МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІКИ ТА З ПИТАНЬ
ЄВРОПЕЙСЬКОЇ ІНТЕГРАЦІЇ УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства економіки
та з питань європейської
інтеграції України
10.02.2004 N 52

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
2 березня 2004 р. за N 272/8871

Форма
дозволу N
на реекспорт товарів українського походження

(дійсна для митного оформлення товарів українського походження згідно із зовнішньоекономічним договором (контрактом) від _____________ N ______, укладеним ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________)

------------------------------------------------------------------
|1. Організація-реекспортер, що одержує дозвіл:                  |
|назва                                                           |
|місцезнаходження                                                |
|телефон                                                         |
|телефакс                                                        |
|                                                                |
|Платіжні реквізити:                                             |
|                                                                |
|                                                                |
|                                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Організація-імпортер:                                        |
|назва                                                           |
|місцезнаходження                                                |
|телефон                                                         |
|телефакс                                                        |
|                                                                |
|Платіжні реквізити:                                             |
|                                                                |
|                                                                |
|                                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Найме-    |4. Одиниця|5. Кіль-|6. Ціна|7. Вартість|8. Вар-   |
|нування      |виміру    |кість   |товару | у валюті  |тість     |
|товару       |          |товару  |       |контракту  |у доларах |
|українсь-    |          |        |       |           |  США     |
|кого         |          |        |       |           |          |
|походження,  |          |        |       |           |          |
|що реекспор- |          |        |       |           |          |
|тується до   |          |        |       |           |          |
|третьої      |          |        |       |           |          |
|країни       |          |        |       |           |          |
|-------------|          |        |       |           |          |
|  код | опис |          |        |       |           |          |
|товару|товару|          |        |       |           |          |
|------+------+----------+--------+-------+-----------+----------|
|      |      |          |        |       |           |          |
|-------------+--------------------------------------------------|
|9. Країна    |10. Країна призначення                            |
|походження   |(код країни)                                      |
|товару       |                                                  |
|(код країни) |                                                  |
|-------------+--------------------------------------------------|
|11. Базис    |13. Прізвище, ім'я та по батькові уповноваженої   |
|поставки     |особи Міністерства економіки та з питань          |
|             |європейської інтеграції України                   |
|-------------|                                                  |
|12. Термін   |Посада                                            |
|дії дозволу  |                                                  |
|             |Підпис                                            |
|             |                Печатка            Дата           |
|----------------------------------------------------------------|
|14. Особливі умови                                              |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------

Начальник управління зовнішньоекономічної політики Ю.Курганський