МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ МОЗ України
08.08.2006 N 545

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
25 жовтня 2006 р. за N 1151/13025

Інструкція
щодо заповнення та видачі медичної
довідки про перебування дитини
під наглядом лікувального закладу
(форма N 103-1/о)

Інструкція обов'язкова для всіх лікувально-профілактичних закладів незалежно від відомчої підпорядкованості та форм власності.

1. Загальні положення

1.1. Для забезпечення реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану народження дитини, яка народилася поза лікувальним закладом, а також для забезпечення реєстрації народження дитини після закінчення 1 року з дня народження і до досягнення нею 16 років (у разі якщо дитина перебувала під наглядом медичного закладу) заклад охорони здоров'я видає "Медичну довідку про перебування дитини під наглядом лікувального закладу", форма N 103-1/о (далі - медична довідка).

1.2. Медична довідка видається будь-кому з батьків або іншим особам, які провадитимуть реєстрацію дитини, закладом охорони здоров'я, на обліку якого перебував новонароджений.

1.3. При багатоплідних пологах медична довідка заповнюється на кожну дитину окремо.

1.4. Перший примірник медичної довідки про перебування дитини під наглядом лікувального закладу видається будь-кому з батьків або іншим особам, які будуть провадити реєстрацію дитини, другий примірник залишається в закладі охорони здоров'я.

У разі смерті дитини, яка народилася поза лікувальним закладом, у період 0-6 діб після народження заповнюються медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу - форма N 103-1/о та свідоцтво про перинатальну смерть - форма N 106-2/о. У разі мертвонародження медична довідка не заповнюється, судово-медичний експерт заповнює лікарське свідоцтво про перинатальну смерть - форма N 106-2/о.

1.5. Головний лікар (керівник) закладу охорони здоров'я забезпечує контроль за правильним заповненням і своєчасну видачу медичних довідок.

1.6. У разі втрати медичної довідки видається нова медична довідка з поміткою "дублікат". Дублікат медичної довідки видається на підставі письмової заяви особи, яка отримала оригінал, або іншої особи, яка провадитиме реєстрацію дитини. Дублікат заповнюється в двох примірниках, номери яких мають бути ідентичними. Другий примірник дубліката та заява про його отримання залишаються в закладі охорони здоров'я.

2. Порядок заповнення медичної довідки
про перебування дитини під наглядом
лікувального закладу

2.1. Бланки медичних довідок брошуруються і у вигляді книги зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я або його заступника.

2.2. При заповненні довідки підпорядкування медичного закладу зазначається у відповідності до відомчої підпорядкованості.

2.3. Медична довідка заповнюється у 2 примірниках формату А5 кульковою ручкою розбірливим почерком, запис в обох примірниках медичної довідки має бути ідентичним.

2.4. У верхньому кутку штампа обов'язково проставляється ідентифікаційний код ЄДРПОУ закладу охорони здоров'я.

2.5. Медичні довідки нумеруються шляхом зазначення порядкового номера довідки. Номери на обох примірниках довідки мають бути ідентичними.

2.6. Неправильно заповненні примірники медичних довідок закреслюються і залишаються в закладі охорони здоров'я. Робиться запис "анульовано".

2.7. Медична довідка заповнюється лікарем, під наглядом якого перебуває дитина (новонароджений), засвідчується підписом керівника даного лікувального закладу. Особа, яка заповнює медичну довідку, записує паспортні дані матері дитини та місце її проживання за паспортом, зі слів матері, дату народження (рік, місяць, число), стать дитини. Відомості про дитину заповнюються на підставі "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о), дані щодо матері заповнюються з "Індивідуальної карти вагітної і породіллі" (форма N 111/о), ці форми затверджені наказом МОЗ України від 27.12.99 N 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)" (зі змінами), або на підставі "Обмінної карти пологового будинку, пологового відділення лікарні" (форма N 113/о), яка затверджена наказом МОЗ України від 13.02.2006 N 67 "Про затвердження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкції щодо їх заповнення".

2.8. У медичній довідці записуються прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав медичну довідку, керівника закладу та одержувача, які завіряються особистим підписом кожного.

2.9. Запис про видачу медичної довідки про перебування дитини під наглядом лікувального закладу із зазначенням її номера та дати видачі повинен бути зроблений в "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о), яка затверджена наказом МОЗ України від 27.12.99 N 302.

2.10. Своїм підписом на бланку медичної довідки мати дає згоду на використання інформації щодо її медичних даних. У разі її відмови пункти 6,7 не заповнюються. На бланку робиться відмітка "не згодна".

2.11. При отриманні довідки проставляється дата її видачі. Довідка засвідчується круглою печаткою закладу.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
08.08.2006 N 545

------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого центрально-|   МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|го органу виконавчої влади, органу    |-------------------------|
|місцевого самоврядування, у сфері     |Форма первинної облікової|
|управління якого перебуває заклад, ___|       документації      |
|______________________________________|                         |
|--------------------------------------|        N 103-1/о        |
|Найменування та місцезнаходження      |                         |
|закладу, відповідальні особи якого    |       ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|заповнили повідомлення, ______________|    Наказ МОЗ України    |
|______________________________________|    08.08.2006 N 545     |
|                                      |                         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ           |                         |
|------------------------------------  |                         |
||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  |  |                         |
|------------------------------------  |                         |
------------------------------------------------------------------

                      МЕДИЧНА ДОВІДКА  N____
               про перебування дитини під наглядом
                       лікувального закладу
               (видається для реєстрації в органах
                реєстрації актів цивільного стану)

           Дата видачі "____" _______________ 20____р.

     1. Прізвище, ім'я, по батькові матері новонародженого _______

 _________________________________________________________________

     2. Дата взяття на облік дитини ______________________________

     3. Рік, місяць, число народження (зі слів матері) ___________

     4. Стать Стать дитини: хлопчик, дівчинка (підкреслити)

     5. Вага ___________________ при взятті на облік, довжина тіла

 _________________________________________________________________

     6. Дитина  народилась  при  одноплідних  пологах,  першою  із
двійні, другою із двійні, при багатоплідних пологах (підкреслити).

     7. Число попередніх вагітностей,  які закінчились народженням
живої дитини ______, мертвонародженням _____, мимовільним викиднем
________, штучним абортом ________

     8. Місце проживання матері (адреса): держава _______________,
республіка, область ______________, район _______________________,
населений пункт _________________________________________________,

вулиця ___________________, буд. N ________________, кв. N _______

     9. Місцезнаходження   жіночої   консультації,  у  якій  жінка
перебувала під наглядом __________________________________________

     10. Дата взяття на облік в жіночій консультації ____________,
термін вагітності __________

     11. Передбачений термін пологів _____________________________

     З вищевикладеним згодна __________________________ __________
                   (прізвище, ім'я, по батькові матері)  (підпис)

     Підпис лікаря _____________________________        __________
                   (прізвище, ім'я, по батькові)         (підпис)

     Підпис керівника закладу ___________________________ ________
                            (прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)

                                                        М.П.

     Підпис одержувача довідки __________________________ ________
                            (прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)

     - Медична довідка видається у разі народження дитини вдома чи
іншому місці без надання медичної допомоги

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков