МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
09.07.2004 N 354

Про затвердження Протоколів діагностики
та лікування інфекційних хвороб у дітей

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 803 від 10.12.2007
N 737 від 12.10.2009 )

На виконання доручення Президента України від 6.03.2003 N 1-1/152 п.а.2 і спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії Медичних наук України від 11 вересня 2003 N 423/59 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям з інфекційними хворобами наказую:

1. Затвердити Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей (додаються).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської і Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження у діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей починаючи з 1 вересня 2004 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до Міністерства пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей.

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям, головному позаштатному спеціалісту МОЗ України із спеціальності "Дитячі інфекційні хвороби" раз на три роки переглядати та вносити пропозиції щодо змін до Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей.

4. Контроль за виконанням даного наказу покласти на Першого заступника Міністра Білого В.Я.

Міністр А.В.Підаєв

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
09.07.2004 N 354

Протоколи
діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

1. Протокол діагностики та лікування ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ А, В, С у дітей

2. Протокол діагностики та лікування ДИФТЕРІЇ у дітей

3. Протокол діагностики та лікування ГНІЙНИХ МЕНІНГІТІВ у дітей

4. Протокол діагностики та лікування ГРИПУ у дітей

5. Протокол діагностики та лікування ГОСТРИХ РЕСПІРАТОРНИХ ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ у дітей

6. Протокол діагностики та лікування ГЕРПЕТИЧНОГО ЕНЦЕФАЛІТУ у дітей

( Пункт 7 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 803 від 10.12.2007 )

( Пункт 8 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 803 від 10.12.2007 )

( Пункт 9 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 803 від 10.12.2007 )

10. Протокол діагностики та лікування ЛЕПТОСПІРОЗУ у дітей

11. Протокол діагностики та лікування МЕНІНГОКОККОВОЇ ІНФЕКЦІЇ у дітей

12. Протокол діагностики та лікування ПАРОТИТНОЇ ІНФЕКЦІЇ у дітей

13. Протокол діагностики та лікування ІНФЕКЦІЙНОГО МОНОНУКЛЕОЗУ у дітей

14. Протокол діагностики та лікування КОРУ у дітей

15. Протокол діагностики та лікування КАШЛЮКУ у дітей

16. Протокол діагностики та лікування ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ у дітей

17. Протокол діагностики та лікування КРАСНУХИ у дітей

18. Протокол діагностики та лікування СКАРЛАТИНИ у дітей

19. Протокол діагностики та лікування СЕРОЗНИХ МЕНІНГІТІВ у дітей

20. Протокол діагностики та лікування ВІТРЯНОЇ ВІСПИ у дітей

21. Протокол діагностики та лікування ВІРУСНИХ ЕНЦЕФАЛІТІВ у дітей (вітрянкової, корової, краснушної етіології)

22. Протокол лікування гострих кишкових інфекцій у дітей ( Протоколи доповнено пунктом 22 згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 803 від 10.12.2007 )

23. Протокол лікування менінгококемії у дітей ( Протоколи доповнено пунктом 23 згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 737 від 12.10.2009 )

Начальник управління організації медичної допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко

Головний позаштатний спеціаліст із спеціальності "Дитячі інфекційні хвороби" С.О.Крамарєв

1. Протокол
діагностики та лікування гострих вірусних гепатитів
А, В, С у дітей

Шифр МКХ-10 -

Вірусні гепатити: В15-В 17.1

В15 Гострий гепатит А

В15.0 Гепатит А з печінковою комою

В15.9 Гепатит А без печінкової коми

В16 Гострий гепатит В

В16.9 Гострий гепатит В без дельта-агента з печінковою комою

В19.9 Гострий гепатит В без дельта-агента і без печінкової коми

В17 Гострий гепатит С

В17.1 Гострий гепатит С.

Вірусні гепатити - це група інфекційних захворювань, що викликаються первинно-гепатотропними вірусами, з фекально-оральним та гемо-контактним механізмами передачі, які характеризуються переважним ураженням печінки.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

Вірусний гепатит А:

- епіданамнез - контакт з хворим, який має жовтяницю, протягом останніх 15-45 днів до захворювання; сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів.

- гострий початок захворювання;

- короткий (3-7 днів) переджовтяничний період найчастіше за грипоподібним та диспепсичним варіантом;

- темна сеча;

- знебарвлений кал;

- поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;

- збільшення та болючість при пальпації печінки;

Вірусний гепатит В:

- епіданамнез - наявність парентеральних маніпуляцій протягом останніх 2-6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування стоматолога з екстракцією зубів, тощо; можливість трансплацентарної передачі вірусу, або під час пологів;

- частіше поступовий розвиток хвороби, але можливий гострий;

- тривалий переджовтяничний період (від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за артралгічним, астено-вегетативним, або змішаним варіантом;

- темна сеча;

- знебарвлений кал;

- жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації;

- збільшення та болючість при пальпації печінки.

Вірусний гепатит С:

- епіданамнез - наявність даних про переливання препаратів крові, трансплантацію органів, проведення сеансів гемодіалізу;

- поступовий розвиток хвороби;

- незначні прояви інтоксикаційного синдрому;

- не значно виражена жовтяниця;

- часто відсутня жовтяниця;

- збільшенням розмірів печінки.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові - помірна лейкопенія, лімфоцитоз;

2. Загальний аналіз сечі - підвищення рівню жовчних пігментів, уробіліну;

3. Підвищення активності АлАТ, АсАТ;

4. Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції;

5. Збільшення показників тимолової проби;

6. Зниження протромбінового індексу, фібриногену;

7. При холестазі підвищення рівня лужної фосфатази, холестерину, ГГТП в крові.

Атипові форми (безжовтянична, стерта, субклінічна)

- наявність в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит;

- збільшення розмірів печінки;

- підвищення активності АлАТ та АсАТ, тимолової проби.

Фульмінантна форма:

- скорочений продромальний період;

- різке погіршенням стану дитини при появі жовтяниці;

- значно виражений інтоксикаційний синдром;

- геморагічний синдром;

- тахікардія;

- емоційна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі;

- "хлопаючий тремор";

- у стадії прекоми - порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне збудження;

- у стадії коми - втрата контакту з хворим;

- зменшення розмірів печінки;

- під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація, зниження протромбіну, фібриногену та активності печінкових ферментів.

Лікування

Базисна терапія:

- Режим - ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий - до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;

- Дієтотерапія - стіл 5-5а за Певзнером.

Легка форма:

- Базисна терапія.

Середньотяжка форма:

- Базисна терапія.

- Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг (5% розчин глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем водного балансу.

- Ентеросорбенти - 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).

- У періоді реконвалесценції - жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.).

Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):

- Базисна терапія.

- Дезінтоксікаційна терапія - внутрішньовенне крапельне введення розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін - 5 мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9% розчин хлориду натрію;

- Ентеросорбенти - 2-3 тижні;

- Препарати лактулози - у віковій дозі 10-14 днів;

- При наявності ознак холестазу - дезоксихолієва кислота 10 г/кг;

- Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів.

Фульмінантна форма:

- Режим - суворий ліжковий;

- Дієта - N 5а з обмеженням білків до 40% на добу;

Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається:

- Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без нічної перерви в/в;

- Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9% розчин хлориду натрію - із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;

- Екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії: плазмаферез в об'ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;

- Гіпербарична оксигенація;

- При набряково-асцитичному синдромі - корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;

- Калій-зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).

- Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові;

- Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;

- Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому;

- Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності;

- Промивання шлунка та висока очисна клізма;

- Препарати лактулози;

2. Протокол
діагностики та лікування дифтерії у дітей

ШИФР МКХ-10 -

А36 Дифтерія

А36.0 Дифтерія глотки

А36.1 Дифтерія носоглотки

А36.2 Дифтерія гортані

А36.3 Дифтерія шкіри

А36.8 Інша дифтерія

А36.9 Дифтерія, неуточнена

Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості та локалізації;

Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:

- початок гострий;

- температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;

- збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;

- гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;

- наліт фібринозного або частково фібринозного характеру - (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;

- може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;

- біль у горлі незначний;

- регіонарний підщелепний лімфаденіт;

- головний біль, слабкість, кволість;

- епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

- гострий початок;

- температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

- біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;

- збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

- гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;

- наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

- набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

- регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

- головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;

- блідість шкіри;

- тахікардія;

- епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів тяжка:

- гострий початок;

- температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;

- головний біль, слабкість, кволість, ломота в м'язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

- біль у животі;

- біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;

- блідість шкіри, периоральний ціаноз;

- різко виражений набряк мигдаликів та м'яких тканин ротоглотки дифузного характеру;

- наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами - на піднебінних дужках, язичку, м'якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;

- гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;

- регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

- запах з рота солодко-гнильний, приторний;

- набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);

- геморагії на слизовій оболонці твердого та м'якого піднебіння;

- ранні ускладнення.

Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

- дуже гострий початок;

- біль в горлі при ковтанні;

- біль в ділянці шиї;

- біль при відкриванні рота;

- біль при пальпації лімфатичних вузлів;

- температура тіла гектична;

- прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;

- набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;

- гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

- регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

- наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп):

- початок поступовий;

- температура тіла субфебрильна;

- осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім - афонія;

- кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім - беззвучний;

- швидке наростання симптомів дихальної недостатності;

- у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

- характерна стадійність - катаральна стадія - стенотична - асфіктична;

- в асфіктичній стадії - серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

- під час ларингоскопії - набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

- часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

- утруднення носового дихання;

- гугнявість голосу;

- біль в горлі з іррадіацією у вуха;

- виділення з носу сукровично-гнійні;

- відсутнє видиме запалення у порожнині носа;

- при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

- "списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки;

- регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;

- прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

Дифтерія переднього відділу носа:

- утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров'янисто-гнійним виділенням;

- подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;

- температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;

- в'ялий тривалий затяжний перебіг;

- під час риноскопії - типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах;

- починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;

- набряки у ділянці перенісся, щік, під очима - при тяжкій формі.

Дифтерія іншої локалізації:

- відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);

- частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;

- характерні типові місцеві зміни - фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;

- регіонарний лімфаденіт;

- набряк навколишньої підшкірної клітковини;

- токсикоз незначно виражений.

Комбінована форма:

- найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

- дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;

- дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;

- швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;

- токсикоз значно виражений;

- поліморфізм клінічних проявів.

Лабораторна діагностика:

1. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів - наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження - виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом - зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном - виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

Дослідження для діагностики ускладнень:

7. Коагулограма - гіперкоагуляція або коагулопатія.

8. Загальний аналіз сечі - можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

9. Ниркові тести - підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

10. ЕКГ - дослідження у динаміці.

11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

Лікування

1. Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

2. Дієта - вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.

3. Етіотропна терапія - введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби.

- При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом'язово і складає від 20 000-40 000 МО.

- Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.

- При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.

- При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000-80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.

- При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО - 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять 3/4 курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом'язово.

                             Доза ПДС
                в залежності від тяжкості дифтерії

------------------------------------------------------------------
|         Тяжкість стану         |     Перша доза сироватки      |
|                                |         (в тис. МО)           |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Легка форма дифтерії            |       20 000-40 000           |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Середньотяжка форма дифтерії    |       50 000-80 000           |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тяжка форма дифтерії            |       90 000-120 000          |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, |      120 000-150 000          |
|ДВЗ - синдром)                  |                               |
------------------------------------------------------------------

4. Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.

5. Місцева санація ротоглотки - полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

6. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

7. Глюкокортикостероїди - при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

Дифтерійна кардіопатія;

Міокардит;

Токсична полінейропатія:

Метаболічна енцефалопатія;

Набряк головного мозку;

Токсичний нефрозонефрит

Імунокомплексний нефрит

Гостра ниркова недостатність

ІТШ

ДВЗ - синдром

Серцево-судинна недостатність

Дихальна недостатність

Поліорганна недостатність

Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.

3. Протокол
діагностики та лікування гнійних менінгітів у дітей

ШИФР МКХ-10 - GOO-G09

Гнійні менінгіти - це група захворювань ЦНС бактеріальної етіології, в основі виникнення яких лежить гнійне запалення оболонок мозку.

Всі менінгіти класифікують

по етіології: менінгококовий, пневмококовий, стафілококовий, гемофільний, стрептококовий, ентерококовий, сальмонельозний, тощо;

по патогенезу: первинний і вторинний;

по тяжкості: середньотяжкий, тяжкий;

по перебігу: гострий (до 3 міс.), затяжний чи підгострий (понад 3 міс.); з ускладненнями і без ускладнень.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- загальноінфекційний синдром;

- менінгеальний синдром.

Менінгеальний синдром включає:

- гідроцефально-гіпертензійні симптоми: різкий головний біль дифузного характеру, повторна блювота, загальна гіперестезія;

- менінгеальні симптоми: менінгеальна поза, тонічне напруження м'язів спини, ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського (верхній, середній, нижній);

- у дітей раннього віку - вибухання (рідко втяжіння) і напруження великого джерельця, позитивний симптом Лесажа, закидання голови.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво, підвищення ШОЕ;

2. Аналіз ліквору - нейтрофільний плеоцитоз, підвищений рівень білку, зниження цукру і хлоридів;

3. Бактеріоскопічне дослідження осаду ліквору і мазків крові - "товста крапля";

4. Бактеріологічні посіви на селективні живильні середовища - ліквору, крові, слизу з носогорла для виділення збудника;

5. Серологічні методи (реакція аглютинації латексу (РАЛ), зустрічного імуноелектрофорезу (ЗІЕФ) для визначення антигену збудника.

Лікування

1. Суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення менінгеального синдрому та нормалізації показників крові та ліквору, у середньому протягом 10-14 днів;

2. Антибактеріальна терапія.

При менінгіті незначної тяжкості або асоційованому з менінгококовою інфекцією стартовим антибіотиком може бути пеніцилін 300-500 тис. ОД./кг на добу. Якщо у хворого на менінгіт спостерігаються ознаки ІТШ, стартовим антибіотиком повинен бути хлорамфенікол 100 мг/кг на добу (до виведення хворого з ІТШ).

При тяжких формах менінгіту на першому етапі терапії (до виявлення збудника) препаратом вибору є цефтриаксон 100 мг/кг/на добу, чи цефотаксим 200 мг/кг/на добу. У дітей до 1 міс. життя: ампіцилін 150-200 мг/кг на добу у сполученні з цефалоспоринами III покоління або аміноглікозидами (амікацин 15-30 мг/кг на добу, нетилміцин 6-9 мг/кг на добу). Через 24 - 48 годин від початку терапії проводять контрольну люмбальну пункцію, для контролю ефективності розпочатої терапії. Критерієм ефективності служить зниження плеоцитозу не менш ніж на 1/3.

При виявленні етіологічної причини захворювання стартові антибіотики можна замінити на інші, відповідно до чутливості збудника. Однак, при наявності вираженої позитивної динаміки, а саме зниження інтоксикаційного синдрому, нормалізації температури тіла, зникнення менінгеальних симптомів, значного зниження плеоцитозу, покращення загального аналізу крові), доцільно продовжити стартову терапію.

Препаратами резерву при відсутності позитивної динаміки від стартової терапії на протязі 48-72 годин є меропенем 120 мг/кг/на добу, цефепім 100 мг/кг/ на добу, ванкоміцин 60 мг/кг/ на добу.

Тривалість антибактеріальної терапії повинна складати в середньому: при менінгококовому та Influenzae-менінгіті - 7-10 днів; при пневмококовому - 10-14 днів; при стрептококовому та лістеріозному - 14-21 день; при менінгіті, що викликаний грамнегативними бацилами, - 21 день; при стафілококовому, ентерококовому - 28 днів.

Критерієм для відміни антибіотикотерапії є санація ліквору. Контрольну люмбальну пункцію проводять після стійкої нормалізації температури, зникнення клінічних ознак менінгеального синдрому, нормалізації загального аналізу крові. Терапія припиняється, якщо кількість клітин у 1 мкл ліквору не перевищує 50 за рахунок лімфоцитів.

При рецидиві гнійного менінгіту призначають повторний курс антибіотиків резерву (меропенем, цефтазідім, ванкоміцин).

3. Дезінтоксикаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні із 7,5% розчином хлористого калію, сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рингера).

Загальний добовий об'єм складає не більш ніж 2/3 фізіологічної потреби (при нормальному діурезі і відсутності початкової дегідратації). Із нього об'єм інфузії не повинен перевищувати 1/2 фізіологічної потреби. З другої доби підтримують дефіцит рідини в режимі нульового водяного балансу. Обсяг інфузії складає 1/3 - 1/2 фізіологічної потреби.

При виникненні олігоурії чи анурії введення рідини протипоказане до відновлення діурезу.

4. З метою дегідратації застосовують фуросемід, маніт.

5. Дексаметазон призначають для запобігання нейросенсорної приглухуватості у добовій дозі 0,15 мг/кг/маси кожні 4 години у перші 2 дні. Перша доза дексаметазону повинна вводитися за 10-30 хвилин до введення антибіотику.

Ускладнення:

(лікування проводиться згідно відповідних протоколів)

- інфекційно-токсичний шок (ІТШ);

- гострий набряк-набухання головного мозку;

- гостра внутрішньочерепна гіпертензія;

- епендиматит;

- менінгоенцефаліт;

- абсцес головного мозку;

- синдром лікворної гіпотензії;

- субдуральний випіт.

4. Протокол
діагностики та лікування грипу у дітей

Грип - гостре інфекційне захворювання, яке викликається Influenza virus, передається повітряно-краплинним шляхом і характеризується ураженням респіраторного тракту, переважно трахеї, та порушенням загального стану.

Шифр МКХ -10 -

J10 - J18 Грип

J10 Грип, спричинений ідентифікованим вірусом грипу

J10.0 Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований

J10.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований

J10.8 Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований

J11 Грип, вірус не ідентифікований

J11.0 Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований

J11.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус не ідентифікований

J11.8 Грип з іншими проявами, вірус не ідентифікований

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- гострий початок;

- лихоманка 38,5-40 град. С;

- виражені симптоми порушення загального стану, які розвиваються в першу добу захворювання (сильний головний біль, біль у м'язах, суглобах, очних яблуках, гіперестезія, млявість, адинамія, блювота);

- можливий геморагічний синдром: носові та інші кровотечі, петехіальний висип на обличчі, шиї та верхній частині тулуба;

- помірні ознаки ринофарингіту (закладеність носа, невеликі серозні виділення з носа, першіння, дряпання та біль у горлі, гіперемія задньої стінки глотки, м'якого піднебіння з ін'єкцією судин та петехіальними крововиливами на його слизовій оболонці);

- ін'єкція судин склери;

- ознаки трахеїту (сухий, болісний кашель з печінням та болем за грудиною).

Параклінічні дослідження:

1. Виявлення антигену вірусу у змиві з носоглотки за допомогою реакції імунофлюоресценції;

2. Виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції зв'язування комплементу та реакції гальмування гемаглютинації. Використовують метод парних сироваток, коли враховується наростання титру антитіл в 4 рази протягом 10-14 днів.

Лабораторне підтвердження грипу є бажаним, але не обов'язковим у період епідемії.

Лікування

1. Базисна терапія.

Всі хворі на грип, незалежно від тяжкості хвороби, отримують:

- ліжковий режим до нормалізації температури;

- молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту;

- вживання великої кількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, соки, морси тощо;

- при закладенні носу у дітей до 6 місяців зволожують слизову оболонку носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати судинозвужуючі дитячі краплі для носа або пероральні форми судинозвужуючих препаратів, але застосовувати їх не довше 3 днів;

- при сухому, болісному кашлі призначають протикашльові препарати (декстраметорфан та ін.);

- при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння - муколітичні препарати (мукалтин, амброксол, ацетилцистеїн тощо);

- при довготривалому кашлі - грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.);

- температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати перевищення температури тіла вище 38 град. Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Категорично протипоказано застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури тіла дітям до 12 років.

2. Етіотропна терапія:

- римантадин - ефективний при грипі А, призначається дітям старше 7 років в перші 2 дні захворювання протягом 3-5 днів;

- пролонговані форми римантадину (римантадин-полісахаридні комплекси) дітям старше 1 року.

- осельтамавір - ефективний при грипі А та В, призначається дітям старше 12 років в перші 2 дні захворювання, протягом 5 днів;

- індуктори ендогенного інтерферону;

- в тяжких випадках - нормальний людський імуноглобулін з високим вмістом протигрипозних антитіл: дітям до 2 років - 1,5 мл, 2-7 років - 3 мл, старше 7 років - 4,5-6 мл.

