Документ втратив чиннiсть!

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
N 4 від 05.01.96
м.Київ

( Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 310 від 08.05.2014 )

Про організацію та забезпечення медичної допомоги
новонародженим в Україні

У період демографічної кризи збереження життя кожної новонародженої дитини набуває великого значення. Негативний вплив екзогенних і ендогенних факторів ще в утробі матері призводить до того, що на момент народження на кожні 1000 дітей біля 200 мають ті чи інші захворювання або вади розвитку. Питома вага неонатальної смертності в малюковій складає в останні роки 50-52%.

Медичну допомогу дітям в період новонародженості забезпечує неонатологічна служба, яка складається з неонатальних відділень в акушерських стаціонарах та спеціалізованих відділень новонароджених (патології, недоношених, хірургії, інтенсивної терапії з виїзними неонатологічними бригадами) в багатопрофільних обласних (міських) дитячих лікарнях. Створюються відділення інтенсивної терапії новонароджених в пологових будинках. Більшість самостійних пологових стаціонарів забезпечені цілодобовим чергуванням неонатологів. Завершується введення посад неонатологів на рівні ЦРЛ.

Медичну допомогу новонародженим в Україні надають близько 1500 неонатологів, що складає 2.3 на 1000 живих новонароджених. Є достатній науковий потенціал. Функціонує 4 кафедри неонатології: в Київському і Харківському інститутах удосконалення лікарів та на факультетах удосконалення лікарів Дніпропетровської медичної академії. Донецького медичного університету, науковий відділ в Українському Науково-дослідному інституті педіатрії, акушерства та гінекології, що дає можливість проводити наукову роботу та підвищення кваліфікації неонатологів.

Однак, в організації та забезпеченні медичної допомоги новонародженим є ряд недоліків та невирішених проблем. Більшість неонатологічних відділень недостатньо забезпечені медичною апаратурою та іншим обладнанням.

В деяких областях ще не створені відділення інтенсивної терапії новонароджених, як через відсутність приміщень, необхідної апаратури, так і через відсутність відповідно підготовленого персоналу (лікарів, медичних сестер).

Повільно впроваджуються нові сучасні форми і методи догляду за новонародженими. Невиправдано стримується спільне перебування матерів і новонароджених, як в акушерських стаціонарах, так і в спеціалізованих неонатологічних відділеннях, що не дає змоги дотримуватись всіх вимог, схвалених ВООЗ, стосовно природнього вигодовування немовлят. Внаслідок цього та на фоні грубих порушень санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режимів реєструється зростання випадків гнійно-септичних захворювань серед новонароджених, які часто набувають форми внутрішньолікарняних спалахів.

Критерії оцінки стану новонароджених та комплекс реанімаційних заходів не відповідають сучасним вимогам. Ефективна система первинної респіраторної реанімації новонароджених, яка застосовується в країнах Північної Америки та Західної Європи, впроваджена в Україні в поодиноких родопомічних закладах.

Аналіз причин захворюваності новонароджених проводиться поверхово, без залучення співробітників профільних кафедр. У структурі причин неонатальної смертності велика питома вага таких, що можуть бути ліквідовані, або, принаймні, зменшені шляхом підвищення якості медичної допомоги.

З метою удосконалення організації медичної допомоги новонародженим та підвищення її якості НАКАЗУЮ:

1.0. Затвердити:

1.1. Інструкцію про відділення спільного перебування матері і дитини в пологовому будинку (відділенні) (додається).

1.2. Положення про відділення неонатального догляду та лікування новонароджених акушерського стаціонару (додається).

1.3. Положення про відділення інтенсивної терапії новонароджених пологового будинку (додається).

1.4. Положення про відділення патології новонароджених дитячої лікарні (додається).

1.5. Положення про відділення недоношених новонароджених дитячої лікарні (додається).

1.6. Положення про регіональне (обласне, міське) відділення інтенсивної терапії новонароджених (додається).

1.7. Положення про виїзну неонатологічну бригаду невідкладної допомоги та інтенсивного лікування (додається).

1.8. Інструктивно-методичні рекомендації щодо первинної реанімації новонароджених (додаються).

1.9. Методичні рекомендації щодо принципів вигодовування дітей в акушерських стаціонарах (додаються).

1.10. Методичні рекомендації щодо догляду за новонародженими в акушерських стаціонарах (додаються).

1.11. Методичні рекомендації щодо догляду за новонародженими в обсерваційних післяпологових відділеннях (додаються).

1.12. Методичні рекомендації щодо санітарно-протиепідемічних заходів в родопомічних закладах (додаються).

2.0. Пропонувати Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити неухильне виконання протиепідемічних заходів і належного санітарно-гігієнічного режиму в родопомічних та дитячих лікувально-профілактичних закладах і організувати діяльність всіх підрозділів неонатальної служби згідно з затвердженими положеннями. Дані питання щорічно заслуховувати на колегіях органів охорони здоров'я.

2.2. Вишукати можливість пріорітетного забезпечення неонатальних відділень необхідною медичною апаратурою та обладнанням, лікарськими засобами та предметами догляду за новонародженими.

2.3. Зареєструвати в акушерських відділеннях ЦРЛ не менше 1.0 посади лікаря-неонатолога незалежно від кількості пологів.

2.4. Завершити організацію регіональних відділень інтенсивної терапії новонароджених з виїзними неонатологічними бригадами невідкладної допомоги.

2.5. Завершити впровадження нових форм і методів утримання і догляду за новонародженими (спільне перебування матері і новонародженого, дотримання принципів грудного вигодовування та інше).

2.6. Забезпечити глибоке вивчення причин захворюваності і смертності новонароджених дітей з залученням профільних кафедр вищих медичних учбових закладів з розробкою конкретних заходів по їх зниженню.

2.7. Організувати регулярне проведення семінарів і заліків з питань санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режимів для медичного персоналу родопомічних і дитячих лікувально-профілактичних закладів.

2.8. Встановлювати лікарям та медичним сестрам неонатологічних відділень (палат) надбавки до схемних посадових окладів, в зв'язку із складністю їх роботи, в розмірах визначених діючим законодавством.

2.9. Забезпечити протягом 1996-1997 рр. укомплектування кадрами неонатологів відповідних лікувальних закладів.

2.10. Завершити на протязі 1996-1997 рр.формування дитячої патологоанатомічної служби, впровадити обов'язкове морфологічне обстеження мертвонароджених, померлих новонароджених та плодів, плацент від породіль з групи перинатального ризику з метою прогнозування і діагностики перинатальної патології.

3.0. Генеральному директору ДУО "Політехмед" Девку В.Ф. прискорити реалізацію програм вітчизняного виробництва медичної апаратури, обладнання, інструментарію, які використовуються в роботі неонатальних відділень.

4.0. Начальнику Управління науки Горбаню Є.М. забезпечити пріоритетний розвиток наукових досліджень, спрямованих на зниження захворюваності і смертності новонароджених.

5.0. Начальнику Головного управління навчальних закладів і кадрів Вороненку Ю.В. забезпечити підготовку в інтернатурі за спеціальністю "педіатрія" лікарів-неонатологів, які направлені на відповідні посади, за індивідуальними планами.

6.0. Начальнику Головного санепідуправління Моісеєвій А.В. спільно з територіальними закладами і установами державної санепідслужби забезпечити дійовий нагляд за станом санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режимів в акушерських стаціонарах і неонатальних відділеннях.

7.0. Начальнику Головного управління медичної допомоги дітям і матерям Гойді Н.Г.:

7.1. Систематично перевіряти хід виконання даного наказу органами і закладами охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, областей і міст України з наступним заслуховуванням на колегіях і апаратних нарадах в Міністерстві охорони здоров'я.

7.2. На протязі 1996 року створити комп'ютерну базу даних матеріально-технічного стану та кадрового потенціалу всіх пологових і неонатальних стаціонарів.

7.3. До 01.05.96 р. опрацювати пропозиції і обгрунтувати доцільність створення реєстру народжуваності в Україні.

7.4. Спільно з Головним санепідуправлінням (Моісеєва А.В.) і профільними науково-дослідними інститутами регулярно аналізувати стан захворюваності і смертності новонароджених від гнійно-септичних захворювань, на його основі розробляти профілактичні і лікувальні методичні та інструктивні рекомендації.

8.0. Вважати такими, що не застосовуються на території України, накази МОЗ СРСР:

1. Від 09.01.1986 року N 55 "Об организации работы родильных домов (отделений)" в частині догляду та лікування новонароджених, розслідування і ліквідації групових інфекційних захворювань дітей в пологових будинках (відділеннях).

2. Від 20.04.1983 року N 440 "О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям"

3. Від 28.12.1989 року N 691 "О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" в частині епідеміологічного нагляду, проведення бактеріологічного контролю якості протиепідемічних заходів та дезинфекції різних об'єктів пологових будинків.

4. Від 15.01.1990 року N 22 "Об организации выездной реанимационной неонатальной бригады".

Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Богатирьову Р.В.

В.о.Міністра охорони здоров'я України А.М.Сердюк

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Інструкція
про відділення спільного перебування матері
і дитини в пологовому будинку (відділенні).

Загальні положення

Спільне перебування породіллі і новонародженої дитини в палаті післяпологового відділення акушерського стаціонару значно знижує частоту захворювань породіль і новонароджених, дає можливість забезпечити раннє прикладання дітей до грудей матері, повністю використати молозиво для годування дитини, сприяти становленню лактації.

Особливістю пологового будинку (акушерського відділення) зі спільним перебуванням матері і дитини є активна участь матері в догляді за новонародженою дитиною.

При спільному перебуванні матері і дитини після пологів обмежується контакт новонародженого з медичним персоналом, знижується можливість інфікування дитини госпітальними штамами мікробів, створюються сприятливі умови для заселення організму новонародженого мікрофлорою матері.

При такому режимі є можливість навчити матір навичкам виходжування та догляду за новонародженим.

При спільному перебуванні матері та новонародженого їх розміщують в палатах (на одне-три ліжка). Можливе перепланування післяпологових палат у раніше побудованих пологових будинках для спільного перебування матері і дитини. Бажана наявність у кожній палаті туалету і душевої, але допускається використання палат з умивальником без санвузла.

Палата спільного перебування матері і дитини оснащується: медичними вагами для зважування новонародженого, сповивальним столом, тумбочкою для зберігання білизни новонародженого і розміщення на ній лотка з медикаментами, що використовуються для догляду за шкірою та слизовими новонародженого (стерильна рослинна олія у індивідуальних упаковках, стерильна вода для промивання очей та інше).

У палаті є пам'ятка (інструкція) для матерів, в якій наведені основні правила догляду за новонародженими, їх годування, санітарно-гігієнічний режим.

2. Протипоказання для спільного перебування
матері і дитини:

Протипоказання з боку матері:

- тяжкі форми пізніх гестозів;

- екстрагенітальні захворювання в стадії декомпенсації;

- операційні втручання з тяжкими порушеннями гомеостазу;

- гострі інфекційні захворювання;

- розриви промежини III ступеня.

Протипоказання з боку новонародженого:

- недоношеність IV ступеня;

- внутрішньоутробна гіпотрофія плоду III ступеня;

- асфіксія при народженні (середнього і важкого ступенів);

- родова травма з порушеннями функцій життєвоважливих систем;

- важкі вроджені вади;

- гемолітична хвороба важкого ступеня;

- синдром дихальних розладів II і III ступенів.

3. Організаційні заходи

Після пологів дитину оглядає неонатолог, а у разі його відсутності черговий акушер-гінеколог, після того прикладають її до грудей матері. Через 2 години новонародженого знову оглядає неонатолог, а породіллю акушер-гінеколог, уточнюються показання для переведення у відділення спільного перебування матері і дитини, про що робиться запис в історії пологів та історії розвитку новонародженого.

З пологового залу новонародженого забирає чергова медична сестра відділення новонароджених. Час передачі медичній сестрі дитини та стан новонародженого (характер крику, колір шкіри та ін.) відзначається на першій сторінці історії розвитку новонародженого і завіряється підписами акушерки та медичної сестри відділення новонароджених. Медична сестра в історії розвитку новонародженого підписом засвідчує час передачі, стан та стать дитини. У разі погіршення стану дитини її негайно переводять у палату для інтенсивного спостереження і лікування.

Перший туалет новонародженого і догляд за ним у першу добу здійснює медична сестра відділення новонароджених у присутності матері. Медична сестра навчає матір особливостям догляду за новонародженим, вчить, як користуватись стерильним матеріалом та дезінфікуючими засобами. Звертає увагу матері, що для підмивання дитини використовується мило індивідуального користування, яке не застосовується для іншої мети.

Контроль за культею пуповини та пупковою ранкою здійснює неонатолог. Обробку пуповини та пупкової ранки виконує медична сестра.

Для обходу сестра готує:

- стерилізаційний бікс зі стерильним матеріалом (кульки, вата, палички з ватою, бинт);

- стерильні пінцети для забору стерильного матеріалу і по одному на кожну новонароджену дитину для обробки пупкової ранки;

- місткість зі спиртом етиловим 95% - 2.0 мл;

- місткість з розчином калію перманганату 10% - ЗО мл;

- місткість з розчином перекису водню 3% - 2.0 мл.

Перед оглядом дитини неонатолог і медична сестра двічі миють руки з милом теплою проточною водою, одягають халати, які виділяються для кожної палати і змінюються щоденно. Медична сестра забезпечує породіль необхідною кількістю стерильних пелюшок (не менше 60 штук у добу на 1 дитину). Використані пелюшки збирають в баки, які мають кришки, або в педальні відра з вставленими в них бавовняними чи цератовими чохлами. Після закінчення обходу санітарка збирає разом з чохлами використану білизну і через шахту або іншим шляхом доставляє її в кімнату для сортування і збирання брудної білизни. В палаті проводять вологе прибирання. Медична сестра слідкує за своєчасною зміною та використанням дезінфікуючих розчинів у кожній палаті.

Запаси медикаментів, питних розчинів та стерильного матеріалу, історії розвитку новонароджених дітей, комплекти наборів для догляду за новонародженими дітьми, зберігають в спеціально виділеній кімнаті для медсестер.

4. Протитуберкульозна вакцинація новонароджених.

Первинну вакцинацію здорових доношених новонароджених проводять на 3 - 5 день життя. Вакцину БЦЖ вводять внутрішньошкірно в дозі 0.05 мг в об'ємі 0.1 мл.

Зберігати вакцину слід в холодильнику, під замком, при температурі не вище 4град.С в спеціально виділеному місці. Тут же проводять розведення і забір вакцини в шприц, індивідуально для кожної дитини будь-якого відділення новонароджених акушерського стаціонару.

Вакцинацію новонароджених здійснюють вранці безпосередньо в палаті новонароджених після огляду дітей неонатологом. Лікар відзначає в історії розвитку новонародженого наявність або відсутність протипоказань до вакцинації.

Вакцинацію проводить медична сестра, яка пройшла навчання в протитуберкульозному диспансері і має відповідний дозвіл. В історії розвитку новонародженого вона записує дату вакцинації, серію вакцини.

Дані про вакцинацію дитини заносяться в обмінну карту породіллі. Матір слід попередити про можливі ускладнення вакцинації.

5. Виписування новонароджених дітей.

День виписки з акушерського стаціонару матері і дитини визначається індивідуально в залежності від стану матері і дитини, після проведення БЦЖ, переважно на 3-5 день після пологів. Всіх новонароджених в акушерському стаціонарі повинен оглянути дитячий невролог і ортопед. Перед виписуванням з пологового будинку неонатолог проводить індивідуально бесіду з породіллею про догляд і вигодовування новонародженої дитини вдома.

6. Рекомендовані штатні нормативи медичного персоналу для новонароджених при спільному перебуванню матері і дитини:

1). Посада зав. відділенням встановлюється з розрахунку I посада на 40 ліжок для новонароджених.

2). Посади лікарів-неонатологів встановлюються з розрахунку I посада на 25 ліжок для новонароджених.

3). Посади медичних сестер по догляду за новонародженими встановлюються з розрахунку I цілодобовий пост на 15 ліжок для новонароджених.

4). Старша медична сестра на 40 ліжок.

5). Посади молодшого медичного персоналу встановлюються з розрахунку I цілодобовий пост на 40 ліжок для новонароджених.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Положення
про відділення неонатального догляду та лікування
новонароджених акушерського стаціонару

Відділення неонатального догляду та лікування новонароджених (ВНДЛН) є структурним підрозділом лікувально-профілактичних (родопомічних) закладів.

1. Основні завдання ВНДЛН:

- забезпечення інтенсивного догляду недоношеним, хворим новонародженим;

- діагностика та лікування хворих новонароджених різного гестаційного віку;

- аналіз захворюваності і смертності новонароджених в акушерському стаціонарі;

- санітарно-просвітня робота з матерями.

2. Відповідно до поставлених завдань його персонал зобов'язаний:

- здійснювати догляд за здоровими новонародженими, що не можуть перебувати з матір'ю в палаті;

- забезпечувати діагностику та лікування хворих, незрілих новонароджених;

- при відсутності відділення інтенсивної терапії новонароджених здійснювати первинну реанімацію новонароджених в пологовому залі і інтенсивну терапію.

У відділенні неонатального догляду та лікування новонароджених знаходяться: здорові новонароджені, які не можуть перебувати з матір'ю в одній палаті через стан її здоро'я, з оцінкою по шкалі Апгар 6 балів і нижче, з гестаційним віком менше 36 тижнів, з групи високого перинатального ризику незалежно від оцінки по шкалі Апгар у перші 1-2 доби для визначення особливостей їх постнатальної адаптації, з відділення спільного перебування матері і дитини, стан яких погіршився і вони потребують інтенсивного нагляду або лікування, з внутрішньоутробною гіпотрофією III ступеня, гемолітичною хворобою тяжкої форми, родовими травмами з порушенням життєво важливих функцій, важкими вродженими вадами з порушенням гомеостазу та іншими захворюваннями.

Лікування новонароджених в акушерському стаціонарі доцільно проводити не більше 5-и днів, при необхідності подальшого проведення лікувальних заходів їх слід переводити в спеціалізовані відділення новонароджених дитячих лікарень. Новонароджені з гнійно-запальними, інфекційними захворюваннями переводяться з акушерського стаціонару з моменту встановлення діагнозу.

3. ВНДЛН акушерського стаціонару повинне бути відокремлене від інших відділень, мати на I ліжко не менше 10 кв.м площі та такі приміщення:

- палати (бокси);

- ізолятори;

- кімнату для приготування інфузійних розчинів (маніпуляційну);

- 2 кімнати для пастеризації і зберігання молока;

- кімнату для обробки кувезів, апаратів та іншого обладнання;

- кімнату для зберігання чистої білизни;

- кімнату для зберігання брудної білизни;

- операційну (для проведення операції замінного переливання крові, катетеризації магістральних судин, плазмофорезу, УФОК);

- кімнату для лікарів та кабінет завідуючого відділенням;

- кімнату старшої медичної сестри та зберігання медикаментів;

- кімнату для медичних сестер;

- кімнату для обробки інструментів.

4. Рекомендувати штатний розклад з такого розрахунку: завідуючий відділенням - 1.0 посади на ЗО ліжок; лікарі-неонатологи - 1.0 посади на 10 ліжок; медичні сестри - 4.5 посади (1.0 цілодобовий пост) на 6 ліжок; старша медсестра - 1.0 на ЗО ліжок; маніпуляційні сестри - 4.5 посади на ЗО ліжок; молодші медичні сестри - 1.0 посади на 10 ліжок.

4.1. У штатах пологових будинків відділення, що мають понад 60 ліжок новонароджених, для забезпечення цілодобового обслуговування дітей лікарями-неонатологами, додатково встановити до 4,5 посад лікарів-неонатологів, окрім тих, що вказані в пункті 4.

4.2. Для обслуговування недоношених дітей з масою тіла менше 2000 г виділяється 1.0 цілодобовий пост медичних сестер на кожні 4 ліжка вищезазначених дітей.

5. У відділенні неонатального догляду та лікування новонароджених необхідно суворо дотримуватись правил санітарно-протиепідемічного режиму.

6. Для консультації новонароджених відділення запрошуються суміжні спеціалісти - дитячий невролог, ортопед та інші.

7. Очолює ВНДЛН акушерського стаціонару завідуючий відділенням, який призначається і звільнюється у встановленому порядку і безпосередньо підпорядковується головному лікарю та його заступникові з лікувальної роботи, що пройшов курси спеціалізації з неонатології та має не менше 3-х років досвіду роботи з новонародженими.

Завідуючий зобов'язаний:

- організовувати роботу відділення та дотримання необхідних режимів;

- проводити своєчасне обстеження та лікування новонароджених;

- забезпечувати консультації суміжних спеціалістів;

- проводити з медичним персоналом заняття з актуальних проблем неонатології, дотримання необхідних санітарно-протиепідемічних заходів;

- разом з акушер-гінекологами проводити клініко-патологоанатомічні конференції;

- організовувати і контролювати навчання матерів.

За роботу відділень інтенсивного догляду та лікування новонароджених відповідає завідуючий відділенням.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я від
05.01.1996 N 4

Положення
про відділення інтенсивної терапії новонароджених
акушерського стаціонару

Відділення інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН) є структурним підрозділом лікувально-профілактичних (родопомічних) закладів.

1. Основні завдання ВІТН:

- надання інтенсивної терапії тяжкохворим новонародженим:

- забезпечення інтенсивного догляду, виходжування та лікування глибоконезрілих (маса тіла до 1500 г) дітей;

- санітарно-просвітня робота з матерями;

- проведення організаційно-методичної роботи і підвищення кваліфікації неонатологів, акушер-гінекологів з основних питань інтенсивної терапії новонароджених.

2. Відповідно до поставлених завдань його персонал зобов'язаний:

- надавати реанімаційну допомогу та проводити інтенсивне лікування тяжкохворих новонароджених;

- забезпечувати інтенсивний догляд та лікування глибоконедоношених новонароджених;

- здійснювати первинну реанімацію новонароджених в пологовому залі;

- проводити заняття з неонатологами, акушер-гінекологами з питань інтенсивної терапії новонароджених.

3. ВІТН повинне бути відокремленим від інших відділень, на 1 ліжко має припадати не менше 10 кв.м. площі.

4. Відділення інтенсивної терапії новонароджених слід організовувати в обласних (міських) пологових будинках, акушерських стаціонарах для вагітних із групи високого перинатального ризику (екстрагенітальна патологія, ізоімунний конфлікт та інше), а також в звичайних пологових будинках, що мають не менше 80 ліжок новонароджених. Найбільш раціонально ВІТН створювати на 3-6 ліжок, в середньому з розрахунку 1 ліжко на 300 пологів.

5. У ВІТН акушерського стаціонару встановити такий штатний розклад: завідуючий відділенням - 1 посада; лікарі - неонатологи 5.0 посади на кожні б ліжок; медичні сестри - а) 4.5 посади на кожні 2 ліжка або 2.25 посади на 1 ліжко; б) 4.5 посади маніпуляційних сестер; в) 1.0 посади старшої медсестри; г) молодших медсестер - 4.5 посади на 6 ліжок; лікарів-лаборантів - 5.0 посад на 6 ліжок; лаборантів з середньою освітою 5.0 посад на 6 ліжок; інженер по ремонту медичної техніки - 1 посада.

6. Відділення повинно мати такі приміщення:

- палати (не менше 3-х);

- операційну;

- кімнату для приготування інфузійних розчинів та іншого (маніпуляційну);

- кімнати для пастеризації та зберігання молока (молочну)*;

- кімнату для обробки кувезів, апаратів та іншого обладнання;

- кімнату для зберігання чистих апаратів, обладнання;

- кімнату для зберігання чистої білизни*;

- кімнату для зберігання брудної білизни*;

- кімнати для лікарів та кабінет завідуючого відділенням;

- кімнату старшої медсестри та для зберігання медикаментів;

- кімнату для медичних сестер;

- експрес-лабораторію*;

- підсобні приміщення для зберігання запасних частин апаратів та іншого обладнання.

* Примітка. Можна використовувати кімнати інших відділень (новонароджених, реанімації для матерів та інші).

7. Для консультації новонароджених відділення запрошуються суміжні спеціалісти - дитячий невролог, ортопед та інші.

8. Відділенням інтенсивної терапії новонароджених акушерського стаціонару керує завідуючий, який призначається і звільняється у встановленому порядку і безпосередньо підпорядковується головному лікарю та його заступникові з лікувальної роботи.

На посаду завідуючого ВІТН призначають неонатолога, який пройшов курси спеціалізації з дитячої анестезіології або дитячого анестезіолога, який пройшов курси спеціалізації з неонатології.

Завідуючий зобов'язаний:

- відповідно до рекомендацій організовувати роботу відділення w дотримання необхідних режимів;

- забезпечувати своєчасне обстеження і лікування новонароджених;

- організовувати і проводити заняття з відповідним персоналом пологового будинку, області (міста) з актуальних питань реанімації та інтенсивної терапії новонароджених;

- своєчасно подавати заявки на поповнення відділення необхідним обладнанням та запасними частинами;

- разом із заступником по лікувальній роботі, завідуючим патолого-анатомічним відділенням організовувати та проводити патолого-анатомічні конференції.

9. У ВІТН слід госпіталізувати новонароджених з пологового залу, які мають оцінку по шкалі АПГАР 4 балів і нижче, з гестаційним віком 32 тижнів і менше, а також дітей із захворюваннями, що потребують проведення інтенсивної терапії. У ВІТН акушерського стаціонару час перебування новонародженого не повинен перевищувати 5-и днів. При необхідності подальшого проведення інтенсивної терапії новонародженого слід перевести до відділення інтенсивної терапії новонароджених дитячої лікарні.

10. Організація роботи ВІТН акушерського стаціонару.

10.1. Основними принципами роботи ВІТН є забезпечення необхідного клінічного, лабораторного контролю за станом дітей, включаючи моніторинг основних життєзабезпечуючих систем, своєчасне запровадження найефективніших і найменш травмуючих методів лікування та виходжування новонароджених, чітке дотримання правил санітарно-протиепідемічного режиму, профілактика нозокоміальних інфекцій.

10.2. В ВІТН працюють дитячі анестезіологи, які пройшли спеціалізацію з неонатології, або неонатологи, що пройшли спеціалізацію з анестезіології. До проходження курсів за спеціалізацією можлива підготовка лікаря безпосередньо на робочому місці протягом 1 місяця під контролем завідуючого відділенням.

10.3. При організації ВІТН акушерського стаціонару слід передбачити його близьке розташування до пологового залу, операційного блоку.

Всі палати, підсобні приміщення повинні мати підводку гарячої і холодної води, спеціальну підводку кисню (не менше 5 ат напруги), стисненого повітря, бактерицидні опромінювачі, необхідні меблі, посуд та інше обладнання.

10.4. Основною структурною одиницею відділення є палата, в якій розміщується 2-6 ліжок. Таких палат повинно бути не менше 3-х. Кількість місць у палатах повинна бути на 50% більше встановленого числа ліжок, щоб мати можливість періодично їх закривати і проводити генеральне прибирання (не менше 1-го разу в 5 днів). Крім того, слід мати 1-2 ізольовані палати на 1-2 ліжка для тимчасової ізоляції дітей з гнійно-запальними та інфекційними захворюваннями. Стіни, панелі, підлога повинні мати поверхню, що добре миється і стійка до дезрозчинів.

10.5. Біля кожного ліжка необхідно мати достатню кількість електророзеток для підключення різного обладнання (8 - із заземленими контактами і 2 - звичайні), які підключені не менше як до 2-х силових ліній. В стаціонарі доцільно мати аварійний блок енергії.

10.6. При відсутності централізованої припливно-витяжної вентиляції з кондиціонуванням, підігріванням і фільтруванням повітря слід встановити кондиціонери в кожній палаті для новонароджених. Температура повітря в палатах 22-24гр.С, вологість - 60%.

10.7. Кожне ліжко в відділенні забезпечується централізовано подачею кисню.

10.8. Для моніторів слід передбачати над ліжками полиці, для перфузорів, відсмоктувачів та іншого - стільці біля кожного ліжка.

10.9. Освітлення палат забезпечується лампами денного світла, а ліжко кожної дитини - джерелом направленого світла.

Новонароджені повинні бути захищені від прямих сонячних променів.

10.10. Крім того, палати обладнуються реанімаційним, сповивальним столом, сестринським маніпуляційним столом, столом для медичної сестри, шафами для різних матеріалів, медикаментів, вагами, баками для брудної білизни, педальним відром та іншим.

10.11. Палати обладнуються бактерицидними лампами прямого і відбитого світла.

10.12. Операційна обладнується всім необхідним для проведення планових і ургентних діагностичних і лікувальних процедур.

10.13. Всі маніпуляції виконуються в стерильних халатах, масках і рукавичках.

10.14. Кувези, дихальні апарати, діагностичні, контрольно-слідкуючі та інші апарати, ліжечка обробляють в спеціально виділеній кімнаті відповідно до рекомендацій медичні сестри, або молодший медичний персонал під їх наглядом.

10.15. У ВІТН нагляд за дітьми, годування, лікувальні процедури забезпечують медичні сестри без залучення молодшого медичного персоналу.

10.16. Відомості про стан дітей матері і родичам надає завідуючий відділенням, а за його відсутності - черговий лікар.

Дозволяється здоровій матері, що знаходиться у акушерському стаціонарі, заходити у відділення інтенсивної терапії новонароджених і в залежності від стану дитини оглядати, гладити її. Перед відвідуванням відділення мати повинна надягти медичний халат, помити руки.

10.17. За роботу відділення інтенсивної терапії новонароджених акушерського стаціонару відповідає завідуючий відділенням.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Положення
про відділення патології новонароджених
дитячої лікарні

Відділення патології новонароджених є структурним підрозділом лікувально-профілактичного (переважно дитячого) закладу.

1. Основні завдання відділення:

- надання кваліфікованої медичної допомоги хворим доношеним новонародженим;

- санітарно-просвітня робота з матерями;

- проведення організаційно-методичної роботи і підвищення кваліфікації лікарів з основних питань неонатології;

- аналіз захворюваності і смертності новонароджених у своєму відділенні і регіоні.

2. Відповідно до поставлених завдань і профілю персонал відділення зобов'язаний забезпечувати медичну допомогу доношеним (гестаційний вік > 37 тижнів, маса тіла >= 2500 г) новонародженим, що перенесли важку форму асфіксії, родової травми, з внутрішньоутробною гіпотрофією II-III ступенів, затримкою внутрішньоутробного розвитку, ізоімунним конфліктом та високим рівнем гіпербілірубінемії різної етіології, патологією обміну речовин, внутрішньоутробною інфекцією, респіраторно-вірусними інфекціями, сепсисом, менінгітом та іншим. Новонароджені з встановленим діагнозом кишечної інфекції поступають в дитячу інфекційну лікарню, а при її відсутності в мельцерівські бокси багатопрофільної дитячої лікарні.

Новонароджені із зазначеними захворюваннями переводяться з акушерських стаціонарів у відділення патології на 2-3 день життя, а з гнійно-запальними та інфекційними захворюваннями - одразу ж після визначення діагнозу.

3. В відділеннях патології новонароджених матері і діти перебувають спільно в одній палаті. Раціонально створити окремі відділення (або бокси) для новонароджених, що переводяться з акушерських стаціонарів і тих, що поступають з дому. Слід виділити окремі бокси (відділення) для новонароджених з гнійно-запальними та інфекційними захворюваннями. Відділення для патології новонароджених повинне бути ізольоване від інших служб дитячої лікарні.

В боксах новонароджених доцільно розміщувати відповідно до часу і місця їх захворювання, віку та епідеміологічного стану акушерського стаціонару, де народилась дитина.

У відділеннях необхідно суворо дотримуватись правил санітарно-протиепідемічного режиму.

4. Необхідний набір приміщень:

- приймально-оглядове приміщення;

- палати-бокси;

- палати та ізолятори;

- процедурний кабінет;

- кімната для виписування;

- фізіотерапевтичний кабінет;

- кімнати для збирання і пастеризації молока;

- кімната старшої медичної сестри та для зберігання медикаментів;

- кімната для лікарів та завідуючого відділенням;

- кімната для зберігання чистої білизни;

- кімната для зберігання брудної білизни;

- кімната для дезинфекції кувезів, дихальних та інших апаратів;

- буфетна, санітарні та туалетні кімнати;

- допоміжні приміщення: кімнати для переодягання та зберігання верхнього одягу персоналу, матерів, учбові кімнати для проведення занять з персоналом, матерями, студентами, прогулянок з дітьми тощо.

5. Штатний розклад рекомендовано встановлювати з такого розрахунку:

завідуючий відділенням - 1.0 посада на ЗО ліжок; лікарі-неонатологи - 1.0 посада на кожні 15 ліжок; медичні сестри: а) 4.5 посади на кожні 6 ліжок; б) 2.0 посади маніпуляційних сестер; в) 1.0 посади старшої медичної сестри на ЗО ліжок; г) 4.5 посади молодших сестер на 10 ліжок.

6. Консультативну допомогу новонародженим у відділенні забезпечують відповідні суміжні спеціалісти.

7. Для забезпечення належного діагностичного обстеження в дитячих лікарнях доцільно організувати окреме діагностичне відділення для новонароджених з відповідними штатами або ж в загальнолікарняних діагностичних відділеннях виділяти окремі години і апарати для обслуговування новонароджених.

8. Очолює відділення новонароджених завідуючий, який призначається і звільнюється головним лікарем. Він керує діяльністю відділення і безпосередньо підпорядковується головному лікарю та його заступникові з лікувальної роботи.

На посаду завідуючого слід призначати висококваліфікованого неонатолога, не менше як з 3-річним досвідом роботи з новонародженими, який пройшов курси спеціалізації з неонатології та має організаторські здібності.

Завідуючий зобов'язаний:

- організовувати роботу відділення та дотримання необхідних режимів;

- своєчасно приймати новонароджених з пологових будинків, поліклініки, дільниці, організовувати їх обстеження та лікування;

- забезпечувати необхідні консультації суміжних спеціалістів;

- проводити з медичним персоналом заняття з актуальних проблем неонатології, дотримання необхідних санітарно-протиепідемічних правил;

- організовувати та проводити щомісячні клініко-патологоанатомічні та клінічні конференції;

- організовувати і контролювати навчання матерів.

9. Відділення патології неонатологічного центру є організаційно-методичним та консультативним центром в області або місті, що надає медичну допомогу хворим доношеним новонародженим.

Співробітники відділення патології разом з неонатологом області (міста):

- узагальнюють і аналізують діяльність лікувально-профілактичних закладів з питань медичного обслуговування новонароджених;

- надають консультативну допомогу;

- розробляють та запроваджують нові заходи подальшого розвитку та вдосконалення медичної допомоги новонародженим;

- разом з профільними кафедрами організовують і проводять науково-практичні конференції, семінари, експертну оцінку історій та ін.

Робота відділення патології доношених новонароджених проводиться в тісній співдружності з відповідними відділеннями акушерських стаціонарів, дитячих поліклінік.

За роботу відділення патології новонароджених несе відповідальність завідуючий відділенням.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Положення
про відділення для недоношених новонароджених
дитячої лікарні

Відділення недоношених новонароджених є структурним підрозділом лікувально-профілактичного (переважно дитячого) закладу.

1. Основні завдання відділення:

- забезпечення кваліфікованої медичної допомоги та догляду за недоношеними новонародженими відповідно до їх гестаційного віку та захворювання;

- проведення організаційно-методичної роботи і підвищення кваліфікації неонатологів з основних питань лікування та виходжування немовлят, що народились передчасно;

- аналіз захворюваності і смертності недоношених новонароджених у своєму регіоні;

- організація спадкоємності між етапами, на яких надається допомога недоношеним.

2. Відповідно до поставлених завдань персонал відділення недоношених новонароджених дитячих лікарень повинен забезпечувати інтенсивний догляд та лікування недоношених новонароджених з гестаційним віком < 37 тижнів, масою тіла < 2500 г.

Недоношені новонароджені переводяться з пологових будинків у відділення недоношених дитячих лікарень на 3 - 5 день життя, а з гнійно-запальними та інфекційними захворюваннями - з моменту визначення діагнозу.

3. Відділення для недоношених новонароджених повинне бути ізольоване від інших служб лікарні, мати окремі бокси, ізолятори. В боксах дітей слід розміщувати відповідно до їх віку, захворювання, акушерського стаціонару, спільно з матерями.

У відділенні слід суворо дотримуватись правил санітарно-протиепідемічного режиму.

4. Необхідний набір приміщення:

- приймально-оглядове приміщення;

- палати-бокси;

- палати-ізолятори;

- процедурний кабінет;

- виписна кімната;

- фізіотерапевтичний кабінет;

- дві кімнати для збирання і пастеризації молока;

- кімната старшої медичної сестри та для зберігання медикаментів;

- кімната для лікарів та завідуючого відділенням;

- кімната для зберігання чистої білизни;

- кімната для зберігання брудної білизни;

- кімната для дезінфекції кувезів та інших апаратів;

- буфетна, санітарні та туалетні кімнати;

- допоміжні приміщення, кімнати для перевдягання та збереження верхнього одягу персоналу, матерів, для проведення занять з матерями, персоналом, студентами, прогулянок з дітьми, тощо.

5. Штатний розклад рекомендовано встановлювати з такого розрахунку:

завідуючий відділенням - 1 посада на а ЗО ліжок, лікарі-неонатологи - 1 посада на кожні 10 ліжок; медичні сестри:

а) 4.5 посади на кожні 4 ліжка;

б) 2.0 посади маніпуляційних сестер;

в) 1.0 посада старшої медичної сестри на ЗО ліжок;

г) 4.5 посади молодших медсестер на 10 ліжок.

Для виходжування недоношених дітей з малою вагою слід з дозволу органів охорони здоров'я встановлювати необхідну додаткову кількість посад медичних сестер, при необхідності - індивідуальний цілодобовий пост на 1 дитину.

6. Консультативну допомогу недоношеним новонародженим забезпечують відповідні спеціалісти дитячої лікарні.

7. Відділення недоношених новонароджених очолює завідуючий, який призначається та звільнюється головним лікарем. Він керує діяльністю відділення і безпосередньо підпорядковується головному лікарю та його заступникові з лікувальної роботи.

На посаду завідуючого призначається висококваліфікований неонатолог з досвідом роботи з недоношеними новонародженими не менше 3-х років, що пройшов курси спеціалізації з неонатології і має організаторські здібності.

Завідуючий зобов'язаний:

- організовувати роботу відділення та дотримання необхідних режимів;

- своєчасно приймати недоношених новонароджених з пологових будинків, організовувати їм обстеження та лікування;

- забезпечувати необхідні консультації суміжних спеціалістів;

- проводити з медичним персоналом заняття з основних питань фізіології та патології недоношених новонароджених;

- забезпечувати дотримання у відділенні правил санітарно-протиепідемічного режиму;

- організовувати та проводити клініко-патолого-анатомічні та клінічні конференції;

- організовувати і контролювати навчання матерів.

8. Відділення недоношених новонароджених дитячих лікарень є організаційно-методичним та консультативним центром з питань організації та надання медичної допомоги новонародженим, що народились передчасно.

Співробітники відділення недоношених новонароджених разом з головним неонатологом області (міста) :

- узагальнюють та аналізують діяльність лікувально-профілактичних закладів з питань медичного обслуговування недоношених новонароджених;

- надають консультативну допомогу недоношеним новонародженим в інших лікувальних закладах;

- розробляють та запроваджують нові заходи подальшого розвитку та вдосконалення медичної допомоги недоношеним новонародженим;

- разом з профільними кафедрами проводять науково-практичні конференції, семінари.

Робота відділення недоношених новонароджених проводиться у тісній співдружності з акушерськими стаціонарами, особливо з тими, які спеціалізуються на прийманні передчасних пологів.

За роботу відділення недоношених новонароджених несе відповідальність завідуючий відділенням.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Положення
про регіональне (обласне, міське) відділення
інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН)

Регіональне обласне (міське) ВІТН новонароджених є структурним підрозділом лікувально-профілактичних закладів.

1. Основні завдання ВІТН:

- проведення інтенсивної терапії та реанімаційних заходів у новонароджених (доношених і недоношених);

- надання консультативної допомоги та транспортування новонароджених з акушерських, дитячих стаціонарів;

- проведення організаційно-методичної роботи і підвищення кваліфікації неонатологів з основних питань реанімації та інтенсивної терапії новонароджених.

2. Відповідно до поставлених завдань і профілю відділення його персонал зобов'язаний:

- забезпечувати реанімаційну допомогу та інтенсивне лікування новонароджених, що знаходяться в критичному стані;

- проводити (при необхідності) консультації тяжкохворих новонароджених в інших відділеннях;

- брати участь у конференціях, семінарах з питань реанімації та інтенсивної терапії.

3. Відділення інтенсивної допомоги новонароджених повинне бути відокремлене від інших відділень, на 1 ліжко мати не менше 10 кв.м. площі. У відділеннях необхідно суворо дотримуватись правил санітарно-протиепідемічного режиму.

4. Загальну кількість ліжок в обласному (міському) ВІТН планувати з розрахунку 1 ліжко на 1000 живих новонароджених.

5. Штатний розклад рекомендовано встановлювати з такого розрахунку: завідуючий відділенням - 1 посада на 12 ліжок; лікарі - дитячі анестезіологи - 5.0 посад на кожні 6 ліжок; медичні сестри: старша медична сестра - 1.0 посади на 12 ліжок; 4.5 посади на кожні 2 ліжка або 2.25 посади на ліжко; 4.5 посади маніпуляційних медсестер; молодших медсестер - 4.5 посади на 6 ліжок; лікарів-лаборантів - 5.0 посади на 6 ліжок; лаборантів з середньою освітою - 5.0 посади на 6 ліжок; інженер по ремонту медичної техніки - 1 посада.

6. Відділення повинно мати такі приміщення:

- прийомно-оглядове*;

- палати*;

- операційну*;

- кімнату для готування інфузійних розчинів (маніпуляційна)*;

- кімнати для зберігання та пастеризації молока*;

- кімнату для дезінфекції апаратів, обладнання*;

- кімнату для готового до експлуатації чистого обладнання, апаратів;

- кімнату для зберіганння стерильних катетерів, клізм і ін.*;

- кімнату для зберігання чистої білизни*;

- кімнату для зберігання брудної білизни;

- кімнату для лікарів та кабінет завідуючого відділенням;

- кімнату старшої медсестри та зберігання медикаментів*;

- кімнату для медсестер*;

- експрес-лабораторії з 3-х кімнат:

а) для миття і зберігання посуду; б) проведення клінічних досліджень; в) біохімічних досліджень;

- кімнату для перевдягання та зберігання одягу персоналу*;

- підсобні приміщення: для зберігання лабораторних реактивів, запасних частин, апаратів та іншого обладнання і огляду персоналу перед виходом на роботу, кімнату для медтехніка і кімнату відпочинку водія реанімобіля;

- кімнату для диспетчера реанімаційної бригади.

7. Для консультації новонароджених запрошуються спеціалісти даної лікарні або інших лікувальних закладів (хірург, невропатолог, нейрохірург, окуліст та інші).

8. Відділення інтенсивної терапії новонароджених очолює завідуючий, що призначається і звільняється головним лікарем і безпосередньо підпорядковується головному лікарю та його заступникові з лікувальної роботи. На посаду завідуючого призначають неонатолога, що пройшов курси спеціалізації на кафедрі дитячої анестезіології або дитячого анестезіолога, що пройшов курси спеціалізації з неонатології.

* Примітка. Наявність приміщення обов'язкова.

Завідуючий зобов'язаний:

- відповідно до рекомендацій організовувати роботу відділення і дотримання необхідних режимів;

- забезпечувати своєчасне обстеження і лікування дітей;

- організовувати і контролювати роботу виїзної неонатологічної бригади невідкладної допомоги та інтенсивного лікування, своєчасну консультацію та госпіталізацію у ВІТН;

- організовувати і проводити конференції і семінари з актуальних проблем інтенсивної терапії новонароджених;

- своєчасно подавати заявку на поповнення відділення необхідним обладнанням та запасними частинами;

- разом з заступником по лікувальній роботі, завідуючим патолого-анатомічним відділенням проводити патолого-анатомічні конференції.

9. У ВІТН слід госпіталізувати доношених новонароджених віком до 28 днів життя, а недоношених з масою тіла при народженні менше 1800 г до 2-х місяців життя, переважно з дихальною недостатністю II-III ступенів, геморагічним, інфекційно-токсичним, опіковим та іншим шоком, гострою нирковою недостатністю, судомним синдромом, важкою формою гіпербілірубінемії, водно-сольових порушень; дітей, що перенесли в родах важку гіпоксію і мають синдром поліорганної недостатності з порушенням пасажу в травній системі, для передопераційної підготовки та післяопераційного виходжування та інше.

Недоцільно переводити в регіональне відділення інтенсивної терапії дитячої лікарні новонароджених з грубими вадами розвитку, які на сучасному рівні не корегуються, новонароджених у термінальній фазі будь-якого захворювання.

Регіональне обласне (міське) відділення інтенсивної терапії новонароджених повинно працювати в тісному взаємозв'язку з акушерськими стаціонарами та спеціалізованими відділеннями новонароджених.

За роботу відділення інтенсивної терапії новонароджених несе відповідальність завідуючий відділенням.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Положення
про виїзну неонатологічну бригаду невідкладної
допомоги та інтенсивного лікування.

1. Виїзна неонатологічна бригада невідкладної допомоги та інтенсивного лікування (ВНБНДІЛ) створюється обласними (міськими) відділами охорони здоров'я і являє собою структурну одиницю регіонального обласного (міського) відділення реанімації новонароджених.

2. Основні завдання ВНБНДІЛ:

- надання консультативної допомоги та проведення інтенсивної терапії новонародженим в акушерських та дитячих стаціонарах;

- транспортування новонароджених у відділення інтенсивної терапії новонароджених;

- надання реанімаційної допомоги та проведення інтенсивної терапії новонародженим під час транспортування.

3. Для роботи ВНБНДІЛ використовуються спеціально обладнані автомашини, які можуть забезпечити необхідний температурний та аерорежим, проведення в дорозі інтенсивної терапії, включаючи штучне дихання.

4. ВНБНДІЛ працює цілодобово і має в своєму штаті 5 лікарів - дитячих анестезіологів, які мають досвід практичної роботи з новонародженими, пройшли спеціалізацію з інтенсивної терапії новонароджених; 4,5 посади фельдшерів (медсестер), що мають спеціалізацію з неонатології; 4,5 посади молодшого медичного персоналу; 4,5 посади водіїв, підготовлених до роботи на спеціалізованій машині; 1,0 посади медичного реєстратора-диспетчера, який вдень приймає виклики бригади по телефону і веде облік роботи ВНБНДІЛ. Вночі виклики приймаються черговим персоналом відділення інтенсивної терапії новонароджених.

5. Виїзна неонатологічна бригада невідкладної допомоги та інтенсивної терапії підпорядковується завідуючому відділенням інтенсивної терапії новонароджених і входить у штати цього відділення. Основним принципом функціонування ВНБНДІЛ є взаємозаміна персоналу бригади і відділення інтенсивної терапії новонароджених.

6. Транспортування новонароджених, які не потребують реанімаційного забезпечення та інтенсивної терапії в дорозі може здійснювати фельдшер, що має досвід роботи з новонародженими і пройшов спеціалізацію з неонатології.

7. Для дотримання правил санітарно-протиепідемічного режиму в машині ВНБНДІЛ відділення інтенсивної терапії виділяє кварцові опромінювачі, дезинфікуючі засоби тощо.

Молодший медичний персонал ВНБНДІЛ проводить дезинфекцію кувезу, реанімаційного столика, дихальних та інших апаратів після кожного використання. Два рази на добу проводиться кварцове опромінення салону та обладнання машини на протязі не менше ЗО хвилин з наступним провітрюванням.

8. Не допускається використання машин ВНБНДІЛ для інших цілей.

9. Для забезпечення транспортування немовлят з пологових будинків їх санітарні пропускники повинні бути обладнані рейками для транспортних кувезів і виносною електричною розеткою для підзарядки акумулятора.

10. Переведення новонароджених в регіональне відділення інтенсивної терапії може здійснюватись при необхідності з перших годин життя з детальною випискою із історії пологів та історії хвороби новонароджених, даних клініко-лабораторного обстеження, динаміки стану і проведеної терапії.

11. Показання для переведення дітей у відділення інтенсивної терапії новонароджених:

- дихальна недостатність II-III ступенів інфекційної і неінфекційної природи, особливо при необхідності проведення штучної вентиляції на протязі більш як 24 години;

- гостра серцево-судинна недостатність (шок) різної етіології (після стабілізації основних показників гемодинаміки);

- геморагічний синдром, що потребує гематологічного обстеження;

- тяжкі водно-сольові порушення;

- гостра ниркова недостатність;

- високий рівень гіпербілірубінемії, що потребує проведення екстракорпоральних методів детоксикації, а також для продовження інших методів інтенсивної терапії;

- новонароджені, що перенесли тяжку форму асфіксії, родової травми, при наявності синдрому поліорганної недостатності;

- новонароджені, що потребують повного парентерального годування на протязі більше 24 годин;

- новонароджені з підозрою на хірургічну патологію і тяжкими порушеннями основних життєзабезпечуючих систем;

- новонароджені, які потребують передопераційної підготовки та виходжування після складних хірургічних втручань.

Недоцільно переводити з акушерських стаціонарів, інших відділень новонароджених дітей з грубими вадами розвитку, які не підлягають корекції, а також новонароджених в термінальній фазі будь-якого захворювання.

12. Перелік необхідного устаткування реанімаційного автомобіля для транспортування новонароджених.

Основне устаткування:

- транспортний кувез з амортизацією;

- апарат для штучної вентиляції;

- системи моніторного спостереження (ЕКГ, частота дихання, температура);

- відсмоктувач;

- система подання кисню (балони, редуктори, ротаметри, шланги);

- набір для інтубації (ларингоскоп, інтубаційні трубки діаметром 2.5-3.0-3.5 мм, перехідники, дихальний мішок Амбу, Пенлон або інший);

- скриньки з медикаментами, інструментами та іншим обладнанням;

- набір для проведення обмінного переливання крові, венесекції, катетеризації магістральних судин, люмбальної, плевральної пункції, плеврального дренажу;

- переносний ультразвуковий апарат.

Додаткове устаткування:

- перфюзори (2-3 штуки);

- переносний апноє-монітор;

- переносний вимірювач артеріального тиску;

- переносний пульсоксиметр;

- інгалятор (інжекторний);

- білірубінометр транскутаний;

- стерильний перев'язочний матеріал у біксах (ватні кульки, серветки).

Перелік
необхідних для ВНБНДІЛ медикаментів

1. Адреналін-гідрохлорид 0,1 % розчин - 1,0 в ампулі.

2. Атропін-сульфат 0,1% розчин - 1,0 в ампулі.

3. Дексаметазон 0,1% розчин - 5,0 в ампулі або преднізолон-гемісукцинат для ін'єкцій 0,030г в ампулі.

4. Супрастин 2% розчин - 1,0 в ампулі або піпольфен 2,5% розчин - 2,0 в ампулі.

5. Строфантин 0,05% розчин - 1,0 в ампулі.

6. Глюкоза 5% і 10% розчин - 50,0 мл у флаконі.

7. Глюкоза 20% розчин - 20,0 мл в ампулі.

8. Кальцію глюконат 10% розчин - 10,0 мл в ампулі.

9. Натрій оксибутират 20% розчин - 20,0 мл в ампулі.

10. Седуксен 0,5% розчин - 2,0 мл в ампулі.

11. Манітол 10 (15)% розчин - 50,0 мл у флаконі.

12. Унітіол 5% розчин - 5,0 мл в ампулі.

13. Еуфілін 2,4% розчин - 10,0 мл в ампулі.

14. Лазикс 1% розчин - 2,0 мл в ампулі.

15. Допамін 4% розчин - 5,0 мл в ампулі.

16. Есенціале 0,15% розчин - 5,0 мл в ампулі.

17. Антибіотики для внутрішнього введення.

18. Вода дистильована - 10,0 мл в ампулі.

19. Етиловий спирт 96 град. - 100,0 мл.

20. Контрикал по 10000 ОД у флаконі.

21. Розчин йоду 3% - 10,0 мл у флаконі.

22. Гепарин 5,0 мл по 1000 ОД у флаконі.

23. Протамін-сульфат 1% розчин - 2,0 мл в ампулі.

24. Перекис водню 3% розчин - 10,0 мл в ампулі.

25. Сірчанокисла магнезія 25% розчин - 10,0 мл в ампулі.

26. Фенобарбітал 10% розчин - 10,0 мл в ампулі.

27. Натрію гідрокарбонату 4% розчин - 50,0 у флаконі.

28. Етимізол 1% - 3,0 в ампулі.

29. Анальгін 50% - 2,0 в ампулі.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Інструктивно-методичні рекомендації
щодо первинної реанімації новонароджених

Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в пологовому залі залежить рівень смертності та інвалідизації новонароджених, що народились в асфіксії.

Всі члени бригади, що працюють в пологовому залі (неонатолог, реаніматолог, акушер-гінеколог і акушерка), повинні досконало володіти методикою первинної реанімації і мати відповідні сертифікати.

У проведенні реанімаційних заходів необхідна участь двох, а в деяких випадках трьох фахівців одночасно.

Неонатолог при цілодобовому чергуванні повинен бути присутній у пологовому залі при всіх пологах до народження дитини. Підібрати, змонтувати і перевірити функціонування реанімаційного обладнання необхідно перед кожними пологами, оскільки народження немовляти в стані асфіксії може виявитись непередбаченим.

Підготовка обладнання.

1. Включити джерело променевого тепла, щоб зігріти реанімаційний столик (температура на ньому має бути 36-37 град.С).

2. Перевірити систему подачі кисню: наявність кисню, тиск, наявність з'єднувальних шлангів.

3. Згорнути з пелюшки валик під плечі.

4. Підготувати обладнання для відсмоктування вмісту з верхніх дихальних шляхів. Використовують гумовий балон. Електромеханічні відсмоктувачі повинні створювати розрідження не більше 100 см водяного стовпчика.

5. Підготувати шлунковий зонд, лейкопластир, ножиці.

6. Змонтувати набір для штучної вентиляції легень (типа Амбу). Розмір маски підбирається в залежності від того, народження доношеної чи недоношеної дитини очікується. Реанімаційний мішок може бути анестезіологічним та самозаповнюючим. В останньому випадку до мішка приєднують кисневий резервуар для забезпечення вентиляції 90-100% киснем. Приєднавши до мішка маску і джерело кисню, затискують долонею маску і стискують мішок. Перевіряють відчуття тиску дихальної суміші на долоню та функціонування запобіжного клапана.

7. Підготувати набір для інтубації:

- при знімних клинках приєднати клинок N 0 для недоношеної дитини або N 1 для доношеної;

- перевірити функціонування системи освітлення;

- підібрати інтубаційну трубку в залежності від передбачуваної маси тіла та гестаційного віку дитини.

Заходи після народження дитини.

Вони залежать від відсутності чи наявності часток меконію в амніотичній рідині.

1. В амніотичній рідині немає часток меконію:

- помістити новонародженого під джерело променевого тепла;

- швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкіру;

- відкинути вологу пелюшку;

- забезпечити максимальну прохідність дихальних шляхів: положення на спині зі злегка закинутою назад голівкою. Це положення краще фіксується підкладеним під плечі валиком;

- відсмоктати вміст спочатку з рота, потім з носових ходів;

- якщо спонтанне дихання не з'явилось, провести тактильну стимуляцію. Виконується один з трьох прийомів, який повторюється не більше двох разів:

- подразнення підошви,
- легкі удари по п'ятці,

- подразнення шкіри вздовж хребта. Зміна прийомів та багаторазове їх повторення недоцільні, оскільки успіху воно не дає, але призводить до втрати дорогоцінного часу.

Забороняється:

- зрошувати дитину холодною або гарячою водою;

- давати струмінь кисню на обличчя;

- стискувати грудну клітку;

- бити по сідницях.

2. В амніотичній рідині є частки меконію, тобто має місце меконіальна аспірація:

- після народження голівки акушерка відсмоктує вміст верхніх дихальних шляхів;

- новонародженого розміщують під джерелом променевого тепла;

- не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спині зі злегка закинутою голівкою і валиком під плечі;

- проводять інтубацію трахеї;

- повторно відсмоктують вміст верхніх дихальних шляхів;

- відсмоктують вміст з трахеобронхіального дерева безпосередньо через інтубаційну трубку (без застосування катетера).

Якщо в інтубаційній трубці після відсмоктування є залишки меконію, інтубацію і відсмоктування повторюють.

Лаваж трахеобронхіального дерева не проводять, щоб не вимити сурфактант.

Всі підготовчі заходи необхідно виконати не пізніше, як за 20 сек. Після цього робиться перша оцінка стану дитини.

Стан дитини оцінюється послідовно за трьома ознаками:

- дихання;

- частота серцевих скорочень;

- колір шкіри. Оцінка за шкалою Апгар для визначення обсягу реанімаційних заходів не застосовується, оскільки робиться надто пізно - перша оцінка в кінці першої хвилини життя. Оцінка по Апгар на 1-й і 5-й хвилині служить для визначення ефективності реанімаційних заходів.

Оцінка дихання.

Виявляють наявність чи відсутність спонтанного дихання.

- Спонтанне дихання є - оцінюють ЧСС. Спонтанне дихання відсутнє розпочинають штучну вентиляцію легень 90-100% киснем через мішок і маску.

Ефективність вентиляції: визначають за рухом грудної клітки та даними аускультації.

Перші 2-3 вдихи виконуються з тиском 20-40см водяного стовпчика, після чого вентиляція проводиться з тиском на вдосі 15-20см водяного стовпчика і частотою 20-40 за 1 хв.

Проведення штучної вентиляції протягом більше 2-х хвилин потребує введення орогастрального зонда для запобігання роздуванню шлунка газом і попередження регургітації. Вводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до епігастральної ділянки. Після введення зонда відсмоктують шприцом газ зі шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки. Штучну вентиляцію продовжують поверх зонда.

Після 15-30 сек штучної вентиляції дають чергову оцінку стану дитини визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС).

Підрахунок ЧСС ведеться протягом 6 сек і множиться на 10. Вентиляцію на час підрахунку зупиняють. Оцінка ЧСС (за 1 хв):

- більше 100;

- від 60 до 100 і частота зростає;

- від 60 до 100 і частота не зростає;

- менше 60.

1. ЧСС більше 100:

- при наявності спонтанного дихання припиняють штучну вентиляцію і оцінюють колір шкіри;

- при відсутності спонтанного дихання продовжують штучну вентиляцію до його появи;

- при ЧСС менше 100 завжди проводиться штучна вентиляція, незалежно від наявності спонтанного дихання.

2. ЧСС від 60 до 100 і частота зростає:

- продовжувати штучну вентиляцію легень.

3. ЧСС від 60 до 100 і частота не зростає:

- продовжити штучну вентиляцію легень і розпочати закритий масаж серця при ЧСС менше 80.

4. ЧСС менше 60:

- штучна вентиляція легень і закритий масаж серця. Контроль ЧСС ведеться через 10-15 сек доки частота не буде більше 100 і не встановиться спонтанне дихання. У цій ситуації роблять останню оцінку стану:

Оцінюють колір шкіри. При ефективних вентиляції і кровообігу колір шкіри буде рожевий, дитина потребує спостереження.

Акроціаноз, характерний у перші години після народження, розвивається як судинна реакція на зміну температури зовнішнього середовища і не свідчить про гіпоксію. Ознакою гіпоксії буде загальний ціаноз. Дитина потребує підвищеної концентрації кисню в суміші для вдиху. Її забезпечують подачею вільного струменя з кисневого шланга. При розташуванні кінця шланга на відстані 1,0-1,5 см від носових ходів, вміст кисню у повітрі на вдосі буде приблизно 80%.

Зникнення ціанозу свідчить про ліквідацію гіпоксії. Шланг поступово віддаляють від носових ходів. Збереження рожевого кольору шкіри при віддаленні шланга на 5 см свідчить про відсутність потреби у підвищеній концентрації кисню.

Закритий масаж серця.

Показання для закритого масажу серця: після 15-30 сек штучної вентиляції легень ЧСС менше 60 за хв або 60-80 за 1 хв і не зростає.

Виконують закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину грудини. Вона розташована нижче умовної лінії, проведеної між сосками. Важливо не натискати на мечевидний відросток, щоб запобігти розриву печінки.

Натискують:

- двома великими пальцями, інші 4 пальці обох рук підтримують спину;

- кінчиками двох пальців однієї руки: II і III, або III і IV, друга рука підтримує спину.

Глибина натискування 1,0-1,5 см, частота 120 за хв. Одночасна компресія грудини і вдих при штучній вентиляції через мішок і маску призведуть до потрапляння газу в шлунок. Запобігають цьому синхронізацією процедури: після I вдиху роблять 3 натискування на грудину.

Інтубація трахеї

Показання:

- необхідність довгочасної штучної вентиляції легень;

- меконіальна аспірація;

- діафрагмальна грижа;

- безуспішна вентиляція через мішок і маску.

Підготовка обладнання:

- монтаж ларингоскопа і перевірка освітлення;

- вибір трубки;

- трубку вкорочують до 13 см;

- вставляють провідник.

Процедура:

- кінець клинка вводять до надгортанної впадини;

- візуалізують вхід в гортань;

- вводять інтубаційну трубку;

- виводять ларингоскоп і провідник;

- проводять попередній контроль положення інтубаційної трубки за рухом грудної клітки, передньої стінки живота та даними аускультації на симетричних ділянках грудної клітки та епігастральній області;

- фіксують інтубаційну трубку;

Застосування медикаментів

В пологовому залі застосовують такі медикаменти:

- адреналін;

- засоби, що нормалізують ОЦК;

- натрію бікорбонат;

- антагоністи наркозних засобів.

Застосування рекомендованих раніше препаратів (розчин глюконату кальцію, кокарбоксилаза, еуфілін, гормони та ін.) визнано недоцільним, а окремих препаратів і протипоказаним.

Адреналін.

Показання до застосування:

- після 15-30 сек штучної вентиляції легень 100% киснем та закритого масажу серця ЧСС залишається меншою 80 за 1 хв;

- відсутність серцевих скорочень (асистолія).

В цьому випадку одночасно розпочинають штучну вентиляцію, закритий масаж серця і введення адреналіну. Необхідна участь одразу трьох фахівців.

Концентрація розчину - 1:10000. Готують 1 мл: 0,1 мл розчину адреналіну і 0,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Доза 0,1-0,3 мл/кг розчину 1:10000. Шлях введення - внутрішньовенне або ендотрахеально. При ендотрахеальному введенні розчин - 1:10000 додатково розводять ізотонічним розчином 1:1.

При відсутності ефекту - повторюють кожні 5 хвилин, але не більше ЗО хвилин.

Засоби, що нормалізують ОЦК.

Препарати:

- 5% розчин альбуміну;

- 0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин). Показання: гіповолемія. Симптоми гіповолемії:

- блідість;

- слабкий пульс при достатній ЧСС;

- зниження артеріального тиску. Рекомендують вважати, що у всіх дітей, які потребують реанімації, наявна гіповолемія.

Готують - 40 мл одного із розчинів ( частіше альбумін).

Доза - 10 мл/кг.

Шлях введення внутрішньовенний.

Натрію бікарбонат.

Показання - наявність метаболічного ацидозу.

Концентрація - розчин 4,2%, або 0,5 ммоль/мл.

Готують - 20 мл.

Доза - 4 мл/кг, або 0,5 ммоль/кг.

Шлях введення - внутрішньовенний.

Швидкість - ввести не швидше, ніж за 2 хв.

Ускладнення - гіпернатріємія; крововилив у шлуночки мозку.

Зауваження - не допускається введення при відсутності ефективного дихання.

Відсутність виведення СО2 спричинить нашарування газового ацидозу.

Антагоністи наркозних заходів.

- налоксон;

- бемегрид.

Показання - наркозна депресія.

Зауваження - засоби не стимулюють дихальний центр і неефективні при пригніченні дихання іншої природи.

Налоксон:

Шлях введення - внутрішньовенний та ендотрахеальний - переважаючий; внутрішньом'язово або під шкіру - допустимий.

Швидкість - вводити швидко.

Бемегрид. Концентрація - 0,5%.

Готують - 1 мл. Доза - 0,1 мл/кг.

Шлях введення - як для налоксону.

Після проведення реанімаційних заходів новонародженого слід перевести у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого лікування.

Інструктивно-методичні рекомендації розроблені співробітниками кафедри неонатології Київського інституту удосконалення лікарів: к.м.н., доц. Виноградовим В.П., д.м.н., проф. Катоніною С.П., к.м.н., доц. Гречень Г.I., к.м.н. Шунько Е. Е., к.м.н. Пясецькою Н.М. і головним неонатологом МОЗ України д.м.н., Сулімою О.Г.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Методичні рекомендації щодо вигодовування
Дітей в акушерських стаціонарах

Материнське молоко - це найкраща їжа, пристосована самою природою до потреб новонародженого немовляти. Природне вигодовування є необхідним для гармонійного росту і розвитку дитини, воно тісно пов'язане із захисними функціями організму, а також має позитивний вплив на формування нервової системи, інтелектуальних здібностей та адекватних емоційних реакцій. Жодна, навіть найбільш адаптована суміш, не зможе замінити грудне молоко, яке за своїми компонентами відповідає організму новонародженої дитини.

Швидкий розвиток індустріалізації та урбанізація, значні успіхи науки, зокрема біохімії, здійснили неабиякий вплив на режим харчування всього населення, але найактивніших змін зазнало вигодовування новонароджених дітей. Природне годування почало швидко замінюватися штучними сумішами, особливо під натиском пропаганди комерційних структур.

На жаль, така тенденція поширилася і в нашій державі. Майже кожна третя молода матір догодовує свою дитину протягом першого і початку другого місяця життя. Введення штучних сумішей передусім негативно позначилось на захисних функціях організму, на формуванні біоценозу новонародженої дитини.

З метою відновлення природного вигодовування, а також переконання матерів та медичних працівників у його важливості для нормального розвитку дітей ВООЗ та ЮНІСЕФ сформулювали та почали втілювати у життя десять принципів успішного грудного вигодовування немовлят.

Десять принципів успішного грудного годування

1. Мати зафіксовану програму з грудного вигодовування немовлят та регулярно її доводити до медичного персоналу.

2. Навчити медичний персонал, який має відношення до матерів та новонароджених, необхідним навичкам для проведення цієї програми у життя.

3. Інформувати всіх вагітних жінок про перевагу грудного вигодовування.

4. Допомагати матерям починати годувати свою дитину протягом перших ЗО хвилин після пологів.

5. Навчати та показувати матерям як треба годувати дитину, а також як забезпечити лактацію, якщо мати і дитина будуть відокремлені одне від одного.

6. Годувати дитину тільки грудним молоком і не давати іншої їжі, а також не поїти, за винятком випадків щодо медичних показань.

7. Ввести в практику цілодобове сумісне перебування матері й дитини в одній палаті.

8. Заохочувати годування груддю на вимогу немовляти.

9. Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному вигодовувані, ніяких заспокійливих засобів та пристроїв, що імітують материнську грудь (наприклад, соски).

10. Сприяти організації груп підтримки грудного вигодовування і направляти матерів у ці групи після виписки з пологового будинку.

Перші три принципи та десятий вказують на необхідність детального ознайомлення медичного персоналу, який обслуговує новонароджених дітей, з перевагою природного вигодовування, з корисними властивостями материнського молока, технікою годування дитини материнською груддю, а також з популярними методами пропаганди цих знань серед матерів та вагітних жінок.

Вирішення цих проблем пов'язано зі створенням конкретних груп медичних працівників, які повинні втілювати ці принцити у життя.

Найбільша відповідальність за обізнаність жінок з перевагами природного вигодовування дітей лежить на медичному персоналі акушерського стаціонару, де є конкретна можливість проводити регулярні заняття з матерями, а в ряді випадків індивідуально навчати ту чи іншу жінку відповідно до особливостей її лактації та стану здоров'я дитини. У розпорядженні медичних працівників повинні бути демонстративні тематичні матеріали (стенди, таблиці, слайди та ін.) та демонстраційна апаратура.

Після виписки матері і дитини з пологового будинку в дитячу поліклініку повинні передаватися довідка про практичні навички, які набула матір по природному вигодовуванню дитини, а також про стан її лактації.

Приблизна тематика занять з матерями по грудному вигодовуванню новонароджених у пологовому будинку.

Теми практичних та теоретичних занять
з матерями у пологовому будинку.

1. Режим та дієта матері-годувальниці.

2. Значення годування груддю для здоров'я дитини та матері.

3. Анатомо-фізіологічні особливості грудної залози та процес утворення грудного молока.

4. Перше прикладання немовляти до грудей та основні правила вигодовування дитини грудним молоком.

5. Значення сумісного перебування матері і дитини для забезпечення продовження їх біологічного контакту та вільного режиму годування немовляти.

6. Утруднення при годуванні груддю.

7. Гіпогалактія та її профілактика.

8. Догляд за грудними залозами.

9. Профілактика та лікування тріщин сосків, маститу. Для раціонального впровадження грудного годування необхідна детальніша обізнаність медичного персоналу родопомічних закладів та дитячих поліклінік з позитивними властивостями грудного молока та його впливом на формування імунітету і здоров'я дитини. Ці відомості повинні подаватися і матерям, але у більш популярній формі. У зв'язку з цим особливо важливе значення має материнське молозиво. При прикладанні дитини відразу після пологів молозиво утворюється у перші 12-24 години. У першу добу у різних жінок його кількість досягає 10-100 мл, в середньому 30-5О мл. Протягом 30-40 годин груди наповнюються молоком високої щільності. Це дуже важливо, бо дитина у ці години потребує концентрованої їжі з високим вмістом енергетичних речовин у невеликому обсязі, що відповідає фізичній потребі немовлят і має велике значення для недорозвинутих нирок дитини, які не можуть виділяти великої кількості рідини.

Для молозива характерний великий вміст білків (в 3-6 разів більше, ніж у зрілому молоці) у вигляді лямбда-лактатальбуміну, який має такі важливі для розвитку дитини амінокислоти, як таурин, цистин.

Молозиво та молозивне молоко (3-4 день після пологів) багаті на мінеральні солі, вітаміни. Особливо значний вміст в молозиві жиророзчинних вітамінів (А,К,Е). Кількість жирів у молозиві нижча, ніж у зрілому молоці, але вони складаються з поліненасичених жирних кислот, що добре засвоюються у кишечнику дитини.

Значний вміст в молозиві натрію та цинку має регулюючий вплив на формування імунної системи немовляти. До складу імунних компонентів молозива входять секреторні імуноглобуліни. Особливо значна захисна роль належить секреторному імуноглобуліну А.

Білок, що містить у своєму складі залізо, - лактоферин - є не тільки вагомим джерелом заліза, а й зумовлює бактеріоцидний ефект.

За вмістом лізоциму та імунологічно активних клітин молозиво у декілька разів переважає зріле грудне молоко.

Зважаючи на імуномоделюючі властивості молозива при ранній достатній лактації у матері, новонародженого не рекомендується поїти у зв'язку з тим, що зменшуються корисні властивості молозива.

Молозиво переходить у зріле молоко поступово протягом 4-14 днів. Зріле молоко відрізняється від молозива і перехідного молока більш стабільним складом, особливо по відношенню до білків, жирів і вуглеводів. У різних жінок молоко за вмістом поживних речовин різне.

Склад грудного молока може змінюватися протягом доби і навіть у процесі годування немовляти. Наприклад, останні порції молока містять більше жирів, а перші - білків.

Зріле молоко має низький вміст протеїнів (1.13-2.07 г на 100 мл молока, в середньому 1.2-1.4 г на 100 мл), амінокислот всього 0.8-0.9 г на 100 мл. Однак протеїни молока дуже близькі до протеїнів тканин дитини і тому рідко викликають алергічні ускладнення. Білки грудного молока вміщують всі необхідні для розвитку дитини амінокислоти. Фракція глобулінів бере участь у формуванні імунітету до багатьох інфекційних захворювань.

Жири жіночого молока за своїм хімічним складом дуже корисні для новонародженої дитини, вони вміщують поліненасичені жирні кислоти (лінолеву, арахідонову та інші), вітаміни, вітаміноподібні речовини. Поліненасичені кислоти - це високоенергетичні речовини, які поліпшують засвоєння жирів, білків, запобігають захворюванням шкіри.

Кількість жирів значно збільшується до 15 днів лактації і коливається у межах від 2-х до 4-4.5 г на 100 мл молока. Якщо кількість протеїнів молока не залежить від дієти матері, то концентрація жирів тісно пов'язана з їх кількістю у їжі жінки.

Засвоєння жирів жіночого молока значно ефективніше, ніж коров'ячого, не тільки завдяки поліненасиченим кислотам, а й наявністю ферменту ліпази, під впливом якої жири вже частково розщеплюються у роті і шлунку дитини. Це, в свою чергу, полегшує роботу печінки та підшлункової залози, ферментативна функція яких ще є недостатньою.

До складу жирів жіночого молока входять жиророзчинні речовини: ретинол, а (альфа)-токоферол, що активно підвищують антиоксидантні функції організму новонародженого, активізують захисну функцію шкіри, слизових оболонок, зміцнюють м'язи і нормалізують м'язовий тонус.

У грудному молоці є жиророзчинний вітамін Д (0,15 мкг на 100 мл молока), однак кількість його незначна і не може повністю забезпечити дитину від захворювання на рахіт.

Жири жіночого молока є значним джерелом енергії, вони забезпечують приблизно 35% енергетичних витрат. Крім того, впливають на процеси мієлінізації нервової системи і її розвиток. В грудному молоці є потрібні для нормального росту і розвитку мінеральні речовини, мікроелементи (залізо, мідь, кобальт, цинк та інші). Залізо перебуває у зв'язаній з білками формі, тому значно краще засвоюється в організмі дитини (до 70%), ніж залізо коров'ячого молока. У дітей, що одержують грудне молоко, рідше розвиваються анемії в порівнянні з дітьми, які вигодовуються адаптованими сумішами.

Для повноцінного засвоєння білків, жирів, мінеральних речовин і вітамінів важливе значення відіграють вуглеводи. Основний вуглевод грудного молока - лактоза. Під дією ферменту лактоза розщеплюється на глюкозу і галактозу з виділенням значної кількості енергії. Така лактоза характерна тільки для жіночого молока. Він знаходиться в молоці у найвищій концентрації, значно вищій, ніж в молозиві.

Лактоза забезпечує також повноцінне засвоєння кальцію, заліза; стомулює ріст лакто- і біфідобактерій. Добавки у вигляді молочних сумішей до харчування дитини ослаблюють корисну дію лактози. Галактоза потрібна для побудови нервових клітин мозку. Вважають, що діти, які отримують грудне молоко, мають більш розвинений психоемоційний стан, ніж при штучному вигодовуванні.

Грудне молоко, а також і молозиво, містять особливий вид вуглеводів. Це біфідус - чинник, який має назву - олігоаміноцукор. Кількість його в материнському молоці у 40 разів більша, ніж у коров'ячому. Він дуже стійкий, не руйнується навіть при кип'ятінні.

Біфідус-фактор взаємодіє з лактозою, з імунними компонентами, стимулює ріст і розвиток біфідобактерій, сприяє формуванню місцевого імунітету.

До складу грудного молока входять гормони (стероїди, фактори росту та інші). Крім того у грудному молоці , а особливо в молозиві, в достатній концентрації знаходяться неопіатні пептиди (бомбезин, нейротензин, речовина Р). Це фізіологічні адаптогени, які регулюють відповідь організму новонародженої дитини на больові подразнення, особливо після пологового стресу. Вони створюють охоронний режим, стимулюють гастроінтестинальну рухомість. Практично - це аналгетики, які зменшують больові реакції немовляти, регулюють температуру і реакції, судинний тонус, сприяють ефективнішому перебігу адаптаційних процесів.

Велике значення має і те, що молозиво і молоко немовля одержує з груді теплим і майже стерильним. Можливість проникнення в організм дитини патогенних мікробів з грудним молоком дуже обмежена і залежить від деяких патологічних станів та особистої гігієни матері.

Відносно інших проблем грудного вигодовування велике значення має принцип раннього першого прикладання здорового новонародженого немовляти до грудей матері.

Відомо, що було декілька рекомендацій з цього питання: перше прикладання здійснювати через 12 годин, через 6 годин, через 2 години після народження дитини. Але всі вони мали на меті надати відпочинок матері і дитині після пологів і супроводжувались дуже негативною рисою - відокремленням на деякий час новонародженого від матері та розриву їх біологічного контакту.

Останнім часом слід дотримуватися науковообгрунтованого погляду на те, що коли з матір'ю і новонародженим все гаразд, то вперше до грудей його можна прикладати у пологовому залі після пологів. Це прикладання повинно здійснюватися після профілактики гонобленореї та обробки пуповини з накладанням стерильної пов'язки або затискача.

Продовження тісного біологічного контакту матері і новонародженого здійснюється шляхом накладання його на груди і живіт матері так, щоб голова дитини знаходилась між грудьми жінки. Далі дитину та матір вкривають стерильними простирадлами та ковдрою, підігрітими до температури 36-37град., і залишають у спокої. Серед новонароджених є такі, які одразу відшукують сосок і починають ссати. Є діти, що спочивають 20-30 хвилин, а потім ссуть грудь. Якщо дитина протягом 30-40 хв. не може ссати, то лише тоді їй потрібна допомога у цій процедурі.

Отже, при ранньому прикладанні дитини до грудей матері забезпечується продовження біологічного контакту матері і дитини, емоційного задоволення жінки, почуття спокою за немовля, що знаходиться поруч. Але головне - це адаптація новонародженого на основі тісного шкіряного, візуального контакту і перших крапель молозива до умов нового нестерильного середовища за допомогою колонізації шкіряного покриву і слизових оболонок, травного тракту мікроорганізмами матері (біфідо- та лактобактеріями). Біфідо- та лактобактерії формують необхідний біоценоз для новонародженої дитини. Чим раніше новонароджений одержить протимікробні чинники, тим менше буде його обсіменіння умовно-патогенною мікрофлорою навколишнього середовища, тим більше він буде захищений від інфекційних хвороб і зможе рости здоровим.

На перші годування немовляти потрібна відносно невелика кількість молока (8-10-15 мл). У багатьох жінок вже після пологів така кількість молозива є.

Якщо перші ознаки лактації відсутні, новонародженого все ж треба прикладати до грудей. Сама процедура підготовки до годування груддю, а дитину до ссання (плач, пошук соска), акт ссання, тепло тіла немовляти, усе це має великий умовнорефлекторний вплив на організм матері, сприяє пробудженню у неї інстинкту материнства, стимулює лактацію.

Переваги природного вигодовування очевидні, тому кожна здорова матір повинна і здатна годувати грудним молоком свою дитину.

Годування дитини в той же час є великим стимулом достатньої лактації у жінок.

Перший період лактації цілком залежить від дії ендокринної системи (утворення молока під впливом пролактину, окситоцину). Груди розвиваються, збільшуються у розмірі. В частинках грудної залози починає вироблятися молоко, яке молочними протоками тече до молочного синусу, що утворюється від їх розширення.

Від молочного синуса по 10-20 інших протоках молоко під дією ссання дитини потрапляє до соска. У ділянці соска є багато сенсорних нервів, які передають імпульси до ендокринної системи, стимулюють процес утворення молока.

Таким чином, після народження дитини ефективність лактації тісно пов'язана ще і з механічним процесом: виділення молока з грудної залози під дією ссання. Для природного годування є особливий закон, характерний для більшості жінок: скільки виділиться молока з грудної залози, у такій кількості воно до неї й надійде. Тому дуже велике значення в природному вигодовуванні немовляти набуває принцип сумісного перебування матері і дитини у післяпологовому періоді, а також вільний режим годування груддю, тобто на вимогу новонародженого.

Практично діти, у яких мати має достатню лактацію і які активно ссуть, потребують наступного годування приблизно через 2,5-3 години. Більшість дітей вимагає їжі (звичайно, прикладання до грудей) у нічні години. Таким чином, здорова новонароджена дитина у залежності від апетиту для покриття значних енергетичних витрат практично потребує семиразового, а частіше восьмиразового годування на добу, що є цілком природним для даного віку немовляти. Як правило, діти ссуть грудь 15-20 хвилин, рідше ЗО хвилин.

Для того, щоб дитина отримувала всі компоненти грудного молока та основні інгредієнти - білки, жири та вуглеводи у співвідношенні 1:3:6, її треба годувати з обох грудей. Якщо новонароджений повністю наївся, але у грудній залозі ще залишилося молоко, то мати повинна його зцідити, не травмуючи грудь, і можна не до останньої краплини.

Годування дитини на її вимогу - є найкращий стимул лактації.

При природному годуванні дитини, спокійному настрої її зважування необхідне тільки 1 раз на добу. Збільшення маси до 30-40 г за добу свідчить про достатню лактацію у матері.

Мати-годувальниця повинна дотримуватися таких основних правил:

1. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, треба прийняти теплий душ або вимити груди теплою водою з милом. Одягти чисту білизну.

2. Перед кожним годуванням дитини треба мити руки з милом і щіткою.

3. Перед кожним наступним годуванням обмивати сосок дезінфекційними розчинами не обов'язково.

4. Перші 2-3 дні залежно від стану матері можна годувати дитину, лежачи у ліжку. Причому рукою, яка спирається на постіль, мати тримає дитину, а іншою підтримує грудь і стежить, щоб вона не закривала носові ходи дитини.

Краще годувати дитину сидячи. Найзручніше сидіти на невисокому стільці або в кріслі, підставивши під ногу ослінчик. Голівка немовляти лежить на руці, а її тулуб на стегні. Вільною рукою мати підтримує грудь. Треба слідкувати, щоб дитина захоплювала не тільки сосок, а й навколососкову зону, особливо нижню її частину, де знаходиться молочний синус. Це важливо для регуляції надходження молока з грудей у порожнину рота дитини, а також для того, щоб дитина не заковтувала під час ссання повітря.

5. Годувати дитину треба з обох грудей досита.

6. Після кожного годування треба зцідити грудь, не травмуючи її.

7. Щоразу після закінчення годування та зціджування обмити сосок і навколососкову зону кип'яченою водою, обсушити стерильною серветкою.

8. Під час годування груддю не слід розважати дитину або відвертати свою увагу сторонніми справами.

Якщо новонароджена дитина, що знаходиться на природному вигодовуванні, не потребує пити, то її можна не поїти, оскільки вона одержує з молоком достатню кількість води (приблизно 87%).

Збудження новонароджених при достатній лактації у матері через деякий час після годування є свідченням того, що вони потребують води.

Це найчастіше немовлята з пренатальною гіпотрофією.

Таких дітей можна поїти (кип'ячена вода, 5% розчин глюкози), але теж за вільним режимом, тобто тоді, коли дитина хоче пити.

Розрахунок відповідної кількості рідини для пиття до 7-8-го дня життя можна зробити за такою формулою:

5мл х масу тіла х день життя
Наприклад: маса тіла дитини - 3000г
день життя - 4-й.

Кількість рідини для пиття = 5х3х4 = 6Омл.

Середня кількість рідини для пиття у такої дитини може бути приблизно 60 мл 5% розчину глюкози.

З 8-10-го дня дитина для пиття може одержувати приблизно 100 мл кип'яченої води або 5% розчину глюкози на добу.

Ця потреба у новонароджених виникає найчастіше у жарку пору року або при підвищенні температури.

При сумісному перебуванні матері і дитини можна повністю здійснювати принцип заборони всіх імітаторів соски (насамперед соску). Мати може поїти дитину із стерильної ложечки.

Причина неприкладання дитини до грудей та відокремлення її від матері після народження можуть бути пов'язані з станом здоров'я матері. Більшість патологічних станів матері і дитини можуть бути тимчасовими.

З боку дитини найчастіше спостерігаються стани, які тісно пов'язані з патологією вагітності та пологового акту: асфіксія, пологова травма, недоношеність, гемолітична хвороба, перинатальна інфекція та ін. Тривалішими перешкодами можуть бути уроджені дефекти (розщеплення губи, м'якого і твердого піднебіння та ін.).

Вигодовування груддю утруднюється у зв'язку з можливістю потрапляння молока у порожнину носа та дихальні шляхи.

Згодом більшість дітей через деякий час пристосовується до ссання грудей.

Стійкими протипоказаннями є уроджені порушення метаболізму, такі як галактоземія, фенілкетонурія, а також дефекти метаболізму деяких амінокислот (наприклад, хвороба кленового листка).

Протипоказання з боку здоров'я матері також можуть бути тимчасові, наприклад операція кесарева розтину (у стані наркозу), або інфекційні захворювання в гострому періоді; респіраторні вірусні інфекції, гострі кишкові інфекції, туберкульоз, коли дитина може бути заражена у процесі контакту.

При ураженні матері герпетичною, цитомегаловірусною інфекцією, вірусним гепатитом В годувати дитину можна лише після появи у крові (у матері) імунних антитіл.

При прийомі матір'ю ліків слід пам'ятати, що їх концентрація в молоці залежить від концентрації в крові, а також від інтервалів прийому препаратів.

Є рекомендації прикладати дитину до грудей у час прийому ліків, коли їх вміст в крові і молоці найменший.

Тріщини сосків - це тимчасова причина. Дитину можна годувати через накладку після обробки соска дезінфекційними розчинами.

При інфільтративній формі маститу годування груддю не забороняється. Але при розвитку абсцесу і виділенні з молоком гною годувати дитину хворою груддю не можна. До іншої здорової груді немовля прикладають. При маститі обов'язково проводиться бактеріологічний аналіз молока.

У молоці можуть виявлятися звичайні бактерії, коагулазонегативні і коугулазопозитивні стафілококи. Кількість бактерій є показником асептики. Їх гранична концентрація - 10 в ступені 5 - 10 в ступені 10 в 1 мл молока.

Зібране молоко не може вживатися, якщо в ньому знаходяться спороутворюючі мікроби: аеробні - 10 в ступені 6 в 1 мл молока, золотистий стафілокок - в 10 в ступені 3, гемолітичний стрептокок теж в 10 в ступені 3 в 1 мл.

При КУО більше ніж 250 в 1 мл дозволяти годування груддю не можна. Але дитина не повинна залишатись голодною. Голодування або недоїдання новонародженого негативно позначається на його стані, призводить до білково-енергетичного дефіциту, порушень водного, електролітного обмінів, розвитку дегідратації, посилення катаболічних процесів, значного падіння маси тіла (5-10%), зриву постнатальної адаптації, розвитку паталогічних синдромів.

Для годування дітей, що тимчасово не прикладаються до грудей, в пологовому будинку використовується зціджене молоко матері, а при його відсутності - відповідні адаптовані суміші.

Кожне відділення для новонароджених дітей повинно мати молочні кімнати, які складаються з 2-х відділень. У першому з них встановлені раковина, крани з гарячою та холодною водою для миття посуду, стіл для чистого посуду та для підготовки молока до пастеризації, сухожарова шафа, електрична чи газова плита, стіл для стерильного посуду.

У другому відділенні встановлюються холодильник для зберігання пастеризованого молока, стіл для розливу пастеризованого молока, шафа для зберігання розчинів для пиття, холодильник для зберігання непастеризованого молока, сумішей.

В молочній кімнаті працює молочна сестра, яка обізнана з усіма процесами пастеризації молока.

Приготовлений стерильний посуд для зберігання грудного молока прикривають стерильними салфетками і видають матерям перед кожним годуванням дітей. Зібране молоко переливають у стерильні пляшечки, на яких вказано прізвище матері, і годують дітей цих матерів, не пастеризуючи його.

Якщо молоко використовується не відразу після зцідження, а через 6 годин, то його потрібно пастеризувати.

Зібране молоко розливають у мірні молочні пляшечки об'ємом 15-30 мл, закривають ватним тампоном і пастеризують на водяній бані 5-7 хв. від початку кипіння води, яка досягає рівня молока в пляшечці. На пляшечках обов'язково вказано прізвище матері.

Можна пастеризувати молоко у сухожаровій шафі при температурі 90град.С протягом 5 - 6 хв. Після пастеризації пляшечки з молоком охолоджують до кімнатної температури на столі для стерильного молока і використовують для годування дітей, які не можуть бути прикладені до грудей.

Пастеризоване молоко можна зберігати у холодильнику при температурі +4град.С не більше 24 годин.

Розрахунок об'єму молока для доношених новонароджених дітей можна проводити за методом калоражу. В I день життя діти потребують для покриття своїх енергетичних витрат приблизно 30- 40 кал/кг, II день - 50 кал/кг, III день - 50-60 кал/кг маси, IV - 70-80 кал/кг, V-VI-VII - 80-100 кал/кг. З 10-14 днів життя - 120-140 кал/кг.

При недостатній кількості грудного молока дозволяється використовувати адаптовані для даного віку дітей молочні суміші, найкраще такі, що не потребують спеціального приготування.

При наявності у матері гіпогалактії, що не піддається лікуванню, екстрагенітальної паталогії, при якій не дозволяється годувати дитину груддю, та в інших випадках, коли немає можливості забезпечити новонародженого достатньою кількістю материнського молока, доцільно перед випискою перевести дитину на адаптовану молочну суміш.

Медичні рекомендації розроблені співробітниками кафедри неонатології Київського інституту удосконалення лікарів: к.м.н., доц. Гречень Г.I., д.м.н., проф. Катоніною С.П.. к.м.н., доц. Виноградовим В.П., к.м.н. Шунько Є.Є., к.м.н., Пясецькою Н.М., Ткачовою Т.М. і головним неонатологом МОЗ України, д.м.н., проф. Сулімою О.Г.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Методичні рекомендації
щодо режиму догляду за новонародженими
в обсерваційних післяпологових відділеннях.

Кількість ліжок для новонароджених обсерваційного відділення повинна бути на ЗО % більше від загальної кількості акушерських ліжок, особливо це стосується тих акушерських стаціонарів, які мають "зовнішню обсервацію".

Санітарна норма площі на 1 ліжко новонародженого обсерваційного відділення повинна становити не менше 6,0 кв.м.

Переважним режимом обсерваційного відділення повинно бути сумісне перебування матері і дитини, що дасть змогу запобігти перехресному інфікуванню породіль, новонароджених. Дозволяється перебування у палаті тільки однієї матері і дитини.

При протипоказаннях для сумісного перебування новонароджені знаходяться в палаті неонатального догляду та лікування новонароджених обсерваційного відділення. Особливістю догляду за новонародженими в обсерваційному відділенні є створення умов для профілактики нозокоміальних інфекцій, бо більшість дітей цього відділення народжуються інфікованими. Дітей найкраще розміщувати в боксах, але не більше 2-х в одному боксі. Крім того, слід мати 2-3 одномісні палати для ізоляції новонароджених.

В обсерваційному відділенні знаходяться діти, які народились у цьому відділенні, ті, яких поклали у відділення з матір'ю після пологів за межами пологового будинку, діти, переведені з фізіологічного післяпологового відділення у зв'язку з захворюванням матері.

В обсерваційному відділенні народжуються діти з масою тіла менше 1000г. Але виходжування і лікування таких новонароджених проводиться у відділенні (палаті) інтенсивної терапії акушерського стаціонару. При їх відсутності новонароджені з критично малою масою тіла після стабілізації основних показників гомеостазу, введення сурфактанту виїзною неонатологічною бригадою переводяться в регіональне (обласне, міське) відділення інтенсивної терапії новонароджених або в перинатальний центр, де створені відповідні умови для лікування та виходжування дітей з малою вагою.

