МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
N 302 від 27.12.99
м.Київ

Про затвердження форм облікової статистичної документації,
що використовується в поліклініках (амбулаторіях)

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 181 від 15.05.2001
N 332 від 13.08.2001
N 47 від 28.01.2004 )

( Щодо змін додатково див. Наказ Міністерства охорони
здоров'я
N 588 від 01.12.2004 )

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 249 від 02.06.2005
N 693 від 08.12.2005
N 1 від 10.01.2006
N 639 від 22.09.2006
N 58 від 05.02.2007)

В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з метою вдосконалення облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях) НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:

     форма N 003-2/о     "Карта хворого     денного     стаціонару
                         поліклініки, стаціонару вдома"
     форма N 025/о       "Медична карта амбулаторного хворого"
     до форми N 025/о    Вкладний листок N  1  до  медичної  карти
                         амбулаторного  хворого  "Дані  профогляду
                         пацієнта"
     до форми N 025/о    Вкладний листок N  2  до  медичної  карти
                         амбулаторного  хворого  "Щорічний епікриз
                         на диспансерного хворого"
     форма N 025-1/о     "Вкладний листок на підлітка до  медичної
                         карти амбулаторного хворого"
     форма N 025-2/о     "Статистичний талон    для     реєстрації
                         заключних (уточнених) діагнозів"
     форма N 025-3/о     "Медична карта студента"
     форма N 025-4/о     "Талон на прийом до лікаря"
     форма N 025-6/о     "Талон амбулаторного пацієнта"
     форма N 025-7/о     "Талок амбулаторного            пацієнта"
                         (скорочений варіант)
     форма N 026/о       "Медична карта   дитини    (для    школи,
                         школи-інтернату,   школи-ліцею,  дитячого
                         будинку, дитячого садку)"
     форма N 030/о       "Контрольна карта диспансерного нагляду"
     форма N 030-1/о     "Контрольна карта  диспансерного  нагляду
                         за  хворим  на розлади психіки та особою,
                         яка   має   розлади   психіки   внаслідок
                         вживання психоактивних речовин"
     форма N 030-2/о     "Статистичний талон на хворого, знятого з
                         диспансерного  обліку психоневрологічного
                         закладу"
     форма N 030-3/о     "Контрольна карта  диспансерного  нагляду
                         за    особами   групи   ризику   розвитку
                         профпатології    і     з     професійними
                         захворюваннями"
     форма N 030-4/о     "Контрольна карта  диспансерного  нагляду
                         за хворим на туберкульоз"
     форма N 030-6/о     "Реєстраційна карта хворого на  злоякісне
                         новоутворення"
     форма N 031/о       "Книга запису викликів лікарів додому"
     форма N 032/о       "Журнал запису пологової допомоги вдома"
     форма N 037/о       "Листок щоденного      обліку      роботи
                         лікаря-стоматолога        стоматологічної
                         поліклініки, відділення, кабінету"

( Форму N 037-1/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 ) форма N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"

     форма N 037-2/о     "Листок щоденного  обліку  роботи  лікаря
                         стоматолога-ортодонта"

     форма N 039/о       "Відомість обліку      відвідувань      в
                         поліклініці   (амбулаторії),  диспансері,
                         консультації, вдома"

( Нову редакцію форми N 039/о див. в Наказі Міністерства охорони здоров'я N 47 від 28.01.2004 )

( Форму N N 039-2/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 ) форма N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)"

     форма N 039-3/о     "Щоденник обліку      роботи       лікаря
                         стоматолога-ортодонта"

( Зміни до облікової форми N 039-3/о див. у Наказі Міністерства охорони здоров'я N 58 від 05.02.2007)

( Форму N 039-4/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 ) форма N 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"

     форма N 040/о       "Карточка попереднього запису  на  прийом
                         до лікаря"
     форма N 043/о       "Медична карта стоматологічного хворого"
     форма N 045/о       "Карта звернення     за      антирабічною
                         допомогою"
     форма N 049/о       "Журнал обліку   профілактичних   оглядів
                         порожнини рота"
     форма N 052/о       "Карта профілактичних     флюорографічних
                         досліджень"
     форма N 053/о       "Лікувальна карта     призовників      і
                         відрізний    талон   лікувальної   карти
                         призовників"
     форма N 054/о       "Іменний список призовників"
     форма N 055/о       "Карта обстеження  дитини  (підлітка)  з
                         незвичайною   реакцією   на   вакцинацію
                         (ревакцинація) БЦЖ"
     форма N 056-1/о     "Журнал реєстрації     обстежених     на
                         спеціалізованій медичній комісії"
     форма N 061/о       "Лікарсько-контрольна              карта
                         фізкультурника і спортсмена"
     форма N 062/о       "Лікарсько-контрольна              карта
                         диспансерного нагляду спортсмена"

( Наказ втратив чинність в частині затвердження форми N 063/о на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 ) форма N 063/о "Карта профілактичних щеплень"

     форма N 063-1/о     "Карта імунізації"

( Наказ втратив чинність в частині затвердження форми N 064/о на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 ) форма N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень"