3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів лікування:

гіпертермічний, судомний, геморагічний, астматичний, синдром крупу та ін.

Показання до призначення антибіотиків при грипі:

- приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які викликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками).

Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулоновою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.

Профілактика грипу:

На сьогодні для специфічної профілактики грипу використовують римантадин, арбідол, рекомбінантні інтерферони, спліт та субодиничні вакцини.

Показання до обов'язкової вакцинації дітей проти грипу:

- діти з хронічними захворюваннями бронхо-легеневого тракту;

- діти з хворобами серця із зміненою гемодинамікою;

- діти з гемолітичними анеміями;

- діти з цукровим діабетом;

- діти, які отримують імуносупресивну терапію;

- діти з метаболічними захворюваннями;

- діти з хронічними захворюваннями нирок;

- діти, які отримують аспіринову терапію у зв'язку з ревматоїдним артритом, тощо;

- діти з ВІЛ-інфекцією;

- діти, які знаходяться у закритих дитячих установах.

Вакцина проти грипу повинна вводитися за 1-1,5 місяці до сезонного підйому захворюваності на грип (вересень-листопад).

Всім іншим особам вакцинація проти грипу може проводитися чи за виробничою необхідністю чи за бажанням.

5. Протокол
діагностики та лікування гострих респіраторних
вірусних інфекцій у дітей

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) - це група вірусних інфекцій, яка характеризується і переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів та кон'юнктиви.

Шифр МКХ-10 -

J00-J06 Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів

J10-J18 Грип та пневмонія

J20-J22 Інші гострі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів

У випадках, коли респіраторна патологія відноситься більш, ніж до однієї локалізації процесу, тоді вона має класифікуватися за ознакою анатомічної локалізації.

При необхідності ідентифікувати інфекційний агент використовується додатковий код (В95-В97)

В97.0 Аденовіруси як причина хвороб

В97.1 Ентеровіруси як причина хвороб

В97.2 Коронавіруси як причина хвороб

В97.4 Респіраторно - синцитіальний вірус як причина хвороб

В97.5 Реовіруси як причина хвороб

В97.6 Парвовіруси як причина хвороб

В.97.8 Інші вірусні агенти як причина хвороб

В34.0 Аденовірусні інфекції, неуточнені

В34.1 Ентеровірусні інфекції неуточнені

В34.2 Коронавірусні інфекції неуточнені

В34.3 Парвовірусні інфекції, неуточнені

В34.8 Інші вірусні інфекції неуточненої локалізації

В34.9 Вірусна інфекція, неуточнена.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- катаральний синдром (закладеність носа, виділення з носа, часто рясні, біль у горлі, гіперемія зіву, гіперемія та зернистість задньої стінки глотки, можлива сиплість голосу, сухий чи з виділенням харкотиння кашель, гіперемія кон'юнктив).

- помірно виражене порушення загального самопочуття (головний біль, зниження апетиту, млявість, адинамія).

Параклінічні дослідження:

1. Виявлення антигену вірусу із змиву з носоглотки за допомогою реакції імунофлуоресценції;

2. Виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції зв'язування комплементу та реакції гальмування гемаглютинації. Використовують метод парних сивороток, коли враховується наростання титру антитіл в 4 рази протягом 10-14 днів.

Етіологічний діагноз виставляється лише після лабораторної розшифровки. При її відсутності ставиться діагноз ДГРВІФ з вказанням провідного клінічного синдрому.

Лікування:

1. Базисна терапія.

Всім хворим на ГРВІ, незалежно від тяжкості хвороби, призначають:

- ліжковий режим до нормалізації температури;

- молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту;

- вживання великої кількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, соки, морси тощо;

- при закладенні носу у дітей до 6 місяців зволожують слизову оболонку носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати судинозвужувальні дитячі краплі для носа, але застосовувати їх не довше 3 днів;

- при сухому, болісному кашлі призначають протикашльові засоби (декстраметорфан та ін.);

- при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння - муколітичні препарати (амброксол, ацетилцистеїн, гвайфенозин тощо);

- при довготривалому кашлі - грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.);

- температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град. С. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати підвищення температури тіла вище 38 град.С. Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Дітям до 12 років протипоказане застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури.

2. Противірусна терапія.

- можливе застосування арбідолу, тілорону, інозину, пранобексу.

3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів:

бронхіоліт;

гостра дихальна недостатність;

серцева недостатність;

синдром крупу.

Показання до призначення антибіотиків при ГРВІ:

- приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які викликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками).

Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулоновою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.

Профілактика ГРВІ:

Для профілактики гострих респіраторних вірусних захворювань можна використовувати арбідол, рекомбінантні (- інтерферони для назального введення, рослинні адаптогени (ехіноцея, елеутерокок та інші) в комбінації з полівітамінами, під час контакту з хворим показане використання марлевих респіраторів, часте миття рук, полоскання рота та горла.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

- пневмонія, ангіна, синусити, отит,

- синдром крупу,

- гостра дихальна недостатність,

- судомний синдром,

- гіпертермічний синдром.

6. Протокол
діагностики та лікування герпетичного
енцефаліту у дітей

Герпетичний енцефаліт викликається вірусами простого герпесу (HSV).

Шифр МКХ-10 -

В00.4 Герпетичний енцефаліт

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- початок гострий;

- загальноінфекційний синдром: лихоманка, в'ялість;

- загальномозкові симптоми: клоніко-тонічні судоми і розлад свідомості різного ступеня - від сопору до коми;

- психоневрологічні симптоми: неадекватна поведінка, дезорієнтація, негативізм, амнезія, апраксія, агнезія;

- прояви внутрішньочерепної гіпертензії - нудота, блювання головний біль;

- вогнищеві симптоми враження різних відділів ЦНС;

- може бути поступовий розвиток хвороби.

Параклінічні дослідження:

1. Дослідження ліквору (виключення менінгіту).

2. Визначення антитіл класів Ig M і G до вірусу простого герпесу (HSV) в сироватці крові і лікворі методом ІФА.

3. Дослідження вірусної ДНК в лікворі і крові методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції).

4. Вірусологічне дослідження (ізоляція ВПГ у культурах клітин, курячих ембріонах, або на лабораторних тваринах (миші, кролі).

5. МРТ головного мозку (дифузні ураження, переважно у скроневих і лобних долях).

6. Електроенцефалограма (високоамплітудна повільнохвильова активність, переважно у скронево-лобних відведеннях).

Лікування

1. Обов'язкова госпіталізація у відділення нейроінфекцій чи реанімаційне.

2. Антивірусна терапія.

При встановленні діагнозу енцефаліту до уточнення етіології невідкладно призначається антигерпетична терапія - препарати ацикловіру.

Ацикловір Призначається з розрахунку 30-60 мг/кг на добу в 3 прийоми протягом 14-21 дня, вводиться внутрішньовенно крапельно.

3. Патогенетична терапія:

- лікування набряку головного мозку (дивись відповідний протокол лікування);

- при загрозі приєднання бактеріальної мікрофлори необхідно використовувати антибіотики в вікових дозах за загальноприйнятими схемами із груп цефалоспоринів III покоління та аміноглікозидів III покоління;

- протисудомна терапія (дивись протокол лікування судомного синдрому).

4. На етапі реабілітації:

- ноотропні препарати,

- судинні препарати: пентоксифілін, ніцерголін, тощо.

( Протокол діагностики та лікування інвазивних інфекційних діарей у дітей виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 803 від 10.12.2007 )

( Протокол діагностики та лікування секреторних інфекційних діарей у дітей виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 803 від 10.12.2007 )

( Протокол діагностики та лікування ієрсиніоза кишкового у дітей виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 803 від 10.12.2007 )

10. Протокол
діагностики та лікування лептоспірозу у дітей

Шифр МКХ-10

А27 Лептоспіроз.

А27.0 Лептоспіроз жовтянично-геморагічний

А27.8 інші форми лептоспірозу

А27.9 Лептоспіроз, не уточнений

Лептоспіроз - гостре інфекційне захворювання, яке викликається Leptospira interrogans, належить до групи зоонозів і характеризується гострим початком, симптомами інтоксикації, гарячкою, проявами геморагічного синдрому, ураженням печінки, нирок і нервової системи.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- інкубаційний період від 6 до 14 днів;

- початок хвороби гострий;

- інтоксикаційний синдром;

- підвищення температури до 39-40 град. С;

- хвилеподібна лихоманка;

- скарги на біль у м'язах, спині, животі, грудях;

- посилення болі під час пальпації та ходьби;

- гіперемія обличчя;

- склерит;

- висип - на 3-6 день поліморфний симетричний (скарлатиноподібний, коровий, геморагічний);

- жовтяниця;

- геморагічний синдром (носові кровотечі, геморагічна висипка, крововиливи на шкірі та слизових оболонках);

- збільшення печінки;

- збільшення селезінки;

- ураження нирок (позитивний симптом Пастернацький, зменшення діурезу

- ураження ЦНС (серозний менінгіт);

- перебіг тривалий, нерідко хвилеподібний;

- хворіють переважно дорослі, юнаки, підлітки. Рідко діти - 4-14 років, які мешкають на ендемічних, ензоотичних територіях та/або в епідемічних осередках. Можливі спорадичні випадки в усіх регіонах України.

Параклінічні дослідження:

1. Виділення культури лептоспір на живильних середовищах з крові, ліквору та з 2-го тижня хвороби - з сечі;

2. Візуальна мікроскопія в темному полі мікроскопу (виявляються лептоспіри в крові або сечі у вигляді тонких штопороподібних ниток);

3. Постановка реакції мікроаглютинації (РМА) з культурами лептоспір, та/або реакції непрямої гемаглютинації (РИГА), або непрямої імуноферментної реакції (ШФР) із специфічними еритроцитарними діагностикумами (парні сироватки - наростання титру антитіл). При одноразовому дослідженні РМА - діагностичний титр 1:100, 1:200;

4. Загально-клінічні дослідження крові - нейтрофільоз із зсувом уліво, анеозинофілія, висока ШОЕ, анемія;

5. Загально-клінічні дослідження сечі - підвищений білок, еритроцити, циліндри;

6. Дослідження ліквору - переважно лімфоцитарний плеоцитоз;

7. Проведення імуноферментного аналізу, інструментальних обстежень (рентге нографія, ЕКГ, УЗД); досліджень, уточнюючих функціональний стан внутрі шніх органів і систем, а також допоміжних обстежень з метою обірунтування патогенетичної терапії (корекція водно-електролітного балансу, дисбіозу, порушень метаболізму), уточнення диференціальної діагностики.

Лікування

На догоспітальному етапі проводиться симптоматична або посиндромна терапія.

Госпітальний етап лікування:

1. Дієта N 5, N 7 або індивідуальний стіл.

2. Режим ліжковий.

3. Протилептоспірозний імуноглобулін. Призначають донорський титрований імуноглобулін внутрішньом'язово 3-5 мл, у тяжких випадках його ін'єкції повторюють 1-2 рази.

4. Антибіотикотерапія 7-10 днів. Препаратом вибору є пеніцилін, який призначається в дозах 100-300 тис.ОД/кг на добу в залежності від тяжкості захворювання, або напівсинтетичні пеніциліни і левоміцетина сукцинат натрію. При лікуванні хворого на тяжку форму або при відсутності позитивного ефекту при базисній терапії необхідно призначати цефалоспорини IV генерації. Тривалість антибіотикотерапії від 7 до 10-16 днів.

5. Детоксикаційна терапія проводится глюкозо-сольовими розчинами, за показаннями проводиться інфузія розчину альбуміну та свіжомороженої плазми.

6. При тяжких формах призначають глюкокортикоїди до 5 мг/кг/добу курсом 5-7 днів.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

гостра ниркова недостатність; інфекційно - токсичний шок (ІТШ); синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром); поліорганна недостатність; іридоцикліт; міокардит; плеврит; пневмонія.

11. Протокол
діагностики та лікування менінгококкової
інфекції у дітей

Шифр МКХ-10 -

А39 Менінгококова інфекція

А39.0 Менінгококовий менінгіт

( Форму А39.2 вилучено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 737 від 12.10.2009 )

А39.3 Хронічна менінгококцемія

А39.4 Менінгококцемія не уточненої етіології

А39.5 Менінгококова хвороба серця

А39.8 Інші менінгококові інфекції

А39.9 Менінгококова інфекція не уточненої етіології

Менінгококова інфекція - антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, яка викликається менінгококом і характеризується клінічним поліморфізмом від назофарингіту і простого носійства до генералізованих форм - гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту і менінгококцемії.

Назофарингіт

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- початок захворювання гострий, температура від нормальної до фебрильних цифр, триває до 3-х днів;

- помірні симптоми загальної інтоксикацї;

- гіперемія слизових оболонок, зернистість задньої стінки горла, на задній стінці горла слиз.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові (помірний нейтрофільний лейкоцитоз).

2. Бактеріологічне дослідження слизу з носогорла.

Лікування

1. Антибактеріальна терапія: рифампіцин 10 мг/кг/добу 3-5 днів, або макроліди (еритроміцин, спіраміцин, азітроміцин), або левоміцетин.

2. Місцеві засоби: УФО, полоскання горла дезінфікуючими засобами.

Гнійний менінгіт

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- захворювання частіше починається гостро, раптово, з різкого підвищення температури, сильного головного болю, характерна повторна блювота, виражена гіперестезія;

- відмічаються симптоми Керніга, Брудзинського, Гієна, Гордона;

- у дітей ранього віку - симптом підвішування (Лесажа), стійке вибухання та напруженість тім'ячка, закидання голови назад;

- у дітей раннього віку часто спостерігаються загальномозкові симптоми: порушення свідомості, збудження, яке потім змінюється в'ялістю, адинамією, сопором;

- судоми частіше - клоніко-тонічного характеру. Вогнищеві ураження ЦНС спостерігаються рідко, частіше уражаються VIII, III, VI та VII пари черепних нервів.

Параклінічні дослідження:

1. Виділення культури менінгокока з: носогорла, крові, спиномозкової рідини.

2. Візуальна мікроскопія мазку крові та ліквору - "товста крапля" крові та ліквору.

3. Латекс-аглютинація крові та ліквору (антигени менінгокока).

4. Загальний аналіз крові (нейтрофільоз із зсувом уліво, підвищена ШОЕ).

5. Дослідження спиномозкової рідини (плеоцитоз нейтрофільний, збільшення рівню білка, позитивні реакції Панді, Нонне-Апельта, зниження рівню глюкози, підвищений тиск.

Лікування:

Догоспітальний етап лікування:

1. Забезпечення венозного доступу.

2. Антибактеріальна терапія - левоміцетин сукцинат натрію по 25 мг/кг (разова доза) в/в.

3. Глюкокортикоїди 1-3 мг/кг по преднізолону.

4. Інфузійна терапія сольовими та колоїдними розчинами.

5. Антипіретики.

6. Фуросемід - 1-2 мг/кг.

7. При судомах - діазепам.

Стаціонарний етап лікування:

1. Антибактеріальна терапія: бензилпеніцілін 300000-500000 ОД/кг/добу, введення кожні 4 години. Антибіотики резерву: цефтриаксон 100 мг/кг/добу, цефотаксим - 200 мг/кг/добу. При наявності ІТШ - левоміцетін-сукцинат 100 мг/кг/добу.

2. Дезінтоксикаційна терапія при середньотяжких формах із застосуванням глюкозо-сольових розчинів.

3. Ацетазоламід (діакарб) + аспаркам. Доза підбирається в залежності від вираженості гіпертензійного синдрому.

4. По-синдромна терапія проводиться у відповідності з наявними синдромами, їхнє лікування проводиться згідно відповідних протоколів лікування.

5. У періоді реконвалесценції: ноотропні препарати, вітаміни групи В.

Менінгококцемія

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- гострий початок, раптово, з підвищення температури до 38-40 град. С;

- виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м'язах, блідість шкіряних покривів;

- через декілька годин з'являється плямисто-папульозний, а потім геморагічний висип на шкірі, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі. Згодом у центрі елементів висипу з'являється поверхневий і більш глибокий некроз;

- можуть спостерігатися крововиливи в склеру, слизову оболонку ротогорла, носові, шлункові кровотечі;

- при блискавичних формах - швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку.

Параклінічні дослідження:

1. Бактеріоскопія "товстої" краплі крові (грамнегативні диплококи).

2. Бактеріологічне дослідження крові, слизу з носогорла (культура менінгокока).

3. Латекс-аглютинація крові (антигени менінгокока).

4. Загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво, підвищена ШОЕ).

5. Коагулограма (гіперкоагуляція або коагулопатія).

Лікування:

Догоспітальний етап лікування:

1. Забезпечення венозного доступу.

2. Антибактеріальна терапія - левоміцетін сукцинат натрію по 25 мг/кг (разова доза) в/в.

3. Глюкокортикоїди - преднізолон, гідрокортизон або дексазон по 2-3 мг/кг по преднізолону - без ІТШ, 5 мг/кг - при ІТШ I ступеню, 10 мг/кг - при ІТШ II ступеню, 15-20 мг/кг - при ІТШ III ступеню.

4. Інфузійна терапія сольовими розчинами або реополіглюкіном для стабілізації ОЦК.

5. Інотропи (допамін) - для підтримки гемодинаміки.

Госпітальний етап лікування:

1. В залежності від тяжкості госпіталізація до відділення інтенсивної терапії та реанімації, або відділення нейроінфекції інфекційного стаціонару.

2. Антибактеріальна терапія: при наявності ІТШ препарат вибору - левоміцетин сукцинат в дозі 100 мг/кг/добу, при виведенні хворого з ІТШ призначають пеніцилін 200 мг/кг/добу, або цефалоспорини третьої генерації - цефатоксим 100-200 мг/кг/добу, цефтриаксон 100 мг/кг/добу.

При тяжкій формі та необхідності захисту від нозокоміальної інфекції додатково застосовують аміноглікозиди 3-го покоління - амікацин до 20 мг/кг/добу, нетілміцин 1,5-2 мг/кг кожні 8 годин.

3. Дезінтоксикаційна терапія при середньотяжких формах проводиться глюкозо-сольовими розчинами з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

4. По-синдромна терапія проводиться у відповідності з наявними синдромами, їхнє лікування проводиться згідно відповідних протоколів лікування.

Ускладнення:
(лікування проводиться згідно відповідних протоколів)

- Інфекційно-токсичний шок (ІТШ);

- Гострий набряк-набухання головного мозку;

- Ущемлення довгастого мозку у великий потиличний отвір;

- Епендиматит;

- Синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром);

- Поліорганна недостатність;

- Судомний синдром.

12. Протокол
діагностики та лікування паротитної інфекції у дітей

Шифр МКХ-10 - В-26

Паротитна інфекція - гостре інфекційне захворювання вірусної етіології з повітряно-краплинним механізмом передачі з переважним ураженням залозистих органів та нервової системи.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- Початок гострий з підвищення температури тіла;

- Припухлість привушної слинної залози в перший день хвороби. В наступні дні теж з'являється припухлість інших слинних залоз;

- Припухлість тістуватої консистенції, щільна при пальпації (особливо при відкриванні рота), шкіра над нею незмінена;

- Збільшення та інфільтрація вихідного отвору протоку привушної залози з вінчиком гіперемії - симптом Мурсона;

- Слабкість, головний біль, шум, біль у вухах, зниження слуху, сухість в роті.

Інші прояви паротитної інфекції:

- Панкреатит: на фоні підвищення температури з'являється постійний біль у животі, зниження апетиту, нудота, блювота;

- Орхіт: виникає на 5-8 день хвороби, гостро з підвищення температури до 38-40 град. С, симптомів інтоксикації, набряк та різкий біль в яєчках, що посилюється під час руху, відчуття важкості внизу живота, шкіра на мошонці гіперемірована, натягнута, блищить;

- Менінгіт: розвивається на 3-6 день захворювання, гостро з підвищення температури до 38-39 град. С, головного болю, блювоти, сонливості, адинамії, менінгеальних симптомів;

- Оофорит, струміт, бартолініт, мастит.

Критерії тяжкості

- ступінь виявлення уражених залоз - припухлість, набряк, болючість;

- ураження ЦНС, інших залоз;

- ступінь загальної інтоксикації - температура тіла, порушення загального стану.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові - лейкопенія, відносний лімфоцитоз, еозинопенія, рідше - моноцитоз та підвищення ШОЕ;.

2. Аналіз сечі на діастазу;

3. Імуноферментний аналіз - виявлення в крові специфічних антитіл класу Ig M до вірусу паротиту.

Лікування

Вдома можна лікувати дітей з легкими та середньо-тяжкими формами хвороби при ізольованому ураженні слинних залоз.

Базисна терапія.