Новонароджені з інфекційними, гнійно-запальними захворюваннями переводяться в спеціалізовані відділення новонароджених дитячих лікарень з моменту встановлення діагнозу. Не допускається лікування новонароджених з цими захворюваннями в акушерському стаціонарі.

Для новонароджених обсерваційного відділення, крім палат (боксів), слід мати маніпуляційну кімнату, кімнати для зберігання чистої і брудної білизни, кімнату, в якій зберігався б інвентар для прибирання, дезінфікуючі розчини тощо.

Прибирання в палатах новонароджених обсерваційного відділення проводиться не менше 3-х разів на добу: 1 раз - з використанням 0,5 % миючого засобу; 2 рази - з використанням дезінфікуючих розчинів і наступним бактерицидним опроміненням. Один раз у 7 днів проводиться обробка приміщень, всіх об'єктів і стін (на висоту 2 м) з використанням дезінфікуючих засобів. Після виписування породіллі проводиться заключна дезінфекція.

Перевага надається предметам одноразового використання. При необхідності багаторазового використання шприци, голки та інші інструменти обсерваційного відділення дезінфікують у відділенні, а потім передають у централізовану стерилізацію.

Заходячи в обсерваційне відділення та виходячи з нього, медичний персонал міняє халати, взуття ( або надіває бахили). Для цього біля входу в приміщення розміщується вішалка з чистими халатами з позначкою "об." Не дозволяється співробітникам обсерваційного відділення виходити в халатах та взутті, в яких вони працюють, за межі відділення. Необхідність носіння масок в обсерваційному відділенні визначається індивідуально завідуючим обсерваційним відділенням або епідеміологом даного лікувального закладу.

Молоко породіль обсерваційного відділення не використовується як донорське, воно може бути використане тільки для власної дитини з дотриманням правил, вказаних у "Методичних рекомендаціях щодо вигодовування дітей в акушерському стаціонарі".

Методичні рекомендації розроблені головним неонатологом МОЗ України д.м.н., проф. Сулімою О.Г., та зав. кафедрою Донецького медичного універсітету, доц. Лінчевським Г.Л.

Затверджено
наказом
Міністерства охорони
здоров'я України
від 05.01.1996 N 4

Методичні рекомендації
щодо догляду за новонародженими
в акушерських стаціонарах

Фізіологічні методи виходжування
Новонароджених

Формування функцій, відповідальних за гомеостаз плода і новонародженого, відбувається на ранніх стадіях вагітності. Медичне забезпечення процесів адаптації і компенсації основних функцій організму новонародженого починається задовго до і продовжується після народження дитини. Фізіологічні методи розродження і виходжування багато в чому залежать від морфологічної і функціональної зрілості плода. Основними вимогами до цих методів є:

- підготовка і забезпечення адаптаційних і компенсаційних процесів плода до пологів;

- надання адекватної планової і невідкладної допомоги в пологах в залежності від зрілості плода;

- контроль за становленням легеневого газообміну і постнатальною адаптацією кровообігу;

- підтримання нормальної температури тіла;

- запобігання перинатальної інфекції, контамінація нормальною материнською мікрофлорою;

- послідовна допомога у вигодовуванні, адекватному зрілості; підтримка водно-сольового обміну;

- полегшення екскреторних та детоксикаційних функцій;

- встановлення психоемоційного контакту мати-дитина в зоні біологічного комфорту.

Відповідно до вимог ВООЗ новонароджених розділяють за строками гестації:

1. Народжені у строк після 37 і до 42 тижня (доношені).

2. Народжені пізніше 42 тижня (переношені).

3. Народжені до строку 37 тижнів (недоношені). Серед недоношених згідно з морфологічною та функціональною зрілістю за методикою ВООЗ виділяють:

а) "функціонально зрілих" - немовлят, які народилися в строк гестації 36-33 тижнів і при відсутності порушень генетичної програми розвитку, наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічного догляду пристосовуються до неутробного середовища без формування патологічних станів, летального кінця і затримки психомоторного розвитку у майбутньому;

б) "функціонально незрілих"- немовлят, які народилися між 32-28 тижнями гестації і при наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічного догляду пристосовуються до неутробного існування через різноманітні дезадаптаційні синдроми різного ступеня тяжкості з летальними та іншими несприятливими закінченнями;

в) "вкрай незрілих" - немовлят, які народилися зі строком гестації менш як 28 тижнів, для адаптації яких до неутробного життя потрібні умови, що наближаються до внутрішньоматкового середовища. Навіть імітація внутрішньоутробних умов не запобігає у них високій захворюваності, смертності та інвалідності.

Методи виходжування вкрай незрілих дітей (плодів) у даних рекомендаціях не розглядаються.

Визначення маси і довжини тіла дитини, обводу голівки і грудей проводиться зразу після відокремлення від матері. Маса тіла визначається з точністю до 10.0 г, довжина тіла та обвід голівки і грудей - до 0.5 см і фіксується в історії розвитку новонародженого з підписом особи, що проводила вимірювання. Оцінюючи за антропометричними і морфологічними ознаками відповідність фізичного розвитку строком гестації, визначають дітей з затримкою, випередженням або нормальним (гармонійним) внутрішньоутробним розвитком. Новонароджені з порушеннями внутрішньоутробного розвитку незалежно від строку гестації навіть при відсутності у них іншої патології відносяться до групи ризику і підлягають спостереженню за окремими алгоритмами інтенсивного догляду.

Показання щодо присутності неонатолога у родзалі.

Згідно з сучасними вимогами під час пологів необхідна присутність у родзалі неонатолога або відповідно підготовленої медичної сестри, які надають спеціалізовану допомогу новонародженим. Неонатолога запрошують до родзалу за умови очікування у новонародженого відхилень від нормального стану, що потребують особливих діагностичних заходів. Показанням до неонатологічної допомоги є наявність одного або декількох станів ризику:

1. Обтяжного генетичного анамнезу, несприятливих даних пренатальної діагностики, включаючи УЗД.

2. Патологічних процесів в організмі матері: тяжких екстрагенітальних захворювань, ускладнень перебігу вагітності і пологів, цукрового діабету, пієлонефриту, анемії, гіпотонії, наркоманії, тривалої медикаментозної терапії.

3. Багатоплідної вагітності.

4. Ускладнень у пологах: переношування, передчасних пологів, несвоєчасного відходження навколоплідних вод або змін в їхньому характері, пропасниці в пологах, полі-або олігогідрамніону, неправильного положення плода, неправильного вставлення, випадіння дрібних частин, слабкості родових сил, швидких і стрімких пологів.

5. Оперативного розродження (акушерські щипці, кесарський розтин тощо).

6. Ускладнень у плода: ознак гіпоксії, ацидозу, брадикардії або інших ускладнень при моніторингу функцій плода в пологах.

Догляд за новонародженим у родзалі.

Безпосередньо після народження при наявності чистих навколоплідних вод дитину з низьким ризиком слід покласти горизонтально, нижче рівня плаценти на обігрітий лоток, покритий стерильною пелюшкою. Не відокремлюючи її від матері, почати заходи щодо забезпечення першого вдиху: відсмоктати вміст ротоглотки і носоглотки стерильною грушею об'ємом 50 куб.см або одноразовим катетером із стерильної упаковки з внутрішнім діаметром 5 мм і більше, приєднаним до вісмоктувача через трійник. Відсмоктування продовжувати не більш як 7-10 сек., створюючи при цьому розрідження в дихальних шляхах, яке б не перебільшувало 80-100 см.вод.ст., знаходячись під контролем манометра на відрегульованому приладі для відсмоктування. Катетери за своєю конструкцією мають бути з дистальним і боковими отворами для запобігання присмоктуванню їх до слизової верхніх дихальних шляхів. Катетер вводиться на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха. Неприпустимим є введення катетера на більшу глибину, оскільки відсмоктування із стравоходу і шлунка затримує час підготовки перших вдихів і може спровокувати передчасні перші вдихи при непідготовлених дихальних шляхах. Неприпустимо також видалення слизу з ротоглотки марлевими серветками.

Якщо до 30-40 секунди після народження дитина не почала дихати, їй проводять комплекс необхідних лікувальних заходів, згідно методичних рекомендацій щодо первинної реанімації новонароджених.

В кінці I і V хвилини стан немовляти оцінюють за шкалою Апгар. При низькій оцінці негайно приступають до реанімаційних заходів.

Після перших вдихів і регулярного крику дитину ретельно обсушують, промокаючи вологу зі шкіри пелюшкою, послідовно доторкуючись до неї обома руками від голови до ступень. При цьому подразнюють рецептори шкіри і виникає ефект посилення крику, гіпервентиляції легень і формування функціональної залишкової ємкості легень (ФЗЄ). Зберігання плацентарної трансфузії під час формування ФЗ# сприяє розправленню легеневого кола кровообігу і зниженню опору легеневих судин, що забезпечує спряження функцій дихання і кровообігу до відокремлення дитини від матері. Через 1 хвилину після народження при наявності голосного крику немовля відокремлюють від матері шляхом накладання на пуповину двох затискачів і розсічення її стерильними ножицями після триразового змазування місця розрізу 96 гр. спиртом або 5% настойкою йоду. Відділеного від матері новонародженого щільно завертають у суху стерильну теплу пелюшку або у стерильну пелюшку з одноразового пакета.

Рекомендується рання (до 30с після народження) перев'язка пуповини при ізоімунній сенсибілізації, гострій інтранатальній гіпоксії плода, явних ознаках внутрішньоутробної інфекції. Купання новонародженого в родзалі, звичне в минулому, тепер проводиться лише при забрудненні шкіри кров'ю, інфікованими навколоплідними водами, меконієм, після проходження дитини через інфікований несанований родовий канал, а також після позалікарняних пологів (санобробка при надходженні до дитячого відділення обсервації). Немовля тримають на руці спинкою догори, напіввертикально і обливають з стерильної посудини кип'яченою, підігрітою до температури тіла (35-36гр.С) водою кількістю 3-5 літрів на одну процедуру. Для цієї мети можна використовувати ледь рожевий розчин марганцевокислого калію, виготовленого аптекою, або нейтральне в разовій упаковці дитяче мило з гексахлорафеном (2-3%). Перелічені препарати використовують при загрозі інфікування в родовому каналі або пологах поза родзалом. Потім дитину обтирають досуха промокальними рухами поверх стерильної пелюшки, завертають у чисту стерильну теплу пелюшку і кладуть під джерело променястого тепла.

Якщо купання непотрібне, то загорнену в суху стерильну пелюшку, дитину переносять на столик, що підігрівається, під джерело променястого тепла для проведення первинного туалету: перев'язування пуповини, профілактики гонобленореї, антропометрії, паспортизації.

Перед перев'язкою пуповини акушерка вдруге миє і стерилізує руки, надіває стирильні рукавички. За допомогою стерильної марлевої серветки відтискує пупковий залишок від основи до периферії і тричі протирає його тампоном з 96гр. етиловим спиртом. Далі на пупковий залишок насувають розкритий затискач з попередньо вкладеними в нього скобами Роговіна, таким чином, щоб край скоб знаходився на відстані 3-5 мм від краю шкіри пупкового кільця. Затискач стискують до повного защеплення, знов трохи відтуливши, знімають. Стерильним скальпелем (ножицями) пуповину відсікають на відстані 5 мм від верхнього краю дужки. Поверхню зрізу, основу пуповини і шкіру довколо пупкового залишку обробляють спиртом і 5% розчином перманганату калію, виготовленого аптекою. Якщо краплини розчину потрапили на шкіру дитини, їх витирають паличкою з ватою, змоченою спиртом.

Новонародженим групи ризику, дітям з товстою пуповиною, а також з малою вагою і недоношеним у тяжкому стані, судини пуповини яких можуть знадобитися для проведення інфузійної або трансінфузійної терапії, скоби на пуповину не накладають. Перев'язку здійснюють шовковою лігатурою або марлевою стерильною поворозкою на відстані 3-4 см від пупкового кільця після обробки пуповини по А.I.Чистяковій: пуповину тричі змазують 96гр. спиртом або 5% йодною настойкою, перев'язують лігатурою, місце зрізу між лігатурою і затискачем вдруге обробляють спиртом і перерізають стерильними ножицями на відстані 1 см вище лігатури. Місце зрізу обробляють 96гр.спиртом, 5% розчином марганцевокислого калію і накладають стерильну пов'язку (серветку, складену учетверо). Весь пупковий залишок зі стерильною пов'язкою на зрізі накривають стерильною марлевою косинкою і зав'язують вузлом на межі між пупковим кільцем і пупковим залишком. При тугому зав'язуванні вузла слідкують за тим, щоб не захопити шкіру біля пупкового кільця. Розмір стерильних серветок, застосовуваних для цієї пов'язки, повинен дорівнювати 10х10 см. Стерильна поворозка або марлевий пруг для перев'язки пуповини мають бути завширшки 0,5 см і завдовшки 20 см.

Після обробки пуповини акушерка за допомогою стерильної вати руками розсуває повіки дитини і у розкритий кон'юнктивальний мішок кожного ока випускає з стерильної піпетки одноразового використання по дві краплини розчину для профілактики гонобленореї (30% сульфацил натрію, 2% розчин левомецитину або інші дозволені розчини). Потім поволі закриває повіки, без ніякого протирання і тиску на них. Дівчинкам тим самим розчином обробляє зовнішні статеві органи, випускаючи 2-3 краплини препарату між великими статевими губами, легенько розсунувши їх.

Повторна профілактика гонобленореї проводиться через дві години після першої, коли вже встановлений візуальний і шкірний контакт з матір'ю, перед переведенням до відділення сумісного перебування. Якщо за тяжкістю стану дитина потрапляє до відділення інтенсивного догляду раніше, ніж мине дві години, то повторну профілактику гонобленореї проводить палатна медична сестра, реєструючи маніпуляцію в історії розвитку новонародженого.

Після первинного туалету немовля в тій самій пелюшці кладуть на грудну клітку матері між молочними залозами для обсіменіння флорою матері і першого прикладання. Матір і дитину накривають однією ковдрою, і вони перебувають під опікою протягом перших двох годин після пологів, до переводу у відділення сумісного перебування матері і новонародженого.

Догляд за новонародженими групи ризику у родзалі.

Якщо є для того спеціальне показання (загроза гемолітичної хвороби, наркоз матері під час пологів, тяжкий дистрес плода, патологічні роди, переношеність тощо), дитину відокремлюють від матері в момент народження, після цього забезпечують прохідність дихальних шляхів, запуск перших вдихів, обсушування, формування ФЗЄ, сполучення дихання з кровообігом під безперервним обігріванням лампою променястого тепла на спеціальному столику або в кувезі. Об'єм і час проведення первинного туалету в родзалі установлює неонатолог, присутній на пологах, виходячи з стану і компенсованості основних функцій новонародженого і припустимих режимів рухового навантаження. Є три режими рухового навантаження: перший - суворобережливий призначається хворим у стані декомпенсації основних функцій (пригнічення дихання, кровообігу, краніоспинальна травма, травма внутрішніх органів, кінцівок та інші причини тяжкої депресії плода). Дітям проводять всі маніпуляції на реанімаційному столику, що підігрівається, гарантовано, за максимально короткий час під контролем монітору, який стежить за кількістю серцевих скорочень, дихань, парціальним тиском кисню в шкірі, повітрі, що немовля видихує, ректальною і шкіряною температурою, артеріальним тиском тощо. До того ж додержуються неодмінної вимушеної пози новонародженого: з підвищеним головним кінцем при серцевій недостатності, з піднесеним ножним кінцем при шоці, а також дренажної пози, ортопедичного укладання, фіксації голови, шиї та ін. Діти на першому режимі безперервно одержують оксигенотерапію або ШВЛ за показаннями з обов'язковим підігріванням газової суміші для ШВЛ або інгаляції з урахуванням концентрації кисню в ній. Прикладання дітей, які є на першому режимі, не проводиться. Годування через зонд здійснюється після стабілізації основних функцій при відсутності притипоказань щодо ентерального вигодування. Заходи по догляду обмежуються профілактикою гонобленореї, підмиванням на місці з дотриманням необхідної вимушеної пози.

Другий оберігаючий режим призначається хворим в стані субкомпенсації основних функцій. На цьому режимі новонародженим всі маніпуляції по догляду проводять на столику або в ліжечку під обігрівом лампою променястого тепла, з моніторним контролем порушених функцій. При наявності смоктального та ковтального рефлексів і відсутності погіршення показників газового гомеостазу тканин (черезшкірне вимірювання) дозволяється годування з піпетки або соски тривалістю до 5-7 хвилин з поступовим розширенням тривалості ссання з соски до необхідного часу. Туалет у родзалі обмежують профілактикою гонобленореї, очищенням шкіри і складок підігрітою олією і підмиванням теплою водою шляхом протирання шкіри після її забруднення. Новонароджених другого режиму виходжування до грудей матері не прикладають.

Третій режим є загальним. Він призначається дітям з компенсованими функціями. Всі маніпуляції проводять в повному обсязі на столику або в ліжечку, підмивання дозволяється під краном, прикладання до грудей і контакт з матір'ю розпочинається з родзалу при спільному перебуванні, а перше годування грудями (або за показаннями - з ріжка) відбувається через 2,0 2,5 години після народження при роздільному перебуванні. До грудей таких новонароджених приносять на руках, лікар або медична сестра спостерігають за першим прикладанням, оцінюючи ефективність ссання (функції захоплення і утримання соска, формування вакууму, ковтання, синхронності ссання, ковтання і дихання). При адекватному ссанні дитину прикладають за бажанням немовляти, якщо воно перебуває разом з матір'ю.

У новонароджених групи ризику, відокремлених від матері до першого вдиху, прохідність дихальних шляхів, імітацію перших вдихів, формування ФЗЄ забезпечують так само, як і у дітей, які відокремлені від матері через 1-2 хвилини активного крику. Проте якщо у немовлят, відокремлених до перших вдихів, до 2-3 хвилин не виникає гучний крик, шкіра не червоніє (рожевіє), то, незважаючи на наявність у них дихання, це є свідченням неповного змикання (релаксації) або спазму (при аспірації, судорожному диханні) голосових зв'язок, із-за чого формування ФЗЄ і нормалізація газового гомеостазу не відбувається. Це може стати причиною початку кардіореспіраторного дистресу. У таких випадках новонародженим проводять превентивну допоміжну вентиляцію легень (протягом 15-20 хвилин) під контролем газів крові. Для запобігання кардіореспіраторному дистресу дітям, відокремленим від матерів до перших вдихів, після формування ФЗЄ ( через 5-10 хвилин застосування допоміжної вентиляції легень) проводять корекцію об'єму циркулюючої рідини, а також скорочувальної активності міокарда лівого і правого шлуночків під контролем артеріального тиску і ехокардіографії. Для корекції об'єму циркулючої рідини використовують препарати на вибір (5-10% розчин безсольового альбуміну, нативна плазма, кров при зниженні гемоглобіну в першу годину життя нижче 140 г/л, 10% розчин глюкози при відсутності протипоказань щодо його введення та ін.). Препарати загальним об'ємом до ЗО мл (8-10 мл/кг маси тіла) вводять в перші дві години життя з допомогою інфузійного насоса, дозовано. Після досягнення ефекту корекції об'єму циркулюючої рідини скорочувальна активність міокарда обох шлуночків підтримується суворим додержанням об'єму інфузії за одиницю часу відповідно до режимів гемодинаміки за результатами фазового аналізу серцевої діяльності, а також введенням дофаміну зі швидкістю 3-5 мкг/кг/хв протягом 12-18 годин після народження до стійкої стабілізації кардіогемодинаміки, артеріального тиску, центрального венозного тиску. Водночас здійснюють безперервну оксигенотерапію за індивідуальним для кожної дитини методом. Можуть бути використані, за показаннями, кардіотрофічні препарати (цитохром-С, цитомак, рибоксин, строфантин). Поєднання допоміжної ШВЛ або оксигенотерапії з корекцією об'єму циркулюючої рідини і скорочувальної здатності міокарда новонародженим групи ризику сприяє формуванню необхідної переваги лівого контуру тиску внутрішньосерцевої гемодинаміки для фунціонального закриття овального вікна і звуження отвору артеріальної протоки, що усуває кардіореспіраторний дистрес і попереджає розвиток синдрому дихального розладу.

Підтримка теплового балансу.

Співвідношення між масою тіла і площею його поверхні у новонароджених в 3-4 рази більше, ніж у дорослих. Підшкіряний жировий шар у дітей з малою масою тіла та недоношених не розвинений. Швидкість втрати тепла немовлятами у 4 рази, а недоношеними - у 10 разів перебільшує ці втрати у дорослих, а велика кількість холодових рецепторів на шкірі сприяє в десятки разів більшому відчуттю холоду, що обов'язково слід враховувати при наданні новонародженим медичної допомоги як у родзалі, так і при виходжуванні в дитячому відділенні і після виписки з пологового будинку.

Температура повітря родзалу має бути 25гр.С, швидкість його руху повинна не перебільшувати 1 м/сек. До таких різких змін теплового режиму немовля попереднім внутрішньоутробним життям не підготовлене. Зразу після народження температура шкіри дитини знижується зі швидкістю 0,3гр.С, а в прямій кишці приблизно на 0,1гр.С за хвилину. Втрати тепла сумарно за 4-5 хвилин складають 2-3гр.С (температура в прямій кишці), що відповідає тепловтраті більш як 200 кал. Зміни ж температури в утробі матері не виходять за діапазон 0,3-0,4гр.С, тому охолодження в перші три хвилини життя (у недоношених - в перші шість хвилин) викликає великий стрес, призводить до виснаження адаптаційних механізмів, розвитку підвищеної потреби у кисні, появи гіпоксемії, гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, дегідратації. У дітей з малою вагою та недоношених теплопродукція за рахунок окислення жиру практично відсутня, посилення м'язової активності в умовах гіпоксемії і гіпоглікемії не тільки не сприяє виробленню тепла, а лише збільшує потребу у кисні при одночасному зниженні його вживання тканинами, що призводить до наростання гіпотермії. У недоношених, які перенесли холодовий стрес у родзалі, утруднюється гіпервентиляція, не формується ФЗЄ, на фізичне навантаження вони реагують епізодами аноксемії або гіпоксемії з гіперкапнією, що порушує умови синтезу сурфактантів і створює пряму загрозу розвитку синдрому дихальних розладів (СДР). Невідповідність терморегуляції фізіологічним нормам (якщо вона триває перші 4-5 хвилин життя) - прямий шлях до виникнення СДР. Падіння ж ректальної температури немовляти нижче 33гр.С підвищує ризик неонатальної смертності більш ніж у сто разів.

Методами фізіологічного догляду передбачено вміщення новонароджених до термонейтрального середовища на весь час адаптації функцій терморегуляції. Для доношених немовлят термонейтральне середовище дорівнює 28гр.С, для недоношених функціонально зрілих і дітей з малою вагою - 30-32гр.С, для вкрай незрілих і незрілих - 36-34гр.С. Якщо дитина розкрита і швидкість руху повітря у родзалі не перевищує 0,1 м/сек, то вона має бути забезпечена термонейтральним середовищем. При більшій швидкості руху повітря вимивання тепла з поверхні шкіри розкритого немовляти відбувається навіть у термонейтральному середовищі. Тому ліжечка новонароджених, столи для сповивання не можна розставляти між вікнами і дверима (на протягу), а подача повітряно-кисневої суміші при інгаляціях неприпустима без її підігріву до температури тіла.

Термонейтральне середовище для виходжування новонароджених можна створити шляхом обігріву лампою променястого тепла, для виходжування недоношених і дітей з малою вагою - у ліжечках, що обігріваються, кувезах. Реанімаційні заходи та інтенсивна терапія новонародженим проводяться в умовах термонейтрального середовища на столиках, що обігріваються, або під лампою променястого тепла при автоматичній підтримці теплового поля адекватно ступеню зрілості дитини і заданій температурі.

Орієнтовані параметри температури у кувезах для виходження недоношених і хворих новонароджених в залежності від зрілості і маси тіла наведені у таблиці.

_________________________________________________________________________

При кувезному виходжуванні новонароджених терморегуляція, як правило, підтримується за допомогою кувезу в межах термонейтрального середовища 36-32гр.С. Більш низьку температуру доцільно забезпечувати ліжечками, що обігріваються, або спеціальними лампами променястого тепла.

При фізіологічних методах виходжування контроль за ефективністю терморегуляційної функції дитини є обов'язковим. Його здійснюють за допомогою температурних датчиків і термометрів (термопари, термочутливі плівки) для безперервного вимірювання температури тіла немовляти і температури зовнішнього середовища. Дитині водночас вимірюють ректальну температуру, температуру на шкірі живота і обличчя (на щоці) протягом всього періоду виходжування. Родзали і палати інтенсивного виходжування обов'язково оснащуються термодатчиками для моніторного стеження за температурою тіла немовлят і зовнішнього середовища. Це значно полегшує працю медичного персоналу та підвищує якість виходжування новонароджених.

При оцінці параметрів терморегуляції під час виходжування орієнтуються на показники фізіологічної норми температури шкіри та у прямій кишці. Нормальна температура у прямій кишці дорівнює 37,3-36гр.С і характеризує теплопродукцію. Зниження цієї температури свідчить про порушення процесу теплопродукції, що вимагає обігріву дитини в режимі, що відповідає її зрілості і масі тіла. Новонародженого з гіпотермією обстежують для виявлення причин низької температури. Догляд в кувезах вимагає перегляду режимів терморегуляції через кожні 5-7 днів. Після досягнення стійкої нормальної ректальної температури у попередньому режимі виходжування температуру середовища кувезу знижують на 1-2 градуси.

Температуру шкіри живота вимірюють на рівні пупка, відступивши на 2 см в сторону по горизонталі, використовуючи екранований емаллю датчик або термочутливі плівки. В нормі на шкірі живота температура відповідає 35-34гр.С. Зниження її вказує на погіршення тепловіддачі із-за спазму периферійних судин (симпатотонія) або гемодинамічних і мікроциркуляторних розладів. Підвищення ж температури відображає посилену тепловіддачу (парасимпатотонію) або екзогенну гіпертермію.

Температура на шкірі обличчя свідчить про потребу організму у кисні. Нормальні параметри коливаються в межах 36- 35гр.С, що при задовільному стані дитини і насиченості повітря киснем на 18-20% розцінюється як компенсована функція, яка не потребує оксигенотерапії. При зниженні температури до 35-34гр.С потреба в кисні зростає у 20-30 разів, особливо у недоношених. Зниження температури шкіри обличчя до 33гр.С збільшує потребу в кисні у 40 разів, проте таку потребу у недоношених дітей неможливо перекрити навіть при оксигенації 60% повітрянокисневою сумішшю. Саме це зумовлює необхідність зволожувати, підігрівати та регулювати швидкість подачі кисневої суміші в межах 0,1-0,2 м/сек. Недостатня температура суміші (нижча за температуру тіла) викликає локальну гіпотермію в зоні обличчя, що призводить до гіпервентиляції. На цьому фоні оксигенотерапія 30-40% кисневою сумішшю створює у глибоконедоношених новонароджених альвеолярну гіпероксію, яка при тривалій інгаляції сумішшю з більш як 40% концентрацією кисню сприяє пошкодженню альвеол, порушенню синтезу сурфанктантів, розвитку гіалінових мембран, бронхолегеневої дисплазії. Зазначене необхідно враховувати також при виходжуванні дітей у кувезах першого та другого покоління, оскільки швидкість повітряних потоків в них більша 0,2 м/сек.

Підтримка адекватного імуно-біологічного захисту,
формування мікробіоценозу у новонароджених.

В фізіологічному виходжуванні новонароджених значну роль відіграють пітримка і збереження процесів адаптації імунобіологічної реактивності. Тут, перш за все, треба вміти чітко виділяти чотири групи новонароджених за параметрами імунобіологічної реактивності: перша група - здорові зрілі діти, народжені в строк, прикладені до грудей матері у родзалі; друга - немовлята, що народилися в строк, але страждали перинатально, не прикладалися до грудей матері в родзалі із-за патології або станів ризику; третя група - народжені недоношеними, функціонально зрілими, вигодовувані молозивом і нативним молоком; четверта - недоношені, що страждали перинатально і після народження не вигодувались молозивом і нативним молоком. Другу, третю і четверту групи складають діти високого ризику дезадаптації імунобіологічної реактивності, які потребують найбільш ретельного догляду та методів гарантованого фізіологічного виходжування.

Одним з вирішальних моментів для всіх новонароджених є прикладання у родзалі до грудей матері з наступним сумісним перебуванням немовляти з матір'ю, годування його молозивом, перехідним, а потім зрілим молоком. Цим переслідується мета обсіменіння шлунково-кишкового тракту і шкіри дитини сапрофітною флорою матері, надходження з молозивом і грудним молоком імуноглобулінів А та М, яких не вистачає її організму, зрілих поліморфноядерних активних лейкоцитів, фагоцитів, гуморальних факторів неспецифічного захисту і лімфоцитів матері, що несуть імунологічну пам'ять. При відсутності можливості прикласти новонародженого до грудей кожна краплина молозива і все молоко матері треба віддати дитині шляхом годування через зонд нативним молозивом і молоком.

Не менш важливим фактором, що сприяє адаптації імунобіологічної реактивності новонароджених, є створення для них зони комфорту, де головну роль відіграє любов матері і медичного персоналу до дитини. Ось чому у пологових будинках ліжка сумісного перебування матері і немовляти повинні становити не менш 70 відсотків від усього ліжкового фонду. Зоною комфорту передбачено дотримання в палатах оптимальної температури (25 С), обмін повітря протягом 6-8 разів на годину, відсутність звуків, які б за своєю частотою порушували біополе дитини, розсіяне /м'яке/ світло, забарвлення приміщення у теплі тони, наявність "кальмерів" під ковпаками кувезів, чистої м'якої білизни, використання методу "кенгуру" для виходжування новонароджених. У дитячих відділеннях варто зберігати охороняючий режим: коректне спілкування впівголоса, періодичне звучання тихої класичної музики, що асоціюється з позитивними емоціями.

Нарешті, третім фактором, що підтримує адаптацію імунобіологічної реактивності, є суворо виважене, таке, що відповідає сучасним уявленням про антибіотикотерапію, призначення антибіотиків. Слід пам'ятати: а/ антибіотики не мають профілактичної дії; б/ антибіотикотерапія пригнічує імунітет і процес адаптації імунної системи. Отже, антибіотикотерапія може бути застосована у новонароджених виключно при обгрунтуванні діагнозу інфекційного захворювання. Ніякі інші ситуації не є показанням щодо призначення антибіотиків немовлятам.

Четвертим і останнім фактором адаптації імунобіологічної реактивності є адекватна етіотропна і патогенетична терапія стосовно народжених хворих і тих, що захворіли, здатна у самий короткий строк ліквідувати патологічний стан новонародженого і тим самим зберегти якнайбільше механізмів адаптації.

"Шкірний" контакт між матір'ю і дитиною, що відбувається одразу після народження (при неускладнених пологах - в третьому періоді родів, після обробки очей і пуповини) прикладанням маляти до грудей в родзалі, сприятливо впливає на матір і дитину, зміцнює інстинктивний зв'язок між ними, збуджує материнську турботу і стимулює лактацію. Такий тісний контакт (шкіра до шкіри), якщо він відбувається якомога раніше після народження дитини, сприяє колонізації її сапрофітною флорою матері, формуванню біоценозу шкіри і слизових. Прикладання немовляти в третьому пологовому періоді або одразу після закінчення родів стимулює, як і "шкірний" контакт, рецептори комплексу сосок-ареола, сприяє надсиланню імпульсів по доцентрових провідних шляхах до гіпоталамуса, викликаючи секрецію пролактину в передній долі гапофіза і окситоцину - в задній. Окситоцин забезпечує скорочення матки, відділення плаценти в третьому періоді пологів, виділення ендорфінів, відповідальних за пробудження материнського інстинкту, любові до дитини і формування домінанти грудного годування. Ці процеси, якщо вони своєчасно відбулися (в перші години і дні після народження дитини) сприяють стійкому виробленню і збільшенню секреції молока, викликають лактаційну аменорею.

"Шкірний" і візуальний контакт в родзалі не протипоказані дітям групи ризику (окрім хворих в стані субкомпенсації або декомпенсації основних вітальних функцій), навіть якщо мати і дитина будуть тимчасово знаходитися порізно у пологовому будинку.

Шкірний і візуальний контакт, встановлений між матір'ю і дитиною в родзалі, продовжується шляхом їхнього сумісного утримання в післяродовому відділенні. Такий спосіб виходжування зменшує контакти новонародженого із змінним черговим медперсоналом, завдяки чому знижується можливість інфікування немовляти госпітальними штамами мікроорганізмів. На відміну від цього, діти, що відокремлені від матерів, колонізуються, як правило, госпітальною мікрофлорою, резистентною до багатьох антимікробних препаратів. Проти цих мікроорганізмів молоко матері не має специфічних антитіл і тому швидко розвиваються у таких дітей шкірні, респіраторні, шлунково-кишкові і генералізовані інфекції.

До новонароджених, які виходжуються в дитячих відділеннях і палатах інтенсивної терапії, матерям доцільно створити регулярний доступ, щоб вони могли торкатися до дітей руками, обіймати їх, притискати до серця, дивитися "очі в очі".

Матір потрібно залучати з дозволу лікаря до годування хворої дитини. Неабияке значення у формуванні міцних сімейних стосунків має біологічна підтримка люблячого батька. Враховуючи, що чоловіки не мають природженого батьківського інстинкту, вони тим більше повинні залучатися до аудіовізуального і сенсорного контактів з немовлям при наявності у родопомічних установах умов для цього (ізольованих сімейних блоків, які відповідають санітарно-гігієнічним нормативам). Чоловіки можуть бути допущені до палат новонароджених після попереднього спеціального медичного обстеження і огляду лікарем роддому.

Методичні рекомендації розроблені співробітниками кафедри неонатології Харківського інституту удосконалення лікарів: д.м.н., проф. Ліхачовою А.З., к.м.н. доц. Сандуляком Т.В.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Методичні рекомендації
щодо санітарно-протиепідемічних заходів
в родопомічних закладах

I. Клініко-епідеміологічні особливості
внутрішньо-лікарняних інфекцій в
родопомічних установах

Санітарно-протиепідемічні заходи, спрямовані на попередження виникнення внутрішньолікарняних (госпітальних, нозокоміальних) інфекцій у вагітних, породіль та новонароджених дітей, як групових, так і спорадичних.

Проблема боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями (ВЛІ) в Україні в умовах імунодепресивного впливу на організм людини комплексу екологічних факторів зовнішнього середовища на сучасному етапі набирає особливо важливого значення, визначаючи значною мірою успіх боротьби з дитячою захворюваністю та смертністю.

Складність вирішення цієї проблеми обумовлена відсутністю достовірних статистичних даних про розповсюдження внутрішньолікарняних інфекцій, мінливістю збудника, труднощами мікробіологічної діагностики та ідентифікації етіологічного фактора. В умовах лікарні формуються, як правило, госпітальні штами збудників, що стійкі до антибактеріальних препаратів і дезінфектантів.

Внутрішньолікарняну інфекцію (ВЛІ) Комітет експертів ВООЗ визначає як захворювання мікробного походження (вірусного, бактеріального, грибкового), що виникли внаслідок інфікування в стаціонарі при обстеженні, лікуванні або перебуванні в лікарні та розвинулись як в стаціонарі, так і після виписки з лікарняного закладу протягом 6 місяців. Тих, що захворіли, об'єднують умови інфікування, збудники та клінічні прояви захворювання. Проте, термін ВЛІ поєднує різноманітні нозологічні форми.

Значення проблеми ВЛІ значно підвищилось протягом останніх 20 років в усіх економічно розвинутих країнах світу. Особливе значення проблема ВЛІ має для родопомічних установ внаслідок знаходження в них найбільш вразливого контингенту до інфекції - новонароджених та вагітних жінок.

Найвищий ризик ВЛІ існує у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії новонароджених. Так, нозокоміальні інфекції у цих відділеннях визначаються у 30-60% госпіталізованих дітей, у недоношених дітей - до 56-70%. З них до 35% новонароджених з гнійно-запальними інфекціями надходять безпосередньо з пологових будинків, що свідчить про їх інфікування в акушерських стаціонарах. До 10% нозокоміальних інфекцій проходять як спалахи або групові захворювання.

Серед причин ВЛІ у породіль та новонароджених переважне значення мають підвищення питомої ваги вагітних з високим перинатальним, у тому числі інфекційним, ризиком, патологічні пологи, перинатальна гіпоксія, передчасне народження, інтенсивна терапія з інструментальним втручанням, відсутність материнського догляду та материнського молока, застосування антибіотиків з профілактичною метою, носійство медичним персоналом патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, порушення протиепідемічного режиму в акушерських стаціонарах, несприятливі екологічні та соціально-економічні умови життя, тривале знаходження хворих новонароджених (понад 3-5 днів) у родопомічних установах.

Однією з важливих причин ВЛІ є порушення формування нормальних мікробіоценозів різних біотонів новонароджених, з можливим формуванням патологічної мікробної колонізації. Остання визначається в разі виділення у новонародженого умовнопатогених бактерій в кількості понад 10 в шостому ступені - 10 в восьмому ступені колоніє-утворюючих одиниць (КУО) в 1г (мл) досліджуваного матеріалу, причому штами, що виділяються, несуть один або кілька факторів патогеності і володіють множинною стійкістю до антибактеріальних препаратів.

ВЛІ в родопомічних закладах можуть бути зумовлені великою групою мікроорганізмів, яка включає патогених та умовно-патогених представників. До них належать стафілококи, сальмонели, шигели, кишкові палички, клебсієли, ентеробактери, протеї, синьогнійні палички, цитробактери, стрептококи, ентерококи, гриби роду Кандіда та інші мікроорганізми. Крім бактерій, збудниками ВЛІ можуть бути віруси, а саме ротавіруси, віруси Коксаки, респіраторні віруси, ЕСНО-віруси, герпес-віруси. Також, може відбуватися нозокоміальне інфікування цитомегаловірусом, вірусом гепатиту В.

Аналіз гнійно-септичних інфекцій свідчить, що їх мікробіологічною основою є формування і поширення в стаціонарі госпітальних штамів. Важливим показником формування госпітальних штамів є стійкість виділених бактерій до 5 та більше антибіотиків, що використовують в стаціонарі. Госпітальні штами формуються в стаціонарі в процесі багатомісячної послідовної селекції мікроорганізмів, під час якої останні набувають нових властивостей, що підсилюють їх патогений потенціал (адгезивність, токсигеність, гемолітична активність та ін.). Колонізація такими штамами жінок і новонароджених може відбуватися в акушерському стаціонарі, починаючи з пологового залу.

Госпітальні штами грамнегативних бактерій набувають високої вірулентності, здатні до переживання і накопичення в розчинах (фізіологічний розчин, фурацилін, зціджене грудне молоко, рідкі лікарські форми), у вологих субстанціях (ганчір'я, пелюшки, щітки для миття рук), можуть зберігатися в дезінфекційних препаратах при зниженій концентрації розчинів, в разі порушень їх приготування і зберігання. Госпітальним штамам грампозитивних бактерій властива стійкість до сушіння.

Крім бактеріальних збудників ВЛІ, важливе значення мають віруси. Серед вірусів, що контамінують новонародженого при проходженні через пологові шляхи та в перші дні життя, особливе значення мають ротавіруси та ентеровіруси. Ротавіруси висококонтагіозні, тривалий час зберігаються в навколишньому середовищі, стійкі до більшості дезінфікуючих засобів.

Залежно від сезону та епідемічного стану родопомічного закладу частота визначення ротавірусів у новонароджених в пологових будинках може становити 40-70%. У новонароджених може спостерігатися безсимптомне носійство ротавірусів, що значно ускладнює епідеміологічну ситуацію в акушерських стаціонарах, особливо в палатах інтенсивної терапії новонароджених, де можуть формуватися штами ротавірусів, що мають епідемічні властивості, та зумовлювати важкі віруснобактеріальні захворювання, сепсис.

Головним резервуаром госпітальних штамів мікроорганізмів є новонароджені діти, а також матері та медичний персонал.

Механізмами поширення внутрішньолікарняних штамів є: 1) контактний (головні фактори передачі - руки медичного персоналу, медична апаратура та засоби догляду за новонародженими, тощо). 2) фекально-оральний (молоко, контаміновані розчини для пиття, зонди, катетери). 3) повітряно-крапельний. 4) трансфузійний.

Для ВЛІ, обумовлених грамнегативними збудниками (клебсієли, ентеробактер тощо), головним є контактний шлях інфікування. Провідна роль у механізмі передачі цих штамів належить медичному персоналу, що підтверджується високим рівнем контамінації рук медичного персоналу грамнегативними бактеріями та їх тривалою життєздатністю на шкірі рук. Неабияке значення в поширенні госпітальних штамів бактерій належить засобам обстеження, догляду та лікування.

Поширенню грампозитивних бактерій та вірусів в стаціонарі найбільш властивий повітряно-крапельний шлях, можливий фекально-оральний шлях інфікування, а також трансфузійний.

Ризик виникнення ВЛІ в родопомічних закладах підвищують:

1. Знаходження у відділенні новонароджених (палатах інтенсивної терапії) кількох дітей з високим ризиком інфекції.

2. Випадки інфекційної захворюваності серед вагітних та матерів (гострі респіраторні захворювання, інфекції травного каналу, ендометрити, мастити, сепсис).

3. Порушення санітарно-протиепідемічного режиму в стаціонарі.

4. Формування та циркуляція госпітальних штамів вірусів та бактерій в стаціонарі.

5. Надбання госпітальними для стаціонару штамами мікроорганізмів додаткових вірулентних властивостей і поширення вірулентного клону.

6. Інфікування молока, розчинів для пиття та внутрішньовенного введення.

В розвитку нозокоміальної інфекції можна умовно виділити три етапи:

1. Контамінація - контакт новонародженого з мікрофлорою під час пологів, первинної обробки, заходів реанімації в пологовому залі, годуванні тощо. Контамінація характеризується невисоким рівнем висіву бактерій (10 в другому ступені - 10 в третьому ступені КУО/г фекалій), виділенням двох або трьох різних штамів бактерій, вона не спричиняє розвитку інфекції, але може призводити до колонізації.

2. Колонізація - процес заселення шкіри, носоглотки, дихальних шляхів, травного каналу бактеріями матері та навколишнього середовища. Колонізація, рівень якої перевищує 10 в шостому ступені КУО, та характеризується переважанням умовно-патогенних бактерій або грибів і дефіцитом біфідобактерій (титр менше ніж 10 в сьомому ступені), є паталогічною, значно підвищує ризик розвитку інфекційно-запальних захворювань, особливо у новонароджених з перинатальною патологією та недоношених дітей.

3. Клінічна маніфестація інфекції.

Перелік найпоширеніших нозологічних форм ВЛІ.

1. Локальні: омфаліт, кон'юнктивіт, піодермія, абсцес, флегмона, гострі респіраторні інфекції, пневмонії, отит, мастит, гострі кишкові інфекції, викликані визначеними та невизначеними збудниками (гастроентерит, гастроентероколіт, ентероколіт), ендометрит, післяопераційна інфекція.

2. Генералізовані: сепсис (септицемія, септикопіємія).

У разі септикопіємії можливе формування запальних вогнищ (пневмонія, гострий гематогенний остеомієліт, гнійний менінгіт, гепатит, омфаліт, ентероколіт).

3. Інші інфекції: краснуха, кір, вірусний гепатит тощо.

У разі виявлення внутрішньолікарняних інфекцій, що не входять у наведений перелік, вони також підлягають обліку та реєстрації із зазначенням клінічної форми.

Подібна нозологічна форма гнійно-септичної інфекції (ГСІ) у кількох новонароджених (2-3 випадки) повинна розцінюватись як спалах інфекційних захворювань. Всі діти, що знаходяться в стаціонарі, та медичний персонал повинні бути обстежені на патогенні та умовно-патогенні бактерії і віруси (ротавіруси, ентеровіруси, аденовіруси) з проведенням протиепідемічних заходів.

На кожний випадок ГСІ в оперативному порядку подається екстрене повідомлення - форма 058 (додаток 1, форма 1) в епідеміологічний відділ СЕС за місцем дислокації пологового будинку і карту про наслідок ГСІ (додаток 1, форма 2). Районна поліклініка на кожен випадок захворювання ГСІ немовлят, що виник на протязі ЗО днів після виписування, подає дані у районну СЕС (додаток 1, форма З).

Усі виявлені випадки щодобово враховуються в журналі обліку інфекційних захворювань - форма N 60.

Заключні діагнози передаються пологовими будинками і патолого-анатомічною службою в епідеміологічні відділення районної СЕС. Міська СЕС, районні СЕС в сільській місцевості проводять аналіз захворюваності внутрішньолікарняними інфекціями та рекомендують на їх основі корекцію заходів.

1.1. Мікробіологічне стеження
за внутрішньолікарняними інфекціями

Найважливішим компонентом, що забезпечує ефективність санітарно-протиепідемічних заходів в родопомічних установах є дослідження мікробіологічного профілю стаціонару, який включає виявлення домінуючих внутрішньогоспітальних штамів - збудників ВЛІ новонароджених, в окремих родопомічних установах, виявлення збудників у медичного персоналу, матерів та на об'єктах зовнішнього середовища, визначення їх біологічних властивостей.

Контроль за мікробіологічним профілем стаціонару забезпечить постійне мікробіологічне стеження, що містить такі компоненти:

1. Мікробіологічне обстеження вагітних жінок груп ризику, що поступають у пологовий будинок. Безпосередньо в приймальному відділенні відбирають матеріал для бактеріологічного дослідження (фекалії, змив з верхніх дихальних шляхів, виділення з родових шляхів). Упродовж спостереження в жіночій консультації вагітні повинні бути обстежені на цитомегаловірус, вірус гепатиту В, вірус імунодефіциту людини із застосуванням імуноферментного аналізу.

