МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІКИ ТА З ПИТАНЬ
ЄВРОПЕЙСЬКОЇ ІНТЕГРАЦІЇ УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства економіки
та з питань європейської
інтеграції України
10.02.2004 N 52

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
2 березня 2004 р. за N 271/8870

Форма
дозволу N
на реекспорт товарів іноземного походження

(дійсна для митного оформлення товарів іноземного походження згідно із зовнішньоекономічним договором (контрактом) від _____________ N ______, укладеним ____________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________)

------------------------------------------------------------------
|1. Організація-реекспортер, що одержує дозвіл:                  |
|назва                                                           |
|місцезнаходження                                                |
|телефон                                                         |
|телефакс                                                        |
|                                                                |
|Платіжні реквізити:                                             |
|                                                                |
|поточний рахунок у національній валюті                          |
|                                                                |
|рахунок в іноземній валюті                                      |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Організація-імпортер:                                        |
|назва                                                           |
|місцезнаходження                                                |
|телефон                                                         |
|телефакс                                                        |
|                                                                |
|Платіжні реквізити:                                             |
|                                                                |
|                                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Наймену-  |4. Оди-  |5. Кіль-|6. Ціна|7. Вартість|8. Вартість|
|вання        | ниця    | кість  | товару| у валюті  | у доларах |
|товару       |виміру   | товару |       | контракту |    США    |
|іноземного   |         |        |       |           |           |
|походження,  |         |        |       |           |           |
|що реекспор- |         |        |       |           |           |
|тується      |         |        |       |           |           |
|з митної     |         |        |       |           |           |
|території    |         |        |       |           |           |
|України      |         |        |       |           |           |
|-------------|         |        |       |           |           |
|  код | опис |         |        |       |           |           |
|товару|товару|         |        |       |           |           |
|------+------+---------+--------+-------+-----------+-----------|
|      |      |         |        |       |           |           |
|-------------+--------------------------------------------------|
|9. Країна    |10. Країна призначення                            |
|походження   |(код країни)                                      |
|товару       |                                                  |
|(код країни) |                                                  |
|-------------+--------------------------------------------------|
|11. Базис    |13. Прізвище, ім'я та по батькові уповноваженої   |
|поставки     |особи Міністерства економіки та з питань          |
|             |європейської інтеграції України                   |
|-------------|                                                  |
|12. Термін   |Посада                                            |
|дії дозволу  |                                                  |
|             |Підпис                                            |
|             |            Печатка               Дата            |
|----------------------------------------------------------------|
|14. Особливі умови                                              |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------

Начальник управління зовнішньоекономічної політики Ю.Курганський