Документ втратив чиннiсть!

МІНІСТЕРСТВО ЮСТИЦІЇ УКРАЇНИ

НАКАЗ
від 7.02.94, N 7/5
м.Київ

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
2 березня 1994 р. за N 38/247

(Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства юстиції
N 1/5 від 10.01.2005)

Про затвердження Форм реєстрів для реєстрації
нотаріальних дій, нотаріальних свідоцтв, посвідчувальних написів на угодах і
засвідчувальних документах

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Мін'юсту
N 41/5 від 14.07.98
N 56/5 від 19.10.98
N 6/5 від 21.02.2000 )

Відповідно до статті 52 Закону України "Про нотаріат" ( 3425-12 ) НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми реєстрів для реєстрації нотаріальних дій, нотаріальних свідоцтв, посвідчувальних написів на угодах і засвідчуваних документах, що додаються.

2. Управлінню організації юридичної допомоги населенню (Павлова Л.М.) довести зазначені форми до відома Міністерства юстиції Республіки Крим, управлінь юстиції обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

3. Міністерству юстиції Республіки Крим, управлінням юстиції обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити контроль за належним застосуванням нотаріусами форм реєстрів для реєстрації нотаріальних дій, нотаріальних свідоцтв, посвідчувальних написів на угодах і засвідчуваних документах.

Міністр В.В.Онопенко

Затверджено
наказом Міністерства юстиції України
від 7 лютого 1994 р. N 7/5

Форми
реєстрів для реєстрації нотаріальних дій,
нотаріальних свідоцтв, посвідчувальних написів на угодах і засвідчуваних документах

Форма N 1
Реєстр для реєстрації
нотаріальних дій

РЕЄСТР N
для реєстрації нотаріальних дій
_______________________________
_______________на__________ рік

      -----------------------------------------------------------------
      |Номер |Дата  |Прізвище, ім'я, |Документ, що|Зміст нотаріальної |
      |нота- |вчи-  |по батькові і   |посвідчує   |дії                |
      |реаль-|нення |місце проживан- |особу, яка  |                   |
      |ної   |нота- |ня (найменуван- |звернулась  |                   |
      |дії   |реаль-|ня і місце зна- |за вчиненням|                   |
      |      |ної   |ходження) осіб, |нотаріальної|                   |
      |      |дії   |для яких вчи-   |дії         |                   |
      |      |      |няється нота-   |            |                   |
      |      |      |реальна дія, або|            |                   |
      |      |      |їх представників|            |                   |
      |------+------+----------------+------------+-------------------|
      |  1   |   2  |       3        |      4     |         5         |
      |------+------+----------------+------------+-------------------|
      |      |      |                |            |                   |
      -----------------------------------------------------------------

Продовження таблиці

                 ------------------------------------------
                 |Стягнуто державного|Розписка в одержанні|
                 |мита або розмір    |нотаріально оформле-|
                 |плати за вчинену   |ного документу      |
                 |нотаріальну дію    |                    |
                 |-------------------+--------------------|
                 |         6         |          7         |
                 |-------------------+--------------------|
                 |                   |                    |
                 ------------------------------------------

Форма N 2
Реєстр для реєстрації заборон відчуження жилих
будинків, квартир, дач, садових будинків,
гаражів, земельних ділянок та іншого нерухомого
майна, а також арештів, накладених на таке майно
судовими та слідчими органами

Реєстр
_______________ державної нотаріальної контори для
реєстрації заборон відчуження жилих будинків,
квартир, дач, садових будинків, гаражів, земельних
ділянок та іншого нерухомого майна, а також арештів,
накладених на таке майно судовими та слідчими органами

      -----------------------------------------------------------------
      | N |Найме-|Найменування|Прізвище, ім'я |Майно, на   |Реквізити |
      |п/п|нуван-|судового чи |та по батькові |яке накла-  |документа,|
      |   |ня    |слідчого ор-|боржника-грома-|дено заборо-|на підста-|
      |   |кре-  |гану, яким  |дянина, найме- |ну відчужен-|ві якого  |
      |   |дито- |накладено   |нування борж-  |ня чи арешт.|накладаєть|
      |   |ра    |арешт. При- |ника-юридичної |Місце його  |ся заборо-|
      |   |      |ватний но-  |особи. Прізви- |знаходження |на відчу- |
      |   |      |таріус,     |ще, ім'я, по   |або реєстра-|ження. Да-|
      |   |      |який посвід-|батькові (най- |ції         |та ухвали |
      |   |      |чив угоду   |менування) осо-|            |(постанови)
      |   |      |            |би, на майно   |            |про арешт |
      |   |      |            |якої накладено |            |          |
      |   |      |            |арешт          |            |          |
      |---+------+------------+---------------+------------+----------|
      | 1 |   2  |      3     |       4       |      5     |     6    |
      |---+------+------------+---------------+------------+----------|
      |   |      |            |               |            |          |
      -----------------------------------------------------------------

Продовження таблиці

 ------------------------------------------------------------
 |Дата отримання |Дата нак-|Номер но- |Реквізити |Стягнено  |
 |документа, який|ладення  |таріальної|документа |державного|
 |є підставою для|заборони |дії       |(дата зая-|мита чи   |
 |накладання за- |         |          |ви), яким |відмітка  |
 |борони відчу-  |         |          |знімається|про звіль-|
 |ження. Дата от-|         |          |заборона  |нення від |
 |римання ухвали |         |          |відчуження|державного|
 |(постанови) про|         |          |або арешт |мита      |
 |арешт          |         |          |          |          |
 |---------------+---------+----------+----------+----------|
 |       7       |    8    |     9    |    10    |    11    |
 |---------------+---------+----------+----------+----------|
 |               |         |          |          |          |
 ------------------------------------------------------------

Форма N 3
Свідоцтво про право на
спадщину за законом

УКРАЇНА
Свідоцтво про право на спадщину за законом

Місто (селище) ___________________________________________________________________________, ______________________________

(число, місяць, рік словами)
Я, _____________________________________________________________________________________________________, державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

________________________________________________________________________________________ державної нотаріальної контори,

(найменування)

посвідчую, що на підставі статті _____ Цивільного кодексу України спадкоємцями майна гр. _________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який (яка) помер (ла) "___"___________19___року, є в рівних долях кожний: _______________________________________________________

(прізвища, імена, по батькові, місце проживання спадкоємців, їх родинні відносини із спадкодавцем)

Спадкове майно, на яке видано це свідоцтво, складається із: ____________________________________________________________________.

(зазначається майно, на яке видається свідоцтво)

Зареєстровано в реєстрі за N _____________

Стягнуто державного мита _______________

N _____________________________________

(номер спадкової справи)

Державний нотаріус

Форма N 4
Свідоцтво про право на
спадщину за законом по праву
представництва

УКРАЇНА
Свідоцтво про право на спадщину за законом

Місто (селище) __________________________________________________________________________, ______________________________.

(число, місяць, рік словами)
Я, _________________________________________________________________________________________________________, державний нотаріус
(прізвище, ініціали)

___________________________________________________________________________________________ державної нотаріальної контори,

(найменування)

посвідчую, що на підставі статті _____ Цивільного кодексу України спадкоємцем майна гр. ________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)

який (яка) помер (ла) "___"___________19___року, є гр.________________________________________________________________________

(прізвище,

_______________________________________________________________________________________________________________________

ім'я, по батькові, місце проживання спадкоємця, його родинні відносини із спадкодавцем)

батько (мати) якого (ї) гр.__________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові померлого

_____________________________________________________________________________________________________________, помер(ла)

батька (матері) спадкоємця)

"_______"_____________19____року.

Спадкове майно, на яке видане свідоцтво, складається із _______________________________________________________________________

( зазначається майно, на яке видається свідоцтво)

Зареєстровано в реєстрі за N ___________
Стягнуто державного мита_____________
N_________________________________
(номер спадкової справи)
Державний нотаріус

Форма N 5
Свідоцтво про право на спадщину
за законом на майно померлого
спадкоємця, який не встиг
прийняти спадщину

УКРАЇНА
Свідоцтво про право на спадщину за законом

Місто (селище) _________________________________________________________________________, ________________________________
(число, місяць, рік словами)
Я, ______________________________________________________________________________________________________, державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

___________________________________________________________________________________________ державної нотаріальної контори,

(найменування)

посвідчую, що на підставі статті _____ Цивільного кодексу України спадкоємець __ майна гр. ________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)

який (яка) помер ___ "___"___________19___року, є гр._________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я

________________________________________________________________________________________________________________________,

по батькові спадкоємця і його родинні відносини із спадкодавцем)

але у зв'язку з його (її) смертю "_____"_______________19____року

спадщина переходить до його (її) ___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, місце

________________________________________________________________________________________________________________________.

проживання спадкоємця і його родинні відносини із спадкодавцем)

Спадкове майно, на яке видане це свідоцтво, складається із:

________________________________________________________________________________________________________________________

( зазначається майно, на яке видається свідоцтво)

Зареєстровано в реєстрі за N __________
Стягнуто державного мита____________
N_________________________________
(номер спадкової справи)
Державний нотаріус

Форма N 6
Свідоцтво про право на спадщину
за законом на майно померлого
спадкоємця, прийняв спадщину,
але не оформив своїх спадкових
прав 1

УКРАЇНА
Свідоцтво про право на спадщину за законом

Місто (селище) _________________________________________________________________________, _______________________________.

(число, місяць, рік словами)
Я, ____________________________________________________________________________________________________, державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

___________________________________________________________________________________________ державної нотаріальної контори,

(найменування)

посвідчую, що на підставі статті _____ Цивільного кодексу України спадкоємцем майна гр. __________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)

який(яка) помер(ла) "___"___________19___року, є гр. _________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я

________________________________________________________________________________________________________________________,

по батькові спадкоємця, місце проживання спадкоємця, його родинні відносини із спадкодавцем)

Спадкове майно, на яке видане це свідоцтво, складається із:

_______________________________________________________________________________________________________________________

(зазначається майно, на яке видається свідоцтво)

належало гр.____________________________________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові і родинні відносини із спадкодавцем)

який(яка) прийняв(ла) спадщину, але не оформив своїх спадкових прав.

Зареєстровано в реєстрі за N __________
Стягнуто державного мита__________
N_________________________________
(номер спадкової справи)
Державний нотаріус

_____________________________

1. Якщо свідоцтво про право на спадщину видається одночасно на майно, яке належало спадкодавцеві особисто, і на майно, прийняте у спадок, але не оформлене ним, у свідоцтві вказується конкретне майно із зазначенням, кому воно належить.

Форма N 7
Свідоцтво про право на спадщину за
законом в разі відмови спадкоємця
від спадщини на користь іншого
спадкоємця

УКРАЇНА
Свідоцтво про право на спадщину за законом

Місто(селище) ____________________________________________________________________________, __________________________.

(число, місяць, рік словами)
Я, __________________________________________________________________________________________________, державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

______________________________________________________________________________державної нотаріальної контори, посвідчую,

(найменування)

що на підставі статті_______Цивільного кодексу України спадкоємцями майна гр.________________________________________ який (яка)

(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)

помер(ла) "___________"_________________19__року, є:_______________________________________________________________________

(прізвища,

_______________________________________________________________________________________________________________________

імена, по батькові, місце проживання спадкоємців, їх родинні

_______________________________________________________________________________________________________________________

відносини із спадкодавцем і долі спадкового майна, в тому числі

________________________________________________________________________________________________________________________

долі у зв'язку з відмовою на їх користь інших спадкоємців)

Спадкове майно, на яке видане це свідоцтво, складається з:

________________________________________________________________________________________________________________________

(зазначається майно, на яке видається свідоцтво про право на

________________________________________________________________________________________________________________________

спадщину )

Зареєстровано в реєстрі за N _________
Стягнуто державного мита __________
N __________________________
( номер спадкової справи)
Державний нотаріус

Форма N 8
Свідоцтво про право на спадщину за
законом, яке видається у випадках,
коли доля у спадщині окремих спадкоємців залишається відкритою.

УКРАЇНА
Свідоцтво про право на спадщину за законом

Місто (селище) __________________________________________________________________________, ______________________________.

(число, місяць, рік словами)
Я, __________________________________________________________________________________________________, державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

___________________________________________________________________________________________державної нотаріальної контори, що

(найменування)

на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцями майна гр. ______________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)

який (яка) помер(ла) "_____"______________19___року, є в ____________________________________________________________________

(розмір долі)

________ долі кожен _____________________________________________________________________________________________________

(прізвища, імена, по батькові, місце проживання

________________________________________________________________________________________________________________________

спадкоємців, їх родинні відносини із спадкодавцем)

Спадкове майно, на яке в зазначених долях видане це свідоцтво складається з: ____________________________________________________

(зазначається майно, на яке видається свідоцтво)

На __________ долю зазначеного спадкового майна свідоцтво про право на спадщину ще не видано.

Зареєстровано в реєстрі за N_______
Стягнуто державного мита________
N ________________________
(номер спадкової справи)
Державний нотаріус

Форма N 9
Свідоцтво про право на
спадщину на обов'язкову
долю

УКРАЇНА
Свідоцтво про право на спадщину за законом

Місто (селище) _______________________________________________________________________________, __________________________.

(число, місяць, рік словами
Я, ______________________________________________________________________________________________________ , державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

______________________________________________________________________________ державної нотаріальної контори, посвідчую, що

(найменування)

на підставі статті ________Цивільного кодексу України спадкоємцем на___________________________ долі (1) майна гр. ________________

(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)

який (яка) помер ___" _____"______19__ року, є ______________________________________________________________________________

прізвище, ім'я,

______________________________________________________________________________________________________________________

по батькові, місце проживання і його родинні або інші відносини із спадкодавцем)

Спадкове майно, на яке в зазначеній долі видано це свідоцтво складається із: _________________________________________________

(вказується майно, на яке видається свідоцтво)

На _______ долю зазначеного спадкового майна свідоцтво про право на спадщину за заповітом ще не видано.

Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто державного мита____________
N __________________________________
(номер спадкової справи)
Державний нотаріус

_____________________

1. Зазначається обов'язкова доля, згідно з якою спадкоємцеві забезпечується одержання 2/3 тієї долі, яка належала б йому при спадкуванні за законом.

Форма N 10
Свідоцтво про право держави
на спадщину

УКРАЇНА
Свідоцтво про право на спадщину за законом

Місто (селище)____________________________________________________________________________, ___________________________.

(число, місяць, рік словами)
Я,_________________________________________________________________________________________________ , державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

_______________________________________________________________________________ державної нотаріальної контори, посвідчую, що

(найменування)

майно (1) гр. ___________________________________________________________________________________________________, який (яка)

(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)

помер (ла) "_____"_________________19_____року на підставі статті ____ Цивільного кодексу України за правом спадкоємства переходить

до держави в особі _____________________________________________________________________________________________________.

(назва фінансового органу)

Спадкове майно, на яке видане це свідоцтво, складається

з: ______________________________________________________________________________________________________________________

(зазначається майно, на яке видається свідоцтво)

Зареєстровано в реєстрі за N _______
Від сплати державного мита звільнено
N __________________________________
(номер спадкової справи)
Державний нотаріус

____________

(1) - Якщо до держави переходить не все майно спадкодавця, а лише його доля, замість слова "майно" зазначається "..доля майна", а після слова "на яке" зазначається:"в зазначеній долі;.

Форма N 11
Свідоцтво про право на
спадщину за заповітом

УКРАЇНА
Свідоцтво про право на спадщину за заповітом

Місто (селище)_____________________________________________________________________________, ___________________________.

(число, місяць, рік словами)
Я,_____________________________________________________________________________________________________ , державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

______________________________________________________________________________ державної нотаріальної контори, посвідчую, що

(найменування)

на підставі заповіту, посвідченого __________________________________________________________________________________________

(ким посвідчено заповіт)

"_____"______________ 19______року і зареєстрованого в реєстрі за N __________, спадкоємц_________ зазначеного в заповіті майна гр.

_____________________________________________________________________________________________________, який (яка) помер (ла)

(прізвище, ім'я, по батькові заповідача)

"___"___________19__року, є ______________________________________________________________________________________________

(прізвища, імена, по батькові

_______________________________________________________________________________________________________________________.

спадкоємців і місце їх проживання)

Спадкове майно, на яке видане це свідоцтво, складається

із: _____________________________________________________________________________________________________________________

(зазначається майно, на яке видається свідоцтво)

Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто державного мита____________
N __________________________________
(номер спадкової справи)

Форма N 12
Свідоцтво про право власності на
частку в спільному сумісному майні
подружжя, яке видається за їх заявою

УКРАЇНА
Свідоцтво про право власності

Місто (селище)____________________________________________________________________________, _____________________________.

(число, місяць, рік словами)
Я,______________________________________________________________________________________________, державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

________________________________________________________________________________________ державної нотаріальної контори, на

(найменування)

підставі статті __ Кодексу про шлюб та сім'ю України ( 2006-07 ) згідно із заявою подружжя ________________________________________

(прізвища, імена, по батькові та місце

________________________________________________________________________ посвідчую, що в спільному сумісному майні подружжя,

їх проживання)

придбаному ними за час шлюбу, право власності належить:_____________________________________________________________________

(зазначити, кому із подружжя яка частка належить у спільному майні)

Спільне сумісне майно подружжя, право власності на яке кожного із них посвідчується в зазначених частка, складається

із: _____________________________________________________________________________________________________________________

(зазначається майно, про право власності на яке видається свідоцтво на чиє ім'я воно було зареєстровано або за ким воно
визнавалося раніше)

Зареєстровано в реєстрі за N _____
Стягнуто державного мита _________
Державний нотаріус

Форма N 13
Свідоцтво про право власності на
частку в спільному майні подружжя,
яке видається тому із подружжя, що
є живим

УКРАЇНА
Свідоцтво про право власності

Місто (селище) _____________________________________________________________________________, ____________________________.

(число, місяць, рік словами)
Я, _________________________________________________________________________________________________, державний нотаріус
(прізвище та ініціали)

________________________________________________________________________________ державної нотаріальної контори, на підставі

(найменування)

ст._____ Кодексу про шлюб та сім'ю України посвідчую, що гр.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові того із подружжя, що є живим, та _____________________________, який (яка) є чоловіком (дружиною) гр.___

місце його проживання)

________________________________________________________________________________________________, яка (який) помер(ла)

(прізвище, ім'я, по батькові)

"_____"_____________19___року, належить право власності на 1/2 частку в спільному сумісному майні, придбаному подружжям за час

шлюбу.

Спільне сумісне майно, право власності на яке в зазначеній частці посвідчується цим свідоцтвом за гр. ________________________________

(прізвище, ім'я, по

_________________________________________________________________________________________, складається з: _________________

батькові того із подружжя, що є живим)

________________________________________________________________________________________________________________________

зазначається майно, право власності на частку в якому посвідчується)

Зареєстровано в реєстрі за N __________
Стягнуто державного мита__________
N ________________________________
(номер спадкової справи)
Державний нотаріус

Форма N 14
Свідоцтва про право власності
в спільному майні подружжя на
частку того із подружжя, що
помер

УКРАЇНА
Свідоцтво по право власності

Місто (селище)____________________________________________________________________________, _____________________________.

(число, місяць, рік словами)

Я, ______________________, державний нотаріус _____________________________________________________________________________

(прізвище та ініціали) (найменування)

державної нотаріальної контори, на підставі статті _____________________________________________________________________________

Кодексу про шлюб та сім'ю України посвідчую, що гр. _________________________________________________________________________

(прізвище,

_______________________________________________________________________________, який (яка) помер________ "_____" _________

ім'я, по батькові)

______ 19 _______року, котрий (котра) прожива__ ____________________________________________________________________________

(адреса)

і був (була) подружжям гр._________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові того із подружжя, що є живим)

належить право власності на 1/2 частку в спільному сумісному майні, придбаному подружжям за час шлюбу.

Спільне сумісне майно, право власності на яке в зазначеній частці посвідчується цим свідоцтвом за гр. _______________________________

(прізвище, ім'я, по

____________________________________________________________________________________________, складається із ______________

батькові того із подружжя, що помер)

_______________________________________________________________________________________________________________________

(зазначається майно, право власності на частку якого

_______________________________________________________________________________________________________________________

посвідчується і на чиє ім'я воно зареєстроване або за ким воно визнавалось)

1/2 частка зазначеного майна залишається у власності гр. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові того із подружжя, що є живим)

Зареєстровано в реєстрі за N ___________
Стягнуто державного мита________
N ______________________________
( номер спадкової справи)
Д ержавний нотаріус

Форма N 15
Свідоцтво про придбання арештованого
нерухомого майна з прилюдних торгів

УКРАЇНА

Свідоцтво

Місто (селище, село) _______________________________________________________________________, _____________________________
(число, місяць, рік словами)

Я, ______________________, _____________________________________________________________________________________ нотаріус

(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

_____________________________________________________________________________________________________________________,

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

у відповідності до наказу Міністерства юстиції України від 27 жовтня 1999 року N 68/5 "Про затвердження Тимчасового положення про порядок проведення прилюдних торгів з реалізації арештованого нерухомого майна", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 2 листопада 1999 року за N 745/4038, на підставі акта про проведення прилюдних торгів, затвердженого __________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

(найменування відділу державної виконавчої служби)

"_____"____________ 20___ року, посвідчую, що _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я,

________________________________________________________________________________________________________________________,

по батькові (назва юридичної особи)

що проживає (розташовано) за адресою _____________________________________________________________________________________,

належить право власності на майно, яке складається з:

_________________________________________________________________________________________________________________________,

(майно, на яке видається свідоцтво, та його характеристика)

яке придбано ____________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (назва юридичної особи)

за _____________________________________________________________________________________________________________________,

(сума, внесена переможцем торгів, словами)

що раніше належало ______________________________________________-_______________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (назва юридичної особи)

на підставі _____________________________________________________________________________________________________________.

(назва та реквізити документа, що підтверджує право власності)

Свідоцтво підлягає реєстрації в _____________________________________________________________________________________________

(найменування органу, який здійснює реєстрацію)

Зареєстровано в реєстрі за N ____________
Стягнуто ________________________________
(державного мита, плати)
________________________________ нотаріус
(державний, приватний)

( Форма N 15 в редакції Наказу Мін'юсту N 6/5 від 21.02.2000 )

Затверджено
Наказ Міністерства юстиції
України 14.07.98 N 41/5

Форма N 15-1
Свідоцтво про придбання заставленого
майна на аукціоні (публічних торгах)

УКРАЇНА

Свідоцтво

Місто (селище, село) _________, ___________________________________________________________________________________________

(число, місяць, рік словами)

Я, ________________________________________________________,_____________________________________________________ нотаріус

(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

___________________________________________________________________________________________________________________,

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

у відповідності до постанови Кабінету Міністрів України від 22 грудня 1997 року N 1448 "Про затвердження Положення про проведення аукціонів (публічних торгів) з реалізації заставленого майна", на підставі затвердженого нотаріусом акта (копії акта, затвердженого суддею) про проведення аукціону (публічних торгів), ________________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові нотаріуса, найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу; прізвище ім'я по
батькові судді, найменування суду)

"_____"_________ 20__ року, посвідчую, що __________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я,

________________________________________________________________________________________________________________________,

по батькові (назва юридичної особи)

що проживає (розташовано) за адресою _____________________________________________________________________________________,

належить право приватної власності на майно, яке складається з:

_______________________________________________________________________________________________________________________,

(майно, на яке видається свідоцтво, та його характеристика)

яке придбано ___________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (назва юридичної особи)

за _____________________________________________________________________________________________________________________,

(сума, внесена переможцем торгів, словами)

що раніше належало _____________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (назва юридичної особи)

на підставі _____________________________________________________________________________________________________________.

(назва та реквізити документа, що підтверджує право власності)

* _____________________________________________________________________________________________________________________.

_____________

* Якщо майно (свідоцтво) підлягає обов'язковій державній реєстрації, то про це вказується в тексті свідоцтва із зазначенням органу, який здійснює реєстрацію.

Зареєстровано в реєстрі за N _________________
Стягнуто _________________________________
(державного мита, плати)
________________________________ нотаріус
(державний, приватний)

( Форми реєстрів доповнено формою N 15-1 згідно з Наказом Мін'юсту N 41/5 від 14.07.98; в редакції Наказу Мін'юсту N 6/5 від 21.02.2000 )

Форма N 16
Свідоцтво про посвідчення
факту, що громадянин є
живим

УКРАЇНА
Свідоцтво

Місто (селище, село)______________________________________________________________________________ , ______________________.

(число, місяць, рік)
Я,_________________________________________________________________________________, ___________________________________
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

нотаріус ________________________________________________________________________________________________________________

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

посвідчую, що гр. _______________________________________________________________________________________________________ є

(прізвище, ім'я, по батькові)

живим(ою) і проживає ____________________________________________________________________________________________________

(місце проживання)
Гр. ____________________________________________________________________________________ з'явився до зазначено_____________
(прізвище та ініціали)

_______________________________________________________________________________________________________________ особисто

(державної нотаріальної контори, приватного нотаріуса)

сьогодні о _____ годині ______ хвилин.

Особу його (її) встановлено.

Зареєстровано в реєстрі за N _________
Стягнуто _____________________________
(державного мита, плати)
_____________________________ нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 17
Свідоцтво про посвідченя факту,
що живим є неповнолітній
громадянин

УКРАЇНА
Свідоцтво

Місто (селище, село)_________________________________________________________________________, __________________________.

(число, місяць, рік словами)
Я, __________________________, __________________________________________________________________________________________
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

нотаріус _______________________________________________________________________________________________________________,

(найменування нотаріальної контори, приватного нотаріуса)

посвідчую, що гр._______________________________________________________________________________________________ , який (яка)

(прізвище, ім'я, по батькові)

народився (лась)" ___" ______________ 19______року, є живим(ою)

і проживає______________________________________________________________________________________________________________.

(місце проживання)

Гр.___________________________________________________________________________________________________ з'явився до зазначен
(прізвище та ініціали неповнолітнього)

_______________________________________________________________________________________________________________, _______

(державної нотаріальної контори, приватного нотаріуса)

годині________ хвилин у супроводі гр. _____________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який (яка) є _____________________________________________________________________________________________________________

(батьком, матір'ю, опікуном, піклувальником)

неповнолітнього гр. ______________________________________________________________________________________________________

(прізвище та ініціали неповнолітнього)

Особу громадян, згаданих у свідоцтві, встановлено.

Зареєстровано в реєстрі за N________
Стягнуто____________________________
(державного мита, плати)
________________________ нотаріусом
(Державним, приватним)

Форма N 18
Свідоцтво про посвідчення факту
перебування громадянина в
певному місці

УКРАЇНА
Свідоцтво

Місто (селище, село)____________________, ________________________________________________________________________________.

(число, місяць,

_____________________________________________________________________________________________________________________ .

рік словами)
Я, _______________________________________________________________________________________, _____________________________
(прізвище та ініціали) (Державний, приватний)

нотаріус _______________________________________________________________________________________________________________,

(найменування нотаріальної контори, приватного

посвідчую, що гр. ______________________________________________________________________________________, який (яка) проживає

(прізвище, ім'я, по батькові)

_______________________________________________________________________________________________"______"_________19__ року

(місце проживання)

_________________________________________________________________годині__________хвилин знаходився(лась) у приміщенні

(державної нотаріальної контори; що є робочим місцем нотаріуса)

за адресою: _____________________________________________________________________________________________________________

(адреса державної нотаріальної контори, адреса розташування робочого місця приватного нотаріуса)

Особу його (її) встановлено.

Зареєстровано в реєстрі за N ___________
Стягнуто___________________________
(державного мита, плати)
_______________________ нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 19
Свідоцтво про посвідчення
тотожності громадянина з
особою, зображеною на
фотокартці

УКРАЇНА

Свідоцтво

Місто (селище, село)_______________________________________________________________________________, _____________________.

(число, місяць, рік
словами)
Я, _________________________________________________________________________________, _______________________ нотаріус
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

____________________________________________________________________________________________________________________,

(найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)

посвідчую, що особа, зображена на цій фотокартці, тотожна з гр. ________________________________ , що проживає __________________

(прізвище, ім'я, по батькові) (місце проживання)

який (яка) подав(ла) цю фотокартку.

Особу його (її) встановлено.

Зареєстровано в реєстрі за N__________
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
________________________ нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 20
Свідоцтво про прийняття на
зберігання документів

УКРАЇНА
Свідоцтво

Місто (селище, село) _______________________________________, ___________________________________________________________ .

(число, місяць, рік словами)

Я, __________________________________________________________, ___________________________________________________ нотаріус

(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

_______________________________________________________________________________________________________________________

(найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)

посвідчую, що гр.______________________________________________________________________________________, який(яка) проживає

(прізвище, ім'я, по батькові)

______________________________________________________________________________________________________________________,

(місце проживання)

"______" ______19___року здав(ла) на зберігання ____________________________________________________________________________

(найменування
державної нотаріальної контори, прізвище та ініціали приватного нотаріуса з зазначенням нотаріального округу)

за адресою______________________________________________________________________________________________________________

(адреса державної нотаріальної контори, розташування
робочого місця приватного нотаріуса)

строком на ______________________________________________________________________________________________________________

(зазначається словами мермін зберігання)

документи згідно з описом, що додається.

Особу громадянина(ки), який (яка) здав(ла) документи, встановлено.

Зареєстровано в реестрі за N___________
Стягнуто__________________________
(державного мита, плати)
_______________________ нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 21
Свідоцтво про передачу заяви

УКРАЇНА
Свідоцтво

Місто (селище, село) _____________________________________________________________________, _____________________________.

число, місяць і рік словами)

Я, _________________________________________________________, _________________________________________________________

(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

нотаріус _______________________________________________________________________________________________________________,

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

на підставі статті 84 Закону України "Про нотаріат" ( 3425-12 ) посвідчую, що мною "__"_________19_______року передано ______________

(прізвище, ім'я, по батькові громадянина чи найменування підприємства, установи, організації)

заяву ___________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові громадянина чи найменування підприємства, установи, організації, які подали заяву)

Заява містила ___________________________________________________________________________________________________________.

(зазначається короткий зміст заяви)

Особу громадянина (представника), який подав заяву, встановлено.

Зареєстровано в реєстрі за N_____
Стягнуто_________________________
(державного мита, плати)
_____________________ нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 22
Посвідчувальний напис на
договорі, укладеному
громадянами

"_____"_________19___ року цей договір посвідчено мною, ______________________________________, _____________________________

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

нотаріусом ______________________________________________________________________________________________________________

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Договір підписано сторонами у моїй присутності.

Особу сторін встановлено, дієздатність їх перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за N________
Стягнуто____________________________
(державного мита, плати)
___________________________ нотаріус
(Державний, приватний)

Примітка: При посвідченні договорів відчуження транспортних засобів, інших самохідних машин і механізмів у посвідчувальному написі зазначається про перевірку належності їх відчужувачеві, а також про необхідність їх реєстрації у відповідних органах у встановлені строки (стаття 34 Закону України "Про дорожній рух" ( 3353-12 ).

Форма N 23
Посвідчувальний напис на
договорі за участю юридичної
особи

"_____"_________19____ року цей договір посвідчено мною, _____________________________________, ____________________________

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

нотаріусом ____________________________________________________________________________________________________________

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального
округу)

Договір підписано сторонами у моїй присутності.

Особу громадян, які підписали договір, встановлено, їх дієздатність, а також правоздатність ________________________________________

(найменування юридичної особи)

і повноваження його (її) представника перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто___________________________,
(державного мита, плати)
_______________________ нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 24
Посвідчувальний напис на
договорі укладеному
громадянами за участю
представника 1

"_____"_________19____ року цей договір посвідчено мною, ______________________________________, ____________________________

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

нотаріусом ___________________________________________________________________________________________________________

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Договір підписано сторонами у моїй присутності.

Особу громадян, які підписали договір, встановлено, їх дієздатність, а також повноваження представника перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто___________________________,
(державного мита, плати)
_______________________ нотаріус
(Державний, приватний)

_____________________

За цією формою складається напис на договорі, в якому діє договірний представник (на підставі доручення), законний представник (один з батьків неповнолітнього до 15 років, його усиновитель, опікун).

Форма N 25
Посвідчувальний напис на договорі
за участю неповнолітнього
(з 15 до 18 років, який діє за
згодою одного з батьків
усиновителя, піклувальника)

"_______"___________19___ року цей договір посвідчено мною, ____________________________________________, ___________________

(прізвище та ініціали) (державним,

_____________________________________________________________________ нотаріусом ________________________________________

приватним) (найменування державної нотаріальної контори,

______________________________________________________________________________________________________________________.

нотаріального округу)
Договір підписано гр. ___________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові одного з

______________________________ і неповнолітнім(ньою) ______________________________________________________________________

батьків, усиновителя, опікуна) (прізвище,Ім'я, по батькові, дата народження)

___________________________________________________________________________________________________, який(яка) діє за згодою

(батька, матері, усиновителя, піклувальника - прізвище, ім'я і

____________________________________________________________________________. У моїй присутності. Особу сторін встановлено, їх

по батькові)

дієздатність перевірено. Особу гр. _______________________________________________________________________________________

(прізвище та ініціали батька,

_______________________________________________________________________________________________ встановлено повноваження

матері, усиновителя, піклувальника)

його (її) перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за N___
Стягнуто_______________________
(державного мита, плати)
______________________ нотаріус
(Державний, приватний)

Форма 26
Посвідчувальний напис на договорі
укладеному громадянами за участю
особи, яка не може розписатися
особисто внаслідок фізичної вади,
хвороби або з інших причин

"____________"______________________ 19_____________ року цей договір

посвідчено мною, ______________________________________________,_________________________________________________________

(прізвище та ініціали) (державним,

______________ нотаріусом _______________________________________________________________________________________________

приватним) (найменування державної нотаріальної

_______________________________________________________________________________________________________________________

контори, нотаріального округу)

Договір підписано у моїй присутності.

Особу сторін, а також особу гр______________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові того,

_________________________________________________________________________________________ , який (яка) підписав(ла) договір за

хто підписав договір)

дорученням гр._________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові того із сторін, хто

_______________у зв'язку з його (її) _________________________________________________________________________________________

не може підписатись) (причина, яка не дозволила

___________________________________________________________________________________________________________, встановлено.

підписати договір особисто)

Дієздатність сторін перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за N___________
Стягнуто ___________________________

(державного мита, плати)
___________________________ нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 27
Посвідчувальний напис на договорі
про відчуження жилого будинку,
квартири, дачі, садового будинку,
гаража, земельної ділянки, іншого
нерухомого майна, який
укладається громадянами

"---------" --------------------- 19--- року цей договір

посвідчено мною,--------------------------------------------------, ---------------------------------------------------------------------------

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

нотаріусом --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Договір підписано сторонами у моїй присутності. Особу сторін встановлено, їх дієздатність, а також належність гр. -----------------------------

(призвище,

------------------ відчужуван----- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ім'я, по батькові) (найменування майна, що відчужується)

перевірено.

У відповідності із -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(зазначити норму закону, що передбачає реєстрацію майна)

цей договір підлягає реєстрації в -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(найменування органу, який здійснює реєстрацію)

                                    Зареєстровано в реєстрі за N ------
                                    Стягнуто------------------ --------

(державного мита, плати)
----------------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

____________________

1. Цей абзац зазначається у тексті посвідчувального напису у тому випадку, коли відчужуване майно підлягає обов'язковій державній реєстрації.

Форма N 28
Посвідчувальний напис на
договорі про відчуження
жилого будинку за участю
юридичної особи

"-------" ------------------19-- року цей договір посвідчений
мною, --------------------------------------------, ------------------------------------------------------------------------------------------------------

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

нотаріусом --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Договір підписано сторонами у моїй присутності. Особу громадян, які підписали договір, встановлено, їх дієздатність, а також правоздатність

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------, повноваження

(найменування юридичної особи)

його (її) представника і належність відчужуваного жилого будинку --------------------------------------------------------------------- перевірено.

(найменування відчужувача)

          У відповідності із статтею --------------- Цивільного кодексу  України цей договір підлягає реєстрації в ------

(найменування органу,

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

який здійснює реєстрацію за місцем знаходження жилого будинку)

                                       Зареєстровано в реєстрі за N ---
                                       Стягнуто ---------------- ------

(державного мита, плати)
----------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 29
Посвідчувальний напис на договорі
про відчуження жилого будинку
квартири, дачі, садового будинку
гаража, земельної ділянки, іншого
нерухомого майна за участю
представника

"-------" ------------------19-- року цей договір посвідчений
мною, ---------------------------------------------, ------------------------------------------------------------------------------------------------------

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

нотаріусом --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)
Договір підписано сторонами у моїй присутності. Особу

громадян, які підписали договір, встановлено, їх дієздатність, а також повноваження представника і належність гр.-----------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові)

відчужуваного(ї) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(найменування майна, що відчужується)

перевірено.

У відповідності із -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(зазначити норму закону, що передбачає

----------------- цей договір підлягає реєстрації у --------------------------------------------------------------------------------------------------------

реєстрацію майна) (найменування

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
органу, який здійснює реєстрацію)

                                       Зареєстровано в реєстрі за N ---
                                       Стягнуто------------------------

(державного мита, плати)
----------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

____________

1. Цей абзац зазначається в тексті посвідчувального напису у тому випадку, коли відчужуване майно підлягає обов'язковій державній реєстрації.

Форма N 30
Посвідчувальний напис на договорі
про відчуження жилого будинку,
квартири, дачі, садового будинку,
гаража, земельної ділянки, іншого
нерухомого майна за участю особи,
яка не може підписатись особисто
внаслідок фізичної вади, хвороби
або з інших причин

"-------" ------------------- 19------ року цей договір
посвідчено мною, ----------------------------------------, -----------------------------------------------------------------------------------------------

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

нотаріусом --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Договір підписано у моїй присутності. Особу сторін встановлено, їх дієздатність, а також належність гр.------------------------------------------

(прізвище,

------------------------- відчужуваного (ї)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ім'я, по батькові) (найменування майна, що відчужується

перевірено.

Особу гр. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------, який(яка) підписали договір

(прізвище, ім'я, по батькові)

за дорученням гр. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- у зв'язку з його

(прізвище, ім'я, по батькові)

(її) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------, встановлено
(вказується причина)
У відповідності з --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(зазначити норму закону, що передбачає

-------------------------------------------------------------------- цей договір підлягає реєстрації в ----------------------------------------------------

реєстрації майна) (найменування

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
органу, який здійснює реєстрацію)

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто -------------------------

(державного мита, плати)
------------------------ нотаріус
(Державний, приватний)

____________________

1. Цей абзац зазначається в тексті посвідчувального напису у тому випадку, коли відчужуване майно підлягає обов'язковій державній реєстрації.

Форма N 31
Посвідчувальний напис на договорі
за участю особи, котра на знає мови
на якій викладено текст договору з
усним його перекладом нотаріусом

          "---" ------------- 19---  року  цей  договір посвідчено мною
     --------------------------------------------------------, -----------------------------------------------  нотаріусом

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Договір підписано сторонами у моїй присутності.

Особу сторін встановлено, дієздатність їх перевірено.

При цьому засвідчую вірність усного перекладу тексту договору з ----------------------------------------------------------------------------- мови

(назва мови, з якої перекладається текст)

на --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- мову.

(назва мови, на яку перекладається текст)

Зареєстровано в реєстрі за N --
Стягнуто --------------- ------
(державного мита,
плати)
---------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 32
Посвідчувальний напис на договорі за
участю особи, котра не знає мови, на
якій викладено текст договору з усним
його перекладом перекладачем

          "---" ------------- 19---  року  цей  договір посвідчено мною
     -------------------------------------------------------, ------------------------------------------------  нотаріусом

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Договір підписано сторонами у моїй присутності.

Особу сторін встановлено, дієздатність їх перевірено.

Усний переклад тексту договору з -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- мови

(назва мови, з якої перекладається текст)

на --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- мову зроблено

(назва мови, на яку перекладається текст)

перекладачем ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ справжність

(прізвище, імя, по батькові)

підпису якого (ї) засвідчую.

Зареєстровано в реєстрі за N --
Стягнуто --------------- ------
(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 33
Посвідчувальний напис на угоді

        "---" ---------------     19--- року ця угода посвідчена мною-
     ------------------------------------------------------------, ---------------------------------------      нотаріусом

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Угоду підписано сторонами у моїй присутності.

Особу сторін встановлено, дієздатність їх перевірено.

                               Зареєстровано в реєстрі за N -----------
                               Стягнуто -------------------------------

(Державного мита, плати)
------------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

____________

1. За цією формою робиться напис на угодах про розподіл спадкового майна, про розірвання договору чи зміну його умов тощо. При посвідченні шлюбного контракту замість слів "угода", "Угоду" вказується "шлюбний контракт".

Форма N 34
Посвідчувальний напис на зобов'язанні

        "---" ---------------   19--- року це зобов'язання посвідчено
     мною ---------------------------------------------------, -----------------------------------------      нотаріусом

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Зобов'язання підписано гр. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)

у моїй присутності. Особу його (її) встановлено, дієздатність перевірено.

                               Зареєстровано в реєстрі за N -----------
                               Стягнуто -------------------------------

(Державного мита, плати)
------------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Форма N 35
Посвідчувальний напис на заповіті

          "---" ---------------   19--- року цей заповіт     посвідчено
     мною --------------------------------------------------, -------------------------------------------      нотаріусом

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

Заповіт підписано гр. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача)

у моїй присутності. Особу заповідача встановлено, дієздатність

його (її) перевірено.

                               Зареєстровано в реєстрі за N -----------
                               Стягнуто -------------------------------

(Державного мита, плати)
------------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

__________________

1. Якщо особа, на яку покладено обов'язок по виконанню заповіту, висловила свою згоду на самому заповіті, в посвідчувальному написі слід

зазначати: "Особу виконавця заповіту --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові)

встановлено".

Форма N 36
Посвідчувальний напис на заповіті
від імені особи, яка не може
підписатись власноручно внаслідок
фізичної вади, хвороби або з
якихось інших причин 1

          "---" ---------------   19--- року цей заповіт     посвідчено
     мною ---------------------------------------------------, -------------------------------------------      нотаріусом

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального округу)

У зв'язку з -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(причина, з якої заповідач не зміг підписатись власноручно).

гр.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- на його (її) особисте

(прізвище, ім'я, по батькові заповідача)

прохання і в моїй присутності заповіт підписано гр. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

(прізвище

------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Особу заповідача встановлено, дієздатність

ім'я, по батькові)

перевірено. Особу гр. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(прізвище та ініціали особи, яка підписала заповіт)

встановлено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто -------------------------

(Державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

1. Якщо особа, на яку покладено обов'язок по виконанню заповіту, висловила свою згоду на самому заповіті, в посвідчувальному написі

слід зазначати: "Особу виконавця заповіту ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------(прізвище, ім'я, по батькові)

встановлено".

Форма N 37
Посвідчувальний напис на
дорученні, виданому
громадянином

        "---" -------------- 19--- року це доручення посвідчено мною,
     ---------------------, -------------------------------  нотаріусом

(прізвище, ініціали) (державним, приватним)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)
Доручення підписано гр. ------------------------------ у моїй
(прізвище, ім'я, по батькові)

присутності. Особу його (її) встановлено, дієздатність перевірено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто ------------------, -----

(державного мита,
плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 38
Посвідчувальний напис на
дорученні, виданому
громадянином у порядку
передоручення

          "---" -------------- 19--- року це доручення посвідчено мною,
     ---------------------, -------------------------------  нотаріусом

(прізвище, ініціали) (державним, приватним)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)
Доручення підписано від імені гр. ---------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові
особи яку представляють)

його представником гр.-------------------------------------------,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який діє в силу повноважень, що грунтуються на дорученні, у моїй

присутності.

Особу гр. ---------------------, який (яка) підписав(ла)
(прізвище і ініціали)

доручення встановлено, дієздатність і повноваження його (її)

перевірено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто ------------------, -----

(державного мита,
плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 39
Посвідчувальний напис на
дорученні, виданому
юридичною особою

          "---" -------------- 19--- року це доручення посвідчено мною,
     ---------------------, -------------------------------  нотаріусом

(прізвище, ініціали) (державним, приватним)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)
Доручення підписано від імені -------------------------------
(найменування юридичної особи)

гр. -------------------------------------- у моїй присутності.

(прізвище, ім'я, по батькові та посада)
Правоздатність ------------------------------------------- і
(найменування юридичної особи)

повноваження його (її) представника перевірено.

Особу гр. ---------------------, який (яка) підписав(ла)
(прізвище і ініціали)

доручення, встановлено, дієздатність перевірено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто ------------------, -----

(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 40
Посвідчувальний напис на дорученні,
виданому юридичною особою в порядку
передоручення

          "---" -------------- 19--- року це доручення посвідчено мною,
     ---------------------, -------------------------------  нотаріусом

(прізвище, ініціали) (державним, приватним)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)
Доручення підписано від імені -------------------------------
(найменування юридичної особи)

його (її) представником -----------------------------------------,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який (яка) діє в силу повноважень, що грунтуються на дорученні, в

моїй присутності. Особу гр. -------------------------, який (яка)

(прізвище і ініціали)

підписав(ла) доручення встановлено, дієздатність і повноваження

його (її) перевірено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто ------------------, -----

(державного мита,
плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 41
Посвідчувальний напис на дорученні,
виданому законним представником
(одним із батьків) неповнолітнього
до 15 років 1

          "---" -------------- 19--- року це доручення посвідчено мною,
     ---------------------, -------------------------------  нотаріусом

(прізвище, ініціали) (державним, приватним)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)
Доручення підписано гр. ------------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)

який,(яка) діє як законний представник за свого (свою)

неповнолітнього (ї) ----------------------------------------------

(сина, дочки, прізвище, ім'я, по батькові, дата
і рік народження)

у моїй присутності. Особу гр. ----------------------- встановлено,

(прізвище та ініціали)

дієздатність і повноваження його (її) перевірено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто ------------------, -----

(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

За цією формою викладається напис на дорученні, виданому усиновителем або опікуном.

Форма N 42
Посвідчувальний напис на дорученні,
виданому громадянином, який діє за
себе і своїх неповнолітніх дітей до
15 років

          "---" -------------- 19--- року це доручення посвідчено мною,
     ---------------------, -------------------------------  нотаріусом

(прізвище та ініціали) (державним, приватним)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)
Доручення підписано гр. ------------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)

який,(яка) діє за себе і як законний представник своїх

неповнолітніх дітей ----------------------------------------------

(прізвища, імена, по батькові, дата і рік
народження)

у моїй присутності. Особу гр. ----------------------- встановлено,

(прізвище та ініціали)

дієздатність і повноваження перевірено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто ------------------, -----

(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 43
Посвідчувальний напис на дорученні,
виданому неповнолітнім (з 15 до 18
років), який діє за згодою одного з
батьків (усиновителя, піклувальника)

          "---" -------------- 19--- року це доручення посвідчено мною,
     ---------------------, -------------------------------  нотаріусом

(прізвище, ініціали) (державним, приватним)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)
Доручення підписано неповноліт-------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові,
------------------------, який (яка) діє за згодою
дата і рік народження)

(батька, матері, усиновителя, піклувальника, прізвище, ім'я, по
батькові)

у моїй присутності. Особу його встановлено, дієздатність

перевірено Особу гр. -------------------------- встановлено,

(прізвище та ініціали)

повноваження перевірено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто ------------------, -----

(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 44
Посвідчувальний напис на дорученні,
виданому громадянином, який не може
розписатися особисто внаслідок
фізичної вади, хвороби або з якихось
інших причин

          "---" -------------- 19--- року це доручення посвідчено мною,
     ------------------------------------------------------  нотаріусом

(державним, приватним)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)
У зв'язку з -------------------------------------------------
(причина, з якої особа, котру представляють, не

-------------------------------- гр.------------------------------

може підписатися особисто) (прізвище, ім'я, по батькові

------------------------- і за його (її) проханням доручення

особи, яку представляють)

підписано у моїй присутності гр. ---------------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові)
Особу гр. -------------------------------------- встановлено,
(прізвище та ініціали особи, яку
представляють

дієздатність його (її) перевірено. Особу гр. ---------------------

(прізвище та ініціали)

який (яка) підписав (ла) доручення, встановлено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто ------------------, -----

(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 45
Посвідчувальний напис на
телеграмі-дорученні

        Посвідчено "----" --------------- 19----- року, реєстр -----.
          Нотаріус ----------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори,
нотаріального округу)

(прізвище, ініціали)

Печатка Підпис

Форма N 46
Посвідчувальний напис про
засвідчення вірності копії
документа

"---" -------------- 19--- року я,--------------------------,
(прізвище та ініціали)

------------------------------- нотаріус -----------------------

(державний, приватний) (найменування державної

нотаріальної контори, державного нотаріального архіву,

----------------------, засвідчую вірність цієї копії з оригіналом

нотаріального округу)

документа, в останньому підчисток, дописок, закреслених слів чи

інших незастережених виправлень або якихось інших особливостей не

виявлено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто ------------------, -----

(державного мита,
плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 47
Посвідчувальний напис про
засвідчення вірності виписки
із документа

          "--------" ------------------- 19-------- року, я  ----------
     ---------------------- ---------------------- нотаріус  ----------

(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

(найменування державної нотаріальної контори, державного

нотаріального архіву, нотаріального округу)

засвідчую вірність цієї виписки з -----------------------------,

(найменування документа)

в останньому підчисток, дописок, закреслених слів чи інших

незастережених виправлень або якихось інших особливостей не

виявлено.

                                 Зареєстровано в реєстрі за N ---------
                                 Стягнуто -----------------------------

(державного мита, плати)
----------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Примітка:

Якщо в оригіналі документа є які-небудь особливості, то слова: "або якихось інших особливостей" випускаються і після слів: "не виявлено" зазначається: "При цьому в оригіналі..." (перераховуються особливості, що мають місце).

Форма N 48
Посвідчувальний напис про
засвідчення вірності копії з
копії документа

          "--------" ------------------- 19-------- року, я  ----------
     ---------------------- ---------------------- нотаріус  ----------

(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

(найменування державної нотаріальної контори, державного

нотаріального архіву, нотаріального округу)

засвідчую справжність цієї копії з копією документа. В поданій

копії підчисток, дописок, закреслених слів чи інших незастережних

виправлень або якихось інших особливостей не виявлено.

                                 Зареєстровано в реєстрі за N ---------
                                 Стягнуто -----------------------------

(державного мита, плати)
----------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Примітка:

Якщо в поданій комії є які-небудь особливості, то слова: "або якихось інших особливостей" випускаються і після слів: "не виявлено" зазначається: "При цьому в копії..." (перераховуються особливості, що мають місце).

Форма N 49
Посвідчувальний напис про
засвідчення вірності
фотокопії

          "--------" ------------------- 19-------- року, я  ----------
     ---------------------- ---------------------- нотаріус  ----------

(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

(найменування державної нотаріальної контори, державного

нотаріального архіву, нотаріального округу)

засвідчую вірність цієї фотокопії.

                                 Зареєстровано в реєстрі за N ---------
                                 Стягнуто -----------------------------

(державного мита, плати)
----------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 50
Посвідчувальний напис про
засвідчення справжності
підпису

"-----" ----------------- 19---- року, я --------------------
(прізвище та ініціали)

------------------------ нотаріус --------------------------------

(державний, приватний) (найменування державної

нотаріальної, державного нотаріального архіву, нотаріального
округу)

Засвідчую справжність підпису гр. --------------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові)

який зроблено у моїй присутності. Особу гр. ----------------------

(прізвище та ініціали)

котрий (котра) підписав (ла) документ, встановлено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто -------------------------

(державного мита, плати)
----------------------- нотаріус
(державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 51
Посвідчувальний напис про
засвідчення справжності
підпису громадянина, який
діє за дорученням

"-----" --------- 19 ---- року я, -------------------------,
(прізвище та ініціали)

---------------------- нотаріус --------------------------------

(державний, приватний) (найменування державної нотаріальної

------------------------------- засвідчую справжність підпису гр.

контори, нотаріального округу)

-----------------------------------------------------------------,

(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка підписала документ)

котрий (котра) діє за дорученням гр. ----------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові
особи, яку представляють)

котра зроблена у моїй присутності.

Особу гр. ---------------------, який (яка) підписав(ла)
(прізвище та ініціали)

документ, встановлено, повноваження перевірено.

                                      Зареєстровано в реєстрі за N ----
                                      Стягнуто ------------------------

(державного мита, плати)
----------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 52
Посвідчувальний напис про
засвідчення справжності
підпису представника
юридичної особи

" ------ " ------19---- року я, --------------------------,
(прізвище та ініціали)

---------------------------- нотаріус --------------------------

(державний, приватний) (найменування державної

------------------------------------------- засвідчую справжність

нотаріальної контори, нотаріального округу)

підпису ---------------------------------------------------------

(посада, найменування юридичної особи, прізвище, ім'я та
по батькові представника)

який зроблено у моїй присутності.

Особу представника встановлено, повноваження його перевірено.

                                       Зареєстровано в реєстрі за N ---
                                       Стягнуто ---------------------

(державного мита, плати)
--------------------- нотаріус
(Державний, приватний )

Печатка Підпис

Форма N 53
Посвідчувальний напис про
засвідчення справжності підпису
неповнолітнього (з 15 до 18
років), який діє за згодою
одного з батьків (усиновителя,
піклувальника)

"----" ---------- 19 ----- року я, -------------------------
(прізвище та ініціали)

----------------------- нотаріус --------------------------------

(державний, приватний) (найменування державної нотаріальної

------------------------------ засвідчую справжність підпису гр.

контори, нотаріального округу)

---------------------------------------------------- , який (яка)

(прізвище, ім'я, по батькові, дата і рік народження)

діє за згодою ---------------------------------------------------

(батька, матері, усиновителя, піклувальника, прізвище

------------------ , котрий зроблено у моїй присутності.

ім'я, по батькові)
Особу гр. ------------------------ , який (яка) підписав(ла)
(прізвище та ініціали)

документ і гр. ---------------------------------------------------

(прізвище та ініціали батька, матері, усиновителя,
піклувальника)

встановлено, повноваження останнього (ї) перевірено.

                                      Зареєстровано в реєстрі за N ----
                                      Стягнуто ------------------------

(державного мита, плати)
------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 54
Посвідчувальний напис про
засвідчення справжності підпису
громадянина, який підписався за
іншого, котрий не може
підписатися внаслідок фізичної
вади, хвороби або з інших
поважних причин

"-----" -----19-- року я, ---------------------------------,
(прізвище та ініціали)

---------------------- нотаріус ---------------------------------

(державний, приватний) (найменування державної нотаріальної

контори, нотаріального округу)

засвідчую справжність підпису гр. --------------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові особи,
яка підписала документ)

який (яка) підписався (лась) за гр. -----------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові, за
дорученням якого підписувався
документ)

за його дорученням у зв'язку з ----------------------------------

(причина, за якої громадянин не зміг
підписатись)
Особу гр. --------------------------------------------------
(прізвище та ініціали громадянина, який підписав
документ)

і гр. -----------------------------------------------------------

(прізвище та ініціали громадянина, за дорученням якого
підписувався документ)

встановлено.

                                    Зареєстровано в реєстрі за N ------
                                    Стягнуто --------------------------

(державного мита, плати)
-------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 55
Посвідчувальний напис про
засвідчення справжності
підпису на документі, який
передається по телеграфу

          Справжність підпису засвідчено "---" ------------- 19  ------
     року, реєстр ----------------------
          Нотаріус  ---------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори,
нотаріального округу)

(прізвище)

Печатка Підпис

Форма N 56
Посвідчувальний напис про
засвідчення справжності
перекладу, зробленого
нотаріусом

"--------" ------------19------ року я, --------------------
(прізвище та ініціали)

-------------------- нотаріус ----------------------------------

(державний, приватний) (найменування державної нотаріальної

контори, нотаріального округу)

засвідчую справжність перекладу цього тексту з ------------------

(назва мови, з якої
перекладається текст

мови на ----------------------------------------- мову.

(назва мови, на яку перекладається текст)

                                       Зареєстровано в реєстрі за N----
                                       Стягнуто -----------------------

(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 57
Посвідчувальний напис про
засвідчення справжності
підпису перекладача

"--------" ------------19------ року я, --------------------
(прізвище та ініціали)

-------------------- нотаріус ----------------------------------

(державний, приватний) (найменування державної нотаріальної

контори, нотаріального округу)

засвідчую справжність підпису, зробленого перекладачем -----------

(прізвище

---------------------------- .

ім'я, по батькові)

                                       Зареєстровано в реєстрі за N----
                                       Стягнуто -----------------------

(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 58
Посвідчувальний напис на
документі про час його
пред'явлення 1

Я, -------------------- , ------------------------- нотаріус
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

------------------------------------ посвідчую, що "-----" -------

(найменування державної нотаріальної
контори, нотаріального округу)

     19-------   року о   ---------- годин ------- хвилин цей  документ
     поданий мені в приміщенні  ---------------------------------------

(державної нотаріальної контори, за місцем
знаходження робочого місця приватного
нотаріуса)

за адресою: -----------------------------------------------------

(адреса розташування державної нотаріальної контори,
робочого місця приватного нотаріуса)

гр. --------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові громадянина, який подав документ)

проживає ------------------------------------ .

(адреса місця проживання)

Особу гр. ---------------------------- встановлено.

(прізвище та ініціали)

                                       Зареєстровано в реєстрі за N----
                                       Стягнуто -----------------------

(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис
__________________

1. Якщо нотаріальна дія вчиняється поза приміщенням державної нотаріальної контори чи робочого місця приватного нотаріуса, в посвідчувальному написі замість досилання на державну нотаріальну контору чи робоче місце приватного нотаріуса зазначається фактичне місце вчинення нотаріальної дії.

Форма N 59
Посвідчувальний напис на
векселі про неоплату

        Місто (селище, село) ----------, "---" ---------19------ року
     я, -------------------------, --------------------------- нотаріус

(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

-------------------------------------------- посвідчую, що за цим

(найменування державної нотаріальної контори,
нотаріального округу)

векселем одержано для передачі векселедержателю:

Сума векселя ----------------------------
(цифрою і прописом)
% ---------------------------------------
(цифрою і прописом)
Витрати ----------------------------------------------------
(зазначається мета витрат та їх сума цифрою і прописом)

      -----------------------------------------------------------------
          Всього ------------------- .

(цифрою і прописом)

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто -------------------------

(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 60
Посвідчувальний напис про
неоплату чека

          Місто (селище, село) ----------, "---" ---------19------ року
     я, -------------------------, --------------------------- нотаріус

(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

--------------------------------------------- посвідчую, що за цим

(найменування державної нотаріальної контори,
нотаріального округу)

чек був поданий ------------------------------- і не був оплачений

(найменування платника)

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто -------------------------

(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 60-1
Посвідчувальний напис про затвердження
акта про проведений аукціон (публічні
торги) з реалізації заставленого майна

Місто (селище, село)__________ "___" __________ 199_ року.

Я,_______________________________________________________________,

(прізвище та ініціали)

_________________________________________________________ нотаріус

(державний, приватний)

_________________________________________________________________,

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального
округу)

затверджую цей акт відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 22 грудня 1997 року N 1448 і на підставі протоколу про проведення аукціону від "___" ____________ 199_ р. N ___, поданого

__________________________________________________________________

(організатор аукціону)

Зареєстровано в реєстрі за N _____________
стягнуто__________________________________
_________________________________ нотаріус
(державний, приватний)

Печатка Підпис

( Форми реєстрів доповнено формою N 60-1 згідно з Наказом Мін'юсту N 56/5 від 19.10.98 )

Форма N 61
Посвідчувальний напис на
дублікаті виконавчого напису

"---" ---------19------ року, мною, ------------------------
(прізвище та ініціали)

------------------------ нотаріусом -----------------------------

(державним, приватним) (найменування державної нотаріальної

контори, державного нотаріального
архіву, нотаріального округу)

цей дублікат виконавчого напису замість втраченого виданий

(прізвище, ім'я, по батькові громадянина або найменування

юридичної особи).

Виконавчий напис вчинено ----------------------- нотаріусом
(державним, приватним)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального
округу)

" ------" --------- 19---- року і зареєстровано в реєстрі N ----

Примірник виконавчого напису зберігається у справах

(найменування державної нотаріальної контори, державного

нотаріального архіву, прізвище, ім'я, по батькові приватного

нотаріуса, назва нотаріального округу)

Особу гр. -------------------------------------- встановлено.

(прізвище та ініціали особи, яка отримала дублікат)

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто -------------------------

(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(державний, приватний)

Печатка Підпис

Примітка: За цією ж формою робиться посвідчувальний напис при видачі дублікатів свідоцтв, які стверджують право чи факт, договорів, доручень, заповітів, контрактів, інших угод. Якщо дублікат видається юридичній особі,

 замість слів "особу гр.------------------------- встановлено"  зазначається:
 "Повноваження представника--------------------------перевірені".

(найменування юридичної особи)
При видачі дубліката заповіту, посвідченого посадовою особою,

зазначеного в ст. 40 Закону України "Про нотаріат" ( 3425-12 ),

абзац другий напису викладається в такій редакції: "Заповіт

посвідчено ---------------------------------------------- "----"

(посада особи та найменування установи)

     -------------а 19---- року і зареєстрований в книзі для реєстрації
     заповітів (судовому журналі тощо) за N -------".

У посвідчувальному написі на дублікаті заповіту після слова

"встановлено" ("перевірені") додається : "Факт смерті заповідача

перевірено".

Форма N 62
Посвідчувальний напис про
засвідчення вірності виписки
з реєстру

"---" ---------19------ року я, ----------------------------
(прізвище та ініціали)
-------------------------- нотаріус
(державний, приватний)

(найменування державної нотаріальної контори, державного

нотаріального архіву, нотаріального округу)

     засвідчую вірність цієї виписки із реєстру нотаріальних дій ------
     ------------------------------------------------------------------

(найменування державної нотаріальної контори, державного

нотаріального архіву, прізвище приватного нотаріуса і найменування

нотаріального округу)

     за --------рік , книга N -----, реєстр N ------------.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто -------------------------

(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 63
Заборона відчуження жилого
будинку у зв'язку з видачею
позички на його будівництво,
капітальний ремонт чи
купівлю

" -----" --------19----- року мною, -----------------------,
(прізвище та ініціали)

державним нотаріусом ------------ державної нотаріальної контори,

(найменування)

на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат" ( 3425-12 ) і

повідомлення ----------------------------------------------------

(найменування установи банку, підприємства чи
організації, що видала позичку)

про видачу гр. -------------------------------------- позичку для

(прізвище, ім'я, по батькові)

------------------------------------------------ жилого будинку в

(будівництва, капітального ремонту, пупівлі)

сумі --------------------------- накладається заборона відчуження

( сума прописом)

будинку, розташованого ------------------------------------------

(адреса жилого будинку або місце розташування
присадибної ділянки)

до повернення позички у повному обсязі.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто державного мита ---------

Державний нотаріус

Печатка Підпис

Форма N 64
Заборона відчуження жилого будинку,
квартири, дачі, садового будинку,
гаража, земельної ділянки, іншого
нерухомого майна у зв'язку з
укладанням договору довічного
утримання, застави 1

" -----" --------19----- року мною, ----------------------,
(прізвище та ініціали)

державним нотаріусом ------------ державної нотаріальної контори,

(найменування)

на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат" ( 3425-12 ) та

у зв'язку з посвідченням цього договору -------------------------

(довічного утримання, застави)

накладається заборона відчуження зазначеного в договорі ---------

(назва

-----------------------------------------------------------------,

нерухомого майна, щодо відчуження якого накладається заборона)

який (яка) належить ---------------------------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові чи найменування
власника майна)

до --------------------------------------------------------------

(припинення чи розірвання договору довічного утримання,
припинення договору застави)

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто державного мита ---------

Державний нотаріус

Печатка Підпис

1. Заборона накладається на договорах про заставу чи довічне утримання

Форма N 65
Акт про морський протест

АКТ
протесту про недатування акцепту

Місто (селище,село) ---------------------, ----------------.

(число, місяць, рік
словами)
Я, --------------------------- , ------------------- нотаріус
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)

посвідчую, що пред'явлений мені законним держателем перевідного

векселя N -------, виданий ------------------------- "--"---------

(найменування векселедавця)

19-----року в --------------------- строком платежу -------------

(місце видачі) (зазначається
строк)

на суму --------------------------------------------, акцептований

(зазначається сума, на яку виданий вексель -
прописом)

платником --------------------------- без зазначення дати акцепту.

(найменування платника)
В зв'язку з цим та керуючись --------------------------------
(повна назва нормативного акта)

протестую цей вексель в недатуванні акцепту.

                                   Зареєстровано в реєстрі за N -------
                                   Стягнуто ------------ --------------

(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 66
Акт про протест векселя про
неоплату

АКТ
про протест векселя про неоплату

Місто (селище,село) ---------------------, -----------------.

(число, місяць, рік
словами)
Я, --------------------------- , ------------------- нотаріус
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

-----------------------------------------------------------------,

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)

на прохання ---------------------------------, законного

(найменування держателя векселя)

     векселедержателя перевідного (простого) векселя N ------, виданого
     ------------------ " ----" ---------------19--- року в -----------

(найменування векселедавця) (місце видачі)

із строком платежу ------------------------------ на суму --------

(зазначається строк платежу) (сума,

------------------------, акцептованого -------------------------,

на яку виданий вексель) (найменування акцептанта)

який подав цей вексель "----" ------------- 19----- року мені для

вчинення протесту про неоплату, пред'явив до акцептанта

(секселедержателя, доміціліанта) ---------------------------------

(найменування акцептанта, векселедержателя,
доміціліанта)

     вимоги  про  оплату "-" ------ 19 ----- року і не отримав платежу.
          При цьому заявлені такі мотиви відмови:----------------------

(зазначаються заявлені
мотиви)
У зв'язку з викладеним, керуючись ---------------------------
(повна назва нормативного акта)

протестую цей вексель про неоплату проти акцептанта

(векселедавця).

                                    Зареєстровано в реєстрі за N-------
                                    Стягнуто --------------------------

(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)
Печатка Підпис

Форма N 67
Акт про протест векселя в
неакцепті

АКТ
про протест векселя в неакцепті

Місто (селище,село) ---------------------, ----------------.

(число, місяць, рік
словами)
Я, --------------------------- , ------------------- нотаріус
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)

-----------------------------------------------------------------,

(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального

округу)

на прохання ---------------------------------, законного

(найменування держателя векселя)

     векселедержателя перевідного  векселя N -------, виданого --------
     ------------------ " ----" ---------------19--- року в -----------

(найменування векселедавця) (місце видачі)

на суму ----------------------------- , із строком платежу -------

сума, на яку виданий вексель) (строк платежу)

який (яка) пода-- мені цей вексель для вчинення протесту про

     неакцепт"----" ------------- 19----- року, пред'явив      платнику
     ------------------ за векселем вимоги про акцепт.

(найменування платника)
У зв'язку з неакцептом векселя і керуючись ------------------
(повна назва нормативного
акта

протестую цей вексель про неакцепт.

                                    Зареєстровано в реєстрі за N-------
                                    Стягнуто --------------------------

(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)
Печатка Підпис

Форма N 68
Акт про морський протест

АКТ
про морський протест

"---"------------199--- року я, -----------------------------
(прізвище та ініціали)

-------------------------- нотаріус ------------------------------

(державний, приватний) (найменування державної нотаріальної

контори, нотаріального округу)

прийняв(ла) заяву капітана ---------------------------------------

(назва і прапор судна, його належність,

власник, приписка, реєстраційний номер, час прибуття в порт,

прізвище, ім'я по батькові капітана, його громадянство та місце

------------ про подію, яка мала місце "----" ---------- 19---року

проживання)

під час плавання (стоянки) судна.

          Подія, за заявою капітана, полягає в тому, що ---------------
     ------------------------------------------------------------------
     ------------------------------------------------------------------

Відповідно до статті 95 Закону України "Про нотаріат" ( 3425-12 ) ознайомився (лась) із даними судового журналу, поданого мені капітаном "-"--------19--- року і опитав(ла) про обставини події самого капітана та свідків із числа членів судової команди, в тому числі осіб командного складу, які показали:

1.----------------------------------------------------------- (зазначається прізвище, ім'я, по батькові капітана і зміст

---------------------------------------.

його показань, які ним підписуються)
2.-----------------------------------------------------------
(зазначається прізвище, ім'я, по батькові, посада,

громадянство, місце проживання свідка і зміст його показань, які

-------------------.

ним підписуються)

3.--------------------------.

(те ж )

4.--------------------------.

(те ж)

5.--------------------------.

(те ж)

                                      Зареєстровано в реєстрі за N-----
                                      Стягнуто ------------------------

(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(Державний, приватний)

Печатка Підпис

Форма N 69
Свідоцтво про право на
спадщину за законом для дій
за кордоном

УКРАЇНА
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за законом

Місто (селище)-------------------------, --------------------
(число, місяць, рік

----------------------------.

словами)
Я, ------------------------, державний нотаріус -------------
(прізвище та ініціали) (найменування)

     ---------------------------------- державної нотаріальної контори,
     посвідчую, що  на підставі статті ----- Цивільного кодексу України
     спадкоємцями майна гр. ------------------------------------------,

(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)

     який (яка) помер(ла) "----" ------------------19----- року, з чого
     б воно не складалось і де б не знаходилось, є --------------------

(прізвища, імена і

по батькові спадкоємців, місце їх проживання і доля спадкового

майна, яка належить кожному із спадкоємців).

N ---------------------
(номер спадкової справи)

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто державного мита ---------
                                     Державний нотаріус ---------------

Печатка Підпис

Форма N 70
Свідоцтво про право на
спадщину за заповітом для
дій за кордоном

УКРАЇНА
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за заповітом

Місто (селище)-------------------------, --------------------
(число, місяць, рік

----------------------------.

словами)
Я, ------------------------, державний нотаріус -------------
(прізвище та ініціали) (найменування)

     ---------------------------------- державної нотаріальної контори,
     посвідчую, що  на підставі заповіту посвідченого -----------------

(ким посвідчено заповіт)

     "----"-----------19----- року і зареєстрованого в реєстрі за N ---
     ---------- спадкоємцями зазначеного в заповіті майна,    з чого  б
     воно  не складалось і де б не знаходилось, гр. -------------------

(прізвище, ім'я по

--------------------- який (яка) помер "---" -------19----- року,

по батькові заповідача)

є ----------------------------------------------------------------

(прізвища, імена, по батькові спадкоємців, місце їх проживання,

------------------------------------------------- .

долі спадкового майна, належного кожному з них)

N ---------------------
(номер спадкової справи)

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто державного мита ---------
                                     Державний нотаріус ---------------

Печатка Підпис

Форма N 71
Посвідчувальний напис на
дорученні для вчинення дій
за кордоном

"----"---------------19--року, місто (селище)----------------
(найменування

---------------------------- області, Україна.

населеного пункту, області)
Я, ------------------------, державний нотаріус -------------
(прізвище та ініціали) (найменування)

     ---------------------------------- державної нотаріальної контори,
     посвідчую, що  наведене вище доручення вчинено гр. ---------------

(прізвище, ім'я

------------- котрий (котра) проживає ----------------------------

по батькові) (адреса)

------------------------------------------------------, який (яка)

з'явився (лась) до мене особисто, і відомий (а) як особа,

зазначена в дорученні, котра особисто підписала його у моїй

присутності і належним чином підтвердила мені оформлення цього

доручення.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто державного мита ---------
                                     Державний нотаріус ---------------

Печатка Підпис

Форма N 72
Посвідчувальний напис на
дорученні, виданому
юридичною особою, для
дій за кордоном. 1

"------"--------------19---року, місто(селище) --------------
(найменування

--------------------------- області, Україна.

населеного пункту, області)
Це доручення посвідчено мною, -------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)

державним нотаріусом -------------------- державної нотаріальної

(найменування)

контори.

Доручення вчинено від імені ---------------------------------
(найменування юридичної особи)

-----------------------------------------------------------------,

(посада, прізвище, ім'я, по батькові представника юридичної особи)

який (яка) підписав(ла) його у моїй присутності.

Правоздатність ------------------------------ і повноваження
(найменування юридичної особи)

його (її) представника перевірено. Особу гр. ---------------------

(прізвище та ініціали)

який (яка) підписав(ла) доручення, встановлено.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто державного мита----------
                                     Державний нотаріус ---------------

Печатка Підпис

Форма N 72-А
Посвідчувальний напис на дорученні,
виданому юридичною особою, для дій
за кордоном

"-----" --------19------року, місто(селище) -----------------
(найменування

--------------------------- області, Україна.

населеного пункту, області)
Це доручення посвідчено мною, -------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)

державним нотаріусом -------------- державної нотаріальної контори

(найменування)
Доручення вчинено від імені ---------------------------------
(найменування юридичної особи)

--------------------------, який (яка) особисто з'явився(лась) до

(посада, прізвище, ім'я,
по батькові)

мене, відомий (а) мені як особа, зазначена в дорученні,

власноручно підписав(ла) його у моїй присутності і належним чином

підтвердив(ла) мені що він (вона) оформив(ла) це доручення.

Правоздатність ---------------------------- і повноваження
(найменування юридичної особи)

його(її) представника перевірені.

                                    Зареєстровано в реєстрі за N ------
                                    Стягнуто державного мита ----------
                                    Державний нотаріус ----------------

Печатка Підпис

Форма N 73
Посвідчувальний напис на
дорученні для вчинення дій
за кордоном від імені
неписьменної особи

          "-----" ------------------19----року, місто (селище) --------
     -------------------------------------------- області, Україна.

(найменування населеного пункту, області)
Я, -----------------------------, державний нотаріус --------
(прізвище, ім'я, по батькові)

-------------------- державної нотаріальної контори, посвідчую, що

(найменування)

наведене вище доручення вчінено гр. -----------------------------,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який (яка) мешкає ------------------------, який (а) особисто

(адреса)

з'явився (лась) до мене і відомий (а) мені як особа, зазначена в

дорученні , і належним чином підтвердив(ла) мені оформлення цього

доручення.

В зв'язку з неписьменністю гр.-------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)

поставив(ла) під текстом доручення три хрести в присутності

свідків ----------------------------------------------------------

(прізвища, імена, по батькові двох свідків місце
проживання)

особу яких встановлено і які підписались у моїй присутності.

                                    Зареєстровано в реєстрі за N-------
                                    Стягнуто державного мита ----------
                                    Державний нотаріус ----------------

Печатка Підпис

Форма N 74
Посвідчувальний напис на
дорученні для вчинення дій
за кордоном, виданому
громадянином, який у зв'язку
з хворобою не може
підписатись власноручно

          "-----"--------------19--року, місто(селище) ----------------
     ----------------------------------------- області, Україна.

(найменування населеного пункту, області)
Я,----------------------------, державний нотаріус ----------
(прізвище, ім'я, по батькові)

-------------- державної нотаріальної контори посвідчую, що

(найменування)

наведене вище доручення вчинено гр. -----------------------------,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який (яка) проживає ------------------------, відомий(а) мені як

(адреса)

особа, зазначена в дорученні, і належним чином підтвердив(ла) мені

оформлення цього доручення. У зв'язку з його (її) ----------------

(зазначається причина)

і на його (її) прохання доручення підписано у моїй присутності

гр.---------------------------------.

(прізвище, ім'я, по батькові)
Особу гр. ------------------------- встановлено, дієздатність
(прізвище та ініціали довірителя)

його (її) перевірено. Особу гр. --------------------------, який

(прізвище та ініціали)

(яка) підписав(ла) доручення, встановлено.

                                       Зареєстровано в реєстрі за N ---
                                       Стягнуто державного мита -------
                                       Державний нотаріус -------------

Печатка Підпис

Форма N 75
Посвідчувальний напис на дорученні
для вчинення дій за кордоном
одночасно від письменних і
неписьменних осіб

"-----"-------------19---року, місто (селище) ---------------
(найменування

------------------------------------------- області, Україна.

населеного пункту, області)
Я, --------------------------------, державний нотаріус -----
(прізвище, ім'я, по батькові)

------------ державної нотаріальної контори посвідчую, що наведене

(найменування)

вище доручення вчинено гр.гр.-------------------------------------

(прізвища, мена, по батькові, місце
проживання)

які особисто з'явилися до мене, відомі мені як особи, зазначені в

дорученні і належним чином підтвердили мені оформлення цього

доручення. При цьому ---------------------------------------------

(прізвища, імена, по батькові письменних осіб)

власноручно підписали доручення у моїй присутності, а ------------

(прізвища,

------------------------------------- у зв'язку з неписьменністю

імена, по батькові неписьменних осіб)

поставили під текстом доручення три хрести в присутності свідків

-----------------------------------------------------------------,

(прізвища, імена, по батькові двох свідків, місце проживання)

особу яких встановлено і які розписались у моїй присутності.

                                   Зареєстровано в реєстрі за N -------
                                   Стягнуто державного мита -----------
                                   Державний нотаріус -----------------

Печатка Підпис

Форма N 76
Посвідчувальний напис на дорученні
для дій за кордоном, вчиненому
неповнолітніми з 15 до 18 років,
які діють за згодою законного
представника (одного з батьків,
усиновителя, піклувальника)

"-----"-------------19---року, місто (селище) ---------------
(найменування

------------------------------------------- області, Україна.

населеного пункту, області)
Я, --------------------------------, державний нотаріус -----
(прізвище, ім'я, по батькові)

------------ державної нотаріальної контори посвідчую, що наведене

(найменування)

вище доручення вчинено неповнолітнім (ьою)-----------------------

(прізвище, ім'я, по батькові, рік
народження)

який (яка) проживає ------------------------------, котрий (котра)

(адреса)

особисто з'явився (лась) до мене, відомий (а) мені як особа,

зазначена в дорученні, діє за згодою ----------------------------

(батька, матері, усиновителя

------------------------------------------- який (яка) є його (її)

піклувальника - прізвище, ім'я, по батькові)

законним представником.

Доручення підписано ними у моїй присутності власноручно і вони

належним чином підтвердили оформлення цього доручення.

                                   Зареєстровано в реєстрі за N -------
                                   Стягнуто державного мита -----------
                                   Державний нотаріус -----------------

Печатка Підпис

Форма N 77
Посвідчувальний напис на дорученні,
виданому законним представником
(одним із батьків, усиновителем,
опікуном) неповнолітнього до 15
років, для дії за кордоном

"-----"-------------19---року, місто (селище) ---------------
(найменування

------------------------------------------- області, Україна.

населеного пункту, області)
Я, --------------------------------, державний нотаріус -----
(прізвище, ім'я, по батькові)

----------- державної нотаріальної контори, посвідчую, що наведене

(найменування)

вище доручення вчинено гр.----------------------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові)

який(яка) проживає --------------------- , котрий (котра) є-------

(адреса)

(батьком, матір'ю, усиновителем, опікуном - прізвище, ім'я, по
батькові)

неповнолітнього -------------------------------------------------,

(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

який(яка) проживає -----------------------------------------------

(адреса)
Гр. ---------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків, усиновителя,
опікуна)

особисто з'явився (лась) до мене, відомий (а) мені як особа,

зазначена в дорученні, власноручно підписав(ла) його у моїй

присутності і належним чином підтвердила(в) мені оформлення цього

доручення.

                                   Зареєстровано в реєстрі за N -------
                                   Стягнуто державного мита -----------
                                   Державний нотаріус -----------------

Печатка Підпис

Форма N 78
Посвідчувальний напис на дорученні
для дій за кордоном, вчиненому
одночасно з перекладом тексту
доручення перекладачем

"----"------19----року, місто (селище) ----------------------
(найменування

-------------------------------------------- області, Україна.

населеного пункту, області)
Я, ---------------------, державний нотаріус ----------------
(прізвище, ім'я, по батькові) (найменування)

державної нотаріальної контори посвідчую, що наведене вище

доручення вчинено гр. ------------------------- який(яка) проживає

(прізвище, ім'я, по батькові)

--------------------------, який(яка) особисто з'явився (лась) до

(адреса)

мене, відомий (а) мені як особа, зазначена в дорученні,

власноручно підписав(ла) його у моїй присутності та належним чином

підтвердив(ла) мені оформлення цього доручення.

Переклад тексту доручення з ---------------------------------
(назва мови, з якої робиться переклад)

мови на ----------------------------------- мову зроблено

(назва мови, на яку робиться переклад)

перекладачем--------------------------------, справжність підпису

(прізвище, ім'я, по батькові)

якого (якої) я засвідчую.

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто державного мита ---------
                                     Державний нотаріус ---------------

Печатка Підпис

Форма N 79
Посвідчувальний напис на дорученні
дій за кордоном, вчиненому
одночасно з перекладом тексту
доручення державним нотаріусом

          "-----"----------------19------року, місто (селище) ---------
     ---------------------------------------- області, Україна.

(найменування населеного пункту, області)
Я, -----------------------, державний нотаріус --------------
(прізвище, ім'я, по батькові) (найменування)

державної нотаріальної контори, посвідчую, що наведене вище

доручення вчинено гр.------------------------, який (яка) проживає

(прізвище, ім'я, по батькові)

----------------------------, котрий (котра) особисто

(адреса)

з'явився(лась) до мене відомий(а) мені як особа, зазначена в

дорученні, власноручно підписав(ла) його у моїй присутності і

належним чином підтвердив(ла) мені оформлення цього доручення.

При цьому засвідчую вірність усного перекладу тексту

доручення з -------------------------------- мови на ------- мову.

(назва мови, з якої робиться переклад) (назва мови, на
яку робиться
переклад)

                                     Зареєстровано в реєстрі за N -----
                                     Стягнуто державного мита ---------
                                     Державний нотаріус ---------------

Печатка Підпис

Форма N 80
Посвідчувальний напис про засвідчення
справжності підпису на заявах,
афідевітах та інших подібних їм
документах, призначених для дій за
кордоном

          "-----"----------------------19---року , місто (селище, село)
     ----------------------------------------------- області, Україна.

(найменування населеного пункту, області)
Я, --------------------------------------, державний нотаріус
(прізвище, ім'я, по батькові)

--------------------------- державної нотаріальної контори

(найменування)

засвідчую справжність підпису гр.--------------------------, що

(прізвище, ім'я, по батькові)

проживає---------------------------, котрий (котра) особисто

(адреса)

з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в

цьому документі, підписав(ла) його у моїй присутності і належним

чином підтвердив(ла) оформлення цього документа.

                                       Зареєстровано в реєстрі за N ---
                                       Стягнуто державного мита -------
                                       Державний нотаріус--------------

Печатка Підпис

Форма N 81
Посвідчувальний напис про засвідчення
справжності підпису на афідевіті

        "------"----------------------19--------року , місто (селище)
     ----------------------------------------------- області, Україна.

(найменування населеного пункту, області)
Я, --------------------------------------, державний нотаріус
(прізвище, ім'я, по батькові)

--------------------------- державної нотаріальної контори

(найменування)

засвідчую справжність підпису гр.--------------------, який(яка)

(прізвище, ім'я, по батькові)

проживає---------------------------, котрий (котра) особисто

(адреса)

з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в

цьому документі, підписав(ла) його у моїй присутності і належним

чином підтвердив(ла) оформлення цього документа. На підтвердження

фактів, викладених у цьому документі, гр.-------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові)

додав(ла) до нього -----------------------------------------------

(перераховуються документи, що додаються: свідоцтва
органів загсу, посилочні ліцензії тощо з
відображенням їх серій і номерів, а також листи,

фотографії).

                                       Зареєстровано в реєстрі за N ---
                                       Стягнуто державного мита -------
                                       Державний нотаріус--------------

Печатка Підпис

Форма N 82
Посвідчувальний напис про засвідчення
справжності підпису на заявах,
афідевітах та інших подібних їм
документах, призначених для дії за
кордоном, від імені неписьменної особи

          "------"----------------------19--------року , місто (селище)
     ----------------------------------------------- області, Україна.

(найменування населеного пункту, області)
Я, --------------------------------------, державний нотаріус
(прізвище, ім'я, по батькові)

--------------------------- державної нотаріальної контори

(найменування)

засвідчую, що наведений вище документ вчинений гр.---------------,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який(яка) проживає------------------------, котрий(котра) особисто

(адреса)

з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в

цьому документі, і належним чином підтвердив(ла) оформлення цього

документа. У зв'язку з неписьменністю гр. ------------------------

(прізвище, ім'я, по батькові)

поставив(ла) під текстом документа три хрести в присутності

свідків ----------------------------------------------------------

(прізвища, імена, по батькові двох свідків, місце їх проживання)

особу яких встановлено і які підписались у моїй присутності.

                                       Зареєстровано в реєстрі за N ---
                                       Стягнуто державного мита -------
                                       Державний нотаріус--------------

Печатка Підпис

Форма N 83
Посвідчувальний напис про засвідчення
справжності підпису на заявах,
афідевітах та інших подібних їм
документах, призначених для дій за
кордоном одночасно від імені письменних
і неписьменних осіб

"---"-------------19------року, місто (селище) --------------
(найменування

--------------------------- області, Україна.

населеного пункту, області
Я, ---------------------, державний нотаріус ----------------
(прізвище, ім'я, по батькові) (найменування)

державної нотаріальної контори посвідчую, що наведений вище

документ вчинено гр.гр.-------------------------------------------

(прізвища, імена, по батькові, місце їх

------------, які особисто з'явилися до мене, відомі мені як особи

проживання

зазначені в цьому документі, і належним чином підтвердили його

оформлення.

При цьому гр.------------------------- власноручно
(прізвище, ім'я, по батькові)

підписав(ла) документ у моїй присутності, а гр. ------------------

(прізвище, ім'я, по батькові)

у зв'язку з неписьменністю проставив (ла) під текстом документа

три хрести в присутності свідків

-----------------------------------------------------------------,

(прізвища, імена, по батькові, місце проживання двох свідків)

особу яких встановлено і які підписались у моїй присутності.

Зареєстровано в реєстрі за N--

                                         Стягнуто державного мита------
                                         Державний нотаріус------------

Печатка Підпис