2. Мікробіологічне обстеження матерів, які входять до групи ризику щодо перинатального інфікування плоду та новонародженого (згідно з методичними рекомендаціями "Эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика бактериальных инфекций у новорожденных", Киев, 1987).

3. Мікробіологічний контроль за мікрофлорою, що колонізує здорових новонароджених, починаючи з пологового залу, та контроль за мікрофлорою, що колонізує новонароджених в палатах інтенсивної терапії. Мікробіологічний контроль у відділеннях реанімації акушерських стаціонарів 1 раз у 3 місяці (згідно з методичними рекомендаціями, зазначеними в п.2).

4. Розшифровка етіологічного діагнозу при гнійносептичній інфекції з ідентифікацією збудника до виду, стійкість до антибіотиків, а якщо необхідно і визначення факторів патогенності (адгезивність, гемолітичні властивості, токсигенність тощо). Обов'язковим є вірусологічне обстеження хворих новонароджених та їх матерів із застосуванням імуноферментного аналізу.

5. Мікробіологічне стеження за об'єктами навколишнього середовища акушерського стаціонару (пологові зали, медичний інструментарій, повітря, засоби догляду за новонародженими, обладнання відділень реанімації, очисні споруди, пральня, молоко, розчини для пиття тощо).

6. Стеження за носійством умовно-патогенних мікроорганізмів (вірусів та бактерій) медичним персоналом та матерями.

7. Контроль за антибіотикочутливістю штамів, що циркулюють в стаціонарі, виділених у медичного персоналу та новонароджених. Мікробіологічні дослідження мають проводитись з використанням методів кількісного обліку мікроорганізмів, їх ідентифікацією до виду, в деяких випадках і всередині виду. В окремих випадках у матерів та медичного персоналу проводять виявлення специфічних антитіл в сироватці в динаміці.

Дуже важливо проводити регулярне стеження за становленням мікробіоценозів та колонізацією новонароджених госпітальними штамами умовно-патогенних мікроорганізмів. Нормальний мікробіоценоз травного каналу забезпечує колонізаційну резистентність до заселення госпітальними штамами. Порушення кишкового мікробіоценозу має серйозну небезпеку для організму дитини і є фактором ризику виникнення гнійно-септичних інфекцій в стаціонарі або після виписки додому.

Щоб одержати дані про становлення нормальної мікрофлори та формування госпітального штаму 1 ступеня його епідемічної небезпеки, необхідно проводити обстеження доношених новонароджених 1 раз на місяць, а недоношених та немовлят в палатах інтенсивної терапії 1 раз у 14 днів. Достатнім для одержання уявлення про наявність колонізації і циркуляції госпітальних штамів, а також разової оцінки епідеміологічної ситуації є обстеження 10-12 пар мати-дитина. Основними показниками формування госпітального штаму є множинна стійкість до антибіотиків, переважна циркуляція штамів подібних за антибіотикорезистограмою. Для грамнегативних бактерій найбільш небезпечна поява гентаміцинстійких штамів, а для стафілококів - метицилінстійких. Госпітальні штами також характеризуються вищим патогенним потенціалом ( наявність ентеротоксигенності, адгезивності, гемолітичної активності та інших факторів патогеності).

Важливим моментом мікробіологічного стеження є систематична оцінка рівня гнійно-септичної захворюваності матерів та новонароджених в родопомічних установах.

Рівень захворюваності виражається у показниках на 1000 пологів для породіль, на 1000 дітей, що народилися живими, для новонароджених.

1.2. Клініко-мікробіологічний та епідеміологічниймоніторинг в родопомічних установах.

Необхідність клініко-мікробіологічного моніторингу в родопомічних установах підтверджується тим, що спалахи ГСІ в пологових закладах розвиваються не раптово, а мають цілий ряд передвісників, за характером яких можна виявити причини, що приводять у дію механізм розповсюдження епідемічного варіанта збудника і своєчасно вжити необхідні заходи для попередження розвитку захворювань.

Клінічний моніторинг містить:

1. Своєчасне виявлення та реєстрацію кожного випадку ГСІ у новонароджених в пологових будинках та спеціалізованих неонатологічних відділеннях:

1.1. Виникнення 2-3 випадків ГСІ у новонароджених протягом місяця розглядаються як спалах ВЛІ.

1.2. Внутрішньолікарняні інфекції реєструються не тільки в разі спалаху інфекції серед новонароджених, а й у разі розвитку спорадичних випадків у немовлят, що не мають зв'язку з захворюванням матері.

2. Аналіз факторів ризику виникнення внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених, що знаходяться в стаціонарі, в співставленні з результатами мікробіологічного моніторингу.

Фактори ризику розвитку внутрішньолікарняних
інфекцій у новонароджених

I. Перинатальні.

1.1. Обтяжений акушерський анамнез матері (тривале безпліддя, соматичні захворювання, екстрагенітальна патологія, самовільне переривання вагітності).

1.2. Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання вагітності, запальні урогенітальні захворювання, гострі респіраторні захворювання, екстрагенітальна патологія).

1.3. Перинатальна персистенція цитомегаловірусу, вірусу гепатиту В, герпес-вірусу, ентеровірусів, ротавірусів в організмі матері, плоду та новонародженого.

1.4. Інтра- та рання постнатальна колонізація новонародженого госпітальними штамами бактерій, що циркулюють в пологовому закладі.

II. Інтранатальні.

2.1. Ускладнення пологів (патологічні пологи, прееклампсія, акушерські втручання, кесарів розтин, гостра інтранатальна гіпоксія).

III. Постнатальні.

3.1. Заходи реанімації та інтенсивної терапії у новонароджених (інтубація, штучна вентиляція легень, інфузійна терапія, катетеризація магістральних судин, зондове харчування).

3.2. Передчасне народження.

3.3. Перинатальна гіпоксія.

3.4. Знаходження новонародженого в пологовому будинку та неонатологічному відділенні окремо від матері.

3.5. Відсутність материнського молока.

3.6. Використання катетерів, зондів, шприців тощо багаторазового користування.

3.7. Інфекційні ускладнення у породіль, післяопераційні інфекції, сепсис.

3.8. Порушення санітарно-гігієнічних вимог до режиму годування та виходження хворих і недоношених новонароджених.

Прогностичне значення окремих факторів ризику для діагностики ВЛІ новонароджених можна оцінити за бальною шкалою, наведеною у табл. 1.

В разі визначення 2-3 і більше факторів ризику у новонародженої дитини необхідно проводити індивідуальний контроль мікрофлори організму, а при потребі проводити корекцію порушень мікробіоценозу кишечнику бактерійними препаратами (бифидумбактерин, лактобактерин та інші).

Спостереження за клінічними особливостями постнатальної адаптації новонароджених з групи ризику щодо внутрішньолікарняних інфекцій та частотою виникнення у них патологічних станів проводять в співставленні з результатами мікробіологічного моніторингу.

Для визначення ризику розвитку ВЛІ у новонароджених користуються прогностичною таблицею, яка дозволяє з'ясувати ризик виникнення інфекції в балах з метою своєчасного проведення лікувально-профілактичних заходів (табл. 2).

Дані клінічного моніторингу наведено в таблиці 2.

Мікробіологічний та епідеміологічний моніторинг містить:

1. Виявлення та реєстрацію усіх випадків ГСІ серед новонароджених, породіль і персоналу.

2. Вивчення етіологічної структури ГСІ новонароджених, породіль, персоналу.

3. Стеження за циркуляцією патогенних та умовнопатогенних збудників в стаціонарі.

4. Епідеміологічне обстеження вогнищ ГСІ.

5. Здійснення ефективного контролю за дотриманням санітарно-протиепідемічного режиму в акушерських стаціонарах.

6. Проведення ретроспективного і оперативного аналізу захворюваності ГСІ.

7. Складання і поширення звітів з конкретними рекомендаціями щодо раціоналізації протиепідемічних заходів.

Епідеміологічний нагляд повинен організувати і здійснювати епідеміолог районної СЕС (або міської) на основі даних по кожному стаціонару, наданих відповідальною за подачу даних особою із штату медичних працівників, що пройшла спеціальний інструктаж в епідеміологічному відділі СЕС.

Таблиця 1.

Прогностичне значення (в балах) пре-, інтрата постнатальних факторів ризику для діагностики внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених.

Кількість балів 0 - +0.5 слабкий зв'язок з ВЛІ

кількість балів +1.0 та більше - тісний зв'язок з ВЛІ.

Таблиця 2.

Прогностичне значення (в балах) клінічних симптомів
для визначення ризику та діагностики
внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених

проведенні антибактеріальної терапії 10.0

16. Шок 12.0

6-8 балів у новонародженого - високий ризик ГСІ,
більше 10-12 балів - внутрішньолікарняна інфекція.

більше 10-12 балів - внутрішньолікарняна інфекція.

Одним з основних критеріїв оцінки циркулюючих штамів і елементом мікробіологічного моніторингу є стан їх антибіотикочутливості. У цьому зв'язку, передусім, необхідна уніфікована система визначення чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків та єдина для всіх лабораторій абревіатура назв антибіотиків (додаток 2).

Контроль за антибіотикочутливістю включає одержання такої інформації:

1. Дані, що характеризують рівень і структуру антибіотикочутливості з урахуванням як мінімальної бактеріостатичної, так і в разі необхідності, мінімальної бактерицидної концентрації антибіотиків та визначення детермінант резистентності.

2. Інформація про обсяг споживаня антибіотиків у конкретному стаціонарі і співставлення цього показника з розповсюдженістю антибіотикорезистентності і частотою розвитку ГСІ, а також рівнем колонізації немовлят. Дані про обсяг споживання антибіотиків характеризуються в грамах використаних препаратів у переліку на 100 новонароджених.

3. Аналіз подібності антибіотикограм у штамів, виділених від хворих, колонізованих, обслуговуючого персоналу та навколишнього середовища.

У мікробіологічний моніторинг входять також контроль за об'єктами навколишнього середовища та обстеження медичного персоналу.

При обстеженні об'єктів навколишнього середовища найбільша увага приділяється дослідженню епідемічно вагомих об'єктів (селективний нагляд): грудне молоко, питні розчини, рідкі лікарські форми, руки медичного персоналу, предмети догляду за немовлятами, інструментарій та прилади, особливо з тих, що не підлягають високотемпературній обробці, обладнання відділень реанімації, пологових залів.

Аналіз захворюваності проводиться поточний (оперативний) та ретроспективний.

Поточний аналіз проводиться за первинними діагнозами з урахуванням даних обстеження навколишнього середовища стаціонару. Такий аналіз дозволяє своєчасно зробити висновок про групові та спорадичні захворювання і, хоча б попередньо, визначити джерела і фактори розповсюдження інфекції.

Завдання оперативного аналізу - не допустити активізації епідемічного процесу внутрішньолікарняних інфекцій, своєчасно внести корективи у план профілактичних та протиепідемічних заходів.

Накопичення матеріалу для ретроспективного аналізу забезпечує обов'язкова система обліку та реєстрації кожного випадку ГСІ та епідеміологічне обстеження вогнищ.

Ретроспективний аналіз захворюваності проводять з метою виявлення розтягнутих у часі інфекційних захворювань, виявлення закономірностей епідемічного процесу, оцінки ефективності проведених заходів і розробки адекватного комплексу боротьби з внутрішньолікарняними захворюваннями.

Основними етапами ретроспективного аналізу є:

а) добір і обробка інформації,
б) описовий етап (опис епідемічного процесу за його ознаками),

в) аналітичний етап (виявлення факторів ризику і корекція заходів).

Ретроспективний аналіз передбачає:

- щомісячний та річний облік рівня інфекційної захворюваності,

- визначення питомої ваги групових та спорадичних інфекційних захворювань щомісячно та за рік,

- розподіл захворюваності за віком, розподіл захворюваності за клінічними формами,

- встановлення показника захворюваності сепсисом,
- аналіз летальності,

- встановлення етіологічної структури по кожній клінічній формі з урахуванням виду збудника, а там, де можливо, його біовару, серовару та можливих факторів патогенності,

- аналіз показників колонізації,

- аналіз результатів обстеження навколишнього середовища, персоналу і матерів,

- аналіз факторів ризику.

Окремо у доношених та недоношених дітей аналізуються такі показники:

1) Захворюваність загальна.

2) Інфекційна захворюваність, у тому числі сепсисом.

З) Питома вага сепсису в структурі ГСІ.

4) Захворюваність сполучними формами.

5) Питома вага дітей, що захворіли у відділенні, до загальної кількості новонороджених.

Критерії оцінки епідемічної небезпеки:

1. Поява одночасно одного і більше випадків локальних форм ГСІ у новонароджених або породіль, що знаходяться в одній палаті, ідентичних за етіологією; одного випадку сепсису; або виникнення ГСІ у персоналу пологового або неонатологічного відділення.

2. Перевищення звичайного для даного стаціонару рівня захворюваності ГСІ новонароджених і породіль, що реєструються в стаціонарі, а також при первинному патронажі після виписки.

3. Виявлення порушень санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів акушерського стаціонару, включаючи перевантаження акушерського стаціонару на ЗО і більше відсотків відносно до запланованої завантаженості та виникнення аварійних ситуацій (перебої у постачанні водою, електроенергією, неритмічна робота пральні та інше).

4. Збільшення питомої ваги штамів ідентичних за внутрішньо-видовою ідентифікацією (передвісники формування госпітальних штамів).

5. Статистично значиме збільшення гентаміцин-резистентних штамів, що є передвісником росту інфекцій, викликаних грамнегативними мікроорганізмами.

6. Статистично значиме збільшення метицилін-резистентних стафілолоків і їх епідемічне значимих варіантів.

7. Статистично значиме зростання серед виділених штамів стрептококів групи А.

8. Статистично значиме зростання серед виділених штамів грибів роду Кандіда.

Комплексний аналіз всіх отриманих даних є основою для проведення системи заходів боротьби і профілактики ВЛІ в кожній конкретній родопомічній установі і сприятиме успішній боротьбі з внутрішньолікарняними інфекціями в цілому.

Додаток N1
до Методичних рекомендацій
щодо санітарно-проти-
епідемічних заходів в
родопомічних установах

Форма 1 .

Карта екстреного повідомлення
Номер документа____________________________________________________________________________________________________
Найменування відділення_____________________________________________________________________________________________
Номер палати_______________________________________________________________________________________________________
Номер історії хвороби________________________________________________________________________________________________
Прізвище___________________________________________________________________________________________________________
Ім'я________________________________________________________________________________________________________________
По батькові_________________________________________________________________________________________________________
Дата народження____________________________________________________________________________________________________
Дата виникнення ГСІ________________________________________________________________________________________________
Діагноз захворювання________________________________________________________________________________________________
Клінічна форма ГСІ__________________________________________________________________________________________________

Форма 2.

Карта наслідку ГСІ
Номер документа____________________________________________________________________________________________________
Номер історії хвороби_________________________________________________________________________________________________
Наслідок ГСІ_________________________________________________________________________________________________________
Дата________________________________________________________________________________________________________________

Форма 3.

Вторинна реєстраційна карта
(подається поліклінікою)
Номер документа_____________________________________________________________________________________________________
Номер медичної картки________________________________________________________________________________________________
Прізвище____________________________________________________________________________________________________________
Ім'я_________________________________________________________________________________________________________________
По батькові__________________________________________________________________________________________________________
Дата народження_____________________________________________________________________________________________________
Дата виникнення ГСІ_________________________________________________________________________________________________
Діагноз захворювання_________________________________________________________________________________________________
Клінічна форма ГСІ___________________________________________________________________________________________________

Додаток 2
до Методичних рекоменда-
цій щодо санітарно-про-
тиепідемічних заходів в
родопомічних установах

Антибіотикорезистентність штамів

Для оцінки антибіотикочутливості виділених штамів найбільш часто використовується метод дифузії в агарі з використанням стандартних дисків з антибіотиками та метод серійних розведень у рідкому поживному середовищі. Дискодифузійний метод - найбільш простий та якісний, широко використовується у практичних лабораторіях. Застосування методу проводиться за "Методическими рекомендациями по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам" (М. 198З). Вірогідність одержаних результатів забезпечується шляхом стандартизації поживних середовищ, що утворюють оптимальні умови росту мікроорганізмів, які досліджуються; приготування посівного матеріалу і його нанесення на поживне середовище; параметрів культивування (температура, вологість тощо); врахування результатів.

Метод серійних розведень - кількісний метод, дозволяє оцінити не тільки мінімальну бактеріостатичну, а й мінімальну бактерицидну концентрацію антибіотика. Проведення цього методу детально описано у книжці Навашина С.М., Фоміної I.П. "Рациональная антибиотикотерапия" (М., Медицина, 1982).

Оскільки в СЕС надходять інформація про чутливість збудників з декількох стаціонарів, важливим елементом аналізу є єдина для всіх лабораторій абревіатура назв антибіотиків, затверджена Комітетом біологічної стандартизації ВООЗ у 1992 році ("WHO texnical report series", 1992, 8, 22, р. 69):

амікацин - AN; ампіцилін - АМ; азлоцилін - AZL; ацитрацин В; бензилпеніцилін - Р; карбеніцилін - СВ; цефалексин - CN; цефалоридин - CD; цефалотин - CF; цефамандол - МА; цефазолін - CZ; цефатоксим - СТХ; хлорамфвнікол - С; хлортетрациклін - СН; клавуланова кислота - CLA; кліндаміцин - CM; клотримазол - CTR; доксициклін - DO; еритроміцин - Е; фуразолідон - FR; гентаміцин - GM; канаміцин - К; лінкоміцин - L; метациклін - MC; метицилін - МЕ; метранідазол - MTR; налідиксова кислота - NA; неоміцин - N; нітроксалін - NI; норфлоксацин - NOR; новобіоцин - NB; ністатин - NY; олеандоміцин - OL; оксацилін - ОХ; окситетрациклін - ОТ; феноксиметилпеніцилін - PV; поліміксинв - РВ; рифампіцин - RA; стрептоміцин - S; сульбактам - SB; сульфадиметоксин - X; сульфадимізин - SDM; тетрациклін - ТЕ; тобраміцин - ТМ; триметроприм - ТМР; ванкоміцин - VA.

II. Бактеріологічний контроль якості
проведення протиепідемічних заходів в
акушерських стаціонарах

1. Загальні положення.

1.1. Бактеріологічний контроль за якістю проведення протиепідемічних заходів проводять санітарно-епідеміологічні, дезінфекційні станції і лікувально-профілактичні заклади.

1.2. В акушерських стаціонарах бактеріологічний контроль проводять санітарно-епідеміологічні та дезінфекційні станції, бактеріологічні лабораторії лікувальних закладів при проведенні поточного санітарного нагляду не менш як 1 раз на квартал. Позачерговий санітарно-бактеріологічний контроль проводять за епідемічними показниками, а також з метою оцінки якості проведених профілактичних заходів після закриття пологового будинку.

1.3. Бактеріологічний контроль при поточному санітарному нагляді проводиться в пологових залах, операційному блоці, процедурних, дитячих палатах та палатах інтенсивної терапії, в кімнатах збору, пастеризації і зберігання грудного молока та в палатах післяпологового відділення.

1.4. Об'єктами дослідження є:

- повітря;

- санітарно-технічне обладнання приміщень;

- медичний інструментарій, особливо той, що не підлягає термічній обробці;

- предмети догляду за новонародженими;

- руки та одяг медперсоналу;

- грудне молоко та розчини для пиття, обробки дітей;

- лікарські форми.

1.5. Орієнтовний перелік об'єктів, що підлягають бактеріологічному контролю:

Пологовий зал: польстер, ліжко (металеві частини), зала для породіль, лоток, підготовлений до прийому новонародженого, балон і катетер для аспірації слизу у новонародженого, шланг вакуумекстратора, таз для миття рук, щітки для миття, набори первинної та вторинної обробки новонародженого (на стерильність), індивідуальний комплект для породіль (на стерильність), комплект для акушерки (на стерильність), руки акушерки, фартух акушерки, шланг і маска наркозного апарата; електровідсмоктувач, зонди, катетери, апарат штучної вентиляції легенів, насадка та шланг кисневої підводки, пелюшковий стіл, терези, дитяче ліжечко, матрац чи гамачок, кран раковини та раковина, краплі для очей, масло для обробки новонародженого, поверхні інструментального столу, полиці для інструментів та медикаментів.

Палати для новонароджених; пелюшковий стіл, кувези, терези, металеві частини дитячого ліжка, поверхні медичного столу, матрац чи гамочок, очні піпетки, кран та злив раковини для підмивання дітей, термометри, зонди та балони для відсмоктування слизу, руки та фартух дитячої медсестри, масло для обробки, дитяча білизна, щітки для миття рук, насадка та шланг кисневої підводки, молоко та розчини для пиття, стерильні ватяні кульки, марлеві серветки, очні каплі, каталки для перевезення немовлят.

Кімната для вторинної обробки новонароджених: сповивальний стіл, терези, клейонка дитячого сповивального столика, дитяче ліжко, апарат штучної вентиляції легенів, катетери, насадка та шланг кисневої проводки.

Передопераційна та операційна: тази для обробки рук хірургів, чисті щітки для миття рук, фартухи, кран раковини та раковина, каталка для перевезення хворих, знаряддя для прибирання, полиці, шафи для медикаментів, операційний стіл, робочий стіл анастезіологів, маска та шланг наркозного апарата, шланг вакуум-насоса, шланг кисневої підводки, поверхні інструментальних столів, освітлювальна апаратура, внутрішня поверхня холодильників, шовний матеріал, підготовлений для операційних втручань (на стерильність), шприци, голки, стерильні розчини, операційне поле, руки хірурга після обробки, стерильні рукавички членів операційної бригади (на стерильність).

Кімната для пастеризації та зберігання грудного молока: грудне молоко пастеризоване, руки медичної сестри, робочий стіл для чистого посуду, внутрішня поверхня холодильника для зберігання молока, місткість для зціджування молока, молоковідсмоктувачі, ватні тампони, марлеві серветки для закриття підготовлених пляшок ( на стерильність), лійки, соски, внутрішня поверхня каструль для пастеризації молока, пляшечки для грудного молока та розчинів для пиття.

Післяпологова палата: клейонка або пелюшка, що використовується породіллею при годуванні немовляти, комплект чистої постільної білизни, місткість для зціджування грудного молока, грудні залози, руки породіль перед годуванням новонародженого.

Прийомне відділення: клейонка на кушетці, руки акушерки, мочалки чисті, бритви.

2. Методи санітарно-бактеріологічного контролю.

2.1. Бактеріологічне дослідження повітря.

2.1.1. Бактеріологічне дослідження повітря передбачає визначення загального вмісту мікроорганізмів в 1 м повітря та визначення вмісту золотистого стафілококу в 1 м повітря.

2.1.2. Проби повітря забирають аспіраційним способом за допомогою апарата Кротова (приклад для бактеріологічного дослідження повітря, модель 818). Швидкість протягання повітря - 25 л/хв. Кількість пропущеного повітря - 100 л, для визначення загального вмісту мікроорганізмів (4 хв.) та 25 л для визначення наявності золотистого стафілокока.

2.1.3. Для визначення загального вмісту мікроорганізмів в 1 куб. м забір проводять на 2% агарове середовище. Чашки Петрі інкубують при 37гр.С на протязі 24 годин, після чого підраховують кількість колоній і перераховують їх на 1 куб. м повітря.

2.1.4. Для визначення золотистого стафілокока забір проб відбувається на жовтково-сольовий агар (ЖСА). Чашки Петрі інкубують при 37гр.С на протязі 24 годин і 24 при кімнатній температурі. Сумнівні колонії підлягають подальшому дослідженню.

2.1.5. Критерії визначення загального мікробного забруднення повітря в пологових будинках подані в таблиці N1.

Таблиця N 1.

Критерії визначення загального мікробного
забруднення повітря в пологових будинках

2.2. Дослідження мікробної забрудненості предметів довкілля.

2.2.1. Бактеріологічне дослідження мікробної забрудненості предметів довкілля в акушерських стаціонарах при поточному санітарному нагляді передбачає виявлення мікроорганізмів родини Enterobacteriaceae, золотистого стафілокока, стрептококів, грибків, Pseudomonas aeruginosa з чистих та використаних предметів.

2.2.2. Збір проб з поверхней ватяними тампонами на паличках, вмонтованих в пробірки з 5 мл стерильної 1 пептонної води. Тампони змочують поживним середовищем, роблять з площі 10х10 см і розміщують в ту саму пробірку.

2.2.3. При контролі дрібних предметів змиви відбирають з поверхні всього предмета.

Необхідно звертати увагу на важкодоступні для миття та дезінфекції місця. Тампоном можна брати змиви з кількох однорідних дрібних предметів.

Висів зібраного матеріалу та подальша робота по ідентифікації проводиться згідно з наказом 535 від 22.04.1985 р., діючими в Україні методичними вказівками та інформаційними листами.

2.2.4. Вивчення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів провадять при запобіжному санітарному нагляді (вибірково при повторних випадках виділення однотипних мікроорганізмів, для вирішення питання про госпітальне походження штаму, для одержання даних про чутливість циркулюючих штамів) і за епідемічними показниками (Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков, Москва 1983).

2.3. Дослідження грудного молока, розчинів для пиття новонароджених, лікарських форм.

2.3.1. Дослідження грудного молока після пастеризації, проводять з метою встановлення загальної бактеріальної забрудненості, титру бактерій групи кишкової палички, золотистого стафілокока. Для дослідження беруть проби молока та розчинів для пиття новонароджених як з кімнати для пастеризації та зберігання грудного молока, так і безпосередньо з дитячих палат. Для визначення титру бактерій групи кишкової палички в грудному молоці та розчинах, проби засівають в 1 см нативного матеріалу та по 1 см з розведень 1:10 та 1:100 на середовище Кесслера, розлитому в пробірки по 10 см. Середовище витримують 24 години при 37гр.С. При виявленні бактерій групи кишкової палички проводять ідентифікацію виділених культур. Для визначення загального мікробного числа в розчинах паралельно проводять висів на 2 чашки Петрі по 1,0 см 6 при дослідженні грудного молока на 2 чашки Петрі засівають 1 см розведень 1:10. Засів проводять глибинним методом. Після інкубації при 37гр.С на протязі 48 годин провадять облік колоній, що виросли.

2.3.2. Дослідження масла для обробки шкіри новонародженого проводять на наявність бактерій родини Enterobacteriaceae, золотистого стафілокока, грибів роду Candida. Дослідження проводять згідно з означеним вище наказом та рекомендаціями.

2.3.3. Лікарські форми досліджуються згідно з "Методичними вказівками по мікробіологічному контролю в аптеках".

Крім вище означеного переліку предметів, що підлягають бактеріологічному контролю, доцільно провадити дослідження (вибірково) посуду буфетів роздавальних, за епідпоказаннями бактеріологічного контролю можуть бути піддані інші предмети за рекомендацією епідеміологічної служби.

3. Дослідження виділень вмісту верхніх дихальних шляхів та рук медичного персоналу.

3.1. Обов'язковому бактеріологічному дослідженню підлягає слиз з передніх відділів носу та зіву, перш за все при запальних процесах. Забір матеріалу проводять одним стерильним тампоном.

3.2. Забір матеріалів із зіву проводять з поверхонь мигдаликів ватним тампоном. Матеріал із зіву збирають натщесерце або не раніш, ніж через 2-3 години після годування.

3.3. Посів матеріалу, що досліджується, на середовище проводять не пізніше, чим через 2 години після його забору.

3.4. Для первинного посіву використовують одне з поживних середовищ: жовтково-сольовий, молочно-сольовий, молочно-жовтково-сольовий агар.

3.5. Посів проводять одним із запропонованих засобів.

3.5.1. Посів проводять безпосередньо тампоном, яким забирали матеріал. Тампон слід багаторазово перевертати, щоб перенести на живильне середовище максимальну кількість взятого матеріалу.

3.5.2. Взятий тампоном матеріал в лабораторії вміщують в пробірку з 0,5 мл стерильного фізіологічного розчину. Тампон споліскують в розчині, струшуючи пробірку протягом 10 хвилин. Рідину багаторазово перемішують піпеткою, наносять 0,1 мл на одне з вище означених поживних середовищ і ретельно розтирають шпателем.

4. Визначення масивності обсеменіння верхніх дихальних шляхів.

4.1. Обсеменіння, яке виражається показником 10 в третьому ступені і більш КУО, що знімаються на тампон, корелює з показником високого обсеменіння, яке призводить до виділення збудника в навколишнє середовище в разі спокійного дихання.

4.2. Для визначення масивності обсеменіння верхніх дихальних шляхів умовно патогенними бактеріями у разі прямого методу посіву тампоном можна використовувати оцінку росту колоній на чашках, визначаючи в хрестиках

++++ зливний ріст
+++ суцільний ріст ізольованих колоній
++ значний ріст (до 100 колоній)
+ одиничні колонії (10-25)

Примітка: зливний та суцільний ріст відображає масивність обсеменіння 10 в третьому ступені КУО, що знімаються на тампон.

4.3. Для визначення масивності обсеменіння верхніх дихальних шляхів умовно патогенними бактеріями в разі висіву 0,1 мл змивної рідини підраховують кількість однорідних колоній, що виросли на чашці, ідентичних за морфологією та пігментоутворенням, потім підраховують кількість КУО, що знімаються на тампон.

Приклад розрахунку: на чашці виросло 15 колоній, таким чином, в 0,1 мл містилось 15 КУО, весь змив буде містити 15х10х5=750 або 7,5х10 в другому ступені КУО.

III. Розслідування та ліквідація групових
інфекційних захворювань новонароджених дітей
у пологових будинках (відділеннях)

1. При одночасному виникненні (протягом 1-3 днів) у новонароджених дітей в пологовому будинку (відділенні) 3-х і більше випадків інфекційних захворювань (внутрішньоутробний сепсис, сепсис новонароджених різноманітної етіології, кишкові, вірусні і бактеріальні інфекції) негайно повідомляється в Міністерство охорони здоров'я України.

2. Для розслідування причин і ліквідації групового захворювання новонароджених терміново створюється надзвичайна протиепідемічна комісія, до складу якої входить начальник чи заступник відділу охорони здоров'я, головний педіатр, акушер-гінеколог, неонатолог та епідеміолог області. При необхідності звертаються по допомогу до Міністерства охорони здоров'я України.

3. Для ліквідації групового захворювання новонароджених з врахуванням конкретної обстановки складається план заходів, в якому відображається обсяг та послідовність їх проведення. План затверджується обласною (міською) надзвичайною протиепідемічною комісією. При необхідності для розслідування причин захворювань і їх ліквідації можуть залучатися співробітники кафедр медичних та науково-дослідних інститутів.

Основними завданнями надзвичайної протиепідемічної комісії є встановлення місця та етіології інфекційного спалаху, причин та джерела їх виникнення, шляхів розповсюдження.

4. Для встановлення причин виникнення та ліквідації групових захворювань серед новонароджених або породіль проводять такі заходи:

4.1. Припиняють прийом вагітних і роділь в пологовий будинок (відділення).

4.2. Екстрене розгортають резервне приміщення для прийому роділь та вагітних.

4.3. Організовують стаціонар для новонароджених, що захворіли, створюють умови для максимальної їх ізоляції, організовують цілодобове лікарняне обслуговування, реанімаційну допомогу та інтенсивну терапію.

4.4. Проводять всебічне обстеження всіх новонароджених і породіль, які знаходяться в пологовому будинку (відділенні).

Здорові породіллі і новонароджені, які були в контакті з джерелом інфекції (хворий, носій) виписуються з пологового будинку тільки після бактеріологічного підтвердження, що вони не є носіями інфекції. За ними встановлюється щоденний лікарський або сестринський патронаж на строк максимального інкубаційного періоду захворювання, що виникло, але не менше ніж на 10 днів.

Виявлені хворі негайно госпіталізуються в стаціонар, виділений для цієї мети.

4.5. Вагітні, які знаходяться у відділенні патології і не можуть за станом здоров'я бути виписані додому, після ретельного клінічного та бактеріологічного обстеження переводяться в резервне приміщення. Забороняється брати з собою предмети догляду та особисті речі, що були у вжитку, з старого приміщення.

4.6. Здійнюють одночасне на протязі не більше 3-х днів бактеріологічне обстеження всього персоналу пологового будинку на патогенні і умовно-патогенні бактерії і віруси.

4.7. Організовують клінічне та бактеріологічне (при необхідності) обстеження немовлят, породіль, які виписались на дільницю протягом одного тижня, що передував реєстрації перших випадків захворювань в родопоміжному закладі. Виявлені хворі госпіталізуються в стаціонар.

4.8. Проводять ретроспективний аналіз причин виникнення групового спалаху, використовуючи для цього медичну документацію за період не менше ніж за три місяці до їх виникнення (при необхідності строки можуть бути збільшені).

Аналізують такі документи: історії пологів, історії розвитку новонароджених, журнали відділень (палат) новонароджених, протоколи патанатомічних досліджень, результати досліджень за життя та посмертно тих, що померли за останні три місяці (новонароджені і жінки), дані ЗАГСу про померлих новонароджених та породіль, дані про переведення дітей і жінок з фізіологічного відділення в обсерваційне та інші лікарні. Проводиться аналіз захворюваності породіль і новонароджених за З місяці, а при необхідності за більший строк.

4.9. За листами непрацездатності, табелями обліку робочого часу виявляють випадки захворювань серед персоналу за період не менше ніж за 3 місяці до виникнення групового захворювання.

4.10. Складають списки за прізвищами:

- хворих і померлих під час групових інфекційних захворювань в пологовому будинку (відділенні);

- контактних з хворими новонароджених і породіль;

- новонароджених і породіль, які хворіли в період не менше ніж за 3 місяці до виникнення групового захворювання;

- медичного персоналу, які хворіли за 3 місяці до групового захворювання.

5. Проводять комплексне обстеження пологового будинку (відділення) з участю провідних фахівців: головного педіатра, акушер-гінеколога, неонатолога, епідеміолога, лікаря з комунальної гігієни, бактеріолога, дезінфекціоніста.

5.1. Проводять оцінку матеріально-технічного забезпечення пологового будинку (відділення), відзначають:

5.1.1. Приміщення (типове, пристосоване), його санітарно-технічний стан, дату проведення капітального ремонту і реконструкції, дотримання графіка, закриття на профілактичну обробку. Характер водопостачання, каналізації, вентиляції, утилізації відходів.

5.1.2. Забезпечення потреби стаціонару водою відповідно до нормативних вимог витрат води на 1 ліжко. Дати перебоїв чи відсутності подачі води, аварій на каналізаційних мережах.

5.1.3. Кількість акушерських ліжок (проектне, фактичне), співвідношення ліжкового фонду фізіологічного та обсерваційного відділень у відповідності з діючими нормативними документами.

5.2. Проводять оцінку кадрового складу акушерського стаціонару. Кількість лікарського, середнього, молодшого медичного персоналу, їх кваліфікація, система підвищення професійної кваліфікації, підготовка персоналу з питань санітарно-протиепідемічного режиму.

5.3. Дають ретельну характеристику функціональним приміщенням акушерського стаціонару (прийомно-оглядового, пологового, післяпологового, дитячого).

5.3.1. Вказують набір приміщень окремо в фізіологічному і обсерваційному відділеннях, відповідність їх вимогам діючих нормативних документів.

5.3.2. Звертають особливу увагу на дотримання правила відокремлення обсерваційного та фізіологічного відділень, перехрещення шляхів хворих, що лягають в лікарню, і тих, що виписуються. Організацію питного режиму та годування новонароджених, наявність обладнаних кімнат для обробки і збереження грудного молока тощо.

5.4. При обстеженні ЦСВ звертають увагу на дотримання правил протиепідемічного режиму, зокрема - на дезінфекцію, передстерилізаційну обробку та стерилізацію медичного інструментарію, його збереження. Відзначають щоденне навантаження відділу, порядок, обслуговування відділень, регулярність контролю його роботи з боку фахівців санітарно-епідеміологічної служби.

5.4.1. При оцінці роботи стерилізаторів контролю підлягають відповідність режимів і експозиції стерилізації, результати технічного, хімічного і бактеріологічного контролю, правильність ведення документації.

5.5. У роботі дезінфекційної камери перевіряють дотримання принципу поточності надходження постільних комплектів, відповідність кількості проведених обробок числу виписаних жінок і дітей за останні 3 місяці, визначають відповідність комплектів, які підлягають дезінфекції (матрац, ковдра, подушка). Фахівці санітарно-протиепідемічної служби аналізують результати контролю роботи дезкамери, правильність ведення дезінфекції.

5.6. При обстеженні аптеки звертають увагу на дотримання санітарно-гігієнічних норм і правил, порядок приготування лікарських засобів та питних розчинів для новонароджених, режим стерилізації, розміри розфасовок, транспортування медикаментів в пологовий будинок, контроль їх роботи працівниками санітарно-епідеміологічної служби.

5.7. Перевіряють наявність спеціального приміщення для приготування дезінфікуючих розчинів, правильність приготування і умови їх зберігання та регулярність контролю працівниками СЕС і дезінфікуючих розчинах. Оцінюють забезпечення пологового будинку (відділення) дезінфікуючими засобами.

Зазначають наявність і компетентність відповідальної особи за приготування дезінфікуючих розчинів.

5.8. При обстеженні пральні звертають увагу на шляхи надходження і правильність обробки білизни, дотримування графіка та експозиції прання однієї партії білизни, витрату миючих засобів, режиму полоскання, кількість білизни, кількість білизни, що переться за добу, її зберігання та транспортування, умови санітарної обробки транспорту.

5.9. При проведенні обстеження пологового будинку (відділення) перевіряють організацію і використання санітарно-протиепідемічного режиму у відповідності з вимогами діючих нормативних документів.

6. Беруть матеріал для санітарно-бактеріологічного дослідження на патогенну і умовно-патогенну флору з врахуванням можливого етіологічного фактора захворювання.

6.1. Дослідженню підлягають:

6.1.1. Хворі та контактні новонароджені та їх матері.

6.1.2. Медичний персонал.

6.1.3. Повітря.

6.1.4. Змиви з меблів, устаткування, білизни, предметів догляду, інструментів, посуду, сосок та інших епідеміологічно значимих предметів (змиви беруться як з чистих, так і з предметів, що використовувались).

6.1.5. Пастеризоване грудне молоко приготовлене для догодування дітей, питні розчини із закритих, доставлених з аптеки флаконів, а також з флаконів, які використовувались для напування новонароджених.

6.1.6. Лікарські форми.

6.1.7. інші предмети, які можуть мати значення як джерела передачі інфекції в конкретній епідемічній обстановці.

6.1.8. Результати бактеріологічних досліджень заносяться у таблицю.

7. Аналізують і узагальнюють дані санітарно-епідеміологічного нагляду і лабораторного контролю за роботою акушерського стаціонару на протязі року до виникнення групового захворювання (акти обстеження, результати санітарно-бактеріологічного контролю, аналіз і визначення етіологічної структури "малих" форм гнійнозапальних захворювань новонароджених, пропозицій, санкції).

8. На основі аналізу і характеру захворювань, клінічних проявів захворювання, даних санітарно-епідеміологічного обстеження родопомічного закладу, результатів бактеріологічного обстеження хворих, контактних, санітарно-бактеріологічного обстеження зовнішнього середовища пологового будинку роблять висновок про характер і причини виникнення групового захворювання.

9. Матеріали розслідування групових інфекційних захворювань в пологовому будинку (стаціонарі) представляють у вигляді довідки, в якій відображається:

9.1. Дата початку і закінчення захворювань, кількість хворих, померлих.

9.2. Динаміка захворюваності (по днях, контингентах).

9.3. Результати лабораторних методів дослідження (хворих, контактних, зовнішнього середовища, медичного персоналу).

9.4. Стан матеріально-технічної бази і санітарно-протиепідемічного режиму в акушерському стаціонарі.

9.5. Оцінка роботи акушерської, педіатричної і санітарно-протиепідемічної служб.

9.6. Заходи щодо ліквідації захворювань, оцінка їх повноти і своєчасності.

9.7. Висновок про групове захворювання: етіологія, джерело, шляхи і фактори передачі інфекції, причини, що сприяли їх виникненню.

9.8. Додаткові пропозиції по усуненню виявлених недоліків в роботі акушерського стаціонару.

9.9. Даються рекомендації щодо запобігання подібним захворюванням у закладах.

10. За результатами перевірки проводяться наради на місцях, обговорення на засіданнях обласних НПК.

11. Довідка, рішення НПК надсилаються до МОЗ України.

Обов'язки спеціалістів,
які розслідують групові
спалахи інфекційних захворювань в акушерських
стаціонарах

Лікар-епідеміолог - разом з неонатологом і акушер-гінекологом вивчають причини виникнення групових спалахів інфекційних захворювань в пологовому будинку. Для встановлення джерела інфекції та факторів її передачі проводять епідеміологічне обстеження акушерського стаціонару, стаціонару для госпіталізації хворих, відкритого заново пологового будинку (резервного приміщення), визначають об'єм бактеріологічного (а при необхідності серологічного) обстеження новонароджених, породіль, персоналу, об'єктів зовнішнього середовища, аналізують дані санітарно-епідеміологічного нагляду і лабораторного контролю за роботою акушерського стаціонару протягом останнього року.

Лікар-бактеріолог - забезпечує мікробіологічне обстеження матеріалу від хворих, контактних та персоналу, змивів з об'єктів зовнішнього середовища, повітря в акушерському стаціонарі, продуктів харчування (молоко, суміші та інше), розчинів і лікарських форм, виявляє, ідентифікує, визначає стійкість до антибіотиків виділених культур.

Лікар-дезінфекціоніст - перевіряє організацію і виконання режимів дезінфекції, передстерилізаційної обробки та стерилізації виробів медичного призначення, білизни, а також дає висновок про роботу стерилізаційної і дезінфікуючої апаратури. Дає оцінку своєчасності та дотримання правил приготування і використання дезінфекційних розчинів, проводить обстеження "маткових" і робочих дезрозчинів, сухих деззасобів на вміст в них активних речовин.

Лікар комунальної гігієни - вивчає і дає висновок про відповідність стаціонару санітарним нормам і правилам, санітарно-технічний стан водозабезпечення, каназілазції, наявність аварій на водопровідній і каналізаційній мережі, визначає якість води (проводить забір проб водопровідної води), перевіряє організацію роботи пральні акушерського стаціонару.

Лікар-неонатолог - проводить огляд всіх новонароджених в пологовому будинку, хворих і контактних дітей в заново організованому стаціонарі, контролює організацію і якість лікування хворих дітей, організацію щодобового патронажу новонароджених, які виписані з пологового будинку на дільницю (патронажу підлягають новонароджені, які народились в пологовому будинку в строк, що дорівнює 2-м інкубаційним періодам захворювання, але не менше 21 дня до початку спалаху).

Аналізує медичну документацію та визначає адекватність і своєчасність медичного обслуговування новонароджених (хворих, переведених в інші стаціонари і померлих) за останні 3-6 місяців роботи закладу. Разом з іншими членами комісії складає акт перевірки і пише довідку, в якій аналізує захворюваність новонароджених в пологовому будинку (відділенні), відзначає джерело і причини виникнення групового захворювання, оцінює проведені протиепідемічні заходи, вносить пропозиції щодо ліквідації і профілактики інфекційних спалахів в даному закладі.

Лікар-акушер-гінеколог проводить огляд хворих породіль, забезпечує лікування і госпіталізацію хворих, дає оцінку якості роботи жіночої консультації, пологового будинку (відділення), забезпеченість кадрами, аналізує протоколи розтину померлих жінок.

IV. Дезінфекція різних об'єктів
в пологових будинках

Таблиця 1

Режим дезінфекції постільних речей
в дезінфекційній камері (до пункту N 24)

1. Концентрація дезінфікуючого агенту: формаліну - по формальдегіду, решта засобів - по препарату; для ЕХПГН дано по активному хлору.

2. Після дезінформації шляхом занурення вироби слід промити в проточній водопровідній воді до повного зникнення запаху, при використанні препаратів, що не мають запаху, вироби промивають у воді протягом 3-х хвилин.

3. Дезінфікуючий розчин повинен використовуватися тільки одноразово.

4. При дезінфекції кип'ятінням і паровим методом вироби з гуми, латексу, полімерних матеріалів повинні бути запаковані в марлю.

5. Дезінфекцію приміщень аерозолем виконують при відсутності роділь, породіль, новонароджених, при цьому двері і вікна повинні бути щільно зачинені.

6. Як миючі засоби рекомендується використовувати мильносодові розчини ("Астру", "Лотос", "Прогрес", "Айну").

7. Засіб ДП-2 слід використовувати при відсутності інших дезінфікуючих засобів.

8. Для проведення дезінфекції в стаціонарі рекомендується централізоване виготовлення дезінфікуючих розчинів.

9. Гіпохлорит натрію отримувати в малогабаритній установці ЕЛМА-1 із розчину вивареної солі.

10. Крім вищезазначених, можуть використовуватись інші дезінфікуючі засоби, зареєстровані Фармкомітетом України.

Методичні рекомендації розроблені співробітниками кафедри неонатології Київського інституту удосконалення лікарів: к.м.н., Шунько Є.Є., д.м.н., проф. Катоніною С.П., к.м.н., доц. Гречень Г.I., Лисенко Т.В., Костюк О.О., Виноградовим В.П., к.м.н. Пясецькою Н.М., Гацко I.I., співробітниками Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних захворювань МОЗ України: д.м.н. Сельніковою О.П., к.м.н. Поліщук О.I., Авдєєвою Л.В. та Міхно I.Л., головним неонатологом МОЗ України, проф. Сулімою О.Г.