     форма N 065/о       "Медична карта    хворого     венеричним
                         захворюванням"
     форма N 065-1/о     "Медична карта     хворого     грибковим
                         захворюванням"
     форма N 067/о       "Журнал реєстрації  медичної   допомоги,
                         яка   надається   на  заняттях  фізичної
                         культури і спортивних заходах "
     форма N 068/о       "Журнал медичного         обслуговування
                         фізкультурних заходів"
     форма N 069/о       "Журнал запису амбулаторних операцій"
     форма N 070/о       "Довідка для одержання путівки"
     форма N 071/о       "Зведена відомость обліку захворювань  в
                         даному    лікувальному   закладі   серед
                         дитячого населення"
     форма N 071-1/о     "Зведена відомість обліку захворювань  в
                         даному    лікувальному   закладі   серед
                         дорослого населення"
     форма N 071-2/о     "Зведена відомість     обліку     вперше
                         зареєстрованих травм та отруєнь в даному
                         лікувальному закладі"
     форма N 072/о       "Санаторно-курортна карта"
     форма N 076/о       "Санаторно-курортна карта для  дітей  та
                         підлітків"
     форма N 077/о       "Путівка в дитячій санаторій"
     форма N 078/о       "Направлення в санаторій для  хворих  на
                         туберкульоз"
     форма N 079/о       "Медична довідка    на    учня,     який
                         від'їжджає в оздоровчий табір"

( Форму 079-1/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 639 від 22.09.2006 )

     форма N 080/о       "Медичний висновок на дитину  (підлітка)
                         інваліда з дитинства"
     форма N 081/о       "Медична карта хворого на туберкульоз"

( Наказ втратив чинність в частині затвердження облікової форми N 081-1/0 "Карта антибактеріального лікування хворого (до медичної карти)" згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 693 від 08.12.2005 ) форма N 081-1/о "Карта антибактеріального лікування (до медичної карти хворого на туберкульоз)"

( Форма N 082/о "Медична довідка від'їжджаючого за кордон" втратила чинність на підставі Наказу МОЗ N 332 від 13.08.2001 )

     форма N 083-1/о     "Довідка про проходження профілактичного
                         психіатричного огляду"
     форма N 083-2/о     "Журнал реєстрації  висновків   медичних
                         комісій    по   огляду   громадян,   які
                         направляються  на   роботу   в   порядку
                         організованого   набору  і  громадського
                         призову"
     форма N 084/о       "Лікарський висновок   про   переведення
                         вагітної на іншу роботу"
     форма N 085/о       "Карта дільничної              медсестри
                         протитуберкульозного диспансеру"
     форма N 086/о       "Медична довідка             (лікарський
                         професійно-консультативний висновок)"
     форма N 087/о       "Книга запису    роботи    юрисконсульта
                         закладу охорони здоров'я"
     форма N 093/о       "Направлення на обов'язковий  попередній
                         медичний огляд працівника"
     форма N 94-1/о      "Довідка про      термін      тимчасової
                         непрацездатності    для    подання    до
                         страхової організації (довідка видається
                         лікувальним  закладом  для відшкодування
                         шкоди,       заподіяної        внаслідок
                         дорожньо-транспортної пригоди)"
     форма N 111/о       "Індивідуальна карта     вагітної      і
                         породіллі"
     форма N 112/о       "Історія розвитку дитини"
     форма N 116/о       "Зошит обліку  роботи  вдома  дільничної
                         (патронажної)       медичної      сестри
                         (акушерки)"
     форма N 122/о       "Список осіб,       які       підлягають
                         періодичному медичному огляду"
     форма N 123/о       "Карта особи,  яка  підлягає   медичному
                         огляду"
     форма N 127/о       "Медична довідка  (на  право   придбання
                         спеціальних засобів самозахисту)"
     форма N 127-1/о     "Журнал реєстрації медичних довідок  (на
                         право   придбання   спеціальних  засобів
                         самозахисту)"
     форма N 128/о       "Журнал обліку      роботи      кабінету
                         інфекційних захворювань"
     форма N 129/о       "Протокол медичного      огляду      для
                         встановлення        факту       вживання
                         психоактивних    речовин    та     стану
                         сп'яніння"
     форма N 129-1/о     "Журнал реєстрації медичних оглядів  для
                         встановлення        факту       вживання
                         психоактивної    речовини    та    стану
                         сп'яніння"
     форма N 131/о       "Карта обліку диспансеризації"
     форма N 132/о       "Карта хворого цукровим діабетом"
     форма N 134/о       "Карта алергологічного дослідження"
     форма N 135/о       "Паспорт хворого              алергічним
                         захворюванням"
     форма N 139/о       "Журнал обліку   передрейсових   оглядів
                         водіїв і передзмінних оглядів робочих"
     форма N 140/о       "Сертифікат про              проходження
                         профілактичного наркологічного огляду"
     форма N 140-1/о     "Журнал реєстрації  виданих  (отриманих)
                         бланків   сертифікатів  про  проходження
                         профілактичного наркологічного огляду"
     форма N 141/о       "Свідоцтво про   право   на   проведення
                         передрейсових  (післярейсових)  медичних

                         оглядів водіїв транспортних засобів "
     форма N 142/о       "Медична карта огляду водія (кандидата у
                         водії) транспорту"
     форма N 143/о       "Посвідчення водія    про    проходження
                         медичної підготовки"
     форма N 143-1/о     "Журнал реєстрації  виданих  (отриманих)
                         бланків медичних посвідчень водія"
     форма N 144/о       "Журнал комісії  по   медичному   огляду
                         водіїв  для визначення їх придатності до
                         керування транспортом"
     форма N 145/о       "Медична карта           профілактичного
                         наркологічного огляду"
     форма N 146/о       "Посвідчення про  проходження   навчання
                         сучасним        методом       проведення
                         профілактичних наркологічних оглядів"

2. Вважати такими, що втратили чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.80 N 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації" за розділом 1.2. та наказ МОЗ України від 21.10.93 N 218 "Про затвердження облікових статистичних форм."

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ, керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів.

4. В.о.начальника Центру медичної статистики (Голубчиков М.В.) забезпечити працівників статистичної служби обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу.

Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

Перший заступник Міністра В.Ф.Москаленко

(Форми не наводяться)

З Формами можна ознайомитись у розділі "Довідники",підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази", папка "Форми".