить как макро-, так и микрометодом, причем, в последнем случае используют только микротитраторы системы "Такачи".

Различия между этими методами заключается лишь в объемах используемых ингредиентов и сроках учета результатов реакции. При макрометоде реагирующая смесь в каждой лунке состоит из 0.5 мл соответствующего разведения сыворотки крови и 0.25 мл диагностикума. В микрометоде объемы соответственно уменьшаются: 0.05 мл сыворотки и 0.025 мл диагностикума.

Учет результатов исследования в микротитраторе проводят спустя 2 часа инкубации в термостате; при макрометоде иногда требуется дополнительная экспозиция в течение 1 - 2 часов при комнатной температуре.

2.1. Необходимые реагенты и приборы:

эритроцитарные менингококковые серогруппы А, В и С диагностикумы;

сыворотки диагностические менингококковые группоспецифические А, В и С <*>;

--------------------------------

<*> - Входят в набор эритроцитарных менингококковых диагностикумов.

нормальная кроличья сыворотка <*>, сухая кроличья плазма или бычий сывороточный альбумин <**>;

--------------------------------

<*> - Нормальную кроличью сыворотку получают от здоровых кроликов.

<**> - Кроличья плазма и бычий сывороточный альбумин - коммерческие препараты. (Предприятие по производству бактерийных препаратов Бел.НИИЭМ Минздрава БССР).

исследуемый материал (сыворотка крови человека);

полистироловые пластины с лунками, серологические пробирки или микротитраторы с V-образными лунками (система "Такачи");

термостат для поддержания температуры 37 град. С;

водяная баня для поддержания температуры 56 град. С;

потенциометр для измерения рН растворов;

пипетки стеклянные мерные (ГОСТ 20-292-74);

дозаторы пипеточные П1 на 0.5; 0.05 (2Т2.933.053 ТО);

хлорид натрия (NaCl);

натрий фосфорно - кислый двузамещенный (Na2HPO4 x 12Н2О);

калий фосфорно - кислый однозамещенный (КН2РО4);

дистиллированная вода.

2.2. Подготовка ингредиентов.

2.2.1. Приготовление исходного забуференного физиологического раствора рН 7.2 (ЗФР).

В 0.5 л дистиллированной воды растворяют:

хлорида натрия (NaCl) - 8.65 г

натрия фосфорно - кислого двузамещенного (Na2HPO4 x 12Н2О) - 1.92 г

калия фосфорно - кислого однозамещенного (КН2РО4) - 0.44 г

Объем раствора доводят до 1 л дистиллированной водой. После растворения солей проверяют рН раствора, который должен быть равен 7.2. Раствор фильтруют через бумажный фильтр, разливают во флаконы и стерилизуют при 0.5 атм. 30 минут.

ЗФР необходим для приготовления стабилизирующего буфера, в котором проводят титрование исследуемых сывороток крови.

2.2.2. Стабилизирующий буфер.

В качестве стабилизатора можно применять нормальную кроличью сыворотку (НКС), сухую кроличью плазму или бычий сывороточный альбумин (БСА).

Используемая НКС не должна давать неспецифической (спонтанной) реакции гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами. Инактивированную при +56 град. С в течение 30 минут НКС или плазму добавляют к ЗФР из расчета 1.0 мл на 100.0 мл (получают 1% раствор), БСА не инактивируют. Концентрация БСА в ЗФР - 0.5%.

2.2.3. Взятие крови.

Для проведения серологических исследований кровь от больных ГФМИ или с подозрением на эту инфекцию забирают из локтевой вены с соблюдением обычных правил асептики; при массовых серологических исследованиях кровь берут из пальца.

После образования сгустка полученную сыворотку отсасывают стерильной пипеткой в стерильную посуду (пробирки, ампулы). Хранят сыворотку крови в холодильнике при +4 град. С. В реакции исследуют сыворотки крови без признаков пророста.

Перед постановкой РНГА сыворотки разводят 1:5 исходным буфером (ЗФР). Титрование сывороток крови проводят в стабилизирующем буфере.

3. Учет реакции

Реакцию оценивают по общепринятой 4-плюсовой системе (см. Наставление по применению эритроцитарных менингококковых диагностикумов).

