Документ втратив чиннiсть!

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
N 218 від 21.10.93
м.Київ

( Наказ відмінено згідно Наказу МОЗ
N 302 від 27.12.99 )

( Наказ відмінено згідно Наказу МОЗ
N 184 від 26.07.99 )

Про затвердження облікових статистичних форм

З метою вдосконалення реєстрації окремих захворювань в лікувальних закладах України НАКАЗУЮ:

1. Затвердити облікові статистичні форми:

ф.N 025-3/0 "Повідомлення про хворого з встановленим діагнозом інфаркту міокарда, інсульту з гіпертонією, цукрового діабету";

ф.N 025-2/0 "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів", яка зазнала деяких змін.

2. Начальнику Центру медичної статистики А.Н.Міщенку довести до відома працівників закладів статистичної служби про вказані зміни в обліковій галузевій звітності.

Заступник міністра В.I.Мальцев

КОД ФОРМИ ПО ЗКУД_____________
КОД ЗАКЛАДУ ПО ЗКПО___________

Повідомлення
про хворобу з встановленим діагнозом інфаркту
міакарда, інсульту з гіпертонією, цукрового діабету

1. Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________________________________________________________

2. Дата народження _________ 3. Стать: (чол., жін.)

4. Адреса хворого: область _________________________________________ район _________________________________________________

насел. пункт _______________________________________ вул.__________________________________________________________________

5. Дата звернення хворого ________________________________________

6. Діагноз _______________________________________________________

7. Захворювання встановлено (підкреслити): при зверненні в поліклініку (амбулаторію), або при виклику лікаря поліклініки додому (- 1; при профогляді - 2; в стаціонарі - 3; у разі смерті: у відсутності лікаря (вдома, на вул.) - 4; посмертно з розтином - 5; посмертно без розтину - 6; швидкою медичною допомогою - 7; судмедекспертизою - 8; іншими (дописати) - 9.

8. Дата встановлення діагнозу: ___________________________________

9. Дата відправки повідомлення ___________________________________

10. Адреса лікувального закладу, де складено повідомлення _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

11. Призвище лікаря, що заповнив повідомлення ______________________________________________________________________________

Підпис _____________________

Складається лікарями, що ведуть амбулаторний прийом та обслуговують вдома, лікарями стаціонарів, швидкої та невідкладної медичної допомоги, потологоанатомами, судмедекспертами.

В 3-денний строк поштою відправляється на адресу обласного кардіодиспансеру (інфаркт міокарда, інсульт з гіпертонією) та ендокринологічного диспансеру (цукровий діабет).

Примітка: повідомлення про хворого з встановленим діагнозом обов'язково реєструється в окремому журналі лікувального закладу, яке відсилає ф.N 025-3/0 в обласні диспансери.

Статистичний талон
для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів

1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________________________________________

2. Дата народження ______________

3. Стать: (чол., жін.)

4. Адреса ___________________________________

5. Проживає в район обслуговування: ____________________ так, ні (підкреслити)

Населений пункт _________________________________________________________________________________________________________

7. Замість раніше зареєстрованого діагнозу _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

8. Захворювання виявлено: при зверненні по допомогу; при профогляді (підкреслити).

9. ++) Вид травми та отруєння:___________

а) пов'язана з виробництвом:

у промисловості - 1, у сільському господарстві - 2, на будівництві - 3, дорожньо-транспортна - 4, інші - 5;

б) не пов'язана з виробництвом:

побутова - 6, вулична (при пішоходному русі) - 7,

дорожньо-транспортна - 8, шкільна - 9, спортивна - 10, інші - 11.

+) Пункт 7 заповнюється у тому випадку, коли в пункті 6 замість

раніше зареєстрованого діагнозу в листі запису уточнених діагнозів (з ф.N 025/0) проставляється новий діагноз. ++) Заповнюється тільки при травмах та отруєннях.

_______ ________________ 19___ р.

Підпис ______________