МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
N 93 від 18.03.2002
м. Київ

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
9 квітня 2002 р. за N 347/6635

Інструкція
щодо заповнення облікової статистичної форми N 147-1/о
"Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для
призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з
вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі
загальнообов'язкового державного соціального страхування"

1. "Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування" (форма N 147-1/о, далі - журнал) зберігається і заповнюється особою, яка призначена наказом керівника лікувально-профілактичного закладу відповідальною за видачу (отримання) бланків "Довідки для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані у системі загальнообов'язкового державного соціального страхування" (форма N 147/о, далі - довідка).

2. Журнал має бути пронумерований, прошнурований і завірений печаткою лікувально-профілактичного закладу та підписом його керівника.

3. Усі графи журналу заповнюються українською мовою, розбірливим почерком, без виправлень.

3.1. Графи з 1 до 4 заповнюються в день отримання відповідальною особою бланків довідок, після чого в графі 5 вона ставить своє прізвище і підпис.

3.2. Графи з 6 до 14 заповнюються на підставі записів в "Індивідуальній карті вагітної та породіллі" (форма N 111/о) або в "Історії пологів" (форма N 096/о), а також самої довідки.

3.3. У графі 8 прізвище, ім'я та по батькові особи, яка отримує довідку, указуються повністю.

3.4. У графі 14 вказуються прізвище та підпис особи, яка видає довідку, у графі 15 - підпис особи, яка отримує довідку.

4. Термін зберігання журналу - 3 роки.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

                                ----------------------------------------
                                |Код форми за ДКУД    ---------------  |
                                |--------------------------------------|
                                |Код закладу за ЄДРПОУ---------------  |
                                ----------------------------------------
      ------------------------------------------------------------------
      |Міністерство охорони|          |Медична документація            |
      |здоров'я України    |          |Форма N |1|4|7|-|1|/|о|         |
      |                    |          |        ---------------         |
      |--------------------|          |Затверджена наказом МОЗ України |
      |Назва закладу       |          ||1|8|0|3|2|0|0|2|р| N |9|3| |   |
      |                    |----------|-------------------   -------   |
      |----------------------------------------------------------------|
      |                                                                |
      |                          Ж У Р Н А Л                           |
      |     реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення     |
      |      і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю       |
      |       та пологами жінкам, які не застраховані в системі        |
      |    загальнообов'язкового державного соціального страхування    |
      |                                                                |
      |Почато "___"________ 20____ р.  Закінчено "___"_______ 20 ___ р.|
      |                                                                |
      |                                       ----------------------   |
      |                                       |   Для друкарні!    |   |
      |                                       |  При виготовленні  |   |
      |                                       |     документа      |   |
      |                                       | використати формат |   |
      |                                       |  А4 (журнал на 96  |   |
      |                                       |  сторінках, з них  |   |
      |                                       |    стор.2 на 2     |   |
      |                                       |     сторінках)     |   |
      |                                       ----------------------   |
      ------------------------------------------------------------------

      ------------------------------------------------------------------
      | N  |   Дата    |      Звідки отримані      |Кількість| Підпис  |
      |з/п | отримання |                           | бланків |особи, що|
      |    |  бланків  |                           |         |отримала |
      |    |  довідки  |                           |         | бланки  |
      |----+-----------+---------------------------+---------+---------|
      | 1  |     2     |             3             |    4    |    5    |
      |----+-----------+---------------------------+---------+---------|
      |    |           |                           |         |         |
      |----+-----------+---------------------------+---------+---------|
      |    |           |                           |         |         |
      |----+-----------+---------------------------+---------+---------|
      |    |           |                           |         |         |
      ------------------------------------------------------------------

      ------------------------------------------------------------------
      | N  |  Дата  |    Кому видана     |  Рік   |       Адреса       |
      |з/п | видачі |(прізвище, ім'я, по |народже-|                    |
      |    |довідки |     батькові)      |  ння   |                    |
      |----+--------+--------------------+--------+--------------------|
      | 6  |   7    |         8          |   9    |         10         |
      |----+--------+--------------------+--------+--------------------|
      |    |        |                    |        |                    |
      |----+--------+--------------------+--------+--------------------|
      |    |        |                    |        |                    |
      |----+--------+--------------------+--------+--------------------|
      |    |        |                    |        |                    |
      |----+--------+--------------------+--------+--------------------|
      |    |        |                    |        |                    |
      ------------------------------------------------------------------

      ------------------------------------------------------------------
      |    Номер     |Період надання|  Номер   | Прізвище і |  Підпис  |
      |індивідуальної|  державної   | довідки  |   підпис   |особи, яка|
      |карти вагітної|   допомоги   |(первинна,| особи, яка | отримала |
      | і породіллі  |              |продовжен-|   видала   | довідку  |
      |(ф. 111/о) або|              |   ня)    |  довідку   |          |
      |   історії    |              |          |            |          |
      |   пологів    |              |          |            |          |
      | (ф. N 096/о) |              |          |            |          |
      |--------------+--------------+----------+------------+----------|
      |      11      |      12      |    13    |     14     |    15    |
      |--------------+--------------+----------+------------+----------|
      |              |              |          |            |          |
      |--------------+--------------+----------+------------+----------|
      |              |              |          |            |          |
      |--------------+--------------+----------+------------+----------|
      |              |              |          |            |          |
      |--------------+--------------+----------+------------+----------|
      |              |              |          |            |          |
      ------------------------------------------------------------------

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков