МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
22 листопада 2005 р. за N 1407/11684

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-2/о
"Довідка про результат тесту на ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ" (далі - форма N 503-2/о).

2. У верхньому лівому куті форми N 503-2/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження закладу, медичні працівники якого заповнюють форму N 503-2/о, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Форма N 503-2/о видається особі/особам, яка/які пройшли тест на ВІЛ, за її/їх вимогою. При анонімному обстеженні ця форма не видається.

4. Заповнюється форма N 503-2/о лікарем державного або комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видав пацієнту/там направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ та/або отримав результат/результати цього дослідження.

5. При отриманні результатів тесту подружжям або парою форма N 503-2/о видається особисто кожній з цих осіб.

6. Форма N 503-2/о підписується лікарем та керівником закладу та завіряється печаткою закладу.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415

------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого        |           |       МЕДИЧНА   |
|центрального органу виконавчої    |           |    ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|влади, підприємства, установи,    |           |Форма первинної  |
|організації, у сфері управління   |           |облікової        |
|яких перебуває заклад охорони     |           |документації     |
|здоров'я__________________________|           |N 503-2/о        |
|__________________________________|           |                 |
|Найменування та місцезнаходження  |           |ЗАТВЕРДЖЕНО      |
|закладу, відповідальні особи якого|           |Наказ МОЗ України|
|заповнюють журнал_________________|           |19.08.2005 N 415 |
|__________________________________|           |                 |
|__________________________________|           |Конфіденційна    |
|__________________________________|           |після заповнення |
|----------------------------------|           |                 |
|Ідентифікаційний -----------------|           |                 |
|код за ЄДРПОУ    |               ||           |                 |
|                 -----------------|           |                 |
------------------------------------------------------------------

                             ДОВІДКА
                    про результат тесту на ВІЛ

     Видана_______________________________________________________
              (ПІБ особи, яка була обстежена, рік її народження)

     Місце проживання_____________________________________________
__________________________________________________________________
     в тому,  що при  дослідженні  зразків  його/ії  крові  (інших
біологічних рідин)
__________________________________________________________________
                    (підкреслити або вписати)

     у спеціальній лабораторії діагностики ВІЛ-інфекції
__________________________________________________________________
   (назва державного або комунального закладу охорони здоров'я)

     методом______________________________________________________
               (вказати яким, а саме: ІФА, імуноблот, полімеразна
__________________________________________________________________
                     ланцюгова реакція тощо)

     виявлені/не виявлені антитіла/антигени до ВІЛ________________
__________________________________________________________________
                        (потрібне вписати)

     Номер лабораторного аналізу__________________________________

     Дата проведення дослідження__________________________________

     ПІБ та підпис  лікаря  державного  або  комунального  закладу
охорони здоров'я, який видав довідку______________________________

     ПІБ та підпис керівника закладу______________________________
                                                   М.П.

     Дата видачі довідки __________________

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415

------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого        |           |       МЕДИЧНА   |
|центрального органу виконавчої    |           |    ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|влади, підприємства, установи,    |           |Форма первинної  |
|організації, у сфері управління   |           |облікової        |
|яких перебуває заклад охорони     |           |документації     |
|здоров'я__________________________|           |N 503-3/о        |
|__________________________________|           |                 |
|Найменування та місцезнаходження  |           |ЗАТВЕРДЖЕНО      |
|закладу, відповідальні особи якого|           |Наказ МОЗ України|
|заповнюють журнал_________________|           |19.08.2005 N 415 |
|__________________________________|           |                 |
|__________________________________|           |Конфіденційна    |
|__________________________________|           |після заповнення |
|----------------------------------|           |                 |
|Ідентифікаційний -----------------|           |                 |
|код за ЄДРПОУ    |               ||           |                 |
|                 -----------------|           |                 |
------------------------------------------------------------------

                           ПОПЕРЕДЖЕННЯ
                    особи, інфікованої вірусом
                    імунодефіциту людини (ВІЛ)

     Я,__________________________________________________________,
                         (П I Б, рік народження)

     місце проживання_____________________________________________

     підтверджую, що  одержав/ла   інформацію   про   те,   що   я
інфікований/на вірусом імунодефіциту людини.

     Я попереджений/на,  що відповідно до статті 15 Закону України
"Про запобігання захворюванню на  синдром  набутого  імунодефіциту
(СНІД) та соціальний захист населення" я зобов'язаний/на:
     вживати заходів щодо запобігання поширенню  ВІЛ-інфекції,  що
їх запропоновано закладами охорони здоров'я;
     повідомити осіб,  які були зі мною в  статевих  контактах  до
виявлення факту інфікованості, про можливість їхнього зараження;
     відмовитися від  донорства  крові,  її   компонентів,   інших
біологічних рідин,  клітин, органів і тканин для використання їх у
медичній практиці.

     Я попереджений/на про кримінальну відповідальність за свідоме
поставлення іншої особи у небезпеку  зараження  ВІЛ  та  зараження
іншої особи вірусом імунодефіциту людини (стаття 130 Кримінального
кодексу України).

     Підпис особи_________________________________________________

     ПІБ  та підпис батьків або інших законних представників
__________________________________________________________________
          (якщо пацієнт неповнолітній або недієздатний)

     ПІБ та   підпис   медичного   працівника    державного    або
комунального   закладу   охорони  здоров'я,  в  присутності  якого
отримано попередження
__________________________________________________________________

     Дата (цифровим способом) ____________________

     Заповнюється у двох примірниках:
     1 примірник видається особі, яка отримала попередження;
     1 підшивається до медичної документації.

     Підставою для заповнення форми N 503-1/о є стаття 14  Закону
України   "Про   запобігання   захворюванню  на  синдром  набутого
імунодефіциту(СНІД) та соціальний захист населення".

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков