МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
N 302 від 27.12.99
м.Київ

Про затвердження форм облікової статистичної документації,
що використовується в поліклініках (амбулаторіях)

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 181 від 15.05.2001
N 332 від 13.08.2001
N 47 від 28.01.2004 )

( Щодо змін додатково див. Наказ Міністерства охорони
здоров'я
N 588 від 01.12.2004 )

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 249 від 02.06.2005
N 1 від 10.01.2006 )

В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з метою вдосконалення облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях) НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:

форма N 003-2/о "Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома"

форма N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого"

до форми N 025/о Вкладний листок N 1 до медичної карти амбулаторного хворого "Дані профогляду пацієнта"

до форми N 025/о Вкладний листок N 2 до медичної карти амбулаторного хворого "Щорічний епікриз на диспансерного хворого"

форма N 025-1/о "Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого"

форма N 025-2/о "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів"

форма N 025-3/о "Медична карта студента"

форма N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря"

форма N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта"

форма N 025-7/о "Талок амбулаторного пацієнта" (скорочений варіант)

форма N 026/о "Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)"

форма N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду"

форма N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин"

форма N 030-2/о "Статистичний талон на хворого, знятого здиспансерного обліку психоневрологічного закладу"

форма N 030-3/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями"

форма N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз"

форма N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення"

форма N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому"

форма N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома"

форма N 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету"

( Форму N 037-1/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 ) форма N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"

форма N 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта"

форма N 039/о "Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома" ( Нову редакцію форми N 039/о див. в Наказі Міністерства охорони здоров'я N 47 від 28.01.2004 )

( Форму N N 039-2/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 ) форма N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)"

форма N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта"

( Форму N 039-4/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 ) форма N 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"

форма N 040/о "Карточка попереднього запису на прийом до лікаря"

форма N 043/о "Медична карта стоматологічного хворого"

форма N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою"

форма N 049/о "Журнал обліку профілактичних оглядів порожнини рота"

форма N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних досліджень"

форма N 053/о "Лікувальна карта призовників і відрізний талон лікувальної карти призовників"

форма N 054/о "Іменний список призовників"

форма N 055/о "Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинація) БЦЖ"

форма N 056-1/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії"

форма N 061/о "Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена"

форма N 062/о "Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена"

( Наказ втратив чинність в частині затвердження форми N 063/о на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

форма N 063/о "Карта профілактичних щеплень"

форма N 063-1/о "Карта імунізації"

( Наказ втратив чинність в частині затвердження форми N 064/о на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

форма N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень"

форма N 065/о "Медична карта хворого венеричним захворюванням"

форма N 065-1/о "Медична карта хворого грибковим захворюванням"

форма N 067/о "Журнал реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах "

форма N 068/о "Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів"

форма N 069/о "Журнал запису амбулаторних операцій"

форма N 070/о "Довідка для одержання путівки"

форма N 071/о "Зведена відомость обліку захворювань в даному лікувальному закладі серед дитячого населення"

форма N 071-1/о "Зведена відомість обліку захворювань в даному лікувальному закладі серед дорослого населення"

форма N 071-2/о "Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі"

форма N 072/о "Санаторно-курортна карта"

форма N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків"

форма N 077/о "Путівка в дитячій санаторій"

форма N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз"

форма N 079/о "Медична довідка на учня, який від'їжджає в оздоровчий табір"

форма 079-1/о "Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон у туристичну подорож, на відпочинок та оздоровлення" ( Наказ доповнено формою 079-1/о - додатково див. Наказ Міністерства охорони здоров'я N 249 від 02.06.2005 )

форма N 080/о "Медичний висновок на дитину (підлітка) інваліда з дитинства"

форма N 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз"

форма N 081-1/о "Карта антибактеріального лікування (до медичної карти хворого на туберкульоз)"

( Форма N 082/о "Медична довідка від'їжджаючого за кордон" втратила чинність на підставі Наказу МОЗ N 332 від 13.08.2001 )

форма N 083-1/о "Довідка про проходження профілактичного психіатричного огляду"

форма N 083-2/о "Журнал реєстрації висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову"

форма N 084/о "Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу"

форма N 085/о "Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру"

форма N 086/о "Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок)"

форма N 087/о "Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я"

форма N 093/о "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника"

форма N 94-1/о "Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації (довідка видається лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди)"

форма N 111/о "Індивідуальна карта вагітної і породіллі"

форма N 112/о "Історія розвитку дитини"

форма N 116/о "Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки)"

форма N 122/о "Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду"

форма N 123/о "Карта особи, яка підлягає медичному огляду"

форма N 127/о "Медична довідка (на право придбання спеціальних засобів самозахисту)"

форма N 127-1/о "Журнал реєстрації медичних довідок (на право придбання спеціальних засобів самозахисту)"

форма N 128/о "Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань"

форма N 129/о "Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивних речовин та стану п'яніння"

форма N 129-1/о "Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння"

форма N 131/о "Карта обліку диспансеризації"

форма N 132/о "Карта хворого цукровим діабетом"

форма N 134/о "Карта алергологічного дослідження"

форма N 135/о "Паспорт хворого алергічним захворюванням"

форма N 139/о "Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих"

форма N 140/о "Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду"

форма N 140-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження профілактичного наркологічного огляду"

форма N 141/о "Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів "

форма N 142/о "Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту"

форма N 143/о "Посвідчення водія про проходження медичної підготовки"

форма N 143-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія"

форма N 144/о "Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом"

форма N 145/о "Медична карта профілактичного наркологічного огляду"

форма N 146/о "Посвідчення про проходження навчання сучасним методом проведення профілактичних наркологічних оглядів"

2. Вважати такими, що втратили чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.80 N 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації" за розділом 1.2. та наказ МОЗ України від 21.10.93 N 218 "Про затвердження облікових статистичних форм."

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ, керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів.

4. В.о.начальника Центру медичної статистики (Голубчиков М.В.) забезпечити працівників статистичної служби обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу.

Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

Перший заступник Міністра В.Ф.Москаленко

З Формами можна ознайомитись у розділі "Довідники",підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази", папка "Форми".

(Форми не наводяться)

З Формами можна ознайомитись, звернувшись до відділу "Консультант".