- Ліжковий режим: при ізольованому ураженні слинних залоз - до 7 днів, серозному менінгіті - до 14, при орхіті - 10 днів.

- Дієта: годувати хворого 5 - 6 разів на добу теплою, рідкою або напіврідкою їжею, виключають сирі овочі та фрукти, фруктові та овочеві соки, жирні та гострі страви.

- Полоскання порожнини рота після їжі 5% розчином борної кислоти, відваром ромашки тощо.

- Сухе тепло на привушні слинні залози

Додатково:

- При панкреатиті ( протокол лікування панктеатиту)

- При орхіті ( протокол лікування орхіту)

- При менінгіті (протокол лікування серозних менінгітів).

Етіотропна терапія.

Показана при тяжких формах паротитної інфекції:

- рекомбінантні інтерферони. Курс 7-10 днів.

- Індуктори ендогенного інтерферону

- Препарати з противірусною та імуномодулюючою дією (інозина пранобекс).

13. Протокол
діагностики та лікування інфекційного мононуклеозу
у дітей

ШИФР МКХ-10 - В27 Інфекційний мононуклеоз

Інфекційний мононуклеоз - захворювання, що викликається вірусом Епштейна-Барр, характеризуєтся лихоманкою, генералізованою лімфаденопатією, тонзилітом, збільшенням печінки і селезінки, характерними змінами гемограми.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- початок гострий;

- гарячка неправильного типу, температура з першого дня хвороби звичайно фебрильна, може тривати від 3 днів до 3 тижнів;

- тонзиліт, фарингіт, біль у горлі;

- генералізована лімфаденопатія;

- гепатоспленомегалія;

- екзантема (може бути короподібна чи скарлатиноподібна, уртикарна, геморагічна);

- закладення носу, утруднення носового дихання;

- головний біль, слабкість, кволість, міалгії, артралгії.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, лімфомоноцитоз, віроцити).

2. Виявлення гетерофільних антитіл у сироватці крові.

3. Серологічні реакції крові - виявлення VCA IgM, EA IgM;

4. Виявлення нуклеїнової кислоти EBV методом PCR в крові, слині, лімфатичній тканині.

Лікування

При всіх формах:

- режим - обмеження фізичного навантаження;

- дієта - виключення гострих, смажених екстрактивних страв;

- симптоматична терапія (жарознижуючі - парацетамол, ібупрофен);

- антигістамінні препарати.

При тяжких формах

- кортикостероїди (1-2 мг/кг/добу за преднізолоном) - 3-5 днів.

При приєднанні вторинної бактеріальної флори - антибактеріальні препарати: - макроліди - еритроміцин, кларитроміцин, азітроміцин;

- цефалоспорини - цефалексин, цефуроксим, цефазолін.

Протипоказаний ампіцилін та його аналоги.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

- Гематологічні ускладнення (аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура);

- Ускладнення з боку нервової системи (енцефаліт, серозний менінгіт, синдром Гїєнна-Барре, неврити черепних нервів);

- Гепатит;

- Пневмонія.

14. Протокол
діагностики та лікування кору у дітей

ШИФР МКХ-10 - В-05 Кір

Кір - гостре інфекційне захворювання, яке викликається Morbillivirus, характеризується порушенням загального стану, запаленням верхніх дихальних шляхів, слизової оболонки ротової порожнини, очей та плямисто-папульозним висипом.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- Інкубаційний період - 9-17-21 день;

Катаральний період

- триває 4-5 днів;

- початок хвороби гострий;

- підвищення температури тіла до 38-39 град. С;

- симптоми порушення загального стану;

- катаральні явища: рясний нежить, настійливий сухий кашель, сиплий голос;

- кон'юнктивіт, склерит, світлобоязнь, блефароспазм;

- на слизовій оболонці м'якого та твердого піднебінь - плямиста енантема.

- на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів, яснах та інших слизових оболонках ротової порожнини визначаються дрібні плями білого кольору - симптом Філатова-Бельського-Копліка;

- двогорбий характер температури до висипу.

Період висипу:

- погіршується загальний стан;

- температура тіла підвищується до 39-40 град. та залишається підвищеною весь період висипу;

- катаральні явища зростають;

- висип плямисто-папульозний, перші елементи з'являються за вухами, на обличчі. Типовим є етапність появи висипу: обличчя - тулуб та на 3-й день - кінцівки. Висип рясний, може бути зливним, розташовується на незміненій шкірі.

Період пігментації:

- розвивається в тій послідовності, що й висип;

- на місці висипу з'являються пігментні плями.

- покращується самопочуття;

- нормалізується температура тіла;

- зникають катаральні явища.

Діагноз кору можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові дослідження.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові - лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, тромбоцитопенія;

1. Цитологічне дослідження (цитоскопія) мазків-відбитків з ротоглотки - виявлення типових для кору багатоядерних гігантських клітин;

2. Серологічні методі (РТГА та РПГА) - збільшення титру антитіл в динаміці в 4 та більш разів;

3. Імуноферментний аналіз (ІФА) - виявлення антитіл до вірусу кору класу Ig M (гострий період), наростання титру класу Ig G в 4 рази та більше (перенесена хвороба).

Лікування

Лікування хворих на кір здійснюється переважно в домашніх умовах. Госпіталізації підлягають хворі:

- першого року життя;

- з тяжкими формами кору;

- з ускладненнями;

- за епідемічними показами.

Неускладнений легкий, середньотяжкий кір та атипові форми кору не потребують медикаментозного лікування. Хворим призначають:

- ліжковий режим протягом періоду гарячки;

- гігієнічні заходи стосовно ротової порожнини та очей;

- часте провітрювання приміщень;

- при нежиті - судинозвужуючі препарати;

- при кашлі - муколітичні препарати;

- вітамін А внутрішньо.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

ларингіт, пневмонія, енцефаліт, менінгіт, отит.

15. Протокол
діагностики та лікування кашлюку у дітей

ШИФР МКХ-10 -

А37 Коклюш

А37.0 Коклюш, спричинений Bordetella pertussis

А37.1 Коклюш, спричинений Bordetella parapertussis

А37.8 Коклюш, спричинений Bordetella species

А37.9 Коклюш, неуточнений

Кашлюк - гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі, яке викликається Bordetella pertussis, має циклічний затяжний перебіг, характерним симптомом якого є своєрідний спазматичний нападоподібний кашель.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

Інкубаційний період - від 3 до 15 днів;

Катаральний період - триває 6-14 днів;

- сухий кашель;

- незначні катаральні явища (риніт, фаринготрахеїт);

- інтоксикаційний синдром не виражений, температура субфебрильна;

Період спазматичного кашлю - триває від 2 до 5 тижнів;

- кашель посилюється, має пароксизмальний характер, супроводжується репризами;

- напади кашлю можуть супроводжуватись блюванням, почервонінням шкіри обличчя, ціанозом;

- у дітей першого року життя приступи кашлю можуть супроводжуватись апное;

- блідість шкіри, погіршений апетит.

Критерії тяжкості:

Легка форма:

- частота нападів кашлю - до 15 на добу, число репризів - до 5;

- напади кашлю короткі;

- загальне самопочуття хворого не порушується.

Середньотяжка форма:

- частота нападів кашлю - до 25 на добу, число репризів - до 10;

- напади кашлю тривалі;

- часто наприкінці нападів виникає блювання;

- загальне самопочуття помірно порушене.

Тяжка форма:

- частота нападів кашлю - більше 25 на добу, число репризів - більше 10;

- напади кашлю тривалі, майже завжди закінчуються блюванням крововиливами у шкіру, слизові оболонки, спостерігаються носові кровотечі, мимовільне сечовипускання, дефекація;

- порушення самопочуття (порушення сну, відсутність апетиту);

- наявність апное;

- наявність ознак гіпоксії (блідість, ціаноз, тахікардія);

- розвиток ускладнень.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, лімфоцитоз, нормальна ШЗЕ;

2. Бактеріологічний - виділення B. pertussis із слизу з носогорла;

3. Позитивна PCR на B. pertussis (матеріал носоглоткового слизу);

4. Серологічний метод - виявлення антитіл класу IgA та IgM до B.pertussis в крові.

Лікування

При всіх формах

1. Етіотропна терапія.

Всім хворим в перші 3 тижні від початку захворювання призначається еритроміцин або інші антибіотики з групи макролідів. Тривалість курсу - 14 днів (азитроміцину - 5 днів).

Препаратом другого ряду (при непереносимості макролідів): триметопримсульфаметоксазол (ТМП-СМЗ), ампіцилін, які призначаються тривалістю 14 днів.

Призначення етіотропної терапії у строках після 3 тижнів від початку захворювання вирішується індивідуально.

2. Режим - підтримання оптимального повітряного режиму (часті провітрювання, вологе прибирання). При легких та середньо-тяжких формах призначається тривале перебування на свіжому повітрі.

3. Дієта - добовий об'єм їжі зберігається, збільшується число годувань.

При тяжких формах:

- аміназин 1-2,5 мг/кг/добу на 2-3 введення перед денним і нічним сном;

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів лікування)

апное, пневмонія, ателектаз та емфізема легень, енцефалопатія, судомний синдром, затримка психічного розвитку.

16. Протокол
діагностики та лікування псевдотуберкульозу у дітей

ШИФР МКХ-10 -

А28.2 Ентероінтестінальний ієрсиніоз

Псевдотуберкульоз (далекосхідна скарлатиноподібна лихоманка) - гостре інфекційне захворювання, яке викликається Yersinia pseudotuberculosis і характеризується вираженим поліморфізмом клінічних симптомів з перевагою токсико-алергічного синдрому, скарлатиноподібного висипу, ураженням шлунково-кишкового тракту, печінки, нерідко має затяжний рецидивуючий перебіг.

Клінічні форми псевдотуберкульозу:

Типові форми:

- скарлатиноподібна; абдомінальна; артралгічна; жовтянична; комбінована; генералізована (тифоподібна, мононуклеозоподібна); септична.

Атипові форми:

- катаральна; стерта; субклінічна.

За тяжкістю:

- легка; середньотяжка; тяжка.

За перебігом:

- гладкий; із загостреннями і рецидивами; із ускладненнями.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- інкубаційний період від 3 до 18 днів;

- початок гострий;

- температура тіла - фебрильна, хвилеподібна, середня тривалість 7-11 днів;

- інтоксикаційний синдром;

- ентерит, рідше - гастроентерит, ентероколіт;

- екзантема - дрібнокрапчаста (скаралтиноподібна), велико плямистопапульозна, петехіально-геморагічна, вузловата ерітема.

- висип з'являється на 2-4 день, розташований на гіперемійованому фоні, розміщений на обличчі (включаючи носогубний трикутник), тулубі, розгинальній поверхні кінцівок, навколо суглобів;

- симптом "рукавичок", "шкарпеток", "капюшона";

- "малиновий" язик;

- білий дермографізм;

- пластинчасте лущення на долонях та стопах;

- збільшення розмірів печінки;

- збільшення розмірів селезінки;

- гіперемія кон'юнктив та ін'єкція судин склер;

- біль у суглобах - мігруюча артралгія, переважно уражаються променевозап'ястковий, ліктьовий, колінний та міжфаланговий суглоби, суглоби набряклі та болючі;

- біль у м'язах;

- незначні катаральні прояви;

- гострий тонзиліт;

- може бути розвиток гепатиту;

- може бути абдомінальний синдром;

- можливий розвиток міокардиту;

- можуть бути симптоми подразнення почеревини;

- можливий розвиток "інфекційно-токсичної нирки";

- У 16-22% хворих можливий розвиток рецидивів у вигляді загострення симптомів хвороби, появи алергічних та суглобових симптомів, вузлуватої еритеми.

Критерії тяжкості:

Легка форма:

А) симптоми інтоксикації слабко виражені;

Б) температура тіла субфебрильна;

В) висип незначний, локалізується у складках шкіри та навколо суглобів;

Г) печінка збільшена незначно.

Середньо-тяжка форма:

А) температура тіла фебрильна;

Б) симптоми інтоксикації виражені;

В) виражений біль у животі;

Г) ентерит або ентероколіт;

Д) печінка виступає на 3-5 см, болюча при пальпації;

Е) висип інтенсивний, може бути геморагічного характеру.

Тяжка форма:

А) симптоми інтоксикації різко виражені;

Б) температура тіла висока;

В) може бути менінгеальний синдром;

Г) гепатит;

Д) висип поліморфний, рясний;

Е) ураження шлунково-кишкового тракту, псевдоапендикулярна форма;

Ж) поліартрит;

З) сепсис

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз із паличкоядерним зсувом, еозинофілія, прискорена ШОЕ.

2. Бактеріологічний метод - виявлення збудника у фекаліях та інших фізіологічних середовищах організму (сеча, кров, харкотиння, вміст абсцесів).

3. Серологічний метод - реакція аглютинації та непрямої гемаглютинації - на 3-4 тижні та у динаміці хвороби. Діагностичним вважається титр 1:200 і вище.

4. Імуноферментний аналіз (по можливості)- визначення антитіл класу IgM у гострій фазі.

Лікування

Легку форму захворювання можна лікувати вдома симптоматично, без застосування антибактеріальних препаратів.

Обов'язковій госпіталізації підлягають:

- діти із середньо-тяжкою формою;

- діти з тяжкою формою;

1. Режим - при легкій формі - напівліжковий; при середньотяжкій - напівліжковий; при тяжкій - суворий ліжковий режим;

2. Дієта: при вираженому ураженні гепатобіліарної системи - стіл N 5 по Певзнеру; при перевазі кишкових розладів - стіл N 4 по Певзнеру, при всіх інших формах - стіл N 15 по Певзнеру;

3. Етіотропна терапія:

Антибіотикотерапія: антибіотик вибору - левоміцетин; антибіотики резерву - цефалоспорини III-IV покоління. При тяжких формах хвороби можливо поєднання одного з названих антибіотиків з аміноглікозидами. Середня тривалість курсу 14 днів, антибіотики призначають парентерально.

4. Дезінтоксикаційна терапія - при легкій формі - значна кількість лужного пиття, при середньотяжкій та тяжкій формах - введенням глюкозо-сольових розчинів.

5. При вираженому ураженні суглобів - нестероїдні протизапальні препарати.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

Кардит;

Дизкинезія жовчовивідних шляхів;

Запалення жовчовивідних шляхів;

Гостра ниркова недостатність;

Гостра печінкова недостатність;

ДВЗ - синдром.

17. Протокол
діагностики та лікування краснухи у дітей

ШИФР МКХ-10 -

В06 Краснуха

В.06.0 Краснуха з неврологічними ускладненнями

В.06.8 Краснуха з іншими ускладненнями

В.06.9 Краснуха без ускладнень

Краснуха - інфекція, яка викликається Rubivirus, може мати перебіг у вигляді набутого (з повітряно-краплинним механізмом передачі) та природженого (із трансплацентарним шляхом передачі) процесу.

Діагностичні критерії:

Клінічні критерії набутої форми краснухи:

- початок хвороби гострий;

- підвищення температури тіла до 37,5-38 град. С;

- непостійний, слабковиражений катар слизових оболонок, кон'юнктив;

- розеольозна енантема на твердому піднебінні;

- збільшення, болючість задньошийних та потиличних лімфовузлів;

- може бути продромальний період, який триває декілька годин;

- висип з'являється в перший день хвороби;

- висип розеольозний та дрібноплямисто-папульозний. Елементи висипу між собою не зливаються, з'являється одночасно на всьому тілі. Переважна локалізація - розгинальні поверхні кінцівок, спина, сідниці, зовнішня поверхня стегон.

- висип зникає протягом 1-3 днів, без утворення пігментації чи лущення.

Клінічні критерії природженої краснухи:

- класична тріада: катаракта, вади серця (незарощення артеріальної протоки, вади аортального клапана, стеноз аорти, коарктація аорти, дефект міжшлункової перегородки та стеноз легеневої артерії, дефект міжпередсердної перегородки, транспозиція аорти та легеневої артерії), глухота;

- "розширений" синдром природженої краснухи: крім перерахованого вище, мікроцефалія, мікрофтальм, ретинопатія, помутніння рогівки, глаукома, розщеплення піднебіння, інтерстиціальна пневмонія, гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного апарату, вади органів сечостатевої системи, дерматит, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, гіпогамаглобулінемія, зменшена маса тіла при народженні, вторинний імунодефіцит (гіпогаммаглобулінемія).

Параклінічні дослідження:

При набутій краснусі:

1. Загальний аналіз крові (лейкопенія, нейтропенія, лімфоцитоз, плазматичні клітини, нормальна ШОЕ);

2. Серологічний метод (РН, РТГА, РЗК, РІФ) - наростання титрів антитіл у динаміці в 4 та більше разів;

3. Імуноферментний аналіз (ІФА): визначення специфічних антитіл класу Ig M у гострому періоді захворювання та Ig G після перенесеної інфекції в крові, при необхідності спиномозковій рідині.

4. ПЛР крові, сечі, слини, при необхідності спиномозкової рідини - виділення РНК вірусу.

При природженій краснусі:

1. Імуноферментний аналіз (ІФА): виявлення специфічних антитіл класу Ig M;

2. Серологічний метод (РПГА): стійкий позитивний результат;

3. Виявлення РНК вірусу (кров, сеча, слина, кал, спинномозкова рідина) методом ПЛР.

Лікування

Лікування хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи проводять у домашніх умовах:

1. Ліжковий режим протягом гострого періоду;

2. Загально-гігієнічні заходи;

3. Часте провітрювання приміщень;

4. Симптоматична терапія: жарознижуючі при підвищенні температури тіла (парацетамол, ібупрофен) та ін.

Лікування

Лікування хворих на природжену краснуху - залежно від характеру основних клінічних синдромів у профільному стаціонарі в ізольованій палаті.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

- артрити;

- синовііти;

- серозні менінгіти;

- енцефаліти.

18. Протокол
діагностики та лікування скарлатини у дітей

ШИФР МКХ-10 - А-38 Скарлатина

Скарлатина - гостре інфекційне захворювання, яке викликається і-гемолітичним стрептококом групи А і характеризується симптомами загальної інтоксикації, ангіною та висипом на шкірі.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- інкубаційний період - від декількох годин до 7 діб;

- початок хвороби гострий;

- інтоксикаційний синдром: підвищення температури тіла, нездужання, головний біль, млявість, блювання;

- висип з'являється на 1-2 день хвороби;

- висип дрібнокрапчастий на гіперемованому фоні шкіри;

- місця переважної локалізації висипу: згинальна поверхня кінцівок, передня і бокова поверхня шиї, бокова поверхня тулуба, живіт, внутрішня поверхня стегон, шкіра природних складок;

- відсутність висипу в ділянці носо-губного трикутника (симптом Філатова);

- симптом Пастіа - накопичення висипу в місціях природніх та штучних складок шкіри та поява тут лінійних геморагічних елементів висипу;

- позитивний симптом "щипка" - поява нових елементів висипу, петехій після фізичної дії на шкіру;

- можлива геморагічна висипка, дрібноплямиста, з ціанотичним відтінком;

- сухість шкіри;

- білий дермографізм;

- біль у горлі;

- ангіна: катаральна, фолікулярна, лакунарна або некротична;

- відмежована гіперемія м'якого піднебіння ("палаючий зів");

- енантема на м'якому піднебінні;

- язик обкладений білим нальотом, який з 2 до 4-5 дня поступово очищується від нальоту, набуває яскраво-малинового кольору, проступають збільшені сосочки ("малиновий" язик, "сосочковий" язик);

- регіонарний підщелепний або шийний лімфаденіт;

- лущення шкіри з кінця першого тижня: на обличчі, шиї - висівкоподібне, на тулубі, кінцівках - дрібнопластинчате , на кистях та ступнях - великопластинчате;

- зміна фаз вегетативної нервової системи: протягом перших 3-4 днів тахікардія, підвищення артеріального тиску, з 4-5 дня брадикардія, зниження артеріального тиску.

Критерії тяжкості:

Легка форма: температура тіла підвищена до 38 градус., помірно виражені симптоми інтоксикації, загальний стан задовільний, катаральна ангіна, незначний висип на шкірі, клінічні симптоми тривалістю 3-5 днів.

Середньо-тяжка форма: температура тіла підвищена до 39-40 градус., тривалість 5-7 днів, головний біль, повторна блювота, яскравий, інтенсивний висип на шкірі, фолікулярна, лакунарна ангіна, енантема на м'якому піднебінні, розвиток ускладнень.

Тяжка форма: значно виражений інтоксикаційний синдром, температура тіла до 40 градус. та вище, можливі менінгеальні симптоми, судоми, порушення свідомості, висип із ціанотичним відтінком, геморагічний висип, розвиток ускладнень.

Септична форма: характеризується некротичною ангіною, некротичним назофарингітом, розвитком септичних ускладнень.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, еозинофілія, підвищення ШОЕ);

2. Бактеріологічне дослідження слизу із ротоглотки (виділення ігемолітичного стрептококу групи А);

3. Серологічний (наростання титрів антистрептолізину О в динаміці).

Лікування

Лікування хворих на скарлатину здійснюється переважно в домашніх умовах.

Госпіталізації підлягають хворі:

- з тяжкими формами скарлатини;

- з ускладненнями;

- за епідемічними показами.

1. Ліжковий режим протягом гострого періоду;

2. Етіотропна терапія: антибіотики - при легкій формі пеніциліни або макроліди, при середньотяжкій - пеніциліни, при тяжкій - цефалоспорини I-II покоління, кліндаміцин, ванкоміцин. Курс антибіотикотерапії - при легкій формі 10 днів, середньо тяжкій та тяжкій 10 -14 днів, шлях введення - при легкій формі - перорально, при середньотяжкій - внутрішньом'язово, при тяжкій - внутрішньовенно.

3. Дезінтоксикаційна терапія: при легкій формі - значна кількість пиття, при середньотяжкій та тяжкій формах - інфузії глюкозо-сольових розчинів;

4. Антигістамінні препарати.

5. Препарати, які зміцнюють стінку судин (аскорутин, галаскорбін);

6. Жарознижуючі препарати (парацетамол, ібупрофен);

7. Засоби місцевої санації: полоскання горла дезинфікуючими розчинами, тубус - кварц, тощо.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

лімфаденіт; отит; синусит; артрит; мастоїдит; міокардит; нефрит; синовііт.

19. Протокол
діагностики та лікування серозних менінгітів
у дітей

Шифр МКХ-10 -

G 02.0 Менінгіт при вірусних хворобах

Менінгіт (викликаний вірусом):

Ентеровірусний (А 87.0+)

Епідемічного паротиту (В 26.1+)

Простого герпесу (В 00.3+)

Вітряної віспи (В 01.0+)

Оперізуючого герпесу (В 02.1+)

Аденовірусний (А 87.1+)

Кору (В 05.1+)

Краснухи (В 06.0+)

Інфекційного мононуклеозу (В 27.-+)

G 03.0 Непіогенний менінгіт (небактеріальний).

Серозні менінгіти - це група захворювань ЦНС, в основі виникнення яких лежить серозне запалення оболонок мозку, переважно вірусної, рідше - бактеріальної, грибкової чи паразитарної етіології.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

Загальноінфекційний синдром:

- його клінічні прояви переважно залежать від характеру та властивостей збудника;

- підвищення температури тіла до 38 - 39,5 град. С;

- сильний головний біль;

- головокружіння;

- млявість;

- адинамія;

- апатія.

Менінгеальний синдром:

- у 10-15% хворих може бути відсутнім при наявності запальних змін у лікворі;

- нерідко виявляється дисоціація менінгеального симптомокомплексу, деякі симптоми можуть бути відсутніми;

- менінгеальні симптоми - ригідність м'язів потилиці та верхній симптом Брудзинського. Часто зорова та тактильна гіперестезія;

- гідроцефально-гіпертензійний синдром - головний біль, повторна, іноді багаторазова блювота, яка не пов'язана із прийомом їжі.

Додаткові клінічні критерії:

При ентеровірусному менінгіті: катаральні явища в ротоглотці, герпангіна, біль у скелетних м'язах (плевродинія); екзантема поліморфного характеру; діарейний синдром, весняно-літня сезонність.

При аденовірусному менінгіті: катаральні явища у вигляді закладеності носу, нежиті, кашлю, змін в ротоглотці, ураження очей (кон'юнктивіт, склерит); лімфаденопатія; мезаденіт, діарея.

При паротитному менінгіті: збільшення навколовушних слинних залоз (підщелепної, підборідної) в даний час або декілька днів тому назад; гіперемійований, набряклий проток слинної залози на слизовій щік (симптом Мурсона); біль в животі, панкреатит; відсутність щеплень проти епідемічного паротиту.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові - помірна лейкопенія, іноді невеликий лімфоцитоз, зсув формули вліво, ШОЕ нормальна;

2. Аналіз ліквору - плеоцитоз в межах декількох десятків-сотен лімфоцитів, вміст білку нормальний, або трохи підвищений (0,4-1 г/л), рівень глюкози нормальний, за винятком туберкульозного менінгіту, при якому зниження вмісту глюкози є патогомонічною ознакою;

3. ПЛР ліквору, крові - наявність нуклеїнової кислоти збудника;

4. Вірусологічні дослідження крові, ліквору - виділення збуднику із крові, ліквору методом зараження лабораторних тварин чи культури тканин;

5. Бактеріологічні посіви ліквору, крові, слизу з носогорла, шляхом посіву на селективні живильні середовища - для виділення збудника;

6. Серологічні методи РНГА, РЗК, РН з метою виявлення специфічних антитіл і наростання їхнього титру у 4 і більше разів. РІФ, ІФА для визначення вірусного антигену.

Лікування

1. Етіотропна терапія. При менінгітах, які викликані вірусом простого герпесу, вітряної віспи, оперізувального герпесу показано призначення ацикловіру, або його похідних в разовій дозі 10-15 мг/кг 3 рази на добу протягом 5-7 днів внутрішньовенно.

2. Режим. Суворий ліжковий режим до покращення загального стану, зниження температури тіла, покращення показників ліквору, в середньому на 7-10 днів. Після цього - напівліжковий режим на 5-7 днів з наступним вільним режимом.

3. Харчування. Дітям першого року після стабілізації гемодинаміки - зціджене грудне молоко або адаптовані молочні суміші при зменшенні об'єму годування в першу добу до 1/2 - 1/3 вікової норми з наступним збільшенням до норми протягом 2-3 днів. При порушенні ковтання - харчування через зонд.

Дітям старшого віку - дієта з вживанням парової їжі 5-6 разів на день, дрібно, невеликими порціями - стіл N 5 за Певзнером.

Питний режим відповідає добовій потребі в рідині з урахуванням розчинів, введених внутрішньовенно - соки, морси, мінеральна вода.

4. Патогенетична терапія:

а). Дегідратація (при наявності гіпертензійно-гідроцефального синдрома): розчин сірчанонокислої магнезії 25% в/м;

фуросемід 1% в/в або в/м у дозі 1-3 мг/кг, ацетазоламід через рот.

б). Дезінтоксикація. При середньому ступеню тяжкості можна обмежитися ентеральним прийомом рідини в об'ємі фізіологічної добової потреби.

При тяжкому перебігу об'єм в/в інфузії в першу добу не повинен перебільшувати 1/2 ФП (фізіологічної потреби). Загальний добовий об'єм рідини -2 3 ФП при умовах нормального діурезу та відсутності дегідратації. З другої доби підтримувати нульовий водяний баланс, забезпечити діурез у кількості не менш, ніж 2/3 від загального об'єму отриманої рідини.

20. Протокол
діагностики та лікування вітряної віспи у дітей

Шифр МКХ- 10 - В 01 Вітряна віспа

Вітряна віспа - це гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Varicella-Zoster, з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

Типові форми вітряної віспи

- Захворювання розпочинається гостро з підвищення температури тіла, висота якої визначається важкістю перебігу захворювання, та з появи висипу.

- Іноді за 1-5 днів до появи висипу спостерігаються продромальні явища у вигляді субфебрильної температури, в'ялості, відсутності апетиту та появи "реш-висипки" (скарлатиноподібної, еритематозної, короподібної).

- Вітрянковий висип з'являється одночасно з підвищенням температури чи на декілька годин пізніше. Спочатку утворюються невеликі плями, які швидко перетворюються на папули та везикули. Везикули зазвичай однокамерні.

- Висипання розташовані на шкірі тулуба, обличчя, кінцівок, волосистої частини голови, рідше на слизових оболонках рота, дихальних шляхів, очей, зовнішніх статевих органів.

- Висип може супроводжуватися свербінням.

- На слизових оболонках елементи висипки швидко мацеруються з утворенням поверхневих ерозій, які загоюються протягом 1-2 днів.

- На шкірі пухирці поступово стухають, підсихають та вкриваються кірочками. Після злущення кірочок на їх місці тривалий час зберігається легка пігментація, в рідких випадках - рубчики.

- Процес висипання відбувається поштовхами, з інтервалом в 1-2 дні, протягом 2-4 днів, в рідких випадках до 7 дня і більше. Тому спостерігається несправжній поліморфізм висипу.

Атипові форми вітряної віспи

- рудиментарна форма розвивається у дітей зі спадковим пасивним імунітетом чи після введення в періоді інкубації імуноглобулінів, плазми, крові. В них з'являється нерясна папульозна висипка з поодинокими дрібними пухирцями на тлі нормальної температури тіла.

- для пустульозної форма типово утворення на місті пухирців пустул з гнійним вмістом. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок часто залишаються рубці.

- при бульозній формі поряд з типовими везикулами появляються великі, діаметром до 2-3 см, пухирці з в'ялою покришкою і каламутним вмістом. Пухирці можуть лопатися з утворенням великих ерозивних поверхонь. Після епітелізації останніх нерідко залишається буровата пігментація.

- геморагічна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей. В них на 2-3 день захворювання вміст пухирців стає геморагічним, кірочки мають чорний колір. Можливі крововиливи у шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, головний мозок, носові кровотечі.

- гангренозна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей, при поганому догляді. При цій формі захворювання поряд із типовим висипом з'являються пухирці з геморагічніим вмістом та значною запальною реакцією довкола них. В наступному утворюється кров'яний ("чорний") струп, після відторгнення якого з'являються глибокі, округлі виразки з брудним некротичним дном і підритими краями.

- генералізована форма зустрічається інколи у новонароджених або дітей старшого віку з імунодефіцитними станами чи які довго отримували глюкокортикостероїди. При цьому спостерігається специфічне ураження внутрішніх органів.

Діагноз вітряної віспи можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові обстеження.

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові: лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальні показники ШОЕ.

2. РФА дозволяє виявити антиген вірусу в мазках - відбитках із вмісту везикул.

3. Для серологічного дослідження використовують парні сироватки. Діагностичним вважається наростання титру у 4 та більше разів протягом 10-14 діб. Дослідження проводять за допомогою РЗК, РНГА, ІФА, РІА.

Лікування

1. При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Для цього щоденно змінюють одяг, постільну білизну, змащують везикули 1% розчином діамантового зеленого або 1-2% розчином калію перманганату, після їжі полощуть рот розчинами антисептиків.

2. Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Показаннями до застосування ацикловіру є:

- пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;

- реципієнти органів, кісткового мозку;

- хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;

- діти з вродженими імунодефіцитами;

- діти з ВІЛ-інфекцією;

- вроджена вітряна віспа;

- вітряна віспа, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;

- тяжкі форми вітряної віспи.

Крім ацикловіру при вітряній віспі ефективними є такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Ацикловір вводять внутрішньовенно по 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Курс триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям старше 2 років та підліткам при тяжких формах хвороби ацикловір можна призначати всередину в дозі 80 мг/кг на добу.

3. При тяжких, генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, можливе використання специфічного варицелозостерного імуноглобуліну у дозі 0,2 мл/кг маси тіла.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

енцефаліт; мієліт; енцефаломієліт; полінейропатія; неврит зорового нерву; серозний менінгіт; гостра тромбоцитопенія; крововилив у надниркові залози; гостра надниркова недостатність; несправжній круп; гостра дихальна недостатність; пневмонія; бактеріальні ускладнення (флегмона, абсцес, імпетиго, бульозна стрептодермія, бешиха, лімфаденіт, гнійний кон'юнктивіт, кератит, стоматит); сепсис; артрит; остеомієліт; нефрит.

21. Протокол
діагностики та лікування вірусних енцефалітів у дітей
(вітрянкової, корової, краснушної етіології)

Шифр МКХ-10 -

Енцефаліт викликаний:

- вірусом вітряної віспи А 85

- вірусом кору В 05.0

- вірусом краснухи А 85

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- гострий початок;

- висока температура;

- загальномозкові симптоми - головний біль, порушення свідомості, судоми;

- швидке виникнення і прогресуюче наростання поліморфної вогнищевої (осередкової) симптоматики;

- для вітрянкового енцефаліту найбільш типові такі мозочкові порушення: атаксія, загальна м'язова гіпотонія, ністагм, скандована мова, що поєднуються з іншими осередковими симптомами;

Параклінічні дослідження:

1. ПЛР ліквору - наявність ДНК або РНК вірусу;

2. ІФА крові - наявність специфічних антитіл класу IgM;

3. МРТ головного мозку - вогнища запального процесу.

Лікування

1. Базисна терапія:

- суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення загальномозкової та значного поліпшення вогнищевої неврологічної симптоматики, у середньому не менш ніж на 14-16 днів;

- дієта до стабілізації вітальних функцій здійснюється за рахунок адекватної інфузійної терапії, потім дітям грудного і раннього віку призначають грудне молоко, або адаптовані молочні суміші в першу добу в обсязі 1/2-1/3 вікової норми з наступним збільшенням до повного об'єму на протязі 2-3-х діб.

Дітям старшого віку призначають молочно-рослинну дієту (стіл N 5 по Певзнеру), дрібно 5-6 разів на добу з наступним переходом на стіл N 2 чи N 15 ( в залежності від віку) у періоді одужання;

- питний режим відповідає віковим добовим потребам у рідині з урахуванням добового об'єму розчинів, які вводяться в/в;

- антибіотикотерапія проводиться за наступними показаннями: дітям грудного віку, при наявності супутньої бактеріальної інфекції, чи хронічних вогнищ інфекції, запальному зсуві в загальному аналізі крові. Призначають антибіотик широкого спектру дії в середньо-терапевтичних дозах, коротким курсом.

2. Етіотропна терапія:

- при вітрянковому енцефаліт без виражених загально мозкових симптомів - ацикловір 10 мг/кг 3 рази на добу протягом 7-10 днів; у випадку енцефаліту з вираженими загальномозковими симптомами (порушення свідомості, судоми) -15-30 мг/кг 3 рази на добу протягом 10-14 днів, потім продовжують прийом препарату по 200-400 мг 5 разів на добу ентерально на протязі 14 днів;

- для лікування хворих на коровий та краснушний енцефаліт етіотропних препаратів немає.

3. Патогенетична терапія:

- глюкокортикоїди призначають у добовій дозі 3-5 мг/кг/маси, курс не більше 10 днів;

- судинні препарати (пентоксифілін, ніцерголін тощо);

- у постгіпоксичному періоді призначають ноотропи, вітаміни групи В.

Ускладнення:
(лікування згідно відповідних протоколів)

- гострий набряк - набухання головного мозку;

- гіпертензійний синдром.

22. Протокол
лікування гострих кишкових інфекцій у дітей

1. Загальна частина

За даними ВООЗ у світі щорічно реєструється від 68,4 млн. до 275 млн. діарейних захворювань. Найчастішими збудниками гострих кишкових інфекцій у дітей є віруси.

Діареї підрозділяються на інвазивні (запальні, кров'янисті) і секреторні (незапальні, водянисті).

Секреторні діареї в переважній більшості випадків викликаються вірусами, деякими бактеріями, що виділяють ентеротоксин, простійшими.

Збудники секреторних діарей.

Віруси:

- Рота віруси;

- кишкові аденовіруси (тип 40 та 41);

- астровіруси;

- вірус Норфолк;

- корона віруси;

- реовіруси;

- каліцивіруси;

Бактерії:

- холерний вібріон;

- сальмонела;

- кампілобактер;

- ентеротоксигенні, ентеропатогенні та ентероагрегативні ешеріхії;

- клостридії.

Найпростіші:

- кріптоспоридії;

- мікроспоридії;

- балантидії;

- ізоспори.

Інвазивні діареї - це захворювання, що викликаються переважно бактеріями.

Збудники інвазивних діарей:

- шігели;

- сальмонели;

- ентероінвазивні та ентерогеморагічні ешерихії;

- кишкова ієрсинія;

- кампілобактер;

- клостридії;

- амеба гістолітика.

В окрему категорію збудників кишкових інфекцій можна виділити ті збудники, що викликають захворювання тільки в осіб із скомпрометованою імунною системою. Це: цитомегаловірус, атипові мікобактерії (mycobacterium avium intracellulare complex), лямблії, кокцидії, біоспора Бейлі і деякі інші.

2. Лікування гострих кишкових інфекцій

Терапія ГКІ у дітей має 4 складових: дієтотерапія, регідратаційна терапія, антибактерійна терапія та допоміжна терапія (ентеросорбенти, пробіотики).

2.1.1. Регідратаційна терапія

Своєчасна й адекватна регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою у лікуванні ГКІ, як секреторних, так і інвазивних. Раннє застосування адекватної регідратаційної терапії є головною умовою швидкого й успішного лікування. Регідратаційна терапія проводиться з урахуванням тяжкості обезводення організму дитини (Таблиця 1).

                                      Таблиця 1

           Тяжкість зневоднення за клінічними ознаками
          (враховується 2 чи більше із зазначених ознак)

------------------------------------------------------------------
|       Ознака       |   Легка    |Середньо тяжка|Тяжка (III ст.)|
|                    |  (I ст.)   |   (II ст.)   |               |
|--------------------+------------+--------------+---------------|
|  Втрата |Діти віком|    3-5%    |     6-9%     | 10% і більше  |
|маси тіла|до 3 років|            |              |               |
|         |----------+------------+--------------+---------------|
|         |Діти віком|   До 3%    |     До 6%    |     До 9%     |
|         |3-14 років|            |              |               |
|--------------------+------------+--------------+---------------|
|   Загальний стан   |Занепокоєння| Занепокоєння |   Млявість,   |
|                    |            |або сонливість|   сонливість  |
|--------------------+------------+--------------+---------------|
|       Спрага       |П'є жадібно |  П'є жадібно |     Не п'є    |
|--------------------+------------+--------------+---------------|
|      Тім'ячко      | Не змінене | Злегка запале|     Запале    |
|--------------------+------------+--------------+---------------|
|    Очні яблука     | Не змінені |     М'які    | Сильно запалі |
|--------------------+------------+--------------+---------------|
|      Слизова       |   Волога   |  Злегка суха |      Суха     |
|   порожнини рота   |            |              |               |
|--------------------+------------+--------------+---------------|
|   Шкірна складка   |  Зникає    |Розправляється|      Може     |

|                    |  відразу   |   повільно   | розправляється|
|                    |            |              |    повільно   |
|                    |            |              |   (> 2 сек.)  |
|                    |            |              |     чи не     |
|                    |            |              | розправляється|
|                    |            |              |    взагалі    |
|--------------------+------------+--------------+---------------|
| Артеріальний тиск  |   Норма    |   Знижений   |Значно знижений|
|--------------------+------------+--------------+---------------|
|       Діурез       | Збережений |   Знижений   |Значно знижений|
|                    |            |              |       до      |
|                    |            |              | 10 мл/кг добу |
------------------------------------------------------------------

2.1.2. Оральна регідратація

При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати оральній регідратації. Оральна регідратація є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах і недорогим методом. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Проведення оральної регідратації при ГКІ повинно бути першим лікувальним заходом у домашніх умовах при перших симптомах захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє у більшої частини дітей ефективно лікувати їх вдома, знизити відсоток госпіталізованих хворих, попередити розвиток тяжких форм ексикозу. Протипоказань для проведення оральної регідратації не існує.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ оптимальним складом розчинів для оральної регідратації є:

натрій - 60 ммоль/л;

калій - 20 ммоль/л;

бікарбонати - 10 ммоль/л;

глюкоза - 110 ммоль/л;

осмолярність - 250 мосмоль/л.

Вміст натрію і калію у розчинах для оральної регідратації повинен відповідати його середнім втратам при ГКІ. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки у кишечнику, але і у канальцях нирок. Оптимальне усмоктування води з порожнини кишечника здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200-250 мосмоль/л. Саме в зв'язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію, застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (Кока-кола, тощо) не рекомендується при проведенні оральної регідратації.

Метод оральної регідратації повинен використовуватися без зволікання, тому що дегідратація починається після появи перших рідких, водянистих випорожнень, ще задовго до появи клінічних ознак зневоднювання. Повноцінна регідратаційна терапія здійснюється в 2 етапи.

1-й етап - регідратаційна терапія, що здійснюється протягом 4-6 годин для відновлення об'єму втраченої рідини. При дегідратації легкого ступеня він складає 30-50 мл/кг маси тіла, при середньотяжкому ступені - 60-100 мл/кг маси. Розрахунок можна проводити за приведеною нами таблицею 2.

                                      Таблиця 2

                    Розрахунок об'єму розчинів
                    для оральної регідратації

------------------------------------------------------------------
|   Маса тіла в кг   |    Кількість розчину за 4-6 годин (мл)    |
|                    |-------------------------------------------|
|                    |  ексикоз 1 ступеня   | ексикоз 2 ступеня  |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|         5          |         250          |         400        |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|         10         |         500          |         800        |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|         15         |         750          |        1 200       |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|         20         |        1 000         |        1 600       |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|         25         |        1 250         |        2 000       |
------------------------------------------------------------------

Швидкість введення рідини через рот складає 5 мл/кг/год.

Критерії ефективності 1-го етапу: (оцінюється через 4-6 годин) зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизуватих оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.

Вибір подальшої тактики:

а) якщо ознак зневоднювання немає - переходити до підтримуючої регідратаційної терапії (2-й етап).

б) ознаки зневоднювання зменшилися, але ще зберігаються - треба продовжувати давати розчин через рот протягом наступних 4-6 годин в попередньому об'ємі.

в) ознаки зневоднювання наростають - перехід на парентеральну регідратацію.

II етап - підтримуюча терапія, яка проводиться в залежності від втрат рідини, що продовжуються, з блювотою і випорожненнями.

Методика проведення 2-го етапу:

Підтримуюча оральна регідратація зводиться до того, що дитині за кожних наступних 6 годин вводять стільки глюкозо-сольового розчину, скільки він втратив рідини за попередній 6-годинний період.

Орієнтований обсяг розчину для підтримуючої регідратації у дітей віком до 2 років складає 50-100 мл, дітей старше 2 років 100-200 мл або 10 мл/кг маси глюкозо-сольового розчину тіла після кожного випорожнення. На цьому етапі розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаєм, особливо зеленим. При блюванні після 10-хвилинної паузи регідратаційну терапію продовжують. В умовах стаціонару у разі відмови дитини від пиття або за наявності блювання застосовують зондову регідратацію. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс (довжина зонда дорівнює відстані від вуха до носа + від носа до мечеподібного відростка грудини). Зондову регідратацію можна проводити безперервно краплинно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл/хв.

2.1.3. Парентеральна регідратація

При ГКІ, які перебігають з ексикозом 3 ст., з багаторазовою блювотою, анорексією, відмовою від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгера лактат, Рінгера ацетат, ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не застовувати, так як в ньому міститься відносно велика кількість хлору (154 ммоль/л) та відносно висока осмолярність (308 мосмоль/л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі не ефективна. Склад та співвідношення розчинів залежить від типу дегідратації.

Враховуючи особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріемії, набряку клітин, при неадекватній регідратаційній терапії, у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози - це розчини Дісоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль тощо.

При наявності у дитини дефіциту деяких іонів в плазмі крові (натрію, калію, магнію, кальцію), зсув у кислотно-лужному балансі проводиться відповідна їх корекція.

Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:

1. Добову потребу в рідині та електролітах.

2. Тип і ступінь дегідратації.

3. Рівень дефіциту рідини.

4. Поточні втрати рідини.

Принцип розрахунку об'єму інфузійної терапії:

Добовий об'єм рідини дитині з обезводненням складається із дефіциту рідини до початку лікування (втрата маси тіла під час захворювання), фізіологічної потреби (ФП) у рідині, поточних патологічних втрат.

Для розрахунку добової потреби в рідині можна рекомендувати метод Holiday Segar, що найбільш широко застосовується в світі (Таблиця 3).

                                      Таблиця 3

             Визначення фізіологічних потреб в рідині
                     по методу Holiday Segar

------------------------------------------------------------------
|     Маса     |                 Добова потреба                  |
|--------------+-------------------------------------------------|
|1-10 кг       |100 мл/кг                                        |
|--------------+-------------------------------------------------|
|10,1-20 кг    |1000 мл + 50 мл/кг на кожний кілограм понад 10 кг|
|--------------+-------------------------------------------------|
|більше 20 кг  |1500 мл + 20 мл/кг на кожний кілограм понад 20 кг|
------------------------------------------------------------------

Приклад розрахунку потреби в рідині по методу Holiday-Segar - у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині складає: (100 мл x 10 кг) + (50 мл x 10 кг) + (20 мл x 8 кг) = 1660 мл/сут.

Розрахунок потреб у рідині в залежності від ступеню обезводнення визначається по клінічних ознаках або по % втрати маси тіла:

1% дегідратації = 10 мл/кг

1 кг втрати маси = 1 літру

Отже, при 1 ступеню ексикозу (5% втрати маси тіла) на дефіцит необхідно ввести додатково до добової фізіологічної потреби 50 мл/кг/добу; при 2 ст. (10% втрати маси) - 100 мл/кг/добу.

Розрахований об'єм рідини вводять протягом доби. Рідину вводять в периферичні вени протягом 4-8 годин, повторюючи інфузію при необхідності через 12 годин. Відповідно цьому хворий внутрішньовенно отримує ту частину розрахованого добового об'єму рідини, яка відводиться на цей відрізок часу (1/6 добового об'єму на 4 години, 1/3 - на 8 годин і т.д.). Об'єм, що залишився, вводять через рот.

Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним в порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час інфузійної терапії.

Фізіологічну потребу в рідині цим способом можна розрахувати таким чином:

Новонароджені:

1-й день життя - 2 мл/кг/год.;

2-й день життя - 3 мл/кг/год.;

3-й день життя - 4 мл/кг/год.;

діти:

масою до 10 кг - 4 мл/кг/год.;

масою від 10 до 20 кг - 40 мл/год. + 2 мл на кожний кг маси тіла понад 10 кг;

масою більше 20 кг - 60 мл/год. + 1 мл на кожний кг маси тіла понад 20 кг.

2) Розрахунок потреб у солях:

а) Особлива увага при ліквідації обезводнення слід приділяти корекції дефіциту натрію і калію, втрати яких можуть бути значними. Необхідно пам'ятати, що натрій дитина отримає з кристалоїдними розчинами, які вводяться в певних співвідношеннях з глюкозою в залежності від виду і тяжкості обезводнення. Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводиться з розрахунку фізіологічної потреби (1-2 ммоль/кг/добу). Максимальна кількість добового калію не повинна перевищувати 3-4 ммоль/кг/добу. Препарати калію, в основному хлорид калію, вводяться внутрішньовенно краплинно на 5% розчин глюкози. В даний час додавання інсуліну до цих розчинів не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузаті не повинна перевищувати 0,3-0,5% (максимально 6 мл 7,5% KCl на 100 мл глюкози). Частіше за все застосовується 7,5% розчин хлориду калію (1 мл 7,5% KCl містить 1 ммоль K+). Перш ніж вводити калій в інфузат необхідно добитися відновлення діурезу, оскільки наявність анурії чи вираженої олігурії є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Загроза для життя виникає при вмісті калію в плазмі крові 6,5 ммоль/л, при концентрації 7 ммоль/л потрібен гемодіаліз.

Корекція дефіциту солей при ексикозі.

Визначення дефіциту солей грунтується на лабораторних даних.

Враховуючи, що при ГКІ у дітей зустрічається переважно ізотонічний тип дегідратації, визначення електролітів крові всім дітям з діареєю не обов'язково. Визначення Na+ і K+ обов'язково при ексикозі 3 ст. і у дітей з ексикозом 2-й ст., у яких тяжкість загального стану не відповідає тяжкості діареї, має місце обтяжений анамнез, немає швидкого ефекту від проведення регідратаційної терапії.

Розрахунок дефіцит натрію і калію можна проводити по наступній формулі:

Дефіцит іону = (ІОН норма - ІОН хворого) х M х до, де

M - маса хворого

до - коефіцієнт об'єму позаклітинної рідини.

до = 0,3 - до 1 року

до = 0,2 - після 1 року і у дорослих.

Далі необхідно визначити кількість натрію і калію у розчинах, що вводяться, об'єм і співвідношення яких вже розраховані. Вміст цих іонів в розчинах, що часто вживаються, наведений в таблиці. Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхідно перевірити рівень натрію і калію в плазмі.

                                      Таблиця 4

              Вміст іонів в кристалоїдних розчинах,
        найбільш часто що використовуються в дитячому віці

------------------------------------------------------------------
|               Вміст іону у ммоль/л                Осмолярність |
|----------------------------------------------------------------|
|РОЗЧИН            | Na+ | K+ | Cl- |Ca++ |   Ацетат   |мосмоль/л|
|                  |     |    |     |     |(бікарбонат)|         |
|------------------+-----+----+-----+-----+------------+---------|
|Фіз. розчин       | 154 | -  | 154 |  -  |      -     |   308   |
|------------------+-----+----+-----+-----+------------+---------|
|Р-н Рінгера       | 147 | 4  | 155 |  2  |      -     |   308   |
|------------------+-----+----+-----+-----+------------+---------|
|Рінгер-лактат     | 130 | 4  | 109 | 1,5 |     28     |   273   |
|                  |     |    |     |     |(бікарбонат)|         |
|------------------+-----+----+-----+-----+------------+---------|
|4% NaHCO          | 500 | -  |  -  |  -  |     500    |   1000  |
|        3         |     |    |     |     |(бікарбонат)|         |
|------------------+-----+----+-----+-----+------------+---------|
|5% розчин         | 77  | -  |  -  |  -  |      -     |   252   |
|декстрози на 0,45%|     |    |     |     |            |         |
|розчині NaCl      |     |    |     |     |            |         |
|------------------+-----+----+-----+-----+------------+---------|
|                  |     |    |     |     |            |         |
------------------------------------------------------------------

Враховуючи важливість іонів магнію для організму дитини, а також те, що втрати магнію ідуть паралельно з втратами калію на першому етапі регідратаційної терапії показано введення 25% розчину магнію в дозі 0,5-0,75 ммоль/кг (1 мл розчину - 1 ммоль магнію).

Поточні патологічні втрати визначають або зважуванням сухих і використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтищевим:

10 мл/кг/добу на кожний градус температури понад 37,0 град. C;

20 мл/кг/добу при блювоті;

20-40 мл/кг/добу при парезі кишечника;

25-75 мл/кг/добу при діареї;

30 мл/кг/добу на втрати з перспірацією.

Контролем правильності регідратаційної терапії є частота пульсу, частота дихання, динаміка маси тіла та діурезу.

2.1.4. Регідратаційна терапія відповідно до типу обезводнення

При виборі розчинів та їх співвідношень для проведення регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення. Розрізняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний) (Таблиця 5).

                                      Таблиця 5

              Ознаки різних форм зневоднення у дітей

------------------------------------------------------------------
|    Показник   |Ізотонічний тип|Соледефіцитний | Вододефіцитний |
|               | зневоднювання |      тип      |      тип       |
|               |               | зневоднювання | зневоднювання  |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Дихання        |Без            |Гіповентиляція |Гіпервентиляція |
|               |особливостей   |               |                |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Артеріальний   |Знижений або   |Низький        |Довго           |
|тиск           |підвищений     |               |залишається     |
|               |               |               |нормальним      |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Температура    |Субфебрільна   |Нормальна,     |Підвищена       |
|тіла           |               |тенденція до   |                |
|               |               |гіпотермії     |                |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Шкіра          |Холодна, суха, |Холодна з      |Еластичність    |
|               |еластичність   |цианотичним    |збережена, тепла|
|               |знижена        |відтінком,     |                |
|               |               |еластичність   |                |
|               |               |знижена        |                |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Нервова система|Млявість       |Збудження,     |Занепокоєння,   |
|               |               |можливі судоми,|порушення сну   |
|               |               |тіки           |                |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Діурез         |Зменшений      |Зменшений      |Довго           |
|               |               |               |залишається     |
|               |               |               |нормальним      |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Відносна       |Норма або      |Знижена до 1010|Підвищена до    |
|щільність сечі |незначно       |і нижче        |1035 і більше   |
|               |підвищена      |               |                |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Осмотичний тиск|Норма          |Знижений       |Підвищений      |
|плазми         |               |               |                |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Рівень         |Нормальний     |Низький        |Підвищений      |
|електролітів у |               |               |                |
|сироватці крові|               |               |                |
------------------------------------------------------------------

1) Ізотонічна дегідратація розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів з організму хворого. Цей вид ексікозу найчастіше виникає у дітей, хворих на гострі кишкові інфекції.

При ізотонічній регідратації в першу добу в умовах збереження мікроциркуляції регідратація проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію або Рінгер-лактату з у співвідношенні (2:1). Паралельно проводять корекцію калію, магнію згідно фізіологічної потреби та розрахунку на дефіцит при наявності іонограми (див. вище).

В наступні доби регідратаційної терапії інфузії проводяться глюкозо-сольовими розчинами в об'ємі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, решту об'єму для відшкодування зневоднення, поточні патологічні втрати, корекцію електролітів плазми.

2) Гіпертонічна дегідратація - Na > 150 ммоль/л.

Розвивається в результаті переважання втрат рідини над солями, неадекватно швидкому введенні солей при недостатності рідини.

Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (3:1).

При проведенні регідратаційної терапії у хворих з гіпертонічною дегідратацією треба враховувати добові потреби організму у натрії, які складають 2-3 ммоль/кг маси тіла. Ця потреба повинна враховувати і вміст натрію в інфузійних розчинах.

Якщо при ексикозі має місце рівень натрію в плазмі крові 140-150 ммоль/л, то кількість натрію, що вводиться знижується у 2 рази від фізіологічних потреб, а при підвищенні його в плазмі крові більше 150 ммоль/л повністю виключаються розчини, які містять натрій, за винятком колоїдів.

Обов'язково при проведенні регідратаційної терапії досліджувати рівень калію в плазмі крові і при необхідності проводити його корекцію.

З метою попередження набряку мозку необхідний постійний контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосм/год та маси тіла - до 8% на добу. На цьому етапі інфузія проводиться із швидкістю 15-20 крапель на годину, так як швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез і це зашкоджує адекватному всмоктуванню рідини.

3) Гіпотонічна дегідратація - Na < 130 ммоль/л

Причина в переважанні втрат солей над водою, або надмірному введенні води без адекватної кількості солей. Зустрічається при кишкових інфекціях, що супроводжуються частою блювотою, або при проведенні оральної регідратації розчинами, що містять недостатню кількість солей.

Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (1:1).

При вмісті натрію в плазмі крові менше 129 ммоль/л треба проводити його корекцію. Кількість введеного натрію за добу складається з добової потреби та його дефіциту, який розраховується за формулою (див. вище), але приріст натрію в плазмі крові не повинний перевищувати 3-5 ммоль/кг/добу. Під час корекції натрію бажано уникати призначення гіпертонічних розчинів. Їх введення може призвести до гострої внутрішньоклітинної дегідратації, в першу чергу церебральної. Така дегідратація може призвести до відриву дрібних судин з клінікою субарахноїдального крововиливу. Крім цього, введення гіпертонічних розчинів може призвести до анафілактоїдних реакцій. Корекцію натрію проводять йонними розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної рідини (0,9% NaCl, Рінгера-лактат).

В разі неможливості проведення моніторінгу електролітів сироватці крові, глюкозо-сольові розчини вводяться у співвідношенні 1:1.

За рекомендаціями спеціалістів ВООЗ при необхідності проведення швидкої регідратації (болісне введення) в умовах відсутності лабораторного контролю інфузійної терапії на першому етапі регідратації об'єм розчину Рінгер-лактату або 0,9% розчину хлориду натрію для інфузійної терапії та швидкість введення наступна (Таблиця 6):

                                      Таблиця 6

              Швидкість введення інфузійних розчинів
              при проведенні регідратаційної терапії

------------------------------------------------------------------
|     Вік дитини     | Швидкість введення |  Швидкість введення  |
|                    |       рідини       |        рідини        |
|--------------------+--------------------+----------------------|
|До 12 місяців       |30 мл/кг            |70 мл/кг              |
|                    |за першу 1 годину   |за наступні 5 годин   |
|--------------------+--------------------+----------------------|
|Старше 12 місяців   |30 мл/кг            |70 мл/кг              |
|                    |за перші 30 хвилин  |за наступні 2,5 години|
------------------------------------------------------------------

Нагляд за дитиною під час регідратаційної терапії при необхідності проведення швидкої регідратації в умовах відсутності лабораторного контролю інфузійної терапії:

Стан дитини перевіряється кожні 15-30 хвилин до відновлення наповнення пульсу на променевій артерії. Якщо стан дитини не покращується, збільшується швидкість введення розчинів. Після цього кожної години оцінюється стан дитини шляхом перевірки стану складки шкіри на животі, рівень свідомості, змога пити.

Після того як введений весь об'єм розчинів знову оцінюється стан дитини:

- якщо ознаки тяжкого зневоднення зберігаються, повторюється в/в введення рідини за означеною вище схемою.

- якщо стан дитини покращується, але залишаються ознаки помірного ексикозу переходять на оральне введення глюкозо-сольових розчинів як зазначено в таблиці 2. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то рекомендовано продовжувати годування.

- якщо ознак зневоднення немає, то дітям грудному вигодовуванні збільшують тривалість часу одного годування. Одночасно при наявності діареї для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям старше 2 років 100-200 мл або 10 мл/кг маси тіла розчину для оральної регідратації, додатково (до 1/3 розрахованого об'єму розчину для оральної регідратації) можливе використання фруктових або овочевих відварів без цукру після кожного випорожнення. Дітей на штучному вигодовуванні ведуть за цією ж схемою, але в годуванні застосовують низьколактозні суміші.

При відсутності ознак знезводнення при ГКІ дитині, яка знаходиться тільки на грудному вигодовуванні годування не припиняється, збульшується тривалість одного годування, збільшується кратність годування. Якщо дитина знаходиться на змішаному годуванні, то в доповнення до грудного молока дається розчин для оральної регідратації. Дитині на штучному вигодовуванні дається розчин для оральної регідратації та низьколактозні суміші. Розчин для оральної регідратації у дітей без ознак обезводнення можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру.

Орієнтований об'єм розчину для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям старше 2 років 100-200 мл або 10 мл/кг маси тіла після кожного випорожнення. розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаю, особливо зеленого.

У дітей з тяжкою гіпотрофією та ексикозом має місце дефіцит калію та магнію та збільшення вмісту внутрішньоклітинного натрію, що може викликати на тлі зневоднення набряки. Ці набряки не можна лікувати сечогінними препаратами. Добова потреба у таких дітей в калії та магнії збільшена до 3-4 ммоль калію та 0,4-0,6 ммоль магнію.

Нагляд за дітьми з тяжкою гіпотрофією та ексикозом під час проведення регідратаційної терапії проводиться кожні 30 хвилин перші 2 години, а потім кожну годину в наступні 4-10 годин. При появі ознак гіпергідратації (прогресуюче збільшення частоти пульсу на 15 ударів на хвилину, частоти дихання на 5 на хвилину) регідратацію припиняють і оцінюють стан дитини через годину.

При проведенні парентеральної регідратації у таких дітей, а також у дітей з пневмонією, токсичною енцефалопатією, швидкість введення рідини не повинна перевищувати 15 мл/кг/год. При цих станах добовий приріст маси тіла в перші 3 доби не повинен перевищувати 1-3%.

При відсутності ексикозу та розвитку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) проводяться реанімаційні заходи відповідно до протоколу лікування ІТШ.

2.2. Антибактерійна терапія

2.2.1. Показання до призначення антибактерійної терапії при інвазивних діареях

1. Тяжкі та середньотяжкі форми захворювання.

2. Діти віком до 3 місяців, діти з імунодефицітними станами, ВІЛ-інфіковані діти, діти, що знаходяться на імуносупресивній терапії (хімічна, променева), довготривалій кортикостероїдній терапії, діти з гемолітичними анеміями, гемоглобінопатіями незалежно від віку дитини і тяжкості захворювання.

3. Гемоколіт незалежно від віку дитини і тяжкості захворювання.

4. Наявність вторинних бактерійних ускладнень у всіх вікових групах.

2.2.2 Показання до призначення антибактерійної терапії при секреторних діареях

1. Діти із тяжкими та середньотяжкими формами віком до 6 місяців.

2. Діти з імунодефіцитними станами, ВІЛ-інфіковані діти, діти, які знаходяться на імуносупресивній (хімічна, променева), довготривалій кортикостероїдній терапії, діти з гемолітичними анеміями, гемоглобінопатіями.

3. Холера, паразитарні діареї незалежно від віку дитини і тяжкості захворювання.

4. Наявність вторинних бактерійних ускладнень у всіх вікових групах.

2.2.3. Антибактерійна терапія не показана при ГКІ

1. Хворим з легкими, стертими та середньотяжкими формами інфекцій, окрім тих, що перераховані вище.

2. При бактерійному носійстві будь-якої етіології (транзиторне, постінфекційне).

3. Хворим з дисфукцією шлунково-кишкового тракту, яка пов'язана з наслідками ГКІ (дисбіоз кишечника, лактазна недостатність, синдром целіакії, вторинна ферментопатія та інші).

2.2.4. Антибактерійна терапія при відомому збуднику ГКІ

                                      Таблиця 8

           Антибактерійні препарати, які рекомендовані
              для лікування ГКІ у дітей при відомому
                         збуднику хвороби

------------------------------------------------------------------
|   Збудник ГКІ    |  Стартовий препарат  |   Препарат резерву   |
|------------------+----------------------+----------------------|
|      Шигела      |   Ципрофлоксацин*    |     Цефтриаксон      |
|                  |     Ніфуроксазид     |     Триметоприм/     |
|                  |                      |   сульфаметоксазол   |
|                  |                      |     Азитроміцин      |
|------------------+----------------------+----------------------|
|    Сальмонела    |     Цефтриаксон      |     Триметоприм/     |
|                  |      Цефотаксим      |   сульфаметоксазол   |
|                  |     Ніфуроксазид     |    Ципрофлоксацин    |
|                  |                      |     Ампіцилін**      |
|                  |                      |   Хлорамфенікол**    |
|                  |                      |     Азитроміцин      |
|------------------+----------------------+----------------------|
|     Ешерихії     |     Триметоприм/     |   Аміноглікозиди**   |
| ентеротоксигенні |   сульфаметоксазол   |     Ніфуроксазид     |
|                  |     Доксициклін      |                      |
|                  |(дітям старше 8 років)|                      |
|------------------+----------------------+----------------------|
|     Ешерихії     |     Ніфуроксазид     |     Триметоприм/     |
|ентероінвазивні***|    Ципрофлоксацин    |   сульфаметоксазол   |
|                  |                      |     Цефтриаксон      |
|                  |                      |     Азитроміцин      |
|------------------+----------------------+----------------------|
|  Капмілобактер   |     Еритроміцин      |   Аміноглікозиди**   |
|                  |    Ципрофлоксацин    |Амоксацилін/клавулонат|
|                  |                      |Карбапенеми (іміпенем,|
|                  |                      |      карбопенем)     |
|------------------+----------------------+----------------------|
| Кишкова ієрсинія |     Цефтриаксон      |     Триметоприм/     |
|                  |      Цефотаксим      |   сульфаметоксазол   |
|                  |    Ципрофлоксацин    |     Доксициклін      |
|                  |                      |(дітям старше 8 років)|
|                  |                      |   Аміноглікозиди**   |
|                  |                      |   Хлорамфенікол**    |
|------------------+----------------------+----------------------|
| Холерний вібріон |     Триметоприм/     |     Ніфуроксазид     |
|                  |   сульфаметоксазол   |      Фуразолідон     |
|                  |     Доксициклін      |    Ципрофлоксацин    |
|                  |(дітям старше 8 років)|                      |
|------------------+----------------------+----------------------|
|   Клостридіум    |     Метронідазол     | Орнідазол Ванкоміцин |
|     дефіцеле     |                      |      (через рот)     |
|                  |                      |                      |
|                  |                      |                      |
|------------------+----------------------+----------------------|
|     Лямбліа      |     Метронідазол     |       Орнідазол      |
|     Гіардіа      |     Фуразолідон      |                      |
|                  |                      |                      |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Амеба гістолітика |  Метронідазол потім  |       Тінідазол      |
|                  |      Інтетрикс       |                      |
------------------------------------------------------------------

---------------
     * - інші фторхінолони,  крім ципрофлоксацину, в дитячому віці
не рекомендуються.
     ** -   тільки   при   визначеній   чутливості   збудника   до
антибіотика.
     *** -    при   ентерогеморагічному   ешерихіозі   призначення
антибіотиків  може  провокувати  виникнення  гемолітико-уремічного
синдрому.

                                      Таблиця 9

               Дозування антибактерійних препаратів
                         при ГКІ у дітей

------------------------------------------------------------------
|    Препарат    |             Доза            |Кратність прийому|
|                |                             |     на добу     |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Ніфуроксазид    |Суспензія:                   |                 |
|(через рот)     |Діти віком від 2 міс.        |2 рази на день   |
|                |до 6 міс. - 2,5-5 мл         |                 |
|                |(110-220 мг)                 |                 |
|                |від 6 міс. до 6 років -      |3 рази на день   |
|                |5 мл (220 мг)                |                 |
|                |старші 6 років та дорослі -  |4 рази на день   |
|                |5 мл (220 мг)                |                 |
|                |Таблетки:                    |                 |
|                |Діти віком до 6 років -      |3 рази на день   |
|                |0,2 г                        |                 |
|                |Діти старше 6 років -        |4 рази на день   |
|                |0,2 г                        |                 |
|                |Курс лікування 5-7 днів      |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Триметоприм/    |Діти віком від 2 до 5 років -|2 рази на день   |
|сульфаметоксазол|200 мг сульфаметоксазолу/    |                 |
|(через рот)     |40 мг триметоприму           |                 |
|                |Діти віком від 5             |                 |
|                |до 12 років - 400 мг         |                 |
|                |сульфаметоксазолу/80 мг      |                 |
|                |триметоприму                 |                 |
|                |Діти віком старше 12 років - |                 |
|                |800 мг сульфаметоксазолу/    |                 |
|                |160 мг триметоприму          |                 |
|                |Курс лікування 3-5 днів      |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Ципрофлоксацин  |15 мг/кг (максимальна доза   |2 рази на день   |
|(через рот)     |500 мг)                      |                 |
|                |Курс лікування 3 дні         |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Цефтриаксон     |50-100 мг/кг добова доза     |1 раз на день    |
|(в/м, в/в)      |(максимальна доза 1-2 г)     |                 |
|                |Курс лікування 2-5 днів      |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Цефотаксим      |50-100 мг/кг добова доза     |У 3-4 прийоми    |
|(в/м, в/в)      |(максимальна доза 1-2 г)     |                 |
|                |Курс лікування 3-5 днів      |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Азитроміцин     |6-20 мг/кг                   |1 раз на день    |
|(через рот)     |Курс лікування 1-5 днів      |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Еритроміцин     |Діти віком від 1 до          |У 4 прийоми      |
|(через рот)     |3 років добова доза 0,4 г    |за 1-1,5 години  |
|                |Діти віком від 4 до 6 років -|до їди           |
|                |0,5-0,75 г                   |                 |
|                |Діти віком від 6 до 8 років -|                 |
|                |0,75 г                       |                 |
|                |Діти віком від 8             |                 |
|                |до 12 років - 1 г            |                 |
|                |Курс лікування 7-10 днів     |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Амоксацилін/    |Через рот (суспензія)        |3 рази на день   |
|клавулонат      |Діти віком від 1 до 2 років  |                 |
|                |78 мг                        |                 |
|                |Діти віком від 2 до 7 років  |                 |
|                |156 мг                       |                 |
|                |Діти віком від 7 до 12 років |                 |
|                |312 мг                       |                 |
|                |В/в                          |3-4 рази на день |
|                |30 мг/кг                     |                 |
|                |Курс лікування 5-10 днів     |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Аміноглікозиди  |Гентаміцин                   |                 |
|(в/м, в/в)      |2-3 мг/кг добова доза        |У 2-3 прийоми    |
|                |Амікацин                     |                 |
|                |15 мг/кг                     |У 2-3 прийоми    |
|                |Нетилміцин                   |                 |
|                |Діти до 1 року 7,5-9 мг/кг   |У 3 прийоми      |
|                |Діти старше 1 року           |                 |
|                |6-7,5 мг/кг                  |У 3 прийоми      |
|                |Курс лікування 5-7 днів      |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|

|Фуразолідон     |8-10 мг/кг добова доза       |У 4 прийоми      |
|(через рот)     |Курс лікування 10 днів       |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Доксициклін     |Діти віком від 9 до 12 років |У 2 прийоми      |
|(через рот)     |добова доза - перший день    |                 |
|Дітям після     |4 мг/кг,                     |                 |
|8 років         |потім 2 мг/кг                |                 |
|                |Курс лікування 7-10 днів     |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Ванкоміцин      |40 мг/кг добова доза         |У 3-4 прийоми    |
|(через рот)     |Курс лікування 7-10 днів     |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Хлорамфенікол   |Через рот                    |                 |
|                |Діти віком до 3 років -      |3-4 рази на день |
|                |10-15 мг/кг                  |за 30 хв. до їди |
|                |Діти віком від 4 до 8 років -|3-4 рази на день |
|                |0,15-0,2 г                   |за 30 хв. до їди |
|                |Діти віком від 8 років -     |3-4 рази на день |
|                |0,2-0,3 г                    |за 30 хв. до їди |
|                |В/м                          |                 |
|                |Діти віком до 1 року -       |У 2-3 введення   |
|                |добова доза 25-30 мг/кг      |                 |
|                |Діти віком від 1 року        |У 2-3 введення   |
|                |добова доза - 50 мг/кг       |                 |
|                |Курс лікування 5-10 днів     |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Метронідазол    |Амебіаз                      |                 |
|(через рот)     |Діти віком від 2 до 5 років -|1 раз під час їди|
|                |0,25 г                       |                 |
|                |Діти віком від 6             |1 раз під час їди|
|                |до 10 років - 0,375 г        |                 |
|                |Діти віком від 11            |1 раз під час їди|
|                |до 15 років - 0,5 г          |                 |
|                |Курс лікування 10 днів       |                 |
|                |Лябліоз                      |                 |
|                |Діти віком від 2 до 5 років -|1 раз            |
|                |0,2 г                        |                 |
|                |Діти віком від 6             |1 раз            |
|                |до 10 років - 0,3 г          |                 |
|                |Діти віком від 11            |1 раз            |
|                |до 15 років - 0,4 г          |                 |
|                |Курс лікування 5-7 днів      |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Орнідазол       |лямбліоз                     |1 раз на день    |
|(через рот)     |40 мг/кг                     |                 |
|                |Курс лікування 1-3 дні       |                 |
|                |Амебіаз                      |                 |
|                |25-30 мг/кг                  |                 |
|                |Курс лікування 1-3 дні       |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Альбендазол     |лямбліоз                     |1 раз на день    |
|(через рот)     |Дітям старше 2 років 400 мг  |                 |
|                |Курс лікування 5 днів        |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Тінідазол       |Амебіаз 30 мг/кг             |1 раз на день    |
|(через рот)     |Курс лікування 3 дні         |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Інтетрикс       |Дітям після 12 років         |4 рази на день   |
|(через рот)     |1 капсула                    |                 |
|                |Курс лікування 10 днів       |                 |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
|Карбопенеми     |Іміпенем/циластатин          |                 |
|                |(в/м, в/в)                   |                 |
|                |Діти з масою тіла менше      |4 рази на день   |
|                |40 кг - 15 мг/кг             |                 |
|                |(максимальна добова доза 2 г)|                 |
|                |Діти з масою тіла більше     |2-4 рази на день |
|                |40 кг - 500-1000 мг          |                 |
|                |(максимальна добова доза 2 г)|                 |
|                |Меропенем (в/в) 10-12 мг/кг  |3 рази на день   |
|                |Діти з масою тіла більше     |                 |
|                |50 кг - 500 мг               |                 |
|                |Курс лікування за показаннями|                 |
------------------------------------------------------------------

При емпіричній терапії ГКІ за наявності показань до призначення антибактерійних препаратів враховують вік дитини, тяжкість захворювання, строки від початку захворювання, особливості клініки захворювання, преморбідний фон. Для емпіричної терапії ГКІ рекомендовано застосовувати: ніфуроксазид, триметоприм/сульфаметоксазол, цефтриаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин.

При необхідності застосування емпіричної антибактерійної терапії при секреторних діареях у дітей призначають цефалоспорини 3-4 покоління.

2.3. Дієтотерапія

Паралельно з удосконаленням розчинів для оральної регідратації змінилися і підходи до дієтотерапії. Лікувальне харчування є постійним і важливим компонентом терапії діарей на всіх етапах хвороби. Принципово важливим моментом в організації харчування хворих дітей є відмова від проведення водно-чайних пауз, оскільки доведено, що навіть при тяжких формах діарей травна функція більшої частини кишечника зберігається, а голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, знижують толерантність кишечника до їжі, сприяють порушенню живлення і значно послабляють захисні сили організму. Обсяг і склад їжі залежить від віку, ваги дитини і вираженості діарейного синдрому, характеру попередніх захворювань. Раціональне харчування важливо для швидкого відновлення функції кишечника.

У гострому періоді гастроентериту рекомендується зменшувати добовий об'єм їжі на 1/2-1/3, у гострому періоді коліту - на 1/2-1/4. Можливо збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу для грудних дітей, особливо при позивах на блювання. У цей час найбільш фізіологічним вважається раннє, але поступове відновлення харчування. Відновлення якісного і кількісного складу їжі характерного для даного віку дитини, здійснюється у короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення (4-5 днів). У цей період рекомендується дотримуватися щоденної дієти. У дітей старшого віку з раціону виключається жирне, смажене, копчене тощо.

Вважається, що раннє відновлення харчування разом із проведенням оральної регідратації сприяє зменшенню діареї і сприяє більш швидкій репарації кишечника.

Вигодовування жіночим молоком повинно зберігатися незважаючи на діарею. Це пов'язано з тим, що лактоза жіночого молока добре переноситься дітьми з діареєю. Крім того, жіноче молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний чинники росту. Ці речовини сприяють більш швидкому відновленню слизової оболонки кишечника дітей. Також у жіночому молоці містяться протиінфекційні чинники типу лактоферину, лізоциму, lgA, біфідумфактору.

При порушенні всмоктування вуглеводів і розвитку вторинної лактазної недостатності на фоні вірусних, водянистих діарей, відмічається занепокоєння, здуття живота, зригування, піністі випорожнення після кожного годування. Важливим моментом, який впливає на тривалість водянистої діареї, є виключення, по можливості, із раціону продуктів, що містять дисахариди (солодкі молочні суміші, молоко, соки). У гострому періоді секреторної діареї звичайні адаптовані суміші рекомендується заміняти низьколактозними. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна, від 1-4 тижнів до 1,5-2 місяців. У раціон рекомендується вводити каші на воді, більш раннє призначення м'ясного пюре. Можна призначати печене яблуко, дітям після 8 місяців кисломолочні продукти.

Раннє введення в раціон адаптованих сумішей, що містять лактозу коров'ячого молока, соків може погіршити стан дитини і збільшити тривалість діарей. Крім того, коров'яче молоко містить білки, що алергізують організм дитини. Не рекомендується у гострому періоді діарей використовувати молочні суміші на основі сої. Встановлено підвищену чутливість слизової оболонки кишечника дітей до білків сої при діареї. Це підвищує ризик розвитку білкової ентеропатії. Рекомендовано введення у раціон продуктів багатих пектиновими речовинами (печене яблуко, банани, яблучне і моркв'яне пюре). Це особливо показано при ГКІ, які супроводжуються колітичним синдромом.

2.4. Допоміжна терапія ГКІ

2.4.1. Пробіотики

Пробіотики при ГКІ можуть бути застосовані як самостійні препарати етіотропної тарапії (у випадках коли призначення антибактерійної терапії не показано) чи в якості домоміжних препаратів під час антибіотикотерапії. При лікуванні ГКІ застосовують пробітики, які у своєму складі містять лакто-, біфідобактерії та пропіоновокислі бактерії. При інвазивних діареях на тлі антибактерійної терапії застосовують самоелемінуючі пробіотики (містять сахароміцети) чи пробіотики, що містять лактобактерії. Останні у переважній більшості є стійкими чи помірно стійкими до дії антибіотиків.

Дітям з імунодефіцитними станами, тим, що лікуються в умовах відділення інтенсивної терапії пробіотики не призначають.

Курс пробіотикотерапії триває 5-10 днів.

2.4.2. Ентеросорбенти.

Основою для використання ентеросорбентів в лікуванні ГКІ у дітей є те, що вони здатні фіксувати на своїй поверхні сотні мільйонів клітин-збудників ГКІ. Встановлено, що багато сорбентів гальмують адгезію мікроорганізмів на поверхні слизової оболонки кишки, знижують транслокацію мікрофлори з кишечника у внутрішнє середовище організму і, таким чином, перешкоджають генералізації інфекційного процесу. Адгезовані на поверхні ентеросорбентів мікроби піддаються деструкції і виводяться з організму хворого. Разом із бактерійними збудниками ГКІ ентеросорбенти фіксують на своїй поверхні ротавіруси, що знаходяться в порожнині кишечнику. Окрім збудників захворювання ентеросорбенти виводять з організму токсини мікробів і продукти їх метаболізму. Вони виступають в ролі активатора каталітичних процесів в організмі і трансформують токсичні речовини в мало токсичні.

Найперспективнішими при лікуванні ГКІ у дітей є "білі", алюмосилікатні ентеросорбенти, які по своїй активності перевершують багато інших ентеросорбентів і є безпечними в дитячому віці. На відміну від вугільних сорбентів вони для досягнення терапевтичного ефекту не вимагають введення великого об'єму препарату, значно перевершують по своїм органолептичним властивостям. Наявність у вугільних ентеросорбентів мікропор перешкоджає сорбції високомолекулярних білкових токсинів, що нагромаджуються в організмі при інфекційному токсикозі. Також вугільні сорбенти проникають у підслизовий шар кишечнику і можуть його ушкоджувати.

Згідно рекомендацій ВООЗ (2006) в якості допоміжної терапії при ГКІ у дітей рекомендовані препарати цинку дітям віком до 6 місяців 10 мг на день, дітям віком 6 місяців і більше - 20 мг на день протягом 10-14 днів. На сьогодні в Україні препаратів цинку для дітей не зареєстровано.

Література

1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей (Руководство для врачей). - М., 2002. - 48 с.

2. Инфекционные болезни у детей (Под редакцией Д. Марри). - М.: Практика, 2006. - 903 с.

3. Новокшенов А.А., Соколова Н.В., Бережкова Т.В., Ларина Т.С. Клиническая эффективность пробиотика "Энтерол" в комплексной терапии кишечных инфекций у детей // Детские инфекции. - 2006. - N 2. - С. 43-46.

4. Оказание стационарной помощи детям (Карманный справочник). - ВОЗ. Европа, 2005.

5. Сидоренко С.В. Продукция токсина Шига штаммами Escherichia coli и антибиотики // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. - N 5. - С. 3-5.

6. Янковский Д.С. Микробная экология человека: современные возможности ее поддержания и восстановления. - Киев: Эксперт ЛТД, 2005. - 303 с.

7. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. Nelson nextbook of Pediatrics. - Saunders. - 2004. - 2618 p.

8. Castaneda C. Effects of Saccharomyces boulardii in children with Chronic Diarrhoea, Especially Due to Giardiasis // Revista Mexicana de Puericultura y Pediatria. - 1995. - V. 12. - P. 1462-1464.

9. Guidelines for control of shigellosis, icluding epidemics due to Shigella type 1/-World Health Organisation, 2005.

10. Implementing the New Recommendation on the Clinical Management of Diarrhoea. - World Health Organisation, 2006.

11. Klein J.D., Zaoutis T.E. Pediatric Infectious Disease Secrets. - Philedelphia: Hanley & Belfus Inc, 2003. - P. 142.

12. http://www.web.worldbank.org.

( Наказ доповнено Протоколом 22 згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 803 від 10.12.2007 )

23. Протокол
лікування менінгококемії у дітей

1. Загальна частина

Менінгококова інфекція (далі - МІ) є важливою проблемою в Україні. Це пов'язано з високим рівнем захворюваності та летальності. У світі щороку реєструється приблизно 500000 випадків МІ, з них близько 50000 закінчується летально. Незважаючи на те, що рівень захворюваності на цю інфекцію відносно невисокий в порівнянні з іншими інфекціями, летальність за світовими даними становить приблизно 10%. В Україні на сьогодні летальність при менінгококовій інфекції досягає 11%-17%. Основна кількість несприятливих наслідків при менінгококовій інфекції припадає на менінгококемію.

Головними чинниками несприятливих наслідків при МІ є несвоєчасне або неадекватне лікування інфекційно-токсичного (септичного) шоку, некероване зростання внутрішньочерепного тиску та невпинне прогресування поліорганної недостатності, у тому числі гострої наднирникової недостатності, респіраторного дистрессиндрому, гострої ниркової недостатності та ДВЗ-синдрому. За дослідженнями британських фахівців з МІ, агресивна підтримка вітальних функцій за умови її здійснення з першої години захворювання ще на догоспітальному етапі здатна знизити летальність при МІ до 2-3%.

2. Лікування менінгококемії

2.1. Догоспітальний етап

2.1.1. Клінічні діагностичні критерії менінгококемії

- Раптовий, гострий початок з підвищенням температури тіла до 38-40 град.C;

- Виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м'язах, блідість шкірних покривів.

