Документ втратив чиннiсть!

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА
від 28 липня 2004 р. N 985
Київ

(Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Кабінету Міністрів України
N 3 від 3 січня 2013 р.)

Про затвердження зразків документів,
необхідних для реєстрації місця
проживання в Україні

Кабінет Міністрів України постановляє:

Відповідно до статті 6 Закону України "Про свободу пересування та вільний вибір місця проживання в Україні" ( 1382-15 ) затвердити такі, що додаються:

зразок заяви про реєстрацію місця проживання в Україні;

зразок талона зняття з реєстрації місця проживання в Україні.

Прем'єр-міністр України В.Янукович

Зразок

Затверджено
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985

                             _____________________________________
                               (найменування органу реєстрації)
                             _____________________________________
                             _____________________________________

Заява
про реєстрацію місця проживання

Я,________________________________________________________________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
                    (дата і місце народження)
__________________________________________________________________
                   (громадянство / підданство)
__________________________________________________________________
прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання моєї
                    дитини (зайве закреслити)
__________________________________________________________________
               (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
__________________________________________________________________
                    (дата і місце народження)
__________________________________________________________________
                   (громадянство / підданство)
за адресою
__________________________________________________________________
      (найменування адміністративно-територіальної одиниці)
Вул.__________________________, буд.______, корп._______, кв.____.

Паспортний документ_______________________________________________
                   (серія, номер, дата видачі,
__________________________________________________________________
              найменування органу, який його видав)
_____ _______________20____ р. ________________________
                                  (підпис заявника)
_________________
Примітка. Особи, що досягли 15-річного віку,
          подають заяву особисто.

Зворотний бік

Підставою для реєстрації місця проживання заявника/його
неповнолітньої дитини за зазначеною адресою є_____________________
__________________________________________________________________
       (ордер, свідоцтво про право власності, договір найму
__________________________________________________________________
              (піднайму, оренди) або інші документи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів,
наймача та членів його сім'ї на реєстрацію місця проживання
заявника у разі відсутності документів, зазначених як підстава
для реєстрації*
___________________________________________
                       (згоден/ не агоден)
_________________________________________ ____ ____________20__ р.
     (ініціали та прізвище, підпис)

Заяву прийняв, документи перевірив **_____________________________
                                   (посада та найменування органу)
__________________________________________________________________
                  (ініціали та прізвище, підпис)
МП
____ ____________20_ р.

Місце проживання заявника/його неповнолітньої дитини
                        (зайве закреслити)

зареєстровано
__________________________________________________________________
          (найменування органу, шо здійснив реєстрацію)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________
    (посада, ініціали та прізвище, підпис)
____ __________20__р.

Службові відмітки ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

________________
* підпис власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім'ї не потрібен у разі вселення до батьків їх неповнолітніх дітей.

** заява береться на облік і передається до органу реєстрації у 5-денний строк.

Зразок

Затверджено
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985

Розмір 120 х 105 міліметрів

Форма N 4

Талон
зняття з реєстрації місця проживання в Україні

                                                      ------------
                                         Номер талона ------------
1. Прізвище _____________________________________
2. Ім'я _________________________________________
3. По батькові __________________________________     ------------
4. Дата народження ____ ________________ _____ р.     ------------
                                                      ------------
                                                      ------------
               |___________________________
5. Місце       |___________________________
народження     |___________________________
               |___________________________
               |___________________________
                                                            -----
6. Стать:      чоловіча - 1                                 |---|
               жіноча   - 2                                 -----
                                                      ------------
7. Громадянство|___________________________           |          |
(підданство)   |___________________________           |----------|
               |___________________________           |----------|
8. Реєстрація  |___________________________           |----------|
попереднього   |___________________________           |----------|
місця          |___________________________           |----------|
проживання     |___________________________           ------------
за адресою     |___________________________

9. Куди вибуває|___________________________           ------------
               |___________________________           |----------|
               |___________________________           |----------|
               |___________________________           |----------|
               |___________________________           |----------|
               |___________________________           ------------
               |___________________________

Зворотний бік

10. Тип, серія |__________________________________________________
і номер        |
паспортного    |__________________________________________________
документа,     |
дата і орган,  |__________________________________________________
що його видав  |
               |__________________________________________________

     11. Свідоцтво  про народження або свідоцтво про належність до
громадянства  України,  дата  і  орган,  що  його  видав  (у  разі
оформлення окремого талона на дітей, що досягли 15-річного віку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

12. Відомості про дітей віком до 15 років, що вибувають разом з особою, на яку оформляється галон (кожна дитина вписується лише один раз у талон одного з батьків):

------------------------------------------------------------------
   Прізвище, ім'я  |       Стать      |Дата народження|   Країна
   та по батькові  |                  |               | народження
-------------------+------------------+---------------+-----------
1) ________________|чоловіча - 1|     |    |    |     |
                   |            |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча   - 2|     |    |    |     |
                   |------------+-----+----+----+-----+-----------
2) ________________|чоловіча - 1|     |    |    |     |
                   |            |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча   - 2|     |    |    |     |
                   |------------+-----+----+----+-----+-----------
3) ________________|чоловіча - 1|     |    |    |     |
                   |            |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча   - 2|     |    |    |     |
                   |------------+-----+----+----+-----+-----------
4) ________________|чоловіча - 1|     |    |    |     |
                   |            |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча   - 2|     |    |    |     |
------------------------------------------------------------------

     13. Талон оформлено ____ ______________ 200 __ р.
         ________________________________________________
          (підпис, ініціали та прізвище посадової особи)

     14. З реєстрації знято ____ ___________ 200 __ р.
         ________________________________________________
          (підпис, ініціали та прізвище посадової особи)
__________________________________________________________________
         (відмітки про реєстрацію місця перебування особи
__________________________________________________________________
           після зняття з реєстрації місця проживання)

___________
Примітка. Один примірник оформленого талона передається до органу державної статистики.