МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
N 19 від 22.01.2002
м. Київ

Про затвердження зразка
санаторно-курортної путівки

На виконання доручення Кабінету Міністрів України від 13.12.2001 N 9668/66 з метою упорядкування діяльності санаторно-курортних закладів усіх форм власності та здійснення державної політики щодо роботи санаторно-курортної галузі НАКАЗУЮ:

1. Затвердити зразок санаторно-курортної путівки, що додається.

2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на голову Державного департаменту з питань діяльності курортів Омецинського Б.Ф.

Міністр В.Ф. Москаленко

Затверджено
Наказом МОЗ України
від 22.01.2002 N 19

     ------------------------------------------------------------------
     |                   Підпорядкованість закладу                    |
     |                                                                |
     |                   САНАТОРНО-КУРОРТНА ПУТІВКА                   |
     |                                                                |
     |              N_________ Серія___________________               |
     |                               (при необхідності)               |
     |                                                                |
     |   ___________________________________________________________  |
     |                                                                |
     |   ___________________________________________________________  |
     |      (назва закладу, адреса, телефон/факс, режим роботи)       |
     |                                                                |
     | Ідентифікаційний код за ЕДРПОУ_______________________________  |
     |                                                                |
     | Акредитаційний сертифікат   серія______ N____________________  |
     |                                                                |
     | Рівень акредитації (категорія)_______________________________  |
     |                                                                |
     | Ліцензія     N______________    від_______________             |
     |                                                                |
     | Спеціалізація закладу________________________________________  |
     |                                                                |
     | _____________________________________________________________  |
     |                                                                |
     | _____________________________________________________________  |
     |                                                                |
     | Назва курорту________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     |                                                                |
     |                   Термін путівки________дн.                    |
     |                                                                |
     |                    з "_____"____________р.                     |
     |                                                                |
     |                    по "_____"___________р.                     |
     |                                                                |
     |                    Ціна_______________грн.                     |
     ------------------------------------------------------------------
     ------------------------------------------------------------------
     | Прізвище_____________________________________________________  |
     |                                                                |
     | Ім'я_________________________________________________________  |
     |                                                                |
     | По батькові__________________________________________________  |
     |                                                                |
     | Рік народження, громадянство_________________________________  |
     |                                                                |
     | Домашня адреса_______________________________________________  |
     |                                                                |
     | Паспорт серія__________________N_____________                  |
     |                                                                |
     | виданий______________________________________________________  |
     |                                                                |
     | Місце роботи_________________________________________________  |
     |                                                                |
     | _____________________________________________________________  |
     |                                                                |
     | Пільгова категорія___________________________________________  |
     |                                                                |
     | Назва організації, що надала путівку (код страхувальника)____  |
     |                                                                |
     | _____________________________________________________________  |
     |                                                                |
     |                                                                |
     | Путівка видана "_____"_____________________ ________р.         |
     |                                                                |
     | Підпис відповідальної особи, що видала путівку                 |
     |                                                                |
     | ____________(підпис)___________________________(прізвище)      |
     |                                                                |
     |      М.П.                                                      |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |          --------------------------------------------          |
     |          | Особи не приймаються по путівках, які не |          |
     |          |  заповнені, не мають підпису та печатки  |          |
     |          |        організації, що її видала         |          |
     |          --------------------------------------------          |
     ------------------------------------------------------------------
     ------------------------------------------------------------------
     |              Видається на руки для обов'язкового               |
     |           повернення організації, яка надала путівку           |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |                        ЗВОРОТНИЙ ТАЛОН                         |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |        до путівки N_______________серія_______________         |
     |                                                                |
     |    _______________________________________________________     |
     |                        (назва закладу)                         |
     |    ________________________________________________________    |
     |                    (адреса, телефон, факс)                     |
     |                                                                |
     |                           На термін:                           |
     |                                                                |
     |                   з "_____"_______________р.                   |
     |                                                                |
     |                   по "_____"______________р.                   |
     |                                                                |
     | Прізвище___________________________________                    |
     |                                                                |
     | ім'я_______________________________________                    |
     |                                                                |
     | по батькові________________________________                    |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |                                                                |
     | Керівник_____________________(підпис)                          |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |               М.П.                                             |
     |                                                                |
     ------------------------------------------------------------------
     ------------------------------------------------------------------
     |                                                                |
     |                Інформація для власника путівки:                |
     |                                                                |
     |  ____________________________________________________________  |
     |           (вікові обмеження і пільги для дітей тощо)           |
     |                                                                |
     | Дата і номер ліцензії _______________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | Назва закладу _______________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | Рівень акредитації __________________________________________  |
     | Адреса_______________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | Телефон/факс_________________________________________________  |
     | Проїзд до закладу ___________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     |                                                                |
     |     Заповнюється для санаторіїв і пансіонатів з лікуванням     |
     |                                                                |
     |                                                                |
     | Показання для лікування: ____________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | Протипоказання:______________________________________________  |
     |                                                                |
     | Дорослі приймаються  за наявності санаторно-курортної карти,   |
     | діти - додатково довідки про епідемічний стан та довідки про   |
     | проведене щеплення.                                            |
     |                                                                |
     | Перелік лікувально-діагностичних послуг, що входять до         |
     | вартості путівки:                                              |
     | _____________________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | Перелік додаткових послуг, що надаються  в __________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     |                                                                |
     ------------------------------------------------------------------
     ------------------------------------------------------------------
     |                                                                |
     |                        ТАЛОН ХАРЧУВАННЯ                        |
     |                                                                |
     |         до путівки N_______________серія______________         |
     |                                                                |
     |   __________________________________________________________   |
     |                        (назва закладу)                         |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |                           На термін:                           |
     |                                                                |
     |                з "_____"_____________________р.                |
     |                                                                |
     |               по "_____"______________________р.               |
     |                                                                |
     |      ____________________________________________________      |
     |                           (прізвище)                           |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |                Стіл N_________ Місце___________                |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |     ======================================================     |
     |                                                                |
     |                      ТАЛОН НА ПРОЖИВАННЯ                       |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |           до путівки N___________серія______________           |
     |                                                                |
     |   __________________________________________________________   |
     |                        (назва закладу)                         |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |                           На термін:                           |
     |                                                                |
     |               з "_____"______________________р.                |
     |                                                                |
     |              по "_____"_______________________р.               |
     |                                                                |
     |   __________________________________________________________   |
     |                           (прізвище)                           |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |             Корпус  N_________ Кімната N__________             |
     |                                                                |
     |                   Талон видав______________                    |
     |                             (прізвище)                         |
     |                                                                |
     ------------------------------------------------------------------
     ------------------------------------------------------------------
     |                                                                |
     |                                                                |
     | Умови харчування:                                              |
     | (зазначити тип і категорію підприємства громадського           |
     | харчування, кількість прийомів їжі, наявність замовного меню,  |
     | можливість дієтичного харчування і т. д.).___________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |                                                                |
     | Умови проживання:____________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | _____________________________________________________________  |
     | (люкс, 1-, 2-, 3-місні номери, зазначити наявність зручностей  |
     | у номері, а також телевізора, холодильника, телефону і т. д.)  |
     |                                                                |
     |                                                                |
     |                                                                |
     ------------------------------------------------------------------