- У більшості хворих через декілька годин на шкірі з'являється плямисто-папульозний висип без певної локалізації. Ще через декілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок, нижньої частини тулуба утворюються геморагічні елементи висипу розміром від 1-2 мм до декількох сантиметрів. Згодом у центрі найбільших елементів висипу утворюється некроз.

- Можуть спостерігатися крововиливи у склери, слизові оболонки ротогорла, носові, шлункові кровотечі.

- При блискавичних формах - швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку, на тілі утворюються гіпостатичні синюшні плями.

2.1.2. Надання медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії на догоспітальному етапі

При тяжких формах менінгококової інфекції з високою ймовірністю несприятливого наслідку захворювання інфузійна терапія повинна розпочинатися вже на етапі транспортування до стаціонару, неприпустимим при цьому вважаться внутрішньом'язове введення лікарських засобів.

На догоспітальному етапі повинен бути забезпечений периферичний венозний доступ, розпочата інфузійна терапія сольовими чи колоїдними розчинами, введені антибіотики, при підозрі на розвиток гострої недостатності наднирників - внутрішньовенним шляхом введені глюкокортикостероїди, при необхідності - антипіретики, протисудомна терапія.

2.1.3. Алгоритм надання медичної допомоги дітям з менінгококемією на догоспітальному етапі

1. Оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO₂ 0,35 - 0,4. (C)

2. За наявністю показань забезпечити прохідність дихальних шляхів та адекватне дихання (введення повітроводу, оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, при можливості - інтубація трахеї та ШВЛ). (A)

3. При наявності ознак шоку у термін 3-5 хвилин за допомогою катетерів типу "Вазофікс" або "Венфлон" забезпечити надійний венозний доступ та розпочати інфузійну терапію ізотонічними сольовими розчинами (0,9% розчин хлориду натрію або розчин натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат) в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин. (A)

4. Антибактеріальна терапія - цефотаксим в разовій дозі 75 мг/кг або цефтриаксон в разовій дозі 50 мг/кг внутрішньовенно крапельно. Можливо застосування левоміцетину сукцинату в разовій дозі 25 мг/кг внутрішньовенно струминно. При неможливості внутршньовеного введенння антибіотику припустимо його внутрішньом'язеве введення. (B)

На догоспітальному етапі цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування розчинів, що містять у своєму складі кальций (розчин Рингера тощо). Цефтриаксон можна розглядати антибіотиком першої лінії на догоспітальному етапі у тому випадку, коли введення препаратів кальцію при подальшій терапії не потрібне.

5. Глюкокортикостероїди тільки внутрішньовенно (преднізолон, гідрокортизон) в дозі 10 мг/кг (розрахунок дози за преднізолоном). (B)

6. Антипіретична терапія (у разі необхідності) - (парацетамол 10-15 мг/кг, ібупрофен 5-10 мг/кг через рот (A), метамізол натрію 50% в/в 0,1 мл/рік життя (C).

7. Протисудомна терапія (у разі необхідності) - діазепам в дозі 0,3-0,5 мг/кг маси тіла одноразово (не більше 10 мг на одне введення). (A)

2.1.4. Моніторинг стану дитини (спостереження) на догоспітальному етапі

1. Оцінка тяжкості стану дитини: динаміка патологічних симптомів-колір шкіри та слизових оболонок, висип, свідомість.

2. Вимірювання артеріального тиску.

3. Термометрія, ЧСС, ЧД (характеристика механіки), пульсоксиметрія.

4. Контроль прохідності дихальних шляхів.

Транспортування хворих із тяжкими формами менінгококемії здійснюється реанімаційними бригадами швидкої допомоги.

2.2. Перший етап надання стаціонарної допомоги хворим на менінгококемію (ЦРЛ, соматична лікарня) (при наявності першого етапу)

Оптимальною є госпіталізація хворого на МІ у спеціалізований інфекційний стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна лікарня/відділення).

Всі хворі на МІ при надходженні до стаціонару першого етапу надання медичної допомоги мають бути оглянуті лікарем-анестезіологом та інфекціоністом. Хворих на легкі форми МІ, що не мають ознак шоку та підвищення внутрішньочерепного тиску, госпіталізують до інфекційного відділення. Хворих на середньотяжкі, тяжкі та блискавичні форми МІ госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії або, за його відсутності, до палати інтенсивної терапії.

3.1. Критерії тяжкості менінгококемії

1. Легка форма менінгококемії зустрічається рідко. Синдром інтоксикації слабко виражений, температура тіла 38-39 град.C, короткотермінова (1-2 дні). Висип з'являється у перші два дні хвороби на нижніх кінцівках, знизу тулуба. Висипання дрібні у вигляді поодиноких геморагічних елементів діаметром 2-3 мм. Висип зберігається протягом 1-3 днів. Зворотній розвиток елементів висипу відбувається без стадії некрозу.

2. При середньотяжкій формі менінгококемії стан хворих значно порушується, температура тіла підвищується до 39-40 град.C, з'являється рясний геморагічний висип. Елементи висипу можуть збільшуватися у розмірах, досягати 3-7 мм в діаметрі. Висип зберігається до 7 днів. Має місце головний біль, млявість, адинамія, блювання, блідість шкіри.

3. При тяжкій формі виражений синдром інтоксикації, температура тіла вище 40 град.C. Висип рясний, локалізується на обличчі, верхній частині тулуба, "зірчастий", геморагічно-некротичний. Розвивається коагулопатія, ІТШ.

4. Гіпертоксична (блискавична) форма, що перебігає з ІТШ, починається бурхливо з раптового підйому температури тіла до 39,5-41 град.C, ознобу. На фоні вираженої інтоксикації вже в перші 6-8 годин з'являється рясний геморагічний висип, гіпостази на тілі. Тяжкість стану дитини обумовлена ІТШ, який може мати різні гемодинамічні варіанти. Смерть може наступити за відсутності адекватної терапії протягом перших 6-18 годин хвороби.

Клінічними ознаками несприятливого прогнозу при МІ вважають швидке поширення висипки, її локалізацію на обличчі та слизових оболонках, значна гіперпірексія (вище 40 град.C), відсутність менінгеальних симптомів, швидке прогресування розладів свідомості, наявність гіпостазів, геморагічного синдрому та шоку. Гематологічними ознаками несприятливого прогнозу при МІ вважають відсутність лейкоцитозу (кількість лейкоцитів у крові нижче 10 х 10⁹ /л) або лейкопенія, тромбоцитопенію (нижче 100 х 10⁶ /л) та нормальну або знижену швидкість зсідання еритроцитів (нижче 10 мм/год.). Сучасним лабораторним критерієм несприятливого прогнозу при МІ вважається низький рівень C-реактивного протеїну. Інструментальний критерій несприятливого перебігу МІ - низька ФВ лівого шлуночка (30-40% і менше).

Найбільш досконалою і розповсюдженою у світі є прогностична шкала при менінгококемії Глазго (1991), яку доцільно застосовувати для визначення хворих, що потребують агресивної підтримки через несприятливий прогноз захворювання.

       Прогностична шкала менінгококової септицемії Глазго

------------------------------------------------------------------
|                      Показники                       |  Бали   |
|------------------------------------------------------+---------|
|1. АТ систолічний (< 75 мм рт.ст. у дітей до 4 років),|    3    |
|АТ систолічний (< 85 мм рт.ст. у дітей старше 4 років)|         |
|2. Шкірно-ректальний температурний градієнт > 3 град.C|    3    |
|3. Оцінка коми за шкалою Глазго - менше ніж 8 балів   |    3    |
|або погіршення на 3 і більше балів за годину          |         |
|4. Погіршення стану за останню годину                 |    2    |
|5. Відсутність менінгізму                             |    2    |
|6. Поширена пурпура, великі екхімози                  |    1    |
|7. Дефіцит основ в артеріальній чи капілярній         |         |
|крові > 8,0                                           |    1    |
|------------------------------------------------------+---------|
|Максимальна оцінка                                    |15 балів |
------------------------------------------------------------------

При оцінці за шкалою Глазго більше ніж 8 балів - прогнозована летальність складає 73%. При оцінці за шкалою більше ніж 10 балів - прогнозована летальність - 87,5%.

3.2. Алгоритм надання медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії на першому етапі надання стаціонарної допомоги (ЦРЛ, соматичне відділення)

1. Оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO₂ 0,35-0,4.(C)

2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватного дихання (оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, інтубація трахеї та ШВЛ). При збереженій свідомості, відсутності шоку, судом та ознак ГРДС - показана оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO₂ 0,35-0,4. (A)

3. Забезпечення венозного доступу. При легких та середньотяжких формах захворювання - периферичного, при тяжких - центрального. При блискавичних формах МІ необхідно забезпечити 2 або більше венозних доступи одночасно. (A)

4. Показання для оксигенотерапії - початкові ознаки шоку, переведення на ШВЛ - швидке наростання симптомів з ознаками декомпенсації геодинамічних показників (наприклад ОШГ => 8 балів). При наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, ГРДС - показана інтубація трахеї та ШВЛ. Інтубація трахеї здійснюється після попередньої преоксигенації, премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більше 1,0 мл) внутрішньовенно та сибазону 0,3-0,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно, під наркозом 20% натрію оксибутиратом 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При наявності шоку, за відсутності судом та НГМ препаратом вибору є кетамін 2 мг/кг в/в. У будь-якому випадку інтубація трахеї має здійснюватися на фоні гемодинамічної підтримки у вигляді інфузії плазмозамінювачів. (B)

5. Інфузійна терапія сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат), розчинами гідроксіетилкрохмалю (ГЕК Ш покоління - 130/0,4). (A)

6. При легких та середньотяжких формах менінгококемії, стабільній гемодинаміці, відсутності ознак тяжкої внутрішньочерепної гіпертензії об'єм інфузій ґрунтується на визначенні фізіологічної потреби в рідині. При наявності менінгіту і НГМ, та задовільних показниках центральної гемодинаміки загальний сумарний об'єм рідини в першу добу становить 75% від фізіологічних потреб організму. (B)

7. Внутрішньовенне введення цефотаксиму в дозі 150мг/кг/добу або цефтриаксону в дозі 100 мг/кг/добу. Одночасне застосування цефтриаксону з розчинами, що містять у своєму складі кальций, протипоказано навіть через різні інфузійні лінії. Повинно пройти не менше 48 годин між введенням останньої дози цефтриаксону і введенням препаратів, що містять кальций (розчин Рингера тощо).

При легких та середньотяжких формах менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну в дозі 300-500 тис. Од/кг/добу, при підвищеній чутливості до бета-лактамних антибіотиків - левоміцетину сукцинату в дозі 100 мг/кг/добу (A).

8. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоці (допамін, добутамін, норепінефрин, епінефрин). (A)

9. При підозрі або наявності ознак недостатності наднирників та/або рефрактерності до введення симпатоміметиків - глюкокортикостероїди (преднізолон, гідрокортизон) внутрішньовенно в дозі 10 мг/кг у вигляді добової інфузії або фракційно (розрахунок дози за преднізолоном). (B)

10. Корекція гіпо- чи гіперглікемії (рівень глюкози необхідно утримувати у межах 3,5-8,3 ммоль/л) (A).

11. Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен) - через рот (A), метамізол натрію 50% в/в 0,1 мл/рік життя (C).

12. Протисудомна терапія (діазепам 0,3-0,5 мг/кг, натрію оксибутират 50-100 мг/кг, фенітоїн в дозі 15-20 мг/кг протягом однієї години). (A)

13. При наростанні внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечується (A):

- розташування ліжка з припіднятою головою на 30 град;

- контроль за осмолярністю плазми крові (300-310 мосмоль/л); - нормоглікемії;

- ШВЛ, що забезпечує нормовентиляцію (PaCO2 36-40 мм рт.ст. ) та адекватну оксигенацію (SaO₂ 99%);

- контроль температури тіла та судом;

- ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску;

- за умови стабільної гемодинаміки введення манітолу та фуросеміду (торасеміду).

3.3. Моніторинг стану дитини при тяжких формах менінгококемії в умовах першого етапу надання стаціонарної допомоги

1. Обов'язкова постійна присутність медичного персоналу поряд з пацієнтом.

2. Проведення постійного моніторингу: ЧСС, САТ, ЦВТ, градієнту температури (шкірно-ректального).

3. Контроль погодинного діурезу.

4. Біохімічні дослідження: коагулограма, лейкоцитарна формула, визначення кількості тромбоцитів, рівня глюкози крові, загального білка, гемоглобіну, гематокриту, сечовини, креатиніну, йонограма, осмолярність сироватки крові, кислотно-основний баланс.

5. При можливості - УЗД наднирників, доплерографічне дослідження мозкового, ниркового кровообігу, контроль центральної гемодинаміки методом ехокардіографії.

3.4. Заходи для забезпечення моніторингу хворого з тяжкою формою менінгококемії

1. Надійний венозний доступ.

2. Контроль за прохідністю дихальних шляхів.

3. Інтубація трахеї та проведення ШВТ при наявності дистрес-синдрому, набряку головного мозку, судом.

4. Назогастральний зонд.

5. Сечовий катетер.

Транспортування хворих з тяжкими формами менінгококемії повинно здійснюватися лише реанімаційними бригадами швидкої допомоги.

Переведення із ЦРЛ, соматичних лікарень до спеціалізованих (інфекційних) лікарень повинно здійснюватися у супроводі лікарів-анестезіологів. Під час транспортування повинно бути забезпечено проведення необхідних методів інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійна терапія) і моніторингу стану хворого.

Переведення хворого з одного стаціонару до іншого можливе лише після виведення його зі стану шоку. Критерієм виходу із шоку є стабілізація гемодинаміки, САТ на рівні, що забезпечує необхідний рівень органної перфузії без застосування вазопресорів.

Проте, якщо у стаціонарі, в якому знаходиться хворий, відсутні умови для проведення адекватної інтенсивної терапії, за життєвими показаннями необхідно забезпечити транспортування хворого до спеціалізованого лікувального закладу, що має можливість забезпечити хворому належний рівень надання медичної допомоги. Під час транспортування повинно бути забезпечено проведення необхідних методів інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійна терапія, інфузія симпатоміметиків) і моніторингу стану хворого.

4. Другий стаціонарний етап надання високоспеціалізованої
медичної допомоги при менінгококемії
(спеціалізований інфекційний стаціонар - міський, обласний)

4.1. Алгоритм надання високоспеціалізованої медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватного дихання (оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, інтубація трахеї та ШВЛ). При збереженій свідомості, відсутності шоку, судом та ознак ГРДС показана оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO₂ 0,35 - 0,4. (A)

2. Забезпечення венозного доступу. При легких та середньотяжких формах захворювання - периферичного, при тяжких - центрального. При блискавичних формах МІ необхідно забезпечити 2 венозних доступи одночасно. (A)

3. За наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, судом, ГРДС - показана інтубація трахеї та ШВЛ у легенево-протективних режимах. Інтубація трахеї здійснюється після достатньої преоксигенації, премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більш 1,0 мл) внутрішньовенно та сибазону 0,3-0,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно під наркозом 20% натрію оксибутиратом 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При шоку, за відсутності судом та НГМ препаратом вибору є кетамін 2 мг/кг в/в. При судомах, набряку мозку та стабільному артеріальному тиску для інтубацї трахеї можливо застосувати 1% розчин тіопенталу натрію в дозі 2-4 мг/кг маси тіла. У будь-якому випадку інтубація трахеї має здійснюватися на фоні гемодинамічної підтримки у вигляді інфузії плазмозамінювачів. (A)

4. Інфузійна терапія сольовими розчинами, розчинами гідроксіетилкрохмалю (130/0,4; 9:1) для стабілізації ОЦК. (A)

5. Корекція гіпо- та гіперглікемії (рівень глюкози необхідно утримувати в межах 3,5-8,3 ммоль/л) (A).

6. Внутрішньовенне введення цефотаксиму або цефтриаксону. При легких та средньотяжких формах менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну, при підвищеній чутливості до бета-лактамних антибіотиків - левоміцетину сукцинату (A).

Одночасне застосування цефтриаксону з розчинами, що містять кальций, протипоказано навіть через різні інфузійні лінії. Повинно пройти не менше 48 годин між введенням останньої дози цефтриаксону і введенням препаратів, що містять у своєму складі кальций (розчин Рингера тощо).

7. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоці (допамін, добутамін, епінефрин, норепінефрин). (A)

8. Цілеспрямована корекція розладів кислотно-основного стану та водно-електролітного обміну. (A)

9. За наявності ознак недостатності наднирників та/або рефрактерності до введення симпатоміметиків в адекватних дозах - глюкокортикостероїди внутрішньовенно. Препаратом вибору є гідрокортизон у вигляді добової інфузії або фракційно з інтервалом 6 годин. (B)

10. Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен), (A), метамізол натрію, фізичні методи охолодження) (C).

11. Протисудомна терапія (діазепам, натрію оксибутират, барбітурати, фенітоїн). (A)

12. Лікування ДВЗ-синдрому (кріоплазма, гепарин). (A)

13. При зростанні внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечується (A):

- розташування ліжка з припіднятим головним кінцем на 30 град.;

- ШВЛ, що забезпечує нормовентиляцію (PaCO₂ 36-40 мм рт.ст.) та адекватну оксигенацію (SaO₂ 99%);

- контроль осмолярності плазми крові (у межах 300-310 мосмоль/л);

- нормоглікемії;

- контроль гіпертермії та судом;

- ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску;

- за умов стабільної гемодинаміки введення манітолу та фуросеміду (торасеміду).

4.2. Антибактеріальна терапія (A)

Препаратами вибору при тяжких формах менінгококової інфекції є цефотаксим або цефтриаксон, що призначаються внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині хлориду натрію. Цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії при менінгококемії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування розчинів, що містять у своєму складі кальцій (розчин Рингера тощо). Однак цефтриаксон можна розглядати в якості препарату для продовження терапії менінгококемії після гострої фази, коли введення розчинів кальцию більше не потрібне.

Необхідність захисту від нозокоміальної інфекції і власної умовнопатогенної флори в критичних станах та при агресивній підтримуючій терапії (катетеризація центральних вен і сечового міхура, проведення ШВЛ) диктує необхідність призначення другого антибіотика. Доцільнішим при цьому є застосування аміноглікозидів (амікацин 15 мг/кг/добу, нетилміцин - дітям до 1 року 7,5-9 мг/кг, дітям старше 1 року 6-7,5 мг/кг) (C). Всі препарати вводяться внутрішньовенно.

Антибактерійна терапія повинна починатися за умови початку проведення внутрішньовенних інфузій в обсязі, що достатній для підтримки адекватної центральної гемодинаміки.

При середньотяжких формах менінгококемії введення антибіотиків розпочинають внутрішньовенно. При легких формах менінгококемії може бути призначений бензилпеніцилін. Антибіотиками резерву при цьому є ампіцилін, цефтриаксон, цефотаким або левоміцетин сукцинат.

         Дози основних антибактерійних препаратів, шлях,
        кратність та спосіб їх введення при менінгококемії

------------------------------------------------------------------
|   Антибіотик   | Оптимальний  |   Добова доза   |   Кількість  |
|                | шлях введення|                 |    введень   |
|----------------+--------------+-----------------+--------------|
|Цефтриаксон     |Болюсне,      |  100 мг/кг      |      2       |
|                |повільна      |                 |              |
|                |інфузія в/в   |                 |              |
|----------------+--------------+-----------------+--------------|
|Бензилпеніцилін |Болюсне в/в   |300-500 тис.од/кг|      6-8     |
|----------------+--------------+-----------------+--------------|
|Левоміцетину    |Болюсне в/в   |    100 мг/кг    |      2-4     |
|сукцинат        |              |                 |              |
|----------------+--------------+-----------------+--------------|
|Цефотаксим      |Болюсне       |    150 мг/кг    |      2-4     |
|                |введення,     |                 |              |
|                |повільна      |                 |              |
|                |інфузія в/в   |                 |              |
|----------------+--------------+-----------------+--------------|
|Ампіцилін       |Болюсне в/в   |    300 мг/кг    |      4-6     |
|                |введення      |                 |              |
------------------------------------------------------------------

Тривалість антибактерійної терапії при МІ 7-10 днів.

4.3. Інфузійна терапія [A]

Головними завданнями при проведенні інфузійної терапії при тяжких формах менінгококемії повинні бути:

- Досягнення нормволемії (контроль за показниками ехокардіографічного дослідження: нормальні показники КДР, КСР лівого шлуночка), нормальні показники САТ.

- Корекція КОС крові.

- Компенсація втрат рідини з інтерстиціального та внутрішньоклітинного секторів.

- Покращання мікроциркуляції.