За титр противоменингококковых антител принимают максимальное разведение сыворотки крови, в котором наблюдают четко выраженную агглютинацию эритроцитов с интенсивностью не менее чем на 2+, при условии, что в предыдущих лунках реакция шла на 4+ или 3+. Сыворотки крови с разведения 1:5 и выше с четко выраженной агглютинацией эритроцитов, оценивают как положительные.

4. Рекомендуемые сроки, кратность обследования
и трактовка серологических результатов

При выборе оптимальных сроков и кратности обследования больных ГФМИ и для правильной трактовки серологических результатов необходимо принимать во внимание ряд факторов, влияющих на уровень антител: возраст больного, преморбидный фон, клиническую форму, тяжесть и период болезни; сопутствующие заболевания, серологические особенности возбудителя. При менингококковой инфекции, так же как и при других инфекционных заболеваниях, правильная оценка результатов серологических исследований может быть дана только при их сопоставлении с эпидемиологическими и клиническими данными.

Оптимальные сроки взятия крови у больных ГФМИ - первые дни болезни (1 - 3 день), вторая, третья и последующие недели болезни. Первую сыворотку крови необходимо брать сразу же при поступлении больного в стационар, последующие через 7 - 10 дней.

4.1. РНГА при генерализованных формах менингококковой инфекции.

4.1.1. РНГА с диагностикумами А и С.

Антитела к группоспецифическим полисахаридам менингококков серогрупп А и С при ГФМИ можно выявить уже в первые дни болезни. Число серопозитивных лиц среди взрослых больных составляет в эти сроки около 40%. Максимальный уровень антител отмечается на II - III неделях болезни, с IV - V недели уровень антител постепенно снижается.

За условно - диагностический титр антител к полисахаридам менингококков серогрупп А и С у взрослых и детей старше 3-х лет принимают положительную реакцию в разведении сыворотки крови 1:40 - 1:80, т.к. у лиц, не инфицированных менингококками в момент обследования, антитела в таких титрах встречаются сравнительно редко (9 - 11%).

У детей в возрасте до 1 года продукция антител выражена слабо, в связи с чем положительные реакции наблюдают обычно в более поздние сроки (со II недели болезни).

У детей моложе 3 лет за условно - диагностический титр антител к полисахаридам А и С принимают положительную реакцию в разведении 1:20 и выше, т.к. при отсутствии менингококковой инфекции у детей этого возраста антитела или не обнаруживаются, или встречаются в единичных случаях в титрах не выше чем 1:5 - 1:10.

Интенсивность антителообразования не одинакова при различных клинических формах менингококковой инфекции. При менингококкцемии и сочетанных формах (менингококкцемия + менингит) уровень антител обычно выше, чем при других формах болезни.

При тяжелом течении ГФМИ и особенно при инфекционно - токсическом шоке противоменингококковые антитела обнаруживаются в низких титрах, в отдельных случаях не выявляются вообще. При очень тяжелом течении болезни, особенно при наличии тяжелых осложнений (отек и набухание мозга), антителообразование выражено слабо: в остром периоде болезни обнаруживают около 10% серопозитивных проб с низкими титрами (1:5 - 1:10). В дальнейшем, при улучшении состояния больных титры антител и число серопозитивных проб может возрастать.

Обнаружение уже на 1 неделе болезни антител к полисахаридам менингококков серогрупп А и С в титре 1:160 и выше подтверждает менингококковую этиологию заболевания. В некоторых случаях такие титры антител, обнаруженные на 1 неделе болезни, могут сохраняться и в более поздние сроки заболевания. Хотя у данных больных не наблюдается сероконверсии, высокие показатели РНГА могут служить достаточным основанием для серологического подтверждения диагноза ГФМИ.

Диагноз ГФМИ определяется как этиологически подтвержденный при наличии динамики (четырехкратного и более) нарастания уровня антител. При двухкратном нарастании титра антител - диагноз оценивается как подтвержденный лишь при выраженной клинической картине.

Число этиологически подтвержденных случаев ГФМИ методом РНГА может достигать: у взрослых 80%, у детей, в среднем, 70% (в возрастной группе детей до 3-х лет - 60%, в старших возрастных группах - 80%).

4.1.2. РНГА с диагностикумом серогруппы В.

При интерпретации серологических данных, полученных при работе с эритроцитарным диагностикумом на основе полисахарида менингококков серогруппы В, необходимо учитывать следующие моменты.

