Документ втратив чиннiсть!

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА
від 24 березня 2004 р. N 380
Київ

(Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Кабінету Міністрів України
N 682 від 26 листопада 2014 р.)

(Дію Постанови відновлено на підставі Постанови
Кабінету Міністрів України
N 415 від 12 червня 2013 р.)

(Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Кабінету Міністрів України
N 185 від 13 березня 2013 р.)

Про внесення змін до Правил оформлення і видачі
паспортів громадянина України для виїзду
за кордон і проїзних документів дитини,
їх тимчасового затримання та вилучення

Кабінет Міністрів України постановляє:

Внести зміни до Правил оформлення і видачі паспортів громадянина України для виїзду за кордон і проїзних документів дитини, їх тимчасового затримання та вилучення, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 31 березня 1995 р. N 231 (ЗП України, 1995 р., N 6, ст. 158; Офіційний вісник України, 1997 р., число 14, с. 50; 2002 р., N 1, ст. 4; 2003 р., N 37, ст. 1981), виклавши їх у новій редакції, що додається.

Прем'єр-міністр України В.ЯНУКОВИЧ

Затверджено
постановою Кабінету Міністрів України
від 31 березня 1995 р. N 231

(у редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 24 березня 2004 р. N 380)

Правила
оформлення і видачі паспорта громадянина України
для виїзду за кордон і проїзного документа дитини,
їх тимчасового затримання та вилучення

Загальні положення

1. Паспорт громадянина України для виїзду за кордон (далі - паспорт) і проїзний документ дитини (далі - проїзний документ) є документами, що посвідчують особу і підтверджують громадянство України особи, на яку вони оформлені, і дають право цій особі на виїзд з України і в'їзд в Україну.

2. Оформлення і видача паспорта / проїзного документа здійснюється громадянам України:

які постійно проживають в Україні, - службою громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб;

які постійно проживають за кордоном, - дипломатичними представництвами та консульськими установами України.

У разі втрати паспорта / проїзного документа або закінчення строку його дії під час перебування в Україні громадян України, які постійно проживають за кордоном, оформлення паспорта / проїзного документа здійснюється МЗС.

3. У разі здійснення регулярних поїздок за кордон та необхідності при цьому завчасного оформлення віз для в'їзду до іноземних держав за обґрунтованою заявою громадянину може бути оформлено другий паспорт.

Інформація про наявність у громадянина двох паспортів вноситься до машинозчитуваної зони другого з них (40 і 41 позиції знаків нижнього машинозчитуваного рядка) та на четверту чи п'яту сторінку першого паспорта. У разі одночасного оформлення двох паспортів інформація про це вноситься до машинозчитуваної зони кожного з них.

4. Із заявою про оформлення паспорта можуть звертатися громадяни України, які досягли 18-річного віку, а у разі постійного проживання за кордоном - 16-річного віку.

У разі виїзду на постійне проживання за кордон усиновленої іноземцями дитини - громадянина України, а також в інших випадках за наявності вимог з боку держави, до якої здійснюється виїзд, чи вимог міжнародної організації, для участі в заходах якої здійснюється виїзд, паспорт може бути оформлено до досягнення громадянином 18-річного віку.

5. Заява щодо оформлення паспорта / проїзного документа подається особисто або через своїх законних представників до:

управлінь (відділів) у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб головних управлінь, управлінь МВС в Автономній Республіці Крим, областях, мм. Києві та Севастополі (далі - територіальні органи), відділів, відділень у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб міських, районних управлінь (відділів) МВС (далі - підрозділи) за місцем проживання в Україні;

дипломатичних представництв та консульських установ України і МЗС.

6. Заяви про оформлення паспорта / проїзного документа розглядаються протягом не більш як трьох місяців з дня подання документів (дострокове - до 10 робочих днів - оформлення паспорта / проїзного документа здійснюється за заявами громадян), а якщо поїздка пов'язана з терміновим лікуванням від'їжджаючого, від'їздом особи, яка супроводжує тяжкохворого, чи смертю родича, який проживав за кордоном, - протягом трьох робочих днів.

У разі виїзду на постійне проживання за кордон усиновленої іноземцями дитини - громадянина України паспорт оформляється у строк до 10 робочих днів.

7. Підставою для термінового розгляду заяв щодо оформлення паспорта є:

листи МОЗ України, МОЗ Автономної Республіки Крим, обласних управлінь, Київського міського головного управління, Севастопольського міського управління охорони здоров'я про необхідність термінової поїздки за кордон для лікування;

надіслане з-за кордону, у тому числі дипломатичними представництвами чи консульськими установами України, повідомлення, що підтверджує факт смерті родича, засвідчене компетентним органом відповідної держави.

Зазначені документи для термінового розгляду заяви беруться до уваги протягом 15 днів від дати їх видачі (відправлення).

8. Паспорт оформляється на період до 10 років з можливістю продовження на такий же строк.

9. За видачу або продовження строку дії паспорта справляється державне мито (консульський збір).

Оформлення та видача паспорта / проїзного документа

10. Для оформлення паспорта у разі тимчасового виїзду за кордон подається:

заява-анкета встановленого зразка (додаток 1);

паспорт громадянина України (після прийняття документів повертається);

свідоцтво про народження (після прийняття документів повертається);

копія виданої податковим органом довідки про присвоєння ідентифікаційного номера, крім осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера та офіційно повідомляють про це відповідні державні органи;

дві фотокартки розміром 3,5 х 4,5 сантиметра;

квитанція про сплату державного мита або документ, що підтверджує право на звільнення від його сплати.

Для оформлення паспорта у разі виїзду на постійне проживання за кордоном додатково подаються:

копія свідоцтва про народження (для дітей до 18-річного віку);

довідка про сплату податку з доходів фізичних осіб платником податку - резидентом, який виїжджає за кордон на постійне місце проживання, або про відсутність податкових зобов'язань;

засвідчені в установленому порядку заяви батьків, які залишаються в Україні (або копія рішення суду про позбавлення батьківських прав чи визнання їх безвісно відсутніми), а за наявності неповнолітніх дітей, які залишаються в Україні, також від їх законних представників - про відсутність у них вимог щодо стягнення аліментних платежів або засвідчена в установленому порядку копія постанови державного виконавця про закінчення виконавчого провадження, якщо стягнення аліментів проводилося за рішенням суду. У разі смерті зазначених осіб подаються копії відповідних свідоцтв органу реєстрації актів цивільного стану. У разі неможливості подати свідоцтво про смерть батьків чи рішення суду про визнання їх безвісно відсутніми заявники віком понад 65 років подають засвідчені в установленому порядку заяви з мотивованим викладенням причин. Названі у цьому абзаці документи не подаються у разі виїзду до держав, з якими Україною укладено договори про правову допомогу у цивільних, сімейних та кримінальних справах;

у разі виїзду дітей з одним із батьків - засвідчена в установленому порядку заява другого з батьків, який залишається в Україні, про відсутність неврегульованих аліментних зобов'язань;

паспорт громадянина України з відміткою про зняття з реєстраційного обліку (подається у разі прийняття позитивного рішення);

у разі виїзду з України на постійне проживання дітей віком від 14 до 18 років - їх згода, оформлена письмово і засвідчена нотаріально.

У разі оформлення паспорта / проїзного документа дипломатичним представництвом чи консульською установою України подається:

заява-анкета встановленого зразка (додаток 1);

документи, що посвідчують особу та підтверджують громадянство України;

свідоцтво про народження (після прийняття документів повертається);

документ, що підтверджує постійне проживання за кордоном;

копія виданої податковим органом довідки про присвоєння ідентифікаційного номера (у разі її наявності), крім осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера та офіційно повідомляють про це відповідні державні органи;

дві фотокартки розміром 3,5 х 4,5 сантиметра;

квитанція про сплату консульського збору або документ, що підтверджує право на звільнення від його сплати.

У разі втрати за кордоном паспорта / проїзного документа додатково подається довідка компетентного органу держави, в якій втрачено паспорт / проїзний документ.

11. Особи віком від 18 до 25 років, які підлягають призову на строкову військову службу, разом із заявою про оформлення паспорта подають довідку відповідного військового комісаріату щодо можливості виїзду з України. Форма довідки затверджується Міноборони.

12. У разі виїзду за кордон на постійне проживання у паспорті / проїзному документі робиться відповідний запис із зазначенням держави виїзду.

13. Підставою для оформлення паспорта / проїзного документа чи обґрунтованої відмови у його видачі є рішення, прийняте начальником (або його заступником) відповідного територіального органу або підрозділу, посадовою особою дипломатичного представництва чи консульської установи України в порядку, встановленому відповідно Державним департаментом у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб і МЗС.

14. Рішення щодо оформлення паспорта / проїзного документа у разі залишення на постійне проживання за кордоном громадян, які виїхали туди тимчасово, приймаються посадовою особою дипломатичного представництва чи консульської установи України в порядку, встановленому МЗС.

15. Заповнення паспорта / проїзного документа здійснюється відповідно до вимог, зазначених у додатку 2 до цих Правил.

16. Паспорт / проїзний документ видається особисто заявникові, а у виняткових випадках також його батькам (усиновлювачам), опікунам, піклувальникам у разі пред'явлення ними свого паспорта та відповідних підтверджувальних документів або іншій особі за дорученням заявника.

Під час видачі паспорта / проїзного документа громадянину роз'яснюється вимога статті 9 Закону України "Про порядок виїзду з України і в'їзду в Україну громадян України" ( 3857-12 ).

У разі втрати паспорта / проїзного документа на території України громадянин зобов'язаний негайно повідомити про це територіальний орган або підрозділ за місцем проживання, а за кордоном - дипломатичне представництво чи консульську установу України, які невідкладно надсилають повідомлення про визнання такого паспорта / проїзного документа недійсним органу, що його видав, та Адміністрації Держприкордонслужби (за формою, встановленою в додатку 3 до цих Правил).

Новий паспорт / проїзний документ може бути виданий після перевірки обставин його втрати.

17. Відомості про дітей, які їдуть за кордон разом з батьками (законними представниками), вписуються в паспорти батьків чи одного з батьків (законних представників) на підставі заяви громадянина, у чий паспорт вписуються діти.

У разі потреби самостійного виїзду дитини за кордон оформляється проїзний документ, а у випадках, передбачених пунктом 4 цих Правил, - паспорт.

18. Оформлення паспорта / проїзного документа здійснюється на підставі заяви батьків (законних представників батьків чи дітей), а у разі, коли батьки не перебувають у шлюбі між собою, - того з них, з ким проживає дитина, справжність підпису яких засвідчено нотаріально. За наявності заперечень одного з батьків документ може бути оформлено на підставі рішення суду. Для дітей віком від 14 до 18 років у заяві зазначається відсутність обставин, що обмежують згідно із законодавством право їх виїзду за кордон.

19. На дітей, які не досягли 16-річного віку, до територіального органу або підрозділу, дипломатичного представництва чи консульської установи України та МЗС подається свідоцтво про народження (у разі потреби - свідоцтво про належність до громадянства України), а на дітей віком від 16 років - паспорт громадянина України.

На дітей віком від 5 до 18 років, які виїжджають разом із законними представниками і відомості про яких вписуються у їх паспорти, подаються фотокартки, що вклеюються у ці паспорти і скріплюються печаткою. Для оформлення паспорта / проїзного документа фотокартки подаються незалежно від віку дитини.

20. Проїзний документ оформляється на три роки або до досягнення дитиною 18-річного віку.

21. За видачу проїзного документа державне мито (консульський збір) не справляється.

Підстави для тимчасової відмови у видачі
паспорта / проїзного документа

22. Громадянину може бути тимчасово відмовлено у видачі паспорта / проїзного документа у разі, коли:

1) він обізнаний з відомостями, що становлять державну таємницю, - до закінчення строку, встановленого Законом України "Про державну таємницю" ( 3855-12 ) (у разі виїзду за кордон на постійне проживання);

2) діють неврегульовані аліментні, договірні чи інші невиконані зобов'язання, - до виконання зобов'язань або розв'язання спору за погодженням сторін у передбачених законом випадках, чи забезпечення зобов'язань заставою, якщо інше не передбачено міжнародним договором України;

3) проти нього порушено кримінальну справу, - до закінчення провадження у справі;

4) він засуджений за вчинення злочину, - до відбуття покарання або звільнення від покарання;

5) він ухиляється від виконання зобов'язань, покладених на нього судовим рішенням, - до виконання зобов'язань;

6) він свідомо сповістив про себе неправдиві відомості, - до з'ясування причин і наслідків подання неправдивих відомостей;

7) він підлягає призову на строкову військову службу, - до вирішення питання про відстрочку від призову;

8) щодо нього подано цивільний позов до суду, - до закінчення провадження у справі;

9) він перебуває під адміністративним наглядом органів внутрішніх справ, - до припинення нагляду.

23. Рішення про відмову у видачі паспорта / проїзного документа приймається за наявності в територіальному органі або підрозділі інформації про існування підстав, зазначених у пункті 22 цих Правил.

Мотиви відмови у видачі громадянинові України паспорта / проїзного документа доводяться до відома заявника в письмовій формі.

За обізнаності заявника з відомостями, що становлять державну таємницю, у разі виїзду громадянина за кордон на постійне проживання орган СБУ повідомляє відповідний територіальний орган або підрозділ на його запит про строк тимчасового обмеження, а також про установу, підприємство, організацію, якими встановлено таке обмеження. Зазначені відомості територіальним органом або підрозділом повідомляються заявнику.

Тимчасове затримання або вилучення
паспорта / проїзного документа

24. У разі виявлення підстав, зазначених у пункті 22 цих Правил, раніше виданий паспорт / проїзний документ може бути тимчасово затримано або вилучено.

Паспорт / проїзний документ тимчасово затримується або вилучається також у разі його підробки, використання для вчинення злочину на території України чи за кордоном або припинення громадянства України.

Втрачений паспорт / проїзний документ, оголошений недійсним, власнику не повертається, а надсилається до органу, що його видав, для знищення.

25. У випадках, зазначених у пунктах 22 і 24 цих Правил, тимчасове затримання та вилучення паспортів / проїзних документів здійснюється за рішенням суду, органів прокуратури, внутрішніх справ, служби безпеки, охорони державного кордону, військових комісаріатів, дипломатичних представництв чи консульських установ України.

Вилучений паспорт / проїзний документ, якщо інше не встановлено законодавством, повертається територіальному органу або підрозділу, що його видав, з повідомленням про причину вилучення (якщо паспорт / проїзний документ видано за кордоном - МЗС).

Територіальний орган або підрозділ, що видав паспорт / проїзний документ, на підставі наявних матеріалів приймає рішення про тимчасове зберігання, знищення або повернення паспорта / проїзного документа особі, якій його оформлено.

У разі порушення кримінальної справи у зв'язку з підробкою чи використанням паспорта / проїзного документа для вчинення злочину або стосовно його пред'явника цей паспорт / проїзний документ може бути долучено до кримінальної справи, про що інформується територіальний орган або підрозділ, що його видав.

Перегляд та оскарження рішень про відмову
в оформленні, видачі паспорта / проїзного документа,
його тимчасове затримання та вилучення

26. Рішення про відмову в оформленні, видачі паспорта / проїзного документа, його тимчасове затримання та вилучення може бути оскаржено громадянином до:

вищого територіального органу або підрозділу;

Державного департаменту у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб;

суду.

27. Під час повторного розгляду клопотання про видачу паспорта / проїзного документа особі, якій було тимчасово відмовлено у його видачі, беруться до уваги раніше подані документи, якщо підтверджується, що зазначені в них відомості залишилися без зміни.

28. За наявності підстав Державний департамент у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб, територіальні органи або підрозділи мають право скасувати рішення підпорядкованого їм територіального органу або підрозділу, надіслати матеріали на повторний розгляд чи прийняти на їх підставі нове рішення.

Інформація про результати розгляду скарг доводиться до відома заявника через відповідний територіальний орган або підрозділ за місцем його проживання.

Додаток 1
до Правил

Заява-анкета
на оформлення паспорта громадянина України
для виїзду за кордон

(див. Довідники\Збірник типових документів\Типові документи)

Додаток 2
до Правил

Порядок
заповнення паспорта / проїзного документа

1. Паспорт / проїзний документ заповнюється відповідно до вимог, визначених частиною 1 документа Міжнародної організації цивільної авіації 9303.

2. Друкування даних паспорта / проїзного документа (далі - дані) у зоні візуальної перевірки здійснюється фарбою чорного кольору: українські літери - згідно з ДСТУ 2024-91, латинські - згідно з ГОСТ 16330-85 із застосуванням верхнього регістру. Висота літер - до 3 міліметрів з горизонтальною щільністю друкування 15 знаків на 25,4 міліметра.

Назва полів виконується фарбою синього кольору. Висота великих літер - до 1,3 міліметра, малих - до 1 міліметра.

3. Друкування даних у машинозчитуваній зоні здійснюється фарбою чорного кольору з горизонтальною щільністю 10 знаків на 25,4 міліметра шрифтом розміру 1 згідно з ГОСТ 16330-85.

4. Заповнення даних:

------------------------------------------------------------------
  Елемент даних  |  Назва поля   |     Заповнення     |Максимальна
                 |               |   елементу даних   | кількість
                 |               |                    |  знаків
------------------------------------------------------------------
Назва                             ПАСПОРТ              змінна
документа                         PASSPORT
                                  ПРОЇЗНИЙ ДОКУМЕНТ
                                  ДИТИНИ
                                  TRAVEL DOCUMENT OF
                                  А CHILD

Тип документа     Тип/Туре        Р                          2
                                  PR

Код держави       Код держави/    UKR                        3
                  Cod of state

Прізвище          Прізвище/       зазначається              32
                  Surname         прізвище

Ім'я              Ім'я/name       зазначається ім'я         32

Стать             Стать/Sex       зазначається стать         3

Громадянство      Громадянство/   УКРАЇНА/UKRAINE           15
                  Nationality

Дата              Дата            зазначається дата         13
народження        народження/     народження
                  Date of birth

Персональний      Персональний N/ зазначається              10
номер             Personal No.    персональний номер

Місце             Місце           зазначається місце        26
народження        народження/     народження
                  Place of birth

Номер             Паспорт N/                                 8
примірника        Passport No.
документа
                  Документ N/
                  Document No.

Дата видачі       Дата видачі/    зазначається дата         13
документа         Date of issue   видачі документа

Дата              Строк дії/      зазначається дата         13
зазначення        Date of expiry  закінчення строку
строку дії                        дії документа
документа

Орган, що         Орган, що       код органу, що             4
видав документ    видав/          видав документ
                  Authority

Підпис            Підпис
пред'явника       пред'явника/
документа         Signature of
                  bearer

Елемент                           фотокартка або
ідентифікації                     фотовідбиток

5. Написання відомостей у зоні візуальної перевірки виконується українською мовою і через скісну лінію латинськими літерами за відповідністю українському алфавіту:

   А    -   А           I    -   I           Т   -  Т
   Б    -   В           Ї    -   Yi, і       У   -  U
   В    -   V, W        Й    -   Y, і        Ф   -  F
   Г    -   Н, G        К    -   К, С        X   -  КН
   Ґ    -   G, Н        Л    -   L           Ц   -  TS
   Д    -   D           М    -   М           Ч   -  СН
   Е    -   Е           Н    -   N           Ш   -  SH
   Є    -   Ye, іе      О    -   О           Щ   -  SHCH
   Ж    -   ZH, J       П    -   Р           Ь   -  '
   З    -   Z           Р    -   R           Ю   -  Yu, iu
   И    -   Y           С    -   S           Я   -  Ya, іа

______________
     Примітка.  На початку слова      В інших
                                      позиціях

                       Ye               іе
                       Yi                і
                       Y                 і
                       Yu               iu
                       Ya               іа

На письмове прохання громадянина написання прізвища та імені латинськими літерами може бути виконано відповідно до їх написання у документах, виданих відповідними органами іноземної держави.

Переклад іноземних прізвищ та імен на українську мову здійснюється у зворотному порядку (відповідно до абзацу першого цього пункту).

6. Дата зазначається таким чином:

дні - двома цифрами (від одиниці до дев'яти, попереду проставляється нуль), після яких робиться пробіл:

     січень    -   СІЧ/JAN          липень    -   ЛИП/JUL

     лютий     -   ЛЮТ/FEB          серпень   -   СЕР/AUG

     березень  -   БЕР/MAR          вересень  -   ВЕР/SEP

     квітень   -   КВІ/APR          жовтень   -   ЖОВ/ОСТ

     травень   -   ТРА/MAY          листопад  -   ЛИС/NOV

     червень   -   ЧЕР/JUN          грудень   -   ГРУ/DEC

рік - двома останніми цифрами, яким передує пробіл.

7. Якщо дату народження або якусь її частину не встановлено, проставляються відповідно "XX " або "XX" - для дня чи року, "XXX" - для місяця, "XX XXX XX" - для дня, місяця і року.

8. Зазначення статі: жіночої - "Ж/F", чоловічої - "Ч/М". Якщо громадянин не бажає зазначати свою стать, це поле залишається чистим, а у відповідному рядку машинозчитуваної зони ставиться знак "<".

9. Відомості про місце народження (назва Автономної Республіки Крим, області з написанням літер "ОБЛ", назва обласного центру, мм. Києва та Севастополя - із зазначенням літери "м.") наводяться українською мовою, а через скісну лінію - код держави латинськими літерами.

Коди держав зазначаються відповідно до міжнародного стандарту ДСТУ ISO 3166-95.

10. Орган, що видав паспорт / проїзний документ, позначається:

а) у разі оформлення громадянам, які постійно проживають в Україні, - чотиризначним числом, де перші дві цифри означають регіональний код (код Автономної Республіки Крим, області чи міста) відповідно до державного класифікатора ДК 014-97 "Класифікатор об'єктів адміністративно-територіального устрою України", а останні дві цифри - код підрозділу служби у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб, що оформив паспорт / проїзний документ.

Регіональні коди:

Автономна Республіка Крим  01

Області:

Вінницька                  05         Миколаївська          48

Волинська                  07         Одеська               51

Дніпропетровська           12         Полтавська            53

Донецька                   14         Рівненська            56

Житомирська                18         Сумська               59

Закарпатська               21         Тернопільська         61

Запорізька                 23         Харківська            63

Івано-Франківська          26         Херсонська            65

Київська                   32         Хмельницька           68

Кіровоградська             35         Черкаська             71

Луганська                  44         Чернівецька           73

Львівська                  46         Чернігівська          74

м. Київ                    80

м. Севастополь             85

Коди підрозділів служби громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб визначаються МВС;

б) у разі оформлення громадянам, які постійно проживають за кордоном, - цифрою, яка позначає орган, що оформив документ ("1" - Міністерство закордонних справ, "2" - дипломатичне представництво України, "3-9" - консульська установа України), трибуквеним кодом держави перебування цього органу (відповідно до міжнародного стандарту ДСТУ ISO 3166-95) і його порядковим номером у державі перебування.

11. Для заповнення значення елементу даних "Персональний номер" використовуються цифрові знаки (0-9). Якщо в особи у передбачених законодавством випадках відсутній персональний номер, графа не заповнюється.

12. Елемент ідентифікації заповнюється відповідно до ДСТУ 1303-94.

13. Заповнення машинозчитуваної зони здійснюється у порядку, визначеному постановою Кабінету Міністрів України від 28 червня 1997 р. N 636 "Про порядок заповнення машинозчитуваної зони документів, що посвідчують особу".

14. Відомості про дітей наводяться у спеціально відведеному полі "Діти" на другій та третій сторінках паспорта.

Додаток 3
до Правил

Адміністрація Державної прикордонної
служби України
______________________________________
01034, Київ-34, вул. Володимирська, 26

Повідомлення
про недійсний паспорт / проїзний документ

__________________________________________________________________
      (повна назва органу, що надає повідомлення, його код)       

Відомості  про   громадянина,   паспорт / проїзний документ  якого
вважається недійсним:                                             

__________________________________________________________________
       (громадянство, прізвище, ім'я та по батькові, число,        
                     місяць, рік народження)                       

__________________________________________________________________
  (серія, номер, тип, назва паспорта / проїзного документа, дата  
       видачі, строк дії, назва органу, що видав документ)        

__________________________________________________________________
  (підстава оголошення паспорта / проїзного документа недійсним)  

____________________________
    (контактні телефони) 

___________________      __________      ______________________
     (посада)*            (підпис)       (ініціали та прізвище)

* Начальник територіального органу або підрозділу, керівник дипломатичного представництва чи консульської установи України