- Запобігання активації каскадних механізмів та гіперкоагуляції.

- Нормалізація доставки кисню тканинам та підтримки клітинного метаболізму і функцій органів.

Метою стартової інфузійної терапії є ліквідація гіповолемії, тому вона проводиться в режимі гіпергідратації. Розчини вводяться внутрішньовенно, струминно. Ізотонічні кристалоїдні розчини вводять в дозі 20-30 мл/кг протягом перших 20 хвилин. Колоїдні розчини вводяться із швидкістю 20-40 мл/кг/год. Оптимальними кристалоїдами слід вважати ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, розчин натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат). Оптимальними колоїдами є похідні ГЕК III покоління (ГЕК 130/0,4).

Починати інфузійну терапію шоку необхідно негайно, з кристалоїдних розчинів у дозі 20 мл/кг протягом перших 20 хвилин з подальшою інфузією колоїдного розчину в дозі 10-20 мл/кг в наступні 20 хвилин. При такому поєднанні гемодинамічний ефект вище. При блискавичних формах МІ доцільно сполучати кристалоїдні та колоїдні розчини у співвідношенні 2:1.

При збереженні ознак гіпоперфузії (знижений час наповнення капілярів, знижений діурез) зазначену дозу вводять повторно ще 2-3 рази протягом години. Критерієм адекватної за об'ємом інфузії є підвищення ЦВТ до 8-12 мм рт.ст.

Розчини гідроетилкрохмалю П покоління (ГЕК 200/0,5) при шоку у дітей застосовувати не рекомендується у зв'язку із загрозою виникнення гострої ниркової недостатності та кровотеч.

Якщо введення 60-90 мл/кг сольового розчину або 20-40 мл/кг колоїдів протягом першої години лікування виявилося неефективним (відсутність стабілізації гемодинаміки), необхідне поглиблене дослідження гемодинаміки (ехокардіоскопія, повторне визначення ЦВТ), під контролем яких повинна здійснюватися подальша інфузійна терапія. У таких випадках виникає необхідність у застосуванні симпатоміметиків та респіраторної підтримки.

Олігурія, попри адекватну інфузійну терапію, може бути зумовлена гіпоперфузією нирок через нерівномірний розподіл кровотоку та/або низький артеріальний тиск, що вимагає корекції інфузійної терапії та вибору адекватних симпатоміметиків. Стимуляція діурезу салуретиками - (фуросемід 1-2 мг/кг), доцільна лише за умов стабілізації гемодинаміки (задовільна перфузія, АТ, досягнення цільових позначок ЦВТ). В інших випадках введення салуретиків необхідно розглядати як помилку. Якщо, попри введення фуросеміду, зберігається -олігурія, анурія, то подальша терапія проводиться в режимі гострої ниркової недостатності.

Варто звернути увагу на неприпустимість застосування при ІТШ, метаболічному ацидозі та набряку головного мозку розчинів глюкози, особливо водних. Вони не затримуються у руслі судин, посилюють набряк клітин, набряк мозку. Важливим є той факт, що:застосування глюкози у хворих із недостатньою периферичною перфузією в умовах анаеробного метаболізму супроводжується розвитком лактатацидозу, який зменшує чутливість адренергічних рецепторів серця й судин як до ендогенних, так і до екзогенних катехоламінів, чим потенціює виразність серцево-судинної дисфункції.

Водні розчини глюкози можуть бути призначені лише після стабілізації гемодинаміки, нормалізації перфузії та ліквідації ацидозу. Єдиним показанням для введення глюкози у хворих із шоком і набряком головного мозку може бути гіпоглікемія. Рівень глікемії необхідно підтримувати у межах 3,5-8,3 ммоль/л. При рівні глюкози менше 3,5 ммоль/л показана корекція 20-40% розчином глюкози, при рівні глікемії понад 10-11 ммоль/л - інсулінотерапія.

У критичних ситуаціях, що збігаються із термінальними розладами кровообігу, і неможливістю забезпечити повноцінну інфузійну терапію методом вибору може стати малооб'ємна ресусцитація з використанням 7,5-10% розчину хлориду натрію у дозі 3-4 мл/кг маси тіла і невеликих об'ємів колоїдів (3-4 мл/кг маси тіла) струминно у центральну вену.

Корекція метаболічного ацидозу досягається внутрішньовенним введенням гідрокарбонату натрію при pH крові нижче 7,1-7,2. Дозу гідрокарбонату натрію можна визначити за формулою:

4,2% NaHCO₃ (мл) = (HCO₃ бажаний - HCO₃ хв.) х МТ х Кпкр,

де HCP₃ бажаний - рівень стандартного бікарбонату, якого необхідно досягти, HCP₃ хв. - рівень стандартного бікарбонату хворого, МТ - маса тіла, а Кпкр -коефіцієнт, що відбиває кількість позаклітинної рідини в організмі пацієнта обраної вікової категорії (у новонароджених - 0,8, у дітей у віці 1-6 міс - 0,6, від 6 міс. до 3 років - 0,5, від 3 до 14 років - 0,4).

Інфузійна терапія також повинна усунути електролітні розлади (гіпокальціємія, гіперкаліємія, гіпокаліємія), що сприяють рефрактерності до інтенсивної терапії.

При наявності гіпергідратації та стабілізації гемодинаміки і мікроциркуляції необхідно проводити інфузійну терапію хворим у від'ємному балансі води, однак так, щоб не викликати порушення гемодинаміки. При цьому (за умови динамічного контролю за центральною й церебральною гемодинамікою, доставкою і споживанням кисню, показниками водно-електролітного балансу) можуть бути використані салуретики, антагоністи альдостерону.

Наявність менінгіту не є показанням для обмеження об'єму інфузійної терапії у випадку збереження необхідності у забезпеченні ефективної гемодинаміки.

Після виведення з шоку зазвичай виникає потреба у тривалій підтримуючій інфузійній терапії. Розрахунок об'ємів для інфузійної терапії проводиться на основі фізіологічної потреби, корекції дефіцитів води й електролітів з урахуванням патологічних втрат, рівня глікемії, загального білка, стану шлунково-кишкового тракту, ступеня проявів набряку головного мозку. Масивна інфузія натрійвмісних розчинів на першому етапі лікування шоку, гіперальдостеронізм, введеня буферів нерідко призводять до розвитку гіпокаліемічного метаболічного алкалозу із парадоксальною ацидурією. Наслідками гіпокаліємії можуть бути аритмії та поглиблення парезу кишечнику, погіршення тканинної оксигенації. Тому після нормалізації гемодинаміки та за умови збереження адекватного діурезу необхідно забезпечити інфузію достатньої кількості калію у вигляді хлориду чи аспарагінату у поєднанні з антагоністами альдостерону - верошпірон 3-5 мг/кг/добу.

Одним із аспектів інфузійної терапії у післяшоковому періоді є забезпечення достатнього надходження енергетичних і пластичних субстратів, що диктує необхідність проведення часткового парентерального живлення. Його основою є інфузія 10-20% розчинів глюкози з інсуліном і розчинів амінокислот. Бажаним є підтримка достатнього колоїдно-онкотичного тиску і рівня загального білка не менше 40 г/л.

Загальні принципи проведення інфузійної терапії на цьому етапі полягають у постійній підтримці нормоволемії. При цьому необхідно намагатися забезпечити нормоволемію найменш можливим об'ємом інфузії, та при першій можливості досягати від'ємного балансу рідини. Зменшення гіпергідратації сприяє покращанню функції легень та шлунково-кишкового тракту. Рестриктивна стратегія інфузійної терапії (обмеження добової кількості рідини 50-75% від фізіологічної потреби) доцільна лише при приєднанні гнійного менінгіту або без нього при наявності внутрішньочерепної гіпертензії за умов збереження задовільної гемодинаміки та нормального діурезу.

Лабораторний моніторинг за проведенням інфузійної терапії при тяжких формах МІ:

1. Рівень еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту при госпіталізації, а потім 1 раз на добу.

2. Гази крові, кислотно-лужний стан крові - при госпіталізації, при проведенні корекції 1-3 рази на добу, потім кожного дня до стабілізації стану.

3. Електроліти при госпіталізації, при проведенні корекції 1-3 рази на добу, потім кожного дня до стабілізації стану.

4. Тромбоцити, протромбін, фібриноген, продукти деградації фібрину/фібриногену, коагулограма при госпіталізації, потім кожного дня до стабілізації стану.

5. Загальний білок крові, сечовина, креатинін при госпіталізації, потім кожного дня до стабілізації стану.

4.4. Лікування ДВЗ-синдрому (A)

Терапія ДВЗ-синдрому припускає призначення гепарину в дозі 50-200 од/кг маси тіла на добу, під контролем показників коагулограми (оптимальним є постійна внутрішньовенна інфузія за допомогою інфузоматів). При наявності гіперкоагуляції застосовується дозування до 150-200 од/кг маси тіла гепарину, що в поєднанні з інфузійною, антибактеріальною й антиагрегантною терапією сприяє швидкій нормалізації показників коагулограми. Критерієм ефективності гепаринотерапії є подовження часу згортання й АЧТВ у 2-3 рази від вихідного показника. При розвитку перехідної і гіпокоагуляційної фаз ДВЗ-синдрому застосовують свіжозаморожену одногрупну плазму в дозі 10-20 мл/кг маси тіла. Вона вводиться внутрішньовенно у вигляді швидкої, струминної інфузії у поєднанні з гепарином у дозі 25-50 од/кг маси тіла. При необхідності плазма вводиться повторно. Критерієм ефективності такої терапії є підвищення рівня фібриногену до 1,5-2 г/л, підвищення протромбінового індексу понад 60%, припинення кровоточивості із слизових оболонок, із місць ін'єкцій.

При розвитку фази гіпокоагуляції та фібринолізу застосовують інгібітори протеаз: контрикал в дозі 1000 од/кг, трасилол, гордокс в еквівалентних дозах.

4.5. Симпатоміметична та інотропна підтримка гемодинаміки (A)

Застосування інотропних препаратів у дітей з рефрактерним до інфузійної терапії шоком (відсутність підвищення ЦВТ після проведення функціональних проб) показано при низькому серцевому викиді та низькому САД - допамін призначається у вигляді постійної внутрішньовенної інфузії з розрахунку 10 мкг/кг/хв., при відсутності ефекту збільшення дози до 20-30 мкг/кг/хв. При зниженому серцевому викиді призначається добутамін в тих самих дозах, що і допамін. Діти віком до 12 місяців можуть бути менш чутливими до дії симпатоміметиків.

Шок, який нечутливий до дії добутаміну і/або допаміну, повинен бути швидко діагностовано, для його купування необхідно використовувати норепінефрин або епінефрин. Тому, якщо, незважаючи на застосування допаміну в дозі 20-30 мкг/кг маси тіла за хв., зберігається артеріальна гіпотензія, доцільним є застосування норепінефрину або епінефрину. Дози цих препаратів підбираються титровано у межах від 0,05 до 3 мкг/кг/хв.

При неефективності допаміну нерідко вдається домогтися істотного поліпшення гемодинаміки шляхом комбінованого застосування добутаміну й норепінефрину, перший з яких забезпечує високий серцевий викид, а другий - підтримку ефективного ІЗПОС і САТ. При рефрактерній артеріальній гіпотензії застосовується епінефрин у дозі 0,1-0,5мкг/кг/хв.

4.6. Кортикостероїди

Кортикостероїди призначаються при наявності чи підозрі на гостру недостаність наднирників та/або рефрактерності до симпатоміметиків. Препаратом вибору при МІ є гідрокортизон. Можливе застосування преднізолону. Препарати вводяться кожні 6 годин. Розрахунок дози здійснюється за преднізолоном 10 мг/кг [B].

Ефективність великих доз кортикостероїдів при МІ не має наукового обгрунтування та не рекомендується.

Кортикостероїди призначаються в якості ад'ювантної терапії гнійного менінгіту. Препарат вибору - дексаметазон 0,15 мг/кг х 4-6 раз на добу протягом 2-4 діб (A).

4.7. Респіраторна підтримка (A)

Штучна вентиляція легень проводиться у хворих з:

- нестабільною гемодинамікою;

- розвитком дихальної недостатності, дистрес-синдромому;

- набряком легень, лівошлуночковою серцевою недостатністю;

- внутрішньочерепною гіпертензією та набряком головного мозку;

- порушенням свідомості, судомами.

Показання до інтубації трахеї та початку ШВЛ: (A)

1. Збереження ознак шоку, незважаючи на інфузію рідини об'ємом 60-90 мл/кг маси тіла.

2. Наростання ознак респіраторного дистрес-синдрому (висока ціна дихання, психомоторне збудження, яке наростає, залежність від інгаляції високих концентрацій кисню - PAO₂ < 60 мм.рт.ст. або цианоз при FiO₂ > 0,6, збільшення легеневого шунтування понад 15-20% - PaO₂ /FiO₂ < 200).

3. Порушення свідомості: ускладнена кома I і більш глибокі ступені пригнічення свідомості (менше ніж 8 балів за шкалою Глазго), висока внутрішньочерепна гіпертензія, загроза розвитку дислокаційних синдромів.

4. Недостатність лівого шлуночка, загроза розвитку набряку легень. Респіраторна підтримка має проводитись за принципами легенево-протективної вентиляції:

1. Застосування потоку, що уповільнюється.

2. Обрання оптимального PEEP (в межах 8-15 см вод.ст.).

3. Дихальний об'єм 6-8 мл/кг маси тіла, але не більше 12 мл/кг маси тіла

4. Використання прийомів рекрутмента та кінетичної терапії за відсутності протипоказань.

4.8. Дієтотерапія в умовах інтенсивної терапії (C)

Для попередження транслокації кишкової мікрофлори при тяжких формах менінгококемії показане раннє зондове ентеральне харчування, яке варто починати відразу після стабілізації гемодинаміки, при відсутності проявів парезу кишечника.

Оптимальним на початку харчування дітей першого року життя є застосування низьколактозних або безлактозних молочних сумішей, які у своєму складі містять пребіотики (олігосахари, лактулозу).

Перспективним є застосування елементних і напівелементних збалансованих дієт для ентерального харчування, які містять глутамін, омега-3 жирні кислоти, цинк і селен. Подібні суміші здатні не тільки забезпечити дитину пластичним і енергетичним матеріалом, який легко засвоюється, а й позитивно впливати на імунну реактивність та запальну відповідь. Суміші можна вводити дрібно або постійно за допомогою насоса через назогастральний зонд.

Діти, які до захворювання знаходилися на грудному вигодовуванні, повинні отримувати зціджене, пастеризоване грудне молоко.

4.9. Догляд за шкірою, профілактика і лікування некрозів шкіри (C)

Хворим на менінгококемію потрібен ретельний догляд за шкірою, профілактика пролежнів, обробка шкіри антисептиками. Тільки найшвидше відновлення перфузії тканин здатне зменшити масштаби некрозів. При наявності глибоких дефектів шкіри і м'яких тканин може бути необхідна некректомія і пластичне закриття шкірного дефекту або ампутація дистальних сегментів кінцівок.

Місцеве лікування некрозів шкіри проводиться за правилами, що прийняті в хірургії опіків. Доцільна обробка некротичних поверхонь аерозолями, що містять антисептики, кремами, що містять сульфодіазин срібла. Прискорює загоєння некрозів застосування каротиноїдів.

Невеликі за глибиною некрози загоюються самостійно і не потребують лікування.

5. Лабораторна діагностика Мі

1. Бактеріоскопія "товстої" краплі крові, фарбування мазка за Грамом (позаклітинно та внутрішньоклітинно грамнегативні диплококи).

2. Бактеріологічне дослідження крові, слизу з носогорла, ліквору (культура менінгококу).

3. Серотипування менінгококів.

4. Латекс-аглютинація крові (антигени менінгококу).

5. Загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищена ШЗЕ).

                         СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

------------------------------------------------------------------
|   МІ      |Менінгококова інфекція                              |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   АТ      |Артеріальний тиск                                   |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ШД      |Швидка допомога                                     |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ЦРЛ     |Центральна районна лікарня                          |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ШВЛ     |Штучна вентиляція легень                            |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ІТШ     |Інфекційно-токсичний шок                            |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   НГМ     |Набряк головного мозку                              |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ЦВТ     |Центральний венозний тиск                           |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ІЗПОС   |Індекс загального периферичного опору судин         |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   САТ     |Середній артеріальний тиск                          |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   СІ      |Серцевий індекс                                     |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   СТ      |Систолічний тиск                                    |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ДТ      |Діастолічний тиск                                   |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   SAO     |Сатурація кисню                                     |
|      2    |                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   FiO     |Концентрація кисню                                  |
|      2    |                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   PAO     |Парціальний тиск кисню                              |
|      2    |                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   КСР     |Кінцево-систолічний розмір                          |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   КДР     |Кінцево-діастолічний розмір                         |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   PEEP    |Позитивний тиск на видиху                           |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ФВ      |Фракція викиду                                      |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ЗПСО    |Загальний периферичний судинний опір                |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ГРДС    |Гострий респіраторний дистрес-синдром               |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ХОК     |Хвилинний об'єм кровотоку                           |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   УЗД     |Ультразвукове дослідження                           |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   КОС     |Кислотно-основний стан                              |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ДВЗ     |Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові      |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ЧСС     |Частота серцевих скорочень                          |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   pH      |Концентрація іонів водню                            |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   ВЕ      |Надлишок/дефіцит основ                              |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   в/в     |Внутрішньовенне введення                            |
|-----------+----------------------------------------------------|
|   в/м     |Внутрішньом'язове введення                          |
------------------------------------------------------------------

Література

1. Георгіянц М.А., Белебезьєв Г.І., Крамарєв С.О., Корсунов В.А. Тяжкі форми менінгококової інфекції у дітей. - Харків: Золоті сторінки, 2006. - 176 с.

2. Annane D., Bellissant E., Bollaert P.E. et al. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

3. Cathie K., Levin M., Faust S.N. Drug use in acute meningococcal disease // Arch. Dis. Child. Ed. Pract.- 2008. - V.93.- P. 151-158.

4. Dart A.B., Mutter T.C., Ruth C.A., Taback S.P. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Protocol) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

5. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008 Reprint

6. Fraser A., Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

7. Harnden A., Ninis N., Thompson M. Et al. Parenteral penicillin for children with meningococcal disease before hospital admission: case-control study // BMJ. - 2006. - V.332. - P. 1295-1299

8. Kersting F., Limbourg P., Kasper W. et al. Dobutamin - clinical studies into the cause of it's different cardiovascular effects The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

9. Manchanda V., Gupta S., Bhalla P. Meningococcal disease history, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, antimicrobial susceptibility and prevention // Indian J. Medical Microbiol. - 2006. - V. 24. - P. 7-19

10. Mtitimila E.I., Cooke R.W. Antibiotic regimens for suspected early neonatal sepsis (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

11. Oral U., Aribogan A., Isik G. et al. The effect of continuous low-dose furosemid infusion on acute renal failure The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

12. Paul M., Grozinsky S., Soares-Weiser K., Leibovici L. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

13. Pollard A.J., Nadel S., Ninis N. et al. Emergency management of meningococcal disease: eight years on // Arch. Dis. Child. - 2007.- V. 92. - P. 283-286

14. Vidal L., Borok S., Gafter-Gvili A. et al. M Aminoglycosides as a single antibiotic versus other (non- aminoglycosides) antibiotics for the treatment of patients with infection (Protocol) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

15. Zimmerman J.J. History of Adjunctive Glucocorticoid Treatment for Pediatric Sepsis: Moving Beyond Steroid Pulp Fiction Toward Evidence-based // Med. Pediatr. Crit. Care Med. - 2007. - V.8. - P. 530-539.

Укладачі протоколу:

- Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України Моісеєнко Р.О.

- Заступник директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України Педан В.Б.

- Начальник відділу організації медичної допомоги дітям Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення Осташко С.І.

- Головний спеціаліст відділу організації медичної допомоги дітям Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення Шух Л.А.

- Завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, д.м.н., професор Крамарєв С.О.

- Завідувач кафедри педіатрії N 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор Бережний В.В.

- Завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор Белебезьєв Г.І.

- Завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н., професор Георгіянц М.А.

- Завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Одеського медичного університету, д.м.н., професор Харченко Ю.П.

- Завідувач кафедри педіатрії ФПО Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, д.м.н., професор Пипа Л.В.

- Професор кафедри педіатрії Кримського державного медичного університету імені С.І.Георгієвського, д.м.н. Богадєльніков І.В.

- Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, к.м.н. Литвиненко Н.Г.

- Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, к.м.н. Палатна Л.О.

- Асистент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, к.м.н. Воронов О.О.

( Наказ доповнено Протоколом 23 згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 737 від 12.10.2009 )