Полисахарид менингококков серогруппы В слабый иммуноген, его химическая структура идентична полисахариду Е. Coli Kl. Носительство менингококков этой серогруппы может достигать 50% и более от числа серогруппируемых штаммов менингококков, выделенных от здоровых лиц, что может отражаться на высоком фоновом уровне антител к полисахариду В среди населения ( в 50% случаев могут определяться антитела в титре 1:80 и выше).

Генерализованные формы менингококковой инфекции, обусловленные менингококками серогруппы В, наиболее часто (до 60% диагностируются у детей первых трех лет жизни, у которых антителообразование выражено слабо. При ГФМИ у взрослых, в большинстве случаев, в первые дни болезни уровень антител к менингококкам серогруппы В составляет 1:20 - 1:40, с последующей сероконверсией на II - III неделях. В отдельных случаях (14%) содержание антител на II - III неделях болезни может достигать титров 1:640 - 1:1280 и выше.

Учитывая данные о широкой циркуляции менингококков серогруппы В среди населения, определить условно - диагностический титр антител к менингококкам этой серогруппы довольно сложно. Серологическим подтверждением клинического диагноза ГФМИ, вызванной менингококками серогруппы В, можно считать нарастание уровня антител с 1:160 и выше; у детей с 1:40 и выше.

4.1.3. Групповая специфичность РНГА.

При постановке РНГА с набором эритроцитарных диагностикумов может выявляться одновременное присутствие антител к нескольким полисахаридам. В таких случаях серогруппу менингококков, вызвавших заболевание у данного больного, определяют по динамике нарастания уровня антител к одному из полисахаридов. При этом разница показателей парных сывороток должна быть не меньше чем на два разведения. При получении одинаковых тиров антител к двум полисахаридам в условно - диагностических титрах, диагностируется ГФМИ без установления серогруппы возбудителя.

4.2. РНГА при локализованных формах менингококковой инфекции (назофарингит и бактерионосительство).

При локализованных формах менингококковой инфекции серологические исследования не следует рассматривать как метод диагностики, поскольку вопрос о носительстве или менингококковом назофарингите решается на основании бактериологического обследования. Но в ряде случаев при проведении исследований в очагах ГФМИ серологические данные могут служить дополнительным тестом, ретроспективно подтверждающим клинико - эпидемиологический диагноз менингококковой инфекции. При этом следует проводить обязательное исследование парных образцов сывороток крови, полученных с 10 - 14 дневным интервалом.

При назофарингитах антителообразование более выражено, чем при бактерионосительстве. У больных назофарингитом менингококковой этиологии в 90% случаев выявляются противоменингококковые антитела, причем в 50% случаев с титрами от 1:40 и выше. Среди бактерионосителей независимо от серогруппы выделенного возбудителя специфические антитела определяют в 65% случаев, а с титрами от 1:40 и выше у 30% носителей.

В сыворотках крови, полученных от носителей, так же как и от больных (см. п. 4.1.3.), могут выявляться антитела к нескольким полисахаридам менингококков. Нарастание антител к гомологичной серогруппе чаще отмечают при носительстве менингококков серогруппы А. В отдельных случаях динамика антител (сероконверсия) не позволяет серологически установить доминирующую серогруппу менингококков, тогда определяют носительство без установления серогруппы.

4.3. РНГА при иммуно - эпидемиологических исследованиях.

Целью иммуно - эпидемиологических исследований является определение числа лиц вероятно восприимчивых к менингококковой инфекции и групп риска. Анализ проводят по числу серопозитивных и серонегативных лиц с учетом существующей эпидемической ситуации.

Например, в период эпидемического неблагополучия увеличивается число серопозитивных лиц и соответственно уменьшается число серонегативных к эпидемической серогруппе менингококков. В период спорадической заболеваемости, наоборот, растет число серонегативных лиц.

При проведении иммуно - эпидемиологических исследований среди населения объем репрезентативных выборок устанавливается эпидемиологом в соответствии с численностью и возрастным составом коллектива, района, населенного пункта.

Определяемый фоновый уровень противоменингококковых антител связан с заболеваемостью менингококковой инфекцией на данной территории и уровнем носительства. Наиболее высокий уровень антител в разные эпидемические периоды определяют к менингококкам серогруппы В, что, возможно, отражает их серологическое родство с E. Coli Kl, моракселлой, непатогенными нейссериями. При этом число серопозитивных проб с титрами антител 1:20 и выше может достигать 90%.

К менингококкам серогруппы С уровень антител наименьший, число серопозитивных сывороток крови с титром антител 1:20 и выше составляет 8%.

