документiв в базi
550558
Подiлитися 

Документ втратив чиннiсть!


МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
ТА У СПРАВАХ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД НАСЛІДКІВ
ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ

Затверджено
Наказ МНС України
15.03.2004 N 1
19

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
30 березня 2004 р. за N 393/8992

(Документ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства внутрішніх справ України
N 503 від 14.06.20
17)

Акт про пожежу

                                        "___" __________ 20___ р.

Комісія у складі ____________________________________________
(П.I.Б. представника наглядового органу, адміністрації
__________________________________________________________________
об'єкта (власника), ОВС, потерпілого, представника страхової
__________________________________________________________________
організації (компанії), інших спеціалістів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

склала цей акт про пожежу, що виникла "___" ____________ 20__ року
о ____ год. ____ хв. (час орієнтовний або точний - підкреслити)

Назва об'єкта _______________________________________________
Адреса ______________________________________________________
Власник _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Місце виникнення пожежі _____________________________________
__________________________________________________________________

Пожежу виявлено о ______ год. _____ хв.
__________________________________________________________________
(указати, ким виявлена пожежа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Повідомлення про пожежу надійшло о ______ год. _____ хв. до
підрозділів реагування від _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)

Сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Керівник гасіння пожежі ___________________________________
(П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Пожежу ліквідовано о ___ год. ___ хв. "___" _________ 20__ р.
Пожежею знищено _____________________________________________
(докладно описати, що знищено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Пожежею пошкоджено __________________________________________
(докладно описати, що пошкоджено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Прямі збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)
_______ грн.
Побічні збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)
_______ грн.
Виявлено загиблих на місці пожежі людей __________,
у тому числі дітей ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Отримали травми _____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Причина пожежі (вказати встановлена або ймовірна) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

При гасінні пожежі врятовано:
людей - ______,
матеріальних цінностей на суму ______________ тис. грн.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(у разі необхідності, описати детально, що врятовано)

Підписи членів комісії
__________________________________________________________________
(П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
(П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
(П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
(П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
(П.I.Б., посада)

Особливі зауваження членів комісії __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примірник акта про пожежу отримав ___________________________
(П.I.Б., посада)

"___" ___________ ____ р. __________________
(підпис)

Заступник начальника Держпожбезпеки МНС України
полковник внутрішньої служби Я.М.Пасенченко

^ Наверх