Уровень антител к менингококкам серогруппы А дает достаточно четкую характеристику эпидемиологической ситуации и отражает широту циркуляции возбудителя.

Анализ серологических результатов эпидемиологических исследований проводят на основании расчета следующих показателей:

а) процента от серонегативных проб, полученных с каждым из эритроцитарных диагностикумов (А, В и С), который может отражать число вероятно восприимчивых лиц к менингококковой инфекции;

б) процента серопозитивных проб (все серопозитивные сыворотки крови, начиная с разведения 1:5 и выше), из числа которых выделяют пробы с титрами антител:

в возрастной группе до 3-х лет с 1:10 и выше к полисахаридам А и С, с 1:20 и выше к полисахариду В;

в старших возрастных группах детей и у взрослых с 1:20 и выше к полисахаридам А и С, с 1:80 и выше к полисахариду В. Процент сывороток крови с указанными выше уровнями антител отражает доминирующие на данной территории серогруппы менингококков.

4.4. Применение РНГА для оценки эффективности вакцинопрофилактики менингококковой инфекции.

Формирование поствакцинального иммунитета носит группоспецифический характер. В связи с этим, в зависимости от используемой для профилактики менингококковой вакцины, серологические исследования для оценки эффективности вакцинации проводят с применением РНГА с гомологичным эритроцитарным диагностикумом.

При вакцинации взрослых специфические противоменингококковые антитела к полисахариду А выявляют в высоких титрах (1:40 - 1:640 и выше) не менее чем у 80% привитых уже на III - IV неделе после вакцинации. На протяжении последующих 6 - 8 месяцев у привитых титры антител несколько снижаются, но сохраняются на повышенном уровне более двух лет.

Начальник Главного эпидемиологического управления
Минздрава СССР М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 01.12.1988 г. N 858

Перечень
опорных баз всесоюзного центра по менингококковой
инфекции и гнойным бактериальным менингитам

1. Городская санитарно-эпидемиологическая станция г. Ленинграда Минздрава РСФСР, Ленинградский научно - исследовательский институт детских инфекций Минздрава РСФСР, городская клиническая инфекционная больница им. Боткина г. Ленинграда.

2. Архангельская областная санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава РСФСР, городская инфекционная больница г. Архангельска, централизованная бактериологическая лаборатория г. Архангельска.

3. Астраханская областная санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава РСФСР, областная клиническая инфекционная больница г. Астрахани, Астраханский филиал Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава СССР.

4. Городская санитарно-эпидемиологическая станция г. Горького Минздрава РСФСР, клиническая инфекционная больница N 23, кафедра детских инфекций Горьковского государственного медицинского института.

5. Красноярская краевая санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава РСФСР, городская инфекционная больница г. Красноярска.

6. Новосибирская областная санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава РСФСР, 1-я клиническая инфекционная больница г. Новосибирска.

7. Хабаровская краевая санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава РСФСР, городская инфекционная больница г. Хабаровска.

8. Ярославская областная санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава РСФСР, городская клиническая инфекционная больница г. Ярославля.

9. Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава Украинской ССР, городская инфекционная больница г. Киева.

10. Харьковский научно-исследовательский институт микробиологии, вакцин и сывороток им. Мечникова Минздрава УССР.

11. Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава Белорусской ССР, городская инфекционная больница г. Минска, кафедра инфекционных болезней Минского государственного медицинского института.

12. Ташкентская областная санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава Узбекской ССР, городская санитарно-эпидемиологическая станция г. Ташкента, городская инфекционная больница г. Ташкента, кафедра эпидемиологии Ташкентского государственного медицинского института.

13. Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава Казахской ССР, городская инфекционная больница г. Алма-Аты.

14. Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава Грузинской ССР, республиканская клиническая инфекционная больница, кафедра инфекционных болезней Тбилисского государственного медицинского института.

15. Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава Литовской ССР, городская клиническая инфекционная больница г. Вильнюса.

16. Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава Молдавской ССР, городская инфекционная больница г. Кишинева.

17. Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава Киргизской ССР, городская инфекционная больница г. Фрунзе.

18. Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция Минздрава Туркменской ССР, городская инфекционная больница г. Ашхабада.

Начальник Главного эпидемиологического управления
Минздрава СССР М.И.НАРКЕВИЧ